El ABC de La Medicina Interna 2014 (Librosmedicospdf - Net) PDF

EL ABC DE LA MEDICINA
INTERNA 2014
El ABC de la
medicina interna 2014
Dra. Laura Jáuregui Camargo
Médico Internista. Profesor del Curso de Especialización
en Medicina Interna, Centro Médico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Dr. José Halabe Cherem

Médico internista. Profesor del Curso de Especialización
en Médicina Interna, Centro Médico ABC.
Dra. María Rosa Palpacelli

Médico Internista.
Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Dr. Francisco Moreno Sánchez

Médico Internista. Profesor del Curso de Especialización
en Medicina Interna, Centro Médico ABC.
Editorial
Alfil
www.librosmedicospdf.tk
El ABC de la medicina interna 2014
Todos los derechos reservados por:

E 2014 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8283–66–8
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Febrero de 2014
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Marco Antonio Alegría Loyola

Centro Médico ABC.
Capítulo 28
Dr. Juan Carlos Arana Ruiz
Centro Médico ABC.
Capítulos 10, 17
Dr. Julio César Arriaga García Rendón
Centro Médico ABC.
Capítulo 30
Dra. Paola Estefanía Bermúdez Bermejo
Centro Médico ABC.
Capítulo 14
Dr. Ingmar Buffo Sequeira
Centro Médico ABC.
Capítulo 26
Dr. Sergio Armando Calderón Campas
Centro Médico ABC.
Capítulo 16
Dra. Jessica Calderón Cuevas
Centro Médico ABC.
Capítulos 15, 20
V
VI El ABC de la medicina interna 2014 (Colaboradores)
Dr. Enrique Cházaro Estañol

Centro Médico ABC.
Capítulo 25
Dra. Lorena Cid Mena
Centro Médico ABC.
Capítulo 19
Dr. Esteban de Icaza del Río
Centro Médico ABC.
Capítulo 29
Dr. Juvenal Franco Granillo
Centro Médico ABC.
Capítulo 21
Dra. Roxana García Jones
Centro Médico ABC.
Capítulo 18
Dra. Ana Cecilia González de Cossío Hernández
Centro Médico ABC.
Capítulo 5
Dr. José Halabe Cherem
Centro Médico ABC.
Capítulos 16, 18, 20, 26
Dra. Liz Hamui Sutton
Centro Médico ABC.
Capítulo 1
Dr. Javier Hernández Buen Abad
Centro Médico ABC.
Capítulo 6
Dr. César Daniel Hernández López
Centro Médico ABC.
Capítulos 8, 29
Dra. Miriam Huerta Marfil
Centro Médico ABC.
Capítulo 9
Dr. Sergio Ignacio Inclán Alarcón
Centro Médico ABC.
Capítulo 3
Dr. Fernando Iñarra Talboy
Centro Médico ABC.
Capítulo 2
Colaboradores VII
Dra. Laura Jáuregui Camargo

Centro Médico ABC.
Capítulos 2, 3, 11, 25
Dr. Antonio Jordán Ríos
Centro Médico ABC.
Capítulo 23
Dr. Joaquín Gerardo Joya Galeana
Centro Médico ABC.
Capítulo 23
Dr. Moisés Levinstein Jacinto
Centro Médico ABC.
Capítulos 13, 31
Dra. Tatiana López Velarde Peña
Centro Médico ABC.
Capítulo 4
Dra. Ana Cecilia Lozada Navarro
Centro Médico ABC.
Capítulo 28
Dr. Javier Macías Amaya
Centro Médico ABC.
Capítulo 19
Dr. Fernando Magaña Campos
Centro Médico ABC.
Capítulo 30
Dra. Gabriela Martínez Elizondo
Centro Médico ABC.
Capítulos 10, 22
Dra. Mariana Monroy Saint–Martin
Centro Médico ABC.
Capítulo 26
Dr. Alejandro Montaño Jiménez
Centro Médico ABC.
Capítulo 21
Dr. Francisco Moreno Sánchez
Centro Médico ABC.
Capítulos 4, 5, 7
Dra. Alejandra Nieto Jordán
Centro Médico ABC.
Capítulo 13
VIII El ABC de la medicina interna 2014 (Colaboradores)
Dra. Paola Osoyo Fernández

