PANGKALAN UTAMA TNI AL VII Lampiran Keputusan Karumkital Samuel J.

Moeda
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA Nomor : Kep / 15 / I / 2019
Tanggal : Januari 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, Depkes RI, edisi 2 tahun 2008, rumah sakit wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel. Berdasarkan
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa
berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading
merah dan kuning dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan
pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Memiliki budaya keselamatan pasien akan mendorong terciptanya
lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor
yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini bertujuan
menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu, dan lebih
melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja (pendekatan
sistem).
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung 4 (empat)
komponen dasar yaitu faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor
mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam
menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisis akar penyebab (Root
Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang
digunakan untuk menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan
poros. Saat ini Pendekatan Analisis Akar Masalah banyak digunakan di
lingkungan pelayanan kesehatan/ rumah sakit untuk menyelesaikan

1
masalah akibat Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Sentinel Event
untuk Program Keselamatan Pasien.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
dan menurunkan angka insiden di rumah sakit.
2. Tujuan Khusus :
a. Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling
mendasar dan factor kontribusi terjadinya insiden.
b. Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan
mencegah risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC)
yang sudah terjadi.
c. Sebagai perangkat manajemen risiko.

2
 BAB II
DEFINISI

Definisi Root Couse Analysis adalah sebagai berikut:

1. Faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah
terulangnya kejadian serupa.
2. Akar atau isu fundamental, adalah titik awal yang apabila suatu
tindakan diambil pada titik tersebut maka tindakan itu akan
mengurangi peluang terjadinya insiden.
3. Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari ktd,
dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
4. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif
untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian
tidak diharapkan (KTD).
5. Proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang telah
diakui.
6. Memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa”
dengan cara yang obyektif untuk mengungkap faktor kausal yang
menyebabkan insiden keselamatan pasien.
7. Belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukan
menerapkan sikap menyalahkan.

3
 BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang dilakukan RCA meliputi:

A. Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden meliputi :
1. Kejadian Sentinel.
Kejadian Sentinel adalah kejadian tak terduga (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius/ kehilangan
fungsi utama fisik secara permanen yang tidak terkait dengan
proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya.
Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan
rumah sakit ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam, setelah terjadinya
insiden, dengan melengkapi Formulir Laporan Insiden.
Kejadan sentinel yang harus dilaporkan antara lain:
a. Kematian yang tidak terantisipasi, yang tidak berhubungan
dengan proses penyakit.
b. Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak
berhubungan dengan proses penyakit.
c. Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan.
d. Penculikan bayi, salah identifikasi bayi.
e. Kekerasan/ perkosaan ditempat kerja yang mengakibatkan
kematian, cacat permanen, dan kasus bunuh diri di rumah
sakit.

2. Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event)

Kejadian Tidak Diharapkan atau Adverse Event adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Pelaporan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit /

4
 KPMKP-RS dilakukan dalam waktu maksimal 2x24 jam, setelah
terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden.
Kejadian Tidak Diharapkan antara lain :
a. Reaksi transfusi
b. Efek samping obat yang serius
c. Signifikan medical error
d. Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi.
e. Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi
dalam/ anasthesi
f. Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi
g. Kesalahan obat

3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near Miss

Kejadian Nyaris Cidera/ KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian ini harus dilaporkan
dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah
terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near Miss antara lain:
a. Pengobatan
b. Identifikasi
c. Tindakan invasif
d. Diet
e. Transfusi
f. Radiologi
g. Laboratorium

5
 BAB IV
TATA LAKSANA RCA

Berikut adalah langkah – langkah RCA seperti yang disarankan

oleh komite keselamatan pasien rumah sakit di Indonesia.

A. Identifikasi
Masalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik.
Pembatasan masalah dapat dilakukan untuk membuat fokus lebih cermat.
Pembatasan masalah bisa dimulai dari definisi impact atau harm yang
terjadi, kerangka waktu kejadian , dan unit – unit kerja yang terlibat.
Dampak yang terjadi meliputi dampak medis dan non medis. Dampak
medis pada pasien biasanya sudah terlihat dengan jelas dari berkas
rekam medis. Dampak non medis dapat terjadi pada pasien dan pada
rumah sakit. Pada pihak manapun yang terjadi , dampak non medis
biasanya berputar pada masalah medikolegal, kerugian ekonomis, dan
dampak sosial lain.

B. Bentuk Tim
Root cause analysis sebaiknya dilakukan oleh tim yang telah dilatih
RCA, matang, menguasai berbagai aspek pelayanan di rumah sakit,
multidisipliner, gigih, tidak mudah menyerah, teliti dan jujur. Tim ideal yang
disarankan terdiri dari ahli analisis, peneliti atau ahli eksternal, kepala
bidang atau salah satu direktur, dokter spesialis atau konsultan, supervisor
klinis keperawatan, dan seorang yang menguasai unit kerja yang terlibat
dengan baik.

