24.

MEGACOLON Y SUS COMPLICACIONES

Dr. Hector Coñoman Sanchez

Megacolon se define como una elongación, dilatación e hipertrofia permanente del colon,
la cual puede ser segmentaria o comprometer a la totalidad del órgano.

Su origen puede ser congénito o adquirido. Respecto del compromiso anátomopatológico puede
presentar alteración de los plexos mientéricos de Meissner y Auerbach. En la tabla 1
presentamos la clasificación que nos parece más adecuada para calificar esta afección

Tabla 1: Clasificación etiológica de megacolon

1-. Con alteración de plexos nerviosos

a) Adquiridos - Enfermedad de Chagas
b) Congénitos - Enfermedad de Hirschsprung

2-. Sin alteración de plexos nerviosos

A) Primario - Megacolon idiopático
- Megarrecto idiopático
B) Secundario - Drogas
- Enfermedades psiquiátricas
- Enfermedades endocrinas
- Dolicomegacolon andino

En nuestro país la causa más frecuente de megacolon es la enfermedad de Chagas,

correspondiendo a un 89% de las megaformaciones del colon.

La enfermedad de Chagas es una zoonosis histoparasitaria propia de países subdesarrollados y

típicamente de latinoamérica, con una difusión que va desde la Patagonia hasta México. Se
estima que 14.000.000 de personas están infectados por el Tripanosoma (cruzy, rangeli y otras
especies), siendo la mayoría originarios de áreas rurales y pertenecientes a estratos
socioeconómicos bajos.

En nuestro país la enfermedad es endémica y es transmitida por su vector el Triatoma infestans

(vinchuca). La infección se produce por contaminación con heces del triatomino que defeca al
momento de alimentarse, estas heces contienen los parásitos que penetran por las pequeñas
erosiones de la piel por el grataje. Los tripanozomas se multiplican en la zona de infestación y
desde allí pasan al torrente circulatorio, al cabo de 3 a 4 días desaparecen de la circulación e
invaden la musculatura lisa del cuerpo y el corazón en forma de leishmanias que constituyen
pseudoquistes, los cuales al liberarse entregan parásitos a la sangre, este ciclo se repite varias
veces en las primeras semanas. La presencia del parásito en los plexos mioentéricos genera una
intensa reacción antígeno-anticuerpo que finalmente lleva a la lesión de los plexos de Auerbach
y Meissner.

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Apuntes de Cirugía

Todos los datos epidemiológicos coinciden en señalar a la tercera y cuarta región como las zonas
más afectadas dentro del área endémica de chile (1ª a 6ª región) con una prevalencia del 20%
para enfermedad de Chagas. En nuestro país el megacolon chagásico afecta predominantemente
al sexo masculino (60-75%) con una amplia distribución etárea y un promedio de edad de 53
años.

Las otras etiologías de Megacolon en población adulta prevalentes en nuestro país, como lo
muestra un estudio realizado en el Hospital San Borja Arriarán, la componen el Megacolon
Idiopático (MI), seguido del Hirshprung (H) de diagnóstico tardío.

Etiopatogenia

Con relación al Megacolon Chagásico (MC), el primer factor que lesiona el ganglio
nervioso es un proceso inflamatorio que luego deriva en fibrosis con destrucción parcial y a
veces total del sistema autónomo a nivel de los plexos de Meissner y Auerbach.

El plexo de Auerbach armoniza la dinámica miocelular autónoma y al denervarse las fibras

musculares se produce hipermotilidad miocelular descontrolada, lo que detiene el progreso del
bolo fecal en el colon, la lesión fundamental se observa en este plexo. El plexo de Meissner
regula la dinámica de la muscular de la mucosa y la secreción de las glándulas de Lieberkún lo
que contribuye a la desecación y a la formación del bolo fecal pétreo. Este proceso se inicia en el
recto que se vuelve un segmento intestinal disquinético y actúa como un obstáculo funcional a la
evacuación. La estasia fecal, la hipertrofia muscular, la dilatación y elongación del colon son los
paso siguientes de este desorden.

