NP Av, Coo das Tomes 95, Ca. Camgeste Cmnnsbuo Cts: oo OF To 27 S008 ww gp sen mx Es importante que para el pronto pago de su reciamacién, llene este formato y anexe la documentacién ‘completa que se le solicta mas adelante. Si la documentacién no esta completa no podrd ser aceptada, Fecha de elaboracién | Péliza/ Folio ‘No. Siniestro CARTA RECLAMACION SEGURO Nombre del Asequrado (tal como Domicilio del Asegurado Calle No. Exterior No. Interior Colonia cP ‘unicipio/Delegacion ‘CludadiPoblacion Entidad Federative Correo Electrénico Teléfono Modulo Palacio de Hierro Fecha del Siniestro Hora del Siniestro Estimado de la Pérdida s MN. del Siniestro Calle No. Exterior No. interior Colonia cP ‘Municipio/Delegacion Ciudad/Pobiacion Entidad Federative TIPO DE COBERTURA PROTECCION PROTEGGION CONTRA CONTRA OBO 0 Proreccen_COMTrA FRAUDE DSPOSCON 08D DE CARTERA 'O FORZADA rmorecots, comme ETO ASTRA, LMA, FRAUDE POR INTERNET ‘ACCIDENTES cones | Bee a IDENTIDAD PROTECCION CONTRA RESPALDO TOTAL DE ROBO © EXTRAVIO DE PRN pant REPRESENTACON EN CHEQUES [_] "Hs comers SUICIOSGNP ‘Ay, Coro das Tare 595, Ca, apes Chruniusco Colon Moco DF Tel 8227 3588 wun gn com ‘OCURRENCIA DE LOS HECHOS Describa en forma precisa las causas que originaron el siniestro, asi como los lugares precisos de afectacion por el siniestro. NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO LUGAR Y FECHA