BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Early Childhood Caries (ECC) merupakan gabungan suatu penyakit dan

kebiasaan yang umum terjadi pada anak dan sulit dikendalikan.1 Istilah ini
menggantikan istilah karies botol atau baby bottle tooth decay yang digunakan
sebelumnya untuk menjelaskan suatu bentuk karies rampan pada gigi desidui yang
disebabkan oleh penggunaan susu botol yang mengandung gula untuk menenangkan
bayi sebelum tidur.14 Secara menyeluruh, ECC ialah suatu istilah luas yang digunakan
untuk mendeskripsikan semua karies pada gigi desidui, termasuk lesi yang atau tidak
berkavitas yang menunjukkan sifat multifaktorial penyakit ini.15
ECC umumnya memiliki suatu pola khusus dari karies yang dimulai dari gigi
insisivus maksila desidui pada anak dan seringkali berkembang hingga melibatkan
molar desidui. Gigi insisivus maksila adalah yang paling rentan dan paling parah,
karena gigi ini yang pertama erupsi dan paling lama terpapar dengan cairan
kariogenik, sementara insisivus mandibula dilindungi oleh lidah ketika anak
menyusui. Selain itu insisivus mandibula juga mendapat perlindungan dari aliran
saliva yang berasal dari kelenjar submandibula dan sublingual.17,24

2.1 Etiologi ECC

Etiologi ECC sama dengan karies pada umumnya yaitu multifaktorial, yang
terjadi akibat interaksi faktor yang mempengaruhi aktivitas karies yaitu
mikroorganisme, substrat, host (gigi dan saliva), dan waktu. Kondisi setiap faktor
tersebut harus bekerja secara simultan untuk terjadinya karies yaitu host yang rentan,
mikroorganisme yang kariogenik, substrat yang sesuai dan waktu yang lama. Faktor
− faktor tersebut digambarkan sebagai empat lingkaran yang salih tumpang tindih
(Gambar 1).1,16

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 Gambar 1. Skema yang menunjukkan karies sebagai penyakit
multifaktorial16

2.1.1 Host
Terjadinya karies gigi dipengaruhi oleh host yang rentan. Lapisan keras gigi
terdiri dari enamel (lapisan paling luar) dan dentin. Proses karies dimulai dari lapisan
luar, oleh karena itu enamel sangat menentukan terjadinya karies. Karies pada gigi
desidui lebih cepat dibandingkan gigi permanen, hal ini terjadi karena gigi desidui
mengandung lebih banyak bahan organik dan air, sedangkan jumlah mineral lebih
sedikit dibandingkan gigi permanen dan ketebalan enamel gigi desidui hanya
setengah dari gigi permanen. Selain itu, susunan kristal-kristal gigi desidui tidak
sepadat gigi permanen, padahal susunan kristal ini turut menentukan resistensi
enamel terhadap karies, sehingga dapat dikatakan gigi desidui lebih rentan terhadap
karies dibanding gigi permanen.17,18
Karena kerentanan gigi terhadap karies banyak bergantung kepada
lingkungannya, maka peran saliva sangat besar sekali. Saliva merupakan sistem
pertahanan utama dari host terhadap karies. Saliva dapat menyingkirkan makanan dan
bakteri dan menyediakan sistem buffer terhadap asam yang dihasilkan. Saliva juga
berfungsi sebagai reservoir mineral untuk kalsium dan fosfat yang diperlukan untuk
remineralisasi enamel gigi.1

2.1.2 Mikroorganisme
Bakteri yang selalu dikaitan dengan ECC ialah Streptococcus mutans. Pada
anak yang mengalami ECC, level Streptococcus mutansnya melebihi 30% flora pada

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

plak, sedangkan anak dengan aktivitas karies yang rendah level Streptococcus
mutans hanya sekitar 0,1%. Secara metabolik, bakteri ini mampu memproduksi asam
dengan kecepatan yang lebih tinggi dibandingkan kemampuan lingkungan biofilm
dibawah nilai pH kritis sehingga menghasilkan kerusakan enamel gigi.1,6,19
Streptococcus mutans mendiami kavitas oral setelah erupsi gigi pertama. Transmisi
bakteri ini pada anak dapat terjadi secara vertikal, secara langsung dari ibu atau
pengasuh ke anak.6

