BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

FISIOLOGI KEHAMILAN

Disusun oleh:

Tri Asih M.W. Fatubun

NIM. 2017-84-030

Pembimbing

dr. Erwin Rahakbauw, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2019
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur atas rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas KehendakNya
penulis dapat menyelesaikan Referat dengan judul “Fisiologi Kehamilan”

Referat ini dibuat sebagai salah satu tugas dalam Kepaniteraan klinik Obstetri dan
Ginekologi. Mengingat pengetahuan dan pengalaman penulis serta waktu yang tersedia
untuk menyusun refereat ini sangat terbatas, penulis sadar masih banyak kekurangan baik
dari segi isi, susunan bahasa maupun sistematika penulisannya. Untuk itu kritik dan saran
pembaca yang bersifat membangun sangat penulis harapkan.

Pada kesempatan yang baik ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada
dr. Erwin Rahakbauw, Sp.OG, selaku pembimbing Kepaniteraan klinik Obstetri dan
Ginekologi di RSUD dr. M. Haulussy Ambon, yang telah memberikan masukan yang
berguna dalam proses penyusunan referat ini. Tidak lupa penulis mengucapkan terima
kasih kepada rekan-rekan yang juga turut membantu dalam upaya penyelesaian makalah
ini.

Akhir kata penulis berharap kiranya makalah ini dapat menjadi masukan yang
berguna dan bisa menjadi informasi bagi tenaga medis dan profesi lain yang terkait
dengan masalah kesehatan pada umumnya, dan khususnya tentang masalah adanya benda
asing didalam hidung.

Ambon, Maret 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Hal

HALAMAN JUDUL .............................................................................. I

KATA PENGANTAR ............................................................................ Ii

DAFTAR ISI ........................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KEHAMILAN…. …………................................................. 2

2.1.1 Definisi…………………………………………………. 2

2.1.2 Fertilisasi Ovum dan Pembelahan Zigot………. 2

5
2.1.3 Nidasi……………………………………………………

8
2.1.4 Plasentasi………………………………………………...

10
2.1.5 Selaput dan Cairan Amnion……………………………..

11
2.1.6 Endokrinologi Dalam Kehamilan……………………….

14
2.1.7 Perubahan Anatomi dan Fisiologi ……………………..

18
2.1.8 Tes Kehamilan…………………………………………

BAB III PENUTUP

1. KESIMPULAN .......................................................................................
25
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri

dari: ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi
(implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh-kembang hasil konsepsi
sampai aterm. Dihitung dari saat fertilisasi sampai kelahiran bayi, kehamilan normal
biasanya berlangsung dalam waktu 40 minggu. Selama kehamilan normal, hampir
semua sistem organ mengalami perubahan anatomis dan fungsional yang dapat
berubah secara bermakna.1,2
Tubuh perempuan sudah dirancang sedemikian rupa untuk mempersiapkan
sebuah kehamilan. Perubahan anatomi dan fisiologis pada perempuan hamil sebagian
besar sudah terjadi segera setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan,
perubahan yang terjadi ini merupakan respon terhadap terhadap adanya janin didalam
Rahim seorang ibu hamil. Perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan
berlangsung secara alamiah adan akan kembali menjadi bentuknya semula seperti
sebelum hamil setelah persalinan dan juga menyusui. Adaptasi yang terjadi meliputi
adaptasi anatomis, fisiologis, dan metabolisme, adaptassi ini sangat menentukan
keberhasilan kehamilan.1,2
Mendiagnosis kehamilan dapat dilakukan dengan memerhatikan tanda-tanda
presumtif sesuai apa yang dirasakan oleh ibu, dan juga dapat diperjelas dengan
melakukan pemeriksaan untuk mencari adanya tanda-tanda kemungkinan hamil dan
juga tanda pastinya. Selain dari itu ada banyak pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium untuk menunjang tegaknya sebuah kehamilan.1,2,3

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. KEHAMILAN
2.1.1. Definisi
Kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan
dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Dihitung dari saat fertilisasi sampai
kelahiran bayi, kehamilan normal biasanya berlangsung dalam waktu 40 minggu.
Usia kehamilan tersebut dibagi menjadi 3 trimester yang masing-masing berlangsung
dalam beberapa minggu. Trimester 1 selama 12 minggu, trimester 2 selama 15
minggu (minggu ke-13 sampai minggu ke-27), dan trimester 3 selama 13 minggu
(minggu ke-28 sampai minggu ke-40).2,3

2.1.2. Fertilisasi Ovum dan Pembelahan Zigot

Untuk terjadi kehamilan harus ada spermatozoa , ovum, pembuahan ovum
(konsepsi), dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi. Setiap spermatozoa terdiri atas 3
bagian yaitu kaput atau kepala yang berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung
bahan nucleus, ekor, dan bagian yang silindrik (leher) menghubungkan kepala dengan
ekor. Dengan getaran ekornya spermatozoa dapat bergerak cepat. Ovulasi
membebaskan oosit sekunder dan sel aderen pada kompleks oosit cumulus dari
ovarium. Meskipun secara teknis ini massa sel dilepaskan ke dalam rongga
peritoneum, oosit cepat ditelan oleh fimbriae infundibulum dari tuba fallopi.
Transportasi lebih lanjut melalui saluran telur dilakukan dengan gerakan arah silia
dan peristaltik tuba. Ovum dilingkari oleh zona pelusida. Di luar zona pelusida ini
ditemukan sel-sel korona radiata dan didalamnya terdapat perivititelina, tempat
benda-benda kutub. Bahan-bahan dari sel-sel korona dapat disalurkan ke ovum
melalui saluran saluran halus di zona pelusida. Jumlah sel-sel korona radiata di dalam
perjalanan ovum di ampula tuba makin berkurang, sehingga ovum hanya dilingkari

