METODE TULANG IKAN

1. KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

PERALATAN TIDAK SESIAI STANDAR MANUSIA : - KELALAIAN PETUGAS

PASIEN TERJATUH
DARI TEMPAT TIDUR SAAT
PEMERIKSAAN

LINGKUNGAN : PASIEN TIDAK TERPANTAU PROSES : SETELAH DIPERIKSA, DOKTER MENYUSUN

RENCANA TERAPI UNTUK PASIEN DAN PERAWAT
MENYIAPKAN ALAT,BAHAN DAN KAMAR RAWATAN
 METODE TULANG IKAN

2. KASUS KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)

PERALATAN: OBAT TIDAK DIBERIKAN MANUSIA : - KELALAIAN PETUGAS

PASIEN TIDAK
DIBERIKAN OBAT ANALGETIK
SETELAH PENCABUTAN GIGI

LINGKUNGAN : TIDAK ADA KELUHAN PASCA PROSES : SETELAH PENCABUTAN TIDAK ADA
PENCABUTAN KELUHAN NYERI OLEH PASIEN
 METODE TULANG IKAN

1. KASUS KONDISI POTENSIAL CIDERA ( KPC )

PERALATAN : TENSI METER TIDAK MANUSIA : TIDAK DILAKUKAN

KARNA TIDAK DIKALIBRASI PENGECEKAN PADA ALAT

KESALAHAN HASIL
PADA PENGUKURAN TENSI
PASIEN

LINGKUNGAN : INFORMASI YANG DIDAPATI PROSES : PETUGAS MENGGUNAKAN TENSI METER

DARI PASIEN TIDAK LENGKAP YANG TIDAK AKURAT DALAM MEMERIKSA TENSI
PASIEN SEHINGGA TERJADI KESLAHAN
 METODE TULANG IKAN

1. KASUS KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

PERALATAN : ADANYA KEMIRIPAN MANUSIA : KETIDAK TELITIAN DALAM MENGAMBIL

NAMA OBAT OBAT

HAMPIR TERJADI
KESALAHAN DALAM
PEMBERIAN OBAT PADA
PASIEN

LINGKUNGAN : PENYUSUNAN OBAT YANG PROSES : PETUGAS SALAH AMBIL OBAT KARENA OBAT
BERDEKATAN( KEMIRIPAN NAMA OBAT) YANG DIRESEPKAN MIRIP DENGAN OBAT YANG
LAIN (METHYLPREDNISOLON DAN
METHYLERGOMETRIM)