PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217

Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

IMB NON OSS

___________________________________

1. Nama Perusahaan : ___________________________________

2. Alamat Perusahaan : ___________________________________

3. Nama Pemilik : ___________________________________

4. Alamat Pemilik : ___________________________________

5. Telepon : ___________________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO

Nama Pemohon : ....................................

Nomor Agenda : ................................. Alamat : ....................................
Tanggal : ................................. ....................................
Nama Perusahaan : ....................................
Alamat : ....................................
....................................

13. PERMOHONAN IMB RUMAH TINGGAL/REKLAME/GEDUNG (MILIK PEMERINTAH, FUNGSI

KEAGAMAAN, FUNGSI SOSIAL DAN BUDAYA) : (lingkari huruf A / B / C ) SESUAI YANG DIMOHON
A B C

PERPANJANGAN

PERUBAHAN
BARU
NO
JENIS LAMPIRAN

1. Mengisi Formulir Permohonan dan Surat Pernyataan; .

2. Identitas KTP Pemohon;
Fotocopi bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah/ petok D/
letter C/ Akte jual beli Notaris/ surat keterangan waris/
surat hibah/ akte perjanjian sewa menyewa/ SPH dilampiri
3.
gambar situasi tanah/peta bidang dena dari BPN dengan
di lampiri surat tanah yang di maksud/ surat pernyataan
tidak keberatan tanahnya di pakai usaha ;
4. Scan Sertifikat Keterangan Ahli (SKA);
Perhitungan konstruksi( untuk bangunan bertingkat dan
5.
konstruksi baja/portal baja);
IMB lama (IMB Perluasan/ Renovasi), beserta lampiran
6.
gambarnya (untuk IMB perluasan / renovasi);
rencana teknis bangunan gedung ( Gambar bestek A1):
 Rencana Arsitektur (Layout/ site plan, tampak depan,
tampak samping, potongan memanjang dan potongan
melintang) ;
 Rencana Struktur (detail rangka atap, detail pondasi,
detail pembesian kolom, balok dan plat);
 Rencana Utilitas (sanitasi air bersih dan air
kotor,instalasi listrik;
Pakta Integritas tentang kebenaran dan keabsahan
7. dokumen yang disampaikan ditandatangi oleh
pimpinan/pemililk perusahaan diatas materai Rp 6.000,-;
Surat Persetujuan Lingkungan sesuai radius terdampak
8.
(untuk bangunan menara Telekomunikasi)
Klarifikasi konstruksi untuk Bangunan Bertingkat 3 (tiga)
9.
Lantai keatas;
Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) dan Rekomendasi
10. Penempatan Titik dari Instansi yang berwenang (untuk
Menara Telekomunikasi);
 Persetujuan Penyelenggaraan Reklame (bagi bangunan
11.
reklame baru);
Site Plan (untuk Bangunan milik Pemerintah luasan 1000
13.
meter persegi keatas);
14. Rekomendasi Bupati (untuk Bangunan Fungsi Keagamaan);
15. Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan).

2. RIWAYAT DOKUMEN
NO DITERIMA TANGGAL PARAF KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Nama Perusahaan : ..............................................................................................................

Alamat Perusahaan : ..............................................................................................................

Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa dalam mendirikan / menambah / memperbaiki /
merenovasi bangunan yang permohonan ijinnya kami ajukan tidak akan melanggar dan memenuhi sesuai
Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 4 Tahun 2012 Tetang Ijin Mendirikan Bangunan maupun
peraturan perundang-undangan lainnya.

Apabila dalam pelaksanaan nanti ternyata menyimpang dari ketentuan yang ada, maka kami
sanggup membongkar bangunan kami sendiri atau dibongkar dan kami tidak akan menuntut suatu apapun.

Sidoarjo, ............................................
Hormat kami

Stempel Perusahaan &

Materai

(...........................................)
 SURAT PERNYATAAN
KETERANGAN INFORMASI BATAS PERSIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Nama Perusahaan : ..............................................................................................................

Alamat Perusahaan : ..............................................................................................................

Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa dalam mendirikan/menambah/

memperbaiki/merenovasi bangunan yang permohonan izinnya kami ajukan adalah diatas tanah kami dan
tidak akan melanggar batas tanah.

Apabila dalam pelaksanaan nanti ternyata menyimpang dari ketentuan yang ada, maka kami
sanggup membongkar bangunan kami sendiri atau dibongkar dan kami tidak akan menuntut suatu apapun.

Sidoarjo, ............................................
Hormat kami

Stempel Perusahaan &

Materai

(...........................................)
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................

Jabatan : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

................................................................................................

Nama Perusahaan : ................................................................................................

Alamat Perusahaan : ................................................................................................

................................................................................................

Dengan ini kami menyatakan bahwa:

1. Permohonan diisi dengan data – data yang sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan /
kantor / sebagimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya;
2. Tidak memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada karyawan/karyawati DPMPTSP Kabupaten
Sidoarjo;
3. Siap menaati segala ketentuan dan perundang – undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak Benar atau palsu,
serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia
dicabut atau dibatalkan izin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
lllld

Sidoarjo,................................

Hormat kami,

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6.000,-

(.............................................)