5
oleh zona pelusida pada waktu berada dekat pada perbatasan ampula dan isthmus
tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi.2,3,4,5
Jutaan spermatozoa ditumpahkan di forniks vagina dan disekitar porsio pada
waktu koitus. Hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum uteri dan
tuba, dan hanya beberapa ratus dapat sampai ke bagian ampula tuba dimana
spermatozoa dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi. Hanya satu
spermatozoa yang mempunyai kemampuan (kapasitasi) untuk membuahi. Pada
spermatozoa ditemukan pningkatan konsentrasi DNA di nukleusnya, dan kaputnya
lebih mudah menembus dinding ovum oleh karena diduga dapat melepaskan
hialuronidase.2,3,5

Gambar 1. Pembuahan Ovum

(A, B, C dan D) Ovum dengan korona radiata; (E) Ovum dimasuki spermatozoa; (F dan G)
Pembentukan benda kutub II dan akan bersatunya kedua pronukleus yang haploid untuk menjadi zigot.

Gambar 2. Diagram Reaksi Akrosom

6
 Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan
spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba. Fertilisasi meliputi penetrasi
spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum diakhiri dengan fusi materi
genetik. Hanya satu spermatozoa yang telah mengalami proses kapasitasi mampu
melakukan penetrasi membran sel ovum. Untuk mencapai ovum, spermatozoa harus
melewati korona radiata (lapisan luar sel ovum) dan zona pelusida (suatu bentuk
glikoprotein ekstraseluler), yaitu dua lapisan yang menutupi dan mencegah ovum
mengalami fertilisasi lebih dari satu spermatozoa. Suatu molekul komplemen khusus
di permukaan kepala spermatozoa kemudian mengikat ZP3 glikoprotein di zona
pelusida. Pengikatan ini memicu akrosom melepaskan enzim yang membantu
spermatozoa menembus zona pelusida.3,6

Gambar 3. Pembelahan sel mulai dari hasil konsepsi sampai stadium morula

Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum.
Granula korteks di dalam ovum (oosit sekunder) berfusi dengan membran plasma sel,
sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona
pelusida. Hal ini yang menyebabkan glikoprotein di zona pelusida berikatan satu
sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus spermatozoa.
Proses ini mencegah ovum dibuahi lebih dari satu sperma.3,6
Pembuahan ini akan membentuk zigot yang terdiri dari bahan genetik dari
perempuan dan laki-laki. Pada manusia terdapat 46 kromosom otosom dan 2
kromosom kelamin; pada seorang laki-laki satu X dan satu Y. Sesudah pembelahan
kematangan, maka ovum matang mempunyai 22 kromosom otosom dan 1 kromosom

7
X atau 22 kromosom otosom serta 1 kromosom Y. Zigot sebagai hasil pembuahan
yang memiliki 44 kromosom otosom serta 2 kromosom X maka tumbuh sebagai janin
perempuan, sedangkan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 1 kromosom X dan
1 kromosom Y akan tumbuh sebagai janin laki-laki.3,7,8
Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot.
Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat
asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan ini terjadi, pembelahan-
pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dalam 3 hari terbentuk suatu
kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula
dimana kelompok sel tersebut menyerupai buah murbei. Dalam morula terbentuk
suatu rongga yang disebut eksoselom. Rongga ini terletak tidak tidak ditengah-
tengah, tetapi eksentris. Dengan demikian sel morula saat ini terbagi menjadi 2 jenis.
1) sel-sel yang terletak di sebelah luar, yang merupakan dinding dari telur disebut
trofoblast. Fungsi trofoblast ini adalah untuk mencari makanan bagi sel telur 2) sel-
sel yang terletak di sebelah dalam, yang merupakan kelompok sel, disebut bintik
benih atau nodus embrionale. Bayi akan terbentuk dari sel ini. Kemudian hasil
konsepsi disalurkan ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-bagian tuba
yang sempit) dan terus disalurkan ke arah kavum uteri oleh arus getaran silia pada
permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. 2,3

2.1.3. Nidasi
Selanjutnya pada hari ke empat hasil konsepsi mencapai stadium blastula yang
disebut blastokista, suatu bentuk yang di bagian luarnya adalah trofoblast dan di
bagian dalamnya disebut masa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi
janin dan trofoblast akan berkembang menjadi plasenta. Dengan demikian, blastokista
diselubungi oleh suatu simpai yang disebut trofoblast. Trofoblast ini sangat kritis
untuk keberhasilan kehamilan terkait dengan keberhasilan nidasi (implantasi),
produksi hormon kehamilan, proteksi imunitas bagi janin, peningkatan aliran darah
maternal ke dalam plasenta dan kelahiran bayi. Sejak trofoblast terbentuk, produksi

