“Año de la consolidación del Mar de Grau”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO N° 05

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

CÁTEDRA : Ginecología
DOCENTE : Dr. Magno Romero Pacheco
INTEGRANTES :
 Muro Linares, Eduardo
 Namay Villar, Mayra
 Nieto Yacha, Jasmin Belú

CICLO : XI

PUCALLPA-PERU

2016
 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Cada día se ha definido con mayor certeza la intervención causal de dicho virus en la génesis
de todas las neoplasias cervicouterinas y una porción variable pero importante de neoplasias
vulvares, vaginales y anales. Se ha terminado por reconocer al VPH como un agente causal
importante de diversas neoplasias extragenitales como los de la cabeza y el cuello. El virus en
cuestión causa en promedio 5% de todos los cánceres.

ASPECTOS VIROLÓGICOS

El virus del papiloma humano es un virus DNA de doble cadena simple con una cápside
proteínica. Infecta predominantemente células del epitelio escamoso o metaplásico de
mujeres. Los tipos y subtipos se diferencian por el grado de homología genética. Se han
identificado en promedio 130 tipos de VPH genéticamente diferentes y de ellos, 30 a 40 son
los que infectan de forma predominante la porción inferior del aparato anogenital femenino.

Ciclo de vida del VPH

El genoma de VPH bicatenario y circular consiste solamente en 9 marcos de lectura abierta

identificados. Además de la región reguladora, los 6 genes “tempranos” regulan las funciones
durante las etapas iniciales del ciclo vital del virus, incluida conservación, replicación y
transcripción del DNA. Los genes tempranos se expresan en las capas epiteliales bajas, en
tanto que la mayoría de genes “tardíos” codifican las proteínas de cápside mayor (L1) y menor
(L2) que son expresadas en las capas más superficiales. Las proteínas recién mencionadas son
necesarias en etapas ulteriores del ciclo vital del virus para completar el ensamblado en
nuevas partículas infectantes.

La expresión del gen de VPH se hace de manera sincrónica con la diferenciación del epitelio
escamoso y depende de ella. Por esta razón, completar el ciclo vital de un virus se produce
únicamente dentro del epitelio escamoso intacto y totalmente diferenciado. Las partículas
víricas ensambladas totalmente se “desprenden” por completo dentro de las escamas
superficiales. El VPH no es un virus lítico y por esta razón su capacidad infectante depende de
la descamación normal de las células epiteliales infectadas. Se inicia una nueva infección
cuando las proteínas L1 y L2 de la cápside se unen a la membrana basal y al epitelio, a las
células basales o a ambos elementos y permiten la entrada de las partículas de VPH en nuevas
células del hospedador.
Tipos de VPH

Desde el punto de vista clínico, se clasifican los tipos de VPH en riesgo alto o riesgo bajo, con
base en su carácter oncógeno y la potencia de asociación con el cáncer cervicouterino. Los
tipos 6 y 11 de VPH de bajo riesgo ocasionan casi todas las verrugas en genitales y un corto
número de infecciones subclínicas por VPH. Las infecciones de VPH de bajo riesgo en contadas
ocasiones (si es que así ocurren) son oncógenas.

A diferencia de lo comentado, la infección persistente por VPH de alto riesgo, es una condición
para que aparezca el cáncer cervicouterino. Los tipos de VPH de alto riesgo que incluyen 16,
18, 31, 33, 35, 45 y 58 y otros menos frecuentes son los vinculados con casi el 95% de los
cánceres cervicouterinos a nivel mundial. El VPH 16 es el más carcinógeno de todos y ello se
debe tal vez a su mayor tendencia a persistir en comparación con otros tipos de VPH. Explica el
mayor porcentaje de lesiones de tipo NIC 3 (45%) y cánceres cervicouterinos (55%) a nivel
mundial y de cánceres vinculados con VPH en cualquier punto del aparato anogenital y en la
orofaringe.

La prevalencia de VPH 18 es mucho menor que el tipo 16 en la población general. Sin embargo
se le detectó en 3% de los carcinomas de células escamosas y también en una proporción
todavía mayor de adenocarcinomas cervicales y en carcinomas adenoescamosos (37%). En
conjunto, VPH 16 y 18 son el origen del 70% aproximadamente de neoplasia cervicouterina.
Los tipos de VPH detectados más a menudo en cáncer cervicouterino (VPH 16, 18, 45 y 31)
también son los más prevalentes en la población general. El VPH 16 suele ser el más común en
las lesiones de baja malignidad y en mujeres sin neoplasias. La infección por VPH no causa
neoplasias en muchas de las mujeres infectadas; ello indica que algunos factores del
hospedador y ambientales que se agregan son los que rigen si dicho virus causará una
neoplasia.

TRANSMISIÓN DEL VPH

La transmisión del VPH genital es consecuencia del contacto directo (por lo común sexual) con
la piel, las mucosas o líquidos corporales de un compañero con verrugas o infección subclínica.
Son escasos los conocimientos en cuanto a la infecciosidad por VPH subclínico, pero se cree
que son grandes en presencia de un gran número de virus. Suele aceptarse que el VPH penetra
en la capa de células basales y la membrana basal por microabrasiones del epitelio germinal
durante el contacto sexual. Las células basales, una vez infectadas se convierten en “depósito”
del virus.
La infección por VPH de genitales es multifocal y abarca más de un sitio en la porción inferior
del aparato genital en la mayoría de los casos. Por lo tanto, la neoplasia en un sitio genital
incrementa el riesgo de neoplasia en otra localización dentro de la porción inferior del aparato
genital femenino aunque al parecer el más vulnerable es el cuello del útero. También, es
frecuente que la infección sea simultánea o seriada con múltiples tipos de VPH.

