PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION

A. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre del RN :.
Nombre de la madre :.
Fecha de nacimiento : 06/05/15
Hora de nacimiento : 14:33
Sexo : Masculino
APGAR :4y8
Peso al nacer : 3300 Kg
Talla al nacer : 52cm
Tipo de parto : Eutócico
P. cefálico : 35cm
P. torácico : 36cm
Tº R.N. : 37ºC

B. VALORACION POR DOMINIOS FUNCIONALES DE SALUD

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Estado de salud actual:

Recién nacido de sexo femenino, producto de parto Eutócico. Con APGAR 4-

8, no se usa técnica de reanimación, recién nacido consigue puntuación de 8
a los 5 minutos, es revisado por pediatra y llevado a Incubadora para ser
monitorizado. Recién Nacido en servicio de Maternidad en aparente buen
estado de salud.

 ANTECEDENTES OBSTETRICOS
o MATERNOS
 Controles prenatales completos (8)
 No existió complicaciones durante el embarazo
 39 semanas de gestación
 Grupo y Factor Rh: Madre O+
 Ingestión de Medicamentos: Ninguno
 Vacunas antitetánicas : Aplicada
 Embarazos: 01 Hijos vivos:01 Abortos: 00

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD O UIRURGICOS:

Madre primigesta.
 No presenta hábitos nocivos.

H.T.A : NO
DIABETES : NO
T.B.C : NO
Cirugía pélvica uterina : NO
Infertilidad : Normal
Obesidad : Normal
Examen de mamas : Normal
Examen clínico : Normal
V.I.H : NO
VDRL (sífilis) : NO

o NEONATO
 Atención: hospital regional Hipólito Hunanue - Tacna
 Tipo de parto: Eutócico
 APGAR: 1’: 4 puntos - 5’: 8 puntos
 Rotura de membranas: Espontáneas
 Características del líquido amniótico: claro, sin mal olor
 Presentación: Cefálico
 Duración normal.
 Antropometría:
Peso: 3300 kg /talla: 52 cm /PC: 35cm /PT: 36 cm
 Reanimación respiratoria: No

 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAS
Recién Nacido no requiere Intervención quirúrgicas

 FACRORES DE RIESGO
o CONSUMO NOCIVO: Durante la gestación la madre no
consumió Alcohol, Tabaco ni Drogas
o ESTADO DE HIGIENE: Regular estado de higiene personal
o NO EXISTE ICTERICIA

DOMINIO 2: NUTRICION

 Estado de la piel: tez clara, integra, suave, buen tono muscular.

 Peso al Nacer: 3,300 Kg Peso actual: 3,150 kg Pérdida de 150gr
(4.5%) en su primer día de nacido.
  Reflejo de succión/deglución: No existe problemas. Presenta los 2
reflejos
 Valoración de formación de pezones maternos y producción de
leche/calostro: pezones bien formados, poca producción de calostro,
falta de conocimiento de la madre las posiciones y técnica de
amamantamiento.
 Tipo de alimentación: lactancia materna a libre demanda y Formula
Maternizada
 Molestias gastrointestinales: Ninguna

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

 Hábitos Intestinales: 3 deposiciones (Meconios) al día

 Hábitos Vesicales Frecuencia: 4 a 5 micciones al día
 Sistema de ayunas: Recién Nacido usa pañal.
 Presencia de edema: NO

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

 Actividad respiratoria:
FR: 58 x min
Respiración artificial. No hay presencia de tos, aleteo nasal,
secreciones ni ruidos respiratorios, se observa tórax simétrico.

 Actividad circulatoria:
FC: 160 x min
Recién nacido presenta llenado capilar de 2 segundos, no hay
presencia de soplos aparentemente, extremidades superiores e
inferiores normales flexionadas, con puños cerrados.

 Riego Periférico
Presenta buena irrigación en miembros superiores e inferiores. En los
miembros inferiores de temperatura normal (calientes) en los miembros
superiores de temperatura disminuida (fría)

 Ejercicio - Fuerza
Recién Nacido totalmente dependiente, fuerza conservada
  Sueño
Horas de sueño del Recién Nacido entre 15-16 horas/día. No presenta
tiene problemas para dormir.