8
hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dimulai, suatu hormone yang
memastikan bahwa endometrium akan menerima (reseptif) dalam proses implantasi
embrio. 2,3,4,9
Trofoblast yang mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan
jaringan menemukan endometrium dalam masa sekresi, dengan sel-sel desidua yang
besar-besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah dihancurkan oleh
trofoblast. Nidasi diatur oleh suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan
endometrium. Di satu sisi trofoblast mempunyai kemampuan invasi yang kuat, di sisi
lain endometrium mengontrol trofoblast dengan menyekresikan faktor-faktor yang
aktif lokal, yaitu inhibitor cytokines dan protease. Keberhasilan nidasi dan plasentasi
yang normal adalah hasil keseimbangan proses antara trofoblast dan endometrium.
Trofoblas ekstravili ditemukan di luar villus dan dapat dibagi dalam kategori
endovascular dan interstitial. Trofoblas endovascular menyerang dan mengubah spiral
arteri selama kehamilan untuk membuat aliran darah resistansi rendah yang
merupakan karakteristik dari plasenta. Sedangkan trofoblas interstitial menyerang
desidua dan mengelilingi arteri spiral ibu. 2,3,4,9,10
Kelainan dalam optimalisasi aktivitas trofoblast dalam proses nidasi akan
berlanjut dengan berbagai penyakit dalam kehamilan. Apabila invasi trofoblast ke
arteri spiralis maternal lemah atau tidak terjadi, maka arus darah uteroplasenta rendah
dan menimbulkan sindrom preeklampsia. Kondisi ini akan menginduksi plasenta
menyekresikan substansi vasoaktif yang memicu hipertensi maternal. Kenaikan
tekanan darah ibu dapat merusak arteri spiralis dan tersumbat, sehingga terjadi infark
plasenta. Sebaliknya, invasi trofoblast yang tidak terkontrol akan menimbulkan
penyakit trofoblast gestational seperti mola hidatidosa dan koriokarsinoma.11
Dalam tingkat nidasi, trofoblast antara lain menghasilkan hormon hCG.
Produksi hormone hCG meningkat sampai kurang lebih hari ke-60 kehamilan
kemudian turun lagi. Diduga bahwa fungsinya ialah mempengaruhi korpus luteum
untuk tumbuh terus dan menghasilkan terus progesteron, sampai plasenta dapat
membuat cukup progesteron sendiri. Hormon korionik gonadotropin inilah yang khas

9
untuk menentukan ada tidaknya kehamilan. Hormon tersebut dapat ditemukan dalam
air kemih ibu hamil.2,3,4
Nidasi terjadi 6 atau 7 hari pasca fertilisasi. Pada umumnya blastokista masuk
di endometrium dengan bagian di mana massa inner-cell berlokasi. Dikemukakan
bahwa hal inilah yang menyebabkan tali pusat berpangkal sentral atau parasentral.
Bila sebaliknya dengan bagian lain blastokista memasuki endometrium, maka
terdapatlah tali pusat dengan insersio velamentosa. Umumnya nidasi terjadi di
dinding depan ata belakang uterus, dekat pada fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi
barulah dapat disebut adanya kehamilan.2,3,9

Gambar 4. Masa tumbuhnya mudigah (embrio)

(A) Blastokista dengan masa inner-cell
(B dan C) Blastokista dalam tingkat lebih jauh

Setelah nidasi berhasil, selanjutnya hasil konsepsi akan bertumbuh dan

berkembang di dalam endometrium. Kemudian terjadi diferensiasi sel-sel blastokista.
Dalam blastokista terdapat suatu embryonal plate yang dibentuk antara 2 ruangan,
yakni ruang amnion dan yolk sac. Pertumbuhan embrio terjadi dari embryonal plate
yang selanjutnya terdiri atas tiga unsur lapisan, yakni sel-sel ectoderm, mesoderm dan
entoderm. Ruangan amnion kelak akan menjadi besar dan meliputi seluruh embrio.
Dalam ruangan inilah embrio akan tumbuh. Sel-sel yang membatasi ruangan ini
disebut ectoderm yang akan membentuk kulit, rambut, kuku gigi dan susunan saraf.
Sel-sel yang berada disekitar yolk sac disebut entoderm. Dari entoderm terbentuk
usus, saluran pernapasan, kandung kencing dan hati. Kemudian timbul lapisan sel

10
yang lain, yang masuk antara lapisan ektoderm dan entoderm yang menghasilkan
jaringan otot, tulang, jaringan ikat, jantung dan pembuluh-pembuluh darah maupun
pembuluh limfe. Sistem kardiovaskular janin dibentuk kira-kira minggu ke-10.
Organogenesis diperkirakan selesai pada minggu ke-12, disusul masa fetal dan
perinatal.2,3,7,8

2.1.4. Plasentasi
Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. Setelah
nidasi embrio ke dalam embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai. Pada
manusia plasentasi berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi. Dalam 2
minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblast invasif telah melakukan
penetrasi ke pembuluh darah endometrium. Terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu
ruangan-ruangan yang berisi darah maternal dari pembuluh-pembuluh darah yang
dihancurkan. Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan-ruangan
interviler dimana vili korialis seolah terapung-apung diantara ruangan-ruangan
tersebut sampai terbentuknya plasenta.2,3,4,5
Tiga minggu pasca fertilisasi sirkulasi darah janin dini dapat diidentifikasi dan
dimulai pembentukan vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir di lengkung
kapilar di dalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal
yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterine. Vili korialis ini
akan tumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta. Darah ibu dan janin
dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion yang dinamakan
plasenta hemokorial.2,3,5
Plasenta merupakan organ penting bagi janin, karena sebagai alat pertukaran zat
antara ibu dan bayi atau sebaliknya. Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar
dengan diameter 15-20 cm dan tebal ± 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram.
Plasenta terletak di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas kearah fundus
uteri, dikarenakan alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas,
sehingga lebih banyak tempat untuk berimplementasi. Plasenta berasal dari sebagian

11
besar dari bagian janin, yaitu villi koriales atau jonjot chorion dan sebagian kecil dari
bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.3

Gambar 5. Potongan plasenta yang telah lengkap

Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu permukaan fetal dan maternal.

