PAPER

AGORAFOBIA
Paper ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah Sakit Umum Haji Medan

Disusun Oleh:
Bakas Sakti Ihsanu Taqwim
18360034

Pembimbing:
dr. Dessy Mawar Zalia

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
2019
 2

DAFTAR ISI

COVER .............................................................................................................. 1
DAFTAR ISI ..................................................................................................... 2
BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................. 3
1.2 Latar Belakang ............................................................................... 3
1.2 Tujuan ............................................................................................ 4
1.3 Manfaat .......................................................................................... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 5
2.1 Definisi ........................................................................................... 5
2.2 Epidemiologi .................................................................................. 5
2.3 Etiologi ........................................................................................... 6
2.4 Gambaran Klinis ............................................................................ 8
2.5 Kriteria Diagnosis .......................................................................... 8
2.6 Diagnosis Banding .......................................................................... 10
2.7 Penatalaksanaan .............................................................................. 12
2.8 Perjalanan Gangguan dan Prognosis .............................................. 17
BAB 3 KESIMPULAN .................................................................................. 18
DAFTAR PUSTAKA
 3

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Agorafobia, yaitu ketakutan beerada sendirian di tempat-tempat dari mana pintu

keluar yang cepat akan sulit jika orang mengalami serangan panik. Agorafobia
mungkin merupakan fobia yang paling mengganggu secara bermakna kemampuan
seseorang berfungsidi dalam situasi kerja atau sosial di luar rumah.1
Di Amerika Serikat, sebagai besar peneliti di bidang gangguanpanik
percaya bahwa agorafabia hampir selalu berkembang sebagai suatu komplikasi
pada pasien yang memiliki gangguan panik. Dengan kata lain,agorafobia
dihipotesiskan di sebabkan oleh perkembangan ketakutan bahwaorang tersebut
akan mengalami serangan panik di tempat publik dari mana jalan keluar mungkin
sulit. Peneliti di negara lain, dan juga beberapa peneliti dan klinisi Amerika
Serikat, tidak menerrrima teori tersebut. Tetapi, DSM edisi keempat (DSM-IV)
memasukkan gangguan panik di dalam gangguan yang berdominan di dalamnya
dan memiliki diagosis untuk gangguan panik tanpa agorafia. DSM –IV juga
mengandung kriteria diagnostik untuk agorafobia tanpa riwayat gangguan panik.
Serangan panik sendiri dapat terjadi pada berbagai gangguan mental (sebagai
contoh, gangguan depresif) dan kondisi medis (sebagai contoh, putus zat atau
intoksikasi zat); terjadinya serangan panik tidak sendirinya mengarahkan diagnosis
gangguan panik.1
Gangguan-gangguan ansietas dapat dianggap sebagai sebuah keluarga dari
gangguan-gangguan mental yang saling berhubungan namun jelas berbeda, yang
mencakup hal-hal berikut ini sebagaimana dikelompokkan menurut revisi edisi ke
empat dari Panduan Diagnostik dan Statistik Gangguan-gangguan Mental/
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR): (1)
gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia; (2) agorafobia dengan atau tanpa
gangguan panik; (3) fobia spesifik; (4) fobia sosial; (5) gangguan obsesif-
kompulsif (obsessive-compulsive disorder; OCD); (6) gangguan stres pascatrauma
 4

(posttraumatic stress disorder; PTSD); (7) gangguan stres akut; dan (8) gangguan
ansietas menyeluruh. Orang yang tampaknya cemas patologis mengenai hampir
semua hal cenderung digolongkan memiliki gangguan ansietas menyeluruh.
Revisi edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV-TR) mendefinisikan gangguan ansietas menyeluruh sebagai ansietas
dan kekhawatiran yang berlebihan mengenai beberapa peristiwa atau aktivitas
hampir sepanjang hari selama sedikitnya enam bulan.1

1.2 Tujuan

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk menguraikan teori-teori tentang
Agorafobia, mulai dari definisi sampai diagnosis, penatalaksanaan, dan
prognosisnya. Penyusunan makalah ini sekaligus untuk memenuhi persyaratan
pelakasanaan kegiatan Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) di Departemen
Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

