República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación
Escuela Superior de Música FOTO
José Ángel Lamas
Inscrita en el M.P.P.E. N° 007805550

11/07/2018
FICHA: ________
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN 2018‐2019
DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
NOMBRES Y APELLIDOS Derek Alexander Mogollon Morales CÉDULA DE IDENTIDAD 32.152.221
FECHA DE NACIMIENTO 14/07/2008 EDAD 10 SEXO M  ✔ F  NACIONALIDAD V 
✔
E 
PAIS DE NACIMIENTO Venezuela ESTADO DTTO CAPITAL CIUDAD Caracas
TIPO DE SANGRE ORH + ALÉRGICO A PESO ACTUAL 29
INDIQUE
SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD
INDIQUE
TOMA ALGÚN MEDICAMENTO SI  NO  ✔

DATOS GENERALES DEL ALUMNO
PROFESIÓN Estudiante LUGAR DE TRABAJO E.B.P. San Rafale-Paguita EMAIL mhmogollon@gmail.com
CELULAR HABITACIÓN TRABAJO FAMILIAR
TELÉFONOS 0416-7263657 0212-9148513
TWITTER FACEBOOK INSTAGRAM
REDES SOCIALES Maria Mogollon
DIRECCIÓN HABITACIÓN Esq. Paraiso a Dr. Gonzalez Edif. El Pais. P.B. #01. Parroquia Altagracia.Caracas
OCUPACIÓN ACTUAL Estudio 5to Grado de Primaria REQUIERE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO SI  NO  ✔

DATOS DEL REPRESENTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS  Maria Haidee Mogollon Morales CÉDULA DE IDENTIDAD 11.553.510
FECHA DE NACIMIENTO 25/08/1974 EDAD 44 SEXO M  F 
✔ NACIONALIDAD V ✔ E 
PAIS DE NACIMIENTO Venezuela ESTADO Tachira CIUDAD San Cristobal
CELULAR HABITACIÓN TRABAJO FAMILIAR
TELÉFONOS 0424-1246548 0212-9148513 0412-9524414 Madre

PROFESIÓN Administrador LUGAR DE TRABAJO Los Dos Caminos EMAIL mhmogollon@gmail.com

CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRES Y APELLIDOS CELULAR HABITACIÓN
Marlene Mogollon de Molina 0414-6859676 0212-9148513
TRABAJO PARESTESCO OTRA FORMA DE CONTACTO
CONTADOR Tía 0416-6369261
MATERIAS A INSCRIBIR
MATERIA AÑO SECCIÓN PROFESOR
1

Yo, Derek Alexander Mogollon Morales

_____________________________________________ 32.152.221
Cédula de identidad N° __________________ he leído y
comprendido las Normas de convivencia de la Institución, el sistema de prelaciones vigente y los derechos y deberes que
como alumno estoy en la obligación de ejercer y cumplir. Así mismo, me comprometo a hacer efectiva la colaboración
establecida en la Asamble General de la Comunidad Educativa efectuada el 28 de Junio de 2017 en la modalidad escogida.
11 Julio
En Caracas a los  _____  días del mes de   _____________   del año 2018                    _________________________
                             FIRMA

SOLO PARA SER LLENADO POR EL FUNCIONARIO
TRAMITADO POR: FECHA: FIRMA Y SELLO: