FACULDADE REGIONAL DA BAHIA

Anamnese em adultos com distúrbios neurológicos

Questionário com a Família

I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: ______________________________________________________
Data de Nascimento: ______/_____/________ Idade: ____________
Nível de Instrução: _____________________________________________
Profissão: ____________________________________________________
Nome de quem forneceu as informações:
____________________________________________________________
Data da entrevista:______/______/______

II- DADOS SOBRE A PATOLOGIA

Qual o diagnóstico médico:
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____________________________________________________________
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O que ocasionou o problema:
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Data do início do problema: _______/______/________
Local onde estava:
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Hospitalização? SIM NÃO
Já teve outros problemas neurológicos? SIM NÃO
Quais?
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____________________________________________________________
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Quantos episódios? ____________________________________________
Datas: ______________________________________________________
Quais as sequelas dos eventos anteriores?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Medicamentos que toma atualmente:
Relaxante? SIM NÃO
Quais:_______________________________________________________
Para dormir? SIM NÃO
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Quais:_______________________________________________________
Anticonvulsivos? SIM NÃO
Quais: ______________________________________________________
Outros medicamentos?
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Outras observações sobre a patologia:

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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Atendimentos médicos e terapêuticos que o paciente recebe:

Nome:_______________________________________________________
Especialidade:_____________________________Telefone:_____________

Nome:_______________________________________________________
Especialidade:_____________________________Telefone:_____________

Nome:_______________________________________________________
Especialidade:_____________________________Telefone:_____________

Nome:_______________________________________________________
Especialidade:_____________________________Telefone:_____________

Nome:_______________________________________________________
Especialidade:_____________________________Telefone:_____________

III- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS

Tem alguma problema visual? SIM NÃO
Usa óculos? SIM NÃO
Tem algum problema auditivo? SIM NÃO
Usa prótese auditiva? SIM NÃO
Em que ouvido? Esquerdo Direito
Tem algum problema para andar? SIM NÃO
Qual lado tem dificuldade Esquerdo Direito
Não se aplica
Faz uso apoio de locomoção Cadeira de rodas
Moletas
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Qual a sua dominância manual anterior? Esquerdo Direito
Qual a sua dominância manual atual? Esquerdo Direito
Deglute bem a comida SIM NÃO
Engole logo? SIM NÃO
Engasga quando come? SIM NÃO
Removível
Superior
Fixa
Usa prótese dentária?
Parcial
Inferior
Total

IV- DADOS PESSOAIS

Estado civil: __________________________________________________
Esposa / Marido:
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Filho(s):
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Irmão(s):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Neto(s):
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Com quem mora:

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Quem cuida do paciente?
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Com que pessoa relaciona-se melhor na casa

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Sociabilidade (associação, clubes, etc.)

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Lazer preferido (esportes, coleções)

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V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM

Qual a língua materna? _________________________________________
Quantas línguas fala? ___________________________________________

As pessoas compreendem o que fala? SIM NÃO

Como reagem se não compreendem?

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Era muito falante? SIM NÃO
E agora? SIM NÃO
Utiliza os gestos? SIM NÃO
Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala: SIM NÃO

Como ele/a reage quando percebe a dificuldade de fala?

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De que maneira a família ajuda na comunicação?

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____________________________________________________________
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____________________________________________________________
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Hábitos anteriores de escrita:
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Hábitos anteriores de leitura:
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____________________________________________________________
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VI DADOS PSICOLÓGICOS
Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente?

Tímido Expansivo

Amável Seco
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Dependent
Independente
e
Conformad
Autoritário
o
Interessado Desligado

Medroso Corajoso
Controla as Tem crises
emoções de raiva

Mais dados informados pela família?

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Estagiário(a): _________________________________________________
Professor(a) responsável:________________________________________