Arvore

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO 1
FUNDACENTRO
Fundação Jorge Duprat Figueiredo, de Segurança e Medicina do Trabalho.
C ent ro R egi onal d e Mi nas Gerai s
ÁRVORE DE CAUSAS: anulando armadilhas1

Utilização do método de investigação de acidente requer alguns cuidados
O Método de Árvore de Causas (ADC), desenvolvido na França em

meados da década de 70, começou a ser conhecido e divulgado há poucos
anos em nosso País, onde, provavelmente em decorrência da escassez de
referências bibliográficas em português, tem-se constatado o abandono quase
sistemático de seus princípios e regras em sua aplicação. Esta prática poderá
ocasionar sérios desvios em seu uso, com prejuízo de suas potencialidades em
termos de prevenção. Na França, a avaliação de sua utilização por algumas
empresas revelou que, em virtude de falhas no ensino, emprego inadequado e
falta de condições plenas para suaY implantação, houve deturpações
indesejáveis que poderiam ter sido evitadas ou minimizadas (13).
O conhecimento de alguns desses aspectos da experiência francesa,
desenvolvida em condições muito mais favoráveis que as brasileiras, somado à
constatação de que, entre nós, já tem havido abandono de alguns de seus
princípios e regras (3, 4,5, 6), levou-nos à elaboração do presente texto com o
objetivo de chamar a atenção para particularidades que consideramos
fundamentais na aplicação do Método de Árvore de Causas. Assim, este textO
aborda: pressupostos, conceitos básicos, regras, (1, 2, 10, 11), potencialidades
e indicações ( 8, 9, 10, 12) do método ADC; aspectos de investigação de
acidente (3) em que houve abandono de alguns de seus princípios e regras;
resultado de uma investigação de acidente realizada observando-se
cuidadosamente tais princípios e regras.
Rapidez – O método ADC baseia-se na Teoria de Sistema e parte do
pressuposto que o acidente de trabalho é um fenômeno complexo e
pluricausal, além de constituir resultado indesejado do sistema em que ocorre.
Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rapidamente possível,
no próprio local, entrevistando-se o(s) acidentado(s) e demais envolvidos,
assim como os detentores de informações acerca de fatos que, direta ou
indiretamente, possam ter contribuído para seu desencadeamento (1, 2, 7, 11).
O método é constituído por quatro etapas:
1) Coleta e organização dos dados;
2) Elaboração do esquema do acidente ou árvore;
3) Leitura e interpretação da árvore;
4) Prevenção: identificação de medidas preventivas possíveis; escolha
de medidas a serem implantadas; acompanhamento da implantação
das medidas escolhidas; avaliação dos resultados das medidas
implantadas.
1
Maria Cecília Pereira Binder e Ildeberto Muniz de Almeida* - Artigo publicado na Revista Proteção nº
61 em janeiro de 1997.
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Nas duas primeiras etapas – coleta de dados e construção da árvore –

apenas fatos passíveis de constatação devem ser registrados, sendo vedadas
emissões de juízos de valor, interpretações e conclusões que não devem, de
forma alguma, constar da árvore. O conceito de variação, central no método,
implica em que, para o acidente acontecer, é indispensável a ocorrência de
pelo menos um fato inusitado, isto é, uma variação, posto que o habitual é que
o sistema produza bens ou serviços, não acidentes. Na árvore, as variações
são representadas graficamente por meio de círculos.
Os fatos habituais que, como o nome indica, estão presentes na
situação cotidiana e rotineira de trabalho, são representados graficamente por
quadrados. Não sendo possível identificar se determinado fato constitui
variação ou fato habitual, esta dúvida é representada por um círculo no interior
de um quadrado. Quando não se consegue avançar na investigação, seja
porque a origem de determinados fatos já caiu no esquecimento, seja porque
não se dispõe de informação, esta condição é representada por meio de uma
interrogação.
Lesão – A lesão provocada pelo acidente é a variação final, a partir da
qual são pesquisadas as demais, bem como os fatos habituais que
participaram da ocorrência do acidente, através do questionamento “que fato
ou fatos foram necessários para que o fato subseqüente ocorresse?” e “tal ou
tais fatos foram suficientes?” se não foram, “que outros fatos aconteceram?”.
Tal formulação, na medida que pressupõe a existência de mais de um fator na
origem de cada fato investigado, é mais adequada que do indagar
simplesmente “por que?”. A árvore é a representação gráfica das relações
lógicas identificadas entre os fatos obtidos em respostas a esse
questionamento.
Como categorias de análise, o método utiliza os denominados
componentes da atividade, ou seja: o indivíduo – I, em suas características
físicas, fisiológicas e psicológicas; a tarefa – T, isto é, o que o indivíduo
executa; o material – M, isto é, matérias-primas, máquinas, equipamentos,
ferramentas, etc. necessárias ao desenvolvimento da atividade; o meio de
trabalho – MT, entendido não só como instalações físicas e ambiente físico,
mas também quanto aos aspectos da organização social da empresa.
O Método ADC está indicado em situações de trabalho nas quais os
problemas mais rudimentares de falta de segurança, particularmente os
relativos à segurança de máquinas e à inadequação do postos de trabalho, já
foram superados. Quando a situação de insegurança, presente de maneira
permanente no ambiente de trabalho, for diagnosticável à inspeção, seu uso é
dispensável, em virtude de suas exigências de treinamento e do consumo
elevado de tempo para sua aplicação.
Nas situações em que as condições de falta de segurança não estão
presentes de forma permanente na situação de trabalho e, sobretudo, quando
aspectos gerenciais e de organização do trabalho participam da gênese do
acidente, o método está bem indicado, uma vez que é capaz de colocar tais
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aspectos em evidência de maneira exemplar. Assim, muitas vezes, a decisão,

