INVENTARIO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA

I. DATOS GENERALES
Fecha de inicio: --------------------------
Nombre y apellidos completos: --------------------------------------------- Edad: ------------
Fecha y lugar de nacimiento: ---------------------------------------------------------------------
Dirección: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Tel. fijo: ------------------------- Tel. móvil: -------------------------- E- Mail: -------------------
Ocupación: ---------------------------------------------------------------------------------------------
¿Con quien está viviendo actualmente? --------------------------------------------------------
¿Habita en una casa, hotel, apartamento, etc.? -----------------------------------------------
Estado civil: ------------------------- ¿desde cuándo? ---------------------------------------------
Religión: ------------------------

II. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

Edad: -------------- Sexo: Mujer-- Hombre-- Genero: Masculino—Femenino—
Estatura: ------- Peso: --------------
Apariencia física general: ------------------------------------------------------------------

III. MOTIVO DE CONSULTA

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IV. AREA DE EXPLORACIÓN MEDICA

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V. AREA DE EXPLORACIÓN PSIQUICA

VI. AREA DE EXPLORACION SOCIAL Y EDUCATIVO

VII. AREA DE RELACION DE PAREJA

 AREA PSICOLOGICA

Actitud Ante la Entrevista:

Identificación del problema:

Descripción del problema:

ANÁLISIS HISTÓRICO
Historia familiar:

Historia personal:

Historia afectiva:

Historia escolar/laboral:

HISTORIA DEL PROBLEMA

ANALISIS FUNCIONAL:

Toda accioó n humana, tiene determinantes histoó ricos y ambientales, distantes e inmediatos que
permiten el desarrollo de ciertas demandas mentales emocionales y fisioloó gicas.

Problema 1.

SITUACION RESPUESTA CONSECUENCIA

Fisiológica:
Cognitiva:
Afectiva:
Medico
1. Historia cardiovascular u otras enfermedades crónicas.

• Hipertensión arterial
• Cardiopatía isquémica
• Infarto de miocardio
• Enfermedades de la aorta
• Enfermedad oclusiva arterial periférica.
2. Trastornos metabólicos
 Diabetes mellitus:
 Dislipemias
 Hipoglucemia
 Hipertiroidismo e hipotiroidismo
 Disfunción renal o enfermedades hepáticas

3. Enfermedades neurológicas
Esclerosis múltiple.
• Enfermedad de Parkinson.
• Accidentes cerebro-vasculares (ACV/AIT)
• Enfermedad de Alzheimer
• Polineuropatías.
4. Enfermedades respiratorias:
• Broncopatías crónicas (EPOC)
• Insuficiencia respiratoria.
• Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHOS):
• Enfermedad de Parkinson.
• Accidentes cerebro-vasculares (ACV/AIT)
• Enfermedad de Alzheimer
• Polineuropatías.

5. Trastornos psiquiátricos:
• Esquizofrenia
• Depresión:
• Trastornos obsesivos/compulsivos.

6. Historia de posibles traumatismos

• Traumatismos del área pélvica.
• Lesiones de la médula espinal.
• Lesiones perineales:
Lesiones cerebro-vasculares.
• Lesiones genitales.
7. Antecedentes de cirugías previas Cirugía
8. Consumo de medicamentos o uso de drogas recreativas (como el alcohol, la marihuana, la
cocaína y otros estupefacientes)
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA Y EXPLORACIÓN FÍSICA EN PACIENTES CON
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: ASPECTOS CLÍNICOS QUE NO PODEMOS OLVIDAR.
Referente

III. DATOS CLINICOS

Describa con sus propias palabras en que consiste el problema principal: __________________________
______________________________________________________________________________________________________________

¿coó mo le afecta el problema? ¿en queó aó reas de su vida? _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema (desde que comenzoó hasta el

presente):____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
¿Coó mo le ocurre? ___________________________________________________________________________________________
¿con que frecuencia? _______________________________________________________________________________________
¿Queó intensidad? ____________________________________ Duracioó n____________________________________________
¿En queó tipo de situaciones o circunstancias le ocurre el problema? __________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
El problema ¿se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado? __________________________
________________________________________________________________________________________________________________
¿Hay alguna situacioó n con la que Vd puede asociar que el problema va mejor o peor? ______________
________________________________________________________________________________________________________________
¿A quieó n ha consultado previamente sobre su problema actual ? ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
¿Queó tratamiento ha llevado o lleva? _____________________________________________________________________
¿Cuaó l ha sido (o fue) el efecto de este tratamiento? _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
¿Queó hace cuando se le presenta el problema? __________________________________________________________
¿Queó hace para resolverlo? ________________________________________________________________________________
¿Queó piensa sobre su problema? __________________________________________________________________________
¿Coó mo han reaccionado otras personas en las situaciones en que se ha presentado el problema?
________________________________________________________________________________________________________________
¿Coó mo se siente actualmente con su comportamiento? ¿(su problema) _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Otros: Anote otros síóntomas o dificultades_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

Otros: Anote otras caracteríósticas que lo identifiquen___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
¿en queó cree que le podríóa ayudar seguir un tratamiento psicoloó gico? ________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
¿Queó problemas le gustaríóa solucionar? __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
¿Hay alguó n miembro de la familia que haya tenido o tenga este problema o parecido? ¿Quieó n?_____
________________________________________________________________________________________________________________

XI.SEXUALIDAD
¿Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo?(p.ej.; ¿hubo instruccioó n sexual o
discusiones sobre el tema en su hogar ?): ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_
¿Cuaó ndo coó mo obtuvo Vd. Sus primeros conocimientos sobre el sexo? _______________________
_______________________________________________________________________________________________________
_
¿Cuaó ndo tomoó Vd. Conciencia de sus impulsos sexuales? _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_
¿En queó situacioó n tuvo sus primeros impulsos sexuales?(p.ej, estando con chiscos/as, en
un cine, viendo unas fotos,etc.)?___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
En esa eó poca ¿teníóa citas con varios chicos/as o solo una/o a la vez? _________________________
¿Iba a bailes, fiestas etc.? ___________________________________________________________________________
¿Coó mo era el patroó n de sus citas: a diario, los fines de semana, una vez al mes, etc.?________
______________________________________________________________________________________________________
Cuaó ndo tiene una cita, ¿Queó es lo que hace habitualmente? Va al cine, va a cenar, va a bares,
o pubs, etc.: __________________________________________________________________________________
¿Cuaó ndo se interesoó especialmente por alguien? _______________________________________________
¿Habíóa alguien que se interesase por Vd.?________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_
¿Cuaó ndo empezoó a salir en serio con alguien? (implicando frecuentes citas fijas,
comprometerse, etc. ¿O no ha salido nunca con nadie?__________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________________________________
_
¿Queó le gustaba de ella/eó l?_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Se ha acariciado con alguien?_____________________________________________________________________
¿Se ha masturbado?________________________________________________ ¿Experimentoó Vd.
Sentimientos de angustia o culpa a causa del sexo o la masturbacioó n? si la respuesta es
<<síó>> por favor explique: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido relaciones sexuales?___________________________________________________________________
Sino ha tenido relaciones sexuales, ¿ha querido tenerlas?______________________________________
¿Queó es lo que se lo impidioó ? ______________________________________________________________________
Si estaó actualmente casado/a ¿tuvo relaciones sexuales antes del matrimonio?______________
¿Se siente satisfecho con su vida sexual actual? Tanto si la respuesta es positiva como
negativa, explíóquelo un poco maó s: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Estaó Vd. de alguna manera inhibido/a sexualmente? __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

XII. RELACÓN DE PAREJA

A) Datos de la pareja

Nombre: ______________________________________________________________________ Edad: _______________

Ocupacioó n: ______________________________________ ¿coó mo puede definir a su pareja (con sus
propias palabras?__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

B) Historia de la relación

¿Cuaó ndo conocioó a su pareja actual?__________________________________________________________

¿Cuaó nto tiempo salioó con su pareja antes de comprometerse?_____________________________
¿Queó le gustaba de ella/el?_____________________________________________________________________
¿Estaba ella/el interesada/o en comprometerse con Vd.?__________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Desde (o durante) su matrimonio ¿se ha interesado activamente por otras/os
mujeres/hombres? _____________________________________________________________________________
¿Es (era) su relacioó n de pareja satisfactoria? _______________________________________________
¿Queó es lo que le satisface de su relacioó n de pareja? ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿De queó manera le gustaríóa que cambiara su relacioó n de pareja?___________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Cuaó les son las aó reas de compatibilidad? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Cuaó les son las aó reas de incompatibilidad? __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Es feliz con su pareja? ________________________________________________________________________
 ¿Tiene quejas de su pareja? ___________________________________________________________________
¿Se pelean?______________________________________________________________________________________
¿Sobre queó pelean normalmente? ____________________________________________________________
¿Cuaó nto suele durar? __________________________________________________________________________
¿Coó mo suelen terminar las peleas?____________________________________________________________
¿Coó mo le expresa amor a su pareja? __________________________________________________________
¿Coó mo se lo expresa ella Vd.?__________________________________________________________________
¿Le satisface como lo hace? (en caso negativo, describa como le gustaríóa que fuese)_____
___________________________________________________________________________________________________
¿Coó mo llama carinñ osamente Vd. a su pareja? ________________________________________________
¿Comparte con su pareja sus sentimientos maó s profundos?(suenñ os, preocupaciones,
alegríóas, temores, etc.) _________________________________________________________________________
¿Considera que su pareja le tiene en cuenta para sus decisiones y proyectos? ___________
¿Queó proyectos o planes tienen como pareja? _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Coó mo comparten el tiempo en pareja? ______________________________________________________
¿Coó mo manejan sus finanzas como pareja? __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

¿Coó mo se la lleva Vd. con la familia de su pareja (suegros, cunñ ados)? ____________________
___________________________________________________________________________________________________
Si estaó divorciado y se ha vuelto a casar o a vivir en pareja, ¿en queó se diferencia esta
nueva relacioó n con la anterior? _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Cuaó nto tiempo despueó s pasoó despueó s del divorcio antes de que se emparejase de
nuevo?_________________________________________ ¿Estaba eó l/ella casado/a anteriormente?
___________________________________________________________________________________________________

C) SEXUALIDAD EN PAREJA.

¿Considera satisfactoria su vida sexual en pareja? Tanto si la respuesta es positiva

como negativa, explíóquelo un poco maó s:______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Cuaó l es la frecuencia de sus relaciones sexuales? ___________________________________________
¿Estaó satisfecho con esa frecuencia? (en caso negativo diga que frecuencia seríóa idoó nea
para Vd.)_________________________________________________________________________________________
¿Tiene o ha tenido dificultades durante el acto sexual? (p.ej, dolor en la penetracioó n,
eyaculacioó n precoz, falta de deseo o peó rdida del mismo, no logra tener orgasmos, etc.):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Se acarician mutuamente?____________________________________________________________________
¿Su pareja le ha pedido que realcen algo que a Vd. se ha negado? (explique la razoó n en
caso afirmativo)_________________________________________________________________________________
¿Y Vd. se lo ha pedido a su pareja y ella se ha negado? ______________________________________
¿Coó mo le proporciona placer a su pareja?____________________________________________________
_________________________________________________¿Coó mo le proporciona placer su pareja a
Vd.?_______________________________________________________________________________________________
¿Tiene o ha tenido relaciones sexuales fuera de su matrimonio? (especifique síó es
actual) ___________________________________________________________________________________________
¿Vd. o su pareja tienen comportamientos sexuales que considera que son poco
habituales?_____________________
Si piensa que síó, descríóbalos brevemente: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________