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION

Recién Nacido Activo. Estado de conciencia Despierto, reacciona a estímulos

con movimientos simétricos.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

El RN se encuentra en la fase sensorial o motora (ejercicios reflejos y

movimientos espontáneos: 0-1 mes). Presenta buen reflejo de succión y
deglución, la cual se evidencia con el buen agarre de succión y deglución al
momento de la lactancia materna.

Reflejos del recién nacido:

- Reflejo de búsqueda(presente)
- De deglución (presente)
- De succión(presente)
- Presión palmar (presente)
- Presión plantar (presente)

DOMINIO 7: ROL DE RELACIONES

Vinculación afectiva: recibió contacto piel a piel al nacer

Sentimientos con relación al niño: la madre y padre refieren sentirse feliz por
su primer hijo. En casa la madre primeriza tendrá el apoyo de su madre y
hermanos según la información de la entrevista. No refiere conflicto familiar.

El cuidado del Recién Nacido en el hospital es Inadecuado esto se atribuye a

que la madre está cansada después del trabajo de parto y su
desconocimiento.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Órganos genitales: sexo acorde al sexo claramente definido, masculino,

íntegros, testículos descendidos y escroto con arrugas normales.

DOMINO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES

Conducta del recién nacido: normal, No hay irritación

DOMINO 10: PRINCIPIOS VITALES

La religión de los padres es Católica-Cristiana, refieren estar agradecidos a

Dios por la vida de su primer hijo

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Buena integridad cutánea sin lesiones, la posición que adopta el Recién

Nacido para dormir es de cubito Lateral.

No presenta afecciones en los ojos, vías respiratorias normales. Buena

termorregulación

DOMINIO 12: CONFORT

Recién Nacido con llanto normal, fuerte y se calma al recibir pecho.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

 Diagnóstico Nutricional: Normal
Desnutrición Global : NO

C. VALORACION FISICA

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
 PESO: 3,150 kg
 TALLA: 52 cm

SIGNOS VITALES:

 F.R: 58 x min
 F.C: 160 x min
 Tº : 37ºC

o ASPECTO GENERAL: RN con un estado general de salud

Activo y vigoroso
o POSTURA:
Recién Nacido con postura adecuada, de cubito ventral
Extremidades superiores flexionadas y extremidades inferiores
semiflexionadas.
o ACTIVIDAD:
Despierto, movimientos simétricos, espontáneos, con buena tonicidad
muscular. Responde a los estímulos leves.
o FACIES:
Simétrico, normales
o CABEZA:
Proporcional al cuerpo, sin presencia de masas, buena implantación del
cabello, presencia de fontanelas.
- Fontanela anterior: tensa y lisa de forma triangular (2 cm x 3 cm )
- Fontanela posterior: tensa y lisa de forma triangular
o PIEL:
Sonrosado, suave y turgente; con pigmentación clara, presenta millum
nasal
o CARA:
Rostro redondo, simétrico, con movimiento simétrico de todas las
características faciales.
- Ojos: Ojos normales, sin presencia de secreciones, no presenta
lesiones, abiertos.
- Parpados: ligeramente edematizados.
- Conjuntivas: transparentes, integras, sin presencia de cuerpos
extraños.
- Escleras: integras, de coloración normal.
- Pupilas: isocoricas, fotoreactivas.

