sumario
ABRIL-2001
Sarcoma de Kaposi, linfomas no hodgkinianos, úlceras oroesofágicas, afectaciones
neurológicas, dolor, alteraciones endocrinas, perturbaciones dermatológicas y hasta el
síndrome de desgaste son algunas de las principales enfermedades que se han relacionado
directamente con la infección VIH.
Manifestaciones clínicas del SIDA
Sarcoma de Kaposi
Es el tumor más frecuente en
este tipo de pacientes y afecta,
fundamentalmente, a varones ho-
mosexuales seropositivos, aun-
que también se presenta en mu-
jeres y heterosexuales, tengan o
no anticuerpos frente al VIH.
Se caracteriza por la aparición
de manchas, placas o nódulos
violáceos de distintos tamaños,
principalmente cutáneos. Dichas
manchas se encuentran en la
cabeza, cuello y parte alta del
tórax y también pueden aparecer
en la mucosa de la boca, sobre
todo del paladar. Este tumor
también puede producir afecta-
ción de hígado, pulmón, gan-
glios linfáticos, cerebro y cora-
zón.
Su tratamiento depende de si
el sarcoma se localiza sólo en la
piel, o si se ha diseminado a
otras partes del cuerpo. Si apare-
cen sólo unas pocas lesiones,
puede no ser necesario tratarlas.
Tradicionalmente, el tratamiento
local de las mismas consiste en
emplear métodos quirúrgicos,
radioterapia, crioterapia con
nitrógeno líquido, escleroterapia
con tretradecyl-sulfato de sodio
e inyecciones intralesionales de
diferentes compuestos. Como
tratamiento sistémico se han uti-
lizado distintos agentes antineo-
plásicos solos, combinados, o
asociados a antirretrovirales. Si
bien estas terapias solo tienen
efecto a corto plazo, en el caso
de la quimioterapia los efectos
secundarios son considerables, e
incluso con las terapias locales,
que causan ulceración, irritación
de la piel, dolor y alteraciones de
la pigmentación cutánea.
No obstante, el conocimiento
cada vez más preciso de la pato-
génesis viral e inmunológica y la
aparición de terapias antirretro-
virales más supresivas ha provo-
cado una menor incidencia del
sarcoma de Kaposi en la pobla-
ción infectada por el VIH. En
general, en todos los pacientes
con esta patología se recomienda
tratamiento. Actualmente, las
líneas terapéuticas se dibujan en
torno a la quimioterapia liposo-
mial (doxorubicina y daunorubi-
cina), el agente quimioterapéuti-
co praclitaxel, como terapia de
segunda línea del sarcoma de
Kaposi avanzado, el interferón
alfa, como terapia sistémica en
aquellos pacientes sin infeccio-
nes oportunistas previas y con un
recuento de células CD4 supe-
rior a 200 y en combinación con
otros antirretrovirales, el ácido
El
conocimiento
cada vez más
preciso de la
patogénesis viral e
inmunológica y la
aparición de
terapias
antirretrovirales
más supresivas ha
provocado una
menor incidencia
del sarcoma de
Kaposi en la
población con VIH
9-cis-retinoico o alitretinoína, las
nuevas terapias antirretrovirales má-
ximamente supresivas (HAART),
o los antivirales, como fármacos
que podrían limitar una mayor
expansión de los tumores o pre-
venir la enfermedad antes de que
ésta aparezca.
Linfomas no hodgkinianos
Los linfomas no hodgkinianos
representan, tras el sarcoma de
Kaposi, el tumor más frecuente
en los pacientes con infección
por VIH. Suelen aparecer cuan-
do el estado inmunitario se halla
muy deteriorado, y se observan
en todas las categorías de trans-
misión.
Se manifiesta de muy diferen-
tes maneras, pero, en general,
deberían sospecharse cuando
existen adenopatías de creci-
miento rápido, masas tumorales
de cualquier localización, tras-
tornos de la conducta y hemorra-
gias gastrointestinales. Los linfo-
mas pueden aparecer también
junto con otras infecciones o
neoplasias.