Permukaan fetal adalah permukaan yang menghadap ke janin, warnanya keputih-
putihan dan licin. Hal ini disebabkan karena permukaan fetal tertutup oleh amnion, di
bawah tampak pembuluh-pembuluh darah. Permukaan maternal adalah permukaan
yang menghadap dinding rahim, berwarna merah dan terbagi oleh celah-celah yang
berasal dari jaringan ibu. Jumlah celah pada plasenta dibagi menjadi 16-20
kotiledon.3,12 Fungsi Plasenta:1,2,3
a. Nutrisi: tempat pertukaran zat dan pengambilan bahan nutrisi untuk tumbuh
kembang janin
b. Respirasi: memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin
c. Ekskresi: mengeluarkan sisa metabolisme janin ke sistem peredaran ibu yang
selanjutnya akan dibuang keluar tubuh.
d. Endokrin: sebagai penghasil hormon-hormon kehamilan seperti esterogen,
progesterone, HCG, Human plasental lactogen hormone (HPL), Human
chorionic corticotropin hormone, parathyroid hormone related protein (PTP-
RP), Chorionic Adrenocorticotropin Hormon (ACTH), Chorionic Thyrotropine
Hormon (CTH), TSH, LH,FSH.
e. Proteksi: sebagai alat penyalur antibodi ke tubuh janin dan sebagai
barier terhadap infeksi bakteri, virus dan zat toksik

12
2.1.5. Selaput dan Cairan Amnion

Gambar 6. Embrio dengan body stalk.

(A) Amnion belum mendekati korion. (B) Amnion sudah mendekati korion.

Selaput amnion merupakan jaringan avascular yang lentur tetapi kuat. Bagian
dalam selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboid yang
asalnya ektoderm. Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi
mentransfer cairan dan metabolik. Bagian luar dari selaput ialah jaringan mesenkim
yang berasal dari mesoderm. Sel mesenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga
selaput menjadi lentur dan kuat. Disamping itu, jaringan tersebut menghasilkan
sitokin IL-6, IL-8, MCP-1 yang bermanfaat melawan bakteri. Disamping itu, selaput
amnion menghasilkan zat vasoaktif yang menjadikan selaput amnion mengatur
peredaran darah dan tonus pembuluh lokal. 2,3
Kompartemen dari cairan amnion menyediakan ruang bagi janin untuk tumbuh
bergerak dan berkembang. Cairan amnion , normalnya berwarna putih , agak keruh
serta mempunyai bau yang khas agak amis dan manis.Volume cairan amnion pada
kehamilan aterm rata-rata adalah 800 ml, pH 7,2 dan masa jenis 1,0008. Setelah 20
minggu produksi cairan berasal dari urin janin. Tanpa cairan amnion rahim akan
mengerut dan menekan janin, pada kasus– kasus dimana tejadi kebocoran cairan
amnion pada awal trimester pertama janin dapat mengalami kelainan struktur
termasuk distrorsi muka, reduksi tungkai dan cacat dinding perut akibat kompresi
rahim. Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin . Cairan ini
mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan bakteri
yang memiliki potensi patogen. Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat

13
diagnostik untuk melihat adanya kelainan kromosom dan kelainan DNA dari 12
minggu sampaai 20 minggu. Cairan amnion yang paling terbanyak adalah >2 liter
disebut dengan polihidramnion yang mungkin berkaitan dengan diabetes atau trisomy
18. Sebaliknya cairan yang kurang disebut oligohidramnion yang berkaitan dengan
kelaina ginjal janin, trisomy 21 atau 13 atau hipoksia janin. Pada cairan amnion
terdapat alfa feto protein yang berasal dari janin, jika kadar AFP rendah, estriol dan
kadar tinggi hCG merupakan penanda sindrom down.2,3

2.1.6. Endokrinologi dalam Kehamilan

Endokrinologi kehamilan manusia melibatkan perubahan baik endokrin
maupun metabolik yang terjadi pada batas antara ibu dan janin yang dikenal sebagai
unit plasenta-janin. Struktur ini adalah merupakan tempat utama produksi dan sekresi
hormon steroid dan protein. Perubahan endokrin dan metabolik yang terjadi selama
kehamilan merupakan akibat langsung dari sinyal hormon yang dihasilkan unit
plasenta-janin.2,3,12
2.1.6.1. Hormon-hormon Polipeptida Plasenta2,3,12,14,15
1. Gonadotropin Korion Manusia
Penanda pertama diferensiasi trofoblas dan produk plasenta pertama yang dapat
terukur adalah gonadotropin korion (hCG). hCG adalah suatu glikoprotein yang
terdiri dari 237 asam amino. Pada minggu-minggu pertama kehamilan, kadar
hCG meningkat dua kali lipat setiap 1,7-2 hari, dan pengukuran serial akan
memberikan suatu indeks yang peka untuk fungsi trofoblas. Kadar hCG plasma
ibu akan memuncak sekitar 100.000 mIU/mL pada kehamilan sepuluh minggu
dan kemudian lahan-lahan menurun hingga 10.000 mIU/mL pada trimester
ketiga. Stimulasi produksi progesterone dalam jumlah besar oleh sel-sel korpus
luteum dipacu oleh kadar hCG yang makin meningkat. hCG juga diproduksi oleh
neoplasma trofoblastik seperti mola hidatidosa dan koriokarsinoma, dan kadar
hCG ataupun subunit betanya dimanfaatkan sebagai pertanda tumor untuk
diagnosis dan pemantauan berhasil tidaknya kemoterapi.

