Nomor Responden:

KUISIONER ODF DESA LUMPANG

Identitas Responden
Peta/skema Desa Lumpang
1. Nama Responden /KK :
2. Alamat responden :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Umur :
5. Jumlah Anggota Keluarga :
6. Pendidikan Terakhir Responden
a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan Anggota Keluarga
a. Petani
b. Pedagang
c. Buruh
d. Wiraswasta
e. PNS
f. Pelajar
g. Lain lain......
8. Pendapatan per kapita (pendapatan total seluruh anggota keluarga perbulan)
a. < Rp. 1.788.500
b. ≥ Rp. 1.788.500

Pengetahuan Responden :
Pilihlah satu jawaban yang paling benar!

1. Apakah yang dimaksud dengan jamban?

a. Tempat untuk membuang air besar dan air kecil
b. Tempat untuk mandi
c. Tempat mencuci pakaian dan peralatan rumah tangga
2. Apakah manfaat jamban bagi keluarga?
a. Untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat terjadi jika BAB di sembarang tempat
b. Untuk mencegah penyebaran bau tinja
c. Merupakan bagian dari suatu rumah
3. Apa syarat pembuatan jamban yang sehat:
a. Berupa ruangan/kamar kakus, ventilasi, lampu penerangan, air bersih, tidak merembes ke tanah
b. Terbuat dari bahan keramik sehingga terhindar dari serangga atau tikus dan harus mahal
c. Terdapat tempat penampungan tinja dan dibuat pada jarak 8 meter dari sumber air
4. Mana yang termasuk jenis jamban yang sehat?
a. Jamban cemplung
b. Jamban leher angsa cemplung
c. Jamban leher angsa dengan septic tank
5. Apakah bahaya lingkungan yang ditimbulkan bila tidak menggunakan jamban?
a. Dapat menyebabkan pencemaran tanah,air dan udara
b. Dapat menimbulkan penyakit kulit
c. Tidak terjadi apa apa
6. Apakah yang dimaksud dengan air bersih?
a. Air yang terlihat jernih
b. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan
dan dapat diminum apabila telah dimasak
c. Air yang telah diuji laboratorium
7. Bagaimana air sungai yang bersih?
a. Air sungai yang jernih, tidak berwarna, tidak berasa, belum tercemar benda lain dan tidak
menyebabkan keluhan kesehatan jika digunakan
b. Air yang jernih dan tidak berbau
c. Air yang keruh dan berbau
8. Berapa jarak minimal yang sesuai antara penampungan tinja dengan sumber air bersih?
a. 3 m
b. 5 m
c. 10 m
9. Apa yang dimaksud dengan Bebas dari Buang Air Besar Sembarangan?
a. Buang air besar di tempat terbuka
b. Buang air besar di sungai yang bersih
c. Buang air besar di jamban sehat
10. Apa akibat dari Buang Air Besar Sembarangan ?
a. Dapat menjadi pakan ikan bila di empang
b. Dapat menjadi pupuk bila di tanah
c. Dapat mencemari tanah dan air bersih dan menimbulkan penyakit
11. Bagaimana cara mencuci tangan yang benar ?
a. Menggunakan air cucian dengan sabun
b. Menggunakan air sungai dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir yang bersih dan sabun
12. Kapan saja waktu yang tepat untuk mencuci tangan?
a. Sebelum dan setelah minum
b. Sebelum dan setelah makan, sebelum dan setelah buang air besar
c. Sebelum dan setelah mandi
13. Apa yang anda ketahui tentang diare?
a. Buang air besar dalam jumlah banyak
b. Buang air besar dalam bentuk tinja cair lebih dari tiga kali dalam satu hari
c. Buang air besar dalam bentuk air
14. Apakah Anda tahu penyebab diare?
a. Tidak berdoa sebelum makan
b. Tidak sering mencuci tangan
c. Tidak mandi 2x sehari
15. Penyakit apa yang timbul jika tidak menggunakan jamban?
a. Pegal-pegal, gangguan otot dan tulang
b. Diare, gangguan pencernaan
c. Sakit kepala, gangguan saraf
16. Bagaimana cara mencegah diare ?
a. Makan sayur dan buah yang banyak
b. Selalu menjaga kebersihan makanan/minuman, mencuci tangan setelah BAB
c. Mandi 2x sehari, minum obat diare

Sikap Responden
No Pertanyaan Jawaban

Setuju Tidak Setuju

1 Setujukah anda bahwa anda boleh buang air besar di

tempat terbuka (ladang, kebun, sawah, sungai, dll)?

