Form. Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kab.

Banyuwangi
ALAMAT LENGKAP : Jl. Agus Salim No. 20 A
INSTANSI INDUK*) : Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. : AHMAD FATHONI/WIWIT WAHYU KUNANDARI
GAJI
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ..............................................................
2. NIP : ..............................................................
3. Pangkat/Golongan ruang : ..............................................................
4. T.M.T. Golongan ruang : ..............................................................
5. Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ..............................................................
8. Alamat lengkap : ..............................................................
9. T.M.T. Capeg : 01-03-2019
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP
dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD dpk II /
PNSD II / PNS dpb Inst. Lain (swasta) / PNS dpk Inst. Lain
(swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pengadministrasi. Uang Tunggu /
Peg. Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pers. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP Nomor 30 Tahun 2015 gaji pokok .................
13. Besarnya Penghasilan : ..............................................................
14. Jabatan struktural / fungsional : …………………………………………
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ..............................................................
16. S.K. Terakhir Yang Dimiliki : SK CPNS TMT 01-03-2019
17. Masa Kerja Golongan : ... Tahun ... Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : ... Tahun ... Bulan

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), Saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Mengetahui, Banyuwangi, .........................

An. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Banyuwangi Pegawai Yang Bersangkutan,
Sekretaris

Drs . NURUL CHOLILI ............................

Pembina Tk. I
NIP. 196204081990091001

Catatan
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL ISTERI/SUAMI
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN/BL
PERKAWINAN KE

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN

TANGGAL STATUS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTERI/ KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
SUAMI KE MIN TUNJ. (KHUSUS aa)