Formas de transmisión

Casi todas las infecciones de VPH genitales son consecuencias de relaciones sexuales. La
infección cervicouterina por VPH de alto riesgo por lo común se centra en mujeres que han
tenido contacto sexual penetrante. Las mujeres sin actividad sexual a veces muestran tipos no
oncógenos en la vulva o en la vagina tal vez por el uso de algún tapón vaginal o la penetración
digital. En fechas recientes se ha señalado que las mujeres antes de tener relaciones sexuales
pueden infectarse también por tipos de alto riesgo, aunque es una situación poco común. La
transmisión por objetos inanimados (fómites), que supuestamente se produce en el caso de
verrugas no genitales no ha sido corroborada pero tal vez explique tales caso se necesitan más
estudios para demostrar la transmisión extrasexual del VPH.

Existe la posibilidad de transmisiones de VPH boca/genitales y mano/genitales pero al parecer

son mucho menos frecuentes que en el caso de la transmisión genital/genital particularmente
el contacto del pene que penetra en la vagina. Las mujeres que tienen sexo con otras a
menudo señalaron que en el pasado tuvieron experiencias sexuales con varones; este
subgrupo de personas tiene índices de positividad de VPH de alto riesgo, imagen citológica
anormal del cuello uterino y neoplasias cervicouterinas de alta malignidad similar a la de
mujeres heterosexuales, pero se someten con menor frecuencia a métodos de detección
inicial (cribado) de cáncer cervicouterino; las mujeres que nunca han tenido contacto con
varones al parecer están expuestas a un riesgo similar y ello denota que los contactos digital,
bucal y con objetos las coloca dentro de la categoría de riesgo de infección por VPH. En
consecuencia, en toda mujer sexualmente activa se practicarán métodos de detección inicial
de cáncer cervicouterino con arreglo a las recomendaciones actuales sea cual sea su
orientación sexual.

Infección Congénita

A pesar de la elevada prevalencia de la infección por VPH de genitales, es rara, salvo la

colonización transitoria de la piel, la transmisión vertical (de la madre al feto o al neonato).
Desde el nacimiento están presentes las verrugas en conjuntivitis, laringe, vulva o perineo, o
las que aparecen en término de 1 a 3 años de nacido el producto y tiene mayor probabilidad
de provenir de la exposición de la exposición perinatal a VPH de la madre. La infección no se
vincula con la presencia de verrugas en las zonas genitales de la mujer y la vía del parto. Sobre
tal base por lo regular no se recomienda la extracción por cesárea en casos de infección de
VPH de la madre. Las excepciones pudieran incluir casos de grandes verrugas genitales que
obstruyan el conducto de del parto o se desgarren y sangren con dilatación cervicouterina o
parto vaginal. Las verrugas genitales que aparecen en niños después de la lactancia casi
siempre constituyen un motivo para considerar, quizás, abuso sexual. Sin embargo, también es
posible la infección por contacto extrasexual, la autoinoculación o la transferencia desde
objetos inanimados, situación reforzada por señalamientos de tipos de VPH no genitales en
una minoría importante de casos de verrugas genitales en niños y adolescentes.

INFECCIÓN POR VPH

La infección por VPH en genitales origina diversos desenlaces. La infección puede ser latente o
expresa. Aún más, la expresión puede ser productiva y originar la formación de nuevos virus o
de tipo neoplásico, que ocasione enfermedad preinvasora o cancerosa. Casi todas las
infecciones productivas y neoplásicas son subclínicas y no clínicamente manifiestos. Por
último, la infección por VPH puede ser transitoria o persistente con la aparición de neoplasias
o sin ellas (displasia o cáncer). La neoplasia suele ser el último resultado en frecuencia, de la
infección por VPH de genitales.

Infección latente

Es aquella en que hay infección de la célula pero el virus permanece en estado inactivo. El
genoma vírico sigue siendo episómico, es decir, intacto y no está integrado al genoma de las
células del hospedador. No hay efectos detectables en tejidos porque el virus no se reproduce.
Son pocos los conocimientos respecto a la incidencia, evolución natural e importancia de la
evolución latente por VPH porque el virus no alcanza niveles detectables. Se desconoce si
desde el punto de vista clínico la eliminación del VPH o el uso de métodos actuales de
identificación señalan la erradicación verdadera del VPH en tejidos infectados o si refleja una
vuelta al estado de latencia.

Infección productiva

Las infecciones de este tipo se caracterizan porque el ciclo vital del virus queda completo y a
población de partículas infectantes aumenta. Como se describió, la producción vírica se
completa en sincronía con la diferenciación escamosa terminal que concluye con la muerte
celular programada de células escamosas y la descamación desde la superficie epitelial. De
este modo, las infecciones de este tipo tienen escaso o nulo potencial cancerígeno. Como
ocurre en la infección latente, el genoma circular de VPH sigue siendo episómico y sus
oncogenes se expresan en niveles pequeñísimos. La producción abundante de partículas
víricas infectantes se produce en un lapso cronológico de 2 a 3 semanas.

En el aparato genital de la mujer y del varón, las infecciones productivas por VPH generan
verrugas genitales visibles llamadas condilomas acuminados o como una situación más
frecuente ocasionan infecciones subclínicas, mismas que se identifican de manera indirecta en
el estudio citológico en la forma de lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad, en
la forma de anormalidades colposcópicas y en el estudio histológico por condilomas planos o
NIC 1. Sin embargo, tales entidades diagnósticas son indirectas y no siempre reflejan con
precisión la presencia o ausencia de VPH.

Infección neoplásica

En el caso de NIC 3 y lesiones cancerosas el genoma circular de VPH se abre en segmentos y se

integra en forma lineal en sitios aleatorios dentro del cromosoma del hospedador. El siguiente
paso es la transcripción irrestricta de los oncogenes E6 y E7. Los productos, que son las
oncoproteínas E6 y E7 interfieren en la función y aceleran la degradación de p53 y pRB, que
son las proteínas oncosupresoras decisivas para el hospedador y ello deja a la célula infectada,
en una situación vulnerable para experimentar la transformación cancerosa por la pérdida del
control del ciclo celular, la proliferación de células y la acumulación de mutaciones de DNA con
el transcurso del tiempo.