14
2. Laktogen Plasenta Manusia
Hormon polipeptida plasenta kedua, yang juga homolog dengan suatu
protein hipofisis disebut human plasental lactogen (hPL) atau
somatomamotropin korion (hCS). hPL terdeteksi pada trofoblas muda, namun
kadar serum yang dapat dideteksi belum tercapai hingga minggu kehamilan
ke-4-5. hPL adalah suatu protein yang tersusun dari sekitar 190 asam amino di
mana struktur primer, sekunder dan tersier serupa dengan hormon
pertumbuhan (GH). Seperti GH, maka hPL bersifat diabetogenik. hPL juga
memiliki ciri-ciri struktural yang mirip dengan prolaktin (PRL). Fungsi HPL
adalah untuk lipolisis dan meningkatkan kadar asam lemak bebas sirkulasi
serta menginhibisi glukosa dan gluconeogenesis pada ibu sehingga dapat
menghemat glukosa.
2.1.6.2. Hormon-hormon Steroid Plasenta1,2,3,14,16,17
1. Progesteron
Plasenta bergantung pada kolesterol ibu sebagai substratnya untuk produksi
progesteron. Enzim-enzim plasenta memisahkan rantai samping kolesterol,
menghasilkan pregnenolon yang selanjutnya mengalami isomerisasi parsial
menjadi progesteron; 250-350 mg progesteron diproduksi setiap harinya sebelum
trimester ketiga dan sebagian besar akan masuk ke dalam sirkulasi ibu.
Progesteron perlu untuk pemeliharaan kehamilan. Produksi progesteron dari
korpus luteum yang tidak mencukupi turut berperan dalam kegagalan implantasi,
dan defisiensi fase luteal telah dikaitkan dengan beberapa kasus infertilitas dan
keguguran berulang. Lebih jauh, progesteron juga berperanan dalam
mempertahankan keadaan miometrium yang relatif tenang. Progesteron juga
dapat berperan sebagai obat imunosupresif pada beberapa sistem dan
menghambat penolakan jaringan perantara sel T. Jadi kadar progesteron lokal
yang tinggi dapat membantu toleransi imunologik uterus terhadap jaringan
trofoblas embrio yang menginvasinya.

15
2. Estrogen
Prekusor dasar estrogen adalah androgen dengan 19 atom karbon. Senyawa
androgen yang digunakan untuk sintesis estrogen pada awal kehamilan berasal
dari aliran darah ibu. Pada minggu ke 20 kehamilan, sebagian besar estrogen
yang dikeluarkan dalam estrogen yang dikeluarkan dalam urine ibu berasal dari
androgen janin. Produksi estrogen oleh plasenta juga bergantung pada prekursor-
prekursor dalam sirkulasi, namun pada keadaan ini baik steroid janin ataupun ibu
merupakan sumber-sumber yang penting. Kebanyakan estrogen berasal dari
androgen janin, terutama dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA sulfat).
DHEA sulfat janin terutama dihasilkan oleh adrenal janin, kemudian diubah
oleh sulfatase plasenta menjadi dehidroepiandrosteron bebas (DHEA), dan
selanjutnya melalui jalur-jalur enzimatik yang lazim untuk jaringan-jaringan
penghasil steroid, menjadi androstenedion dan testosteron. Androgen-androgen
ini akhirnya mengalami aromatisasi dalam plasenta menjadi berturut-turut estron
dan estradiol. Sebagian besar DHEA sulfat janin dimetabolisir membentuk suatu
estrogen ketiga : estriol.
Langkah kunci dalam sintesis estriol adalah reaksi 16- hidroksilasi molekul
steroid. Bahan untuk reaksi ini terutama DHEA sulfat janin dan sebagian besar
produksi 16- -hidroksi-DHEA sulfat terjadi dalam hati dan adrenal janin, tidak
pada plasenta ataupun jaringan ibu.
Tidak seperti pengukuran kadar progesteron ataupun hPL, maka pengukuran
kadar estriol serum atau kemih mencerminkan tidak saja fungsi plasenta, namun
juga fungsi janin. Dengan demikian, produksi estriol normal mencerminkan
keutuhan sirkulasi dan metabolisme janin serta plasenta. Kadar estriol serum atau
kemih yang meninggi merupakan petunjuk biokimia terbaik dari kesejahteraan
janin. Dalam hubungan kehamilan estrogen berfungsi untuk meningkatkan
sintesis progesterone melalui peningkatan uptake LDL dan aktivitas P450cc
sinsisiotrofoblas. Estogen juga berpengaruh terhadap sistem kardiovaskular

16
 maternal yaitu menyebabkan vasodilatasi sirkulasi uteroplasenta, meningkatkan
kontraktilitas uterus.
2.1.7. Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Perempuan Hamil
2.1.7.1. Uterus1,2,3,15,18
Uterus yang semula besarnya hanya sebesar jempol atau beratnya 30 gram
akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia, sehingga menjadi seberat 1000 gram saat
akhir kehamilan. Otot dalam rahim mengalami hiperplasia dan hipertrofi menjadi
lebih besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran rahim karena pertumbuhan janin.

Gambar 9. Pembesaran Uterus

Bulan-bulan pertama pertumbuhan rahim disebut pertumbuhan aktif, karena

dinding rahim menjadi tebal disebabkan pengaruh hormone estrogen pada otot-otot
rahim. Pembesaran rahim juga terjadi, walaupun kehamilan terjadi diluar kandungan.
Pada sekitar bulan ke-IV, desidua kapsularis akan menempel pada desidua vera
sehingga rongga rahim tidak ada lagi. Mulai saat ini pertumbuhan rahim, diregang
oleh isinya, sehingga disebut pertumbuhan pasif. Dinding rahim akan menjadi tipis
karena regangan ini, ismus uteri juga akan berangsur tertarik keatas karenanya, dan
menjadi bagian terbawah dinding rahim yang dikenal sebagai segmen bawah rahim.
Pada kehamilan pertumbuhan uterus tidak merata, uterus lebih cepat tumbuh didaerah
insersi plasenta. Selain itu pertumbuhannya berubah, mula-mula berbentuk bola
lampu kemudian menjadi bundar dan setelah bulan IV sampai akhir kehamilan
berangsur-angsur menjadi lonjong yang memaksa anak untuk berada dalam letak
memanjang.