El recto esta siempre afectado y la enfermedad compromete todo el colon en forma progresiva de
manera variable.

Los hechos patogénicos esenciales pueden resumirse en:

1-. Alteración o ausencia de movimientos peristálticos normales con hipersensibilidad del

músculo denervado y franca disfunción de los esfínteres.
2-. Retardo y detención del contenido fecal.
3-. Distensión e hipertrofia compensatoria de la musculatura, especialmente de la capa
circular.
4-. Hiperreacción a la estimulación con metacolina, lo que provoca una anarquía
propulsiva con contracciones anulares o segmentarias inefectivas en la progresión del
bolo fecal.

En el H, el problema se debe a un segmento aganglionar, cuya extensión es variable, pero que

siempre compromete al recto. Como consecuencia de esto, la zona denervada se comporta como
un obstáculo a la progresión del material fecal, generando dilatación e hipertrofia proximal..

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 Megacolon y sus Complicaciones

Clínica

El síntoma cardinal es la constipación crónica pertinaz, la cual definimos como la falta de

evacuación espontánea por un periodo superior a 10 días y/o a la ingesta de laxantes frecuentes o
al uso de enemas como único medio efectivo de defecar. Un síntoma frecuente es la
pseudodiarrea debido a la disgregación parcial y periférica de un fecaloma asociado. Otros
síntomas secundarios son la halitosis, la anorexia y el compromiso moderado del estado general.
El dolor cólico intenso y los vómitos son infrecuentes y apuntan a una complicación entre las
que destacan el vólvulo de sigmoides y el fecaloma.

En el examen físico destaca la presencia de una marcada distensión abdominal y el tacto rectal
revela abundantes heces o impactación fecal.

En el MI, la población mayoritariamente afectada se encuentra bajo los 30 años o sobre los 60,
comprometiendo por igual a ambos sexos.

Diagnóstico

El diagnóstico se efectúa por la sospecha en un paciente con antecedentes de constipación

crónica pertinaz, y frente a vólvulo de sigmoides y fecaloma.

La rectosigmoidoscopía se utiliza para descartar patología asociada y en ocasiones revela una

ampolla rectal amplia, en casos de vólvulo de sigmoides permite el diagnóstico de vitalidad del
asa y eventualmente la destorsión endoscópica.

El enema baritado es un examen radiológico de gran importancia en la evaluación de un MC,

habitualmente revela perdida de las haustras, elongación y dilatación que en ocasiones adquiere
proporciones gigantescas que afecta al recto y al sigmoides, alcanzando en ocasiones a
comprometer segmentos proximales e incluso todo el colon. El recto puede verse contraído
debido a que su dilatación esta impedida por la musculatura pélvica.

En los MI las megaformaciones son moderadas y afectan predominantemente al recto y colon

izquierdo en forma difusa. En la laparotomía se aprecia un colon fláccido, atónito y de paredes
adelgazadas, lo que contrasta con el marcado engrosamiento por hipertrofia muscular observado
en el MC y en el H.

En el H, el enema baritado es característico, revelando un segmento distal estrecho “en embudo”.

La biopsia rectal en estos casos presenta una zona aganglionar y la manometría anorrectal
permite un diagnóstico diferencial con los otros tipos de megacolon, ya que en el H se observa
un reflejo recto anal inhibitorio ausente en el 85% de los casos, el cual se encuentra normal en
los otros tipos de megacolon.

Otra diferencia importante de señalar, es que en los pacientes portadores de H, rara vez se
presenta el vólvulo de sigmoides como complicación.

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Para el diagnóstico correcto de MI se debe contar con un tránsito de colon, el que habitualmente
muestra lo que se denomina inercia colónica, y que no es más que un tránsito de material
intestinal muy enlentecido.

La radiografía simple de abdomen es de gran utilidad en el diagnóstico del vólvulo del sigmoides
y de la retención estercorácea.

