CURSO: PSICOLOGÍA EDUCATIVA

PS. MARÍA ESTHER QUIROZ ALCALDE

ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________
 Edad: _________________________________ Sexo: __________________________________
 Fecha de Nacimiento: ___________________ Lugar de Nacimiento: _____________________
 Lugar que ocupa en la familia: _______________
 Grado de instrucción: _______________________
 Tiempo de Residencia: __________________ Lugar de Procedencia: ____________________
 Dirección Actual: _______________________________________________________________
 Referido por: _____________________________ Fecha de examen: _____________________
 Informante: ____________________________________________________________________

II. PROBLEMA ACTUAL:

 DIFICULTAD DEL NIÑO/A:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 Ocurrencia y evolución: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Descripción de la dificultad: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 ANTECEDENTES DE LA DIFICULTAD:

Ha recibido tratamiento: Si: No:

Tipo de tratamiento: Médico: Casero: Ninguno:
Tiempo de tratamiento: __________________
Mejoría al tratamiento: Si: No:
¿Por qué? _____________________________________________________

III. DESARROLLO:

A. PRE NATAL:
EMBARAZO: Normal: Con dificultades: Nauseas
Vómitos
Dolor de cabeza
Vértigo
Amenaza de aborto
CONTROL DE EMBARAZO: Si: No:
Médico:
Partero:
Empírico:
Frecuencia: __________________________________
DURACIÓN DE EMBARAZO: Prematuro: Embarazo a término:
APLICACIÓN DE: Rayos X: Si: No:
Transfusión de sangre:
HA CONSUMIDO: Alcohol: Drogas: Tabaco:
Anticonceptivos:

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RECIBIÓ APOYO POR PARTE DE SU PAREJA: Si: No:

¿Porqué?/ ¿De qué ____________________________________________________
manera?
_________________________________________________________________________
EMBARAZO DESEADO: Si No
TUVO CONVULSIONES: Si No
HA TENIDO ABORTOS: Si No Cuantos: ________
Antes del Nac: Después del Nac.
Espontáneo: Provocado:
HA SUFRIDO EN LOS 3 PRIMEROS MESES: Accidente Intoxicaciones
Enfermedades Operación
Hemorragia Convulsiones
ESTADO DE ÁNIMO: Triste Preocupada
Alegre Angustiada

B. PARTO:

1. Atención Médico Partera

2. Tipo Cesárea Vaginal
3. Complicaciones Si No
4. Edad de Padres Mamá Papá

C. POST NATALES O NEONATALES:

1. Lloro al nacer Si No
2. Presentó color Si No
3. Presentac. De reflejos Si No
4. Talla ____________ 5. Peso _____________
6. Tiene alguna malformación o dificultad Si No Cuál ______

D. DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

A qué edad Erguido la cabeza _______ Se sentó solo ______ Gateo __________
Se paro sin ayuda _____ Dio primeros pasos ____ Camino solo ____
Alguna dificultad Si No Cual ________________

E. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

1. A qué edad empezó a balbucear _______ Decir primeras palabras ______

Pedir objetos _______ Decir la primera frase ______
2. Utiliza en su lenguaje el niño Gestos Gritos
3. Presenta dificultades Si No Cual ________

F. HÁBITOS:

1. Alimentación Si No
- Recibió lactancia materna Si No
- Tuvo dificultad para mamar Si No
- Uso chupón Si No Hasta que edad _______
- Uso biberón Si No Hasta que edad _______
- Le quito el pecho Bruscamente Progresivamente
- Tiene apetito Si No

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- Corre solo Si No
- Usa cubiertos para comer Si No
Observaciones: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Higiene
- Hasta que edad comenzó a controlar la orina __________________________________
- Hasta que edad comenzó a controlar sus heces ____________________________________
- En la actualidad controla orina y heces Si No
- Se asea solo Si No
- Se viste solo Si No
Observaciones: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Sueño
- Se despierta con frecuencia Si No
- Cuantas horas duerme _____________________
- Dormir Habla Temores nocturnos Camina solos
- Duerme Solo Padres Hermanos Otros: ______
- Necesita luz para dormir Si No

G. SEXUALIDAD

- Hizo preguntas sobre sexo y procreación Si No A qué edad _____

- Tiene amigos del sexo opuesto Si No
- El niño se toca los genitales frecuentemente Si No
- Ha tomado alguna medida Si No Porqué/ cuál _____
- A qué edad apareció la primera menstruación ________________
- Tuvo información previa Si No Reaccionó:
Positivamente
Con miedo
H. ESCOLARIDAD

- Edad que inicio el colegio ____________________ Por que ___________________

- Demostró agrado Si No
- Tiene dificultades con: Maestros Amigos Otros
- Abandono el colegio en alguna oportunidad Si No Por que __________
_____________________________________________________________________________
- Tiene dificultades A leer Al escribir
Observaciones: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

I. ENFERMEDADES TRAUMATISMO:

Enfermedades sufridas desde su nacimiento hasta ahora:

Meningitis Edad _____ Encefalitis Edad ____ Lactancia Edad _____
Anemia Edad _____ Fiebres Edad ____ conjuntivitis Edad _____
Dolor de cabeza Edad ________ Golpes en la cabeza Edad _____
Otras enfermedades Edad ________ Especificar __________________________________
Ha recibido vacunas Si No Cuales _______________________
Ha tenido alguna operación Si No Especificar _______________________
___________________________________________________________________________________________
Le ha hecho examen Neurológico Audiológico Psiquiátrico
Psicológico Otros ______________________________

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J. ALTERACIÓN DE LA CONDUCTA:

Se come las uñas Succiona los dedos Muerde los labios

Sudan las manos Tiemblan manos y piernas Tiene temores
Tiene rabietas Sufre insomnio Presenta tartamudez
Fugas de casa Intento de suicidio Ataca verbalmente
Patea las cosas Destroza cosas

K. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres trabajan Si No
Nivel de escolaridad Madre Padre
Viven ambos padre con el niño Si No
Que otros familiares viven con el niño _____________________________________________________
Como se llevan los padres Riñen frecuentemente Se llevan bien
Padre castiga a la madre Verbalmente Físicamente
Madre castiga al padre Verbalmente Físicamente
Castigan al niño Si No Porque ____________________
Alguna enfermedad que tienen los padres Alcohol Retardo mental
Dificultad al leer y escribir
Retraso en el lenguaje
Adicción a las drogas
Nerviosismo exagerado
Epilepsia Enfermedad venérea
Otros especificar

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________