PRIMERA PARTE

Introducción a la epistemología
de las ciencias de la salud

...Sin arrepentimos, queremos cometer la falacia “natura-

lística”. Deseamos cometerla en la más pura tradición pia-
getiana para cortar el platonismo: la lógica tiene que ser
derivada de la historia real o simulada. La teoría de las re-
glas que la mente humana se impone gradualmente a sí
misma mientras desarrolla sus capacidades de solucionar
problemas tiene que ser derivada del estudio del desarrollo
de esas capacidades de resolver problemas. La ética debe ser
derivada de la ciencia. Esta es la raíz del asombro que
experimentarán nuestros lectores: estamos todavía con los
ojos abiertos y, a pesar de la inmensa tradición opuesta,
cometiendo la así llamada “falacia”.
LEO APOSTEL Construcción y validación en la
epistemología contemporánea (1986:131)

1. Introducción
2. Un cuadro general de las ciencias de la salud.
3. Los repertorios categoriales y los hechos concretos: la batalla on- tológica
4. Un precedente insoslayable: G. Canguilhem
5. Desafíos a una Epistemología de las Ciencias de la Salud
6. Sobre los alcances de la reflexión epistemológica

1. Introducción
¿Cuáles son, exactamente, los asuntos que debería tratar una Epistemología
de las Ciencias de la Salud?
Antes de responder a esa pregunta es necesario abordar esta otra: ¿Cuáles
son esas “ciencias de la salud”? ¿En qué consiste exactamente el objeto
26 JUAN S AMAJA

que comparten? ¿Por qué habría de resultar de interés someterlas a un examen

o discusión epistemológicos?
Una forma de evitar interminables discusiones en torno a las disciplinas
científicas y sus polémicas jurisdiccionales y también de eludir compromisos con
ésta o esta otra posición, consiste en averiguar, antes que nada, cuáles fueron
las prácticas humanas en torno de las que se configuraron esos saberes que con
posterioridad, quedaron subsumidos bajo el campo semántico que evoca el
significante “salud”.
Corresponde, entonces, determinar los contenidos relevantes de eso que se
designa como “prácticas médicas” o “prácticas de salud”, puesto que en torno de
ellos se produjeron y organizaron tales saberes.
Pues bien, en sentido lato se llaman “prácticas de salud” aquellas prácticas
destinadas a la preservación de la salud de los seres sanos y la curación y
recuperación los seres enfermos.
Entonces, los saberes que hoy se designan como “Ciencias de la Salud” se
pueden delimitar como

el conjunto de los sistemas de saberes teóricos y prácticos que han ido

siendo adoptados en la historia para la curación de los seres enfermos o
para preservar la salud de los sanos. (P. Laín Entralgo, 1961:11)

Detengámonos previamente en la noción de “saberes”. ¿Qué son los cono-

cimientos (ya que éste es el género en cuestión)? En un sentido muy amplio,
como el que adoptó J. Piaget, los conocimientos (todos los conocimientos) se
definen en primer lugar por la función que cumplen, a saber la autoregula- ción
de los procesos vitales. En efecto, para Piaget, y en general, para la tradición de
la Filosofía de la Acción o de la Praxis, el conocimiento es una función de la
autoregulación de todo ser vivo (incluyendo la autoregulación que ayuda a
perpetuar la vida de las biocomunidades como las jaurías, los hormigueros, las
colmenas, las familias de chimpancés, etc.).
Cuando los desarrollos evolutivos alcanzaron a las especies de homínidos y
al homo sapiens mismo, ese conocimiento y su función comunicativa social se
expandió a través de procesos semióticos más complejos y potentes, hasta llegar
al lenguaje verbal, al “lenguaje” escritural y al científico-técnico, propios de la
especie humana desde su origen hasta las sociedades capitalistas globalizadas
contemporáneas.
Aunque en el comienzo el lenguaje humano fuese obra de las propias redes y
ciclos de interacción comunal, una vez que él emergió se estabilizó no sólo como el
mecanismo comunicacional de la comunidad por antonomasia, sino, más aún,
como la causa fundadora de la misma comunidad, lo que no deja de evocar el
célebre dictum: “en el principio fue el verbo...” Las llamadas
EPISTEMOLOGÍA DE LA SALUD 27

“lenguas naturales”, mediadas por una milenaria construcción cotidiana de los

miembros de las hordas primitivas y de las ulteriores comunidades gentilicias,
recayeron en la inmediatez', es decir, se naturalizaron, y se transformaron
imaginaria y realmente, en el fundamento de toda interacción comunal, a tal
punto que se puede sostener sin exageración que las comunidades primitivas
existieron (y en tanto hoy sobreviven, existen) en sus lenguas y en sus
representaciones verbales. En las lenguas se inscriben los mitos fundacionales,
las reglas de conducta en las que se socializan los nuevos miembros, las alianzas
entre clanes y los tratados intertribales. Las lenguas son honradas, explícita o
implícitamente, en todos los hechos de la cotidianidad y en tanto expresan
cuanto “memorizan” o fijan el patrimonio cognitivo de la comunidad hablante.
“La lengua, escribió K. Marx en alguna parte, es la comunidad en tanto
hablante.”
Pero eso que sucedió con las lenguas naturales en las comunidades pri-
mitivas, se reiteró, mutatis mutandis, con los códigos escritúrales que en-
gendraron las nuevas redes de interacción socio-políticas, cuya aparición sobre
la faz de la tierra se remonta a unos 10.000 a 15.000 años antes de nuestra era.
Con el desarrollo de la agricultura y la ganadería, y de una gran cantidad de
transformaciones concomitantes en la vida de esos pueblos arcaicos, se produjo
primero la división de las comunidades primitivas en clases sociales diferentes, y
en muchos casos opuestas, y, como resultado de esas luchas se produjo la lenta
formación de sociedades con organización estatal, como un intento de restituir,
aunque en un plano superior, la unidad de la comunidad perdida. La radical
novedad que implicaron estas nuevas formas de organización de la vida social
consistió en la necesidad de revisar, debatir y acordar nuevas reglas de
convivencia para encontrar solución a los enfrentamientos sociales. El reino de la
eticidad comunal, anteriormente fruto de costumbres milenarias, actuadas
irreflexivamente por los miembros comunales, de pronto se instaló como una
cuestión problemática, que obligó a las poblaciones desgarradas por el
desacuerdo clasista, a revisar las viejas normas de convivencia y a pactar e
instaurar nuevas normas. Normas que ya no procedían del fondo mismo de los
tiempos míticos (“habitados” imaginariamente por dioses), sino, del debate de
hombres de carne y hueso que intentaban por todos los medios, superar las
guerras intestinas y establecer nuevas alianzas que restituyan un orden
comunitario posible en los nuevos contextos socio-económicos configurados con
las técnicas neolíticas.

