SURAT PERNYATAAN SILSILAH KELUARGA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Dr. I.B. Gede Fajar Manuaba, Sp.OG Tempat / Tg! Lahir Surabaya, 18 Maret 1967 Alamat Jl, Pemuda No. 9, Denpasar NIK 5171021803670004 Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil Agama Hindu Dengan ini menyatakan bahwa Silsilah Keluarga kami adalah sebagai berikut Almarhum Prof. dr. I.B.G. Manuaba, Sp.0G(K) (Ayah) beragama Hindu Almarhumah Drg. D.M. Putri Manuaba, MS (Ibu) beragama Hindu melahirkan empat orang anak 1. Dr. |B. Gede Fajar Manuaba, Sp.OG 4. Ida Bagus Surya Putra Manuaba 2. dr. Ida Ayu Chandranita M. SpOG 3. dr. Ida Ayu Ratih Wulansari M., Sp.PD (Sudah Kawin Keluar) (Sudah Kawin Keluar) Sisilah tersebut diatas merujuk kepada dokumen dan surat pernyataan silsilah yang telah dibuat oleh Almarhum Prof. dr. |.B.G. Manuaba, Sp.OG(K) sebagai berikut 1. Kartu Keluarga No. 22.93.01.001.214/00569 tertanggal 31 Maret 1993. 2. Surat Pemyataan Silsilah Keluarga tertanggal 04 April 2012 3. Surat Pemyataan Silsilah tertanggal 26 Januari 2015. Demikian Surat Pernyataan Silsilah Keluarga ini, kami buat untuk dipergunakan sebagai arsip untuk melanjutkan dokumen yang sudah ada sebelumnya Yang membuat pernyataan Denpasar, 12 April 2019 Dr. I.B. Gede Fajar Manuaba, Sp.OG Halaman 1 dari 2Saksi-saksi sPuTy dEony Gard | Aa 4. Nama Umur 152 TH Pekerjaan 2 WiRA Syed TA Alamat sgt. DR. Meyuned! Ho. E. S% fps 2. Nama 2 GENE TRDIEK Umur cu TH Pekerjaan KeRyaw Art SUAVE Alamat 5 TL. AN GERAN E.7L0 5) Ops Mengetahui TREPALADUgGALSENBUNG ‘ESA META XE! Halaman 2 dari 2