2 Setujukah anda jika ada anggota keluarga anda melakukan

BAB di tempat terbuka (ladang, kebun, sawah, sungai, dll)?

3 Setujukah anda bahwa BAB di tempat terbuka lebih nyaman

daripada BAB di jamban?

4 Setujukah anda jika ada tetangga anda yang BAB ditempat

terbuka (ladang, kebun, sawah, sungai, dll)?

5 Setujukah anda BAB di sembarang tempat dapat

menyebabkan pencemaran pada lingkungan?

6 Setujukah anda apabila sumber air dapat tercemar oleh tinja?

7 Setujukah anda dengan air atau makanan yang tercemar tinja

dapat menimbulkan penyakit dan merugikan kesehatan?

8 Setujukah anda dengan anjuran BAB di jamban sehat

meskipun jamban tersebut digunakan bersama-sama /
jamban komunal?

9 Setujukah anda mendirikan jamban merupakan cara untuk

memutus rantai penularan penyakit dari tinja?

10 Setujukah anda bahwa mendirikan jamban sehat perlu

diusahakan semaksimal mungkin oleh keluarga?
Perilaku Responden

No Pertanyaan Jawaban

ya tidak

1 Apakah anda buang air besar sembarangan di tempat terbuka

(ladang, kebun, sawah, sungai, jamban tidak sehat, dll)?

2 Apakah anggota keluarga anda BAB sembarangan di tempat

terbuka?

(ditanyakan untuk setiap anggota keluarga. Bila 1 jawaban “ya” maka

centang “ya”; bila tidak ada jawaban “ya”, maka centang “tidak”)

3 Apakah anda menyarankan kepada anggota keluarga anda yang lain

untuk tidak BAB sembarangan?

4 Apakah anda melarang tetangga anda untuk BAB di sembarang

tempat atau dekat dengan rumah anda?