17
2.1.7.2. Serviks1,2,3,15
Perubahan penting pada serviks dalam kehamilan ialah menjadi lunak dan
kebiruan satu bulan setelah konsepsi. Perubahan ini tejadi akibat penambahan
vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan
terjadinya hipertropi dan hyperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks. Pada akhir
kehamilan serviks menjadi lunak sekali, portio menjadi pendek sehingga dapat
dimasuki dengan mudah oleh satu jari. Serviks yang demikian disebut serviks yang
matang dan merupakan syarat untuk anjuran persalinan.
2.1.7.3. Vagina1,2,3,15,19
Dalam kehamilan, pembuluh darah dinding vagina bertambah sehingga warna
selaput lendirnya membiru (tanda chadwick). Kekenyalan (elastisitas) vagina
bertambah, artinya daya regang bertambah sebagai persiapan persalinan. Getah dalam
vagina biasanya bertambah dalam kehamilan, reaksinya asam dengan pH 3,5-6,0.
Reaksi asam ini disebabkan oleh terbentuknya asam laktat sebagai hasil
penghancuran glikogen yang berada dalam sel-sel epitel vagina oleh basil Doderlein.
Reaksi asam ini mempunyai sifat bakterisida.
2.1.7.4. Ovarium1,2,3,20,21
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru
juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini
akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan
berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah relatif minimal. Singkatnya
sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi
produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat.
Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak
terjadi siklus hormonal menstruasi.

18
2.1.7.5. Kulit2,3
Timbul striae gravidarum yang membentuk garis-garis memanjang atau serong
diperut selama kehamilan berlanjut, kadang-kadang juga terdapat pada buah dada dan
paha. Dapat juga timbul hiperpigmentasi antara lain pada areola mamae, papilla
mammae dan linea alba. Linea alba tampak hitam disebut linea nigra.
Hiperpigmentasi kadang –kadang terdapat pada kulit muka disebut chloasma
gravidarum.
2.1.7.6. Payudara2,3
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan
interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin)
menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan
produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum.
Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar
Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting
susu membesar dan menonjol.
2.1.7.7. Jantung2,3,5
Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya
(cardiac output, curah jantung) meningkat sampai 30-50%. Peningkatan ini mulai
terjadi pada kehamilan 6 minggu dan mencapai puncaknya pada kehamilan 16-28
minggu. Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan frekuensi denyut jantung dan
volume sekuncup. Denyut jantung meningkat dari 70 denyut permenit sebelum hamil
menjadi 78 denyut permenit saat usia kehamilan 20 minggu dengan puncaknya 85
denyut permenit pada akhir kehamilan. Volume sekuncup meningkat dari 64 mL
sampai 70mL pada pertengahan kehamilan tetapi pada akhir kehamilan volume
sekuncup berkurang sedangkan peningkatan curah jantung dipertahankan oleh
peningkatan frekuensi denyut jantung. Ketika melakukan aktivitas/ olahraga, maka
curah jantung, denyut jantung dan laju pernafasan pada wanita hamil lebih tinggi

19
dibandingkan dengan wanita yang tidak sedang hamil. Selama trimester kedua
biasanya tekanan darah menurun tetapi akan kembali normal pada trimester ketiga.1
2.1.7.8. Paru-paru2,3
Ruang yang diperlukan oleh rahim yang membesar dan meningkatnya
pembentukan hormon progesteron menyebabkan paru-paru berfungsi lain dari
biasanya. Wanita hamil bernafas lebih cepat dan lebih dalam karena memerlukan
lebih banyak oksigen untuk dirinya dan untuk janin. Lingkar dada wanita hamil agak
membesar. Lapisan saluran pernafasan menerima lebih banyak darah dan menjadi
agak tersumbat oleh penumpukan darah (kongesti). Kadang hidung dan tenggorokan
mengalami penyumbatan parsial akibat kongesti ini.
2.1.7.9. Pencernaan2,3
Rahim yang semakin membesar akan menekan rektum dan usus bagian bawah
sehingga terjadi sembelit (konstipasi). Sembelit semakin berat karena gerakan otot di
dalam usus diperlambat oleh tingginya kadar progesterone. Wanita hamil sering
mengalami heartburn (rasa panas di dada) dan sendawa, yang kemungkinan terjadi
karena makanan lebih lama berada di dalam lambung dan karena relaksasi sfingter di
esofagus bagian bawah yang memungkinkan isi lambung mengalir kembali ke
esofagus. Ulkus gastrikum jarang ditemukan pada wanita hamil dan jika sebelumnya
menderita ulkus gastrikum biasanya akan membaik karena asam lambung yang
dihasilkan lebih sedikit.
2.1.7.10. Ginjal2,3
Selama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat. Ginjal menyaring darah yang
volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih), yang puncaknya terjadi pada
kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan (pada saat ini aliran darah
ke ginjal berkurang akibat penekanan rahim yang membesar). Dalam keadaan
normal, aktivitas ginjal meningkat ketika berbaring dan menurun ketika berdiri.
Keadaan ini semakin menguat pada saat kehamilan, karena itu wanita hamil sering
merasa ingin berkemih ketika mereka mencoba untuk berbaring/ tidur. Pada akhir
kehamilan, peningkatan aktivitas ginjal yang lebih besar terjadi pada wanita hamil

20
yang tidur miring. Tidur miring mengurangi tekanan dari rahim pada vena yang
membawa darah dari tungkai sehingga terjadi perbaikan aliran darah yang selanjutnya
akan meningkatkan aktivitas ginjal dan curah jantung.