En las lesiones preinvasoras se interrumpe la diferenciación epitelial normal. El grado de

maduración epitelial normal se utiliza para cuantificar histológicamente la lesión en displasia
leve, moderada o grave o NIC. El promedio de edad en la fecha del diagnóstico del trastorno
cervicouterino de baja malignidad es menor del que muestran las lesiones de alta malignidad y
las neoplasias invasoras. De este modo, desde hace mucho, se ha supuesto que existe un
continuo de enfermedad con evolución que va de las lesiones leves a las de mayor grado, con
el paso del tiempo. Otra teoría propone que las lesiones de baja malignidad por lo regular son
transitorias y no oncógenas, en tanto que las de alta malignidad y los cánceres son
monoclonales, surgen de novo sin que antes hubiera un trastorno de baja malignidad; ello
pudiera explicar el hecho de que algunos cánceres se diagnostican poco después de que el
estudio citológico de detección inicial arrojó resultados negativos.
HISTORIA NATURAL – VPH

A nivel mundial, el VPH es la infección más común de transmisión sexual. Al igual que todas las
infecciones de transmisión sexual, el pico de prevalencia de infección por VPH se produce
normalmente dentro de la primera década después de la primera relación sexual,
normalmente entre las edades de 15 a 25 años en la mayoría de los países occidentales. Con
pico menor se ha observado en algunas poblaciones después de la menopausia, aunque ni su
causa (por ejemplo, nueva infección o reactivación) ni su importancia clínica (por ejemplo, el
riesgo de malignidad) se entienden.
Se ha estimado que al menos el 50 por ciento de las mujeres sexualmente activas (y hombres)
están expuestas al VPH vez en su vida. Sin embargo, muchos expertos creen que
prácticamente todos los adultos sexualmente activos han sido infectadas por el VPH por las
siguientes razones:

 La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias, y pueden ir y venir entre las
medidas de VPH.
 Hay más de 40 tipos de VPH que infectan el tracto genital inferior entera, incluyendo la
vagina

Características de la historia natural de la infección por VPH están también relacionadas con el
tipo viral. El grupo de VPHs asociados a alto riesgo neoplásico (unos 15 tipos virales) tiende a
establecer infecciones persistentes y a progresar con mayor frecuencia que el grupo de tipos
de bajo riesgo. La duración media estimada de las infecciones por virus de alto riesgo es de 8-
12 meses. Las infecciones por VPHs de tipo 16 ó 18 tienden a persistir por períodos más
prolongados, entre 16-24 meses.

Un nuevo paradigma de la carcinogénesis cervical sustituye a un modelo de patología mayor

de progresión gradual de bajo grado a los cambios morfológicos de alto grado y ahora se
puede resumir como cuatro etapas medidos de forma fiable:
 Adquisición del VPH.
 Persistencia del VPH (en comparación con la eliminación del virus).
 La progresión de una infección persistente a una lesión precancerosa.
 La invasión local.
La mayoría de las infecciones por VPH, incluidos los genotipos de VPH cancerígenos, por lo
general se resuelven dentro de 6 a 12 meses. Sin embargo, las mujeres con infecciones por
VPH cancerígenos persistentes están en riesgo de desarrollar lesiones precancerosas, aunque
no todas las infecciones persistentes progresan. En los Estados Unidos, la edad media de las
lesiones precancerosas detectadas citológicamente-se produce aproximadamente 10 años
después de la edad mediana de la primera relación sexual.

Las infecciones genitales por VPH pueden detectarse en cérvix, vagina y vulva en mujeres;
glande, prepucio y piel del pene y escroto en hombres; y en canal anal y perianal tanto de
mujeres como de hombres. Aun cuando en personas jóvenes la infección por VPH es muy
frecuente, la mayoría de las mujeres infectadas resuelven la infección espontáneamente
(alrededor del 90%), persistiendo solo en una pequeña fracción de las mujeres. Es este grupo
de acarreadoras crónicas de VPH de alto riesgo quienes presentan un riesgo incrementado de
desarrollar lesiones del tracto anogenital. Algunos determinantes que han sido asociados a la
progresión de las lesiones son: tipo viral y variaciones intra-tipo de VPHs de alto riesgo,
integración del genoma viral al celular y probablemente carga viral. Otros factores adicionales
incluyen la alta paridad, tabaquismo y dieta pobre en vitaminas y minerales. Muchos tipos de
VPH inducen solamente lesiones productivas y no se asocian a cáncer humano. En dichas
lesiones, la expresión de los productos de los genes virales se encuentra cuidadosamente
regulada, de modo que las proteínas virales se expresan en momentos definidos y en
cantidades controladas a medida que la célula infectada migra hacia la superficie epitelial.

