EVALUACION Y

TRATAMIENTO INICIALES
PROGRAMA AVANZADO DE APOYO
VITAL EN TRAUMA PARA MEDICOS

Dra. Lia V. Mitrovich

Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia
Año 2012-2013
http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/
 OBJETIVOS
 Identificar la secuencia correcta de prioridades en la
atención del paciente politraumatizado.

 Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y

secundaria en la atención del paciente politraumatizado.

 Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las

fases de reanimación inicial y de atención definitiva del
tto del paciente politraumatizado.

 Identificar la forma en que la historia médica del

paciente y los detalles del accidente contribuyen a la
identificación de las lesiones.

 Anticipar los peligros latentes relacionados con la

revisión primaria y tto del paciente traumatizado y
realizar las acciones necesarias para minimizar su
impacto.
 i. INTRODUCCIÓN

Es recomendable establecer un abordaje

sistemático fácil de revisar y de aplicar
 Evaluación inicial
1. LA PREPARACION
2. EL TRIAGE
3. REVISION PRIMARIA (ABCDE)
4. REANIMACION
5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y
REANIMACION
6. CONSIDERACIONES DE EVENTUAL TRASLADO DEL
PACIENTE
7. REVISION SECUNDARIA (REVISION DE CABEZA A PIES E HISTORIA)
8. AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA
9. REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE
LA REANIMACION
10. CUIDADOS DEFINITIVOS

ATLS 2008
 La revisión primaria y secundaria deben
realizarse en forma repetida y frecuente
para poder detectar cualquier deterioro en
el estado del paciente e iniciar cualquier
tratamiento que sea necesario en el
momento de detectar los cambios
desfavorables.
Progresión longitudinal de las circunstancias

En la situación clínica real, muchas de estas

situaciones se producen en forma paralela o
simultánea
 ii. Preparación

FASE PREHOSPITALARIA

FASE INTRAHOSPITALARIA
 Fase Prehospitalaria
 El hospital debe estar notificado del
traslado del paciente antes de que éste
sea evacuado del sitio del accidente.

 Durante esta fase las prioridades son:

• Mantenimiento de la vía aérea
• Control de hemorragias externas y shock
• Inmovilización adecuada del paciente
• Traslado inmediato al sitio más cercano y
apropiado
Equipo de trauma prehospitalario Hospital Regional
 Fase Intrahospitalaria
Es fundamental planificar con anticipación los
requerimientos básicos antes de la llegada del
paciente al hospital.
 Área específica
 Equipo adecuado
 Soluciones IV
 Equipo para monitorización
 Apoyo médico extra
 Personal de laboratorio y rayos X
 iii. TrIAGE

Método de selección y clasificación de pacientes

basado en sus necesidades terapéuticas y los
recursos disponibles para su atención.

Salvar el mayor número posible

OBJETIVO de pacientes según las circunstancias
y los recursos disponibles.
El tratamiento se lleva a cabo en base a las
prioridades del ABC.

 Pre e intrahospitalario.
 Existen 2 tipos de situaciones:
A. Múltiples víctimas
B. Accidentes masivos o desastres

Según la necesidad de asistencia y la probabilidad de

supervivencia, los pacientes se pueden clasificar en 5
categorías: inmediata, diferida, expectante, mínima,
muerte (Clasificación PHTLS) .
 UN EQUIPO DE ASISTENCIA MEDICA NO
DEBE EMPRENDER ESFUERZOS PARA REANIMAR
A UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN PARO CARDÍACO
CON UNA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA ESCASA
O NULA MIENTRAS OTROS PACIENTES MUEREN
POR OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA O
HEMORRAGIA EXTERNA.
 Prioridades en la atención

I.- Graves con buenas

probabilidades
II.- Moderados
III.- Leves
0.- Muertos
 Rojos: atención inmediata
Son el foco de atención en los accidentes con
múltiples víctimas.

Criterios de Inclusión:

· Lesiones que producen shock o hipoxia con peligro

vital inmediato.
· Pacientes que pueden ser estabilizados sin
posterior atención continua.
· Pacientes con altas posibilidades de supervivencia
ante tratamiento y transporte inmediato.
 Rojos: algunos ejemplos
 OVA sin PCR
 Neumotórax a tensión o abierto

 Shock hemorrágico

 Hemotórax

 Tórax volante

 Quemaduras <40% SCT con

compromiso respiratorio
 TEC con focalidad o ECG<10
 iV. Revisión primaria
 Los pacientes se evalúan y las prioridades se
establecen en función de las características de
las lesiones sufridas, sus signos vitales y el
mecanismo de la lesión.
 Debe ser rápida y eficiente (10“)

ABCDE de la atención
Se deben identificar las situaciones que
amenazan la vida y simultáneamente se
inicia su tratamiento.

