1.

Anatomi

a. Kandung Empedu

Kandung empedu (vesika felea), yang merupakan organ berbentuk

seperti buah pir, berongga dan menyerupai kantong dengan panjang 7,5

hingga 10 cm, dengan kapasitas 30 mL, terletak dalam suatu cekungan

yang dangkal pada permukaan inferior hati oleh jaringan ikat yang

longgar. Dinding kandung empedu terutama tersusun dari otot polos.

Kandung empedu dihubungkan dengan duktus koledokus lewat duktus

sistikus (Smeltzer dan Bare, 2010).

Kandung empedu memiliki bagian berupa fundus, korpus, dan

kolum. Fundus berbentuk bulat, berujung buntu pada kandung empedu

sedikit memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar

dari kandung empedu. Kolum adalah bagian sempit dari kandung

empedu yang terletak antara korpus dan duktus sistika. Empedu yang

disekresikan dari hati akan disimpan sementara waktu dalam kandung

empedu.

Saluran empedu terkecil yang disebut kanalikulus terletak diantara

lobulus hati. Kanalikulus menerima hasil sekresi dari hepatosit dan

membawanya ke saluran empedu yang lebih besar yang akhirnya akan

membentuk duktus hepatikus. Duktus hepatikus dari hati dan duktus

sistikus dari kandung empedu bergabung untuk membentuk duktus

koledokus (common bile duct) yang akan mengosongkan isinya ke

dalam intestinum. Aliran empedu ke dalam intestinum dikendalikan

oleh sfingter oddi yang terletak pada tempat sambungan (junction)

dimana duktus koledokus memasuki duodenum (Smeltzer dan Bare,

2010).

Saluran biliaris dimulai dari kanalikulus hepatosit, yang kemudian

menuju ke duktus biliaris. Duktus yang besar bergabung dengan duktus

hepatikus kanan dan kiri, yang akan bermuara ke duktus hepatikus

komunis di porta hepatis. Ketika duktus sistika dari kandung empedu

bergabung dengan duktus hepatikus komunis, maka terbentuklah duktus

biliaris komunis. Duktus biliaris komunis secara umum memiliki

panjang 8 cm dan diameter 0.5-0.9 cm, melewati duodenum menuju

pangkal pankreas, dan kemudian menuju ampula Vateri.

Suplai darah ke kandung empedu biasanya berasal dari arteri

sistika yang berasal dari arteri hepatikus kanan. Asal arteri sistika dapat

bervariasi pada tiap tiap orang, namun 95 % berasal dari arteri hepatik

kanan. Aliran vena pada kandung empedu biasanya melalui hubungan

antara vena vena kecil. Vena-vena ini melalui permukaan kandung

empedu langsung ke hati dan bergabung dengan vena kolateral dari

saluran empedu bersama dan akhirnya menuju vena portal. Aliran

limfatik dari kandung empedu menyerupai aliran venanya.

Cairan limfa mengalir dari kandung empedu ke hati dan menuju

duktus sistika dan masuk ke sebuah nodus atau sekelompok nodus. Dari

nodus ini cairan limfa pada akhinya akan masuk ke nodus pada vena

portal. Kandung empedu diinervasi oleh cabang dari saraf simpatetik

dan parasimpatetik, yang melewati pleksus seliaka. Saraf preganglionik

simpatetik berasal dari T8 dan T9. Saraf postganglionik simpatetik

 berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama dengan arteri hepatik

dan vena portal menuju kandung empedu. Saraf parasimpatetik berasal

dari cabang nervus vagus.

2. Fisiologi

Kandung empedu berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu.

Kapasitas kandung empedu adalah 30-50 ml empedu. Empedu yang ada di

hati akan dikeluarkan di antara saat-saat makan, ketika sfingter Oddi

tertutup, empedu yang diproduksi oleh hepatosit akan memasuki kandung

empedu. Selama penyimpanan, sebagian besar air dalam empedu diserap

melalui dinding kandung empedu sehingga empedu dalam kandung

empedu lebih pekat lima hingga sepuluh kali dari konsentrasi saat

disekresikan pertama kalinya oleh hati. Ketika makanan masuk ke dalam

duodenum akan terjadi kontraksi kandung empedu dan relaksasi sfingter

Oddi yang memungkinkan empedu mengalir masuk ke dalam intestinum.

