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EXPEDIENTE CLINICO
Tengo pleno conocimiento que la Dra. Kelly Nataly Lope Tun realizara tratamientos dentales para mejorar la
salud bucal de mi hijo por lo que tiene mi consentimiento antes de realizar cualquier tratamiento.
Se me ha informado el plan de tratamiento, sus alternativas y los motivos d eeleccion del mismo; por lo que,
por este medio, libremente y sin presión alguna acepto que se le realice a mi hijo:
Se me ha informado que me los riesgos, molestias y efectos secundarios al tratamiento: (infección, dolor,
inflamación, hemorragia, otros propios del procedimiento).
Por lo tanto autorizo a la Dra. Kelly Nataly Lope Tun para el tratamiento y la atención que mi hijo requiere;
ya que me han informado detalladamente todo al padecimiento de mi hijo y los procedimientos que se le
realizaran durante su estancia en este consultorio dental, asi mismo, autorizo, atendiendo al principio de
libertad prescriptiva.
Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta al respecto al resultado del
procedimiento clínico oral sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier
intervención para mejorar el resultado final.
________________________ ____________________________
Estimado paciente: Es muy importante, para lograr la calidad en los servicio médicos odontológicos que le
ofrecemos, por lo que se requiere que llene verazmente toda la información que le solicitamos en este
formato. Esta información nos ayuda a lograr un mejor diagnóstico y tratamiento. Se maneja de manera
confidencial.
¿Cual?_________________________
10.- ¿Tiene algún tipo de alergia?
¿Cual__________________________
11.- ¿Es alérgico a algún medicamento?
__Si
__No
¿Cual? _______________________
12.- ¿Tuvo alguna operación/Hospitalización/enfermedad grave?
__Si
__No
¿Cuál?______________________________________
24.- ¿Toma vitaminas o flúor sistémico?
__Si
__No
ODONTOGRAMA
Calle 47b entre 12 y 12 A San Francisco
Valladolid Yucatán C. 97780
Teléfono: 9871160737
NOTA DE EVOLUCION
Fecha y hora Nota de evolución