HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN. FECHA: ____________ HORA: _________

NOMBRE: ________________________________________________________________ EDAD: _______

SEXO:____________ FECHA Y LUGAR DE NAC.:__________________________________________
OCUPACIÓN: ___________________________ ESCOLARIDAD: ________________________________
EDO. CIVIL: __________________________ RELIGIÓN: ________________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________TEL.:______________________

DATOS DEL MEDICO DE LA FAMILIA

NOMBRE_________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD, DOMICILIO Y TELEFONO:
________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL.
(Inicio y evolución del padecimiento, enfermedades asociadas, tratamientos recibidos, etc.):
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS.

MADRE
Nombre:_______________________________________________________________ Edad: ______________
Ocupación: _____________________________
Edad en la que tuvo al paciente:
_______________________________________________________________
Estado de salud (cuando nació el paciente y actual):
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________
Lugar en la familia y núm. de hnos.:
______________________________________________________________________
Relación con el paciente:
_____________________________________________________________________
PADRE.
Nombre: ______________________________________________________________ Edad: ____________
Ocupación _____________________________________________________________
Edad en la que tuvo al paciente:
_______________________________________________________________
Estado de salud (cuando nació el paciente y actual).
________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Lugar en la familia y núm. de hnos.:____________________________________________________________
Relación con el paciente:
_____________________________________________________________________

HERMANOS.
(Número de hermanos, nombre, edad, ocupación, escolaridad, estado de salud y civil, relación con el paciente

F A M I L I O G R A M A.
DESCRIPCIÓN DE LA DINAMICA FAMILIAR.
Rol que ocupa el paciente en la familia:
_________________________________________________________
Actualmente con quien vive y por qué:
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE RELACION DE LA PAREJA.

Describir todas las circunstancias que involucren el por qué se casaron y/o se encuentran juntos en este momento:
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ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS.

Consanguinidad, trastornos mentales (psicosis, drogadicción, alcoholismo, deficiencia mental), homosexualidad, epilepsia, retardo del
desarrollo, suicidios, homicidios, vandalismo, prostitución, alergias, diabetes, hipertensión, accidentes, etc.
Especificar quién lo padece, tratamiento recibido, parentesco y relación que mantiene con el paciente.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
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HISTORIA PERSONAL.
1) GESTACION.
Embarazo planeado, duración, complicaciones (abortos, infecciones, etc.), enfermedades o accidentes, medicamentos ingeridos, disposición
de tener al niño y preferencia por el sexo (padres, hnos., otros), actitud durante el embarazo (padres, hnos., otros.):
______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2) NACIMIENTO.
Duración y tipo de parto, uso de anestesia, uso de fórceps, presentó hipoxia o ictericia, calificación de APGAR, estuvo en incubadora
(tiempo y motivo), peso y tamaño al nacer, complicaciones (en el niño o en la madre), alteración física, etc. TAMIZ:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
3) LOCOMOCIÓN.
A qué edad: sostuvo cuello (3 m.), se sentó con ayuda y solo (6 m.), gateó, separó con ayuda y solo (8 m.), caminó con ayuda y solo (1 ½
a.) empezó a correr. Actividades físicas preferidas en la infancia:

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4) ALIMENTACIÓN.
LACTANCIA MATERNA (presentó reflejo de succión, cuánto tiempo fue alimentado con seno materno, por qué se le retiró,
tomó en biberón, gotero o vasito y por qué, como fue la reacción ante el destete y qué método utilizó):
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______________________________________________________________________________________________________________
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ABLACTACION (a que edad empezó a comer papillas y de qué tipo, complicaciones para aceptar la comida, problemas de
apetito, etc.)_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5) EDAD EN QUE EMPEZO LA DENTICIÓN (presencia de alguna complicación):_____________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6) COMUNICACIÓN. Edad en la que: balbuceó, siguió instrucciones simples, sus primeras palabras y cuales fueron, dijo frases cortas
“quiero leche”; ha presentado alguna complicación en el habla: tartamudez, dificultad en la pronunciación de alguna letra, etc.:
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______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
7) CONTROL DE ESFÍNTERES. Edad en la que: controló esfínter uretral y anal, control diurno y nocturno; método utilizado para lograr
el control, quién lo entrenó y cuánto duró el entrenamiento; presentó alguna alteración: enuresis o encopresis, edad y evolución de la
alteración:______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
8) AUTOASISTENCIA (a qué edad: usó taza y cuchara, se vistió y bañó solo y por qué, fue capaz de proveerse comida
solo):______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9) LATERALIDAD (tipo de dominancia, orientación temporo-espacial): _______________________________
10) SUEÑO (con quienes ha dormido, durante cuánto tiempo y por qué):_______________________________
______________________________________________________________________________________________________________
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Características del dormir en la infancia y actualmente:

Profundo Inquieto Terrores nocturnos
Hablar dormido Pesadillas Miedo a dormir solo
Insomnio Hipersueño Rechinar los dientes
Tensión en la mandíbula

11) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.