Respon ini diantarai oleh sekresi hormon kolesistokininpankreozimin

(CCK-PZ) dari dinding usus (Smeltzer dan Bare, 2010).

Empedu juga memiliki fungsi sebagai ekskretorik seperti ekskresi

bilirubin dan sebagai pembantu proses pencernaan melalui emulsifikasi

lemak oleh garam-garam empedu (Smeltzer dan Bare, 2002). Selain

membantu proses pencernaan dan penyerapan lemak, empedu juga

berperan dalam membantu metabolisme dan pembuangan limbah dari

tubuh, seperti pembuangan hemoglobin yang berasal dari penghancuran

sel darah merah dan kelebihan kolesterol. Garam empedu membantu

proses penyerapan dengan cara meningkatkan kelarutan kolesterol, lemak,

dan vitamin yang larut dalam lemak.

Selain itu, fungsi kandung empedu yaitu menyimpan dan

mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara dua

periode makan. Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang

merupakan turunan kolesterol, dengan stimulasi oleh kolesistokinin ke

duodenum sehingga membantu proses pencernaan lemak. Cairan empedu

dibentuk oleh hepatosit, sekitar 600 mL per hari, terdiri dari air, elektrolit,

garam empedu, kolesterol, fosfolipid, bilirubin, dan senyawa organik

terlarut lainnya. Kandung empedu bertugas menyimpan dan

menkonsentrasikan empedu pada saat puasa.

Kira-kira 90 % air dan elektrolit diresorbsi oleh epitel kandung

empedu, yang menyebabkan empedu kaya akan konstituen organik. Di

antara waktu makan, empedu akan disimpan di kandung empedu dan

dipekatkan. Selama makan, ketika kimus mencapai usus halus, keberadaan

makanan terutama produk lemak akan memicu pengeluaran kolesistokinin

(CCK). Hormon ini merangsang kontraksi dari kandung empedu dan

relaksasi sfingter Oddi, sehingga empedu dikeluarkan ke duodenum dan

membantu pencernaan dan penyerapan lemak. Garam empedu secara aktif

disekresikan ke dalam empedu dan akhirnya disekresikan bersama dengan

konstituen empedu lainnya ke dalam duodenum. Setelah berperan serta

dalam pencernaan lemak, garam empedu direabsorbsi ke dalam darah

dengan mekanisme transport aktif khusus di ileum terminal.

 Dari sini garam empedu akan kembali ke sistem porta hepatika lalu ke

hati, yang kembali mensekresikan mereka ke kandung empedu. Proses

pendaurulangan antara usus halus dan hati ini disebut sebagai sirkulasi

enterohepatik. Dalam keadaan dimana kandung empedu tidak berfungsi

dengan baik, garam empedu yang telah melalui sirkulasi enterohepatik

sebagian besar akan disimpan di usus halus.

Peran hati dalam pembentukan kolelitiasis, hati terletak di kuadran

kanan atas abdomen di atas ginjal kanan, kolon, lambung, pankreas, dan

usus serta tepat di bawah diafragma. Hati dibagi menjadi lobus kiri dan

kanan, yang berawal di sebelah anterior di daerah kandung empedu dan

meluas ke belakang vena kava. Kuadran kanan atas abdomen didominasi

oleh hati serta saluran empedu dan kandung empedu. Pembentukan dan

ekskresi empedu merupakan fungsi utama hati. Kandung empedu adalah

sebuah kantung terletak di bawah hati yang mengonsentrasikan dan

menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam usus.

Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu,

tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu. Batu

empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami

aliran balik karena adanya penyempitan saluran. Batu empedu di dalam

saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu

(kolangitis). Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh

dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa

menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh

lainnya. Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding kandung

empedu, sehingga menyebabkan terjadinya statis dan dengan demikian

menaikkan batu empedu. Infeksi dapat disebabkan kuman yang berasal

dari makanan. Infeksi bisa merambat ke saluran empedu sampai ke

kantong empedu.

