3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Appendisitis
2.1.1 Anatomi
Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer
patch (analog dengan Bursa Fabricus) yang membentuk produk
immunoglobulin. Appendiks adalah suatu struktur kecil, berbentuk seperti
tabung yang berkait menempel pada bagian awal dari sekum. Pangkalnya
terletak pada posteromedial caecum. Pada Ileocaecal junction terdapat
Valvula Ileocecalis (Bauhini) dan pada pangkal appendiks terdapat valvula
appendicularis (Gerlachi). Panjang antara 7-10 cm, diameter 0,7 cm.
2.1.2 Definisi
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.Penyakit
inidapatmengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi
lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun(Mansjoer,
2010).Apendisitis adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada
kuadran kanan bawah rongga abdomen dan penyebab paling umum untuk
bedah abdomen darurat(Smeltzer,2005).
2.1.3 Diagnosis
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila
suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan
suhu aksilar dan rektal sampai 1C.6
1. Inspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk
dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut
tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada
penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa
dilihat pada massa atau abses appendikuler.6
 4

2. Palpasi
Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda
peritonitis lokal yaitu6:
 Nyeri tekan di Mc. Burney
 Nyeri lepas
 Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum parietal.
Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin
tidak ada, yang ada nyeri pinggang.
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
 Nyeri tekan kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)
 Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumberg)
 Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam,
berjalan, batuk, mengedan.
Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan
adanya penonjolan di perut kanan bawah.2
3. Auskultasi
Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus
paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.6
Pemeriksaan colok dubur akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam
9-12. Pada appendisitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu
dilakukan colok dubur. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering
meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan
colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji
psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan
untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan
m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang
meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan
nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang
meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding
 5

panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada
posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.6
Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan.
Pasien dimiringkan kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada
saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal paha kanan. Dasar anatomi
dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot
psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan).6 Tes
Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien
difleksikan. Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat
itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan
rotasi femur kedalam.6 Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan
apendiks dipelvis yang kontak dengan otot obturator internus yang
meregang saat dilakukan manuver.

Skor Alvarado untuk diagnosis appendisitis akut:9

Gejala dan tanda: Skor
Nyeri berpindah 1
Anoreksia 1
Mual-muntah 1
Nyeri fossa iliaka kanan 2
Nyeri lepas 1
Peningkatan suhu > 37,30C 1
Jumlah leukosit > 10x103/L 2
Jumlah neutrofil > 75% 1
________________________________________________
Total skor: 10
Keterangan Alavarado score :9
 Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point
 Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:
1–4 dipertimbangkan appendicitis akut
5–6 possible appendicitis tidak perlu operasi
 6

7–9 appendicitis akut perlu pembedahan

 Penanganan berdasarkan skor Alvarado :
1–4 : observasi
5–6 : antibiotik
7 – 10 : operasi dini

2.1.4 Tatalaksana
Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah
apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan
apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses
atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan
sekitar 20%. Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak
masalah.7
Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi
dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula,
massa yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-
bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan
secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi
rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum,
massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera
menjadi abses yang jelas batasnya.7
Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah.
Masalah ini adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli
bedah akan mengoperasi untuk membuang apendiks yang mungkin
gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat
berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi
dan vascular, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu
pembentukan abses yang dapat mudah didrainase.7
 7

2.2 Anestesi Pada anak

Anestesia pada bayi dan anak berbeda dengan anestesia pada orang
dewasa, karena mereka bukanlah orang dewasa dalam bentuk mini. Seperti pada
anestesia untuk orang yang dewasa, anestesia anak dan bayi khususnya harus
diketahui betul sebelum melakukan anestesia karena alasan itu anestesia pediatri
seharusnya ditangani oleh dokter spesialis anestesiologi atau dokter yang sudah
berpengalaman.2
Pembagian pediatri berdasarkan perkembangan biologis:2
1. Neonatus : usia dibawah 28 hari
2. Bayi ( infant) : usia 1 bulan - 1 tahun
3. Anak ( child) : usia 1 tahun -12 tahun
4.
A. FISIOLOGI PEDIATRIK
1. Sistem Pernapasan
- Jalan Napas
Otot leher bayi masih sangat lunak, leher lebih pendek, sulit menyangga
atau memposisikan kepala, dengan tulang occipital yang menonjol. Lidah
relative besar, epiglottis berbentuk “U” dengan proyeksi lebih ke posterior
dengan sudut sekitar 450, relatif lebih panjang dan keras, letaknya tinggi,
bahkan menempel pada palatum molle sehingga cenderung bernapas
melalui hidung. Akibat perbedaan anatomis epiglottis tersebut, saat
intubasi kadangkala diperlukan pengangkatan epiglottis untuk visualisasi.
Sementara lubang hidung, glottis, pipa tracheobronkial relatif sempit,
sehingga dapat meningkatkan resistensi jalan napas, mudah sekali
tersumbat oleh adanya sekret atau edema. Trakea yang pendek, berbentuk
seperti corong dengan diameter tersempit adalah pada bagian cricoid.3
 8