1. Hegel emplea este giro verbal (“recaída en la inmediatez’') para referirse al proceso por el cual
algo que ha llegado a ser como resultado de un proceso formativo, se desprende de su génesis y
se instala como algo obvio, originario.
Las relaciones jurídicas en estas sociedades en proceso de estatalización (que
en gran parte reemplazaron a la eticidad primitiva) se plasmaron en un vasto
conjunto de mecanismos jurídicos explícitos y formalizados, tal como lo imponían
28 JUAN SAMAJA

los procesos agónicos de resolución de los conflictos de los grupos de interés y se

configuraron como densos cuerpos discursivos escritos, que también recayeron en
la inmediatez, y se transformaron en el fundamento natural (imaginaria y
realmente) de toda interacción humana civilizada. De tal manera que acá también
se puede afirmar sin exageración que las sociedades con Estado pasaron a existir
en sus textos y por sus textos (sus crónicas, sus anales, sus leyes, edictos y
decretos).
La Escritura, como a su turno la Lengua, pasó a ser honrada, implícita y
explícitamente en todos los hechos de la cotidianidad, y a expresar y memo- rizar
todo el patrimonio cognitivo de la Civilización. Este hecho es particularmente
evidente en cómo se reconfiguró la vida religiosa en las sociedades con Estado.
Todas las religiones estatalizadas (Hinduismo, Judaismo, Cristianismo,
Islamismo, etc.) reflejan los rasgos esenciales del Estado, en dos elementos
centrales: i) la centralización del poder en un Estado Soberano, que tuvo como
contraparte imaginaria la representación de un Dios central o, incluso, único; y
ii) la sacralización de la Escritura, bajo la forma de Libros Sagrados mediante los
cuales se expresa la Palabra Divina. Los Vedas, La Torá, Los Evangelios, El
Corán, etc., todos ellos se manifiestan como el “cuerpo mismo” del alma estatal.
Las leyes que reemplazan a las costumbres tribales, dispersas en numerosos
rituales, según diversos momentos de la comunidad, y correspondientes de
diversas deidades, pasaron a ser en las sociedades con estados, leyes
promulgadas por un Dios único y manifestadas a los hombres por la acción y la
palabra de sus Profetas que son, siempre, caudillos fundadores de los Estados:
Abraham, Salomón, Jesús, San Pablo, Mahoma, etc.
Por cierto que las sociedades estatalizadas no eliminaron completamente a
las comunidades primitivas: sólo suprimieron su principio organizador (la
constitución gentilicia basada en el principio del parentesco) y la reorganizaron
conforme al nuevo principio territorial de los estados, introduciendo en las
prácticas cotidianas de las comunidades (desgarradas ahora por las desi-
gualdades en la distribución de su patrimonio), nuevos modos de organizar y
legitimar las alianzas que se iban logrando en esta nueva forma de existencia
social: la lucha de las clases.
Ni el patrimonio mítico-poético de la religiosidad primitiva, ni los saberes
comunitarios y familiares, con sus reglas y aforismos innumerables, desapa-
recieron. Pero de ellos se desprendieron una multitud de contenidos que ad-
quirieron nuevas formas de organización y sistematización, y, sobre todo, nuevos
métodos de acrecentamiento y validación. A la socialización primaria de la familia
se le sobrepuso la socialización secundaria de la educación estatal y la férrea
disciplina de sus cuerpos armados, cada vez más separados del resto de la
sociedad. A la religiosidad espontánea dispersa en numerosos rituales familiares
y comunales, se le sobrepuso la religión revelada a un Clero Organizado, con sus
Iglesias y sus celosas ortodoxias en la interpretación de sus respectivas Sagradas
Escrituras.
EPISTEMOLOGÍA DE LA SALUD 29

De estas nuevas funciones sociales del conocimiento, y no de ninguna esen-

cia intelectual innata en un ser humano ahistórico, surgieron la Filosofía, la
Geometría y la Aritmética; la Astronomía, la Gramática, y la Lógica. Todas las
prácticas y saberes comunales se vieron reconfigurados en esta perspectiva
Racional, propia de las sociedades Estatales. También los saberes sobre la salud
acusaron este impacto y también cayeron bajo la égida de estas nuevas
modalidades cognitivas. Sólo a partir de las sociedades con Estados llegó a
instalarse en el campo del conocimiento este notable impulso hacia el sistema
como arquitectónica de ideas. Ésa y no otro es el rasgo dominante del
conocimiento en las sociedades estatalizadas que se plasmó en la idea de
“Razón”, y que constituye la clave de bóveda de la ciencia como Filosofía:

Bajo el gobierno [sic] de la Razón, nuestros conocimientos no pueden

formar una rapsodia, sino necesariamente un sistema, pues, solamente en él
apoyarán y favorecerán los fines esenciales de la razón. Pero yo entiendo por
sistema la unidad de los diversos conocimientos bajo una idea. Es ésta el
concepto racional de la forma de un todo, a condición de que mediante él se
determinen a priori tanto el ámbito de lo múltiple como la posición de las
partes entre sí. (Kant, 1973:T.II,397)

Los cuadros científico-disciplinarios en los qué todavía hoy es posible sis-

tematizar u organizar los saberes disponibles sobre los temas de la salud se
remontan a aquella historia que se inició en los remotos Estados de la Anti-
güedad y que culminó en el advenimiento de los Estados Moderno Burgueses, los
que traerán un nuevo principio organizador: el principio de la Sociedad Civil,
cuyas consecuencias examinaremos más adelante.
Tampoco en el caso de las Sociedades Civiles, los procesos cognoscitivos
peculiares (como expresión dominante de los Estados Modernos Burgueses)
eliminaron completamente a los procesos de las sociedades estatalizadas
precapitalistas (la Filosofía, la Matemática, etc.). Las sociedades gobernadas por
las Sociedades Civiles (es decir, por los Estados Burgueses) sólo suprimieron el
principio organizador de los Estados Absolutistas (la constitución estatal
absolutista, fundada en supuestos principios absolutos de justicia) y
reorganizaron el cuerpo social conforme al nuevo principio de la libre
contractualidad, propio de las sociedades dirigidas por el Mercado. La lucha de
clases, que anteriormente era activamente mediatizada por el ejercicio
 30 JUAN SAMAJA

