LAMPIRAN 1

KUISIONER

HUBUNGAN PEROKOK PASIF TERHADAP KEJADIAN ISPA PADA BALITA DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS MARTUBUNG TAHUN 2018

A. KARATEKRISTIK SUBYEK
No. Urut Responden :
01. Nama KK :
02. Pendidikan Ibu :
1. Tidak sekolah/DO :
2. SD :
3. SMP :
4. SMA :
5. PT/DIPLOMA :

03. Nama anak :

04. Umur anak : 1. < 1 Tahun
2. 1 – 5 Tahun
05. Status anak : 1. Kasus
2. Kontrol
06. Jenis kelamin : 1. Laki - laki
2. Perempuan
B. VARIABEL YANG DITELITI

1. Berdasarkan hasil diagnosa dokter atau paramedik pada catatan medis, anak balita
dinyatakan : Commented [P1]: APAKAH ANAK IBU PERNAH MENDERITA ISPA
(JELASKAN DISINI DEK APA ITU GEJALA2 ISPA) DALAM 3 BULAN
A. ISPA TERAKHIR ?

B. Tidak ISPA

2. Apakah anak pernah menderita batuk pilek/demam dalam kurun waktu 1 tahun
terakhir ? Ya/Tidak

3. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok?

( ) Ya ( ) Tidak

4. Siapa saja anggota keluarga ibu yang mempunyai kebiasaan merokok ?

(sebutkan)……

5. Berapa batang jumlah rokok yang dihirup oleh perokok aktif setiap hari disaat ada
balita disekitar perokok :
( ) 1-9 batang setiap hari
( ) >9 batang setiap hari
LAMPIRAN 2