2.1.3 Waktu
Bakteri dalam plak memanfaatkan substrat untuk menghasilkan zat asam yang
terus diproduksi selama mengonsumsi makanan kariogenik. Asam ini akan
menyerang permukaan enamel selama 20 menit, hal ini umumnya disebut acid attack.
Acid attack yang berulang dan berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan enamel
secara terus menerus hingga membentuk sebuah kavitas.19 Lamanya waktu yang
dibutuhkan karies untuk berkembang menjadi suatu kavitas cukup bervariasi,
diperkirakan 6-48 bulan.27

2.1.4 Substrat
Substrat adalah campuran makanan halus dan minuman yang dikonsumsi
sehari-hari dan menempel pada gigi. Seringnya mengonsumsi makanan yang
mengandung karbohidrat terutama sukrosa cenderung mengalami kerusakan pada
5
gigi. Gula adalah zat yang paling mudah berdifusi ke dalam lapisan plak yang
terdapat pada permukaan gigi. Bakteri dalam plak, terutama Streptococcus mutans
memanfaatkan nutrien ini untuk menghasilkan asam yang terus diproduksi selama
memakan makanan kariogenik. Asam yang terbentuk akan menyebabkan penurunan
pH. Jika pH turun dibawah 5,5 , maka hal ini dapat menyebabkan demineralisasi
enamel. Meningkatnya konsumsi makanan kariogenik dapat menyebabkan kerusakan
enamel yang berlanjut menghasilkan karies.10 Plak dan asam yang dihasilkan oleh
bakteri di dalamnya juga berimplikasi terhadap penyakit periodontal.19

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 2.2 Perilaku diet
Diet merupakan makanan/minuman yang dikonsumsi setiap hari. Anak-anak
cenderung lebih menyukai makanan manis-manis dan lengket yang bisa
menyebabkan terjadinya karies gigi, terutama di lingkungan sekolah yang makanan
dan minuman kariogeniknya bervariasi.10 Perilaku diet yang dikonsumsi sangat
mempengaruhi pembentukan plak karena membantu proses perkembangbiakan
mikroorganisme di dalam mulut. Perilaku diet yang menyebabkan karies dikarenakan
beberapa faktor yang salah dalam aplikasinya. Faktor tersebut adalah jenis makanan/
minuman yang dikonsumsi, waktu, durasi , frekuensi, bentuk makanan yang
dikonsumsi serta cara mengonsumsinya.27
Analisa diet dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat faktor risiko seseorang
terhadap pengalaman karies. Terdapat dua teknik utama dalam mengevaluasi diet
yang dikonsumsi. Pertama dengan mencatat konsumsi makanan dalam dua puluh
empat jam mendatang. Teknik ini biasa disebut ‘sistem pengamatan 24 jam’. Metode
lainnya adalah dengan memperoleh cacatan diet 3-7 hari. Semua makanan atau
minuman yang dikonsumsi selama itu dicatat oleh pasien. Dokter gigi harus
memberikan instruksi yang jelas agar pasien mengerti dengan pasti cara mengisi
lembar dietnya. Beberapa informasi yang harus tertera dalam pencatatan diet adalah
Jenis makanan, lama konsumsi, jumlah, waktu konsumsi dan cara konsumsi. Setelah
diisi kemudian dokter akan melakukan analisis dan memberikan anjuran diet pada
pasien. Sistem pencatatan diet ini tidak terlepas dari kerjasama dan kejujuran
pasien.16,20

2.2.1 Jenis konsumsi

Makanan yang mengandung karbohidrat merupakan makanan yang kariogen,
namun tidak semua karbohidrat bersifat kariogen. Jumlah dan tipe karbohidrat dalam
suatu makanan merupakan faktor yang menentukan efek makanan tersebut terhadap
kesehatan gigi (Tabel 1).19