Centro Médico ABC.
Capítulo 22
Dra. María Rosa Palpacelli
Centro Médico ABC.
Capítulos 6, 12, 17
Dra. Tatiana Piña Ocampo
Centro Médico ABC.
Capítulo 7
Dra. María del Pilar Prieto Seyffert
Centro Médico ABC.
Capítulo 14
Dra. María José Reyes Fentanes
Centro Médico ABC.
Capítulo 12
Dr. Lemuel Rivera Fuentes
Centro Médico ABC.
Capítulo 11
Dr. Enrique Robles Gil Ferrari
Centro Médico ABC.
Capítulo 20
Dr. Luis Gerardo Rodríguez Lobato
Centro Médico ABC.
Capítulo 13
Dr. Luis Romero Domínguez Gordillo
Centro Médico ABC.
Capítulo 15
Dr. Rafael Saavedra Pérez
Centro Médico ABC.
Capítulo 31
Dr. Francisco Javier Schnaas Arrieta
Centro Médico ABC.
Capítulo 9
Dr. Oded Stempa Blumenfeld
Centro Médico ABC.
Capítulo 24
Dr. Alonso Turrent Carriles
Centro Médico ABC.
Capítulo 23
Colaboradores IX
Dr. Paul David Uribe Jaimes

Centro Médico ABC.
Capítulos 8, 27
Dr. Benjamín Valente Acosta
Centro Médico ABC.
Capítulo 27
Dr. Mauricio Velázquez Magaña
Centro Médico ABC.
Capítulo 19
Dr. Pelayo Vilar Puig
Centro Médico ABC.
Capítulo 1
Dra. María Teresa Villanueva Gómez Crespo
Centro Médico ABC.
Capítulo 24
X El ABC de la medicina interna 2014 (Colaboradores)
Contenido
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
J. Octavio Ruiz Speare
1. Un acercamiento a los ambientes clínicos de aprendizaje . . . 1
Pelayo Vilar Puig, Liz Hamui Sutton
2. Food and Drug Administration, European Medicines Agency
y Comisión Federal para la Protección contra Riesgos
Sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Fernando Iñarra Talboy, Laura Jáuregui Camargo
3. Fármacos broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Sergio Ignacio Inclán Alarcón, Laura Jáuregui Camargo
4. Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Tatiana López Velarde Peña, Francisco Moreno Sánchez
5. Fármacos antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Ana Cecilia González de Cossío Hernández,
Francisco Moreno Sánchez
6. Antihistamínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Javier Hernández Buen Abad, María Rosa Palpacelli
7. Antifúngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Tatiana Piña Ocampo, Francisco Moreno Sánchez
8. Antiepilépticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
César Daniel Hernández López, Paul David Uribe Jaimes
XI
XII El ABC de la medicina interna 2014 (Contenido)
9. Antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Miriam Huerta Marfil, Francisco Javier Schnaas Arrieta
10. Anticonceptivos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Juan Carlos Arana Ruiz, Gabriela Martínez Elizondo
11. Nuevos medicamentos antitrombóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Lemuel Rivera Fuentes, Laura Jáuregui Camargo
12. Antibacterianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
María José Reyes Fentanes, María Rosa Palpacelli
13. Antiarrítmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Luis Gerardo Rodríguez Lobato, Alejandra Nieto Jordán,
Moisés Levinstein Jacinto
14. Uso de antiinflamatorios no esteroideos en medicina
interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Paola Estefanía Bermúdez Bermejo,
María del Pilar Prieto Seyffert
15. Ansiolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Jessica Calderón Cuevas, Luis Romero Domínguez Gordillo
16. Antiácidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Sergio Armando Calderón Campas, José Halabe Cherem
17. Vértigo: generalidades y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Juan Carlos Arana Ruiz, María Rosa Palpacelli
18. Vacunación en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Roxana García Jones, José Halabe Cherem
19. Terapia hormonal de reemplazo en mujeres menopáusicas . 297
Lorena Cid Mena, Mauricio Velázquez Magaña,
Javier Macías Amaya
20. Medicamentos oftalmológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Jessica Calderón Cuevas, Enrique Robles Gil Ferrari,
José Halabe Cherem
21. Intoxicaciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Alejandro Montaño Jiménez, Juvenal Franco Granillo
22. Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Paola Osoyo Fernández, Gabriela Martínez Elizondo
23. Uso clínico de glucocorticoides y mineralocorticoides . . . . . . 353
Alonso Turrent Carriles, Antonio Jordán Ríos,
Joaquín Gerardo Joya Galeana
24. Uso clínico de hipoglucemiantes orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
María Teresa Villanueva Gómez Crespo,
Oded Stempa Blumenfeld
Contenido XIII
25. Antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

