HISTORIA CLINICA BASADA EN PROBLEMAS.

Loren Juliana Soto Arenas – 201510616

Nombre: Graciela Pérez Edad: 42 años

Género: Masculino Ocupación: Docente
Fecha de nacimiento: 21-03-1977
Identificación: 123456789 Estado civil: Casada
Residencia actual: Neiva
Grado de escolaridad: Profesional
Confiabilidad de la información: Buena
Suministro de la información: Paciente.

Motivo de consulta: “Me siento cansada”.

Enfermedad actual:
Paciente con cuadro clínico de cinco meses de evolución consistente en astenia, adinamia y fatiga de inicio
súbito ante cualquier ejercicio, persiste todo el día y no mejora con descanso prolongado, además, perdida de
aproximadamente 10 kilos de manera no intencional, asociado a polidipsia, poliuria, polifagia y disminución de
la agudeza visual.
Antecedentes:
● Patológicos: Hipertensión Arterial en tratamiento.
● Quirúrgicos: No refiere.
● Farmacológicos: Losartan 50 mg cada 12 horas.
● Toxico- Alergicos: Niega
● Traumatológicos: No refiere.
● Psiquiátricos: No refiere.
● Familiares: Madre con Hipertensión Arterial hace 35 años. Padre con Diabetes Mellitus Tipo 2.
Revisión por sistemas:
● Estado general: Sudoración y palidez.
● Sistema nervioso: Mareos.
● Hematopoyético: No refiere tendencia al sangrado por piel o mucosas.
● Endocrino: Intolerancia al calor o al frio.
● Piel: No refiere brotes recientes, cambios de color, petequias, equimosis, ulceras, pústulas, ampollas,
edema.

Signos vitales:
TA: 135/90 mmHg FC: 65 lpm FR: 16 rpm
Temperatura: 36.5 °C SPO2: 98%
Peso: 100 kg Talla: 1.75 m IMC: 32
Examen físico:
Paciente ingresa caminando sin apoyo, con marcha lenta y coordinada, adecuada presentación personal.
Cabeza: cuero cabelludo con buena implantación, no presenta alopecia. Escleras anticréticas y mucosa oral
húmeda y rosada. No puntos dolorosos.
Cuello: Cuello corto, móvil, no doloroso a la palpación, sin presencia de adenopatías. No masas., sin soplos;
tiroides no palpable.
Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, en la auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado, sin
agregados.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas no megalias. Ruidos hidroaereos
presentes.
Extremidades: Llenado capilar menor a 3 segundos, no edema, no dolor articular.
Examen neurológico: Alerta, orientado en las 3 esferas, pupilas isocóricas normoreactivas, sin déficit motor ni
sensitivo aparente, no signos meníngeos, puntaje de Glasgow 15/15.

Ejes de la medicina familiar

I Adulto Joven.
II Familia nuclear en consolidación
III Diagnostico:
- Síndrome Metabolico.
- Hipertensión Arterial controlada.
- Obesidad tipo 1

IV Análisis: Paciente en la cuarta década de la vida con cuadro clínico de 5 meses de evolución en contexto de
síndrome metabólico, con síntomas y signos sugestivos de hiperglicemia, considero toma de paraclínicos para
confirmar diagnóstico de Diabetes Mellitus.
Plan:
Prueba de tolerancia a la Glucosa.
Hemoglobina glicosilada.
Control de glucometrias por un semana.

V Mantenimiento de la salud:
- Ejercicio físico 150 minutos por semana.
- Dieta hipoglusida e hiposódica.
- Pendiente hacer el famiolograma.
- Curso de educación alimentacia