ASKEP CHF GADAR

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. E DENGAN CHF DI RUANG IGD

RSUD KOTA MATARAM

Nama Mahasiswa : SYARIF RAHMAN HAKIM

NIM : 017.12.0752

Tempat Praktek : RSUD KOTA MATARAM

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1. Identitas klien

Nama : Tn. E

Umur : 46 Thn

Jenis kelamin : Laki- Laki

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Alamat :Gunungsari

- Tgl masuk RS 27 Desember 2018 Jam : 14.00 WIB

- Dx Medis : CHF, SNH

2. Identitas penanggungjawab

Nama : Ny. D

Umur : 47 Thn
Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : gunungsari

Hubungan dg pasien : Istri

B. KELUHAN UTAMA

Pasien megatakan sesak nafas dan bengkak pada kedua kaki

Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran Apatis, GCS: E=4 M=5 V= 3

C. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing

Respiratory rate : 28 x/mnt

SPO2 : 99%

Suara nafas : vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.

3. Circulation

Suhu : 36,5 °C

TD : 160/100 mmHg

MAP : 120 mmHg

HR : 102 x/menit

Turgor kulit : Baik

Mata : Tidak cekung, konjungtiva pucat

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, akral hangat, tidak ada muntah

4. Disability

Tingkat kesadaran : Apatis

GCS : E=4 M=5 V=3

Pupil : Isokor

5. Exposure

Akral hangat, tidak ada jejas/ luka, tidak ada tanda – tanda shok suhu 36,5 °C

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dating ke igd dengan diagnosis HT emergency dan SNH, tadi sore ± pukul 18.00 pasien tiba – tiba
pusing terus menerus, tangan dan kaki lemah, gemetaran, tidak dapat digerakkan, kedua kaki pasien
bengkak, dan sesak nafas pasien. TD 160/100 mmHg, HR 102x/menit, SpO2 99%, RR 28x/mnt, suhu
360C. Di UGD diberikan terapi infus RL 12 tetes/menit, injeksi furosemid 10mg, Pantoprazole 1gr, Neuciti
250mg, Neurocetam 3gr, Ceftriazone 1gr. Setelah itu pasien pindah di ruang Bougenvile. Pada tanggal 29
Desember 2015 masuk di ruang ICU.

2. Riwayat Kesehatan dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSUD Batang dan belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya.pasien memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun.

3. Riwayat Kesehatan keluarga

Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi seperti pasien.

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

Tingkat Kesadaran : komposmentis

Skala Koma Glasgow : Verbal: 4 Psikomotor : 5 Mata : 3

TB / BB : 165 cm/80 kg

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna hitam, lurus,
distribusi merata.

Palpasi : Tidak terdapat oedema

2. Mata

Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor, diameter kanan kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat
serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

4. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
pengeluaran lendir atau darah, terpasang oksigen 3 liter per menit dengan nasal kanul.

5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

6. Leher

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran limfe, dan tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.

7. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas dan terdapat retraksi dinding
dada, Respiratory Rate 28x/menit,klien tampak gelisah,

Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat
fraktur pada daerah thorak, terpasang elektroda

Perkusi : Perkusi paru resonan

Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 102 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi : Tekanan darah 160/100 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler, tidak
terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

9. Punggung

Inspeksi : tidak ada luka dekubitus

Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar punggung.

10. Abdomen

Inspeksi : Perut nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak terdapat lesi atau
massa warna kulit pucat

Auskultasi : Bising usus 8x/menit

Palpasi : Tidak terdapat Asites

Perkusi : Timpani

11. Ekstermitas

Inspeksi :

Pada ekstermitas atas kanan : Terpasang infus RL 12 tetes permenit

Pada ekstermitas atas Kiri : Terpasang manset tensi, tangan mengalami kelemahan

Pada ekstermitas bawah kanan : Nampak kaki kanan bengkak

Pada ekstermitas bawah kiri : Nampak kaki kiri bengkak

Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak lemah. Keluarga
berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Ketika dirumah pasien makan 3x sehari, dengan menu nasi dan lauk pauk. Keluarga pasien mengatakan
ketika dirumah tidak mempunyai diit terhadap makanan apapun. Setelah masuk rumah sakit pasien
makan dengan diit yang sudah ditentukan oleh ahli gizi. Pasien setiap makan tidak habis.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari sekali dengan
kosistensi lembek warna kuning bau khas feses, BAK 3x sehari dengan konsistensi warna jernih bau khas
urine. Keluarga pasien mengatakan BAB 1x sehari tidak masalah dengan konsistensi warna kuning,
lembek bau khas feses dan BAK ±262 ml/7jam, dengan warna urine kuning jernih, dan bau khas urine.

4. Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas mandiri. Selama dirawat di
rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga. Aktivitas terganggu,
lemah, saat aktivitas sesak nafas.

5. Pola Istirahat : Tidur

Keluarga Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur malam cukup yaitu sekitar 6-7 jam, dan siang
sekitar 1-2 jam, Saat di RS Keluarga Pasien mengatakan pola tidur pasien sangat terganggu.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluargayang lain

7. Pola seksual dan reproduksi

Istri klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya. Klien sudah memiliki istri dan
3 anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat mengontrol
emosinya.
9. Pola nilai kepercayaan Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah
islam. Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di masjid

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler

J. INTERVENSI

No. Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

NOC

NIC

1. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Gangguan pertukaran gas
terpenuhi dengan Kriteria Hasil :

- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

- Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda distress pernapasan

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu

- Tanda – tanda vital dalam rentang normal

Airway management

- Buka jalan, gunakan teknik chin lift atau jaw thurst bila perlu

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

- Pasang mayo bila perlu

- Lakukan fisioterapi dada bila perlu

- Keluarkan secret dengan batuk atau suction

- Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan

- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

- Monitor respirasi dan status O2

Respiratory monitoring

- Monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha respirasi

- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals

- Monitor suara nafas seperti dengkur

- Monitor pola nafas : bradipena, takipena, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

- RR : 20x/menit

EVALUASI

S: Klien mengatakan klien sesaknya sudah berkuang

O: klien terlihat lebih tenang

A :Masalah teratasi

P :Pertahankan intervensi

berikan penkes perawatan dirumah