Afecta a la médula ósea, siste-
ma nervioso central, tubo diges-
tivo e hígado, observándose
letargia, confusión y trastornos
de la conducta, principalmente.
El tratamiento de estos tumo-
res se basa en diferentes combi-
naciones de quimioterapia anti-
neoplásica, con dosis más o
menos agresivas en base a los
datos clínicos del paciente.
Neumonitis intersticial
Es un cuadro característico
9
del SIDA pediátrico, que se
 acompaña en la mayoría de los
casos de hipertrofia parotídea e
infiltración linfoidea en hígado y
médula ósea. Se han descrito
cuadros de este tipo tanto en
pacientes con inmunodeficiencia
avanzada como en sujetos con
una cifra de linfocitos CD4+
todavía no muy reducida.
Los corticoides pueden mejo-
rar la sintomatología (fiebre, tos
irritativa y disnea).
Gastroenterocolitis y úlceras
oroesofágicas
Las complicaciones gastroin-
testinales en los pacientes que
desarrollan SIDA son frecuentes
(30-70%). En muchos de los
casos se identifica el agente cau-
sal, aunque el motivo no siempre
tiene por qué ser infeccioso.
Entre las gastroenteritis bac-
terianas, las más frecuentes son
las ocasionadas por Salmonella
sp, Shigella sp y Campylobacter
sp.
La infección por Salmonella,
que se asocia a defectos de los
linfocitos T, se manifiesta como
síndrome febril aislado o como
enteritis. Los tratamientos anti-
rretrovíricos, como profilaxis,
pueden haber disminuido la inci-
dencia de salmonelosis.
La infección por Shigella sp y
Campylobacter sp se asocia
sobre todo a defectos de los lin-
focitos B. En algunas ocasiones
es necesario recurrir al empleo
de algún antibiótico, de forma
empírica, que sea eficaz como
las quinolonas. El tratamiento,
de 10-14 días, debería continuar
durante 2-3 meses si existen
recurrencias.
Menos frecuentes son las
infecciones por Mycobacterium
avium-intracellulare, C. difficile,
C. trachomatis, Treponema palli-
dum y Neisseria gonorrhoeae.
Entre las gastroenteritis para-
sitarias, los protozoos Cryptos-
poridium e Isospora belli son los
microorganismos que en más
ocasiones desencadenan diarrea
crónica en pacientes con SIDA.
Provocan enteritis cuya clínica
10 es, en muchos casos, grave, per-
sistente y recurrente. Se puede
producir deshidratación, malnu-
trición y pérdida de peso impor-
tante. Con el Cryptosporidium
han aparecido alteraciones de las
vías biliares y con I. belli puede
existir un síndrome diarreico
crónico con malabsorción.
Se han identificado también
microorganismos del género
Cyclospora, Giardia lamblia y
Entamoeba histolytica.
Entre las víricas aparecen el
Cytomegalovirus, que puede
provocar con frecuencia lesio-
nes ulceradas en el colon; el
Herpes simple, que suele acom-
pañarse con dificultad urinaria,
molestias del sacro, impotencia
y neuralgia; y Candida albi-
cans, que produce sobre todo
infecciones digestivas y, raras
veces, diarrea.
Las úlceras orales pueden ser
secundarias a infección por el
virus herpes simple y aunque
pueden aparecer en cualquier
estadio de la infección por VIH,
son más frecuentes coincidiendo
con la primoinfección por el
virus y en estadios avanzados de
la enfermedad.
Las úlceras también pueden
aparecer en la mucosa esofágica
y el tratamiento con talidomida o
corticoides suele ser eficaz.
La diarrea es una complica-
ción frecuente en los individuos
seropositivos. Cuando es de cur-
En el curso
evolutivo de la
infección
VIH/SIDA,
numerosos
procesos dan lugar
a manifestaciones
que involucran a
la piel, de modo
que su alteración
es frecuente en los
pacientes VIH+
so prolongado, a menudo condu-
ce a un síndrome de malabsor-
ción.