 ¿Cuáles son las prioridades para la

atención del paciente pediátrico, la
embarazada y el anciano?
A. Vía aérea con control de la columna
cervical
 Examinar primero la VAS para determinar si está
permeable.

 Maniobras recomendadas: elevación del mentón

y levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y
adelante).

 Si no hay compromiso inmediato realizar

evaluaciones repetidas.

 En el TEC grave con alteración del estado de

conciencia o ECG ≤ 8, generalmente se requiere
de la colocación de una vía aérea definitiva.
 PRECAUCIONES

 Evitar movimientos excesivos de la

columna cervical:

• HIPEREXTENDER
• HIPERFLEXIONAR
• ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO

 El examen neurológico aislado NO excluye una

lesión de la columna cervical.
 Los dispositivos de fijación deben mantenerse
colocados hasta que se haya descartado una
lesión de columna cervical.
 SIEMPRE SE DEBE SUPONER LA
EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA
CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON
TRAUMA MULTISISTÉMICO,
ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
O CON TRAUMATISMO CERRADO POR
ARRIBA DE LA CLAVÍCULA.
 B. Respiración y ventilación
 La ventilación necesita una función adecuada
de los pulmones, la pared torácica y el
diafragma.
 Para una correcta valoración el tórax debe
estar expuesto.
 Observar, auscultar, percutir, palpar.
¿Qué lesiones pueden alterar en forma
aguda la ventilación?

 Neumotórax a tensión.
 Tórax inestable con contusión pulm.

 Hemotórax masivo.

 Neumotórax abierto.

DEBEN SER IDENTIFICADAS EN LA

REVISIÓN PRIMARIA.
 La comprometen en menor grado:

 Neumotórax simple.
 Hemotórax simple.

 Fracturas costales.

 Contusión pulmonar.

GENERALMENTE SE IDENTIFICAN EN
LA REVISIÓN SECUNDARIA.
 C. Circulación con control de la
hemorragia

1) VOLUMEN SANGUÍNEO Y GASTO CARDÍACO

La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible más

importante secundaria a trauma.
La hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de
origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.

 Estado de conciencia
 Color de la piel
 Pulso
2) HEMORRAGIA
La hemorragia externa debe ser
identificada y controlada durante la
revisión primaria.

 Presión directa sobre la lesión.

 Férulas neumáticas.
 NO deben utilizarse torniquetes.

 Hemorragias ocultas: cavidad torácica o abdominal,

tejidos blandos alrededor de Fx. de huesos largos,
espacio retroperitoneal en la Fx. de pelvis.
 D. Déficit neurológico
 Establecer el nivel de conciencia, tamaño y reacción
de las pupilas, signos de lateralización y nivel de
lesión medular.
 Escala de Coma de Glasgow
 AVDN o AVDI
 El compromiso del estado de conciencia puede
deberse a disminución de la oxigenación y/o la
perfusión cerebral, o ser causa directa de un TEC.
 Descartar hipoglucemia, alcohol, narcóticos y/u otras
drogas.
 Escala de coma de Glasgow

 Leve 13-15
 Moderado 9-12
 Grave 3-8
 Peligros latentes: en el paciente con
trauma cerrado de cráneo puede haber un
deterioro neurológico frecuentemente en
forma rápida.
 Ej: intervalo de lucidez en el hematoma
epidural agudo.
 Reevaluación frecuente.
 Puede ser necesario regresar a la
revisión primaria y confirmar que el
paciente tenga una vía aérea segura,
ventilación y oxigenación adecuadas y una
adecuada perfusión cerebral.
 E. Exposición/Control ambiental
 Desvestir totalmente al paciente.
 Evitar la hipotermia.

Lo más importante es la temperatura

corporal del paciente y NO la
comodidad del equipo que provee la
atención médica.
 V. REANIMACIÓN
 Pasos dirigidos a corregir los problemas que
provocan un riesgo vital identificados
durante la valoración primaria.
PHTLS 2006

Para maximizar la sobrevida del paciente

es esencial realizar una reanimación
agresiva y, en cuanto se identifican, tratar
las lesiones que amenazan la vida.
 A. Vía aérea

 Sólo maniobras.
 Cánula orofaríngea.
 Cánula nasofaríngea.
 Intubación endotraqueal u otras.

Ante cualquier duda sobre la capacidad del

paciente de mantener la integridad de su vía
aérea, se debe establecer una vía aérea
definitiva.
 B. Respiración/Ventilación/Oxigenación

 La intubación endotraqueal es la forma definitiva de

controlar la vía aérea.
 Cuando esté contraindicada o no pueda realizarse,
debe establecerse la vía aérea quirúrgica.
 Descompresión torácica inmediata del neumotórax a
tensión.
 Oxímetro de pulso.

