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Nacionalidade: _________________________________________________________________
Profissão: _____________________________________________________________________
Profissão: _____________________________________________________________________
Morreu algum filho? ________ Quando? ___________ Idade: __________ Causa: _________
Saúde: _______________________________________________________________________
Econômica: ___________________________________________________________________
- pai: ______________________________________________________________
- filhos: ____________________________________________________________
Existia algum pensamento ruim em relação á mãe ou a algum fato durante a gravidez?_________
Em relação ao parto? ____________________________________________________________
E o pai?
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Perturbou a relação do casal? ______________________________________________________
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E atualmente? _________________________________________________________________
Com que idade sustentou a cabeça? _________ Com que idade engatinhou? ________________
Com que idade andou? _______ Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho? _______
Os pais tinham hábitos de conversar com a criança, mesmo quando ela não falava?
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Com que idade controlou a urina: Durante o dia? ____________ Durante a noite? ____________
Com que idade controlou as fezes: Durante o dia? ___________ Durante a noite? ___________
Depois de aprender controlar a urina e as fezes, não o fez em alguma ocasião? ______________
Nascimento? ___________________________________________________________________
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Com que idade? ______________ Qual a atitude dos pais diante disso? ____________________
Em que? – ( ) álcool
- ( ) fumo
- ( ) drogas
Por quê?
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Sofreu algum tipo de operação? ________ Qual? ___________________Com que idade? ______
Teve convulsão? _________ Com que idade? __________ Quantas vezes? _________________
Descreva-a: ____________________________________________________________________
Descreva-o: ____________________________________________________________________
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Situação Familiar:
Como é a casa onde moram? ______________________________________________________
É praticante? ___________________________________________________________________
E da mãe? ____________________________________________________________________
( ) Assistem á TV
( ) Lêem revistas
( ) Lêem jornais
( ) Ouvem músicas
( ) Frequentam cinemas
( ) Frequentam teatros
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