No Nama Indikator Area pengukuran Standar

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah SKP Concurrent 100%

2 Angka Ketidaklengkapan Verifikasi Cabak Pasien Bedah SKP Concurrent 0%

laporan
3 Kejadian Reaksi Akibat Pemberian Obat High Alert SKP Nol
insiden

Angka Kejadian Tidak Lengkap Pengisian Surgical Safety

4 SKP Concurrent 0%
Ceklist

laporan
5 Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) SKP Nol
insiden

6 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh Pasien Bedah SKP Retrospektif 100%
 FORM SENSUS SK

Unit terkait 1 2 3 4 5 6

NUM
Seluruh unit
DENOM

NUM
Seluruh unit
DENOM

Seluruh unit

NUM
Seluruh unit
DENOM

Seluruh unit

NUM
Seluruh unit
DENOM
FORM SENSUS SKP (INDIKATOR MUTU PRIORITAS)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
No Nama Indikator Area pengukuran Standar

7 Angka ketidaklengkapan asesmen pra anestesi IAK Concurrent 0%

8 Angka ketidaklengkapan Persetujuan Tindakan Bedah IAK Concurrent 0%

laporan
9 Kejadian Febris Pada Pasien Pasca Operasi 1x24 Jam IAK Nol
insiden

10 Angka Ketidaklengkapan Form Serah Terima Pre Operasi IAK Concurrent 0%

11 Angka Ketidaklengkapan Form Serah Terima Pasca Operasi IAK Concurrent 0%

laporan
12 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi IAK Nol
insiden

13 Penundaan Operasi Elektif IAK Concurrent 5%

14 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium IAK Concurrent 100%

15 Waktu Pelaporan Hasil Foto Radiologi Pasca Operasi IAK Concurrent 100%

Angka Kejadian Tidak Dilakukannya Asesmen Fungsional

16 IAK Concurrent 0%
Pasien Bedah

17 Kesalahan Diit Pasien Bedah IAK Concurrent <5%

18 Pemberian Antibiotik Profilaksis IAK Concurrent 100%

19 Kepatuhan Visite Farmasi Klinik IAK Retrospektif ≥80%

20 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Bedah IAK Retrospektif 80%

 FORM SENSUS

Unit terkait 1 2 3 4 5 6

NUM
Ranap&Rajal
DENOM

NUM
Ranap&Rajal
DENOM

Ranap

NUM
Ranap
DENOM

NUM
Ranap
DENOM

Kamaroperasi

NUM
Rawat inap
DENOM
 NUM
Laborat
DENOM

NUM
Radiologi
DENOM

NUM
Rehabilitasi medis
DENOM

NUM
Gizi
DENOM

NUM
Farmasi ranap
DENOM

NUM
Farmasi ranap
DENOM

NUM
Ranap
DENOM
FORM SENSUS IAK (INDIKATOR MUTU PRIORITAS)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
No Nama Indikator Area pengukuran Standar

21 Kepuasan keluarga dan pasien Bedah IAM survei >80 %

Pencapaian Waktu Tunggu Penyelesaian Administrasi

22 IAM Concurrent 100%
PasienPulang Pasca Bedah < 60 Menit

23 Angka kelengkapan resume medis pasien bedah IAM Concurrent 100%

24 Kejadian Readmisi Pasien Pasca Operasi IAM Concurrent 0%

Persentase obat untuk kasus pembedahan yang sudah

25 IAM Concurrent 0%
dipesan tetapi tidak datang

26 Linen Hilang IAM Concurrent 0%

27 Angka sisa makan pasien bedah IAM Concurrent ≤20%

27 Angka sisa makan pasien bedah IAM Concurrent ≤20%

28 Pasien rehab medic drop out IAM Concurrent 0%

Emergency Respon time (pasien Bedah)(Waktu Tanggap

29 IAM Concurrent 100%
Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit)
 FORM SEN

Unit terkait 1 2 3 4 5 6

Seluruh unit

NUM
Administrasi Kasir
DENOM

NUM
Rekam medis
DENOM

NUM
Ranap
DENOM

NUM
Farmasi
DENOM

NUM
Linen dan tata
graha
DENOM

NUM
Gizi
 Gizi
DENOM

NUM
Rehabilitasimedis
DENOM

NUM
IGD
DENOM
FORM SENSUS IAM (INDIKATOR MUTU PRIORITAS)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31