Todo paciente traumatizado debe recibir

oxígeno suplementario.
 C. Circulación

Control de hemorragia mediante

presión directa o cirugía.
 Se deben establecer como mínimo 2 vías IV
con catéteres de gran calibre (mínimo #16).
 Se prefiere colocar las vías venosas periféricas

en…...
 Se debe extraer sangre para determinar G y F,
laboratorio básico incluyendo prueba de
embarazo.
 Se recomienda que la solución cristaloide
inicial sea Ringer lactato.
 Debe administrarse rápidamente.

 Terapia en forma de bolos: suele requerir la

administración de 1 a 2 litros de líquido para

obtener una respuesta adecuada en el adulto.
 Todas las soluciones IV se deben calentar

(37 a 40°C).
 Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de
bolos, se puede administrar sangre tipo específico
según sea necesario.
 El shock hipovolémico NO debe tratarse con
vasopresores, corticoides o bicarbonato de Na+ o con
infusión continua de cristaloides/sangre. Si la pérdida
de sangre continúa, se deberá controlar mediante
cirugía.

La reanimación agresiva y continua con reposición

de volumen NO es un sustituto de un control
manual u operatorio de la hemorragia.
Siempre prevenir la hipotermia.
VI. COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA
REANIMACIÓN
A) Monitorización electrocardiográfica
 Taquicardia inexplicable, FA, ESV y cambios en el
segmento ST, pueden indicar lesión cardíaca por
trauma cerrado.
 AESP puede ser indicativa de taponamiento
cardíaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia
grave.
 Bradicardia, conducción aberrante y ES son
sospechosas de hipoxia e hipoperfusión.
HIPOTERMIA
B) Sonda urinaria
 La diuresis horaria es un indicador muy sensible del
estado de la volemia.
 Contraindicada cuando se sospecha ruptura uretral.

C) Sonda nasogástrica
 La indicación es evitar o reducir la distensión gástrica
y disminuir el riesgo de broncoaspiración.
 Si existe o se sospecha una fractura de la lámina
cribosa del etmoides, debe insertarse por vía oral.
D) Monitoreo

 FC, FR, TA, presión del pulso, gases arteriales,

temperatura y la diuresis horaria, oximetría de
pulso.

Deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de

completar la revisión primaria, y es prudente realizar una
reevaluación periódica.
La mejor manera de evaluar si la reanimación se está
haciendo en forma adecuada es cuantificando estos
parámetros.
E) Rayos X y estudios diagnósticos

 Rx anteroposterior de tórax
 Rx anteroposterior de pelvis
 Rx lateral de la columna cervical

 Pueden ser tomadas en el área de reanimación.

 Su realización NO debe interrumpir el proceso de
reanimación.
 Las Rx esenciales NO deben evitarse en la mujer
embarazada.
 VII. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE
PACIENTES

 Si las lesiones del paciente exceden las

capacidades de tratamiento de una
institución, debe iniciarse el proceso de
traslado lo más rápido posible.

 La demora en trasladar a un paciente a

una institución más especializada aumenta
significativamente el riesgo de muerte.
 VII. REVISIÓN SECUNDARIA
NO SE DEBE INICIAR LA REVISIÓN
SECUNDARIA HASTA QUE LA REVISIÓN
PRIMARIA HA SIDO TERMINADA (ABCDE),
SE HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE
REANIMACIÓN Y EL PACIENTE DEMUESTRE
NORMALIZACIÓN DE SUS FUNCIONES.

 Su objetivo es identificar las lesiones

o problemas que no se identificaron
durante la valoración primaria.
PHTLS 2006
 Consiste en una revisión de cabeza a
pies, una historia completa y examen
físico, incluyendo una nueva evaluación de
todos los signos vitales.

 Se realiza un examen neurológico

completo, incluyendo una
determinación de la Escala de Coma
de Glasgow, si es que no fue ya realizada
durante la revisión primaria.

 Evaluaciones radiológicas específicas y

estudios de laboratorio.
A) HISTORIA

Anamnesis AMPLIA
• A Alergias
• M Medicamentos tomados habitual/
• P Patologías previas/Embarazo
• LI Libaciones y últimos alimentos
• A Ambiente y eventos relacionados
B) EXAMEN FÍSICO

 Cabeza
 Trauma maxilofacial
 Columna cervical y cuello
 Tórax
 Abdomen
 Periné/recto/vagina
 Musculoesquelético
 Evaluación neurológica
 BIBLIOGRAFIA
 ATLS. Programa avanzado de apoyo vital
en trauma para médicos. Octava edición,
2008.
 PHTLS. Soporte vital básico y avanzado en
el trauma prehospitalario. 5° edición,
2006.