de una autoridad investida por la comunidad para interpretar el Interés

General, a un mecanismo dual, compuesto de un poder de arbitraje y de policía,
por una parte, y un mecanismo impersonal resultante de la libre concurrencia de
actores económicos independientes entre sí, pero dependientes respecto de las
cosas y las tecnologías productivas. El mecanismo organizador por antonomasia
pasó a ser la libre competencia de actores socioeconómicos concebidos como
individuos libres, actuando según su interés personal.1
Ni el patrimonio filosófico, ni el matemático, ni el astronómico, etc., etc.,
desaparecieron con el advenimiento de la cultura científica moderna, sino que se
reconfiguraron en torno de la nueva estrella central: el método hipotético
deductivo y las comprobaciones o refutaciones < inductivistas) experimentales.
En efecto, de todos los desarrollos filosóficos científicos forjados por las
sociedades precapitalistas i hasta el siglo XV de nuestra era) se desprendieron
una multitud de contenidos que adquirieron nuevas formas de organización y
sistematización, y, sobre todo, nuevos métodos de acrecentamiento y validación.
A la legitimación propia de la Filosofía, consistente en los procesos de
fundamentación por referencia a primeros principios y causas últimas fue
sustituida por la legitimación científico-positiva consistente en lo que Ch. Peirce
denominó “método de la eficacia” o “método pragmático”, que no es otra cosa que
la puesta a prueba del conocimiento tomado a título de hipótesis, mediante
observaciones controladas y/u operaciones experimentales.

2. Un cuadro general de las ciencias de la salud

Las ciencias de la Salud, que son nuestro tema, se fueron transformando
conjuntamente con estas grandes transformaciones de la vida humana, y aunque
hoy están fuertemente atravesadas por las modalidades cognoscitivas propias de
las sociedades civiles, conservan la impronta de los saberes previos y, en
particular, ciertas trazas de la sistematización que forjó su larga estadía en los
cánones de las ciencias filosóficas y del método especulativo racional.
Hoy por hoy, no es frecuente que los científicos de la salud se eleven a estas
alturas especulativas, pero, es posible encontrar representantes de esas
tradiciones racionalistas que aún conservan una perspectiva más amplia con
visión sistemática del campo disciplinario. En esa dirección y sólo, a título

1 Para una mejor comprensión de la diferencia entre los estados precapitalistas y los capitalistas,
recomiendo examinar las diferencias entre los Estados Estáticos y los Estados Dinámicos, tal
como las prest ita Hans Kelsen, ya que ella desnuda el sentido profundo de clase que definió el
paso a los Esta JS Modernos Burgueses y a la primacía de la Sociedad Civil (es decir, del reino del
derecho priv iO del derecho capitalista). Cfr. Han Kelsen (1988).
EPISTEMOLOGÍA DE LA SALUD 31

introductorio, voy a citar el agrupamiento de los grandes capítulos que el erudito

español P. Laín Entralgo propuso para organizar el campo de la Salud (1961:12 y
ss), ya que nos servirán para crear un marco a las ideas que trataré.
Según Laín Entralgo, los órdenes de problemas que atiende el campo de la
salud, podrían sistematizarse a partir de esta lista:
1. Del hombre sano o de la naturaleza humana, como orientada hacia la
Salud como un Bien.
2. Del hombre enfermo o de la naturaleza de la enfermedad como modo de
existencia.
3. De la curación o de la acción terapéutica.
4. De la higiene o preservación de la salud.
5. De la relación de las prácticas médicas en el conjunto de las prácticas
sociales y del Estado.
6. De la Medicina como profesión.

Algunos de los numerosos campos disciplinarios que se pueden asociar a

estos órdenes de problemas son:
1. Antropología normal (filosófica y científica); Biología Humana (Morfología y
Fisiología normales); Psicología Humana; Sociología.
2. Antropología patológica; Nosología; Morfología patológica; Fisiología
patológica; Nosognóstica.
3. Terapéutica; Farmacología; Fisioterapia; Psiquiatría y Psicoterapias
(Psicoanálisis, etc.); Clínica.
4. Higiene.
5. Medicina Legal; Medicina Laboral; Salud Pública; Epidemiología; Medicina
Comunitaria.
6. Pedagogía Médica; Bioética; Economía Sanitaria. Etcétera.

Para el propósito de esta Introducción no importa si este cuadro de las

Ciencias de la Salud está completo o si los nombres de las disciplinas son los
adecuados. Sí alcanza, en cambio, para advertir que pese a la gran variedad de
sub-objetos que están en juego, hay un conjunto común de categorías o predicados
básicos que los une, y que podemos considerar como las nociones nucleares de
estas Ciencias: i) Salud (normalidad), ii) Enfermedad (patología), iii) Curación
(terapéutica) y iv) Preservación (prevención).
Aunque todos estos conceptos adquirieron diversas connotaciones a lo largo
de la historia social (desde las formas gentilicias, hasta las modernas sociedades
civiles globalizadas, pasando por los estados precapitalistas), ellos poseen una
cierta cantidad de significados básicos que autorizan a hablar de un mismo campo
de prácticas humanas (y, por ende, de una misma historia), que en cada
configuración cultural o civilización se realiza de ésta o de esta otra manera. No
importa la distancia representacional y conceptual que pueda haber entre un
ortopedista y un infectólogo; entre un infectólogo y un psicoanalista; entre un
psicoanalista y un médico comunitarista; entre un médico comunitarista y un
32 JUAN SAMA JA
epidemiólogo o un sanitarista... Todos ellos comparten un núcleo básico de
significantes y de significados, sin los cuales no los consideraríamos integrando el
campo de las Ciencias de la Salud. Cualquiera sea la idea de “salud” que se
formen y el sesgo teórico-práctico desde el que la elaboren y desarrollen, todos
ellos suponen que la Salud es un Bien. Que la enfermedad es la negación de un
estado deseable que comporta un menoscabo lamentable (sufrimiento, perjuicio,
desvalorización). Y que, per se, es motivo suficiente para buscar activamente la
curación es decir, movilizar acciones tendientes a negar la enfermedad y
recuperar la salud, sea de manera “no-intrusiva” pero expectante, como acción
médica espontánea -vis medicatrix naturae-, o por una acción deliberada
intrusiva, externa -terapia médica. Y, por último, que la pérdida de la salud debe
ser prevenida, porque la curación misma comporta un esfuerzo que es preferible
evitar.
Las polaridades axiológicas en juego se pueden formular así:
i. en el plano de los hechos primarios: más vale sano que enfermo-, y
ii. en el plano de las acciones sobre los hechos: más vale prevenir que curar.

