You are on page 1of 2

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit kerja

KOMPONEN PENILAI KERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja a b C=(JML b / 25) x a D = c x 100


1. SIKAP KERJA 20% 5 0,04 4
Kehadiran / absensi 20% 5 0,04 4
Disiplin 10% 2 0,008 0,8
Dedikasi 15% 3 0,018 1,8
Kerja sama 15% 3 0,018 1,8
Komunikasi 15% 4 0,024 2,4
JUMLAH 14,8

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 C=(JML b / 25) x a D= c x 100


Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 30% 3 0,036 3,6
Menerima pasien baru dan mengorientasikan 30% 3 0,036 3,6
pasien/keluarga jika PPJP ada ditempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya 50% 4 0,08 8
berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat
PPJP
Melakukan evalasi dan dokumentasi tindakan 20% 2 0,016 1,6
keperawatan
Mendampingi visite dokter jika PP tidak ditempat 30% 4 0,048 4,8
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 20% 2 0,016 1,6
keperawatan
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang 50% 1 0,02 2
perlu diselesaikan
Menyiapkan klien ngk pemerikssaan diagnostic, 30% 1 0,012 1,2
laboratorium, pengobatan, dan, tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien/keluarga 30% 2 0,024 2,4
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 50% 4 0,08 8
ruangan
Mengikuti kegiatan lmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, 20% 2 0,16 1,6
ronde keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 30% 2 0,024 2,4
Melakukan kompetens inti PK 1 Keperawatan 20% 1 0,008 0,8
Melakukan komunikasi interpesonal dalam melaksanakan 50% 5 0,1 10
tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 30% 4 0,048 4,8
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 50% 3 0,06 6
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 20% 3 0,024 2,4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 24% 2 0,0192 1,92
Melakukan perawatan luka sederhana 50% 4 0,08 8
Melakukan ambulasi pasien 30% 3 0,036 3,6
Memfasiltasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 20% 4 0,032 3,2
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 30% 1 0,012 1,2
dasar
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 50% 4 0,08 8
Memfaslitasi pemberian obat sederhana 20% 2 0,016 1,6
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 24% 3 0,0288 2,88
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 50% 2 0,04 4
JUMLAH 99,2
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 C = (JML b /25) x D= c X 100
a
Kepatuhan terhadap SPO 15% 3 0,018 1,8
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20% 2 0,016 1,6
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 10% 3 0,012 1,2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 15% 3 0,018 1,8
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 20% 5 0,04 4
Jumlah 10,4
Jumlah Nilai 124

KETERANGAN : CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Beri rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal :

Komentar Ketua Komite Keperawatan/Kebidanan


Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Ketua Komite Keperawatan/Kebidanan

(………………………………….) (….………………………………….)
Tanggal:

You might also like