Clase #16. Dra. Reyes. Manejos de los traumatismos cráneo-encefálicos.

Hoy en día el traumatismo craneoencefálico es una de las emergencias neuro-

quirúrgicas más frecuentes que hay, por lo que es necesario saber cuándo es un TCE leve o
cuando será necesario referir al paciente por un daño mayor.
El TCE es considerado un tema prioritario de salud pública, con una incidencia,
prevalencia, severidad y secuelas que llevan a enormes pérdidas al individuo y a la
sociedad, su incidencia varía entre 67-317 por cada 100.000 habitantes. Tasa de mortalidad
del 1% para TCE leve, 18% TCE moderado, 48% TCE severo. Se estima que en EEUU hay
1,6 millones de casos al año, donde 800000 son recibidos en urgencia y solamente 260.000
se ingresan. En Venezuela corresponde la 4ta causa de muerte para el año 2007
correspondiendo a 8,25%. El 21,3% por cada 100.000 son reportados como accidente de
tránsito terrestre en el año 2011 en Venezuela, donde cada 75 minutos muere una persona
por estos accidentes principalmente por el uso de alcohol. La población masculina es la de
mayor riesgo con prevalencia en menores de 24 años, la zona susceptible es la zona frontal
en un 78%, la zona temporal (por el bamboleo al ocurrir los traumatismos) un 20%, la zona
parietal un 10% y la occipital un 3%.
Causas
 Accidentes de tránsito 75%
 Caídas 20%
 Las agresiones personales (armas de fuego, objetos punzo penetrantes) 30%
 Accidentes deportivos 5-10%
 Los accidentes en motos son causa hoy en día de no solo de TCE sino de
politraumatismos severos, generalmente pacientes jóvenes.

Existe una muy rica circulación en el cráneo, por lo tanto ante cualquier lesión se debe
evaluar si es una herida en cuero cabelludo, que por lo general sangran mucho ante una
pequeña solución de continuidad, se sutura la herida. Si existe un cuerpo extraño no se debe
retirar el cuerpo extraño, por ejemplo un fragmento de vidrio muy grande no se debe sacar,
se protege con solución fisiológica y se refiere, solo se realiza una limpieza y dependiendo
de la gravedad se sutura o se refiere.

Conceptos básicos a tener en cuenta.

Traumatismo cráneo encefálico: cualquier lesión física o deterioro funcional del
contenido craneal segundario a un intercambio brusco de energía mecánica.
Conmoción: perdida de la consciencia que puede ir de minutos a horas, sin que
ocurra un daño demostrable a nivel del SNC.
Contusión: es un hematoma a nivel cefálico que provoca sangrado y edema en el
sitio del golpe o del contragolpe.
Lesión por golpe: es cuando el daño tisular se produce en el mismo sitio del
impacto por ejemplo un paciente que se golpea en la frente y el daño tisular ocurre en la
región frontal.
Lesión por contragolpe: es el daño que se produce en el lado contrario del impacto,
es decir, el cerebro se mueve dentro de la bóveda craneana por ejemplo en un volcamiento
entonces, en estas lesiones por contragolpe llega un momento en que se detiene el
movimiento pero el cerebro dentro sigue moviéndose, entonces recibe el traumatismo en la
región frontal pero con el movimiento está lesionando las otras regiones cerebrales por
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ejemplo el occipital, por lo que allí va a haber un daño tisular y podemos encontrar en las
imágenes situaciones diferentes a las que aparecen en el exterior, por ejemplo: existe un
traumatismo frontal pero la lesión que sale en la tomografía es de occipital.

-Clasificación de traumatismo craneoencefálico, se clasifica según:

 Integridad meníngea
 Trauma neurológico
 Tipo de fractura
 Complicaciones
 Lesiones primarias y lesiones secundarias

-El trauma neurológico va a depender del examen clínico y deben conocer y aprenderse la
escala de Glasgow, para clasificarlo y su evolución:
 Leve: de 13-15 puntos
 Moderado: de 8-12 puntos
 Severo: menor de 8 puntos

Hay otra escala de Glasgow para niños menores de 2 años y lactantes q no tienen la
fontanela cerrada, tienen otra escala tanto de esto como del tipo de fractura.