1.3 Manfaat

Makalah ini diharapkan dapat mengembangkan kemampuan dan pemahaman

penulis serta pembaca khususnya peserta P3D untuk lebih memahami tentang
Agorafobia ini, dan mampu melaksanakan diagnosis serta penatalaksanaan
terhadap gangguan ini sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter Indonesia.
 5

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan sulit
meloloskan diri (atau merasa malu) atau dimana mungkin tidak terdapat
pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak
diharapkan atau di sebabkan oleh situasi .Rasa takut agorafobik biasanya
mengenai kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada di
tempat ramai atau berdiri disebuah barisan; berada di atas jembatan; atau
berperfian dengan bis,kereta atau mobil.2
Agorafobia adalah ketakutan terhadap tempat atau situasi ramai dan
terbuka misalnya di kendaraan umum/mall). Orang seperti ini bisa saja takut
keluar rumah.3
Pada tahun 1895 Sigmund Freud memperkenalkan konsep neurosis
kecemasan (anxiety neurosis), yang terdiri dari gejala psikis dan somatik akut dan
kronis. Neurosis kecemasan akut dari Freud adalah yang pertama kalimenyatakan
hubungan antara serangan panik dan agrofobia. Istilah “Agorafobia” telah diajukan
pada tahun 1871 untuk kondisi di mana pasien tampaknya takut berada di tempat
publik tanpa disertai teman atau sanak saudara. Kata ini didapatkan dari bahasa
mesir agora dan phobos dan berarti ketakutan akan tempat jualan. Pada tahun
1980 DSM-III secara resmi mengeluarkan didiagnosis neurosis kecemasan dan
memperkenalkan diagnosis gangguan panik. Keabsahan klarifikasi telah
ditetapkan sejak tahun 1980 oleh perkembangan pengobatan spesifik untuk
gangguan panik.1

2.2. Epidemiologi

Prevalensi seumur hidup agoraphobia telah dilaporkan sebagai terentang antara

terendah 0,6 persen sampai setinggi 6 persen. Faktor utama yang menyebabkan
rentang perkiraan yang lebar tersebut adapah digunakannya kriteria diagnostic
 6

yang bervariasi dan metode penilaian. Walaupun penelitian tentang aforafobia

pada lingkungan psikiatrik telah melaporkan bahwa sekurangnya tiga perempat
pasien yang terkena juga menderita gangguan panic, penelitian agoraphobia pada
sampel masyarakat Pada penelitian yang dilakukan pada lingkungan psikiatrik
dilaporkan sebanyak tiga perempat pasien yang terkena agorafobia juga menderita
gangguan panik. Hasil yang berbeda ditemukan pada lingkungan masyarakat
dimana separuh dari pasien yang menderita agorafobia tidak menderita gangguan
panik, perbedaan hasil penelitian dan rentang prevalensi yang lebar diperkirakan
karena kriteria diagnostik yang bervariasi dan metode penilaian yang berbeda.1

2.3. Etiologi

Seperti banyak gangguan jiwa, penyebab gangguan agorafobia tidak diketahui tapi
pathogenesis fobia berhubungan dengan faktor biologis, genetik, dan psikososial.1
1. Faktor Biologi
Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah neuroepinefrin,
serotonin, dan gamma-aminobutyric acid (GABA). Keseluruhan data
biologis telah menyebabkan suatu perhatian kepada batang otak
(khususnya neuron noradrenergik di lokus sereleus dan neuron
seretonergik di nucleus raphe medialis), system limbic (kemungkinan
bertanggung jawab untuk terjadinya kecemasan yang terjadi lebih dahulu
(anticipatory anxiety) dan korteks prafrontalis (kemungkinan bertanggung
jawab untuk terjadinya penghindaran fobik).1

2. Faktor Genetika
Walaupun jumlah penelitian terkontrol baik tentang dasar genetika dari
gangguan panik dan agorafobia adalah sedikit, data sekarang mendukung
kesimpulan bahwa gangguan ini memiliki komponen genetika yang jelas.
Di samping itu, beberapa data menyatakan bahwa gangguan panik sebesar
empat sampai delapan kali lipat pada sanak saudara derajat pertama dari
pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya. Penelitian terhadap anak
kembar yang telah dilakukan sampai sekarang biasanya melaporkan
 7

bahwa kembar monozigotik adalah lebih berkemungkinan sesuai sesuai

untuk gangguan panik dibandingkan dengan kembar dizigotik.1

3. Faktor Psikososial
Baik teori kognitif-perilaku dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk
menjelaskan patogenesis gangguan panik dan agorafobia. Keberhasilan
pendekatan kognitif-perilaku terhadap pengobatan gangguan tersebut
mungkin menambah kepercayaan terhadap teori kognitif-perilaku.1
Teori kognitif perilaku. Teori perilaku menyatakanbahwa
kecemasan adalah suatu respons yang dipelajari baik dari perilaku
modeling orangtua atau melalui proses pembiasaan klasik. Dalam
pendekatan pembiasaaan kalsik dari gangguan panik dan agorafobia, suatu
stimulus yang berbahaya (sebagai contoh, suatu serangan panik) yang
terjadi dengan suatu stimulus netral (sebagai contoh, naik bus) dapat
menyebabkan penghindaran stimulus netral. Walau pun teori kognitif-
perilaku dapat membantu menjelaskan perkembangan agorafobia atau
keparahan serangan panik, teori ini tidak menjelaskan terjadinya serangan
panik pertama yang tidak terprovokasi atau diharapkan yang dialami oleh
pasien yang kerkena.1
Teori Psikoanalitik pada agorafobia, teori psikanalitik menekankan
kematian orangtua pada masa anak-anak dan suatu riwayat kecemasan
perpisahan (separation anixiety). Sendirian di tempat publik
menghidupkan kembali kecemasan masa anak-anak tentang ditelantarkan.
Mekanisme pertahanan yang digunakan adalah represi pengalihan
(displacement), penghindaran, dan simbolisasi. Perpisaha traumatik
selama masa anak-anak dapat sistem syaraf anak yang sedang berkembang
dalam cara tertentu sehingga anak menjadi rentan terhadap kecemasan
pada masa dewasanya.1
 8

2.4. Gambaran Klinis

Pasien agorafobia secara kaku menghindari situasi dimana akan sulit untuk
mendapatkan bantuan. Mereka lebih suka disertai oleh seorang teman atau anggota
keluarga di tempat-tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang padat,
ruang yang tertutup (seperti di terowongan, jembatan, dan elovator), dan
kendaraan tertutup (seperti kereta bahwa tanah, bus, dan pesawat udara). Pasien
mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka keluar rumah.
Perilaku tersebut dapat menyebabkan pertengkaran dalam perkawinan, yang dapat
keliru didiagnosis sebagai masalah primer. Pasien yang menderita secara parah
mugkin semata-mata menolak keluar dari rumah. Khususnya sebelum diagnosis
yang benar dibuat, pasien mungkin ketakutan bahwa mereka akan gila.1

2.5. Kriteria Diagnosis

Diagnosis agorafobia berdasarkan gejala ansietas dan fobia yang tampak jelas.
Menurut Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa Edisi ke-III
(PPDGJ-III), diagnosis pasti agorafobia harus memenuhi semua kriteria dengan
adanya gejala ansietas yang terbatas pada kondisi yang spesifik yang harus
dihindari oleh penderita.2
DSM-IV memiliki dua kriteria diagnosis untuk gangguan panik, satu tanpa
agorafobia dan yang lain dengan agorafobia (Tabel 2.1).1
Kriteria diagnostik DSM –IV untuk agorafobia tanpa riwayat gangguan
panik (Table 2.2) tetap menggunakan kriteria DSM-III-R didasarkan pada
ketakutan akan gejala tiba-tiba yang menyebabkan ketidakmampuan atau
memalukan. Sebaliknya, kriteria ICD-10 mengharuskan adanya fobia yang saling
berhubungan (interrelated) atau bertumpang tindih (overlapping) tetapi tidak
mengharuskan adanya ketakutan akan gejala yang menyebabkan ketidakmampuan
atau memalukan.1
Kriteria DSM-IV juga memperhatikan pada penghindaran situasi
didasarkan pada suatu permasalahan yang berhubungan dengan suatu gangguan
medis (sebagai contoh, ketakutan akan infrakmiokardium pada seorang pasien
dengan penyakit jantung parah).1
 9

2.5.1 DSM-IV3
Table 2.1
Kriteria Diagnosis untuk Gangguan Panik dengan Agorafobia
A. Baik(1) dan (2)
(1) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan
(2) Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau
lebih) berikut ini :
(a) Kekhawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan
(b) Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya(misalnya
kehilangan kendali, menderita serangan jantung , “menjadi gila”)
(c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan
B. Terdapat agrofobia
C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya
obat yang salah di gunakan, medikasi) atau sesuatu kondisi medis umum
(misalnya Hipertiroidisme).
D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain,
seperti fobia sosial (misalnya terjadi saat mengalami situasi sosial yang
ditakuti), fobia spesifik (misalnya mengalami situasi fobik tertentu),
gangguan obsesif-kompulsif (misalnya, terpapar kotoran pada seseorang
dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik
(misalnya, sebagai respons terhadap stimuli yang berhubungan dengan
stresor parah, atau gangguan cemas perpusahan (misalnya, sebagai respons
jauh dari rumah ayau sanak saudara dekat).
Tabel dari DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4.
Hak cipta American Psychiatic Association, Wasington, 1994 Digunakan dengan
izin
 10

Tabel 2.2
Kriteria Diagnosis untuk Agorafobia Tanpa Riwayat Gangguan Panik
A. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut mengalami gejala mirip
panik (misalnya, pusing atau diare)
B. Tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan panik.
C. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya,
obat yang disalahgunakan, medikas) atau suatu kondisi medis umur.
D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan rasa takut
yang dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya
berhubungan dengan kondisi.
Table dari DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4.
Hak cipta American Psychiatic Association, Wasington, 1994 Digunakan dengan
izin
2.5.2. PPDGJ-III4

Agorafobia (F40.0)

Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :

(a) Gejala psikologis, perilaku ini harus otonomik yang timbul harus
merupakan manifrestasi primer dari anxietasnya dan bukan bukan
bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau
pikiran obsesif ;
(b) Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutam terjadi dalam
hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut : banyak
orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan
berpergian sendiri dan
Karakter kelima : F40.00
(c) Menghindari = Tanpa
situasi fobik,gangguan
harus ataupanik
sudah merupakan gejala yang
menonjol (penderita menjadigangguan
F40.01 = Dengan “house bound
panik“)

2.6. Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah
besar gangguan medis, dan juga banyak gangguan mental.1
Gangguan medis. Bilamana seorang pasien, terlepas dari usia atau faktor
resiko, datang ke ruang gawat darurat dengan gejala suatu kondisi yang
 11

memungkinkan fatal, riwayat medis yang lengkap harus diperoleh dan dilakukan
pemeriksaan fisik. Produser laboratorium standar adalah hitung darah lengkap;
pemeriksaan elektrolit, glukosa puasa, konsentrasi kalsium, fungsi hati, urea,
kreatinin, dan tiroid; suatu urinalisis; suatu skrining obat; dan suatu
elektrokardiogram (EKG). Jika adanya suatu kondisi yang segera membahayakan
hidup telah disingkirkan, kecurigaan klinis adalah bahwa pasien memiliki
gangguan panik. Kemungkinan bahwa produser di agnostik medis tambahan akan
mengungkapkan kondisi medis harus di pertimbangkan terhadap kemungkinan
efek merugikan dari produser dalam membantu pasien menerima suatu diagnosis
gangguan panik. Namun demikian, adanya gejala atipikal (sebagai contoh, vertigo,
hilangkan kontrol kandung kemih, dan tidak sadar) atau onset seragam panik
pertama yang lambat (di atas usia 45 tahun) harus menyebabkan klinisis
pertimbangkan kembali adanya kondisi medis nonpsikiatrik dasar.1
Pemeriksaan standar yang dibicarakan di atas membantu klinisi untuk
memeriksa pasien untuk adanya penyebab tiroid, paratiroid, adrenal, dan penyebab
hubungan zat dari serangan panik. Gejala seperti nyeri dada, khususnya pada
pasien dengan faktor risiko jantung (sebagai contoh, obesitas dan hipertensi)
mungkin mengharuskan pemeriksaan jantung lebih lanjut, termasuk EKG 24 jam,
stres tes, sinar-X dada, dan pengukuran enzim-enzim jantung. Adanya gejala
neurologis etipikal mungkin mengharuskan didapatkannya elektroensefalogram
atau MRI untuk memeriksa kemungkinan bahwa pasien menderita epilepsi lobus
temporalis, sklerosis multipel, atau lesi otak yang memakan tempat (space-
occupying lession). Kemungkinan jarang bahwa pasien menderita sindroma
karsinoid atau feokromositoma dapat diperiksa dengan mengukur metabolit
serotonim atau katekolamin dari sample urin 24 jam. Walaupun hipoglikemia
pernah dianggap berhubungan dengan gangguan panik, khususnya di dalam
literatur awam , data yang tersedia sekarang ini menyatakan bahwa hipoglikemia
jarang menyebabkan serangan panik tanpa adanya gejala lain yang mengarahkan
pada hipoglikemia.1
Gangguan mental. Diagnosis banding psikiatrik untuk gangguan panik
adalah pura-pura, gangguan buatan, hipokondriasis, gangguan depersonalisasi,
 12