Los eventos que dan lugar a la producción de partículas virales en las capas superiores del
epitelio, parecen ser comunes tanto en virus de alto como de bajo riesgo oncogénico. De esta
manera, el cáncer es una consecuencia poco frecuente de la infección por VPH y los eventos
iniciales que conducen a la transformación maligna por virus oncogénicos no están del todo
esclarecidos. Una posibilidad es que la zona de transformación del cérvix es un sitio del epitelio
donde los VPH de alto riesgo no logran regular apropiadamente su ciclo productivo; por lo
tanto, la variación tanto en el nivel de expresión de las proteínas virales, como del momento
en que esta expresión ocurre, puede repercutir en el desarrollo de cánceres en estos sitios.
Después de una infección natural solo la mitad de las mujeres desarrollan anticuerpos contra
VPH detectables, los cuales probablemente no son protectores. Los VPH infectan el epitelio
cervical sin entrar en la circulación, por lo que las partículas no se exponen eficazmente al
sistema inmune. Como resultado, la vigilancia inmunológica típica, que involucra el tráfico de
células especializadas desde el sitio de la infección hasta órganos linfoides secundarios, se
encuentra limitada o abatida. Aunado a esto, una vez dentro de la célula, la partícula del
papilomavirus puede utilizar múltiples mecanismos para abatir la respuesta inmune que es
necesaria para la eliminación de la infección. Los papilomavirus humanos también pueden
alojarse de forma latente en las células epiteliales, evadiendo la detección por el sistema
inmune y permitiendo una reactivación futura.
Actualmente, solo hay evidencias indirectas de las infecciones latentes de VPH en humanos,
pero se especula que aun cuando el VPH no pueda ser detectado en una muestra en un
momento dado, permanece la posibilidad de que el virus se encuentre en forma latente. La
reactivación de infecciones latentes de VPH se ha reportado en pacientes
inmunocomprometidos.

La historia natural del cáncer cérvicouterino implica la progresión gradual de una serie de
etapas secuenciales en que las células del cérvix presentan ciertas anormalidades histológicas
conocidas como Neoplasia Intraepitelial Cervical, NIC I (displasia leve), NIC II (displasia
moderada), NIC III (displasia severa/carcinoma in situ) y finalmente un cáncer invasor.

RESPUESTA INMUNE A VPH

Un conocimiento profundo de lo que se conoce y desconoce acerca de la interacción entre el

sistema inmune y el VPH es importante en la comprensión de la contribución potencial de la
inmunización en la reducción de la incidencia de cáncer de cuello uterino.
La mejor evidencia hasta la fecha de la importancia general de la respuesta inmune en la
historia natural del VPH es a partir de estudios de relación de datos de la incidencia de cáncer
en poblaciones VIH / SIDA y las poblaciones de trasplante de órganos sólidos. Un metaanálisis
reciente ha demostrado que existe un riesgo elevado de cáncer de VPH-atribuible en ambas de
estas poblaciones de pacientes. El riesgo de cánceres asociados al VPH en pacientes infectados
por el VIH parece estar inversamente relacionada con recuentos de CD4 + y mayores niveles de
ARN del VIH.

La infección por VPH evade el sistema inmune a través de una variedad de mecanismos,
aunque los detalles moleculares siendo difícil de alcanzar. Aunque la mayoría de las mujeres
eliminan la infección dentro de unos meses, los que no están en situación de riesgo para el
desarrollo de las lesiones precancerosas de cuello uterino y cáncer. El virus puede inducir un
cambio hacia la tolerancia inmune que puede facilitar la persistencia. Algunos de los
mecanismos propuestos utilizados por el VPH para evitar la vigilancia inmunológica incluir:
  Infectar sólo células de la capa basal del epitelio cervical
 La limitación de la expresión de proteínas virales hasta etapas posteriores de la
diferenciación del epitelio.
 La supresión mediada por virus de las proteínas proinflamatorias que activan los
linfocitos T citotóxicos, que ayudan en la eliminación de células infectadas. (4)

DIAGNÓSTICO
Es posible entrever la presencia de infección por HPV por el aspecto de las lesiones clínicas y
los resultados de estudios citológicos, histológicos y colposcópicos, todos los cuales generan
datos subjetivos y a menudo inexactos. Además, tampoco es fiable el método serológico y con
ello es imposible diferenciar una infección pasada de otra actual.
Por esa razón, el diagnóstico seguro se podrá hacer únicamente por la detección directa del
DNA del HPV, situación que se realiza por técnicas histológicas como la hibridación in situ, por
estudios de amplificación de ácido nucleico, por la reacción de cadena de polimerasa (PCR) o
por otras técnicas.

En Estados Unidos en la actualidad la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado dos
productos para uso en humanos. La prueba de DNA de HPV de alto riesgo llamada Digene HC2
utiliza una mezcla de sondas de RNA para detectar los trece tipos de HPV oncógeno. El método
nuevo Cervista para identificar HPV de tipo HR usa la amplificación de DNA para identificar los
mismos trece tipos oncógenos de HPV tal como hace Digene HC2 y además un tipo más de
HPV de alto riesgo (HPV 66).

Los dos métodos detectan la infección por HPV de tipo HR causado por uno o más de los tipos
del virus incluidos en el conjunto de prueba, pero no identifican de manera específica cuál de
los tipos de HPV de HR está presente. Sin embargo, cabe utilizar otra prueba llamada Cervista
HPV 16/18, después de que una prueba Cervista HPV HR resultó positiva para identificar de
manera específica la presencia de los tipos 16 y 18 de HPV. Para realizar todos los estudios
mencionados se reúnen células en un medio líquido para estudios citológicos que es la
Solución PreservCyt (Prueba Th in Pap Test). Con Digene HC2 también es posible reunir
material en un tubo de reunión específico.

Si se detectan las típicas verrugas genitales en una mujer joven o si se identifica una neoplasia
cervicouterina de alta malignidad o un cáncer invasor, por estudios citológicos o histológicos,
se supondrá que existe infección por HPV y no se necesitan métodos confirmatorios respecto
al virus. No está indicada la práctica sistemática de métodos para identificar HPV fuera de
algunas situaciones como: método de cribado inicial de cáncer cervicouterino en mujeres de
30 años o más; selección o vigilancia de algunos resultados citológicos anormales y también
vigilancia después de tratamiento.

Tampoco están indicados los métodos de detección primaria de HPV en mujeres menores de
30 años o para cualquier indicación de las que tienen menos de 21 años ante los altos índices
de prevalencia y las cifras de eliminación vírica en dichos grupos.

