FORMULIR LAPORAN INSIDEN KTD,KNC,KPC

DAN KEJADIAN SENTINEL PUSKESMAS SEKADAU

I. DATA PASIEN
Nama :…Julianto Marjo
……………………………………………………………….
No. Register :…JU.8
……………………………………………………………….
Umur :…45 tahun………………………Poli Umum

: ( ) 0-1 bulan ( ) > 1 bl – 1 th

( ) > 1 th - 5 th ( ) > 5 th – 15 th
( ) > 15 th – 30 th ( ) > 30 th – 65 th

Jenis kelamin : ( ) laki-laki ( ) perempuan

Penanggung jawab pasien : ( ) pribadi ( )asuransi

( ) Swasta

( ) Askes Pemerintah ( )BPJS

Tanggal masuk puskesmas : Selasa, 4 Juli 2017 .jam 11.30 wib

II. RENCANA KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 4 Juli 2017 jam 11.50 wib
2. Insiden :
Kepala pasien terbentur di dinding pada saat akan baring di tempat tidur untuk
dikakukan pemeriksaan oleh dokter
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
3. Kronologi insiden :
Tn. Julianto Marjo datang kepuskesmas untuk memeriksakan dirinya dengan
keluahan demam, batuk pilek sudah lebih dari 3 hari. Tn. Julianto Marjo sudah
melakukan pendaftaran di loket dan dipersilahkan menunggu diruang tunggu. Pada
saat namanya dipanggil untuk pemeriksaan oleh dokter yang sebelumnya sudah di
ukur tanda-tanda vital oleh perawat, pak Julianto langsung menuju ruang dokter. Di
ruang dokter Tn. Julianto menyampaikan keluhan dan oleh dokter dimunta untuk
baring untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Pada saat Tn. Julianto hendak berbaring tanpa meliat-liat kondisi tempat tidur yang
sempit dan sedikit buru-buru, kepala Tn. Julianto pun terbentur ke didinding di arah
kepala pasien.
4. Jenis insiden :
( ) Kejadian Nyaris Cidera /KNC (near miss)
( ) Kejadian tidak cidera /KTC (no harm)
( ) Kejadian tidk diharapkan/ KTD ( Adverse event)
( ) Kejadian Potensi Cidera/KPC
( ) Kejadian Sentinel

5. Orang yang pertama melaporkan insiden :

( )karyawan : dokter /perawat/bidan/petugas lain
( ) pasien
( ) keluarga/pendamping pasien
( ) pengunjung
( ) lain-lain (sebutkan)………………………………………….
6. Insiden terjadi pada
( ) pasien
( ) lain-lain
Misalnya : karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien
7. Insiden menyangkut pasien :
( ) pasien rawat jalan
( ) pasien rawat inap
( ) pasien UGD
( ) pasien kebidanan dan bayi baru lahir
( ) pasien anak
( ) pasien IMS/CVT
( ) pasien TB dots
( ) pasien KIA-KB
( ) pasien pemeriksaan laboratoeium
( ) pasien lain-lain
8. Tempat insiden
Lokasi kejadian di Ruang dokter Poli Umum (tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien :
(sesuai kasus penyakit / spesialisasinya)
( ) penyakit dalam dan sub spesialisasinya
( ) penyakit anak dan sub spesialisasinya
( ) penyakit bedah dan sub spesialisasinya
( ) penyakit obgin dan sub spesialisasinya
( ) penyakit THT dan sub spesialisasinya
( ) penyakit mata dan sub spesialisasinya
( ) penyakit saraf dan sub spesialisasinya
( ) penyakit kulit dan kelamin dan sub spesialisasinya
( ) penyakit jantung dan sub spesialisasinya
( ) penyakit jiwa dan sub spesialisasinya
 ( ) lain-lain (sebutkan) Demam dan ISPA
10.Unit/depertemen terkait yang menyebabkan insiden :
Unit kerja penyebab Puskesmas Sekadau

11.Akibat insiden terhadap pasien :

( ) kematian
( ) cidera reversible/cidera berat
( ) cidera reversible/cidera sedang
( ) cidera ringan
( ) tidak ada cidera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Dokter meminta maaf akan isiden itu dan memeriksa kepala pasien di bagian
terbentur dan tidak ada terjadi ruang, bengkak dan biru

13.Tindakan yang dilakukan oleh tim, terdiri dari :

Mengadakan rapat kecil menindak lanjut kejadian itu dengan beberapa keputusan:
 Mengeser sedikit tempat tidur sehingga tidak menempel ke dinding
 Dokter selalu mengingatkan pasien untuk berhati-hati sebelum berbaring ke
tempat tidur
 Mengkonsultasikan ke Dinas Kesehatan untuk merehap ruangan periksa
pasien
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi diunit kerja lain ?
YA TIDAK
Apabila YA, kapan ?dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
Pembuat :…………………… Penerima :……...............
laporan laporan
Paraf :…………………… Paraf :…………………..
Tgl.laporan :………………….. Tgl.laporan :…………………..

Grading resiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor) :

Biru Hijau Kuning Merah