de utilizar ou não o método, poderá ser tomada no decorrer da investigação.
Nas empresas francesas em que a aplicação do método foi avaliada,
observou-se que: 1º) a árvore constitui excelente instrumento pedagógico e de
diálogo entre profissionais de diferentes níveis hierárquicos; 2º) o sucesso da
implantação do método depende, em grande parte, do engajamento dos níveis
hierárquicos superiores da empresa; 3º) da importância dada à política de
segurança, quando comparada às demais políticas da empresa(13). Com base
em nossa experiência, acreditamos que, se corretamente aplicado no Brasil, o
Método ADC poderá também contribuir para a superação da prática de culpar
os acidentados pelos acidentes de que são vítimas.
Análise crítica – O número 58 da revistas Proteção (3) apresenta um
caso de acidente de trabalho que propicia a abordagem de aspectos
fundamentais da aplicação do Método Árvore de Causas. Tal caso, apesar de
revelar inegável avanço em relação à concepção dicotômica de que os
acidentes do trabalho decorrem de atos inseguros e, ou de condições
inseguras, apresenta falhas. Com o objetivo de assinalar a importância de
dominar e obedecer aos princípios e regras desse método, para que suas
potencialidades em termos de prevenção possam ser atingidas, julgamos
oportuno expor e discutir as falhas por nós identificadas.
Inicialmente, cabe registrar que a aplicação do Método ADC é mais difícil
do que aparenta à primeira vista, fato já apontado por seus autores, confirmado
pela experiência francesa e ratificada por nossos cinco anos de experiência.
Tais dificuldades têm sido subestimadas por profissionais que iniciaram sua
divulgação em nosso País por meio de estudos de casos (4, 5,6 ). Além disso,
os textos em português sobre o método são ainda escassos, dificultando o
acesso dos interessados em sua aplicação. Nessas condições, é
compreensível que profissionais insatisfeitos com as práticas vigentes de
investigação de acidentes, calcadas na concepção dicotômica e ultrapassada
desses fenômenos, apliquem o Método ADC sem dominá-lo adequadamente e,
conseqüentemente, comentam falhas nessa aplicação.
Dentre as falhas que identificamos no caso do acidente de trabalho
apresentado à página 46, do número 58, da revista Proteção (3), destacam-se:
1) A apresentação do esquema não é precedida de descrição detalhada
do acidente e da respectiva lista de fatos;
2) As categorias de análise do método – indivíduo, tarefa, material e
meio de trabalho, bem desenvolvidas e descritas por seus autores (1, 2, 7, 11),
não são utilizadas, sendo substituídas por outras não claramente explicitadas;
3) Em relação às descrições dos fatos, observa-se que:
a) Não estão redigidas de forma clara e precisa: “tentava segurar o saco
de 50 Kg”, refere-se mais à intenção do que à descrição do fato objetivo “como
segura o saco”; a frase “saco retirado para pesar recolocado fora de ritmo”
também não descreve de maneira precisa a ação;
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b) Há dois fatos redigidos como se fossem um só: “descontentamento