Enfermedades significativas (fiebres muy elevadas, convulsiones, hospitalización, etc.):
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______________________________________________________________________________________________________________
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Accidentes (tipo, cómo sucedió, pérdida de conciencia y durante cuánto tiempo):_________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas (edad y motivo):
______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

12) INFLUENCIAS Y EXPERIENCIAS EN LA INFANCIA.

Crecimiento en el hogar paterno, en uno extraño o en alguna institución, presencia de padrastros (tiempo y
motivos):______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Padres extremadamente autoritarios o débiles, consentimientos o durezas:

_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Condiciones económicas y características temperamentales de la familia:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
Hijo favorito o preferido de, magnitud de la estimación y reconocimiento otorgados durante la niñez y la adolescencia, antagonismos o
dependencias hacia cualquiera de los padres, represiones o estímulos a la expresión espontánea:
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Rivalidades fraternales (entre la familia), exposición crónica a personas desadaptadas, actitud familiar respecto al sexo:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________
13) CARACTERÍSTICAS DE LA INFANCIA.
Frustraciones o sentimientos de disgusto por el nacimiento de otros hermanos:
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Fantasías, reacción ante el éxito y el fracaso:
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Inclinación hacia el afeminamiento o a la masculinización:
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Rasgos neuróticos como chuparse el dedo, comerse o morderse las uñas, terrores nocturnos, convulsiones, miedos. Caprichos o berrinches,
hábitos peculiares, melindrosidades para la comida:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
14) HISTORIA ESCOLAR.
Edad en la que ingresó: _________________
Cursos reprobados: __________________________________
Escuelas a las que asistió y por qué:
____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Actitud hacia la escuela:
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Vagancia o cualquier otra desadaptación en la escuela:
______________________________________________________________________________________________________________
________________________
Materias o temas que más han despertado su curiosidad o interés y por qué:
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
15) HISTORIA OCUPACIONAL.
Naturaleza de las diferentes ocupaciones:
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Posiciones adquiridas y sueldo devengado:
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Períodos de descanso y razones para haberlos tenido; razones para los cambios de empleo:
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________

Progresos y atrasos en la eficiencia y posiciones, sentido de responsabilidad respecto al trabajo y satisfacciones que despierta el mismo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
Hábitos de ahorro o despilfarro de dinero:
_______________________________________________________
Fracaso o logro de las metas en la vida:
_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
16) HISTORIA PSICOSEXUAL.
En la Infancia y Adolescencia:
Curiosidad e inquietud acerca del origen de los bebés, de su anatomía o la del sexo opuesto:
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Bañarse con los padres, juegos sexuales con mayores o menores:
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________

Tendencia a realizar cosas, jugar o vestirse del sexo opuesto:

______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________

Ha presenciado relaciones sexuales:

______________________________________________________________________

Fue preparado para la pubertad:

_____________________________________________________________________
Experiencia en la aparición de la menarca (mujeres) o primer sueño húmedo
(varones):______________________________________________________________________________________________________
_______
Primera relación sexual:
_____________________________________________________________________

En la actualidad:
Actitud hacia el sexo:
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Conflictos a propósito de la masturbación o de otras actividades sexuales (impotencia, inclinaciones homosexuales, relaciones
extramaritales, hijos o embarazos ilegítimos, etc.):
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA MARITAL:
Circunstancias del casamiento:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Características del cónyuge y grado de afecto: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Adaptación marital general, actitud de cada uno de los cónyuges hacia las relaciones sexuales y grado de satisfacción:
________________________________________________________________________
Si es divorciado, por qué razón:
_______________________________________________________________
Medidas anticonceptivas y preocupaciones nacidas de su uso, esterilidad, abortos provocados, niños indeseados:
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Conflictos y distanciamientos con su pareja:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17) ADAPTABILIDAD SOCIAL.
Adaptación personal con los diferentes miembros de la propia familia, con los asociados y superiores en el
trabajo:________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Facilidad para hacer amigos (edad, sexo nivel social y carácter de ellos):
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Características y actitudes sociales (amistoso, tímido, suspicaz, hostil, envidioso, temeroso, inclinado a la crítica, vergonzoso, introvertido,
extrovertido, etc.): ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Actitud hacia la autoridad (arrestos, naturaleza de los cargos, etc.):
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
18) ACTIVIDAD GENERAL E INTERESES.
Grado de iniciativa y actividad:
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fluctuaciones de la actividad, gustos o caprichos:
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Interés en la religión, en los deportes:
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Aficiones desmedidas a actividades especiales en el trabajo o en los momentos de recreo: _________________
_________________________________________________________________________________________
Magnitud del interés general:
_________________________________________________________________
Manera de utilizar el tiempo libre:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Cuál ha sido la finalidad de la vida del paciente y cómo ha luchado para lograrla?
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Metas y expectativas en la vida:
_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Descripción de actividades de un día cotidiano:
___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
Tratamientos psicológicos, psicoterapéuticos o psiquiátricos previos (tiempo de duración y motivo de abandono del tratamiento, nombre
del Profesional):
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
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