C. Investigasi / Pengumpulan Data

Pada investigasi, dilakukan kajian terhadap laporan kasus. Kajian
terhadap laporan kasus dimulai dengan ringkasan kronologis kasus yang
terjadi, pencatatan staf yang terlibat, dan beberapa wawancara. Cahyono
(2008 ) menambahkan bahwa dalam pengumpulan informasi kasus ini

6
hendaknya dilakukan dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi
yang cermat, hati – hati, dan valid. Cermat berarti tidak meninggalkan
detail. Prinsip kehati – hatian dilakukan untuk menjaga objektivitas dan
agar tidak menyinggung perasaan staf. Valid berarti data yang
dikumpulkan relevan sesuai dengan keperluan.

D. Penyajian Data
Penyajian data dipergunakan sebagai alat memetakan kronologi
kejadian. Ada empat metode yang bisa dipakai dalam memetakan
kronologi insiden, yaitu 1) kronologi narasi: 2) timeline: 3) tabular time line:
4) time person grid. Kronologi narasi biasa dilakukan untuk mengawali
pembahasan kasus atau justru ditampilkan pada laporan akhir. Kronologi
narasi cukup nyaman dibaca namun tidak praktis untuk analisis karena
kurang terstruktur. Gunakan kronologi narasi hanya pada kasus yang tidak
kompleks.
Timeline lebih mudah dibaca karena menyajikan urutan kejadian
secara sekuensial. Analisis lebih mudah dilakukan karena dapat dicari dari
deretan kejadian berbasis waktu. Tabular timeline lebih lengkap daripada
timeline karena telah selain menyajikan urutan kejadian, juga dilengkapi
dengan good practice dan masalah pelayanan pada tiap kejadian yang
dicatat. Tabular timeline cocok pada kejadian yang berlangsung lama dan
melibatkan berbagai orang dan unit kerja. Time peron grid digunakan pada
kejadian dengan waktu pendek namun melibatkan beberapa staf atau
profesi. Kolom paling kiri memuat daftar staf, sementara baris paling atas
mencatat perjalanan waktu. Keberadaan staf dituliskan pada tiap kolom di
bawah waktu dari awal sampai akhir.

E. Identifikasi Masalah
Prinsip utama dalam identifikasi masalah adalah menentukan
penyimpangan dari standart pelayanan yang sudah ada. Satu sentinel
event bisa terdiri dari beberapa masalah pelayanan. Secara umum, ada
dua macam masalah pelayanan, yaitu error of omission (tidak melakukan

7
sesuatu yang seharusnya dilakukan), dan error of commission (melakukan
sesuatu yang tidak seharusnya dilakukan. Cara paling mudah dalam
mengidentifikasi masalah adalah dengan brainstorming dan dengan
focused group discussion.

F. Analisis Informasi
Bagian ini adalah bagian yang paling sulit. Komite keselamatan
pasien rumah sakit menawarkan enam cara analisis, namun kita akan
membatasi dalam dua cara saja, yaitu 5 why dan fishbone diagram.
Dengan metode 5 why, peneliti akan lebih mudah mencari penyebab
sampai mendalam, sementara fishbone diagram memudahkan peneliti
mencari berbagai macam penyebab yang berkontribusi pada sentinel
event.
Metode 5 why dilakukan dengan cara memperdalam pertanyaan
yang diawali dengan “mengapa” sebanyak lima kali. Contoh paling mudah
adalah pada kasus pasien jatuh:
“Mengapa pasien cedera?”-Karena jatuh.
“Mengapa pasien jatuh?”-Karena pelindung sisi tempat tidur tidak
dipasang.
“Mengapa pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang?”-Karena perawat
yunior tidak tahu bahwa pelindung sisi tempat tidur harus dipasang.
“Mengapa perawat yunior ini tidak tahu?”-Karena tidak dilatih.
“Mengapa tidak dilatih?”-Karena rumah sakit belum mempunyai program
pelatihan bagi perawat baru.
Berbeda dengan metode 5 why yang dapat menganalisis masalah
sampai dalam, metode fishbone diagram menawarkan faktor kontribusi
yang semakin banyak. Tuliskan permasalahan pada kepala ikan, dan
pada tulang belakangnya, gambarlah duri-duri yang mewakili faktor
kontribusi. Mulailah dengan empat kelompok dasar, yaitu pasien, proes,
staf pendukung, dan stf utama (Nelson dkk, 2007). Hati-hati
mempergunakan fishbone diagram. Bukan karena bahaya tertusuk duri,
namun karena faktor kontribusi yang dihasilkannya bisa sangat banyak