Sin embargo, sobre esa base de significados compartidos, se levanta una

“torre Babel” de teorías y prácticas particulares diversas y antagónicas.
Ahora bien, las polémicas que existen entre los profesionales de la salud,
¿son las polémicas normales que se suceden en las comunidades científicas? ¿Se
trata de debates en torno a sub-objetos que se van conquistando gradualmente
en el seno de un Objeto común, mediante el uso de métodos compartidos, como
los de la física o la química; como la etnografía o la lingüística, etc.?
Es cierto que una porción importante de los debates de las Ciencias de la
Salud, tienen ese perfil epistemológico clásico. Pero lo tienen, si cabe decirlo, allí
donde son “ciencias”; pero, allí donde son “de la salud” el clima epistemológico de
los debates es reemplazado por una atmósfera que por muchas razones evocan
los debates filosóficos o, más todavía, las confrontaciones éticas o religiosas.
Dicho de manera más directa: es posible un debate “científico” en torno al
resultado de éste o este otro experimento en particular sobre tales o cuales
procesos naturales (fisiológico o morfológico). Pero esa “cientificidad” se enrarece
o se esfuma cuando se trata de determinar el sentido de esos fenómenos co* j
patologías, y las orientaciones de la curación. En ese nuevo contento (en el que lo
que es, pasa a ser evaluado conforme a lo que debe ser) termina el clima
“científico” y se instala el clima filosófico, religioso o, incluso, estético.
Difícilmente haya algún campo de las Ciencias contemporáneas que presente
en su seno una semejante amplitud de concepciones antagónicas acerca de su
objeto y de sus métodos: piénsese en la medicina alopática y la homeopática; en
la Psiquiatría, la Psicología Cognitiva y el Psicoanálisis lacaniano; en las
perspectivas de la medicina organicista y en la de la Medicina social (o de la
“salud colectiva”); en la medicina de tecnologías avanzadas y en las medicinas
tradicionalista; en la cirugía y en la “sanación” religiosa; etcétera, etcétera.
El panorama contemporáneo de las Ciencias de la Salud no es, respecto de la
EPISTEMOLOGÍA DE LA SALUD 33

unidad de objeto y de método, muy diferente al que existió en los albores de las
Ciencias Modernas. Philippus Teophrastus Bombast von Hohenhaim (1493-1541)
uno de los padres de la Medicina Moderna, conocido como Para- celso, en su
Libro de los Prólogos afirmaba que hay “cinco ciencias en Medicina, cinco artes o
cinco facultades del entendimiento” (1945:33):
i. Medicina natural;
ii. Medicina específica;
iii. Medicina caracterológica o cabalística;
iv. Medicina de los espíritus; y
v. Medicina de la fe.

El traductor y comentarista de la Obras Completas, el académico español Dr.

E. Lluesma-Uranga, establece, con buen criterio, las siguientes correspondencias
con prácticas médicas contemporáneas:
i. Medicina natural, medicina rural o “naturalista” (en sentido contem-
poráneo);
ii. Medicina especifica, farmacoterapeutas alopáticas;
iii. Medicina caracterológica, psiquiátricas y psicoanalistas;
iv. Medicina espiritual, química biológica, dietólogos, vitaministas, y, en cierto
modo homeópatas y alergistas; y
v. Medicina de la fe, devoción religiosa, etc.

Tales correlaciones, que no resultan de ninguna manera forzadas, confirman

que no estamos frente a un mero problema circunstancial, de las Ciencias de la
Salud. Estamos frente a un problema instalado en el corazón mismo de su objeto
y, consecuentemente, de sus métodos posibles.
Si la clásica definición de lo que es una Ciencia (“un saber con unidad de
objeto y de métodos”) fuese tomada “al pie de la letra”, la conclusión a sacar sería
que no existe una ciencia (ni muchas ciencias) de la salud. Sólo se podría hablar
de préstamos de conocimientos tomados de diversas ciencias, para transferirlos a
un campo de especulación y de prácticas valiosas, pero sobre los que no caben ac
¿rdos objetivos, es decir, científicos.
34 JUAN SAM.UA

3. Los repertorios categoriales y los hechos concretos: la

batalla ontológica
Las alternativas últimas y extremas que parecerán abrirse ante este pa-
norama son tres:
i. hay una de las perspectivas que es “la verdadera perspectiva científica
sobre la Salud”, que respeta los criterios de las ciencias de la Naturaleza,
a la que en definitiva pertenece el organismo humano, y también sus
acoplamientos estructurales con otros organismos y las bio-comunidades.
Y cuando esa perspectiva sea conquistada, las restantes interpretaciones
serán fácilmente identificables y descarta- bles como pseudo ciencias;
ii. no es posible una ciencia de la salud, en el sentido de “ciencia natural”,
pero sí es posible una Ciencia Social de la Salud, en la medida en que la
salud o la enfermedad no son, propiamente hablando, hechos del mundo
de las cosas reales o naturales, sino hechos del campo de las relaciones
sociales: de las valoraciones subjetivas que los actores hacen sobre los
hechos, y de las situaciones de poder que ellos encaman. La Salud es un
valor y no un ser: expresa preferencias que se construyen en las
situaciones sociales, pero no designa cosas. Habrá siempre, tantas
medicinas como intereses subjetivos sociales haya (según las
sociedades, las clases sociales, y los agrupamientos de individuos); y
iii. no hay ni ciencia natural de la salud ni ciencia social... Sólo hay cons-
trucciones discursivas y rotulaciones, y el único saber crítico posible es
el saber que hace posible la deconstrucción de esos discursos y rótulos:
el ejercicio de una pesquisa de su genealogía y, eventualmente, de su
denuncia, detrás de un retorno a un origen perdido para siempre.

