Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMP Negeri 1 Entikong

ALAMAT LENGKAP INSTASI : …………………..

INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
BENDAHARAWAN / PEMBUAT : ……………………..
D. GAJI
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : MUNIRATUL HIDAYAH, S.Pd
2. N. I. P : 1991xxxxxxxxxxx
3. Pangkat / Golongan ( ruang : Penata Muda (III/a)
)
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 Maret 2019
5. Tempat / Tanggal Lahir : Sanggau, 17 Oktober 1991
6. Jenis Kelamin **) : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ………………….
8. Alamat lengkap : Jln. RT/RW(RK) : ……………………….

Desa (Kelurahan) : ………………………..

Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kotamadya : ……………………….
Provinsi : ……………………….

9. T.M.T C a p e g : 01 Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNS Daerah / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP dpk.I /
PNSP dpk.II / PNSD I / PNSD I dpb.II / PNSD dpk.II / PNSD II / PNS dpb
instansi lain (swasta) / PNSD dpb.Pusat / PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti diluar
tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan
Daerah ) / Per.Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ).
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : …………………………….
13. Besarnya Penghasilan : RP. 1.965.360
14. Jabatan Struktural /
: …………………………….
Fungsional
15. Jumlah Keluarga
: …………………………….
tertanggung
16. SK terakhir yang dimiliki : CPNS
17. Masa kerja golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Sanggau , Maret 2018

Pegawai yang bersangkutan,

--------------------------------------- ----------------------------------
NIP. NIP.

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
 dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
 dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
 dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TEMPAT TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TANGGAL LAHIR N.I.P. / N.I.K. PEKERJAAN PERBULAN
LAHIR PERKAWINAN KE

1. -

ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( a k ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( a a ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI SUDAH / BELUM

DAPAT/ MASIH/ TIDAK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS
NO. NAMA ANAK TIDAK SEKOLAH/KULIAH PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN KAWIN BEKERJA
TUNJ. (KHUSUS Aa)
KE
1.

2.

3.