PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Kel. 15 Ulu Kec Jakabaring
Palembang Sumatera Selatan
Telp/Fax. (0711) 5620648
E-mail: puskesmas_opi@yahoo.co.id

IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RISIKO KLINIS DI PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS OPI

NO TEMPAT IDENTIFIKASI ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

RISIKO
1 Loket  Salah - Efek : menyebabkan - Memasang pengeras suara - Memasang pengeras suara di
Pendaftaran identifikasi salah diagnose, salah di Pendaftaran Pendaftaran
pasien obat dan salah tindakan - Petugas pendaftaran - Petugas pendaftaran mengecek
mengecek kembali identitas kembali identitas pasien sebelum
- Penyebab : pasien sebelum melakukan melakukan administrasi pendaftaran
1. kebisingan, administrasi pendaftaran - Membuat rekam medis
2. salah mendengar, - Membuat Rekam medis baru
salah menuliskan
3. dan rekam medis
masih dalam amplop

2 Ruangan Salah identifikasi - Efek : menyebabkan - Petugas mengecek kembali - Verifikasi identifikasi pasien sebelum
Umum pasien salah diagnose, salah identitas pasien sebelum pelayanan
obat dan salah tindakan dilakukan pemeriksaan
Penyebab : kebisingan,
salah mendengar

pemakaian - Efek : Pasien terpajan - Pengadaan swab alkohol - Membuat pengajuan alkohol swab ke
otoskop,
 termometer, infeksi pengadaan barang
stetoskop Penyebab: tidak memiliki
yang alkohol swab
bergantian.

3 Ruangan Anak  Kurangnya alat - Efek : salah dosis, salah - Usulan pengadaan alat - Usulan pengadaan alat kesehatan
kesehatan di diagnosa kesehatan
Ruangan Anak
- Penyebab : tidak ada
senter, tidak ada
 Pintu tidak ada termometer, -Pasang penahan pintu di ruang anak
penahan pada  Efek: Balita yang datang -Memasang penahan pintu
saat membuka berkunjung bisa terjepit untuk ruang anak
dan menutup oleh pintu
 Penyebab: Pintu tidak
ada penyanggah
4 Rekam medis tidak - Efek : pasien membaca - Rekam medis diantar oleh - Rekam medis diantar oleh petugas
Ruangan Gigi terjaga rekam medisnya, rekam petugas pendaftaran ke poli pendaftaran ke poli gigi
kerahasiaannya medis dapat tercecer dan gigi
hilang

- Penyebab : pasien
membawa sendiri rekam
medisnya dari
pendaftaran ke poli gigi
5 Ruang  Kurang teliti  Efek : dokter tidak tahu a. Petugas laborat mengecek a. Petugas laborat mengecek kembali
Laboratorium menulis hasil hasil pemeriksaan, kembali hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan sebelum
pemeriksaan sebelum diserahkan kepada diserahkan kepada pasien
dengan lengkap Penyebab : petugas lupa pasien
menuliskan hasil
pemeriksaan di lembar
hasil untuk pasien,
petugas hanya 1 orang
 Penulisan
permintaan  Efek: Petugas laborat b. Petugas laborat mengecek
pemeriksaan mengecek kembali kembali lembar permintaan b. Petugas laborat mengecek kembali
 yang kurang lembar permintaan pemeriksaan lembar permintaan pemeriksaan
jelas pemeriksaan

Penyebab: tanda
centang pada lembar
permintaan pemeriksaan
laboratorium kurang
 Salah jelas
identifikasi c. Petugas laborat menanyakan c. Petugas laborat menanyakan langsung
pasien langsung identitas pasien identitas pasien sebelum dilakukan
 Efek: salah pemeriksaan sebelum dilakukan tindakan tindakan pemeriksaan
pemeriksaan
Penyebab: identitas
pasien di lembar
permintaan pemeriksaan
laborat tidak lengkap

6 Ruangan KIA /  Rekam medis - Efek : pasien membaca - Petugas pendaftaran tudak - Petugas pendaftaran tudak
KB tidak terjaga rekam medisnya, rekam menyerahkan rekam medis menyerahkan rekam medis kepada
kerahasiaannya medis dapat tercecer kepada pasien pasien
dan hilang - Rekam medis diantar oleh - Rekam medis diantar oleh petugas
petugas pendaftaran ke poli pendaftaran ke poli KIA
- Penyebab : pasien KIA
membawa sendiri rekam
medisnya dari
 Pasen resiko pendaftaran ke poli KIA
terjatuuh dari - Menambah bad yang sesuai - Tersedia bad tempat periksa ANC
tempat tidur - Bad yang digunakan standar
juntuk ANC tidak standar
(yang sekarang ada di
ruangan bad gynekologi)