fobia sosial dan spesifik, gangguan stres pascatraumatik, gangguan depresif dan
skizofrenia. Di dalam diagnosis banding, klinisi harus menentukan apakah
serangan panik adalah tidak diperkirakan, berikatan dengan situasional, atau
dipredisposisikan oleh situasi. Serangan panik adalah tidak diperkirakan
(unexpected) adalah tanda dari gangguan panik; serangan panik yang berikatan
dengan situasional biasanya menyatakan suatu keadaan yang berbeda, seperti fobia
sosial atau fobia spasifik (jika terpapar dengan situasi fobik), gangguan obsesif-
kompulsif (jika mencoba menahan suati kompulusi), atau suatu gangguan depresif
(jika terlanda dengan kecemasan). Fokus kecemasan atau ketakutan adalah
penting. Apakah tidak terdapat fokus spesifik (sebagai conyoh, ketakutan akan
menjadi tidak dapat bicara pada seseorang dengan fobia sosial) ? Gangguan
somatoform juga harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding, walaupun
seorang pasien mungkin memenuhi kriteria untuk gamgguan somatoform maupun
gangguan panik.1
Diagnosis banding untuk agorafobia tanpa suatu riwayat gangguan panik
adalah semua gangguan medis yang dapat menyebabkan kecemaan atau depresi.
Diagnosis banding psikiatrik adalah gangguan depresif berat, skizofrenia,
gangguan kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, dan gangguan
kepribadian dependen.1

2.7. Penatalaksanaan

Dengan terapi, sebagian besar pasien mengalami perbaikan dramatik pada gejala
gangguan panik dan agorafobia. Dua terapi yang paling efektif adalah
farmakoterapi dan terapi kognitif perilaku. Terapi keluarga dan kelompok
mungkin membantu pasien yang menderita dan keluarganya untuk menyesuaikan
dengan kenyataan kesulitan psikososial yang telah dicetuskan oleh gangguan.1
 13

A. Terapi Kognitif dan Perilaku

Fokus dari terapi kognitif adalah intruksi mengenai keyakinan salah pasien
dan informasi mengenai serangan panik.1
1. Aplikasi relaksasi
Tujuan aplikasi relaksasi (contohnya pelatihan relaksasi Herbert Benson)
adalah memberikan pasien rasa kendali mengenai tingkat ansietas dan
relaksasi.1
2. Terapi Keluarga.
Keluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia juga mungkin
telah dipengaruhi oleh gangguan anggota keluarga. Terapi keluarga yang
ditujukan pada edukasi dan dukungan sering bermanfaat.1
3. Psikoterapi berorientasi tilikan
Terapi ini dapat memberi keuntungan di dalam terapi gangguan panik dan
agorafobia. Terapi berfokus membantu pasien mengerti ansietas yang tidak
disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi yang dihindari,
kebutuhan untuk menekan impuls, dan keuntungan sekunder gejala
tersebut. Suatu resolusi konflik pada masa bayi dini dan oedipus
dihipotesiskan berhubungan dengan resolusi stres saat ini.1
4. Psikoterapi kombinasi dan farmakoterapi.
Walaupun farmakoterapi efektif menghilangkan gejala primer gangguan
panik dan agorafobia, psikoterapi dapat dibutuhkan untuk menterapi gejala
sekunder. Intervensi psikoterapeutik membantu pasien menghadapi rasa
takut keluar rumah. Disamping itu beberapa pasien akan menolak obat
karena mereka yakin bahwa obat akan menstigmatisasi meraka sebagai
orang sakit jiwa sehingga intervensi terapeutik dibutuhkan untuk
membantu mereka mengerti dan menghilangkan resistensi mereka
terhadap farmakoterapi.1
Terapi kognitif-perilaku amat penting pada ketiga tipe fobia. Kunci
pengobatan adalah dilakukannya pemajanan pada objek atau situasi yang
ditakuti disertai dengan pembalikan dari kepercayaan (kognisi) bahwa
 14