-Según el tipo de fractura

 Lineal, pero no por eso es sencilla, porque la masa encefálica se mueve.
 Conminuta
 Deprimida
 Diástasis

-Según el tipo de complicaciones: primarias secundarias, las vemos al decidir si el

tratamiento es médico o quirúrgico, dependiendo de la TAC y la evaluación clínica.

-Según integridad meníngea.

 TCE abiertos: lesiones que rompen la duramadre, son de mal pronóstico, se
infecta mucho y sobre todo en niños.
 TCE cerrados: no hay comunicación con el exterior y duramadre indemne.

-Según lesiones primarias: daño axonal difuso, contusión, laceración, hematoma

-Según lesiones secundarias: factores sistémicos, hipotensión, disminución de oxigeno,
desequilibrio hidroelectrolítico, hipercapnia, anemia, hipertermia, alteraciones cerebrales de
perfusión, cascada inflamatoria postraumática, y metabolismo cerebral.

Fisiopatología: aumenta el dióxido de carbono, hay edema cerebral con hipertensión,

alteraciones vasculares con aumento de la permeabilidad, disminución de irrigación arterial
o aumento de resistencia periférica que llevará a hipertensión arterial, lo importante es
regular el medio interno del paciente, para evitar la hipoxia y el daño cerebral, q
posteriormente trae secuelas, así sea leve puede complicarse.

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Escala de Glasgow

Esta evaluación por supuesto se debe hacer luego de haber estabilizado al paciente.

Diagnostico de Traumatismo Craneoencefálico

- Interrogatorio inicial
- Examen físico inicial, es decir, que a las pocas horas se debe reevaluar al paciente
- Realización de exploración neurológica básica. Escala de Glasgow y además los
reflejos y la sensibilidad.
- Antecedentes del paciente
- Tipo de traumatismo que se produjo.
- Importancia del traumatismo, es decir, que si ese paciente puede hablar preguntan lo
sucedido.
- Al paciente hay que tocarlo.
- Rx convencionales A-P y lateral de cráneo, a veces tenemos que pedir proyecciones
como la de Waters cuando queremos ver en traumatismos faciales, lesiones de piso
de órbita. A veces el paciente viene con traumatismo craneal pero también tiene
lesiones faciales, entonces presentan una lesión de cuero cabelludo y también una
fractura del hueso propio de la nariz. Igual una proyección Towne si ustedes creen
que tiene una fractura del peñasco del temporal.
- La TAC nos ayuda a ver cuál es la ubicación, extensión e intensidad del
traumatismo que tiene la persona. Se pide la TAC simple, no con contraste cuando
van a ver evaluación vascular, evaluación de líquido cefalorraquídeo. Usted va a

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 pedir un TAC simple con ventana ósea, porque así establecemos diferencia el tejido
compacto y la parte ósea como tal, y esos son cortes milimétricos axiales. Ustedes le
pueden sugerir al técnico que sea con cortes de 3mm.
- Angiografía
- La RMN no nos sirve mucho en estos casos. Solo cuando evaluamos secuelas.

TCE leve
-En estos casos pudo haber sido que lo arrollaron con una moto, no es grave. O alguien le
dio un golpe, pérdida de la conciencia por 5min o no hay pérdida de ella.
-Puede tener un episodio de amnesia
-Cefalea leve
-Mareo
-Diplopía
-Sin secuelas funcionales.
Me detengo un poco aquí en TCE leve, porque tienden a pasarlo desapercibido. La
indicación es dejar al paciente en observación, ese paciente no se debe ir a su casa.Hay
otros lugares en el mundo que por necesidad, o disminución de costos, prefieren hacerle a
ese paciente TAC, para que entonces no tengan que hospitalizarlo ya que hospitalizarlo es
más costoso.

TCE moderado
-Pérdida de conciencia mayor de 5min pero menor de 6 horas.
-El paciente esta letárgico, podría ser un paciente que entro por un TCE leve pero luego se
observa que está un poco tonto, y esto no sólo es por la aplicación del analgésico, si no que
se observa algo extraño, diferente; por lo cual debería llamar la atención de nosotros.
-Cefalea progresiva, vómitos que pueden aparecer o ser persistentes
-Amnesia, convulsiones
-Pérdida de la sensibilidad, del control motor y de la estabilidad.
-Evaluarlos, no se pueden enviar a casa.

