TUGAS ILMU BEDAH

“Patogenesis dan Diagnosa Vesikolithiasis”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Bedah

disusun oleh:
Allief Himamana
30101407126

Pembimbing:

Prof. Dr. dr. Rifki Muslim, Sp.B, Sp.U

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 Definisi

Vesikolit iasis adalah suatu kondisi dimana terdapat batu atau material

kalsifikasi didalam vesika urinaria.1,3

Epidemiologi

Jenis batu yang paling sering ditemukan adalah kalsium oksalat, kalsium

fosfat, asam urat, struvit (magnesium ammonium fosfat), dan sistin. Batu struvit

berkaitan dengan infeksi saluran kemih oleh Proteus dan Klebsiella. Batu asam

urat berkaitan dengan hiperurikosuria pada pasien gout, dehidrasi dan tingginya

intak purin. Batu sistin berkaitan dengan gangguan metabolism asam amino pada

usus dan tubulus renalis proksimal. Pada pasien yang menjalani terapi Indavir

pada pasien HIV dapat ditemukan adanya batu indavir.6,8

Pada studi oleh Curhan et al., menunjukkan insiden 300 per 100.000 populasi

pria, dan 100 per 100.000 populasi wanita. Di negara yang sedang berkembang,

insidensi batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian

bawah maupun batu salurankemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang,

terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang
 dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang,

misalnya suku bangsa di Afrika Selatan.2,6

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita 3:1. Puncak kejadian di

usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12%untuk pria dan

7% untuk wanita.8

Etiologi

Vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau

terdapat benda asing di vesika urinari yang aktivitasnya sebagai inti batu.

Gangguan miksi terjadi pada pasien-pasien hiperplasia prostat, striktura uretra,

divertikel, dan gangguan neurogenik. Benda asing tersebut dibedakan menjadi

iatrogenic dan non iatrogenik. Benda iatrogenic terdiri dari bekas jahitan, balon

folley kateter yang pecah, kalsifikasi yang disebabkan karena iritasi balon kateter,

peralatan kontrasepsi, prostetik uretral stents. Non-iatrogenik disebabkan adanya

benda yang terkandung pada buli-buli. Selain itu batu vesika dapat berasal dari

batu ginjal atau batu ureter yang turun ke vesika yang banyak dijumpai pada

anak-anak yang menderita kurang gizi atau yang sering menderita dehidrasi atau

diare. Infeksi pada saluran kemih akan mempercepat timbulnya batu. Inflamasi

pada vesika disebabkan karena hal sekunder misalnya sinar radiasi atau infeksi.

Gangguan metabolik juga merupakan faktor predisposisi terjadi pembentukan

batu. Pada pasien ini batu umumnya terbentuk dari bahan kalsium dan struvit.1,6,8
Patofisiologi

Batu pada vesika dapat berasal dari vesika urinaria sendiri (batu primer) atau

berasal dari ginjal, traktus urinarius bagian atas (batu sekunder). Pada umumnya

batu vesika terbentuk dalam vesika urinari, tetapi pada beberapa kasus batu

terbentuk di ginjal lalu turun menuju buli-buli, kemudian terjadi penambahan

deposisi batu untuk berkembang menjadi besar. Batu vesika yang turun dari ginjal

pada umumnya berukuran kecil sehingga dapat melalui ureter dan dapat

dikeluarkan spontan melalui uretra.6

Secara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada

tampat- tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urine), yaitu

pada sistem kalises ginjal atau vesika. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises

(stenosis uretro-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada

hyperplasia prostate benigna, dan striktur merupakan keadaan-keadaan yang

memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang

tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam

urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap

terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan

terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi

membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan

menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun

ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu

membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran
kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan

pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat

saluran kemih. Kondisi metastable dipengaruhi oleh pH larutan,adanya koloid di

dalam urine, konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran

kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak

sebagai inti
batu.2,3,8

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang

berikatan dengan oksalat maupan dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat

dan kalsium fosfat; sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu

magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein, dan batu

jenis lainnya. Meskipun patogenesis pembentukan batu-batu diatas hampir sama,

tetapi suasana didalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis

batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah terbentuk

dalam asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine

bersifat basa. Pada penderita yang berusia tua atau dewasa biasanya komposisi

batu merupakan batu asam urat yaitu lebih dari 50% dan batu paling banyak

berlokasi di vesika. Batu yang terdiri dari kalsium oksalat biasanya berasal dari

ginjal. Gambaran fisik batu dapat halus maupun keras. Batu pada vesika

umumnya mobile, tetapi ada batu yang melekat pada dinding vesika yaitu batu

yang berasal dari adanya infeksi dari luka jahitan dan tumor intra vesika.6,8
Faktor Resiko

• Faktor intrinsik

1. Herediter (keturunan)

Studi menunjukkan bahwa penyakit batu diturunkan. Untuk jenis batu

umum penyakit, individu dengan riwayat keluarga penyakit batu memiliki

risiko dua kali lipat lebih tinggi menjadi batu bekas. Ini risiko yang lebih

tinggi mungkin karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur

lingkungan yang sama (misalnya, diet). 7

2. Umur

Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk

pria, insiden mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan 60

tahun. Untuk wanita, tingkat insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir

20-an pada usia 50, sisa yang relatif konstan selama beberapa dekade

berikutnya.7

3. Jenis kelamin

Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan

pasien perempuan.6,7

• . Faktor Ekstrinsik

1. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran

kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai
 daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan

hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.8

2. Iklim dan temperature

Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar

ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan

produksi vitamin D3 (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat)

sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat.6,8

3. Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air

yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.6,8

4. Diet

Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya

penyakit batu saluran kemih. Obat sitostatik untuk penderita kanker juga

memudahkan terbentuknya batu saluran kemih, karena obat sitostatik

bersifat meningkatkan asam urat dalam tubuh,8

5. Pekerjaan

Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan

kurang aktifitas atau sedentary life.8

 Gambar 4. Pembentukan dan tanda serta gejala batu vesika

Beberapa faktor resiko terjadinya batu kandung kemih :

1) obstruksi infravesika

2) neurogenic bladder

3) infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria)

4) adanya benda asing

5) divertikel kandung kemih.

Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya

beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu

endemic yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi

kronik.
Komposisi Batu

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau

kalsium fosfat (75%), asam urat (7%), magnesium ammonium fosfat (15%,),

sistein (2%), xanthin, silikat dan senyawa lainnya (1%). Data mengenai

kandungan atau komposisi batu sangat penting untuk pencegahan timbulnya batu

yang residif.8

a. Batu Kalsium, merupakan batu yang paling banyak ditemukan yaitu sekitar

70- 80% dari seluruh batu saluran kemih. Adapun kandungannya adalah

kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran keduanya. Faktor terjadinya

batu oksalat adalah sebagai berikut:

• Hiperkalsiuri merupakan kenaikan kadar kalsium dalam urin yang

melebihi 250-300mg/24jam, disebabkan oleh peningkatan absorbsi

kalsium melalui usus, gangguan reabsorbsi kalsium oleh ginjal, dan

peningkatan reabsorbsi tulang karena hiperparatiroid atau tumor

paratiroid.

• Hiperoksaluri merupakan peningkatan ekskresi oksalat melebihi 45

gram/hari, keadaan ini banyak diderita oleh penderita yang mengalami

kelainan usus karena post operasi dan diet kaya oksalat, misalnya teh,

kopi instant, minuman soft drinks, kokoa, jeruk, sitrun, dan sayuran

yang berwarna hijau terutama bayam.

 • Hiperurikosuri merupakan kadar asam urat di dalam urin melebihi

850mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urin bertindak

sebagai inti batu terhadap pembentukan batu kalsium oksalat. Sumber

asam urat dalam urin berasal dari makanan yang mengandung banyak

purin maupun berasal dari metabolisme endogen.

• Hipositraturia merupakan sitrat berikatan dengan kalsium di dalam

urin sehingga kalsium tidak lagi terikat dengan oksalat maupun fosfat,

karenanya merupakan penghambat terjadinya batu tersebut. Kalsium

sitrat mudah larut sehingga hancur dan dikeluarkan melalui urin.

• Hipomagnesia, magnesium juga merupakan penghambat seperti

halnya sitrat. Penyebab tersering dari hipomagnesia adalah inflamasi

usus yang diikuti gangguan absorbsi. Penyebab tersering

hipomagnesuria ialah penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel

disease) yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi.

b. Batu struvit, disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini

karena proses infeksi pada saluran kemih. Hal ini disebabkan karena infeksi

yang sebagian besar karena kuman pemecah urea, sehingga urea yang

menghasilkan suasana basa yang mempermudah mengendapnya magnesium

fosfat, ammonium, karbonat. Kuman tersebut diantaranya adalah Proteus spp,

Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, dan Staphyilococcus.7,8

c. Batu asam urat, merupakan batu yang terjadi pada 5-10% kasus batu. 75- 80%

adalah batu asam urat murni dan sisanya merupakan campuran dengan asam

oksalat. Batu ini banyak diderita oleh pasien dengan gout, penyakit

mieloproliferatif, pasien yang mendapat terapi antikanker, dan banyak

menggunakan obat urikosurik diantaranya tiazid, salisilat, kegemukan,

peminum alkohol, diet tinggi protein. Adapun faktor predisposisi terjadinya

batu asam urat adalah urin yang terlalu asam, dehidrasi atau konsumsi air

minum yang kurang dan tingginya asam urat dalam darah.8

d. Batu jenis lain diantaranya batu sistin, batu santin, batu silikat dan batu

indavir sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan

metabolisme yaitu kelainan absorbsi sistin di mukosa usus. Pemakaian

antasida yang mengandung silikat berlebihan dalam jangka waktu yang lama

dapat memungkinkan terbentuknya batu silikat. Pada pasien yang menjalani

terapi Indavir pada pasien HIV dapat ditemukan adanya batu indavir.2,8

Gambar 5. Macam-macam batu saluran kemih

Diagnosis

a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pasien dengan batu vesika kadang asimptomatik, tetapi gejala khas batu

buli adalah kencing lancar tiba-tiba terhenti dan menetes dengan disertai rasa

sakit yang menjalar ke ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai

kaki, kemudian urine dapat keluar lagi pada perubahan posisi; perasaan tidak

enak sewaktu berkemih; gross hematuri terminal. Rasa sakit diperberat saat

sedang beraktivitas, karena akan timbul nyeri yang tersensitisasi akibat batu

memasuki leher vesika. Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan,

menangis, menarik-narik penis atau menggosok-gosok vulva, miksi mengedan

sering diikuti defekasi atau prolapsus ani. Jika terjadi infeksi ditemukan tanda

cyistitis, kadang-kadang terjadi hematuria.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesika urinaria tampak penuh pada

inspeksi, adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba adanya

urin yang banyak (bulging), hanya pada batu yang besar dapat diraba secara

bimanual.2,3

b. Pemeriksaan Penunjang

• BNO

Melihat adanya batu radio-opak di saluran kemih. Urutan radio-opasitas

beberapa jenis batu saluran kemih:7,8

 Jenis batu Radioopasitas
Kalsium Opak
MAP Semiopak
Urat/Sistin Non opak

Gambar 6. A. Foto polos abdomen menunjukan adanya batu vesika. B. Batu vesika
setelah diangkat.

• IVP

Mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak

terlihat di BNO, menilai anatomi dan fungsi ginjal, mendeteksi divertikel,

indentasi prostat.6,8

Gambar 7. Intravenous Pyelograph post voiding menunjukkan

adanya batu vesika
 • USG

Menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (echoic shadow),

hidronefrosis, pembesaran prostat.9

Gambar 8. Ultrasonografi transvaginal (A) dan transabdominal (B) menunjukkan

batu vesika dengan gambaran echoic shadow (panah)9

• Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin, kimia darah, urinalisa dan kultur urin. Pemeriksaan ini sering

dilakukan karena cenderung tidak mahal dan hasilnya dapat memberikan

gambaran jenis batu dalam waktu singkat. Pada pemeriksaan dipstick,

batu buli berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang positif jika

mengandung nitrat, leukosit esterase, dan darah. Batu vesika sering

menyebabkan disuria dan nyeri hebat oleh karena itu banyak pasien yang

sering mengurangi konsumsi air sehingga urin akan pekat. Pemeriksaan

mikroskopis menunjukkan adanya sel darah merah dan leukosit, dan

adanya kristal yang menyusun batu vesika. Pemeriksaan kultur juga

berguna untuk memberikan antibiotik yang rasioal jika dicurigai adanya

infeksi.