Gambar 1. Perbandingan anatomi jalan napas pada pediatric dan dewasa

- Pernapasan :
Pada bayi ukuran dada relatif kecil dengan iga horizontal.
Diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan demikian
kemampuan dalam memelihara tekanan negatif intratorakal dan volume
paru rendah, sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus serta
menyebabkan bayi bernapas secara diafragmatis. Kadang-kadang tekanan
negatif dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga
udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada bayi yang
mendapat kesulitan bernapas dan perutnya kembung dipertimbangkan
pemasangan pipa lambung.3
Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung
mendorong diafragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan
paru akibat sedikitnya elemen elastis paru, maka akan menurunkan FRC
(Functional Residual Capacity) sementara volume tidalnya relatif tetap.
Untuk meningkatkan ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan
frekuensi napas, karena itu bayi mudah sekali mengalami gagal napas.
Peningkatan frekuensi napas juga dapat akibat dari tingkat metabolisme
pada bayi yang relative tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi,
yaitu dua kali dari kebutuhan orang dewasa dan ventilasi alveolar pun
relative lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya. Tingginya konsumsi
 9

oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi O2 dari Hb terjadi lebih

mudah atau cepat, terlebih pada neonatus prematur, karena adanya stress
dingin maupun sumbatan jalan napas.3
Tabel 1. Perbedaan fisiologi pernapasan pada anak dan dewasa3
Variable Anak-anak Dewasa
Frekuensi pernafasan 30-50 12-16
Volume tidal (ml/kg) 6-8 7
Dead space (ml/kg) 2-2,5 2,2
Alveolar ventilation 100-150 60
FRC 27-30 30
Konsumsi oksigen 6-8 3

2. Sistem Sirkulasi dan Hematologi

Ventrikel kiri pada anak-anak lebih nonkomplians dan serat-serat
kontraktil yang sedikit, namun kebutuhan metabolisme anak-anak tetap lebih
tinggi dari orang dewasa sehingga cardiac output juga harus tinggi (anak-anak
: 200 ml/kg/min , dewasa : 70 ml/kg/min), Cardiac output ditentukan dari
kadar volume kuncup dan detak jantung, karena kontraktilitas ventrikel kiri
yang rendah pada anak-anak maka kompensasi dicapai melalui peningkatan
detak jantung. Karena detak jantung yang tinggi pada anak-anak maka pada
saat induksi anestesi dapat terjadi ventrikuler ekstra systole yaitu sebuah
aritmia jantung yang dapat diatasi dengan memperdalam anestesi.3,6
Di sisi lain anak-anak rentan terhadap peningkatan tonus parasimpatis dan
dapat dicetuskan oleh hypoxia ataupun stimulus menyakitkan seperti
pemasangan laryngoskopi ataupun intubasi, hal tersebut dapat menurunkan
cardiac output secara dramatis, hal ini dapat diatasi dengan pemberian
atropine, sedangkan bradycardia yang dicetus oleh hypoxia dapat diatasi
dengan pemberian oksigen dan ventilasi yang baik.3,6,7.
 10

Usia Laju nadi Tekanan sistolik Tekanan diastolik

Preterm (1000g) 130-150 45 25
Newborn 110-150 60-75 27
6 bulan 80-150 95 45
2 tahun 85-125 95 50
4 tahun 75-115 98 57
8 tahun 60-110 112 60

Tabel 2. Variasi Laju Nadi dan Tekanan Darah pada Pasien Anak6

Volume darah pada bayi lebih tinggi daripada orang dewasa, hal tersebut
akan mempengaruhi jumlah cairan atau darah yang harus ditransfusikan bila
terjadi hypovolemia. Rumus ABL (Allowable Blood Loss) digunakan untuk
mencari jumlah cairan yang dibutuhkan dan dihitung dengan rumus ( ABL: EBV X
Ht 1−Ht 2 / Ht1 ) dengan EBV : Estimated Blood Volume, HT1 : Hematocrit
(atau bisa hemoglobin) awal (normal pria: 42-52%, wanita : 37-47%), HT2 :
Hematocrit (atau bisa hemoglobin) akhir.8

Tabel 3. Kadar Volume darah pada Anak dan Dewasa8

Usia Volume darah/KgBB (ml/kg)

Bayi
- Premature 90-100
- Mature 80-90
- < 1 tahun 75-80
1 – 6 tahun 70-75
>6 tahun dan dewasa 65-70

Sebelum Operasi disarankan dibuat perhitungan estimasi kehilangan darah

pada saat intraop sebelum dilakukan operasi, dan bila mungkin dapat diberikan
terapi preoperative seperti supplemen besi. Bila pasien dengan anemia kronis
 11

tidak dapat menerima transfusi darah karena alasan tertentu atau memiliki
penyakit ginjal dapat dibantu dengan pemberian EPO (Erythropoietin).8

3. Sistem Ekskresi Dan Elektrolit

Anak kecil memiliki kadar air dalam tubuh yang lebih tinggi dibandingkan
dengan orang dewasa , dengan kadar TBW (Total Body Water) pada bayi
prematur 90% berat badan, bayi aterm 80% dan bayi berusia 6-12 bulan 60%.
Hal tersebut memiliki 2 dampak, dampak pertama adalah peningkatan volume
distribusi obat sehingga penggunaan beberapa obat anestesi seperti thiopental
pada anak-anak harus dengan dosis 20-30% lebih besar dibandingkan dengan
dewasa. Dampak kedua adalah semakin banyak TBW maka akan semakin
rentan terhadap terjadinya dehidrasi, anak anak membutuhkan kadar TBW
yang lebih banyak karena kadar metabolisme tubuh yang tinggi serta
kemampuan laju filtrasi glomerulus(GFR) yang lebih rendah sehingga
pengeluaran urin lebih banyak dari dewasa, waktu paruh obat yang
dimetabolisme di ginjal akan meningkat serta toleransi yang rendah terhadap
pemberian air dan garam (GFR saat lahir : 40 ml/min , usia 1 tahun : 100
ml/min, Dewasa : 130 ml/min).6,7
Tabel 4. Kebutuhan Cairan Dasar8
Weight Liquid requirements
Adults 70 kg 1,5 ml/kg/h
School aged 50 kg 2,0 ml/kg/h
Children 20 3,5 ml/kg/h
Small children 13 4,0 mg/kg/h
Infants 10 5,0 ml/kg/h

4. Fungsi Hepar
Pada Anak-anak maturitas fungsional hati belum sepenuhnya terbentuk,
sebagian besar enzim untuk metabolisme obat sudah diproduksi namun belum
terstimulasi oleh obat tersebut. Seiring pertumbuhan anak-anak kemampuan
 12

untuk metabolisme obat akan meningkat secara drastis dan menjadi siap dalam
usia beberapa bulan, hal tersebut disebabkan 2 hal, pertama adalah
peningkatan aliran darah ke hati sehingga lebih banyak obat masuk ke dalam
hati, dan sistem enzim yang diproduksi sudah dapat distimulasi oleh obat
tersebut.9,10
Kadar albumin dan beberapa protein yang dibutuhkan untuk berikatan
dengan obat pada plasma lebih rendah di anak-anak dibandingkan dewasa,
kondisi tersebut akan mengakibatkan lebih banyak obat bebas beredar di
sirkulasi karena tidak berikatan dengan albumin, selain itu hyperbilirubinemia
dapat terjadi karena perpindahan bilirubin dari albumin yang disebabkan oleh
obat sehingga pasien menjadi icterus.6,8,11
Fungsi detoksifikasi obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang
rendah pula yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis
metabolik. Hipotermia dapat pula menyebabkan hipoglikemia.3,6

5. Sistem Saraf
Waktu perkembangan sistem saraf, sambungan saraf, struktur otak dan
myelinisasi akan berkembang pada trimester tiga (myelinisasi pada neonatus
belum sempurna, baru matang dan lengkap pada usia 3-4 tahun), sedangkan
berat otak sampai 80% akan dicapai pada umur 2 tahun. Waktu-waktu ini otak
sangat sensitive terhadap keadaankeadaan hipoksia.6
Sebenarnya anak mempunyai batas ambang rasa nyeri yang lebih rendah
dibanding orang dewasa. Perkembangan yang belum sempurna pada
neuromuscular junction dapat mengakibatkan kenaikan sensitifitas dan lama
kerja dari obat pelumpuh otot non depolarizing.6
Saraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga aktivitas
parasimpatis lebih dominan, yang mengakibatkan kecenderungan terjadinya
refleks vagal (mengakibatkan bradikardia; nadi <110 kali/menit) terutama
pada saat bayi dalam keadaan hipoksia maupun bila ada stimulasi daerah
nasofaring Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood
brain barrier akan menyebabkan akumulasi obat-obatan seperti barbiturat dan
 13

narkotik, dimana mengakibatkan aksi yang lama dan depresi pada periode
pasca anestesi. Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan zat
anestesi intravena dapat menyebabkan kelelahan otot-otot pernapasan, depresi
pernapasan dan apnoe pada periode pasca anestesi.6
Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam keadaan hipoksia
dan harus cepat diberikan oksigenasi. Kalau pemberian oksigen tidak
menolong baru dipertimbangkan pemberian sulfas atropin.6

6. Pengaturan Temperatur
Pusat pengaturan suhu di hipothalamus belum berkembang, walaupun
sudah aktif. Kelenjar keringat belum berfungsi normal, mudah kehilangan
panas tubuh (perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar,
tipisnya lemak subkutan, kulit lebih permeable terhadap air), sehingga bayi
sulit mengatur suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan
(bersifat poikilotermik). Produksi panas mengandalkan pada proses non-
shivering thermogenesis yang dihasilkan oleh jaringan lemak coklat yang
terletak diantara scapula, axila, mediastinum dan sekitar ginjal. Hipoksia
mencegah produksi panas dari lemak coklat.8,12
Hipotermia dapat terjadi akibat dehidrasi, suhu sekitar yang panas, selimut
atau kain penutup yang tebal dan pemberian obat penahan keringat (misal:
atropin, skopolamin). Adapun hipotermia bisa disebabkan oleh suhu
lingkungan yang rendah, permukaan tubuh terbuka, pemberian cairan infus
atau tranfusi darah dingin, irigasi oleh cairan dingin, pengaruh obat anestesi
umum (yang menekan pusat regulasi suhu) maupun obat vasodilator.8,12
Temperatur lingkungan yang direkomendasikan untuk bayi adalah 270C.
Paparan dibawah suhu ini akan mengandung resiko diantaranya: cadangan
energy protein akan berkurang, adanya pengeluaran katekolamin yang dapat
menyebabkan terjadinya kenaikan tahanan vaskuler paru dan perifer, lebih
jauh lagi dapat menyebabkan lethargi, shunting kanan ke kiri, hipoksia dan
asidosis metabolik. Untuk mencegah hipotermia bisa ditempuh dengan :
memantau suhu tubuh, mengusahakan suhu kamar optimal atau pemakaian
 14

selimut hangat, lampu penghangat, incubator, cairan intra vena hangat, begitu
pula gas anestesi, cairan irigasi maupun cairan antiseptic yang digunakan yang
hangat.8,12
7. Respon Farmakologi
Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada
bayi berbeda dibandingkan dengan dewasa karena pada bayi :8
1) Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler
berbeda dengan orang dewasa.
2) Laju filtrasi glomerulus masih rendah
3) Laju metabolisme yang tinggi
4) Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah
5) Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses
biotransformasi obat.
6) Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pada otak, jantung,
liver dan ginjal)
7) Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi sistem pernapasan :
ventilasi alveolar tinggi, Minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya
MAC dan koefisien partisi darah/gas akan meningkatkan potensi obat,
mempercepat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. Tekanan darah
cenderung lebih peka terhadap zat anestesi inhalsi mungkin karena
mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan depresi miokard hebat.
Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya
sangat toksisk pada neonatus dbayi dibanding dewasa. Hal ini mungkin
karena obat-obat tersebut sangat mudah menembus sawar darah otak,
kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan pusat napas sangat
tinggi. Sebaliknya bayi tampaknya lebih tahan terhadap efek ketamin.
Bayi umumnya membutuhkan dosis suksisnil cholin relative lebih tinggi
dibanding dewasa karena ruang extraselulernya relatif lebih besar. Respon
terhadap pelumpuh otot non depolarisasi cukup bervariasi.8
 15

B. PERSIAPAN ANESTESI PADA PEDIATRIK

1. Evaluasi Preoperatif
Sebelum melakukan persiapan anestesi pediatrik, lakukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang cermat.
- Pertanyaan yang diberikan pada saat anamnesis preoperatif6
a. Usia Gestasi dan Berat Lahir
b. Masalah selama kehamilan dan persalinan serta skor APGAR
c. Riwayat Penyakit Sekarang
d. Riwayat Penyakit Dahulu
e. Kelainan kongenital atau metabolic
f. Riwayat pembedahan
g. Riwayat kesulitan anestesi pada keluarga dan pasien
h. Riwayat Alergi
i. Batuk , Episode Asma, ISPA yang sedang dialami
j. Waktu terakhir makan dan minum

- Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien preoperatif6

a. Keadaan umum
b. Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah, Laju nadi dan napas, Suhu
c. Data antropometrik : Tinggi dan berat badan
d. Adanya gigi yang lepas atau goyang
e. Sistem respirasi
f. Sistem Kardiovaskuler
g. Sistem Neurologi

- Pemeriksaan Laboratorium
Beberapa pemeriksaan penunjang disarankan bagi beberapa pasien anak
dengan kondisi khusus. Pemeriksaan kadar Hb dilakukan apabila
diperkirakan akan ada banyak pendarahan pada saat operasi, bayi prematur,
penyakit sistemik dan penyakit jantung kongenital. Pemeriksaan kadar
elektrolit dapat dilakukan bila terdapat penyakit ginjal ataupun metabolik
 16

lainnya dan pada kondisi dehidrasi. Pemeriksaan x-ray dapat dilakukan bila
terdapat penyakit paru-paru, scoliosis ataupun penyakit jantung.
Pemeriksaan penunjang lainnya dapat dilakukan sesuai penyakit pasien yang
ditemukan11
- Puasa
Puasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. Lama puasa
yang dianjurkan adalah stop susu 4 jam dan berilah air gula 2 jam sebelum
anestesi.8
Tabel 5. Puasa Preoperatif pada pasien anak11
Usia Air Bening ASI Susu Makanan padat
formula
Neonatus- 6 2 jam 4 jam 4 jam -
bulan
6 - 36 bulan 2 jam 4 jam 6 jam 6 jam
>36 bulan 2 jam - 6 jam 8 jam

-Infus
Dipasang untuk memenuhi kebutuhan cairan karena puasa, mengganti
cairan yang hilang akibat trauma bedah, akibat perdarahan, dll. Untuk
pemeliharaan digunakan preparat D5%-10% dalam cairan elektrolit. 13
Neonatus terutama bayi premature mudah sekali mengalami dehidrasi
akibat puasa lama atau sulit minum, kehilangan cairan lewat gastrointestinal,
evaporasi (Insensible water loss), tranduksi atau sekuestrasi cairan ke dalam
lumen usus atau kompartemen tubuh lainnya. Dehidrasi/hipovolemia sangat
mudah terjadi karena luas permukaan tubuh dan kompartemen atau volume
cairan ekstra seluler relative lebih besar serta fungsi ginjal belum matang. 13
Cairan pemeliharaan/pengganti karena puasa diberikan dalam waktu 3
jam, jam I 50% dan jam II, III maing-masing 25%. Kecukupan hidrasi dapat
dipantau melalui produksi urin (>0,5ml/kgBB/jam), berat jenis urin
(<1,010), ataupun dengan pemasangan CVP (Central Venous Pressure). 13
 17

2. Persiapan anesthesia
 STATIC :
- Scope : Laringoskop apakah lampunya cukup terang atau tidak, serta
Stethoscope.
- Tubes : ETT dipersiapkan dengan ukuran sesuai dan satu ukuran
dibawah dan diatasnya.
- Airway : alat untuk menahan lidah agar tidak jatuh yakni pipa
orofaringeal Guedel atau pipa nasofaringeal.
- Tapes : Plester untuk fiksasi ETT
- Introducer : kawat untuk dimasukan ke dalam ETT]
- Connector : penghubung antara ETT dengan sirkuit napas
- Suction : mesin pengisap untk membersihkan jalan napas.
 Peralatan Elektronik :
o Lampu ruangan
o Mesin anesthesia
o Mesin penghangat tempat tidur
o Infusion pump
o Syringe pump
o Defibrilator
 Sumber Gas : O2,N2O , Halothane, Isoflurane dan gas sejenis serta
dipantau dengan penggunaan flowmeter
Ukuran peralatan yang dipergunakan harus sesuai. Tabel di bawah
ini memperlihatkan ukuran peralatan jalan napas untuk pasien anak
anak.
 18

Tabel 6. Peralatan jalan napas untuk pasien pediatrik2

Premature Neonatus Bayi Prasekolah Anak Anak
kecil
Umur 0-1 bl 0-1 bl 1-12 1-3 th 3-8 th 8-12 th
bl
BB (Kg) 0.5-3 3-5 4-10 8-16 14-30 25-50
ETT 2,5-3 3-3,5 3,5-4 4-4,5 4,5-5,5 5,5-6
(mmID)
Dalam ET 6-9 9-10 10-12 12-14 14-16 16-18
Isap lendir 6 6 8 8 10 12
(F)
Laryngoskop 00 0 1,5 1,5 2 3
masker
Ukuran 00 0 1 1 2 3
masker
Oral Airway 000-00 00 1 1 2 3
LMA - 1 1,5 1,5 2,5 3
Ket.: ETT : Endo Tracheal Tube, BB: Berat Badan, LMA; Laryngeal Mask Air
way
3. Premedikasi
Tujuan pemberian premedikasi pada pasien anak sama dengan orang
dewasa yakni untuk menurangi ansietas pasien, mengurangi rasa nyeri yang
dialami, menurunkan dosis obat untuk induksi, serta mengurangi sekresi
jalan napas, namun pemberian pre-medikasi pada anak dapat memfasilitasi
perpisahan dengan orang tua dan memudahkan proses intubasi bila
dibutuhkan6. Beberapa obat pre-medikasi yang paling sering diberikan
adalah midazolam dan ketamine11. Pemberian obat sedasi harus diberikan
hati-hati bila pasien memiliki gangguan saluran napas dan pemberian harus
dihindari bila pasien memiliki gangguan neurologis atau peningkatan
tekanan intrakranial serta bila ada resiko besar terjadinya aspirasi atau
regurgitasi di lambung.6,11
Pasien anak-anak yang memerlukan premedikasi dan sedasi untuk
membuat mereka menjadi kooperatif, adalah yang termasuk di bawah ini:
 19

1) Anak-anak yang memiliki riwayat operasi sebelumnya sehingga menjadi

terlalu takut akan ketidaknyamanan akan perawatan di rumah sakit dan
operasi berikutnya.
2) Anak-anak di bawah usia sekolah yang tidak dapat dipisahkan dari orang
tuanya secara mudah, dimana ahli anestesi merasa kehadiran orang
tuanya pada saat induksi tidak akan menguntungkan.
3) anak-anak yang terbatas komunikasinya yang disebabkan karena
keterbelakangan mental (misalnya autisme), dan orang tua berperan
sebagai perantara untuk berkomunikasi dengan sang anak saat induksi
4) Keadaan-keadaan dimana induksi harus dilakukan tanpa ada usaha
perlawanan dari ataupun sikap tidak kooperatif, atau menangis dari sang
anak.
5) Remaja yang menunjukkan tingkat kecemasan yang tinggi. Remaja
sering merasa ketakutan akan kehilangan penampilan tubuhnya,
kematian.
Obat Dosis Keterangan
Midazolam 0.5 mg/kg (max 15 mg) Dapat menghasilkan
15-30 menit sebelum reaksi eksitasi berlebihan
operasi dimulai
Chloral Hydrate 50 mg/kg oral (max 1 Dapat menghasilkan
gram) reaksi eksitasi berlebihan
Ketamine 3-8 mg/kg oral 30-60 Dapat meningkatkan
menit sebelum operasi tekanan darah
dimulai
Temazepam 0.1-1 mg/kg oral
Clonidine 2-4 mcg/kg oral Dapat menurunkan
tekanan darah
Tabel 7. Dosis Obat Premedikasi pada pasien anak15
 20

 Keberadaan Orang Tua Pasien

Salah satu tujuan dari anestesi pediatric adalah menyediakan tahap
preoperative sebaik dan semulus mungkin. Keberadaan orang tua di sisi
pasien, merupakan salah satu cara untuk menghilangkan kecemasan pada
pasien, selain dengan menggunakan obat-obatan. Banyak rumah sakit yang
telah menyediakan video tentang petunjuk baik bagi sang pasien ataupun
orang tuanya, tentang apa dan bagaimana persiapan preoperative yang
sebenar dan sebaiknya. Hal ini dapat membantu terutama pada pasien usia
pra sekolah.12
Anak yang berusia lebih dari 4 tahun dengan orang tua yang memiliki
tingkat kecemasan lebih rendah mendapatkan keuntungan untuk
mengurangi kecemasan pada sang pasien sendiri. Namun jika orang tua
pasien memiliki kecemasan yang berlebih tentu hal ini tak akan membantu
, atau bahkan menjadi lebih sulit. Jika pasien telah ter sedative, keberadaan
orang tua tak lagi diperlukan, dimana hal ini tidak akan berpengaruh
terhadap kecemasan pasien. Keberadaan orang tua saat induksi sangat
tergantung dari tipe orang tua tersebut, instruksi yang diberikan, pasien
dan sang ahli anestesi sendiri. 12
Meskipun premedikasi merupakan hal yang penting dalam
menurunkan kecemasan, namun bukan berarti premedikasi adalah satu-
satunya komponen. Sebagai contoh, seorang anak mungkin memiliki
pikiran yang bercampur aduk tentang premedikasi, dan permintaan mereka
mungkin bahwa mereka ingin ditangani oleh pekerja medis yang telah
mereka kenal. Pada kasus ini, tidak diperlukan obat-obatan sedative atau
pengurang rasa cemas, sehingga tidak ada efek samping atau pun
komplikasikomplikasi yang akan dihadapi atau dikhawatirkan. 8,11
Bedah emergensi, lambung yang penuh, trauma kepala dan trauma
abdomen merupakan kelemahan, atau batasan dari indikasi premedikasi.
Pada anak normal dan sehat, resiko tentu saja minimal, dan bila
komplikasi terjadi, biasanya karena over dosis atau suatu proses patologi
yang tak diketahui. 8,11
 21