em retirar sacos com freqüência – atrasos carregamentos”. Aqui se identifica
ainda que a primeira frase – “descontentamento...”, refere-se a uma situação
subjetiva difícil de ser avaliada enquanto fato ou fator de acidente, não devendo
constar da árvore e “atrasos...”, um outro fato que deveria ter representação
própria;
c) Conclusões (“falta/falha de projeto”) e interpretações (“preocupação
em não parar a produção ou rasgar sacos”) são apresentadas como fatos.
4) Em relação à montagem do esquema, observa-se:
a) Não observância das regras de representação do método – a árvore
deveria ser montada da direita para a esquerda, sendo a lesão o fato inicial e a
representação das relações entre os fatos por meio de setas apontando
sempre para a direita (vide figuras 1 e 2);
b) Estabelecimento de relações inexistentes entre fatos como: “pega o
saco fora da bandeja...”----- “mão presa entre rolete e correia”;
c) Erros na representação de relações lógicas entre fatos (fatos
habituais em conjunção dando origem a variações; variação originando fato
habitual), originando configurações como as que se seguem:
No caso de fatos habituais (X1 e X2) dando origem a uma variação

(Y), cabe o seguinte raciocínio: se tudo se passou como de costume, de
acordo com a existência dos dois fatos precedentes representados, o
fato conseqüente não teria porque se constituir em variação. O que a
experiência prática mostra é que, em situações de baixa fiabilidade,
muitas vezes pequenas variações podem passar despercebidas. O
trabalhador refere que realmente não notou nada de diferente até a
ocorrência de determinado fato classificado como variação. Nessas
condições, a conjunção deve conter uma interrogação para representar
a variação que não foi percebida:
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Algumas regras práticas têm-nos auxiliado bastante: descrever cada fato

por meio de frases curtas, contendo sujeito, verbo e, se for o caso,
complemento; utilizar vocábulos precisos, que descrevam os fatos ocorridos e
passíveis de observação: por exemplo, “Yo Sr. Y segura o saco”, ao invés de “o
Sr. Y tenta segurar o saco”; utilizar sempre o presente do indicativo para
descrever cada fato; evitar ao máximo a inserção de negações e, ou ausências
na árvore, lembrando que, obviamente, se o acidente ocorreu, foi porque
faltaram os meios capazes de preveni-lo; tomar cuidado com o registro de
referência a não obediência a normas: freqüentemente, diante de situações de
desrespeito a normas, ao aprofundar a investigação descobre-se que isto
constitui fato habitual. Nossa opção tem sido a de descrever o que aconteceu
ao invés de registrar o desrespeito à norma.
É interessante assinalar que uma árvore construída observando-se as
regras do método permite que, mesmo os profissionais que não participaram
da investigação, visualizem mentalmente a evolução dos fatos que culminaram
no acidente. A figura 1 é o resultado da tentativa de (re)construir, ainda que de
forma incompleta, a árvore de causas do acidente criticado (3) , de acordo com
as regras do método. Para tanto, considerou-se tratar de acidente ocorrido em
sistema semi-automático de transporte de cargas, no qual o trabalhador
intervém no momento de pesagem e de retirada de sacos.
A leitura e a interpretação da árvore (figura 1) permitem concluir que, na
origem do acidente, encontram-se problemas de concepção do sistema de
transporte que levam à: 1) ocorrência de incidentes freqüentes (encavalamento
dos sacos), exigindo intervenção do operador; 2) não utilização da bandeja
(local de onde os sacos deveriam ser retirados); 3) existência de zona entrante
que permite o acesso de mãos, fatores aos quais se acrescentam; 4)
exigências de produtividade e 5) inexperiência do operador. As medidas de
prevenção deverão, pois, ser orientadas no sentido de eliminar ou neutralizar
tais fatores. Recomenda que a pesquisa de fatores de acidentes semelhantes e
a adoção das respectivas medidas de prevenção sejam estendidas para o
conjunto de setores da empresa, não se restringindo ao setor em que o
acidente ocorreu.
APRESENTAÇÃO DE UM ACIDENTE
O caso apresentado a seguir, visando a exemplificar a aplicação do
Método ADC em suas etapas iniciais, isto é, da coleta de dados à elaboração
da árvore, foi escolhido em virtude de sua simplicidade e facilidade de
compreensão. Trata-se de acidente ocorrido em empresa de grande porte do
Estado de São Paulo, cuja descrição é a seguinte:
M.S., 28 anos, masculino, casado, operador de guilhotina há dois anos,
trabalha como Sr. T., também operador de guilhotina. Ambos são responsáveis
pelo corte de chapas em suas respectivas máquinas: o Sr. T., operando a
guilhotina 1, faz o primeiro corte em chapas de 2,09m x 0,75m, após o que,
com ajuda de seu auxiliar, passa a chapa para as mãos do Sr.S. e do auxiliar
deste para que seja feito o segundo corte na guilhotina 2.
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As duas guilhotinas, iguais, com lâmina de 2,50 m de comprimento, sem