Cada una de estas posiciones expresa el alineamiento con una cierta forma
de darle entidad al asunto de las Ciencias de la Salud, y, por lo tanto, se juega
allí una dura batalla ontológica (cfr. A. Giddens) (1995:40).
Por una parte, una ontología que postula la existencia de los entes naturales
(los objetos o cosas reales), tal como lo establecieron las Ciencias modernas; por
otra parte, la de las interacciones sociales (o campos de poder), como se
configuraron a partir de sociologías comprensivas o hermenéuticas, y, por último,
la de las construcciones discursivas (o producciones de sentido), como las que
difundieron autores como J. Derrida.
Bruno Latour acertadamente considera a estas tres ontologías distintas como
“repertorios (categoriales) para hablar de nuestro mundo”:
EPISTRMOLOGÍA DE LA SALUD 35

Los críticos han desarrollado tres repertorios distintos para hablar de

nuestro mundo: la naturalización, la socialización y la desconstrucción.
Utilicemos de manera algo injusta a E. O. Wilson, Bourdieu y Derrida como
figuras emblemáticas de estas tres corrientes. Cuando el primero habla de los
fenómenos naturalizados, las sociedades, los sujetos y todas las formas de
discursos desaparecen. Cuando el segundo habla de las formas de campos de
poder, la ciencia, la tecnología, los textos y los contenidos de actividades
desaparecen. Cuando el tercero habla de efectos de verdad, el creer en la
existencia real de las neuronas del cerebro o en los juegos del poder revelarían
una gran ingenuidad. (1993:18)

Pues bien, creo que las Ciencias de la Salud presentan estas tres variantes
contrapuestas de manera paradigmática, sin que se adviertan caminos
epistemológicos u ontológicos que permitan imaginar alguna síntesis posible.
Sin duda que cualquier fenómeno propio del campo de la salud (una epidemia;
un caso clínico; un programa de saneamiento básico, etc., etc.) reúne todos_los
ingredientes para ser designado como “un híbrido”, término que emplea B. Latour
para hacer referencia a la unidad de esos diversos modos de ser que presentan los
hechos concretos. En efecto, en estos entran en juego objetos naturales-,
situaciones y relaciones de poder y construcciones discursivas. El SIDA, por
ejemplo, es un caso extremo de híbrido, en donde se conjugan de modo inevitable
estos tres repertorios ontológicos: entes naturales (proteínas, virus, estructuras y
mecanismos inmu- nológicos); relaciones sociales y situaciones de poder
(marginación, represión, liberación...) y configuraciones discursivas, es decir, las
construcciones mediante enunciados de mundos que sólo existen en la
circulación y diseminación verbales y en los cuales se construye una realidad
simbólica "sidoso”; “peste rosa”; “marginal”, etc.).
Pero, entonces, si los híbridos (como unidad de lo diverso) existen por derecho
propio, ¿no es posible pensarlos como momentos de un único ser o de una única
realidad? O, dicho de otra manera, ¿no hay ningún otro repertorio categorial
posible, que sintetice a los tres anteriores, y que permitan para ha- ::ar de la
salud de manera coherente? ¿No hay algún modelo posible en el que : - fes
repertorios queden suprimidos, pero conservados y superados? Volvamos a aquello
común que hay entre los saberes sobre la salud; y que . o-o:minar en adelante las
nociones nucleares: i) Salud (normalidad), :: Enfermedad patología), iii) Curación
(terapéutica) y iv) Preservación ( p r « T o d o s estos conceptos están
relacionados directa o indirectamente con cc ?as. y con procesos causales, pero,
también relaciones con valores y por ende, con representaciones y con sujetos que
las producen e interpretan . La salud tiene que ver con el cuerpo y con su
fisiología (con el organismo: con sus órganos, sus procesos causales físico-
químicos y sus variables
36 JUAN SAMAJA

y constantes fisiológicas). Pero también tiene que ver con evaluaciones; con
interpretaciones, con preferencias, con signos y con decisiones..., es decir, con
“alimentos” y “provisiones”; tiene que ver con “refugios” y “abrigos”, con el “dolor”
y el “bienestar”, etc.
La salud, en un sentido amplio pertenece al orden del ser (cosas y causas),
pero también al orden del deber ser (con representaciones o significados). Por
todo esto, la salud es una especie de bien. De eso no cabe duda.
Pero, entonces, siendo así, explícita o implícitamente las Ciencias de la Salud
están ante una encrucijada epistemológica. ¿Qué clase de conocimiento es
posible acerca de los bienes, o más generalmente, acerca de los valores? ¿La
Ciencia o la Hermenéutica filosófica? ¿La explicación o la comprensión? Y estas
alternativas, ¿son excluyentes o podrían ser integradas en una concepción
científica más amplia e integral?
Se ha dicho que “la salud es el bien orgánicoSe puede decir, recíprocamente,
que “el Bien es la Salud del mundo social”. Y no sería un juego de palabras. De
hecho, las fronteras entre la Salud y la Ética siguen siendo imposibles de
establecer nítidamente y no por cuestiones superficiales, sino de fondo: el
concepto nuclear de “prevención” es imposible desprenderlo de los modos o
estilos de vida y esto lleva irremediablemente al campo de los valores de la vida
social.
Si se admite lo anterior, queda claro, entonces, que las Ciencias de la Salud
no pueden soslayar la cuestión general del Bien y de la Eticidad en general.
Además de quedar en claro que el prejuicio de que la Medicina (como disciplina
emblemática de la salud), se afianza como ciencia en la medida en que elimina
los restos de ética y conocimiento sapiencial, religioso o filosófico... ese prejuicio,
digo, debe ser revisado. O, en el mejor de los casos, redimensionado.

4. Un precedente insoslayable: G. Canguilhem

No es posible dejar de mencionar, en esta Introducción, una obra descollante
en el panorama bibliográfico del tema: Lo Normal y lo Patológico de G.
Canguilhem. Este libro (que fue su tesis de doctorado en Medicina) se destaca no
sólo por sus grandes méritos filosóficos, científicos y literarios, sino también,
porque constituye un enorme desafío para quien pretenda hacer avanzar la
reflexión epistemológica más allá del lugar en que él la dejó.
En la Introducción a la Segunda Parte de su libro (que titula: “¿Existen
ciencias de lo normal y lo patológico?”) encontramos una elocuente presentación
de este centro problemático de las Ciencias de la Salud: luego de 2

2 Uso el término “eticidad” como equivalente a “Cultura” o “Espíritu". Los antecedentes de este
uso los encuentro en Hegel, y también en C. Waddington. Más adelante presento referencias
bibliográficas precisas.
 EPISTEMOLOGÍA DE LA SALUD 37

mostrar que hay un núcleo común entre los significados pretéritos y actuales
de la palabra “enfermedad”, y que lo común es el juicio virtual de valor que
contiene, delinea así la tarea de la Ciencia Médica:

Sin embargo la ciencia médica no consiste en especular sobre estos

conceptos vulgares para obtener un concepto general de enfermedad, sino
que su tarea propia consiste en determinar cuáles son los fenómenos vitales
a propósito de los cuales los hombres se declaran enfermos, cuáles son sus
orígenes, sus leyes de evolución y las acciones que los modifican. El concepto
de valor se ha especificado en una multitud de conceptos de existencia. Pero,
a pesar de la aparente desaparición del juicio de valor en esos conceptos
empíricos, el médico sigue hablando de enfermedades, porque la actividad
médica -por el interrogatorio clínico y por la actividad terapéutica- está
relacionada con el enfermo y con sus juicios de valor. (1978:88 y 89)

Detengámonos un instante en este texto. Según lo dicho pareciera que el _

acepto de valor se aplica sólo en las dos situaciones siguientes: o como una
expresión del hombre que se declara enfermo, o como una expresión del médico
que sigue hablando de enfermedades porque su actividad como médico . •• ncula
al enfermo, y al objetivo de la curación. Es decir, que fuera de las declaraciones
del enfermo y de las intenciones del médico, pareciera que hay sol hích os o
juicios de existencia. Pero esa no es la idea de Canguilhem. Él a imite que la vida
no es indiferente a sus condiciones de posibilidad, y que, p r lo tanto, ella es, de
hecho, polaridad. Es decir, la vida es afirmación implícita de valor (1978:92 y 93).
Eso significa que hay al mismo tiempo juicios i- existencia y juicios de valor; y no
sólo en las declaraciones de los sujetos sobre los hechos mismos, sino también
en los hechos mismos.
Un ejemplo es el siguiente: cuando un animal por un largo período es privado
de alimentos, sus órganos pierden masa; su cuerpo quema los de- s:t s de
grasas, los hidratos de carbono y las proteínas disponibles, parí proporcionar
energía a dos órganos fundamentales: el sistema nervioso i os que. por su parte,
no pierden casi nada de su masa, sino haata Bocho después. El significado o
función de esto salta a la vista: son - - o - esenciales para la vida del animal. En
situaciones de inani- :o - - : - - :: revivir aunque los músculos enflaquezcan o el
sistema
r :r —: - ie;e de funcionar ~e atrofie, etc. En cambio, ni el corazón ni d sistema
nervioso pueden dejar de funcionar sin que se destruya todo el organismo.
Así pues, -comenta Ralph Gerard. a quien pertenece el ejemplo- “en la ma-
nera de responder del cuerpo hay una especie de juicio de valor”. (R. Gerard,
1973:241, la cursiva es mía)
La acción médica está constantemente referida a conceptos descriptivos y
conceptos valorativos; a cuestiones de “ser” y de “deber ser”. Esta doble pers-
pectiva de su objeto es, sin duda, una cuestión central para las Ciencias de la
Salud y constituye el desafío central para el examen de sus fundamentos
38 JUAN SAMAJA

epistemológicos.
Pero, pese a esta importancia central, ¿disponemos de respuestas precisas a
la pregunta sobre la índole de la relación entre esas dos esferas ontológicas (el
ser y el valor)? Por ejemplo, ¿hay acuerdo acerca de si las constantes fisiológicas
le dictan la norma de lo viviente al médico, o es más bien el médico quien inviste
a las constantes fisiológicas de alcance normativo?
La obra de Canguilhem tiene como valor imperecedero haber aislado de
manera impecable el núcleo epistemológico en la definición del objeto de la
ciencia médica:

Sin los conceptos de normal y patológico el pensamiento y la actividad del

médico son incomprensibles. (1971, 183)

Y, además, el haber concluido en una visión dialéctica de objeto de las

Ciencias de la Salud, al derivar fundadamente la tesis de que “la salud” no es la
referencia a un estado “normal”, sino la capacidad de ser normativo:

Estar sano no es sólo ser normal en una situación dada, sino también ser
normativo en esa situación y en otras situaciones eventuales. Lo carac-
terístico de la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo mo-
mentáneamente normal, la posibilidad de tolerar las infracciones a la norma
habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. (1978:150)

Sin embargo, su programa adolece de ciertos límites en los dos extremos de

la cadena teórica: i. en el extremo inferior (la fundamentación lógico semántica
de los conceptos; y ii. en el extremo superior de la “jerarquía del ser” al dejar
varias puertas abiertas a una interpretación de lo social como una mera
prolongación de lo vital. (La mayor parte de sus análisis y ejemplos están
tomados del saber “médico-biológico” y esto, pareciera no ser casual.)
“Normal” y “patológico”, en efecto, se aplican al vasto campo de los seres
vivientes, pero también, y sobre todo al vasto mundo de los seres culturales o
morales. Se puede admitir que “la normatividad esencial de la conciencia
humana”, tiene su germen en sus raíces biológicas (1978:92 y 93), pero la
realidad humana construye su propia esfera de ser y deber ser, que expande
infinitamente a las raíces vitales.
Por eso, hay una cierta limitación en las tesis de Canguilhem cuando afirma,
por ejemplo, que
2_r_— M: LOGÍA DE LA SALUD 39

. La técnica humana prolonga impulsos vitales a cuyo servicio inten- - .

poner un conocimiento sistemático que los liberaría de los innumerales y
costosos ensayos y errores de la vida. (ídem:95)

Creo que esta tesis, en lo que tiene de aceptable, está expresando la me- r. a
de la sociedad civil basada preferentemente en las investigaciones y e: .
tecnologías biológicas, pero al considerar a la técnica humana como - - .
"prolongación”, echa oscuridad sobre los complejos caminos que debió re- " . r la
praxis humana para reencontrar en el mundo de lo operatorio for- i. como base
de la revolución tecnológica, lo que era pura sabiduría bioló- j Es posible
demostrar, por el contrario, que la técnica humana ni en me- i_::na ni en
ninguna otra esfera es una prolongación de la actividad biológi- iestinada
intencionalmente a ahorrar los “costosos ensayos y errores” de i • :da
inconsciente. Por el contrario, la misma vida humana se constituyó, : ' ie el inicio,
como negación de los valores biológicos o, mejor, como su su- z - -ión y
superación. En la medida en que la humanidad conquistó el mun- : de la
Autoconciencia y de la Cultura, también en esa medida contrapuso i “vida” del
Espíritu a la vida del Cuerpo. El largo periplo que recorrió (y que sigue
recorriendo) la humanidad en este reencuentro de ella con la Na- : -raleza, no fue
la expresión de un error del oscurantismo medieval. Así co- ~ la Geometría no es
la mera prolongación de la inteligencia sensoriomoto- ra de los niños en el
espacio, así tampoco las técnicas médicas son la prolongación de los valores
vitales. Aplicado a la Medicina, se puede sostener que '.a actividad normativa
terapéutica no surgió como un perfeccionamiento de '.a actividad normativa vital,
sino como una prolongación de la actividad normativa social o espiritual. Su
verdadero campo de aplicación o de funcionalidad no fueron (pese a las
apariencias) los procesos biológicos, sino los proceros sociales (comunales,
estatales y societales). La terapia o acción médica primitiva no estuvo orientada a
evitar errores o a complementar los procesos biológicos (los cuales no existieron
como tales, para la conciencia humana, ..asta muy avanzado el proceso
civibzatorio), sino para complementar o, mejor, regular a los procesos sociales.
También se puede demostrar que el carácter ético religioso de la medicina,
aunque comportara errores para los valores vitales, no puede ser evaluado como
un error, sino un acierto para los valores sociales. La “vida” biológica, tal como la
representa la ciencia moderna, es una creación de la cultura burguesa, y no un
punto de partida. Por eso ni la ética ni la religiosidad ni la filosofía deben ser
evaluadas como desviaciones ni de la “vida” biológica, ni de la ciencia y de la
técnica moderno burguesa que la han construido como categoría, sino, todo lo
contrario: como sus condiciones históricas de posibilidad. Sólo una rigurosa
investigación dialéctico histórica puede proporcionar una medida justa para
dicha evaluación.
40 JUAN SAMAJA