TCE severo
-Anormalidades neurológicas focales (al realizar el Glasgow)
-Puede haber hipotensión, hipoxia, bradipnea, presencia de secreciones por ojo, nariz y
boca (las secreciones pueden ser sangre o LCR sanguinolento o transparente)
-Dificultad para comunicarse
-Anisocoria (que son alteraciones pupilares)
-Pérdida del conocimiento prolongada
-Convulsiones
-Pérdida de las funciones sensitivas o motoras en alguna parte del cuerpo (por ejemplo, el
paciente dice que puede mover un brazo, pero el otro no).
-Algunos pacientes pueden hablar, no todos están intubados. Están irritables, agitados e
inclusivo agresivos. Son casos bastante graves, de difícil manejo, generalmente son
pacientes que tienen indicación de terapia intensiva.

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Tratamiento inicial: incluye el llamado ABC, que es la vía aérea, ventilación y
circulación.
A: En la vía aérea se debe buscar si el paciente tiene prótesis, restos alimenticios o cuerpos
extraños, los cuales se deben sacar rápidamente. Se deben aspirar las secreciones que el
paciente tenga ya sea de alimentos o de sangre.
B: Planificar una ventilación probablemente mecánica, ponerle bigote nasal a 5L por min,
colocarle máscaras de oxigeno, ya que el paciente esta angustiado, taquipneico, hiperneico,
bastante comprometido. Para una adecuada ventilación y oxigenación se debe mantener la
saturación de oxigeno mayor a 95%.
C: Control de la hemorragia externa si la tiene, para mantener la tensión arterial adecuada y
una tensión arterial media mayor de 90mmHg (A veces los pacientes con un sencillo
hematoma craneal, pueden presentar una hipotensión severa, que los lleva al shock y
mueren).
D: evaluación del estado neurológico, a través de la escala de Glasgow.

Descartar otras lesiones traumáticas (la lesión puede no ser sólo a nivel de la cabeza,
por lo cual hay que evaluar al paciente de forma integral). Hay que tener mucho cuidado
con la región cervical, porque muchas veces se presentan lordosis, fracturas cervicales,
anterolistesis, retrolistesis, alteraciones de la odontoides. Si se encuentran en algún sitio
donde no pueden intubar al paciente, deben de aspirar todo lo que tenga en la boca, e
inmovilizar el cuello, puede ser con unos cartones con gasa. La idea es que el paciente
tenga un trayecto lo más estable posible.
Descartar enfermedades de base como hipertensión arterial, diabetes, que
condicionen a que el paciente pueda empeorar de un momento a otro.
Laboratorios básicos: hematología completa, tiempos de coagulación, urea,
creatinina, glicemia, electrolitos, general de orina. Si el TCE es leve no se toman estas
medidas, pero si es grave lo mínimo que se debe hacer es colocarle inmediatamente al
paciente una sonda de Levin, hidratarlo y colocarle una sonda de Foley.
Imágenes radiológicas: solicitarlas siempre, de tórax, pelvis y cualquier otra
deformidad que se vea a nivel osteomuscular, ya sea a nivel de miembros superiores o
inferiores. Por lo menos lo básico es una Rx de cráneo A-P y lateral que incluya columna
cervical, Rx de tórax y Rx de pelvis.
Colocarle al paciente la analgesia adecuada. Evaluación rápida por cirugía. El
manejo debe ser interdisciplinario (por ejemplo, si el paciente tiene diabetes se llama al
internista, si tiene fractura al traumatólogo, si es una traumatismo abdominal se llama a
cirugía).
Tratamiento de lesiones o de abrasiones, se debe detener el sangrado
inmediatamente. Soporte hidroelectrolítico (para evitar la hipoxia) y crioterapia en los sitios
que sean necesarios.

¿Cuándo se refiere al paciente, es decir, cuando se ingresa al paciente?