sesuatu yang menakutkan dan tidak diharapkan akan terjadi di masa

datang antara lain:1
i. Desensitisasi sistematik (dengan inhibisi resiprokal) menggunakan
hierarki bertingkat di dalam pemberian stimulus yang menakutkan,
mulai dari yang kurang ditakuti hingga yang paling ditakuti,
melatih pasien meningkatkan keberaniannya untuk menghadapi
objek yang ditakuti.
ii. Teknik pembanjiran (flooding) pasien menghadapi objek atau
situasi yang ditakuti secara langsung.
iii. Teknik pemberondongan (implosion) pemajanannya berupa ide
dari objek yang ditakuti atau gambaran jelas mengenai konsekuensi
buruk yang akan terjadi dari objek atau situasi tersebut. Latihan
keterampilan sosial mungkin diperlukan bagi mereka yang
canggung dalam kehidupan sosialnya.

B. Farmakoterapi
Terapi agorafobia adalah sama seperti pada gangguan panik, terdiri dari anti-
depresan, anti-ansietas, dan psikoterapi khususnya terapi kognitif.5

1. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI)

Tujuan farmakoterapi adalah untuk mengobati gangguan panik karena
agorafobia pada umumnya disebabkan oleh gangguan panik. Diharapkan
dengan perbaikan gangguan panik maka agoraobia juga akan semakin
membaik. Semua golongan obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
(SSRI) efektif untuk gangguan panik. Paroksetin memiliki efek sedatif dan
cenderung membuat pasien tenang sehingga menimbulkan kepatuhan yang
lebih besar serta putus minum obat yang lebih sedikit. Jika efek sedasi
paroksetin tidak dapat ditoleransi, maka dapat diganti dengan fluoxetin. Obat
yang lain biasa digunakan adalah dari golongan benzodiazepin karena
memiliki awitan kerja untuk panik yang paling cepat. Dapat digunakan dalam
untuk periode waktu yang lama tanpa timbul toleransi terhadap antipanik.5
 15

Data dari penelitian menunjukkan bahwa SSRI memiliki kemajuan yang

terbatas. Penelitian terkontrol pada fluoxamine menyatakan bahwa pada obat
tersebut cukup efektif dalam pengobatan gangguan panik. Tetapi pasien
dengan gangguan panik peka terhadap overstimulasi yang disebabkan oleh
SSRI sehingga dosisnya harus diturunkan secar perlahan. Dosis awal 2-4
mg/hari dan harus dinaikkan 2-4mg/hari setiap 2-4 hari. Tujuannya untuk
mencapai dosis terapeutik penuh pada sekurangnya 20 mg/hari.5
i. Fluvoxamine
Suatu uji klinik buta ganda yang membandingkan fluvoxamine dengan
plasebo melaporkan bahwa setelah 12 inggu terapi dengan fluvoxamine
(150 mg), 7 dari 15 pasien fobia sosial mendapat perbaikan sedangkan
dengan plasebo hanya 1 dari 15 pasien yang mengalami perbaikan.
Absorbsinya tidak dipengaruhi oleh makanan dan konsentrasi maksimal
dicapai 3-8 jam setelah pemberian. Terikat dengan protein serum
terutama albumin. Keberadaannya dalam ASI tidak diketahui.
Metabolisme terutama melalui demetilasi oksidasi dan deaminasi di
hepar. Metabolit utamanya asam fluvoxamine, kurang kuat menghambat
ambilan serotonin. Waktu paruh pada orang tua lebih panjang yaitu rata-
rata 17,4 hari (dosis 50 mg) dan rata-rata 25,9 hari untuk dosis 100 mg.
Disfungsi hepar menurunkan klirens 30%, tetapi gangguan fungsi ginjal
tidak menyebabkan penurunan klirens.5
ii. Fluoxetine
Fluoxetine diabsorbsi secara oral. Metabolisme utama di hepatosit hati.
Konsentrasi plasma maksimum dicapai setelah 6-8 jam pemberian (dosis
40 mg). Makanan tidak mengganggu penyerapannya. Distribusi
fluoxetine sangat luas dan terdapat dalam ASI. Fluoxetine didemetilasi
dalam hati menjadi norfluoxetine dan beberapa metabolit lain yang
belum teridentifikasi. Metabolit inaktif melalui metabolisme hati
dikeluarkan melalui ginjal. Waktu paruh eliminasi fluoxetine, setelah
pemberian jangka pendek, 1-3 hari dan setelah pemberian jangka
panjang adalah 4-6 hari. Sedangkan waktu paruh norfluoxetine lebih
 16

