HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

GROBOGAN, 4 APRIL 2014

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014

tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DYAH FAJAR SETYOWATI

Tempat/tanggal lahir : GROBOGAN
Agama : ISLAM Suku : JAWA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : JL.BANYUONO 1 NO.56 RT 04/RW 17
PURWODADI-GROBOGAN / 58111
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUTRISNO
Tempat/tgl lahir : GROBOGAN, 1 JANUARI 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. BANYUONO 1 NO.56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : DYAH FAJAR SETYOWATI

Tempat/tgl lahir : GROBOGAN, 13 JULI 1996
Alamat : JL. BANYUONO 1 NO.56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui GROBOGAN, 4 APRIL 2014

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DYAH FAJAR SETYOWATI

Tempat/tgl lahir : GROBOGAN, 13 JULI 1996
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. BANYUONO 1 NO.56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui GROBOGAN, 4 APRIL 2014

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : DYAH FAJAR Agama : ISLAM

: SETYOWATI Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : JL. BANYUONO 1
Tempat Lahir : GROBOGAN NO.56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN
Tanggal Lahir : 13 JULI 1996
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 164 cm KECAKAPAN
Berat badan : 63 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA TEGAK LURUS
Mata : BULAT JAWA BALOK
Ciri lain :
Golongan Darah :
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N 2 PURWODADI BAHASA INGGRIS
SMP : SMP N 1
PURWODADI
SMA : SMA N 1
PURWODADI
PT/Akd : Prestasi:
KEJUARAAN BOLA VOLI SE-JAWA
TENGAH DALAM RANGKA DIES
NATALIS UNNES KE-48
KEJUARAAN BOLA VOLI DALAM
RANGKA KNPI
Pengalaman kerja :
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUTRISNO

Tempat/tanggal lahir : GROBOGAN, 1 JANUARI 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. BANYUONO 1 NO.56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN

2. Nama ibu kandung : MANGESTHI RINI

Tempat/tanggal lahir : GROBOGAN, 3 DESEMBER 1972
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. BANYUONO 1 NO.56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ANISA NUR W 12 Thn KANDUNG PELAJAR JL. BANYUONO 1
AINI NO.56
RT 04 / RW 17
PURWODADI-
GROBOGAN
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. SARWITO P 65 Thn KANDUNG PETANI BENGKULU

2. SUTIYAH W 60 Thn KANDUNG PETANI KRANGGANHARJO

TOROH
3. SUPARTO P 57 Thn KANDUNG PENSIUNAN YOGYAKARTA

4. SUNARTO P 55 Thn KANDUNG POLRI WONOSARI

GUNUNG KIDUL

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. GATOT P 45 Thn KANDUNG - -

SISWANTO
(Alm)

2. SUTONO P 51 Thn KANDUNG PNS JL. UNTUNG

SUROPATI

3. SETIADI P 48 Thn KANDUNG GURU PEMALANG

4. CATUR P 46 Thn KANDUNG - JL. BANYUONO 1

WIDODO NO.54

5. MUGI LESTARI W 39 Thn GURU GURU JL. BANYUONO 1

NO.54
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. VOLI
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : DYAH FAJAR SETYOWATI
Tempat/Tanggal Lahir : GROBOGAN, 13 JULI 1996
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. BANYUONO 1 NO.56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
SEMARANG, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

MATERAI
6.000,-

................................................................... .................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : DYAH FAJAR SETYOWATI

b. Tempat/tgl lahir : GROBOGAN, 13 JULI 1996
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. BANYUONO 1 NO.56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui GROBOGAN, 4 APRIL 2014

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTRISNO
Tempat/tgl lahir : GROBOGAN, 1 JANUARI 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. BANYUONO 1 NO.56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : DYAH FAJAR SETYOWATI
No Ujian : 1122/W/0009
Tempat/tgl lahir : GROBOGAN, 13 JULI 1996
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. BANYUONO 1 NO. 56 RT 04 / RW 17
PURWODADI-GROBOGAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
GROBOGAN, 4 APRIL 2014
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
........................................... 6.000,- ...........................................