CIRUGIA 2.

2 12/03/19
ALTERACIONES DEL POTASIO

Con el potasio hay que tener potasio, el requerimiento es

de 1mEq x kg de peso, si un apersona tiene 60kg tiene que
ingerir 60mEq al dia, en una comida, un jugo, o cítricos.
Pero la hipopotasemia, va a traer alteraciones en la
electrofisiología de la QRST cardiaco, va a presentar un
trazado físico muy diferente al trazado de la
hipernatremia, lo cierto es que ambos en exceso o en
déficit alteran la electrofisiología de la dinámica del
corazón que en primera instancia te lleva a una taquicardia
compensatoria y luego te lleva a una arritmia cardiaca y de
ahí solo hay un paso al paro cardiaco y hay que estar
preparados para la reanimación del paciente.

El problema del potasio es que es fácil recomponer cuando hace déficit y acá viene el concepto del Reto del Potasio
cuando está muy por debajo de 4mEq o del valor normal. Hay que administrar una solución de 100cc de suero
fisiológico mas una ampolla de potasio, puede ser cloruro de potasio que tiene aprox 27mEq, también hay que
familiarizarse con los fluidos que existen en el comercio en lo que se refiere a su composición, el NaCl al 9% significa
que tiene 154mEq de Na, mientras que el NaCl chiquito en ampolla de 20% tiene 67mEq de Na y la ampolla de KCl de
10cm contiene 27mEq de K. Por eso en el hospital se pone dextrosa. “Ponle dextrosa, mas dos hipersodios y un
potasio”. O simplemente dicen “Ponga suero fisiológico, o dextrosa al 5% y cada uno va con hipersodio y con Kalium o
potasio”. Pero lo cierto es que en déficit o en exceso habrán alteraciones en el QRST, va a dar ondas o alargadas u
ondas muy cartas y picudas. Una de ellas es el paro en sístole y otra el paro en diástole. (estará en el examen).

El potasio en exceso es incompatible pues puede provocar el paro cardiaco con mucha severidad y entonces hay que
sacar el potasio del espacio extracelular y meterlo en la celula y eso se consigue mediante soluciones polarizantes,
estas consisten en una determinada cantidad de suero fisiológico en el cual administramos 10 a 15 unidades de insulina
y administramos endovenoso al paciente. La insulina arrastra a la glucosa a la celula y el potasio que es afín a la glucosa,
también entrara a la celula. Pero también pueden tener unos elementos que fortalecen el corazón mediante la
administración de una serie de elementos que ya veremos.

Cuando hay hipopotasemia va junto con la

alcalosis y eso hace que en las vías renales se
excrete potasio.

Pero también a parte de corregir la acidosis se

hace una trasfusión con dextrosa pura o en
agua al 50% mas insulina que es la sustancia
polarizante que hemos explicado, pero también
hay otras sustancias que disfrazan al potasio, lo
neutralizan, lo tamponan, como son las resinas
de intercambio catiónico o KAYEXALATEL, pero
el mas efectivo para poder quitar el potasio del
medio interno es la hemodiálisis. (pregunta de
examen: cual es el mas efectivo o cual es el
menos efectivo)
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Estos son los componentes y

electrolitos que tiene cada uno
de los fluidos a nivel hepático
intestinal.

Vemos hay de la saliva, el jugo

gástrico, el jugo pancreático, la
bilis.

Es diferente cuando se vomita

donde se pierden hidrogeniones,
en la diarrea se pierde mas las
bases.

Cuando se opera al paciente todo lo anterior es

importante. Para operar al paciente hay que mantener la
homeostasis, corregir los déficit y excesos porque en una
patoloiga quirúrgica como una obstrucción se va a
secuestrar muchos litros de liquidos a un espacio virtual,
en un colon irritable va a hacer mucha diarrea. Incluso de
pacientes que van al hospital con sintomatología de
deposiciones líquidas y dolor habilidad en fosa ilíaca
derecha Aquu se comete los errores pues se podría
confundir una apendicitis con una simple infección
intestinal que va a ser tratada con antibióticos, pero la
apendicitis va a seguir su curso natural, se va a perforar y
el paciente se va a operar ya no de apendicitis sino de un
abdomen agudo por peritonitis generalizada por una apendicitis aguda complicada.

