ORDEN DE SERVICIO FORMA AC-580 /1

FECHA
REF. N° COTIZACION:

1.- ANTECEDENTES DEL CLIENTE PARA FACTURACIÓN

Razón Social RUT

Dirección comercial Casilla
(Incluir Ciudad y Comuna)

Atención a Giro

Fono y/o Fax Celular

Dirección Envío Factura Mail

2.- ANTECEDENTES DEL CLIENTE PARA LA EMISION DEL INFORME
Sólo completar si esta información es distinta a la del Punto 1.-

Razón Social RUT

Dirección Casilla

Atención a Mail

Fono / Fax / Celular Giro _______________________________

3.- ANTECEDENTES DE LOS ANALISIS SOLICITADOS

CLAVE Y/O DESCRIPCION DE LA MUESTRA NÚMERO INTERNO
MATRIZ / TIPO ANÁLISIS SOLICITADOS
(MÁXIMO 300 CARACTERES) (Uso exclusivo Analab)

N° DE MUESTRAS
MUESTREADO POR:

FECHA DE MUESTREO: Ingreso a Laboratorio

Día / Mes / Año
Fecha
/ /
TIEMPO RESPUESTA SEGÚN COTIZACION Y/O CONVENIO : _________ DÍAS Hora
Temperatura
Ingreso a Sala Preparación de Muestras
Fecha / /
Nombre y firma Cliente Hora :
Observaciones: Nombre

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