FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DINAS PERTAM
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4
1 6408041003110049 6408047007940003 FITRIA NINGSIH
6408041003110049 6408042812860006 SOPIAN NOOR
6408041003110049 6472057103920002 AULIA YUNITA SARI
2 6408041908150004 6408045612860005 HARIYANI
3
dst
DINAS PERTAMBANGAN

Kuning = wajib di isi

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan

5 6 7 8 9
1 SANGATTA 7/30/1986 2 2
2 LOA JANAN 28/12/1986 1 2
4 SAMARINDA 3/31/2006 2 1
1 BLORA 18/12/1986 2 1
 Kode
Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan
Pos (diisi petugas)

10 11 12 13 14 15
JL.YOS SUDARSO 001 0 SANGATTA UTARA
JL.DAYUNG GG II B NO.57 G/1 003 0 SANGATTA UTARA
JL.MULAWARMAN NO.07 022 0 SANGATTA SELATAN
JL.SULAWESI NO.39 021 0 SANGATTA UTARA
 Kode
Kode Desa Kode
Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes
(diisi petugas) Faskes Tk.I Dokter Gigi

16 17 18 19 20
SANGATTA UTARA PKM SANGATTA UTARA
SINGA GEMBARA PKM SANGATTA UTARA
SINGA GEWEH PKM SANGATTA UTARA
SANGATTA UTARA PKM TELUK LINGGA
 Status Kelas Rawat

Nomor 1=Tetap,
Nama Faskes TMT Kerja
Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4
1
2
3
dst
 Kuning = wajib di isi

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan

5 6 7 8 9
 Kode
Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan
Pos (diisi petugas)

10 11 12 13 14 15
 Kode
Kode Desa Kode
Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes
(diisi petugas) Faskes Tk.I Dokter Gigi

16 17 18 19 20
 Status Kelas Rawat

Nomor 1=Tetap,
Nama Faskes TMT Kerja
Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34