 Anak-anak Yang Cenderung Mengalami Komplikasi :

Ada beberapa kelompok anak-anak yang memiliki kecenderungan
lebih untuk mengalami komplikasi, dan perhatian lebih tentu harus
diberikan sebelum premedikasi dilakukan.
Riwayat spesifik seperti obstruksi saluran pernapasan atas, aspirasi,
control refleks yang buruk, batuk dan muntah yang tak terkoordinasi,
harus diperhatikan sebelum pemberian premedikasi. Riwayat apnoe,
obstruksi, merupakan kontraindikasi yang absolute.
4. Masa Anestesi
a. Induksi
Persiapan-persiapan yang harus dilakukan tersebut meliputi12
- Persiapan kamar operasi
- Rencana untuk mendapatkan sikap kooperatif dari pasien
- Penggunaan klinik dari agen-agen induksi
- Obat adjuvant untuk induksi anestesi
- Monitoring pasien
- Rencana-rencana tambahan dalam menghadapi berbagai macam
situasi klinik yang tak terduga.
Induksi anestesia pada bayi dan anak sebaiknya ada yang membantu.
Induksi diusahakan agar berjalan mulus dengan trauma yang sekecil
mungkin. Induksi dapat dikerjakan secara inhalasi atau seintravena. 11,13
Induksi inhalasi
Dikerjakan pada bayi dan anak yang sulit dicari venanya atau pada
yang takut disuntik. Diberikan halotan dengan oksigen atau campuran
N20 dalam oksigen 50%. Konsentrasi halotan mula-mula rendah 1 vol%
kemudian dinaikkan setiap beberapa kali bernapas 0,5 vol % sampai
tidur. Sungkup muka mula-mula jaraknya beberapa sentimeter dari
mulut dan hidung, kalau sudah tidur barn dirapatkan ke muka penderita.
Pada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Usahakan agar
berjalan dengan trauma sekecil mungkin. Umumnya induksi inhalasi
dengan Halotan-O2 atau Halotan-O2/N2O. 11,13
 22

Induksi intravena.
Dikerjakan pada anak yang tidak takut pada suntikan atau pada
mereka yang sudah terpasang infus. Induksi intravena biasanya dengan
tiopenton (pentotal) 2~4 mg/kg pada neonatus dan 4-7 mg/kg pada anak.
Induksi dapat juga dengan ketamin (ketalar) 1-2mg/kg.LV. Kadang-
kadang ketalar diberikan secara intra muskular. 11,13
Banyak ahli anestesi pediatrik, yang terampil dalam menangani
vena yang kecil, lebih suka induksi intra vena (tiopenton 3-5 mg/kg). Yang
lain lebih suka menggunakan induksi inhalasi disertai dengan campuran
kaya oksigen disertai atau tanpa nitrogen oksida. Entluran efektiftetapi
kurang kuat dan harus menggunakan kadar yang lebih tinggi. Siklopropan
50% dalam oksigen masih sering dipakai dibeberapa tempat, tctapi dapat
menimbulkan ledakan, sehingga seringkali tidak disediakan. 11,13
Tabel 8. Dosis Obat Anestesi Intravena untuk Pasien
Anak16

Obat Dosis Inisial Laju Infus

Intravena
Propofol 1-2 mg/kg 100-200
mcg/kg/menit
Ketamine 1-2 mg/kg 25-100 mcg/kg/menit
Midazolam 0.5-1 mg/kg (PO atau
PR)
0.1-0.2 mg/kg (IV atau
IM)
0.2 mg/kg (Intranasal)
Diazepam 0.2 mg/kg (PO atau PR)
Thiopental 3-5 mg/kg
 23

b. Intubasi
Intubasi Neonatus lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal,
epiglottis tinggi dengan bentuk “U”. Laringoskopi pada neonatus tidak
membutuhkan bantal kepala karena occiputnya menonjol. Sebaiknya
menggunakan laringoskop bilah lurus-lebar dengan lampu di ujungnya.
Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan napas atas adalah cincin cricoid.
Waktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi
biasanya dikerjakan dalam keadaan sadar (awake intubation) terlebih
pada keadaan gawat atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan.
Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir
dibawah usia 10-14 hari atau pada bayi premature. Yang berpendapat
dilakukan intubasi tidur atas pertimbangan dapat ditekannya trauma,
yang dapat dilakukan dengan menggunakan ataupun tanpa pelumpuh
otot. Pelumpuh otot yang digunakan adalah suksinil cholin 2 mg/kg
secara iv atau im. 9,13
Pipa trachea yang dianjurkan adalah dari bahan plastic, tembus
pandang dan tanpa cuff. Untuk premature digunakan ukuran diameter 2-
3 mm sedangkan pada bayi aterm 2,5-3,5 mm. idealnya menggunakan
pipa trachea yang paling besar yang dapat masuk tetapi masih sedikit
longgar sehingga dengan tekanan inspirasi 20-25 cmH2O masih sedikit
bocor. Sesuai anatomi jalan napas pasien anak, pada intubasi disarankan
menggunakan blade lurus, namun blade bengkok dapat digunakan bila
pasien memiliki berat 6-10 kg. Penggunaan ETT lebih disarankan jenis
tanpa cuff pada pasien berusia dibawah 8 tahun, serta usahakan terdapat
sedikit bocoran pada ETT. Ukuran ETT pada anak-anak dapat
menggunakan rumus Modified Cole formula dan Khine Formula:
[(Usia/4) + (4, bila tanpa cuff jadinya ditambah 3)]. Kedalaman ETT
dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus : [(Usia/2) + (12) bila
pada anak berusia >2 tahun, bila usia anak <2 menggunakan rumus:
(Ukuran ETT X 3)16. Kedalaman ETT dapat diperhitungkan dengan
rumus namun tetap harus disesuaikan secara klinis dengan
 24

mendengarkan suara napas kedua paru pasien. Penggunaan LMA

disesuaikan dengan berat badan pasien. 9,13

Tabel 9. Panduan Penggunaan LMA untuk pasien anak11

Ukuran LMA Berat Badan

1 <5 kg
1,5 5-10 kg
2 10-20 kg
2,5 20-30 kg
3 >30 kg

Tatalaksana Jalan Napas Pediatrik

Pada saat induksi pasien sebaiknya ditempatkan dalam posisi bernapas
yang pasien paling nyaman, namun pada saat sudah dipasang intubasi sebaiknya
pasien ditempatkan dalam posisi sniffing untuk membuka jalan udara. Selain itu
pasien diberikan ganjalan agar dapat membuka LA (Laryngeal Angle), OA (Oral
Angle), dan PA (Pharyngeal Angle) agar memudahkan proses ventilasi. Pasien
juga dilakukan jaw thrust agar mandibula dapat terangkat dan membuka glotis
sehingga mulut laring dan faring akan lebih besar dan lebih mempermudah proses
ventilasi. 13

Gambar 2. Penggunaan Ganjalan untuk membuka jalan napas

 25

5. Tahap Intra Bedah

Pemeliharaan anestesia :
a. Pemantauan :
1) Pernapasan
 Stetoskop precordial
 Pada napas spontan, gerak dinding dada, dan bag reservoir
 Warna ekstremitas
2) Sirkulasi
 Stetoskop perikordial
 Perabaan nadi
 EKG dan CVP
3) Suhu
Rektal
4) Perdarahan
 isi dalam botol suction
 Beda berat kassa sebelum dan sesudah kena darah
 Periksa Hb dan Ht secara serial
5) Air Kemih
Isi dalam kantong air kemih
b. Kebutuhan cairan perioperative
Pemberian cairan pada anak harus sangat hati-hati karena
sempitnya toleransi kesalahan. Untuk pemberian yang tepat dapat
digunakan infus pump atau mikrodrip buret. Obat dimasukkan melalui
jalur yang paling dekat ke vena anak untuk mengurangi masuknya cairan
yang tidak diperlukan. Kelebihan cairan dapat dilihat darinadanya vena
yang membesar, kulit berwarna merah, tekanan darah meningkat,
penurunan kadar natrium plasma dan menghilangnya lipatan kulit pada
kelopak mata atas. Pemberian cairan pada anak anak dapat meliputi
cairan pemeliharaan, mengganti defisit, mengganti cairan yang
hilang.2,3,9
 26

 Kebutuhan cairan pemeliharaan

Kebutuhan cairan pemeliharaan pada anak dapat diformulasikan
dengan rumus 4:2:1 yaitu :10 kg pertama: 4 ml/kg/jam, 10-20kg
berikutnya : 2ml/kg/jam, seterusnya: I ml/kg/jam. Pemilihan jenis
cairan masih kontroversial. Cairan seperti D51/2 NS dengan 20
mEq/L potasium klorida memberikan dekstrosa dan elektrolit yang
cukup. Pada neonatus, dapat diberikan D51/4NS karena masih
terbatasnya kemampuan ginjal dalam menghadapi kelebihan
natrium.10
 Defisit
Di samping cairan pemeliharaan , defisit cairan yang ada
misalnya karena puasa harus diganti. Pengganti defisit ini diberikan
50 % pada jam pertama, 25% pada jam kedua dan 25% sisanya pada
jam ketiga. Untuk mencegah terjadinya hiperglikemia dihindari
cairan yang banyak mengandung dekstrose. Defisit cairan preoperasi
biasanya diganti dengan cairan seimbang seperti ringer laktat atau ½
NS. Dibanding dengan ringer laktat, cairan garam fisiologis lebih
sering mengakibatkan asidosis hiperkloremik. 10,14
 Cairan Pengganti
Penggantian cairan dapat dibedakan menjadi mengganti darah
yang hilang dan mengganti cairan di rongga ketiga.14
Mengganti darah
Darah yang hilang dapat diganti dengan cairan kristaloid
dengan perbandingan 3:1, atau larutan koloid dengan perbandingan
1:1 sampai mencapai hematokrit yang diperbolehkan. Di bawah
batas toleransi hematocrit darah yang hilang harus diganti dengan
darah. Batas hematokrit ini pada neonatus prematur dan sakit kira
kira 40 - 50 %, pada anak yang lebih besar 20- 26%.14
Karena volume intra vaskuler yang kecil anak anak mudah
terjadi gangguan elektrolit (hiperglikemia, hiperkalemia, dan
hipokalsemia) pada tranfusi darah yang cepat. Thrombosit dan FFP
 27

(Fresh Frozen Plasma) 10- 15ml/kg dapat diberikan pada kehilangan

darah yang mencapai 12 kali volume darah. Satu unit thrombosit per
l0 kg BB dapat meningkatkan jumlah thrombosit 50,000 μL. Dosis
pediatrik untuk kriopresipitat adalah 1 U/10 kg BB. 10
6. Tahap Pasca Bedah
a. Pengakhiran anestesia.
Setelah pembedahan selesai, obat anestetika dihentikan
pemberiannya. Berikan zat asam murni 5-15 menit. Bersihkan rongga
hidung dan mulut dari lendir kalau perlu. 10
Kalau menggunakan pelumpuh otot, netralkan dengan prostigmin
(0,04 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg). Depresi napas oleh narkotika-
analgetika netralkan dengan naloksin 0,2-0,4mg secara titrasi. 10
Ekstubasi pada bayi dikerjakan kalau bayi sudah sadar benar,
anggota badan. bergerak-gerak, mata terbuka, napas spontan adekuat.
Ekstubasi dalam keadaan anestesia ringan, akan menyebab kan batuk-
batuk, spasme laring atau bronkus. Ekstubasi dalam keadaan anestesia
dalam digemari karena kurang traumatis. Dikerjakan kalau napas
spontannya adekuat, keadaan umumnya baik dan diperkirakan tidak akan
menimbulkan kesulitan pasca intubasi. 10,14
b. Perawatan di Ruang Pulih
 Bangun dari anestesi dan pulih sadar
Hal hal yang perlu diperhatikan saat bangun dari anestesi adalah
laringospasme post intubasi croup dan pengelolaan nyeri post
operatif. Pediatrik mudah mengalami laringospasme dan post
intubasi croup. Seperti pada orang dewasa nyeri post opertif pada
anak anak juga hams dikelola dengan baik. 10
- Laryngospasme
Laryngospasme adalah kontraksi otot otot laring yang kuat dan
terjadi secara tidak sadar karena stimulasi nervus laringeal superior.
Dapat dihindari dengan ekstubasi saat pasien sudah benar benar
sadar atau saat keadaan anestesi masih dalam. Ekstubasi diantara
 28

kedua keadaan ekstrim ini berbahaya. ISPA juga meningkatkan

kejadian larigospasme saat bangun dari anestesi. 10
- Croup post intubasi
Croup terjadi karena edema glotis atau trakhea. Edema paling
sering terjadi pada cincin krikoid karena bagian ini paling sempit.
Kejadian croup lebih sedikit bila dipakai pipa endotrakhea yang
tidak ber cuff dan memungkinkan sedikit kebocoran pada 10- 25
cmH2O. Stridor ini sering berkaitan dengan umur 1-4 tahun, usaha
intubasi yang berulang, pipa endotrakhea yang besar, pembedahan
yang lama, prosedur di kepala dan leher, dan gerak pipa yang
berlebihan (batuk gerak kepala). 10
Dapat dicegah dengan pemberian deksametason 0,25-0,5
mg/kg,IV. Pemberian inhalasi nebulizer epinefrin 0,25-0,5 ml
larutan 2,25% dalam 2,5 ml NS merupakam terapi yang efektif.
Komplikasi ini dapat terjadi mulai 3 jam post operasi. 10
Setelah selesai anestesia dan keadaan umum baik, penderita
dipindahkan ke ruang pulih. Disini diawasi seperti di kamar bedah,
walaupun kurang intensif dibandingkan dengan pengawasan
sebelumnya. Untuk memindahkan penderita ke ruangan biasa dihitung
dulu. skomya menurut Lockhart (Skor Aldrete). 14
Tabel 10 Skor Aldrete
Yang Dinilai Nilai
Pergerakan
- Gerak Bertujuan 2
- Gerak tak bertujuan 1
- Diam 0
Pernapasan
- Teratur, batuk, menangis 2
- Depresi 1
- Perlu dibantu 0
Warna
- Merah muda 2
- Pucat 1
 29

- Sianosis 0
Tekanan darah
- Berubah sekitar 20% 2
- Berubah 20-30% 1
- berubah lebih dari 30% 0
Kesadaran
- Benar-benar sadar 2
- Bereaksi 1
- Tak bereaksi 0

Catatan : Dianggap sudah pulih dari anestesi dan dapat pindah ke

ruang pemulihan ke ruang perawatan apabila skor >8.

c. Penatalaksanaan nyeri post operasi

Analgesia post operasi pada anak anak dapat dipakai blok saraf
atau Patient control analgesia (PCA). Opioid yang sering digunakan
adalah fentanil 1-2 gg/kg dan meperidin 0,5mg/kg. Ketorolak 0.75mg/kg
dapat mengurangi dosis opioid. Juga dapat digunakan asetaminofen
rektal 40mg/kg. 14