possibilidade de acesso de mãos às zonas de corte, acionadas por pedal,
estão colocadas uma ao lado da outra, com espaço de 1,14 m entre si. À frente
de cada uma delas há uma mesa “servidora” com tampo de 2,5 m x 1,0 m,
altura de 0,82 m e pés providos de rodízios sem trava. Os tampos das mesas
estão na mesma altura dos braços das guilhotinas. No dia do acidente, o Sr. S.
e o Sr. T. operavam suas respectivas máquinas. Nesse dia, o auxiliar do Sr. S.
havia faltado ao trabalho e, após o almoço, o auxiliar do Sr.T. ausentou-se para
ir ao dentista.
O Sr. T., operando a guilhotina 1, fazia o primeiro corte na chapa,
passando-a ao Sr.S. para que este executasse o segundo corte. Como ambos
estavam trabalhando sem os respectivos auxiliares, o próprio Sr. T. passava a
chapa ao Sr. S. O Acidente aconteceu quando o Sr. T., movimentando-se em
direção ao Sr. S. para passar-lhe uma chapa já submetida ao primeiro corte,
esbarrou no braço de sua guilhotina 1, perdeu o equilíbrio e chocou-se com a
mesa “servidora” 2 próxima à guilhotina 2, operada pelo Sr. S. A mesa 2
deslizou e bateu contra o braço da guilhotina do Sr. S. que, nesse momento,
segurava a borda da mesa 2 com a mão esquerda, aguardando a chapa que o
Sr.T. ia lhe passar. O dedo anular esquerdo do Sr.S foi prensado entre a borda
da mesa e o braço da guilhotina, sofrendo fratura.
O quadro 1 contém a lista de 21 fatos identificados na coleta de
informações e a figura 2 mostra a árvore de causas elaborada a partir destes.
Dos 21 fatos listados, 20 estiveram envolvidos na gênese do acidente (o fato
de número 21 não consta da árvore). A leitura da árvore revela que 14 fatos
classificaram-se como variações e seis como habituais. Em relação ao
componente da atividade, houve predomínio absoluto da tarefa, que contribuiu
com 12 fatos. Quanto ao componente indivíduo, constata-se que contribuiu
com apenas um fato – a lesão sofrida pelo acidente.
Na origem do acidente, nota-se a presença de fatos habituais que, em
nossa experiência, geralmente são pouco valorizados pelas empresas:
exigüidade de espaço físico e desenho inadequado de equipamentos (mesa
com rodízios deslizantes e com tampos na mesma altura que os braços da
guilhotina). Tratam-se de aspectos passíveis de detecção por meio de inspeção
cuidadosa, uma vez que se encontram presentes de maneira permanente no
ambiente de trabalho. Estes fatores ensejaram a ocorrência de interferência
entre as tarefas dos dois operadores, o que constitui situação de perigo
presente de maneira fugaz na condição de trabalho, evidenciada pela
interpretação da árvore.
O afastamento de um auxiliar no decorrer da jornada, na vigência da
ausência de outro que faltara ao trabalho e o prosseguimento da atividade sem
substituição dos ausentes aponta para falha no gerenciamento do pessoal e na
organização da produção. Tratam-se de problemas dificilmente evidenciados
por meio de inspeções, ainda que cuidadosas. Este exemplo, escolhido em
virtude de sua simplicidade ilustra as potencialidades de método na
identificação de fatores organizacionais e gerenciais. Lembrando que o objetivo
primordial do método é a prevenção, além de aspectos relativos ao espaço
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físico e ao desenho de equipamentos, cuja correção, quando não envolve

