Perihal : permohonan Rekomendasi Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Belitung
di,-
Tanjungpandan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Handpone :
Nomor STR :
Masa Berlaku :
Pendidikan Terakhir :
Nama Fasilitas Layanan Kesehatan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik ................................................sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor.......................................tentang.................................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Akademik yang dilegalisir.
2. Fotocopy STR yang masih berlaku.
3. Fotocopy KTP.

Demikian surat pernyataan ini diajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terimakasih.

Tanjungpandan, 2018
Pemohon