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 Tabel 1. Jenis karbohidrat berdasarkan tingkat kariogeniknya19
Jenis gula Kariogenitas
Sukrosa Tinggi
Laktosa Sedang
Glukosa Sedang
Maltosa Sedang-rendah
Fruktosa Sedang
Sorbitol Rendah
Mannitol Rendah
Xylitol Rendah
Pati Rendah

Simple carbohydrate, yang sering disebut fermentasi karbohidrat, lebih

kariogenik dari pada karbohidrat kompleks. Sukrosa merupakan fermentasi
karbohidrat yang paling kariogen. Walaupun gula lainnya tetap berbahaya, sukrosa
merupakan gula yang paling banyak di konsumsi, sehingga merupakan penyebab
karies yang utama. Sukrosa juga merupakan jenis karbohidrat yang merupakan media
untuk pertumbuhan dan meningkatkan koloni bakteri Streptococcus mutans.
Kandungan sukrosa dalam makanan seperti permen coklat dan makanan manis
merupakan faktor pertumbuhan bakteri yang pada akhirnya akan meningkatkan
proses terjadinya karies gigi.1 Karbohidrat kompleks, dalam bentuk zat pati di dalam
buah dan sayuran, memiliki tingkat kariogenitas yang rendah. Hal ini disebabkan
karena zat pati terlebih dahulu diuraikan menjadi gula monosakarida sebelum ia bisa
dimanfaatkan oleh plak.10,19
Beberapa penelitian menyatakan protein dan lemak hanya sedikit atau tidak
sama sekali menyebabkan kerusakan pada gigi.19 Makanan yang mengandung protein
yang tinggi seperti daging dan kacang-kacangan akan diubah menjadi zat yang
bersifat alkali (basa) oleh bakteri dalam mulut, sehingga dapat menghambat
terjadinya karies gigi.10
Makanan yang paling tinggi menyebabkan kerusakan merupakan makanan
yang kariogenik tinggi. Makanan yang tidak menyebabkan kerusakan gigi disebut
makanan nonkariogenik. Riset yang dilakukan oleh peneliti di Eastman Dental Center

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

di New York mengkategorikan makanan berdasarkan tingkat kariogeniknya (Tabel
2).19

Tabel 2. Jenis makanan berdasarkan tingkat kariogeniknya19

Potensi Jenis Makanan
Tinggi Buah yang dikeringkan, permen, coklat, sereal,
kue, biskuit, donat, cupcake, dan bahan pemanis
tambahan.
Sedang Jus buah, sirup, manisan, buah kalengan, minuman
ringan, roti dan potato chips.
Rendah Sayur, susu, kacang, jagung dan yoghurt.
Tidak berpotensi Daging, ikan, lemak dan minyak
Mampu menghambat karies Keju dan golongan xylitol

2.2.2 Frekuensi konsumsi

Konsumsi makanan dan minuman yang mengandung gula diantara jam makan
berhubungan dengan peningkatan karies yang besar. Sesuai dengan penjelasan pada
kurva Stephan bahwa konsumsi sukrosa akan meningkatkan aktivitas bakteri untuk
memproduksi asam dan menurunkan pH rongga mulut dalam waktu 20 sampai 30
menit. Frekuensi konsumsi makanan dan minuman yang terlalu sering dapat
menyebabkan buffer saliva tidak mempunyai kesempatan untuk menetralisir pH asam
di rongga mulut sehingga proses demineralisasi menjadi dominan.19,21
Penelitian Graff menyatakan bahwa dibutuhkan waktu tiga jam jeda antara
waktu makan untuk menormalkan pH setelah terpapar dengan makanan kariogenik.21
Jika anak hanya makan tiga kali sehari, tanpa ‘ngemil’ diantara jam makan kecuali
air, gigi hanya terpapar asam tiga kali dua puluh menit dalam sehari. Akan tetapi,
kebanyakan orang, terutama anak-anak, ngemil diantara jam makan, dan kebanyakan
snack yang dimakan merupakan kariogenik sehingga zat asam yang dihasilkan
bertambah. Acid attack yang terus berulang ini dapat menyebabkan kerusakan pada
enamel,19 yang merupakan tahap pertama dalam inisiasi karies gigi. Semakin sering
terjadi perubahan pH, maka semakin cepat pula proses karies terjadi.23