 Todo paciente anciano tiene indicación de ingreso, así sea un golpe débil (ejemplo:
paciente que se cayó en el baño, no se sabe si resbaló o no, se asume que se resbalo
y se envía a su casa, y resulta que tenía una ECV).
 Los niños que tienen cefalea persistente, vómitos, convulsión o alteraciones de la
conciencia; básicamente a todos los niños hay que dejarlos en observación.
 Personas que viven solas, porque no hay nadie que las vigile.
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  Cuando hay confusión u otra alteración de la conciencia en el paciente.
 Alcohólicos y epilépticos (ejemplo, paciente alcohólico que se asume estar
embriagado y resulta que tiene es un hematoma epidural o subdural).
 Pacientes con pérdida de la conciencia de más de 10 min o no recuerdan desde
cuando perdieron la conciencia.
 Con trastornos de la coagulación, hemofílicos.

Criterios de intubación endotraqueal:

 TCE severo
 Degradación neurológica brusca
 Glasgow < 8
 Dificultad respiratoria. FR <10 o >40rpm
 Presión arterial media <90mmHg
 Saturación de oxigeno menor 70%
 Presión parcial de CO2 mayor de 45
 Traumatismo facial importante (que Uds. no vean donde están los ojos del
paciente) Cualquier paciente que tenga necesidad de procedimiento quirúrgico.

Algoritmo de las medidas que debemos tomar ante un traumatismo craneal

1. Paciente con lesión que sea quirúrgica: quirófano.
2. Si no tiene lesión quirúrgica y tiene un Glasgow de 13 a 15 puntos, con lesión asociada
pero con una TAC normal: hospitalizar o dejar en observación.
3. Si no hay lesiones asociadas y la TAC es normal: se puede ir a su casa (es legalmente
permitido).
4. Si no hay lesión quirúrgica pero el Glasgow va de 8 a 12 puntos: hospitalización y
tratamiento.
5. No hay lesión quirúrgica pero el Glasgow va de 3 a 7: criterio de UCI

El manejo del traumatismo craneoencefálico va a depender de la evaluación clínica

según la escala de Glasgow, la presencia de los factores de riesgos, alteraciones en los
estudios radiológicos (se puede llamar al traumatólogo, o al neurocirujano si en un estudio
uno ve algo que le parece raro), tomografía si se considera necesario (sobre todo cuando
hay alteraciones de conciencia, observación de 6 a 12 horas (dependiendo más que todo de
la edad del paciente).

TCE leve
1. Observación durante 6 horas
2. Realizar TAC, si se reporta normal el paciente va a su casa
3. Evaluar dentro de 3 días (pueden haber cambios en la TAC).

TCE moderado:
1. Hospitalización
2. Dieta absoluta
3. Evaluación interdisciplinaria (de acuerdo a la anamnesis y a la clínica del paciente),
Vigilancia estricta de los signos vitales cada 2 horas
4. Vigilancia respiratoria
5. Vigilancia neurológica (signos de focalización)
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 6. Analgésicos
7. Antieméticos
8. Anticonvulsivantes (si son necesarios)
9. Tratamiento anti edema si es necesario (para evitar la hipertensión endocraneana),
Tomografías
10. Realización de alguna cirugía que sea oportuna realizar ene se paciente.

TCE severo
1. Deben ser tratados durante las primeras 24 horas del traumatismo
2. Traslado rápido
3. Hidratación
4. Suturar heridas
5. Cumplir las indicaciones para evitar que el paciente llegue descompensado
6. Ingreso del paciente
7. Controlar los signos vitales
8. Examen clínico general (buscando lesiones asociados)
9. Rx de tórax, columna cervical, pelvis y otras regiones bajo sospechas tras realizar el
examen físico
10. Estabilizar al paciente
11. Cirugía de emergencia por lesiones torácicas, abdominales o vasculares (son
preferibles realizar después de revisar la TAC craneoencefálica a menos que sea un
caso crítico y haya que subir muy rápido al paciente)
12. Terapia intensiva para monitorización de la presión intracraneal
13. Los cefalohematomas quirúrgicos deben ser evacuados lo más rápido posible
14. Si se presenta el síndrome de herniación cerebral valorar el uso de manitol a 1g/kg
de peso en dosis en bolo, no hay indicación del uso de esteroides en los
traumatismos cráneo encefálico (si se usan en los cervicales, pero en los TCE no)
15. No se usan soluciones glucosadas porque alteran la parte metabólica y
descompensan al paciente (solo solución fisiológica 0,9%)
16. Se recomienda profilaxis anticonvulsivante con difenilhidantoína (con dosis de
carga de 15 a 18mg/kg, y mantenimiento de 5mg/kg durante 7 días).