CENTRO MEDICO OCUPACIONAL

HOLOSALUD
HSO. ANEXO N° 002

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

N° de Ficha Fecha de Día Mes Año

Médica: Evaluación:
Tipo de Pre-Ocupacional Periódico Reubicación Retiro Otros
Evaluación:
Lugar del Examen Departamento Provincia Distrito
I.- DATOS DE LA EMPRESA:
Razón Social
Actividad
Económica
Lugar de Trabajo
Ubicación de la Departamento Provincia Distrito
Empresa
Puesto al que Postula:
II.- FILIACION DEL TRABAJADOR: ( llenar con letra clara o marque con una x lo solicitado )
Apellidos y Nombres:
Fecha de Día Mes Año Edad: años
Nacimiento:
Documento de
Identidad:
Domicilio Fiscal
Avenida / Calle / Jirón
/Pasaje :
Numero / Departamento / Urbanización:
Interior Distrito Provincia Departamento
Residencia en Lugar de Tiempo de Residencia en
Trabajo SI NO lugar de Trabajo

ESSALUD EPS OTROS SCTR OTROS

Correo Electrónico Teléfono
Estado Civil Grado de Instrucción
N° Total de Hijos N° dependientes
IV.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
ALERGIAS DIABETES TBC HEPATITIS B
ASMA HTA ITS TIFOIDEA
BRONQUITIS NEOPLASIA CONVULSIO OTROS
NES
QUEMADURAS
CIRUGIAS INTOXICACIONES
HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

ALCOHOL
TABACO
DROGAS
MEDICAMENTOS:
V.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
PADRE MADRE HERMANOS
ESPOSO (A) HIJOS HIJOS FALLECIDOS
VIVOS

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HSO. ANEXO N° 002

ABSENTISMO: Enfermedades y Accidentes (Asociados a Trabajo o no )

Enfermedad, Accidente Asociados al Trabajo Año Días de Descanso

SI NO

VI.- EVALUACION MEDICA:

Anamnesis:
Examen Talla cm Peso Kg IMC Perímetro Abdominal

F. Resp. X´ F. Card. X´ P/A Temperatura

Clínico
OTROS:
Ectoscopia:

Estado Mental:
EXAMEN FISICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgos
Hallazg
os
Piel

Cabello
Agudeza OD OI Con OD OI
Visual Correctores
Fondo de Visión de Colores
Ojo
Visión de
Profundidad

Oídos
Nariz
Boca
Faringe
Cuello

Aparato Respiratorio

Aparato Cardiovascular

Aparto Digestivo

Aparato Genitourinario

Aparato Locomotor

Marcha

Columna

Miembros Superiores

Miembros Inferiores

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HSO. ANEXO N° 002

Sistemas Linfáticos

Sistema Nervioso

VII.- Conclusiones de Evaluación Psicológica

VIII.- Conclusiones Radiográficas

IX.- Hallazgos Patológicos de Laboratorio

X.- Conclusión de Audiometría

XI.- Conclusión de Espirometría

XII.-Otros

XII.-Diagnostico Medico Ocupacional CIE- 10

1. P D R

2. P D R

3. P D R

Otros Diagnósticos

4. P D R

5. P D R

6. P D R

APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO

XIII.- Recomendaciones

MEDICO EVALUADOR

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HSO. ANEXO N° 002

DNI:
Sello y firma del doctor (a) Firma del Paciente
Huella digital del
Paciente

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