 El dilema más frecuente en relación con la intervención es el paciente con VRA qué

tiene hipertensión bien controlada y un funcionamiento renal estable punto Aunque

la presencia de VRA conlleva una mayor probabilidad de episodios
cardiovasculares futuros coma la intervención puede no modificar ese riesgo.

 Los tratamientos que se dispone actualmente para la HTNRV y la nefropatía

isquémica con tratamiento tratamientos médicos, ARTP con de una endoprótesis y
revascularización quirúrgica.

TRATAMIENTO MÉDICO

 En todos los pacientes con VRA se recomienda el tratamiento médico intensivo

dirigido a reducir la enfermedad aterosclerótica. Este incluye abandono del tabaco,
control de la dislipidemia (normalmente con estatinas, con un objetivo de
lipoproteína de baja densidad menor a 70 mg/dl), control glucémico, ácido
acetilsalicílico, y control de la presión arterial según los siete objetivos del Joint
National Committee (JNC).

 Los IECA y los ARA son los fármacos de primera línea preferidos, porque se ha
demostrado su eficacia en la EAR y las enfermedades cardiovasculares. Es poco
frecuente que los pacientes tengan una disminución clínica significativa del FG
después del inicio de estos fármacos, aunque se recomienda un seguimkiento
estrecho de la creatinina sérica y la optimización del estado de volumen después de
su inicio.

 Si se observa diminución del FG, habitualmente es en pacientes con enfermedad

bilateral o EAR en un riñon funcionante único, y se debe plantear la
revascularización.

 La hipertensión refractaria se define, en general, como el control inadecuado con

tres fármacos, y, en este caso, se pueden plantear revascularización, aunque no está
claro si es beneficiosa. Incluso después de la realización de una revascularización
con éxito, normalmente es necesario el tratamiento médico, y es poco frecuente que
se puedan suspender todos los antihipertensivos.

ANGIOPLASTIA IMPLANTACIÓN DE ENDOPRÓTESIS

 La ARTP es la técnica de revascularización preferida por la mayoría de los centros.

Debido a las elevadas tasas de reestenosis con la angioplastia con balón sola,
especialmente en lesiones ostiales de la arteria renal, cada vez se ha utilizado más la
 implantación de endoprótesis. Esto ha mejorado el éxito técnico y ahora la técnica
más utilizada para la revascularización de las EAR.

 Lamentablemente, el éxito técnico no garantiza la "curación" de la hipertensión. De

hecho, en tres recientes ensayos aleatorizados y controlados prospectivos en los que
se comparó ARTP con el tratamiento médico sólo no se vio una diferencia en la
presión arterial los dos grupos. En otro análisis, la bibliografía médica ha concluido
que hay datos que confirman las tendencias hacia una mejoría (sin curación) del
control de la presión arterial y del funcionamiento renal con la angioplastia en
comparación con el tratamiento médico solo.

 El ensayo aleatorizado y controlado ASTRAL (Angioplasty and STenting for Renal

Artery Lesions), publicado recientemente, en el estudio más extenso (860 pacientes)
hasta la fecha en esta población, y es el primero en el que se analizan criterios de
valoración consistentes episodios renales y cardiovasculares, y mortalidad. Se
aleatorizada pacientes con EAR a tratamiento médico o revascularización renal
percutánea, y se siguió a los pacientes durante 34 meses. Ambos grupos tuvieron un
control similar de la presión arterial, aunque los pacientes del grupo del tratamiento
médico tomaban más hipotensores en el seguimiento de 1 año. Sin embargo, no
hubo diferencias entre ambos grupos en el funcionamiento renal y el número de
episodios cardiovasculares. Hubo un mayor número de amputaciones en el grupo de
la intervención debido embolias de colesterol después de la técnica.

 A la vista de estos nuevos datos, la

decisión de realizar la revascularización
en un paciente con EAR se debe tomar
después de una evaluación cuidadosa de
la información clínica, y se deben
individualizar. Deben explicarse con
detalle al paciente los posibles riesgos y
beneficios. En la figura 20-1 se presenta
en algoritmo terapéutico de la estenosis
arterial renal ateroesclerótica.

RIESGOS DE LA ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA

 Se estima que se produce reestenosis en el 15-20% de los casos. La nefropatía por el

contraste complica la intervención hasta en el 13% de las ocaciones, aunque es
 autolimitada. Por el contrario, se ha descrito que el deterioro agudo y progresivo del
funcionamiento renal tiene una incidencia hasta del 20% en algunas series.

 Se piensa que la enfermedad ateroembólica es responsable de la mayoría de estos

casos. En estudios en los que se utilizaron dispositivos filtrantes distales después de
la implantación de una endoprótesis, se vió que se pueden recuperar desechos
ateroembólicos casi siempre, y que la utilización de estos dispositivos después de la
intervención reduce la incidencia de deterioro renal.

 Otras complicaciones son disección arterial renal, trombosis arterial renal e infarto
renal segmentario. Se produce la muerte o episodios cardiovasculares en el periodo
periprocedimental, con una incidencia descrita de cada uno de estos fenómenos
hasta del 3%. En el ensayo ASTRAL tuvieron complicaciones graves 23 de 403
pacientes del grupo de revascularización, entre ellos dos muertes y tres
amputaciones.

CIRUGÍA

 Antes de la era de la radiología intervencionista, la cirugía era el tratamiento

definitivo de la EAR. En la actualidad se reserva a las situaciones en las que es
necesaria la revascularización, pero no se puede conseguir por la vía percutánea.

TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA FIBROMUSCULAR

 La decisión de realizar revascularización con ARTP o cirugía está menos

controvertida en la DFM que en la enfermedad ateroesclerótica, y se recomienda
habitualmente. La intervención produce curación o mejoría de la hipertensión en el
70-90 % de los pacientes.