2.1.8. Diagnosis Kehamilan

2.1.8.1. Tanda Dugaan Kehamilan1
a. Amenorea (terlambat datang bulan)
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan
ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan
rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan.
b. Mual dan muntah (emesis)
Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung
yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut morning
sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan
muntah, nafsu makan berkurang.
c. Ngidam
Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian
disebut ngidam.
d. Sinkope atau pingsan
Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia
susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan. Keadaan ini
menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu.
e. Payudara tegang
Pengaruh estrogen-progesteron dan somatomamotrofin menimbulkkan deposit
lemak, air dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung
saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama.
f. Sering miksi
Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan
sering miksi. Pada triwulan kedua, gejala ini sudah menghilang.

21
g. Konstipasi atau obstipasi
Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan
kesulitan untuk buang air besar.
h. Pigmentasi kulit
Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan
pigmentasi kulit di sekitar pipi (kloasma gravidarum), pada dinding perut (striae
lividae, striae nigra, linea alba makin hitam), dan sekitar payudara
(hiperpigmentasi areola mamae, putting susu makin menonjol, kelenjar
montgomery menonjol, pembuluh darah manifes sekitar payudara).
i. Epulis
Hipertrofi guzi yang disebut epulis, dapat terjadi bila hamil.
j. Varises atau penampakan pembuluh darah vena
Karena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh
darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan
pembuluh darah itu terjadi di sekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, dan
payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah persalinan.

2.1.8.2. Tanda Tidak Pasti Kehamilan1

a. Rahim membesar, sesuai dengan tuanya kehamilan
b. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks, tanda
Piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballotement
c. Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif
palsu

22
 Gambar 10. Tanda Hegar Gambar 11. Tanda Piscasek

2.1.8.3. Tanda Pasti Kehamilan1

a. Gerakan janin dalam rahim
b. Terlihat/ teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin
c. Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop Laenec, alat kardiotokografi,
alat doppler. Dilihat dengan ultrasonografi. Pemeriksaaan dengan alat canggih,
yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin.

2.1.8.4 Pemeriksaan Fisik Kehamilan1,2,6,12

Pemeriksaan Leopold terdiri dari 4 langkah. Masing-masing langkah memiliki
tujuan yang berbeda-beda.
1. Pemeriksaan Leopold I, bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri
dan bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri dengan cara :
a. Wajah pemeriksa menghadap kearah ibu
b. Palpasi fundus uterus
c. Tentukan bagian janin yang ada pada fundus

23
2. Pemeriksaan Leopold II, bertujuan untuk menentukan punggung dan
bagian kecil janin di sepanjang sisi maternal

dengan cara:
a. Wajah pemeriksa menghadap ke arah kepala ibu.
b. Palpasi dengan satu tangan pada tiap sisi abdomen.
c. Palpasi janin di antara dua tangan.
d. Temukan mana punggung dan bagian ekstremitas.
3. Pemeriksaan Leopold III, bertujuan untuk membedakan bagian persentasi
dari janin dan sudah masuk dalam pintu panggul, dengan cara:
a. Wajah pemeriksa menghadap ke arah kepala ibu.
b. Palpasi di atas simfisis pubis. Beri tekanan pada area uterus.

24
 c. Palpasi bagian presentasi janin di antara ibu jari dan keempat jari
dengan menggerakkan pergelangan tangan. Tentukan presentasi
janin.
d. Jika ada tahanan berarti ada penurunan kepala.

4. Pemeriksaan Leopold IV, bertujuan untuk meyakinkan hasil yang

ditemukan pada pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh
mana bagian presentasi sudah masuk pintu atas panggul. Memberikan
informasi tentang bagian presentasi : bokong atau kepala, sikap/attitude
(fleksi atau ekstensi), dan station (penurunan bagian presentasi)

25
 dengan cara:
a. Wajah pemeriksa menghadap ke arah ekstremitas ibu.
b. Palpasi janin di antara dua tangan.
c. Evaluasi penurunan bagian presentasi.

Pemeriksaan Kehamilan1,2,6,12
1. Feeling atau Intuisi
Tes kehamilan paling sederhana adalah menggunakan feeling atau intuisi.
Beberapa hari setelah masa konsepsi (pertemuan antara sel telur dan
sperma) seorang perempuan dapat merasakan perubahan pada
tubuhnya.Sense of motherhood mulai berkembang. Bahkan, meski
dinyatakan tidak hamil olehd okter yang memeriksa, seorang perempuan
dapat mempunyai pendapat yang berbeda. Pemeriksaan secara fisik
dengan menggunakan USG hanya akan efektif diatas usia kehamilan 4
minggu, tetapi dengan feeling dapat lebih cepat. Keefektifan penggunaan
feeling tentunya tergantung sensitivitas dari perempuan yang
bersangkutan.
2. Test-Pack (Home Pregnancy Test)
Pasangan yang menginginkan segera hamil, biasanya menyediakan tes
kehamilan jenis ini. Selain dijual bebas dan memiliki rentang variasi harga
yang lebar, test-pack juga mudah untuk digunakan.Test-pack
menggunakan ukuran kadar hormone hCG (Human chorionic
gonadotropin) yang dihasilkan oleh plasenta janin. Setiap test-pack
mempunyai kadar sensitivitas berbeda, biasanya pada kisaran 25 mIU/ml
hCG. Test-pack mulai dapat digunakan 14 hari setelah waktu konsepsi
atau sehari setelah periode haid terlambat. Tetapi dianjurkan tujuh hari
setelah berhubungan suami istri. Diperlukan urin segar pertama di pagi
hari agar kadar hCG dalam urin cukup untuk diukur.