Manifestaciones
cutáneomucosas
En el curso evolutivo de la
infección VIH/SIDA, numerosos
procesos dan lugar a manifesta-
ciones que involucran a la piel,
de modo que su alteración es fre-
cuente en los pacientes VIH+.
La mayoría de las perturbaciones
cutáneomucosas que aparecen
son reflejo de las enfermedades
oportunistas que surgen como
consecuencia de la profunda
alteración inmunológica que
ocasiona el VIH. Otras son con-
secuencia de los medicamentos
que se emplean en la profilaxis o
tratamiento de estas enfermeda-
des oportunistas o de la propia
infección VIH.
Este cuadro se caracteriza por
la aparición de placas cutáneas
pruriginosas que, en ocasiones,
están precedidas o se acompañan
de un eritema generalizado. El
cuadro suele mejorar con la
administración de corticoides,
sin embargo, si se suspende la
medicación, las recidivas son
frecuentes.
Las principales manifestacio-
nes mucocutáneas de las infec-
ciones bacterianas en los pacien-
tes VIH+ son foliculitis y
angiomatosis bacilar. En la pri-
mera, suelen ser más frecuentes
en el tronco, ingles y cara; sue-
len estar asociadas a estafilo-
cocos; y por lo general, respon-
den bien al tratamiento local,
basado en jabones antisépticos.
La segunda es rara en pacientes
que no son seropositivos. Aun-
que se considera primariamente
una afectación cutánea, suele
existir fiebre y puede aparecer
afectación hepática, de médula
ósea, bazo, pulmón y ganglionar.
Los antibióticos son necesarios
para su tratamiento durante 3 ó 4
semanas y al menos durante 4
meses si existe afectación visce-
ral.
Otras infecciones bacterianas
como la sífilis, primaria y secun-
 ABRIL-2001

daria, pueden provocar lesiones

en la piel.
Las principales manifestacio-
nes cutáneas en el curso de las
infecciones por virus se produ-
cen fundamentalmente en las
ocasionadas por el herpes simple
(vesículas sobre una zona erite-
matosa), varicela-zoster (erup-
ción exantemática generalizada
de carácter benigno y lesiones
vesiculares o ampollas doloro-
sas), poxvirus (pápulas hemisfé-
ricas) y papilomavirus (lesiones
hiperqueratósicas).
Las infecciones de las mucosas
por especies de Candida incluyen
el muguet, esofagitis y vaginitis,
entre las principales, pero tam-
bién tienen entidad propia la afec-
tación del tubo digestivo no eso-
fágica, foliculitis, onicomicosis,
candidiasis cutánea, etc.
Se sabe de casos excepciona-
les de afectación cutánea por P.
Carinii con lesiones del conduc-
to auditivo externo.

Otras alteraciones dermatológicas Herpes zoster.

La dermatitis seborreica es
una de las manifestaciones cutá-
neas más frecuentes en la infec-
ción VIH. Se presentan placas
eritematosas en cara, pecho,
espalda, ingles y axilas. Es fre-
cuente en la población no sero-
positiva y más en los portadores
del virus. En la mayoría de los
pacientes las lesiones responden
bien a la aplicación local de cor-
ticosteroides.
La dermatitis atópica, más fre-
cuente en niños seropositivos, se
trata de una dermatosis que evo-
luciona generalmente a brotes,
donde el prurito y la sobreinfec-
ción son las principales conse-
cuencias. Se suelen tratar con
esteroides locales.
En el curso de la infección
VIH, la psoriasis puede aparecer
como una nueva manifestación o
como una reactivación. Las placas
eritematosas se suelen extender
por axilas, ingles, codos, rodillas,
piernas y parte baja de la espalda.
Es también una afección crónica,
aunque en ciertos casos puede
existir un componente genético. El
tratamiento externo se suele hacer
a base de agentes queratolíticos.
En los pacientes seropositi-
vos, el riesgo de padecer reac-
ciones alérgicas a los medi-
camentos se ve aumentado. Las
lesiones, que se suelen parecer a
una quemadura solar, consisten
en una erupción maculopapular
generalizada que se localiza en
pecho, espalda, brazos y piernas
aunque también afecta a la cara e
incluso las mucosas. Suelen ser
los antibióticos el grupo de
El dolor es
un síntoma y
una complicación
frecuente en los
pacientes con
SIDA, afectando en
las últimas fases
de la enfermedad a
más del 95%
medicamentos que ocasionan
estos fenómenos con más fre-
cuencia. En algunos casos es
necesario interrumpir el trata-
miento y las lesiones mejoran
con corticoides locales.
Finalmente, la foliculitis eosi-
nofílica, que afecta a cara, cue-
llo, tronco y extremidades, con-
siste en una erupción papulo-
pustulosa que suele presentarse
en pacientes seropositivos con
recuento inferior a los 200
CD4/mm 3. El tratamiento, en
estos casos, puede ser difícil.
Afectaciones neurológicas
La afectación neurológica es
muy frecuente en el curso de la
infección por VIH, siendo entre
un 10-20% de los casos la pri-
mera manifestación del SIDA. El
principal trastorno neurológico
provocado por el VIH es la ence-
falitis subaguda, que cursa lenta-
mente hacia la demencia. Los
hallazgos morfológicos específi-
cos consisten en atrofia cerebral 11
 generalizada y cambios inespecí-
ficos gliales junto con elementos
celulares típicos. Se presenta
habitualmente en fases avanza-
das pero puede ser incluso la pri-
mera manifestación de la enfer-
medad, cuyos rasgos clínicos
más destacables son bradipsi-
quia, pérdida de la memoria para
los hechos recientes, apatía,
depresión y cambios de la perso-
nalidad.
Otros trastornos consisten en
cuadros de mielopatías progresi-
vas. La afectación del SNC,
órgano diana del VIH, se produ-
ce muchas veces como conse-
cuencia de infecciones oportu-
nistas, con cuadros meníngeos,
lesiones neurológicas focales y
linfomas.
Neuropatía periférica: Cerca
de un 30-40% de los pacientes
con SIDA desarrollan esta enfer-
medad de los nervios periféricos.
Por lo general, se manifiesta un
dolor intenso en los dedos, en los
pies y en las piernas. En ocasio-
nes se produce como consecuen-
cia de los medicamentos que se
toman para combatir el VIH o las
infecciones asociadas. No existe
un tratamiento concreto frente al
dolor de la neuropatía periférica.
El dolor es un síntoma y una
complicación frecuente en los
pacientes con SIDA, afectando
en las últimas fases de la enfer-
medad a más del 95%.
El dolor puede ser un síntoma
predominante en las enfermeda-
des reumatológicas asociadas
con la infección por VIH, como
artritis sépticas, miopatías, artri-
tis de la psoriasis, etc., así mis-
mo el dolor gastrointestinal es
frecuente en los procesos diarrei-
cos, en las proctitis por virus,
etc. Psicológicamente, suele ser
motivo de depresión y ansiedad.
Alteraciones endocrinas
La alteración del sistema endo-
crino puede deberse a diferentes
mecanismos: alteraciones que
causa específicamente el VIH,
alteración funcional por infeccio-
nes oportunistas, destrucción por
12
necrosis, hemorragia o infiltra-
ción neoplásica, y efectos de los
medicamentos utilizados u otras
moléculas activas.
Las principales alteraciones se
pueden presentar en tiroides,
hipotálamo-hipófisis y gónadas.
En el caso del tiroides, las
manifestaciones se asocian a las
infecciones oportunistas que
acompañan al SIDA. La infección
por CMV, Mycobacterias y Cryp-
tococcus puede ocasionar la pre-
sencia de nódulos tiroideos y alte-
ración funcional de la glándula.
En el transcurso de la infec-
ción VIH/SIDA, las alteraciones
de la función tiroidea pueden ser
frecuentes. La presencia de
infecciones agudas graves, la
desnutrición, el mal estado gene-
ral, el estrés y el empleo de algu-
nos medicamentos pueden oca-
sionar alteraciones en los niveles
de las hormonas tiroideas.
Se han detectado casos de
panhipopituitarismo; pueden ser
frecuentes las alteraciones de la
secreción de hormona antidiuré-
tica; la diabetes insípida central
es secundaria a infecciones o
neoplasias que se asocian al
SIDA, como toxoplasmosis,
tuberculosis, encefalitis por her-
pes simple y linfoma primitivo
del SNC.
La aparición de hipogonadis-
mo es relativamente frecuente
La mayoría
de las personas
con SIDA
experimentan, en
mayor o menor
grado, una pérdida
de peso progresiva
e involuntaria,
acompañada a
menudo por fiebre,
debilidad física,
deficiencias
nutricionales y
diarrea
así como las alteraciones fun-
cionales de las suprarrenales.
En líneas generales, los casos
de diabetes mellitus en el SIDA
tienen un tratamiento similar al
de la diabetes mellitus insulino-
dependiente, con la salvedad de
que las infecciones oportunistas
hacen variar los requerimientos
de insulina.
Igualmente, son frecuentes las
alteraciones de los lípidos y la
hipocalcemia.
Miocardiopatía y
enfermedad
tromboembólica
La función cardíaca en los
sujetos infectados por VIH se
puede ver comprometida por
diversos tipos de procesos. Algu-
nos pacientes desarrollan insu-
ficiencia cardíaca secundaria a
una miocardiopatía dilatada.
Por otra parte, se han descrito
trombosis venosas profundas y
embolismos debido a que estos
sujetos tienen un déficit adquirido
de proteína S, que originaría un
estado de hipercoagulabilidad.
Alteraciones reumatológicas
La infección por VIH se ha
asociado a diferentes tipos de
artropatía, que se dividen en cin-
co categorías: artralgias transito-
rias, artritis reactivas y síndrome
de Reiter, artritis psoriásica,
artritis sépticas y monoartritis
asociadas al propio VIH.
En las artritis infecciosas se
afectan principalmente las arti-
culaciones intervertebrales,
sacrococcígeas y coxofemorales.
Por lo que se refiere a las mio-
patías, la afectación muscular en
los sujetos infectados por retro-
virus puede relacionarse con la
propia infección, con la adminis-
tración de fármacos con toxici-
dad muscular, con la administra-
ción de cocaína, septicemias o
deshidrataciones severas, o con
infecciones oportunistas.
Por último, se han descrito
diversos tipos de vasculitis en la
sumario
infección por VIH. Se han rela-
cionado con la presencia conco-
mitante del virus de la hepatitis
B y también ha sido atribuida
directamente al VIH.
Síndrome de desgaste
La mayoría de las personas
con SIDA o infección por VIH
avanzada experimentan, en
mayor o menor grado, una pérdi-
da de peso progresiva e involun-
taria, acompañada a menudo por
fiebre, debilidad física, deficien-
cias nutricionales y diarrea.
Dicho síndrome puede dismi-
nuir la calidad de vida del
paciente, hacerle más vulnerable
a enfermedades y aumentar el
riesgo de muerte en personas con
SIDA. Puede ser consecuencia
de la propia infección por VIH y
estar asociado a infecciones
oportunistas y a cánceres.
El tratamiento de este síndrome
iría enfocado al mantenimiento
del peso y de la masa muscular, al
mantenimiento y mejora de la
movilidad e independencia del
paciente, y al aumento de las
reservas de energía.
Hepatitis vírica
Las hepatitis víricas son muy
frecuentes en los pacientes infec-
tados por VIH. Los virus causan-
tes de hepatitis que más se rela-
cionan con el VIH son el virus de
la hepatitis B (VHB), C (VHC) y
delta.
Entre un 3% y un 5% de la
población mundial es portadora
del VHB. Este porcentaje se ve
incrementado en regiones como
África, zonas de Latinoamérica,
Europa Oriental, sudeste de Asia,
y las islas del Pacífico (a excep-
ción de Australia, Nueva Zelanda
y Japón), en las cuales entre el
5%-15% de la población es porta-
dora crónica del VHB.