5. Desafíos a una Epistemología de las Ciencias

de la Salud
Ésos son, entonces, los dos desafíos que asume la discusión epistemológica
en relación al formidable precedente que es el libro de Canguilhem:
i. agregar un capítulo previo sobre las cuestiones ontológicas, lógicas y
epistemológicas que están implicadas en los juicios de valor en general, y
en los juicios sobre la salud en particular, y
ii. agregar un capítulo posterior (a la estupenda caracterización de la vida
como polaridad y posición inconsciente de valor), en donde se caracterice a
la sociedad humana en su proceso formativo de esa “normati- vidad
esencial que la caracteriza”.

Si las relaciones funcionales, en el reino biológico, expresan los valores or-

gánicos obtenidos como productos de los procesos evolutivos, las nociones va-
lorativas expresadas verbalmente parecieran constituir las nociones fundantes de
la cultura. Es decir, que las normas en el mundo de la vida en los fenómenos
prehumanos, son puntos de llegada, y, en cambio, en el mundo de la cultura,
son puntos de partida. La vida cotidiana del hombre sería literalmente
impensable si los sujetos no pudiesen, además de distinguir, comunicar la di-
ferencia entre lo que es como debiera ser y lo que debiera ser distinto de lo que
es; entre lo correcto y lo incorrecto; entre lo bueno y lo malo; entre el ser y el
deber ser. Lo que en el mundo biológico son reglas que se cumplen sin distancia,
y en donde los campos físicos, las fuerzas moleculares, los campos
morfogenéticos, e incluso la mimesis en las biocomunidades, parecieran ser
suficientes para comprender las relaciones transaccionales (o ciclos de cau-
salidades recíprocas), sin tener que incluir la mediación de representaciones
objetivadas lingüísticamente, en el mundo de la cultura, en cambio, son estas
representaciones subjetivas objetivables lingüísticamente, y, por ende,
comunicables las que ocupan el lugar de “mecanismo” inherente a la operación
de constitución y transmisión de las normas humanas. Esta capacidad de
representar y comunicar lingüísticamente las diferencias entre lo normal y lo
patológico, entre lo correcto y lo incorrecto, finalmente, entre el bien y el mal, es
lo que constituye una condición fundante de la cultura. No hay cultura sin esta
capacidad de representación y comunicación verbal de las normas por las
personas o actores culturales. No sólo se dan las normas de hecho, como
acontecimientos conductuales, cuya interpretación depende de las relaciones
efectivas de los agentes entre sí, sino que también, se desdoblan como
acontecimientos mentales, acompañados de autoconciencia, y cuya in-
terpretación no puede separarse de las propias interpretaciones de la que los
hechos mentales son portadores. (Sobre esto cfr. la última parte.)
EPISTEMOLOGÍA DE LA SALUD 41

Ahora bien, ¿en qué consiste esta capacidad? ¿Es una capacidad que tiene
fundamento en lo objetivo o es una mera creación subjetiva y que sólo r.xiste en
tanto es creada por la representación verbal? De otra manera: los :icios que
distinguen lo correcto de lo incorrecto ¿son juicios fundados en los retos reales?
¿Afirman o niegan propiedades objetivas de las cosas mismas? ¿O, por el
contrario, son expresiones subjetivas, referentes a patrones ¿e preferencias sin
otro fundamento que la discrecionalidad de la fantasía creadora de los pueblos?
Estas cuestiones son decisivas para afirmar la existencia legítima de las
Ciencias de la Salud. En efecto, si se llegase a probar que se trata de meros
“juicios” subjetivos, el estatuto epistemológico de las Ciencias de la Salud
quedaría arruinado. Ellas quedarían negadas como “ciencia” (sin perjuicio de :¡ue
sus contenidos pudieran ser recuperados como otro tipo de doctrina: por
ejemplo, como conocimiento sapiencial; como religión laica; como construc- áón
ideológico-política; como saber hermenéutico; como producciones discursivas,
etc.).
Aunque es sabido, vale reafirmarlo: la cuestión de la relación entre el ser y el
deber ser no sólo es una cuestión profunda y de gran complejidad, sino que
también está rodeada de grandes escollos ideológicos. Como una herencia
fundamental del pensamiento moderno, existe, de arrastre, el inmenso
presupuesto de que la Naturaleza y la Cultura son dos órdenes inconmensu-
rables, y que aplicar al orden moral (como se decía antes) o al orden cultural como
se dice ahora) los conceptos válidos para el orden de las cosas es cometer el
pecado de naturalismo e incluso, incurrir en monstruosidades lógicas (es decir,
en falacias).
La Posmodernidad no resolvió esta cuestión moderna, sino que la hizo de-
saparecer mediante la introducción de una nueva perspectiva dicotómica: la
separación entre el orden de lo real (inabordable) y el orden de lo discursivo
(único objeto accesible a la investigación o a la Ciencia, devenida Gramatolo- gía
o Crítica Discursiva).
He aquí, delineados, los grandes escollos que enfrenta una reflexión epis-
temológica sobre los conceptos nucleares de las Ciencias de la Salud: por mía
parte, la exigencia de no admitir la continuidad entre el orden de lo Natural y de
lo Cultural; y, por otra parte, la exigencia de considerar que lo relevante para la
Cultura siempre son puras existencias en el discurso, sin otra consistencia ni
base de realidad (porque la noción misma de “realidad” ha quedado impugnada).
La tarea consiste, entonces, en averiguar si tiene caso alentar una
perspectiva epistemológica que tenga la capacidad suficiente para sintetizar la
comprensión de las grandes regiones ontológicas que han quedado trazadas
(Naturaleza y Cultura, de un lado; y Realidad y Discurso, del otro lado).
 42 JUAN SAMAJA