El diagnóstico de las verrugas comunes se basa en su presentación clínica, su localización

anatómica y su histología. En la mayoría de los casos no es necesaria la identificación del
genotipo viral, ya que todos corresponden a tipos de bajo riesgo o benignos (VPH 11 en
papilomatosis laríngea; verrugas vulgares: VPH 2, 27 y 57; verrugas planas: 3 y 10; manos y
pies: VPH 1).

Los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix incluyen dos tipos de pruebas de
detección: la prueba de citología, conocida como prueba de Papanicolaou o frotis de Pap y la
prueba de VPH. El propósito principal de hacer exámenes selectivos de detección con la
prueba de Papanicolaou es detectar células anormales que pueden convertirse en cáncer si no
son tratadas. La prueba de Papanicolaou puede también encontrar estados no cancerosos,
como infecciones e inflamación. Puede también encontrar células cancerosas. Sin embargo, en
las poblaciones que se hacen exámenes regulares de detección, la prueba de Papanicolaou
identifica la mayoría de las células anormales antes de que se conviertan en cáncer.
La prueba de VPH se usa para buscar los tipos de VPH de alto riesgo en las células del cérvix.
Estas pruebas pueden detectar las infecciones por VPH que causan las anomalías celulares, a
veces antes de que estas anomalías sean evidentes. Hay diferentes pruebas de VPH que han
sido aprobadas como exámenes de detección. La mayoría de las pruebas detecta el ADN de los
tipos de VPH de alto riesgo, aunque hay una prueba que detecta el ARN de los VPH de alto
riesgo.

TRATAMIENTO PARA EL VPH

Aunque no hay tratamiento para la infección provocada por el VPH, hay terapias disponibles
para las lesiones provocadas por las infecciones por virus papiloma. El hecho de escoger una u
otra terapia dependerá, entre otras cosas, del tamaño y la localización de la lesión, el costo del
tratamiento, la tasa de recurrencia después de la eliminación de la lesión, el número de visitas
requeridas para una respuesta completa y las reacciones adversas producidas por las
diferentes variantes terapéuticas.

MODALIDADES TERAPÉUTICAS

Existen modalidades de tratamiento para preservar la función reproductora y disminuir la

morbilidad y son hechos fundamentales en el tratamiento de pacientes con lesión escamosa
intraepitelial (LEI), que se dividen en: lesión escamosa intraepitelial de bajo y de alto grado,
distinción indispensable por su evolución y significado clínico diferentes, porque las lesiones
escamosas intraepiteliales de bajo grado deben vigilarse y actuar solamente cuando tienen
más de 24 meses de persistencia, y si la mujer es mayor de 30 años y son causadas por un
VARO (virus de alto riesgo oncogénico: genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 49, 51, 56, 58, 59,
68) que tiene mayor probabilidad de transformarse en neoplasia y, de esta manera,
evolucionar de una neoplasia intraepitelial a cáncer invasor.

Ninguna mujer con citología anormal debe tratarse sin un estudio colposcópico y toma de
biopsia previa.

Estos tratamientos pueden ser químicos, los que comprenden citotoxicidad inducida
químicamente y los métodos ablativos que permiten la destrucción y escisión del tejido
lesionado. Así como los antivirales (aciclovir, vidarabina) y finalmente los inmunorreguladores
como el interferón-alfa, imiquimod y el ácido glicirricinico.

MÉTODOS QUÍMICOS

Podofilina

Se emplea a una concentración entre 10 y 25 % en alcohol o benzoína produciendo necrosis

del tejido. Está indicada sólo en el tratamiento de condilomas acuminados producidos por VPH
en la vulva, región perineal y perianal; debe permanecer en el área infectada de 1 a 4 h,
después de este tiempo debe ser eliminada y reaplicada semanalmente por un período de
hasta 6 semanas. Con este esquema de tratamiento se han obtenido modestas tasas de
curación (30 al 60 %) y altas tasas de recurrencia (30 al 70 %).

La razón primaria por la cual la solución de podofilina puede convertirse en la menos empleada
en muchos países es que la resina de la podofilina contiene 2 mutágenos: la quercetina y el
camferol, los cuales han sido epidemiológicamente implicados como carcinógenos. El empleo
de este tratamiento no es recomendado durante el embarazo pues se conoce que puede
provocar efectos adversos sistémicos como mielotoxicidad y neurotoxicidad.

La podofilotoxina es el principio activo de la podofilina el cual no contiene mutágenos. Este es

uno de los 2 tratamientos principales de la verruga genital que son aprobados por la FDA para
ser autoadministrados por el paciente (el otro es el imiquimod). La forma usual de aplicarlo es
2 veces al día por 3 días consecutivos alternando con 4 días sin terapia, por un período de 4 a 6
semanas. La tasa de curación con la solución de podofilotoxina está en el rango de 45-75 % con
una tasa de recurrencia del 30-70 %. La tasa de recurrencia después de las 12 semanas de
eliminadas las lesiones fue de un 31 %.

Ácido tricloroacético

Es un agente caustico muy utilizado en el tratamiento de lesiones de bajo grado y acuminadas.

Tiene la ventaja de poder aplicarse en cualquier sitio del aparato genital inferior y puede
utilizarse durante el embarazo.

Antes de la aplicación del ácido tricloroacetico se realiza una colposcopia de todo el aparato
genital inferior con ácido acético al 5% para localizar la zona afectada y se aplica con un hisopo
evitando el contacto con la piel normal y las membranas mucosas, por el alto poder
citodestructivo.