o OREJA:
Pabellón auricular integro, de forma simétrica, tamaño normal, sin
presencia de secreciones ni lesiones, pabellón auricular bien formado y
bien implantado.
o NARIZ:
De tamaño regular, simétrico, sin lesiones, sin presencia de
secreciones, respira espontáneamente, no presencia de inflamación,
con presencia de Millum Nasal.
o CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:
Labios humectados, rosados, simétricos, encías ondulaciones, no
presenta labio leporino, lengua móvil integra, frenillo normal, con buen
reflejo de succión y deglución y reflejo de búsqueda presente.
o CUELLO:
Recién nacido con cuello corto y unto sebáceo, no se palpa
tumoraciones, cilíndrico móvil no masas palpables
o TORAX:
Simétrico, sin presencia de cicatrices, clavículas intactas, movimientos
respiraciones simétricos, frecuencia respiratoria normal, se evidencia
ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca.
o ABDOMEN:
De forma simétrica, voluminoso, globuloso, blando y depresible con
presencia del cordón umbilical (se aprecian las dos venas y una arteria)
o DORSO,CADERAS Y NALGAS:
Dorso recto y columna vertebral intacta en forma de “C”
o ANO:
Integro, Permeable.
o GENITALES:
Masculino, testículos descendidos y escroto con arrugas normales,
normales, sin presencia de secreciones, micción espontánea.
o COLUMNA Y EXTREMIDADES:
 Columna: postura normal, forma de C, extremidades simétricas, con
movimientos coordinados y activos, sin ninguna anormalidad.
o BRAZOS Y PIERNAS:
Simétricos en anatomía y función.
o SISTEMA RESPIRATORIO:
Tórax simétrico de 36 cm. De perímetro conservado, mamas
simétricas, F.R= 58 x min
o SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Registro de monitoreo cardiaco normales de 160 por minuto
o SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Abdomen blando depresible, muñón umbilical limpio y se aprecia las
dos venas y la arteria, no hay presencia de signos de infección.
o SISTEMA GENITOURINARIO:
Genitales femeninos, sin secreciones en buen estado de higiene.
o SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:
Extremidades simétricas. Test de Barlow (Negativo)
o SISTEMA NERVIOSO:
Se observa buen movimiento y activo.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

A) DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS:

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 Recién Nacido en servicio de  Madre refiere

Maternidad en aparente buen estado de desconocer sobre la
salud. técnica de
 Controles prenatales completos (8) amamantamiento
 APGAR : 1’: 4 puntos - 5’: 8 puntos para su bebe
 Peso al día de nacer: 3,300 Kg
 Peso de un día de nacido: 3,150 Kg  Madre no tiene
 Talla : 52 cm suficiente
 Tipo de parto: Eutócivo información acerca
 P. Cefálico: 35 cm de los cuidados
 P. Torácico: 36 cm para su bebe.
 Tº R.N :37ºC
 RN AT de 39 semanas AEG  La religión de los
 Buen tono muscular padres es Católica-
 Tipo de alimentación: lactancia materna Cristiana, refieren
a libre demanda y Formula Maternizada estar agradecidos a
 Piel sonrosada, suave, turgente; con Dios por la vida de
pigmentación clara. su primer hijo
 Mucosas orales hidratadas.
 RN ventila espontáneamente.
 Buen reflejo de succión y deglución.
 Líquido amniótico: liquido claro, normal.
 Hábitos Intestinales: 3 deposiciones
(Meconios) al día
 Hábitos Vesicales Frecuencia: 4 a 5
micciones al día
 Actividad respiratoria: FR: 58 x min
 Actividad circulatoria: 160 x min
 Reflejo de búsqueda (presente)
 Reflejo de deglución (presente)
 Reflejo de succión (presente)
 Reflejo de presión palmar(presente)
 Reflejo de presión plantar (presente)
 Recibió contacto piel a piel al nacer
 Descamación discreta de la piel
 Abdomen blando depresible a la
palpación.
 Presencia de muñón umbilical limpio y
se aprecian las dos venas y la arteria.
 Horas de sueño del Recién Nacido
entre 15-16 horas/día. No presenta
tiene problemas para dormir.
 Madre de 19 años de edad
 Madre primeriza
 Madre con pezones formados
 Al tocar los pezones se observa poca
producción de calostro
 El cuidado del Recién Nacido en el
 hospital es Inadecuado esto se atribuye
a que la madre está cansada después
del trabajo de parto y su
desconocimiento.

B) DATOS SELECIONADOS

 Recién Nacido en servicio de Maternidad en aparente buen estado de salud.