panjang yaitu 4-6 hari. Waktu paruh yang panjang, baik fluoxetine
maupun norfluoxetine, dapat menyebabkan interaksi farmakokinetik
obat sampai beberapa saat setelah obat dihentikan. Gangguan fungsi hati
dikaitkan dengan gangguan metabolisme. Waktu paruh pada pasien
dengan gangguan fungsi hati meningkat menjadi rata-rata 7,6 hari dan
norfluoxetine menjadi rata-rata 12 hari. Oleh karena itu, perlu penurunan
dosis pada pasien dengan gangguan hati. Metabolisme fluoxetine atau
norfluoxetine dosis tunggal tidak terganggu pada pasien dengan
gangguan ginjal. Untuk pemakaian dosis berulang, penelitiannya belum
ada. Oleh sebab itu, diperlukan penurunan dosis pada pasien gangguan
ginjal.5
Kemampuan fluoxetine menghambat ambilan serotonin 23 kali
lebih kuat bila dibandingkan dengan kemampuannya menghambat
ambilan norepinefrin (NE). Afinitasnya juga kurang terhadap saluran ion
sodium jantung sehingga pasien aman dari toksisitas jantung. Tidak ada
pengaruhnya terhadap aktivitas monoamine oxidase (MAO). 5
2. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOI)
Inhibitor monoamine oksidase (MAOI) juga efektid didalam pengobatan
gangguan panik, sebagian besar menggunakan phenelzine (nardil), walaupun
beberapa penelitian telah menggunakan tranylcypromine (parnate). Beberapa
penelitian menyatakan bahwa pada sat pasien tidak berespon terhadap obat
trisiklik kemungkinan berespon terhadap MAOI. Jika diberikan pengobatan
dengan MAOI, pasien gangguan panic tampaknya tidak mengalami efek
samping awal overstimulasi yang biasanya terjadi pada saat mengkonsumsi
obat trisiklik.5
Beberapa obat yang termasuk golongan MAOI antara lain iproniazide.
Obat ini ditarik dari peredaran karena toksik terhadap hepar. Tranylcypromine
dan phenelzine juga ditarik dari peredaran karena berinteraksi dengan
tyramine (the cheese reaction) dan dapat menyebabkan krisis hipertensi.
Karena harus membatasi diet dan efek samping yang berbahaya, MAOI tidak
lagi menjadi pilihan. Enzim MAO memiliki dua bentuk isoenzim (A dan B)
 17

yang memetabolisme neurotransmiter berbeda. MAO tipe A memetabolisme

serotonin dan norepinefrin sedangkan dopamin di metabolisme MAO tipe A
dan B. 8-Saat ini tersedia RIMA (reversible inhibitor of monoamine oxidase
A) yaitu obat yang juga memblok MAO tetapi bersifat reversibel.
Moclobemide merupakan contoh golongan RIMA. Moclobemide ditoleransi
dengan baik dan pada pemakaiannya tidak perlu diet pembatasan tiramin.5
Dosis moclobemide 450 mg/hari. Efektif dan aman. Efek samping yang
kadang-kadang (20% pasien) ditemui yaitu nyeri kepala, pusing, mual,
insomnia dan mulut kering. Moclobemide tidak menimbulkan ketergantungan.
Mengganti moclobemide dengan obat lain mudah atau dapat langsung tanpa
menunggu jeda waktu. Dosis moclobemide mesti dikurangi setengahnya jika
digunakan dengan obat yang menghambat CYP2D6, misalnya cimetidine.
Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya hambatan metabolisme tiramin,
dianjurkan menggunakan moclobemide setelah makan. Insiden insomnia,
disfungsi seksual dan penambahan berat badan sangat jarang terjadi pada
pemakaian moclobemide.5
3. Benzodiazepin
Pemakaian Benzodiazepin terbatas terhadap pengobatan gangguan panik
karena dapat menimbulkan ketergantungan, gangguan kognitif, dan
penyalahgunaan walaupun benzodiazepine lebih efektif dibandingkan dengan
farmakoterapi lainnya. Ketergantungan dapat terjadi pada pasien yang diobati
selama beberapa bulan jadi memerlukan penurunan dosis secara perlahan,
khususnya alprazolam.5