En caso de lesiones del cuello uterino el esquema de aplicaci6n es de una vez por semana
durante cuatro semanas con ácido tricloroacetico al 90%. Una desventaja es que la
profundidad que se alcanza en el cuello no es óptima y se traduce en un alto índice de
persistencias y recidivas, incluso de 40%. En caso de que las lesiones se encuentren en la
vagina, la vulva o la región perineal y perianal se utiliza al 50% semanalmente hasta un máximo
de ocho semanas; de persistir la lesión luego de este lapso damos por fracasado el método y
utilizamos otra herramienta terapéutica. El éxito terapéutico en el aparato genital inferior con
ácido tricloroacetico o con el podofilino, es de alrededor de 80% en el caso del tratamiento de
las lesiones acuminadas vulvares y vaginales.

5-fluoracilo

Actúa inhibiendo la síntesis de DNA y RNA. Una terapia tópica con 5FU de las verrugas
genitales tiene como resultado buenas tasas de eliminación, pero produce una marcada
inflamación, erosiones o úlceras en la zona de aplicación. La crema, que es altamente cáustica,
debe aplicarse de 1 a 3 veces por semana y eliminarse dentro de las 3 a 10 h de la aplicación. El
tratamiento puede continuarse por varias semanas en caso de ser necesario.
La experiencia acumulada con esta medicación es la remisión de los condilomas vaginales y de
la lesión intraepitelial de la vagina en más de 80% de los casos.

El empleo del 5FU durante el período del embarazo está contraindicado por sus efectos
teratogénicos.

Interferón

Posee efecto antiviral, antiproliferativo e inmunomodulador. La administración de interferón

no está exenta de efectos indeseables como: fiebre, escalofríos y eritema en el lugar de
aplicación, nauseas, vómitos, supresión de la medula ósea y alteración de la función hepática.
La aplicación del interferón se realiza por vía sistémica, intramuscular, subcutánea, o bien por
inyección intralesional o perilesional. Sin embargo, el uso de interferón no debe considerarse
de primera línea.

Imiquimod

Amina imidazoquinolina sintética inmunomoduladora eficaz para el tratamiento tópico de los

condilomas acuminados; que actúan induciendo localmente la síntesis de citosinas, sobre todo
el interferón alfa, factor de necrosis tumoral y diversas interleucinas. Por su mecanismo de
acción no lesiona el tejido sano perilesional y puede aplicarse con facilidad por el propio
paciente, sobre el área a tratar tres veces a la semana antes de acostarse, permaneciendo la
crema sobre el área afectada por espacio de 6 a 8 horas y sin sobrepasar 16 semanas. Su uso
está contraindicado en lesiones vaginales, cervicales y en el embarazo. Es especialmente útil
en el tratamiento de las verrugas genitales.

Ácido glicirricínico

Útil para mujeres diagnosticadas por colposcopia, infección por virus del papiloma humano,
asociado, con lesión intraepitelial de bajo grado (LEIBG).

El ácido glicirricinico por vía sistémica cada 12 horas y tópica (aerosol) cada 8 horas en el
mismo periodo demostró remitir las lesiones clínicas en todas las pacientes tratadas, a partir
de las cuatro semanas de iniciado el tratamiento con mejoría en la mayoría de las pacientes a
las 12 semanas con 74% y remisión total en todas las pacientes después de 13 semanas de
tratamiento. Sin embargo, la persistencia de lesión intraepitelial de bajo grado es en 27.7%.
Las molestias son mínimas, lo que permite adecuado apego al tratamiento y al mismo tiempo
buena efectividad para la atención de este tipo de infección.
MÉTODOS QUIRÚRGICOS

La escisión quirúrgica ofrece como ventaja la eliminación rápida de la verruga, con tasas de
hasta un 90 %. Las tasas de recurrencia asociadas son de un 20 % aproximadamente. Este
proceder terapéutico puede ser beneficioso en enfermedades extensas, casos refractarios o
verrugas aisladas.

Criocirugía

Consiste en la destrucción mediante congelamiento del tejido a tratar. Para ello se utilizan
gases refrigerantes que se aplican sobre el tejido. Debe resaltarse la necesidad de un estudio
colposcópico e histológico del cuello antes de la criocirugía.

El fundamento de la técnica consiste en el congelamiento y la cristalización del espacio

intracelular, que produce un estado hipertónico con choque y deshidratación celular. Los gases
refrigerantes utilizados son:

 nitrógeno líquido, con punto de congelamiento entre -140 y -180 °C;

 óxido nitroso, con un punto de congelamiento entre -80 y -92 °C y
 dióxido de carbono, con un punto de congelamiento entre -70 y -79°C.

A mayor punto de congelamiento, mayor profundidad de destrucción. La técnica se basa en la

aplicación de un criodo conductor de frio sobre la superficie del cuello uterino, consta de tres
fases.
 Primera: congelamiento durante 2-3 minutos;
 segunda: descongelamiento durante cinco minutos
 tercera: congelamiento durante 2-3 minutos.

Por lo general, son requeridas de 2 a 3 sesiones con intervalos de 1 y 2 semanas. La crioterapia

ha demostrado eliminar las verrugas en un 75 % de los pacientes con HPV.

Entre sus ventajas cuenta ser un método ambulatorio, que no requiere anestesia y que
preserva la fertilidad. Entre sus desventajas: necrosa el tejido sano periférico y abundante
hidrorrea que puede durar de 3 a 4 semanas, hay ausencia de pieza para estudio
histopatologico y existe la posibilidad de estenosis del cuello uterino.
Láser
El empleo de laser de dióxido de carbono es aceptado como un tratamiento eficaz para la
lesión escamosa intraepitelial. La palabra laser es un acrónimo derivado de Light Amplification
Stimulated by Emission of Radiation. La energía óptica del láser de CO2 tiene propiedades
quirúrgicas únicas:
 el volumen de la lesión puede vaporizarse bajo control colposcópico.
 no hay necesidad de contacto mecánico con la lesión.
 la propagación del calor al tejido adyacente es mínima.
 los microorganismos en la zona de impacto del láser se destruyen automáticamente.
 los vasos menores de 0.5mm se obstruyen por efecto térmico.