De acuerdo a la OMS, el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas debe ser efectuado

a lo menos por dos reacciones diferentes y si aparecen discordancias de resultados es necesario
realizar repeticiones o utilizar otras técnicas serológicas o métodos parasitológicos. En chile la
reacción de fijación del complemento que tiene un rendimiento del 85% se ha reemplazado en
los últimos años por la reacción de hemaglutinación indirecta (HAI) y la reacción de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) que tiene un sensibilidad del 95% y una especificidad del
99%; otro método serológico utilizado es la técnica inmunoenzimática (ELISA). Para demostrar
la presencia del parásito en la sangre puede efectuarse el xenodiagnóstico, con un rendimiento
del 60% en crónicos.

Es siempre conveniente evaluar otros parénquimas probablemente afectados por la enfermedad,

es así, como es imprescindible descartar la asociación del megacolon con acalasia esofágica y
con miocardiopatía chagásica.

Complicaciones

Las dos principales complicaciones del megacolon corresponden al vólvulo de sigmoides

y al fecaloma con grado variable de obstrucción intestinal.

El fecaloma constituye la complicación más frecuente del megacolon y consiste en al

acumulación de materias fecales duras y secas en el colon que obstruyen en forma variable el
transito intestinal, su origen es la continua deshidratación que sufren las heces por una
exposición excesiva a este segmento durante el transito intestinal. La clínica se caracteriza por
dolor abdominal cólico en un paciente con antecedentes de constipación crónica severa, en quien
puede palparse una masa abdominal moldeable e indolora, el tacto rectal confirma una masa
pétrea que provoca pujo rectal y malestar permanente. El tratamiento del fecaloma debe ser
médico y debe evitarse la cirugía agotando todos los elementos que se encuentren a disposición
del médico.

El vólvulo o torsión del colon sigmoides sobre su eje mesentérico es el más común de los
vólvulos de colon (75%) y es la segunda causa de obstrucción intestinal baja después del cáncer
colorrectal. La clínica del vólvulo de sigmoides adquiere las características de una obstrucción
intestinal baja en un paciente con antecedentes de constipación crónica, al examen físico destaca,
que siempre existe un grado de compromiso del estado general con deshidratación, gran
distensión abdominal y ampolla rectal vacía. Para el diagnóstico la radiografía simple de
abdomen permite apoyar el diagnóstico hasta en un 93 % de los casos.
El vólvulo de sigmoides es una urgencia médico-quirúrgica y la conducta terapéutica a seguir
depende principalmente de la viabilidad del segmento comprometido, ya que, del compromiso

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 Megacolon y sus Complicaciones

vascular del sigmoides dependerá la decisión de resección intestinal. La rectosigmoidoscopía y

la colonoscopía representan los únicos métodos actuales capaces de determinar compromiso del
segmento intestinal, a través de la visualización directa del estado de la mucosa, sin tener que
recurrir a la laparotomía. Ante un vólvulo con asa viable existe la posibilidad de la destorsión
endoscópica, método con alta recidiva al corto y mediano plazo; y en el caso, de no disponer de
apoyo endoscópico o de hallazgos concordantes con compromiso vascular, se debe realizar
laparotomía exploradora de urgencia con el objeto de aliviar la obstrucción mecánica al transito
intestinal, realizar diagnóstico de viabilidad del asa comprometida y facilitar la realización de un
segundo tiempo quirúrgico que consistirá en el tratamiento definitivo del megacolon.

En caso de encontrarse con un vólvulo de sigmoides con asa necrosada procede realizar la
resección del segmento comprometido y realizar una operación de Hartmann.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico se indica frente a las complicaciones del megacolon y en

aquellos pacientes en que hay fracaso al tratamiento médico, que consiste en mantener un colon
limpio mediante el uso de proquinéticos o laxantes suaves; la cirugía representa la única
posibilidad de erradicar la enfermedad y su principal objetivo es la cura de la constipación
crónica pertinaz y sus complicaciones asociadas.

En los MI con inercia colónica el tratamiento ideal es la colectomía total, pues es todo el colon el
que presenta el trastorno de motricidad. En estos casos las biopsias de los distintos segmentos
analizados demuestran indemnidad de los plexos mientéricos.