2.8. Perjalanan Gangguan dan Prognosis

Sebagian besar kasus Agrofobia diperkirakan disebabkan oleh gangguan panik.

Jika gangguan panik diobati, agrofobia sering kali membaik dengan berjalannya
waktu. Untuk mendapatkan reduksi agorafobia yang cepat dan lengkap, terapi
prilaku kadang-kadang diperlukan. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik
sering kali menyebabkan ketidak berdayaan dan kronis. Gangguan depresif dan
ketergantungan alkohol sering kali mengkomplikasi perjalanan agorafobia.1
 18

BAB 3
KESIMPULAN

Agorafobia adalah ketakutan terhadap ruangan terbuka, orang banyak serta

adanya kesulitan untuk segera menyingkir ke tempat aman. Agorafobia dapat
terjadi pada setiap usia, dengan rata-rata usia 25 tahun. Etiologi agorafobia belum
diketahui secara pasti tapi patogenesis fobia berhubungan dengan faktor biologis,
genetik, dan psikososial.
Penegakan diagnosa dapat menggunakan kriteria PPDGJ-III maupun DSM
IV TR. Pasien agorafobia secara kaku menghindari situasi dimana akan sulit
untuk mendapatkan bantuan. Mereka lebih suka disertai oleh seorang teman atau
anggota keluarga ditempat-tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang
padat, ruangan yang tertutup (seperti terowongan, jembatan, dan elevator), dan
kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat udara).
Diagnosis banding untuk agorafobia tanpa suatu riwayat gangguan panik
adalah semua gangguan medis yang dapat menyebabkan kecemasan atau depresi.
Diagnosis banding psikiatrik adalah gangguan depresif berat, skizofrenia,
gangguan kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, dimana
pasien tidak ingin keluar rumah dan gangguan kepribadian dependan karena
pasien harus selalu ditemani keluar rumah.
Terapi yang paling baik bagi penderita agorafobia adalah mengobati
gangguan paniknya dengan farmakoterapi dengan SSRI, MAOI, dan
benzodiazepine, serta terapi perilaku dan kognitif.
Perjalanan klinis dan prognosis gangguan ini sulit diprediksi. Gangguan
ansietas menyeluruh adalah suatu keadaan kronis yang mungkin akan menetap
seumur hidup. Jika gangguan panik diobati, agrofobia sering kali membaik
dengan berjalannya waktu. Untuk mendapatkan reduksi agorafobia yang cepat dan
lengkap, terapi prilaku kadang-kadang diperlukan. Agorafobia tanpa riwayat
gangguan panik sering kali menyebabkan ketidak berdayaan dan kronis.
 19

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Grebb, J.A. 2010. Kaplan dan Sadock Sinopsis
Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Dua, Edisi
Ketujuh. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher.
2. American Psychiatric Association, 1994. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric
Association
3. Izzah, N.M. 2012. Terapi Kognitif Penderita Agorafobia Sebagai Gangguan
Kecemasan dalam Psikologi Abnormal. Available at:
http://www.academia.edu/9695161/Terapi_Kognitif_Penderita_Agorafobia_S
ebagai_Gangguan_Kecemasan_dalam_Psikologi_Abnormal
[Acessed 27 July 2016]
4. Maslim, R. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III.
Jakarta: PT Nuh Jaya.
5. NHS UK. 2016. Agoraphobia Treatment. NHS UK. [online]
Available at: http://www.nhs.uk/Conditions/Agoraphobia
[Acessed 27 July 2016]