El proceso de cicatrización depende de la recuperación de los tejidos adyacentes a la zona

tratada, ya que a ese nivel se inicia la respuesta. Es de importancia señalar que la técnica
utilizada para la vaporización debe ser precisa, ya que la destrucción depende de la potencia
focal liberada y del tiempo de exposición.

El tratamiento de las lesiones cervicales con el método de vaporización laser esta

exclusivamente reservado a las lesiones exocervicales. El posoperatorio se caracteriza por un
escaso flujo genital y una rápida cicatrización entre tres a cuatro semanas.

Además de la vaporización con láser, también puede efectuarse la conización laser; el cual
requiere un colposcopista debidamente capacitado. Consiste en la extirpación del interior del
cuello uterino en casos de lesiones pre-cancerosas causadas por el virus HPV, eliminando la
Zona de Transformación de Epitelios donde se ubica el virus HPV. Se realiza en quirófano con la
técnica de Leep o con bisturí y anestesia mínima en forma ambulatoria.

El cono laser, en contraposición con la vaporización, permite un examen histológico de la pieza

quirúrgica. Las complicaciones hemorrágicas posoperatorias se encuentran en 4 a 6%. El éxito
del tratamiento en la vía genital inferior es de 85 a 95%. Una de las principales desventajas de
la laserterapia es el aspecto económico y el poco personal capacitado.

Electrocirugía -ASA diatérmica (LEEP)

La escisión de la zona de transformación con asa electro-quirúrgica que se usa como
tratamiento de la enfermedad cervical, combina las ventajas de la destrucción conservadora
con la seguridad de un análisis histopatológico de todo el tejido. En la destrucción de la lesión
escamosa intraepitelial se han usado procedimientos de diatermia con electrocoagulación por
más de 20 años, con muy buenos resultados y morbilidad mínima. El método se describió en
1989 y se basa en el principio en el cual la corriente eléctrica, al atravesar un objeto
electroconductor, pierde tensión y genera calor. El tejido recibe altas temperaturas, la
intracelular es superior a 100°C, se evapora el agua intracelular, la célula aumenta de volumen
y presión, con el consiguiente rompimiento de la membrana celular.

En un estudio realizado, la electrocirugía demostró tener la mayor tasa de eliminación total de

la verruga, mayor incluso a aquellas alcanzadas con el empleo de la podofilina y la crioterapia
(94 contra 41 y 79 %, respectivamente). Sin embargo, las tasas de recurrencia después de estos
tratamientos han sido similares.

Lo común es que el procedimiento se efectúe en el consultorio, con anestesia local; la

reepitelización completa dura de 21 a 28 días y el primer control colposcópico se realiza a los
tres meses posteriores al procedimiento. Las complicaciones terapéuticas son excepcionales,
pero puede haber hemorragia mínima, la infección es poco frecuente porque se indican
sistemáticamente antibióticos.

La cantidad de daño térmico al tejido después del ASA se compara con una escisión por un
experto y uso de laser de CO2. Sin embargo, este equipo es mucho más barato y más simple de
usar.

Existen ventajas teóricas claras del ASA sobre todos los procedimientos destructores de la zona
de transformación:
 El tejido afectado se remueve y no se destruye, como en el caso de la criocirugía y la
vaporización con láser.
 Los canceres invasores no sospechados no se destruyen.
 Enviar todo el espécimen para evaluación histológica agrega una dimensión de
seguridad extra al diagnóstico de cáncer invasor oculto.

Una alternativa para la electrodisección de las verrugas genitales es el asa de LEEP (loop
electrosurgical excisional procedure) el cual combina la electroexcisión y la fulguración. Se
emplea para tratar tanto las neoplasias intraepiteliales cervicales (NICs) como los condilomas
externos. La seguridad y la eficacia del asa de LEEP son similares al láser y además es menos
costoso.
PREVENCIÓN DE INFECCION POR VPH

Intervenciones conductuales

Entre las estrategias lógicas para evitar o limitar la infección genital por VPH y sus efectos
adversos están la abstinencia sexual, retrasar la fecha de inicio de los coitos y limitar el número
de compañeros sexuales.

Preservativos

Aunque la OMS promovió desde el 1985 el uso de los métodos de barrera para evitar las
infecciones cervicales y el cáncer cérvico uterino se ha demostrado que no es un método 100
% eficaz, y sólo protege hasta un 70 %, debido a que las personas no lo usan correctamente,
sólo lo hacen al momento de la eyaculación, y las lesiones infectantes están en otras áreas
genitales masculinas, no solamente en el pene.

Citología mediante la técnica de Papanicolau

Ha sido y es fundamental como técnica de cribado, contribuyendo de forma determinante a la

reducción de la morbilidad y mortalidad por cáncer de cérvix en más de un 75 % en las
poblaciones en que se utiliza de forma sistemática y continuada, gracias a la detección precoz
de lesiones preneoplásicas.

Vacunas profilácticas contra VPH

Se convierte en una estrategia preventiva de primer orden frente a las neoplasias anogenitales
y, de forma específica, para el cáncer de cérvix.

Las vacunas profilácticas desencadenan la producción de anticuerpos humorales que

neutralizan al VPH antes de que infecte las células del hospedador. No evitan la positividad
transitoria del VPH ni ocasionan la resolución de infecciones preexistentes. A pesar de ello,
evitan el establecimiento de alguna infección nueva y persistente y el surgimiento ulterior de
neoplasias.