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 2.2.3 Bentuk fisik
Bentuk fisik suatu makanan merupakan hal yang sangat penting dalam
menginisiasi kerusakan gigi, tergantung pada jumlah waktu kontaknya makanan
tersebut dengan permukaan gigi. Tingkat retensi makanan menggambarkan keadaan
lengketnya suatu makanan. Hal ini menentukan seberapa lama makanan tersebut
dapat dibersihkan di rongga mulut yang biasa disebut oral clearance time.21
Makanan dalam bentuk cair memiliki oral clearance time tercepat dan paling
tidak berbahaya meskipun makanan ini mengandung persentase sukrosa yang tinggi.
Makanan kering atau padat yang mengandung karbohidrat yang cenderung lengket ke
gigi mungkin sangat kariogenik. Karena perlahan larut di dalam mulut, maka hal ini
dapat menyebabkan Acid attack yang berkepanjangan.19 Makanan yang kasar dan
berserat menyebabkan makanan lebih lama dikunyah. Gerakan mengunyah sangat
menguntungkan bagi kesehatan gigi dan gingiva. Mengunyah akan merangsang
pengaliran air liur yang membersihkan gigi dan mengencerkan serta menetralisasi
zat-zat asam yang ada. Makanan berserat menimbulkan efek seperti sikat dan tidak
melekat pada gigi.1
Makanan yang paling kariogenik adalah makanan yang mengandung gula dan
dalam bentuk paling retentif dengan gigi. Vipeholm melakukan penelitian tentang
kejadian karies pada pasien yang memakan roti mengandung sukrosa dan pada pasien
yang meminum kopi dan teh yang kadar sukrosanya lebih tinggi. Pasien yang
memakan roti memiliki kerusakan gigi empat kali lebih besar dari pada pasien yang
meminum teh dan kopi. Ia juga menyatakan bahwa pasien yang memakan roti yang
ditaburi gula saat makan memiliki kerusakan gigi dua kali lebih besar dari pada
pasien yang menambahkan gula dalam bentuk cair.21

2.2.4 Durasi konsumsi

Lamanya konsumsi makanan dan minuman terutama jenis kariogenik perlu
diperhatikan. Selama makanan atau minuman berada di rongga mulut, gigi akan
terpapar zat asam dengan pH kritis. Kontak yang lama antara permukaan gigi dengan
makanan/ minuman yang mengandung gula akan menyebabkan gigi terpapar zat

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

asam lebih lama dan memberikan peluang lebih besar dalam proses perusakan
enamel.26
Durasi makanan dan minuman di rongga mulut dapat dipengaruhi oleh bentuk
fisik makanan dan cara konsumsi makanan/ minuman. Makanan dalam bentuk cair
memiliki durasi yang singkat di dalam rongga mulut, sehingga waktu kontak
makanan dengan permukaan gigi tidak lama. Durasi konsumsi minuman yang
mengandung gula akan lebih lama pada anak yang mengkonsumsi dengan botol
daripada konsumsi dengan gelas.22

