SG_SST_REG_018

DECLARACIÓN DE RECEPCION Y DE CONOCIMIENTO DEL

REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRAB AJO
EXIGIDO POR LA LEY 29783, D.S. 005-2012-TR

Con la suscripción del presente documento, declaro:

Haber recibido y tomado conocimiento del REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO de:

MAPALSA S.A.C.
____________________________________________________________________________

Declaro que trabajaré en forma segura, que cumpliré y acataré los procedimientos y normas
del REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, siguiendo las
disposiciones de mis inmediatos superiores en materia de seguridad y salud en el trabajo,
adecuando mi desempeño y conducta laboral de respeto y cumplimiento de las normas de
seguridad y salud en el trabajo.

Declaro saber y entender que cualquier incumplimiento de las normas o procedimientos de

seguridad y salud en el trabajo serán sujetos a sanciones y me someto a las establecidas en el
REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, las cuales conozco y
acato en su totalidad.

NOMBRES Y APELLIDOS:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NÚMERO DE D.N.I.___________________________

PUESTO DE TRABAJO (CARGO QUE OCUPA): ________________________________

FIRMA:
------------------------------------------------------

FECHA: _____/____ _/_______

HUELLA DIGITAL