En Estados Unidos, la FDA ha aprobado el uso de 2 vacunas para evitar las infecciones
incidentes por VPH y la neoplasia cervical.
Formulación De Las Vacunas VPH

Tanto Cervarix como Gardasil son vacunas de subunidades no infecciosas compuestas

principalmente por partículas similares al virus (VLP). Las VLP se autoensamblan
espontáneamente a partir de copias de L1, la proteína estructural principal del virus. Aunque
denominadas “similares al virus”, las VLP son partículas completamente no infecciosas y no-
oncogénicas, ya que no contienen ADN del genoma viral, necesario para desarrollar este tipo
de actividad. Las vacunas VLP se basan en la formación de una estructura que se asemeje lo
suficiente a la cápside real del virus como para inducir una respuesta de anticuerpos que
posteriormente sea capaz de reaccionar e inactivar el virus auténtico. Aunque ambas vacunas
se basan en el mismo sistema de VLP, difieren en algunos aspectos como la valencia, dosis,
adyuvantes y sistema de producción.

Ambas vacunas deben conservarse refrigeradas y se administran mediante inyección

intramuscular en la región deltoidea. En cuanto a la pauta de administración, hay ligeras
diferencias con la segunda dosis. Cada tipo de VLP se produce y purifica por separado y,
durante la formulación final, se mezclan los distintos tipos. Además de la valencia, otra
diferencia entre las dos vacunas es la elección del adyuvante. Las dos vacunas utilizan distintas
sales de aluminio. La vacuna Gardasil utiliza sólo un adyuvante de aluminio (hidroxifosfato
sulfato de aluminio), mientras el sistema adyuvante de Cervarix, denominado AS04, contiene
monofosfosforil lípido A (MPL), una forma detoxificada de lipopolisacárido (LPS) e hidróxido de
aluminio.

Gardasil
Vacuna tetravalente para los tipos de bajo riesgo 6 y 11 y de alto riesgo 16 y 18 (40
microgramos VLP de los tipos 11 y 16, y 20 microgramos de los tipos 6 y 18), que son
responsables del 70% de los CC y del 90% de las verrugas genitales.

Las publicaciones existentes señalan a poco más de 5 años de seguimiento una eficacia de 96%
frente a la infección persistente de VPH, con una protección de 100% frente a NIC.
Recientemente se ha comunicado, con un seguimiento de 18 meses, una protección del 100%
frente a NIV 2-3 (neoplasia intraepitelial vaginal). Asimismo, se han presentado algunos datos
de inmunidad cruzada para los tipos 45, 31, 52 y 58 del VPH filogenéticamente cercanos, que
sin estar cubiertos por la vacuna podrían significar un incremento de su poder profiláctico.

Los resultados de los estudios de inmunogenicidad de la vacuna tetravalente muestran que la

respuesta inmunitaria de niños y niñas de 9 a 15 años es superior que en mujeres adultas
jóvenes (16 a 23 años); con estudios que permiten suponer que la protección de esta vacuna
podrá ser de larga duración.

El 9 de junio de 2006, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomendó el uso de

la vacuna tetravalente en las mujeres entre 9 y 26 años de edad.

Cervarix

Vacuna bivalente que contiene VLP de los VPHs 16 y 18 (20 microgramos de cada VLP), los dos
genotipos que causan el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino, y aún una mayor
proporción de cánceres asociados al VPH de vulva, vagina, pene ano y orofaringe. Está dirigida
específicamente a tipos de VPH de alto riesgo (16 y 18), se atribuye a su adyuvante AS04 una
mejora en la respuesta inmunológica.

Los resultados publicados describen a los 4 y 5 años de seguimiento, una eficacia de 100%
frente a la infección persistente de VPH y una protección de 100% frente a NIC. Ha mostrado
también un cierto grado de protección cruzada frente a infección para los tipos VPH 31 (54.5%
de eficacia) y VPH 45 (94.2% de eficacia). Fue aprobada por la Comisión Europea en
septiembre 2007.

Idealmente, la vacuna debe administrarse antes del inicio de la actividad sexual, entre los 11 y
12 años; incluso a los 9 años. Sin embargo, las mujeres sexualmente activas también pueden
beneficiarse con la vacuna. Las mujeres infectadas por uno o más tipos de VPH recibirían
protección únicamente para el tipo o los tipos en la vacuna que no tienen.
Vacunas VPH en varones: Impacto del VPH y enfermedad asociada en el varón

Además del cáncer cervical, la infección por VPH también se ha asociado a verrugas genitales y
a numerosos cánceres de otras localizaciones que también afectan a hombres y son
potencialmente prevenibles por las vacunas VPH. El VPH se ha relacionado causalmente
además de cérvix, con cánceres de vulva y vagina, así como de pene, canal anal, orofaringe
(amígdala y anillo de Waldeyer) y cavidad oral. Se estima que el 6% de todas las neoplasias
asociadas al VPH se produce en varones. Se detecta VPH en el 40-45% de los cánceres de pene
y en la mayoría de los cánceres de ano (88-94%), cánceres de orofaringe (35-50%) y cavidad
oral (5-15%). En todos los cánceres de localizaciones no cervicales relacionados con el VPH, el
VPH 16 es el tipo más frecuente, seguido por los tipos 18, 31, 33 ó 45.

La eficacia de Gardasil se estudió en un ensayo con 4.065 hombres con edades comprendidas
entre 16 y 26 años de 18 países. Entre los hombres sin infección previa y que recibieron las tres
dosis de la vacuna, la eficacia en la prevención de lesiones en genitales externos asociadas a
los genotipos vacunales fue del 90,4%, considerando lesiones en genitales externos a las
verrugas genitales externas (condilomas), la neoplasia intraepitelial peniana, perianal o
perineal de cualquier grado (PIN) o cáncer en alguna de estas localizaciones. La eficacia en
prevenir la infección persistente por los tipos 6, 11, 16 y 18 fue del 85,6%.

Los resultados de este estudio ha permitido la autorización de Gardasil para la prevención de

lesiones genitales externas en diversos países y en algunos de ellos incluso su inclusión en el
calendario de vacunación para adolescentes, como en Estados Unidos, Canadá o Australia.
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