En algunos casos de H en que la aganglionosis es de segmento ultra corto en el recto, la

esfinteromiomectomía seria suficiente para solucionar el problema y así evitar la progresión de
la enfermedad. Esta consiste a grosso modo de una resección vía endoanal de un segmento linear
de 2 cm. de ancho por 8 a 10 cm. de largo de pared rectal, el que se extiende hacia cefálico desde
2 cm. por sobre la línea pectínea.

Para el tratamiento de los MC y el resto de los H, se han efectuado numerosas técnicas.

El abordaje quirúrgico puede ser abdominal o abdominoperineal.

Algunos procedimientos abdominales simples son ineficaces en un número significativo de

pacientes en el seguimiento a largo plazo debido a que se preserva el recto disquinético. Entre
ellos destacan: la sigmoidectomía, la rectosigmoidectomía abdominal, la hemicolectomía
izquierda y la colectomía total.

Otros procedimientos abdominales más agresivos, buscan resecar la porción disquinética de

recto y por lo tanto disminuir la alta taza de recidiva observada en los procedimientos por vía
abdominal. Es así, como a partir de la década del 50 se difunde la resección rectal con
anastomosis colorrectal primaria, con excelentes resultados a largo plazo en cuanto a la recidiva,

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Apuntes de Cirugía

pero con una alta frecuencia de complicaciones como dehiscencia anastomótica (42%),
incontinencia fecal (20%) e impotencia sexual (15%).

Las cirugías más frecuentemente empleadas en el tratamiento de este tipo de megacolon son:

1. Resección anterior baja.

La resección anterior baja consiste en la resección del colon sigmoides y gran parte del recto
hasta el plano de los elevadores con una anastomosis colorrectal inmediata a nivel del recto
subperitoneal. Esta operación es la más utilizada en nuestro país (75%) probablemente por el
mayor conocimiento de la técnica quirúrgica, pues se realiza también para el cáncer rectal. En
nuestro país se observa una 32% de morbilidad caracterizada principalmente por dehiscencia de
suturas, fístulas y peritonitis; la mortalidad operatoria promedio es de 4 % con una recidiva de la
enfermedad en el 12 % de los pacientes.

La resección anterior baja por preservar una porción del recto disquinético siempre poseerá una
tasa no despreciable de recidiva, por lo que, la única manera de disminuir estos valores es elegir
muy bien los pacientes a los cuales se les someterá a la operación y realizar una resección
realmente baja del recto, hecho que sin duda aumenta la morbilidad.

2. Operación de Duhamel-Haddad.

La operación de Duhamel-Haddad corresponde a un procedimiento abdominoperineal, que

consiste básicamente en un primer tiempo quirúrgico donde se realiza una amplia movilización
del colon izquierdo con descenso del ángulo esplénico, disección presacra hasta la punta del
coxis, sección rectal a nivel del promontorio con cierre del muñón rectal, resección de la
megaformación y descenso del colon a través del espacio presacro exteriorizándolo a través de
una incisión transversal de la pared rectal por sobre la línea pectinea la cual se realiza por vía
perineal. La anastomosis colorrectal se realiza en un segundo tiempo quirúrgico 10 idas después
para minimizar la probabilidad de dehiscencia de sutura. La desfuncionalización del recto
disquinético permite un tratamiento adecuado al obstáculo mecánico que facilita la recidiva del
megacolon y evita una disección extensa del recto conservando indemnes funciones del área
sexual. Esta es la técnica más ocupada por los cirujanos brasileños, que son los que posee mayor
experiencia en el manejo del megacolon chagásico, reportando una 17% de complicaciones
principalmente por fecaloma del muñón rectal, dehiscencia del muñón rectal, absceso presacro y
necrosis del colon descendido. En nuestro país existen pocas series de pacientes operados con
esta técnica pero los resultados informados hasta la fecha son similares a los obtenidos en el
resto de Latinoamérica.

272 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Megacolon y sus Complicaciones

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