26
3. Tes USG
Menurut WHO, sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan yaitu
selama trimester pertama, trimester kedua, serta dua kali selama trimester
ketiga. Pemeriksaan dengan menempelkan alat bernama transducer yang
mengeluarkan gelombang suara ultra diperut sehingga di monitor tampak
tampilan fisik yang dikandung.Tujuan untuk mengetahui kondisi fisik
bayi, berapa usia bayi, kapan prediksi persalinan, ada atau tidak cacat
janin dan mengetahui jumlah janin.
4. Tes Urin
Tes kehamilan ini juga mengecek kadar hCG dalam urin Keakuratan
mendekati 100% dan tidak harus menggunakan urin pertama yang keluar
di pagi hari. Tes dapat dilakukan 7-14 hari setelah konsepsi. Tes hCG (
hormone chorionic gonadotropin). Dilakukan dengan mendeteksi hormone
hCG dalam urin. Kadar terendah yang memberihasil positif yaitu 0,5 hCG
per ml urin, kadar tertinggi 500 SI hCG
5. Tes Darah
Seperti tes urin di lab, keakuratan tes kehamilan jenis ini mendekati 100%.
Kadar hCG dapat dideteksi dari beberapa tetes darah. Kelebihan tes darah
adalah juga dapat memperkirakan umur kehamilan awal karena seiring
dengan pertambahan usia kehamilan kadar hCG bertambah. Tes ini dapat
dilakukan paling cepat satu minggu setelah konsepsi.
6. Tes Fisik
Tes kehamilan secara fisik dilakukan oleh bidan atau dokter
kandungan.Bidan akan meraba perut untuk menentukan fundus (puncak)
dari rahim dan juga menentukan perubahan tekstur rahim. Tes ini dapat
dilakukan pada rentang kehamilan 4-6 minggu (paling cepat dua minggu
setelah telat haid).

27
 BAB III
PENUTUP

Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri

dari: ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi
(implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh-kembang hasil konsepsi
sampai aterm. Dihitung dari saat fertilisasi sampai kelahiran bayi, kehamilan normal
biasanya berlangsung dalam waktu 40 minggu. Selama kehamilan normal, hampir
semua system organ mengalami perubahan anatomis dan fungsional yang dapat
berubah secara bermakna.1,2
Pada kehamilan, akan terjadi banyak perubahan pada ibu hamil yang terjadi
secara fisiologis. Hal ini terjadi sebagai efek sekunder dari progesteron dan estrogen
yang diproduksi secara dominan oleh ovarium pada 12 minggu pertama kehamilan
dan selanjutnya diproduksi oleh plasenta. Perubahan ini memungkinkan untuk
pertumbuhan janin dan plasenta, serta persiapan ibu untuk kelahiran bayi.1,2
Dalam menentukan diagnosis kehamilan pada seorang wanita, dapat dipakai
tanda dugaan kehamilan, tanda tidak pasti dan pasti kehamilan, serta melakukan
berbagai tes yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis kehamilan.1,2

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba IAC, Manuaba IBGF, Manuaba IBGM. Ilmu kebidanan, penyakit

kandungan, dan KB. 2nd ed. Jakarta: EGC. 2010
2. Cunningham, et al. Williams obstetrics. 23rd ed. USA: McGraw and Hills. 2010
3. Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Iknjosastro GH. Ilmu
kebidanan. 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011
4. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York. 2002
5. Hanafiah M. Perkembangan janin. Available from: URL: www.usu.ac.id.
Accesed on : 06th December 2017
6. Moore KL, Persaud TVN. The developing human. 7th ed. Philadelphia: WB
Saunders Company. 2003
7. Hamilton WJ, Boyd JD, Mossman HW. Human embryology. Baltimore: The
Williams and Wilkins Co. 1952
8. Patten BM. Human embryology. 2nd ed. New York: Blackiston Co Inc. 1953
9. Hanretty KP. Fisiologi pada kehamilan. In: Santoso IB. Ilustrasi obstetri.
Jakarta. 2014
10. Kliman H. Trophoblast infiltration. Reproductive Medicine Review. 1994
11. Feinberg RF, Kliman HJ, Cohen AW. Preeclampsia, trisomy 13, and the
placental bed. Obstet Gynec. 1991
12. Sastrawinata, Sulaiman. Obstetri fisiologi. Bandung: Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran. 1983
13. Smith CM II, Tukey DP, Krivits W, White JG. Fetal red cells differ in
elasticity, viscocity, and adhesion from adult red cells (AC). Pediatry Res. 1981
14. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 2nd ed. Jakarta: EGC. 2001
15. Hacker et al. Essential of obstetrics and gynecology. 5th ed. Pennsylvania:
Elseviers Saunders. 2010

29
16. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetri : obstetri fisiologi, obstetri patologi. 2nd ed.
Jakarta: EGC. 1998
17. Guyton and hall. Textbook of Medical Physiology . 11th ed. Philadelphia:
Saunders. 2005
18. Perubahan Anatomi pada Ibu Hamil Tiap Trimester [Internet]. Semarang:
Jurnal Bidan Diah; 2012 [updated 2012 Nov 15; cited 2012 Dec 3]. Available
from: URL:
http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/11/perubahan-anatomi-pada-ibu-
hamil-tiap_2825.html
19. Morgan, Geri, dkk. Obstetri dan ginekologi panduan praktik. Jakarta: EGC.
2009
20. Hacker NF. Endokrinologi kehamilan. In: Nugroho E. Esensial obstetri dan
ginekologi. 2nd ed. Jakarta: Hipokrates. 2001

30