 Presencia de muñón umbilical limpio y se aprecian las dos venas y la arteria.
 Madre de 19 años de edad
 Madre primeriza
 Madre con pezones formados
 Al tocar los pezones se observa poca producción de calostro
 El cuidado del Recién Nacido en el hospital es Inadecuado esto se atribuye a
que la madre está cansada después del trabajo de parto y su desconocimiento.
 Madre refiere desconocer sobre la técnica de amamantamiento para su bebe
 Madre no tiene suficiente información acerca de los cuidados para su bebe.
 Hábitos Intestinales: 3 deposiciones (Meconios) al día
 Hábitos Vesicales Frecuencia: 4 a 5 micciones al día
 Horas de sueño del Recién Nacido entre 15-16 horas/día. No presenta tiene
problemas para dormir.

C) ANALISIS DE DATOS E INTERPRETACION:

DATOS ANALISIS DIAGNOSTICO

-Cordón umbilical CORDON UMBILICAL RIESGO DE

expuesto al INFECCION R/C
ambiente. Conducto flexible formado por dos arterias y una AUMENTO DE
vena envueltas por una sustancia gelatinosa, que EXPOSICION
- Presencia de une la placenta con el ombligo del embrión y del AMBIENTAL A
muñón umbilical feto, el proceso mediante el cual se separa el AGENTES
limpio y se cordón umbilical, existe una probabilidad de PATOGENOS
aprecian las dos infección. Ello se debe a que al quedar los vasos
venas y la arteria sanguíneos expuestos los mismos se pueden
 constituir en una vía de entrada de gérmenes al
-Madre no tiene organismo
suficiente Las infecciones del cordón umbilical ocurren por
información algunos ámbitos, las prácticas populares, culturales
acerca de los o tradicionales generan una mayor susceptibilidad
cuidados para su de infección del cordón por no prevenir de manera
bebe. adecuada la infección. Un 0.7% de los recién
nacidos en países desarrollados y hasta un 2.3% en
países en desarrollo sufren esta infección, que en
ocasiones causa complicaciones, y ello es debido a
un mal cuidado del cordón. Las prácticas asépticas
preventivas simples no están implementadas en
forma universal.

- Producción de LACTANCIA
calostro LACTANCIA MATERNA MATERNA
- Conocimientos INEFICAZ R/C
deficientes de La lactancia materna es la forma ideal de aportar a DEFICIT DE
técnica de los niños pequeños los nutrientes que necesitan CONOCIMIENTO
amamantamiento para un crecimiento y desarrollo saludables. SOBRE LA
- Madre de 19 Prácticamente todas las mujeres pueden TECNICA DE LA
años amamantar, siempre que dispongan de buena LACTANCIA
- Conocimientos información y del apoyo de su familia y del sistema MATERNA M/P
deficientes sobre de atención de salud ESCASA
la técnica del La lactancia es acto beneficioso tanto para el niño PRODUCCION
amamantamiento como para su madre, debido a sus múltiples DE LECHE
ventajas. De ese modo se nutre al niño, se le aporta
defensas gracias a la inmunoglobulina.
El desconocimiento de la lactancia materna y su
técnica es un hecho encontrado con gran
frecuencia en toda sociedad occidental. Este es uno
de los aspectos que más llevan al fracaso de la
lactancia. A este factor se suma la existencia de
creencias erróneas sobre la lactancia materna, el
uso en la lactancia materna de técnicas destinadas
a la alimentación artificial y la falta de transmisión
de la cultura sobre la lactancia que ocurría
antiguamente El conocimiento de la buena técnica
es sin duda la mejor herramienta que el personal de
enfermería puede tener para ayudar a una madre.
 El RN debe ser observado durante su primera
alimentación para descartar alteraciones en la
coordinación, respiración, succión, deglución,
cianosis, fatiga, durante la ingesta y comprobar la
eficiencia de la succión láctea.