7 Ruangan Kesalahan - Efek : muncul gejala Petugas ruang imunisasi lebih Petugas ruang imunisasi lebih
Imunisasi program (teknik efek samping memperhatikan: memperhatikan:
 pelaksanaan penyuntikan yang tidak
imunisasi) biasa,
- Penyebab : dosis vaksin
terlalu banyak, lokasi
dan cara menyuntik
yang tidak benar, jarum
suntik tidak streiil,
tindakan aseptik dan
antiseptik, penyimpanan
vaksin dibawah suhu
yang ditentukan, jenis
dan pelarut vaksin yang
tidak tepat
1. Dosis vaksin 1. Dosis vaksin
2. Lokasi dan cara 2. Lokasi dan cara menyuntik yang
menyuntik yang benar, benar,
3. jarum suntik harus streril, 3. jarum suntik harus streril,
4. tindakan aseptik dan 4. tindakan aseptik dan antiseptik,
antiseptik, 5. penyimpanan vaksin
5. penyimpanan vaksin 6. jenis dan pelarut vaksin yang tepat
6. jenis dan pelarut vaksin
yang tepat

8 Ruangan Aster Kelebihan jumlah - Efek : menyebabkan - Petugas TB mengecek - Petugas TB mengecek kembali jumlah
obat TB salah administrasi obat, kembali jumlah obat yang obat yang diberikan sesuai ketentuan
diberikan sesuai ketentuan - Petugas memberikan edukasi agar
- Penyebab : pasien tidak - Petugas memberikan pasien kembali sesuai jadwal
membawa kartu TB edukasi agar pasien kembali
sesuai jadwal

9 Ruang a. Hambatan a. Efek : Konsentrasi a. Jumlah keluarga pasien yang a. Jumlah keluarga pasien yang masuk
Tindakan tindakan di petugas terganggu, masuk ruang UGD dibatasi ruang UGD dibatasi
UGD salah tindakan

Penyebab : keluarga/
penunggu pasien masuk
ruangan UGD ketika
dilakukan tindakan b. Usulan alat kesehatan dan
obat untuk UGD dilengkapi b. Usulan alat kesehatan dan obat untuk
b. Alat kesehatan b. Efek : pelayanan pasien UGD dilengkapi
dan obat tidak maksimal dan tidak
terbatas sesuai prosedur

Penyebab : alat c. Mengisi tabung oksigen

 kesehatan dan obat
Tabung oksigen kurang c. Terisi tabung oksigen
kosong c. Jika ada pasien sesak
tidak dapat dilakukan
tindakan segera

12 Kasir Salah identifikasi - Efek : salah menarik - Memasang pengeras suara - Memasang pengeras suara di ruang
pasien (data biaya, salah orang di ruang kasir kasir
pasien tidak - Petugas pendaftaran - Petugas pendaftaran melengkapi
lengkap) - Penyebab : penulisan di melengkapi semua data semua data pasien di resep
resep tidak lengkap, pasien di resep
pasien tidak
memberitahu kalau
mempunyai fasilitas
berobat

13 Ruangan Kesalahan - Efek : menyebabkan - Memasang pengeras suara - Memasang pengeras suara di ruang
Apotek pemberian obat salah obat, resiko alergi di ruang farmasi farmasi
, obat tidak tepat - Petugas ruang farmasi - Petugas ruang farmasi mengecek
diagnosa mengecek kembali identitas kembali identitas pasien sebelum
pasien sebelum memberikan memberikan obat kepada pasien
- Penyebab : kebisingan, obat kepada pasien
salah mendengar,
14 Ruang Lansia Resiko pasien Pasien pada saat menaikan Memasang pegangan di dekat Terpasang pegangan
lansia terjatuh kaki ke atas timbangan BB pengukur BB
pada saat tidak bisa menjaga
menimbang BB keseimbangan tubuh
dikarenakan tidak ada
pegangan

FMEA: Moda kegagalan, efek kegagalan, penyebab kegagalan, deteksi kejadian, keparahan
 Palembang, 2018
Mengetahui Koordinator Tim Peningkatan Mutu
Kepala Puskesmas OPI Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

Drg. H. Erwan Naupal Dr. Weni sumartini

NIP. 197501252003121003