8
sehingga menyulitkan analisis akar masalah. Fishbone diagram sering
juga disebut sebagai diagram Ishikawa.
Fakor kontribusi berbeda dengan akar masalah. Ada tiga
pertanyaan yang bsa dipakai untuk membedakan akar masalah dengan
faktor kontribusi, yaitu: 1) Apakah sentinel event akan terjadi bila faktor
tesebut tidak ada?: 2) Apakah sentinel event yang sama kn muncul bila
faktor tersebut hilang?: 3) Apakah koreksi atau eliminasi faktor akan dapat
menimbulkan sentinel event?. Salah satu jawaban “Ya” dari ketiga
pertanyaan tersebut menandakan bahwa faktor tersebut merupakan faktor
kontribusi, bukan akar masalah.

G. Susun Rekomendasi
Produk analisis informasi adalah akar penyebab masalah. Walau
demikin, RCA diakhiri bukan dengn ditemukannya akar penyebab masalah
namun dengan rekomendasi. Rekomendasi ini disusun berdasarkan hasil
RCA. Hasil RCA pertama-tama akan memperjelas apa yang terjadi dan
apa penyebabnya. Dri hasil ini, tim akan memperleh pembelajaran
berbasis bukti. Dua hal ini harus disintesis secara bijak dan jujur untuk
menelurkan rekomendasi. Rekomendasi hendaknya bersifat tepat
sasaran, relevan, feasible, dapat dievaluasi ulang, dan mempunyi target
waktu penyelesaian.

9
 Berikut ini adalah ringkasan langkah-langkah RCA dan tools yang dapat
digunakan pada setiap langkah.

Langkah Deskripsi Note and Tools

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang dari 10
2 Rumuskan masalah (Define the problem) Brainstroming, multivoting,
FMEA
3 Pelajari Masalah Braintorm, flowchart, pareto,
scatter, affinity diagram, etc
4 Tentukan apa yang terjadi (Determine Flow chart, timeline
what happen)
5 Identifikasi faktor penyebab (Identify Contro chart, tree analysis,
contributing factors) FMEA
6 Identifikasi faktor-faktor lai yang ikut Brainstorm, affinity diag,
mendorong terjadinya insiden (Identify cause-effect diagram
other contributing factors)
7 Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar Kembangkan indikator
penyebab utama dan terdekat. (Measure,
collect and assess data on proximate and
underlying causes)
8 Desain dan implementasi perubahan Gantt chart
sementara (Design and implement interim
changes)
9 Identifikasi sistem mana yang terlibat Flow chart, cause effect diag,
(akar penyebab) (Identify which systems FMEA, tree analysis (analisis
are involved (the root causes) pohon), barrier analysis
10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab
(Prune the list of root causes)
11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab
(Confirm root causes)
12 Cari dan identifikasi strategi FMEA
pengurangan risiko (Explore & identify
risk-reduction strategies)
13 Formulasikan tindakan perbaikan Brainstorm, flow chart, cause
(Formulate improvement actions) effect diagram (diagram
sebab akibat)
14 Evaluasi tindakan perbaikan yang
diajukan (Evaluate Proposes Improvement
Actions)
15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart
16 Pastikan rencana diterima (Ensure
acceptability of the action plan)
17 Terapkan rencana perbaikan (Implement PDCA, critical path
the improvement Plan)
18 Kembangkan cara pengukuran efektifitas
dan pastikan keberhasilannya (Develop
measures of effectiveness and ensure their
success

10
19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart,
(Evaluate implementation of improvement histogram
plan)
20 Lakukan tindakan tambahan (Take
additional action)
21 Komunikasikan hasilnya (Communicate
the result)

11
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA

dilaksanakan oleh Tim PMKP di RS dalam waktu maksimal 45 hari
untuk grade Kuning / Merah
2. Setelah melakukan RCA , Tim PMKP di RS akan membuat laporan
dan Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa :
Petunjuk / Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
3. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Karumkit.
4. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
5. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
6. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim PMKP di RS.

12
 BAB VI
PENUTUP

Analisis Akar Masalah ini merupakan proses yang sistematis

dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekonstruksi kronologis kejadian.
Harapannya Buku Pedoman Analisis Akar masalah yang ditetapkan
di rumah sakit ini, menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
program keselamatan pasien dan mutu pelayanan pasien. Hasil analisis
akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di
kemudian hari.

Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal Januari 2019
Karumkital Samuel J. Moeda,

dr. Slamet Rahardja, Sp.B

Letkol Laut (K) NRP 14581/P

Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal Januari 2019
Karumkital Samuel J. Moeda,
13

dr. Slamet Rahardja, Sp.B

Letkol Laut (K) NRP 14581/P