2.2.5 Cara konsumsi

Perpindahan konsumsi susu dari ASI menuju botol (dengan susu formula)
sering menimbulkan kendala tersendiri, karena anak enggan minum dengan susu
botol. Salah satu trik orang tua adalah dengan menambahkan gula ke dalam susu
formula sebagai pengganti rasa manis laktosa yang terdapat dalam ASI dan susu sapi.
Dengan menambahkan gula, batita jadi mau meminum susu botolnya, namun hal ini
sangat perlu diwaspadai karena pemberian gula pasir untuk seterusnya sangat
mempengaruhi timbulnya kerusakan pada gigi. Kontak yang berkepanjangan antara
permukaan gigi dengan cairan yang mengandung gula akan menimbulkan pola khas
dari karies gigi, terutama pada gigi insisivus.7
Memberikan susu botol untuk membuat anak tidur merupakan kebiasaan yang
sulit dihentikan. Selama menyusui, dot terletak di bagian palatal sehingga susu atau
minuman manis lainnya tergenang pada gigi atas yang dapat menyebabkan
mikroorganisme dalam mulut menghasilkan asam disekeliling gigi. Karena aliran dan
kapasitas netralisasi saliva yang berkurang saat tidur, maka demineralisasi menjadi
proses yang dominan.7,22,24 Menggunakan botol merupakan predisposisi terhadap
S-ECC karena dot yang menghambat akses saliva untuk gigi desidui maksila. Disisi
lain, gigi insisivus mandibula dekat dengan kelenjar saliva utama dan terlindungi oleh
permukaan lidah bagian depan. Hal ini menjadikan pola karies botol yang khas
karena gigi insisivus mandibula yang relatif imun terhadap karies.3 Anak yang
menggunakan botol mengalami kerusakan pada gigi anterior dibandingkan dengan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

anak yang tidak menggunakan botol. Pola karies di bagian anterior ini juga lebih
tinggi pada anak yang menggunakan botol saat akan tidur atau sepanjang hari
dibandingkan dengan anak yang tidak memakai botol. American Academic of
Pediatric Dentistry tidak merekomendasikan penggunaan dot (pacifier). Beberapa
penelitian juga menyatakan bahwa penggunaan dot adalah faktor risiko untuk otitis
media pada anak-anak.22
Cara makan pada batita berkaitan dengan pola karies dan keparahannya dan
juga bergantung dengan durasi.22 Banyak orang tua yang mengeluhkan adanya
kebiasaan makan anaknya yang tidak berkenan baginya seperti mengemut makanan.
Mengemut makanan diartikan sebagai cara makan dengan proses yang lama di luar
kewajaran serta mempertahankan makanan di dalam mulutnya tanpa dikunyah dan
ditelan. Faktor kemudahan terutama akibat kesibukan di kota besar membuat anak
mendapatkan makanan instan yang biasanya lebih memperhatikan kandungan asupan
dibandingkan konsistensi dan tekstur dari makanan itu sendiri. Selain itu makanan
olahan yang beredar di masyarakat yang merupakan makanan hasil olahan seperti
nugget, burger, ayam goreng siap saji, mempunyai rasa yang gurih akan tetapi lunak.
Lunaknya makanan akan membuat anak tidak melatih rahangnya untuk mengunyah,
sehingga dalam jangka waktu 1 sampai 2 tahun (sekitar anak berusia 3 tahun)
kemampuan ototnya untuk menggerakan rahang menjadi lemah dan anak memilih
untuk menyimpan makanannya di dalam mulut. Kebiasaan makan sambil bermain
atau sambil menonton film kartun kesukaan anak, membuat anak tidak fokus terhadap
apa yang seharusnya dia lakukan saat makanan. Semakin lama karbohidrat disimpan
di dalam mulut, maka akan menyebabkan gigi terpapar zat asam lebih lama dan
memberikan peluang lebih besar dalam proses perusakan enamel dibandingkan
makanan yang langsung larut.26

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 2.3 Kerangka Teori

Etiologi Early Childhood Caries (ECC) Pencegahan

Host Mikrooganisme Substrat Waktu

Anjuran dan Analisis Diet

Perilaku Diet Anak :
• Pola makan utama
• Pola makan selingan
• Pola minum minuman manis
• Pola minum susu

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2.4 Kerangka Konsep

Analisis Perilaku Diet

Perilaku Diet Anak:
• Pola makan utama Pengalaman
Early Childhood Caries
• Pola makan selingan (ECC)
• Pola minum minuman
manis
• Pola minum susu

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA