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MOTIVO DE CONSULTA.
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PADECIMIENTO ACTUAL.
(Inicio y evolución del padecimiento, enfermedades asociadas, tratamientos recibidos, etc.):
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HERMANOS.
(Número de hermanos, nombre, edad, ocupación, escolaridad, estado de salud y civil, relación con el paciente
F A M I L I O G R A M A.
DESCRIPCIÓN DE LA DINAMICA FAMILIAR.
Rol que ocupa el paciente en la familia:
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Actualmente con quien vive y por qué:
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HISTORIA PERSONAL.
1) GESTACION.
Embarazo planeado, duración, complicaciones (abortos, infecciones, etc.), enfermedades o accidentes, medicamentos ingeridos, disposición
de tener al niño y preferencia por el sexo (padres, hnos., otros), actitud durante el embarazo (padres, hnos., otros.):
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2) NACIMIENTO.
Duración y tipo de parto, uso de anestesia, uso de fórceps, presentó hipoxia o ictericia, calificación de APGAR, estuvo en incubadora
(tiempo y motivo), peso y tamaño al nacer, complicaciones (en el niño o en la madre), alteración física, etc. TAMIZ:
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3) LOCOMOCIÓN.
A qué edad: sostuvo cuello (3 m.), se sentó con ayuda y solo (6 m.), gateó, separó con ayuda y solo (8 m.), caminó con ayuda y solo (1 ½
a.) empezó a correr. Actividades físicas preferidas en la infancia:
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4) ALIMENTACIÓN.
LACTANCIA MATERNA (presentó reflejo de succión, cuánto tiempo fue alimentado con seno materno, por qué se le retiró,
tomó en biberón, gotero o vasito y por qué, como fue la reacción ante el destete y qué método utilizó):
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ABLACTACION (a que edad empezó a comer papillas y de qué tipo, complicaciones para aceptar la comida, problemas de
apetito, etc.)_____________________________________________________________
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5) EDAD EN QUE EMPEZO LA DENTICIÓN (presencia de alguna complicación):_____________________
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6) COMUNICACIÓN. Edad en la que: balbuceó, siguió instrucciones simples, sus primeras palabras y cuales fueron, dijo frases cortas
“quiero leche”; ha presentado alguna complicación en el habla: tartamudez, dificultad en la pronunciación de alguna letra, etc.:
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7) CONTROL DE ESFÍNTERES. Edad en la que: controló esfínter uretral y anal, control diurno y nocturno; método utilizado para lograr
el control, quién lo entrenó y cuánto duró el entrenamiento; presentó alguna alteración: enuresis o encopresis, edad y evolución de la
alteración:______________________________________________________________________________________________________
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8) AUTOASISTENCIA (a qué edad: usó taza y cuchara, se vistió y bañó solo y por qué, fue capaz de proveerse comida
solo):______________________________________________________________________________
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9) LATERALIDAD (tipo de dominancia, orientación temporo-espacial): _______________________________
10) SUEÑO (con quienes ha dormido, durante cuánto tiempo y por qué):_______________________________
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Períodos de descanso y razones para haberlos tenido; razones para los cambios de empleo:
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Progresos y atrasos en la eficiencia y posiciones, sentido de responsabilidad respecto al trabajo y satisfacciones que despierta el mismo:
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Hábitos de ahorro o despilfarro de dinero:
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Fracaso o logro de las metas en la vida:
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16) HISTORIA PSICOSEXUAL.
En la Infancia y Adolescencia:
Curiosidad e inquietud acerca del origen de los bebés, de su anatomía o la del sexo opuesto:
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Bañarse con los padres, juegos sexuales con mayores o menores:
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En la actualidad:
Actitud hacia el sexo:
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Conflictos a propósito de la masturbación o de otras actividades sexuales (impotencia, inclinaciones homosexuales, relaciones
extramaritales, hijos o embarazos ilegítimos, etc.):
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HISTORIA MARITAL:
Circunstancias del casamiento:
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Características del cónyuge y grado de afecto: _________________________________________________________________________
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Adaptación marital general, actitud de cada uno de los cónyuges hacia las relaciones sexuales y grado de satisfacción:
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Si es divorciado, por qué razón:
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Medidas anticonceptivas y preocupaciones nacidas de su uso, esterilidad, abortos provocados, niños indeseados:
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Conflictos y distanciamientos con su pareja:
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17) ADAPTABILIDAD SOCIAL.
Adaptación personal con los diferentes miembros de la propia familia, con los asociados y superiores en el
trabajo:________________________________________________________________________________________________________
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Facilidad para hacer amigos (edad, sexo nivel social y carácter de ellos):
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Características y actitudes sociales (amistoso, tímido, suspicaz, hostil, envidioso, temeroso, inclinado a la crítica, vergonzoso, introvertido,
extrovertido, etc.): ______________________________________________________________________
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Actitud hacia la autoridad (arrestos, naturaleza de los cargos, etc.):
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18) ACTIVIDAD GENERAL E INTERESES.
Grado de iniciativa y actividad:
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Fluctuaciones de la actividad, gustos o caprichos:
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Interés en la religión, en los deportes:
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Aficiones desmedidas a actividades especiales en el trabajo o en los momentos de recreo: _________________
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Magnitud del interés general:
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Manera de utilizar el tiempo libre:
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¿Cuál ha sido la finalidad de la vida del paciente y cómo ha luchado para lograrla?
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Metas y expectativas en la vida:
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Descripción de actividades de un día cotidiano:
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Tratamientos psicológicos, psicoterapéuticos o psiquiátricos previos (tiempo de duración y motivo de abandono del tratamiento, nombre
del Profesional):
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