5 Apakah Anda selalu cuci tangan dengan sabun setelah buang air
besar?

Ketersediaan Jamban Sehat

Pertanyaan dengan tanda [*] dapat ditanyakan atau diamati secara langsung oleh surveyor.
Pada pertanyaan yang bertanda “jawaban boleh > 1”, persilahkan responden menjawab sendiri tanpa
diberi tahu opsi pilihan. Bila responden kesulitan, surveyor boleh memberi tahu opsi pilihan yang
tersedia
1. Adakah jamban yang tersedia di rumah anda?
a. Ya b. Tidak (lompat ke pertanyaan nomor 13-14)
2. [*] Jika Ya, Apakah Anda dan anggota keluarga Anda selalu BAB di jamban tersebut?
(Tanda jamban rutin digunakan: ada sabun, gayung air, sandal, alat/bahan pembersih, lampu menyala)
a. Ya b. Tidak
3. Jenis jamban apa yang tersedia di rumah anda?
a. Komunal c. Leher angsa e. Lainnya, sebutkan ………………
b. Cemplung d. Plengsengan/cebluk f. Tidak tahu
4. Apakah anda rutin membersihkan jamban, minimal 1 kali seminggu?
a. Ya b. Tidak
5. [*] Apakah terdapat atap agar jamban terhindar dari terik matahari dan hujan?
a. Ya b. Tidak
6. [*] Apakah jamban tertutup tembok atau dinding sehingga orang di luar tidak bisa melihat ke dalam
dan memiliki pintu yang aman dengan kunci?
a. Ya b. Tidak
7. [*] Apakah lantai kedap air, ada penutup pada lubang jamban dan bebas dari serangga/tikus?
a. Ya b. Tidak
8. [*] Apakah jamban mengeluarkan bau tidak sedap?
a. Ya b. Tidak
9. [*] Apakah jamban dilengkapi ventilasi yang cukup dan lampu penerangan yang berfungsi baik?
a. Ya b. Tidak
10. Dimana tempat penyaluran terakhir jamban Anda?
a. Septic tank milik sendiri
b. Septic tank milik bersama
c. Tempat terbuka (sungai, kolam, lubang terbuka)
d. Lain-lain…….
11. Jika punya septic tank, berapa jarak septic tank dari sumber air?
a. Kurang dari 10 m b. Lebih dari 10 m
12. Jika tidak punya septic tank, apa alasannya? (jawaban boleh > 1)
a. Lahan terbatas
b. Dana terbatas
c. Ada tempat penyaluran selain septic tank
d. Lainnya, sebutkan …………..
13. Jika tidak punya jamban, dimana Anda/anggota keluarga Anda buang air besar? (jawaban boleh > 1)
a. Di sungai
b. Di kebun/tanah
c. Di jamban komunal
d. Lainnya, sebutkan …………..
14. Jika tidak punya jamban, apa alasannya? (jawaban boleh > 1)
a. Lahan terbatas
b. Dana terbatas
c. Air bersih terbatas
d. Nyaman dengan jamban komunal
e. Menunggu pemberian bantuan dari desa
f. Jamban tidak penting
g. Lainnya, sebutkan……………..
Jarak rumah dengan sungai

1. Jarak antara rumah responden dengan sungai ……………….. meter.

Ketersediaan Air Bersih

1. Apakah anda memiliki sumber air bersih?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, dalam bentuk apa?
a. Pemipaan (PDAM, BPSPAM) e. Terminal air
b. Sumur gali dengan pompa f. Penampungan air hujan
c. Sumur gali terlindung g. Mata air terlindung
d. Sumur bor dengan pompa h. Lain-lain
3. Seberapa sering tempat penyimpanan air dibersihkan?
…………………………………
4. Digunakan untuk apa sajakah sumber air bersih? (boleh pilih lebih dari 1)
a. Memasak d. Minum
b. Mandi e. Jamban
c. Mencuci
5. Jika menggunakan sumur, berapa jarak antara sumur dengan :
a. Jamban …..m c. Septic tank (bila punya)…….m
b. Rumah ……m

Dukungan Petugas Kesehatan

1. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang penggunaan jamban keluarga dari petugas
kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
2. Dalam bentuk apakah petugas kesehatan memberikan informasi mengenai jamban sehat?
a. Leaflet / selembaran / brosur c. Poster
b. Penyuluhan d. Lain-lain.............
3. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan survey ke tiap rumah setahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah petugas kesehatan pernah mengunjungi rumah Bapak/Ibu untuk melihat sanitasi jamban?
a. Ya b. Tidak
 5. Apakah petugas kesehatan memberi dorongan kepada keluarga saudara untuk memiliki jamban
pribadi (bagi belum memiliki)?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah petugas kesehatan memberi dorongan kepada keluarga saudara untuk memanfaatkan
jamban di rumah (bagi telah memiliki)?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah petugas kesehatan menjelaskan mengenai penyakit penyakit yang ditimbulkan dari
perilaku tidak memanfaatkan jamban?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah petugas kesehatan mengidentifikasi masalah – masalah yang berhubungan dengan jamban?
b. Ya b. Tidak

Gejala gangguan pencernaan dengan ODF

1. Apakah di keluarga ini sering terdapat gangguan pencernaan ?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anda sering menggunakan air sungai untuk kebutuhan sehari-hari?

a. Ya
b. Tidak

Jika ya, digunakan untuk apa? (boleh lebih dari satu)

1. Mencuci alat dan bahan makanan

2. Mandi
3. Sumber air minum
4. Mencuci pakaian
5. Buang air besar