Penyebab paling utama adalah infeksi di usus. Infeksi ini menjalar

tanpa terasa menyebabkan peradangan pada saluran dan kantong empedu

sehingga cairan yang berada di kantong empedu mengendap dan

menimbulkan batu. Infeksi tersebut misalnya tifoid atau tifus. Kuman tifus

apabila bermuara di kantong empedu dapat menyebabkan peradangan

lokal yang tidak dirasakan pasien, tanpa gejala sakit ataupun demam.

Namun, infeksi lebih sering timbul akibat dari terbentuknya batu

dibanding penyebab terbentuknya batu.

Penyakit batu empedu sudah dikenal sejak zaman Babylonia, sekitar

2000 tahun sebelum Masehi. Awal hal ini diketahui melalui mumi

yang diidentifikasi memiliki batu empedu. Pada abad ke-14 seorang

dokter dari Italia, Gentile De Foligna untuk pertama kali memaparkan

batu empedu pada pria. Pada beberapa negara maju Kolelitiasis terjadi

pada laki-laki 7% dan wanita 15%, dengan rentang usia 18-65 tahun.

Di Amerika Serikat >10% laki-laki dan 20% perempuan memiliki

batu empedu dengan usia 65 tahun. Perempuan terhitung 70% dirawat

dengan batu empedu atau kolelitiasis, meskipun angka kematian

mungkin lebih tinggi pada laki-laki. Kolelitiasis mengakibatkan

perdarahan pada >1/3 orang dengan anemia sel sabit. Menurut Nuhadi,

M (2010-2011) dalama jurnalnya yang berjudul Perbedaan komposisi

kandung empedu dengan batu saluran empedu pada penderita yang

dilakukan ekspolarasi saluran empedu di RSHS Bandung, mengatakan

bahwa “Sampai saat ini di Indonesia belum ada data resmi angka

kejadian penyakit ini (Kolelitiasis). Sedangkan di Inggris lebih dari

40.000 koleksistomi dilakukan setiap tahun dan di Amerika dilakukan

koleksistomi lebih dari 500.000 setiap tahun. Insiden batu empedu

kurang 12% yang ditemukan sebelum atau pada saat koleksistomi.” Di

Indonesia, kolelitiasis baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara

publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar pasien

dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Di masyarakat Barat

komposisi utama batu empedu adalah kolesterol, sedangkan penelitian

di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada 73% pasien

dan batu kolesterol pada 27 pasien (Lesmana L, 2009), wanita lebih

berisiko mengalami batu empedu karena pengaruh hormon estrogen.

Meski wanita dengan usia di atas 40 tahun tercatat sebagai faktor risiko

batu empedu, itu tidak berarti bahwa wanita di bawah 40 tahun dan

pria tidak mungkin terkena. Faktor gaya hidup seperti diet, obesitas,

penurunan berat badan dan aktivitas tubuh yang rendah juga

berpengaruh. Menurut Setiamenda Ginting dalam jurnalnya yang

berjudul “A Description Characteristic Risk Factor of the Kolelitiasis

Disease in the Colombia Asia Medan Hospital 2011” berdasarkan

penelitian di RSCM Jakarta dari 51 pasien di bagian Hepatologi

ditemukan 73% pasien yang menderita penyakit batu empedu pigmen

dan 27% pasien batu kolesterol (menurut divisi Hepatology,

Departemen IPD, FKUI/RSCM Jakarta, Mei 2009).

A. ANATOMI

Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear

yang terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 7 –

10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi

dapat menggembung sampai 300 cc. Vesica fellea dibagi menjadi

fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya

menonjol dibawah pinggir inferior hepar yang dimana fundus

berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan

costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati

dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai

duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu

dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus

koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan

sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan

visceral hati.

Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri

hepatica kanan. Vena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam

vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan vena – vena juga

berjalan antara hati dan kandung empedu.

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang

terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan

melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan arteri

hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju

kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.

Gambar 2: Anatomi vesica fellea dan organ sekitarnya.

B. FISIOLOGI SALURAN EMPEDU

Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas

sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan

empedu. Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai

lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan.

Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak

yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli.

Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli.

Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di

dalam septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati

sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya

membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum

mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu

duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu

sebelum disalurkan ke duodenum.