- Madre La experiencia de ser madres primerizas es para PROCESO DE

primeriza muchas mujeres la mayor preocupación pues la MATERNIDAD
- El cuidado del mayoría carece de conocimientos acerca del INEFICAZ R/C
Recién Nacido cuidado de su Recién Nacido CONOCIMIENTO
en el hospital es Las madres primerizas se adaptan a la vida junto a DEFICIENTE
Inadecuado esto sus bebés mientras tanto podrían tener ciertas M/P NO
se atribuye a que deficiencias en el cuidado DEMUESTRA
la madre está TECNICA
cansada Una buena higiene en los bebés es fundamental, BASICA DE
después del sobre todo durante las primeras semanas de vida, CUIDADO DEL
trabajo de parto pero no hay que obsesionarse. Lo que hay que BEBÉ
y intentar es que sus objetos estén bien limpios para
desconocimiento que el bebé entre en contacto con un número
. determinado de bacterias que le ayuden a
desarrollar sus propias defensas, pero no las
suficientes como para que le provoquen una
infección. Otra cosa son los niños prematuros, con
ellos hay que extremar la higiene, sobre todo las
primeras semanas de vida.
-Hábitos DISPOSICION
Intestinales: 3 Un patrón de modulación de los sistemas de PARA MANEJAR
deposiciones funcionamiento fisiológico y conductual de un LA CONDUCTA
(Meconios) al día lactante (es decir, los sistemas autonómico, motor, ORGANIZADA
 organizativo, autorregulador y de la atención- DEL LACTANTE
-Hábitos interacción) que es suficiente para el bienestar y M/P ESTADOS
Vesicales que puede ser reforzado DE SUEÑO-
Frecuencia: 4 a 5 VIGILIA
micciones al día DEFINIDA Y
MEDICIONES
-Horas de sueño FISIOLOGICAS
del Recién ESTABLES
Nacido entre 15-
16 horas/día. No
III. PLANEAMIENTO:
presenta tiene PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
problemas para
dormir
DATOS DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES
ENFERMERIA ENFERMERIA
-Cordón umbilical DOMINIO: DOMINIO: CAMPO:
expuesto al Seguridad/Protecció Conocimiento y conducta de salud Seguridad
ambiente. n
CLASE: CLASE
- Presencia de CLASE: Conocimientos sobre salud Control de Riesgos
muñón umbilical Infección
limpio y se CODIGO: 1842 CODIGO:6550
aprecian las dos CODIGO: 00004
venas y la arteria CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA PROTECCION CONT
Riesgo De Infección INFECCION INFECCIONES
-Madre no tiene R/C aumento de
suficiente exposición INDICADORES ACCIONES:
información ambiental a agentes - Factores que contribuyen a la - Observar el gra
acerca de los patógenos infección vulnerabilidad del pa
cuidados para su - Signos y síntomas de la infección las infecciones
bebe. - Procedimiento control de infección - Proporcionar los
(aseo de cordón umbilical) adecuados a la piel
- Importancia de la higiene de manos - Instruir a la familia a
los signos y sínto
ESCALA infección y cuand
Ningún conocimiento :1 informar de este al c
Conocimiento escaso :2 - Enseñar a la familia
Conocimiento moderado :3 infecciones.
Conocimiento sustancial :4
Conocimiento extenso :5

- Producción de DOMINIO DOMINIO: CAMPO:

calostro Rol y relaciones Conocimiento y conducta de salud Familia
- Conocimientos CLASE CLASE: CLASE
deficientes de Desempeño del rol Conocimiento sobre la salud Cuidados de un nuevo
técnica de
amamantamiento CÓDIGO: 00104 CODIGO: 1800 CODIGO: 5244

- Madre de 19 Lactancia materna CONOCIMIENTO: LACTANCIA ASESORAMIENTO

años ineficaz R/C déficit MATERNA LACTANCIA
de conocimiento
- Conocimientos sobre la técnica de INDICADORES ACCIONES:
deficientes sobre la lactancia materna - Beneficios de la lactancia materna - Proporcionar inf
la técnica del M/P escasa - Técnica adecuada de sobre las vent
amamantamiento producción de leche amamantamiento al bebe desventajas
- Posición adecuada del lactante amamantamiento
durante la lactancia - Mostrar la form
- Evaluación del pezón amamantamiento
- Valorar la facilidad
ESCALA de soporte p
Ningún conocimiento :1 alimentación de pec
Conocimiento escaso :2
Conocimiento moderado :3
Conocimiento sustancial :4
Conocimiento extenso :5