La tarea más desafiante consiste en enfrentar las tesis empiristas, y de-

fender la posibilidad de las ciencias normativas, de manera semejante al desafío
que contiene la cita del epistemólogo europeo, Leo Apostel que figura en el
epígrafe.
Está en juego la atribución o no, a la Razón y a la Ciencia, de la capacidad
de distinguir en el objeto entre lo correcto y lo incorrecto; entre lo normal y lo
patológico; entre lo sano y lo enfermo... con todo lo que ello significa para la
posibilidad de una sociedad equitativa, democrática, pacífica, sana. Comparto el
deseo de C. Waddington, cuando escribe:

Queremos ser capaces de descubrir algún método para discutir de ma-

nera racional si, por ejemplo, una ética que asigna gran valor a toda vida
individual es preferible a otra que no condena o aprueba el acto de cazar
cabezas. Trataré de aportar aquí un criterio para juzgar valores éticos.
(1963:57)

Mutatis mutandis, se trata de aportar aquí pruebas de que las Ciencias de la

Salud pueden juzgar valores de normalidad: o -más directamente- que sí hay
Ciencia de la Salud y no meramente opiniones. Que la Salud es un objeto del
mundo de los hechos reales y no de meras construcciones imaginarias; (justa y
precisamente porque lo meramente imaginario no existe; ¡porque lo imaginario
es parte constitutiva de lo real!).
No se trata de incursionar en los campos específicos de las diversas disci-
plinas que integran las Ciencias de la Salud. Los temas que debe abordar una
Epistemología de las Ciencias de la Salud no son temas ni de la Medicina
Biológica, ni de la Psicología clínica, ni de la Antropología de la Salud, ni de la
Sociología, etc. Son, en cambio, temas de la Lógica ampliada como Semiótica, de
la Epistemología y, tal vez, de la Metodología de las Ciencias de la Salud. Y en la
medida en que todo esto tenga que ver con lo biológico, lo psicológico, lo
antropológico, etc., tendrá que ver con todas ellas. Pero siempre desde la
perspectiva de una reflexión sobre los fundamentos epistemológicos; sobre su
armazón contextual y discursivo.
Ciertamente, parafraseando a Kant, se puede sostener que si bien es
aceptable pensar que las Ciencias sin la Epistemología corren el riesgo de
permanecer ciegas en cuanto a sus fundamentos y alcances, es incuestiona-
blemente cierto que la Epistemología sin las Ciencias cae en una vacía espe-
culación. Para cuidarme de esta falencia, en todo momento en lo que resta del
libro voy a referirme a los desarrollos científicos contemporáneos y me apoyaré
en investigadores destacados, más que en filósofos.
El tipo de estudio que deberá desarrollar una Epistemología de las Ciencias
de la Salud se aproxima al de una labor propia de una Ciencia Reconstructiva
(en sentido habermasiano3) en tanto se trata de investigar las reglas

3 Cfr. McCarthy (1992:320).

2..*\ -T:::LDGÍA DE LA SALUD 43

que rigen la competencia, en todo habitante normal de una socie- - : -

' 'ante normal de su lengua para producir, en situaciones determi-
rj¿a - :-r-unciados válidos y aceptables sobre la salud y la enfermedad; sobre al
y lo patológico.
I - safio de fondo que recorre toda la extensión de la Epistemología, con- •'
averiguar si las reglas profundas que sostienen dicha competencia _ ‘ rizan o
no a sostener las dicotomías entre lo Natural y lo Social y en-
• k Real y lo Discursivo.

6 Conclusión: el modesto alcance de la reflexión

■ pistemológica

Qué tipo de saber es el saber epistemológico y metodológico? ¿Qué relacio-

■ _-arda con el conocimiento científico-positivo, con el sapiencial y con el her-
. utico, en particular, y con las restantes esferas de la cultura, en general?
La Epistemología tiene como objeto a una porción de los campos de cono- ~
lento: el campo de los conocimientos científicos. Pero no puede cumplir es- tarea
si no aborda también los otros campos del conocimiento, los otros •-todos para
fijar creencias” como los denominaba Ch. Peirce (1988:175 y ' 7 la tenacidad, la
autoridad y la reflexión o metafísica. Ahora bien, si se - vierte que las grandes
formas de producir conocimiento han variado al rit- ~ en que fueron variando las
formas de vida en la evolución y en la histo- u. no quedan dudas de que la
Epistemología termina compartiendo el obje- : ie estudio con la Biología (H.
Maturana y Várela 1990); con la Etología (K. L renz 1984); con la Etnología (Lévi-
Strauss); con la Historia del Social (L. .-oldmann 1985); y con la Sociología y la
Antropología de la Ciencia (Merton 1977 y Latour 1995).
Es frecuente sostener que la Epistemología se diferencia de aquéllas en el
hecho de no tematizar expresamente las relaciones externas de las producciones
cognitivas en general y científicas en particular con sus condiciones de
realización (condicionantes biológicos, comunales, estatales, o societales; me-
canismos de financiamiento, centros formadores de recursos humanos, etc.),
para abordar sólo las cuestiones que hacen a su índole interna: al examen sobre
el fundamento y alcance de sus enunciados, a la relación con las bases
empíricas, a la estructura de las teorías, etc.
Sin embargo, entre los contenidos que se evocan como “externos” y los
"internos” no hay una mera relación de yuxtaposición, sino de unidad dialéctica
o de transformación de unos en otros. De esta manera, toda Epistemología,
llevada a sus últimas consecuencias, debiera transformarse en 4 una Biología,
Etología, Etnología, Sociología y Antropología de la Ciencia, y viceversa. Esta
cuestión de la circularidad del conocimiento tal como la formuló Hegel (1966) en
el siglo XIX y la volvió a tematizar J. Piaget (1978a) en el siglo XX, constituye
una cuestión crucial que también deberá ser resuelta de manera particular por
44 JUAN SAMAJA

la Epistemología de las Ciencias de la Salud.