Las vías de transmisión del
VHB son similares a las del VIH
(parenteral, sexual y vertical). En
los adultos y adolescentes, la vía
sexual y el uso de drogas por vía
parenteral son las vías más frecuen-
tes, si bien en un 30% de los casos
de hepatitis B en adultos no puede
determinarse la vía de contagio.
El virus de la hepatitis D (del-
ta, VHD) es un virus ARN defec-
tivo, que requiere del VHB para
su replicación. Si bien el VHD es
de distribución universal, es endé-
mico en algunos lugares, como la
península balcánica, algunos terri-
torios de la antigua Unión Sovié-
tica, partes de África, Oriente
Medio y el área amazónica. En
estas zonas, la vía de difusión es
con gran frecuencia familiar y por
contagio sexual. La infección por
VHD puede tener lugar como una
coinfección –simultáneamente–
con el VHB, o bien como una
sobreinfección en un paciente pre-
viamente portador de una hepati-
tis crónica por VHB.
A diferencia de la infección
aguda por VHB en adultos, la ten-
dencia a la cronicidad tras la
infección aguda por VHC es
mucho mayor, situándose alrede-
dor del 85%, lo que explica que la
infección por VHC sea la causa
más frecuente de hepatitis crónica
a nivel mundial.
La principal vía de contagio del
VHC es la parenteral, si bien pue-
de existir un bajo porcentaje de
transmisión sexual y vertical.
Como en el caso de la hepatitis B,
La
afectación del
SNC, órgano diana
del VIH, se
produce muchas
veces como
consecuencia de
infecciones
oportunistas, con
cuadros
meníngeos,
lesiones
neurológicas
focales y linfomas
ABRIL-2001
en muchos casos no es posible
determinar la vía de contagio.
Con respecto al diagnóstico de
las hepatitis víricas, los pacientes
infectados por VIH muestran
algunas peculiaridades que los
diferencian de los individuos no
infectados. En los sujetos infecta-
dos por VIH con marcadores
serológicos compatibles con
exposición previa al VHB y reso-
lución de la infección (HBsAg-,
anti-HBc+, anti-HBs+) se ha des-
crito la reaparición del HBsAg en
suero durante las fases avanzadas
de la inmunodeficiencia.
Por otra parte, se han descrito
casos de infección por VHB en
pacientes inmunodeprimidos que
se caracterizan por la presencia de
altas concentraciones de HBsAg,
HBeAg y ADN vírico en suero, en
ausencia de anti-HBc, de forma
similar a lo comunicado en algunos
niños infectados por vía vertical.
De acuerdo con las recomenda-
ciones comunes para el tratamien-
to de la infección por VHC, los
pacientes candidatos son aquellos
menores de 55 años, con transa-
minasas elevadas de modo per-
sistente, viremia VHC detectable
en suero, y signos de actividad
inflamatoria en la biopsia hepáti-
ca. En el caso del VHB, asociado
o no al virus delta, la indicación
de tratamiento requiere que los
pacientes muestren una hepatitis
crónica en fase replicativa. Sin
embargo, en algunos casos puede
ser contraproducente el indicar un
determinado tratamiento.
El uso generalizado de la tera-
pia anti-VIH altamente activa
(HAART) en los últimos años se
ha acompañado de un número
creciente de reacciones de hepa-
totoxicidad. Se piensa que la
hepatitis crónica C puede consti-
tuir un factor predisponente para
esta eventualidad. En este sentido,
sería conveniente pensar siempre
en la posibilidad de tratamiento de
las hepatitis víricas, eligiendo el
momento más oportuno. En los
pacientes con una aceptable situa-
ción inmunológica (por ejemplo,
con más de 500 linfocitos CD4+/
mm3) puede ser conveniente
intentar el tratamiento de la
hepatitis vírica antes de pautar
antirretrovíricos. 13