- Producción de DOMINIO DOMINIO: CAMPO:

calostro Sexualidad Conocimiento y conducta de salud Familia

- Conocimientos CLASE CLASE: CLASE

deficientes de Reproducción Conocimiento sobre la salud Cuidos de crianza de u
técnica de bebé
amamantamiento CÓDIGO: 00221 CODIGO: 1819
CODIGO: 5568
- Madre de 19 Proceso de CONOCIMIENTO: CUIDADO DEL
años maternidad ineficaz LACTANTE EDUCACION PATERNA
R/C conocimiento
- Conocimientos deficiente M/P no INDICADORES ACCIONES:
deficientes sobre demuestra técnica - Colocación de mantas alrededor - Observar las necesi
la técnica del básica de cuidado del lactante aprendizaje de la ma
amamantamiento del bebé - Como bañar al lactante - Enseñar a la
- Colocación de pañal de lactante habilidades para c
- Cuidados del cordón umbilical recién nacido
- Como vestirlo de forma adecuada - Dar información s
lactancia y uso de ch
ESCALA - Brindar sesión sob
Ningún conocimiento :1 del recién nacido
Conocimiento escaso :2 - Dar información s
 Conocimiento moderado :3 cuidado de aseo pe
Conocimiento sustancial :4 recién nacido
Conocimiento extenso :5

- Hábitos DOMINIO DOMINIO: CAMPO:

Intestinales: 3 Afrontamiento/ Salud Funcional Familia
deposiciones Tolerancia al estrés
(Meconios) al CLASE: CLASE
día CLASE Crecimiento y desarrollo Cuidos de crianza de u
Estrés bebé
-Hábitos neurocomportament CODIGO: 0118
Vesicales al CODIGO: 8250
Frecuencia: 4 a ADAPTACION DEL RECIEN NACIDO
5 micciones al CÓDIGO: 00117 CUIDADOS
día INDICADORES DESARROLLO
Disposición para - Atención a estímulos
-Horas de sueño manejar la - Interacción con el cuidador ACCIONES:
del Recién conducta - Evacuación intestinal - Ayudar a los p
Nacido entre 15- organizada del - Eliminación urinaria planificar los cuidad
16 horas/día. No lactante M/P las conductas y los
ESCALA
presenta tiene estados de sueño- del bebé
Desviación grave del rango normal - Señalar ac
problemas para vigilia definida y
:1 autorreguladores de
dormir mediciones
Desviación sustancial del rango - Facilitar descanso c
fisiológicas
normal bebé muestre señ
estables
:2 estrés
Desviación moderada del rango
normal
:3
Desviación leve del rango normal
:4
Sin desviación del rango normal
:5
 IV. EJECUCION

TEMAS DIA/ FECHA /HORA RESPONSABLE

- Técnica de Lactancia materna

- Limpieza del cordón umbilical y 07/05/2015 Est. Mónica Rocio Cutipa
temperatura Calizaya
- Cuidados del Recién Nacido
( Baño y Vestimenta)
- Actitudes Normales del Recién
Nacido (Hábitos vesicales,
intestinales y de sueño)

V. EVALUACION

PAE

Valoración
Se hizo toda la posible recolección de datos, no hubo interferencias.

Diagnostico
Se pudo obtener diagnósticos de acuerdo al estado del RN.

Planeamiento
En la búsqueda del Noc y Nic fue un poco difícil, pero se pudo
culminar con lo determinado.

Ejecución
La madre escucho atentamente, estuvo disponible para toda la
información brindada.

Evaluación
Se pudo completar con todo lo propuesto.

PROCESO

Todo se realizó eficazmente, se alcanzó con el objetivo trazado.