Hay que tener cuidado con lo que se toma cuando hay dolor abdominal. El dolor abdominal debería irte frente a manos
del cirujano pues él va a evaluar la evolución del dolor (síntomas del Rey gastrointestinal). No hay que confundir los
tipos de dolor con las características del dolor (urente, explosivo, quemante, gravidico, continuo, lento), los tipos son:
viseral, somatico y reflejo. Toda la patologia abdlminal tiene esta secuencia. El dolor viseral es un dolor que no tiene
características, es vago, es sordo, es incaracteristico, los pacientes lo refieren de muy diferentes maneras de acuerdo
a su grado de instrucción, de acuerdo a su condición social Cómo "es algo que me molesta, es como calambre, algo
que no me deja caminar dormir", (pero no te va a decir que es urente, que es matinal, que guarda relación con las
comidas, con las posiciones antálgicas), porque esa es la caracteristica del dolor visceral, nace en la visera y termina
en la corteza y atraviesa varias estaciones. Toda patología abdominal tiene dolor visceral. La respuesta del dolor
visceral ya es central, nace en la corteza y termina en el parietocolico por eso que ahi el paciente si tiene las
caractiristicas del dolo somatico "es un dolor que me quema, es urente, es lancinante, es matutino o vespertino, es
continuo, es continuó con exacerbaciones, es como retorcijón que me tuerce" Y si la patología es muy fuerte y tiene
que ver con el componente arterial va a decir "es un dolor insoportable que no calma con ningún medicamento
normal" se tiene que usar opiáceos tipo morfina o demerol. Esos dolores se presentan cuando hay una perforación
gástrica, cuando hay una pancreatitis o cuando hay un problema arterial de los intestinos es decir isquemia
mesentérica por trombosis mesentérica con dolores que no calman con nada, Hay que mantener al paciente dormido
con propofol o una serie de anestesicos profundos. Y el dolor referido o reflejo es de tipo somático o muscular, el que
tiene apendicitis dirá "el dolor Lo siento en mis partes genitales", si es un dolor de vesícula dira "me duele la espalda"
y si es una pancreatitis "Tengo un dolor en banda". ¿Qué es lo que hace la diferencia de las patologías abdominales?
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es la característica del dolor, el dolor genital es diferente al dolor pancreático, Cómo éste es diferente al dolor gástrico
úlcera. Y eso es lo que se tiene que manejar, el dolor

Los pulmones al igual que los riñones regulan el pH las alteraciones

tanto de la función del pulmón como del riñón nos va a clasificar dos
tipos de alteraciones del ph (valor normal: 7.4, resultado de
logaritmo inverso de los hidrogeniones), muchas veces cuándo no
se hace un buen control del equilibrio ácido básico el paciente se
puede morir, no es lo mismo que un paciente recién operado del
corazón salga con un valor de 12, 14 o 20 de lactato que un paciente
que salga de una cirugía Con 1 o 2 de lactato, el otro va a salir con
una acidosis Irreversible y no va a haber manera de tamponar para
evitar la catástrofe. Dos componentes son los que funcionan acá,
para que te de acidosis debe haber una gran retención de radicales
hidrogeniones H y para que te dé una alcalosis tiene que ver un exceso de bicarbonato. Osea del co2 o del hidrógeno,
en eso se basa el equilibrio acido base.

En el caso de la acidosis respiratoria es cuando se acumula el exceso del co2 y esto ocasiona que haya una mayor
concentracion de hidrogeniones por una alteración de la funcionalidad de la respiración pulmonar. Se presenta cuando
hay una obstrucción de las vias aereas que puede deberse a muchas causas como la aspiracion, paro respiratorio,
infecciones como la neumonía, bronconeumonía, los edemas pulmonares. Se va a elevar la presión parcial de CO2 en
la sangre y va a haber pobre intercambio con el bicarbonato en la sangre, pero el organismo se va a defender con los
sistemas buffer o tampón qué son las proteínas intracelulares como la hemoglobina qué va a tratar de compensar. El
tratamiento es quitar la causa de obstruccion, como una traqueostomía para que ventile a través de la tráquea y poner
un bypass en la obstrucción qué puede ser un tumor en la base de la lengua, adenoides grandes o neumonías con
síndrome de condensación pleuro parenquimal; con esto el paciente se alivia, también se puede aplicar oxígeno a
presión.