custos elevados, geralmente tem maior aceitação pelas instâncias com poder
de decisão, o caso apresentado revela falhas na gerência de recursos
humanos que, entre nós, dificilmente, a maioria das empresas permite que
sejam, sequer, discutidas.
Desavisados – Ao redigir este texto, nossa intenção é a de chamar a
atenção do leitor para aspectos importantes da utilização de um método de
investigação de acidentes que consideramos valioso, antes que sua divulgação
inadequada possa comprometer irremediavelmente seu uso. A relativa
simplicidade e a aparente facilidade de aplicação do método ADC constituem
verdadeira armadilha, pronta para apanhar os desavisados. O que a
experiência francesa mostra é que a aplicação correta do Método ADC exige
treinamento e reciclagens periódicas, o que, por sua vez, requer pessoal
capacitado a treinar – que na França é tarefa do Setor de Formação do INRS.
Da mesma forma que não é possível jogar futebol ignorando suas regras
e adotando as do basquete ou outras quaisquer, aplicar um método, qualquer
que seja ele, implica necessariamente obedecer a seus princípios e regras. Isto
não significa que métodos não possam ser aperfeiçoados ou adaptados.
Entretanto, aperfeiçoamentos e adaptações requerem, antes de tudo,
conhecimento e domínio profundos do que se pretende modificar e ensaios
cuidadosos para avaliação dos efeitos produzidos pelas modificações
propostas.
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Quadro 1- Adaptado para a aula das Turmas 31 e 32 de ST
Relação dos fatos obtidos a partir da descrição do acidente de trabalho sofrido

pelo Sr. S.
Fato ou fator de acidente Componente

1. O Sr. S. fratura flange distal do dedo anular esquerdo I
2.O dedo anular esquerdo do Sr.S. é prensado entre a
T
mesa e o braço da guilhotina
3. O dedo anular esquerdo do Sr. S. está entre a borda
T
da mesa e o braço da guilhotina
4. A mesa se choca contra o braço da guilhotina T
5. O Sr. S. apóia a mão esquerda na borda da mesa T
6. A mesa desalinha T
7. O Sr. T. se choca contra a mesa T
8. O Sr. S. aguarda a entrega da peça pelo Sr. T T
9. O Sr. S. faz o segundo corte da peça T
10. O Sr. S. executa tarefa de seu auxiliar (pegar a
T
peça entregue pelo colega)
11. O Sr. T. perde o equilíbrio T
12. O Sr. T esbarra no braço da guilhotina T
13. O Sr. T. entrega, sozinho, a chapa cortada (corte1) T
14. A mesa e o braço da guilhotina tem a mesma altura M
15. As mesas têm rodízios nos pés M
16. A chapa é grande M
17. O espaço entre a mesa 2 e o braço da guilhotina 2
MT
é pequeno
18. O espaço entre a mesa 1 e o braço da guilhotina 1
MT
é pequeno
19. O auxiliar do Sr. S. faltou ao trabalho
MT
Alterado
20. O auxiliar do Sr. T. ausenta-se após o almoço Do texto
MT original
21. O auxiliar do Sr. T. foi ao dentista

MT
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FIGURA 1 - esquema reconstruído de acordo com as regras do método ADC
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FIGURA 2 - ADC de acidente de trabalho sofrido por operador de máquina
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Bibliografia
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Método de investigação de Acidentes de Trabalho .São Paulo.Publisher
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12. Monteau, M. 1992. La Gestion de la sécurité du travail dans l’Entreprise:
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l’introduction dans l’entreprise de la méthode Arbre dês Causes de
l”INRS. Paris. Cahiers de Notes Documentaires. 135: 347-354.
* Maria Cecília P. Binder e Ildeberto Muniz de Almeida são professores de Medicina do Trabalho
do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu (SP) e autores do livro Árvore
de Causas – Método de investigação de Acidentes de Trabalho (Publisher Brasil Editora), em parceria
dom Michel Monteau, do Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS), da França. Maria Cecília
Binder estagiou no INRS em 1994, como bolsista da Fapesp, e em 1985, como bolsista do CNPq.

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ÁRVORE DE CAUSAS: anulando armadilhas1

O Método de Árvore de Causas (ADC), desenvolvido na França em

Nas duas primeiras etapas – coleta de dados e construção da árvore –

aspectos em evidência de maneira exemplar. Assim, muitas vezes, a decisão,

b) Há dois fatos redigidos como se fossem um só: “descontentamento

No caso de fatos habituais (X1 e X2) dando origem a uma variação

Algumas regras práticas têm-nos auxiliado bastante: descrever cada fato

As duas guilhotinas, iguais, com lâmina de 2,50 m de comprimento, sem

físico e ao desenho de equipamentos, cuja correção, quando não envolve

Quadro 1- Adaptado para a aula das Turmas 31 e 32 de ST

Relação dos fatos obtidos a partir da descrição do acidente de trabalho sofrido

Fato ou fator de acidente Componente

21. O auxiliar do Sr. T. foi ao dentista

FIGURA 1 - esquema reconstruído de acordo com as regras do método ADC

FIGURA 2 - ADC de acidente de trabalho sofrido por operador de máquina

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