Lo que se decía antes, el equilibrio es un mecanismo diario que se produce las

24 horas, hay una cantidad determinada de concentración de miliequivalentes
de hidrógeniones vía plasmática qué va a dar origen a la transformación de
ácido carbónico. Pero hay elementos que van a al neutralizar o amortiguar
como las proteínas celulares, la hemoglobina y el sistema bicarbonato/ácido
carbónico.

El tratamiento sería adecuada

ventilación, tratar de evitar lo que está
causando la obstrucción, sino entubar o colocarlo en un ventilador asistido que
de oxígeno a presión, a veces los pacientes se desesperan por no poder aspirar
y hay que sacarlos. Esta patología ha ido en aumento y no se sabe la razón de
repente tiene que ver con lo que el hombre produce, antes era muy raro ver la
fibrosis pulmonar y ahora es común, hay personas que están bien un día y a los
dos meses son oxígeno dependientes porque su cuerpo ataca a sus propios
alvéolos, esto es la fibrosis pulmonar autoinmune de la que no se sabe la causa.
En los viejitos también los pulmones se pierden por fibrosis

Hoy en día las enfermedades autoinmunes están en aumento, por eso existen los medicos inmunologos que investigan
la causa de la autodestrucción del organismo, y cuyo unico tratamiento es el trasplante pulmonar. El Puma es un
paciente con fibrosis pulmonar autoinmune y ha sido necesario neutralizar el efecto autoinmune para hacer el
transplante pulmonar, y así como él, varios artistas.
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Lo contrario de la acidosis es la de alcalosis respiratoria, acá se va a

perder la concentración del co2 Y eso va a traer la disminución de la
concentración de los hidrogeniones con el aumento del bicarbonato,
lo que va a condicionar calambres, dolores osteomusculares,
parestesias, espasmos, signos de masetero o Chvostek, signo de
Trosseau.

Generalmente Este es el más peligroso porque la alcalosis viene a ser

una consecuencia de una alteración de enfermedades sépticas o sea
el inicio de una septisemia, Y ésta se presenta en las enfermedades
pulmonares y hepáticas. El tratamiento radica en regresar la presión
de CO2 a niveles normales

Cuando el hígado y el riñón están afectados va a haber otros

componentes metabólicos que van a aumentar los hidrogeniones.

En las diarreas profusas se pierde el bicarbonato, las bases y van a

predominar los hidrogeniones en el organismo. Otras causas son el
uso diureticos en aquella personas con problemas psicológicas o el
vómito provocado (Bulimia), enfermedades túbulos renales, fístulas
gastrointestinales de alto gasto por las que se pierde hasta 2 litros de
contenido intestinal, o como consecuencia de un estado crítico de la
diabetes que es la cetoacidosis diabética, ingesta de metanol
(ejemplo de los cuatro personajes que murieron por acidosis
metabolica despues de ingerir alcohol metilico).

Para el tratamiento debe saberse la causa para su corrección. Se administra

bicarbonato, además no se puede elevar el bicarbonato jamás de 5 mEq por litro
al inicio porque si no causa efectos de rebote negativos para el paciente.

Lo contrario es la alcalosis metabolica.

Es mas comun en aquellos pacientes que
tienen una injuria --- y se operan.
Prácticamente los hidrógenos
disminuyen y lo que aumenta es el bicarbonato. Puede darse por pérdida de
secreciones osea por vómitos, puede haber una depresión en el volumen y la
concentración, y también van acompañados de un déficit de potasio.

El tratamiento es fácil y sencillo

administrar al cloruro de sodio para que aumente el volumen plasmatico y el
riñón comience a capturar o retener bicarbonato. Si hay déficit de potasio hay
que agregar potasio, como el reto del potasio, o una administracion en 24 horas
dentro de la administración de fluidos de corrección normal, todo va a depender
de los valores existente.