Enrique Cházaro Estañol, Laura Jáuregui Camargo
26. Fijadores de calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Mariana Monroy Saint–Martin, Ingmar Buffo Sequeira,
José Halabe Cherem
27. Fármacos inductores del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Benjamín Valente Acosta, Paul David Uribe Jaimes
28. Fármacos antimigrañosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Ana Cecilia Lozada Navarro, Marco Antonio Alegría Loyola
29. Fármacos antiespasmódicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
César Daniel Hernández López, Esteban de Icaza del Río
30. Diuréticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Julio César Arriaga García Rendón,
Fernando Magaña Campos
31. Hipolipemiantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Rafael Saavedra Pérez, Moisés Levinstein Jacinto
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
XIV El ABC de la medicina interna 2014 (Contenido)
Prólogo
J. Octavio Ruiz Speare
El lector tiene en sus manos un libro que es continuación de cuatro ediciones pre-
vias que conjuntan varios factores para lograr su culminación.
Nació del entusiasmo de los editores, médicos clínicos de reconocido prestigio
con un gran espíritu académico, en el cual la enseñanza práctica de importantes
temas médicos totalmente actualizados dirigidos hacia los jóvenes residentes
constituye uno de los objetivos más importantes de esta obra. Este factor se en-
grandece gracias a que se invitó a los jóvenes médicos residentes de la especiali-
dad de medicina interna en el Centro Médico ABC a colaborar en la obra —quie-
nes posiblemente, sin que se den cuenta, se están convirtiendo en los futuros
“escritores médicos—”, inculcándoles el hábito de que dediquen sus escasas ho-
ras de ocio a escribir. Gracias a este estímulo, quizá algunos de ellos lleguen a
preguntarse: ¿Por qué escriben los médicos?
Fernando Navarro señala que “A diferencia de muchas otras profesiones el
médico ejerce la suya en contacto permanente con otros seres humanos. El ejerci-
cio de la medicina gira de modo permanente en torno a la muerte, el dolor, la en-
fermedad, el sufrimiento, la soledad, la sexualidad, la incomprensión, la locura.
Si analizamos un poco y consideramos al ‘amor’ parte del instinto sexual, resulta
que todas las novelas, comedias, dramas, cuentos y poemas de la literatura uni-
versal incluyen los mismos elementos mencionados a los que un médico se en-
frenta de manera cotidiana.”
La intensidad del contacto humano que vive el médico es muy diferente en
otras profesiones; el médico contempla la naturaleza humana al desnudo, sin es-
bozos ni tapujos, así como el temor a la enfermedad y a la muerte. Cuando el mé-
XV
XVI El ABC de la medicina interna 2014 (Prólogo)
dico aprende a “escribir” estas experiencias puede realizar obras maestras de la

literatura universal.
De ahí la importancia de que al médico joven se le enseñe e inculque el hábito
de escribir; la oportunidad y el privilegio de que un médico o un cirujano puedan
penetrar en el cuerpo y alma de otras personas le permite acceder a un material
con el que otros escritores únicamente pueden soñar. ¿Qué habría escrito Gabriel
García Márquez si hubiese sido cirujano?
Otro aspecto importante de esta quinta edición del ABC de la medicina interna
2014 queda manifiesto por la constancia y consistencia de su publicación, cuya
revisión y actualización fortalecen los conocimientos y actividades académicas
de los autores, incrementando la calidad de la enseñanza de la medicina en el Cen-
tro Médico ABC, lo cual se proyecta fuera de dicha institución.
La revisión de cada uno de los libros anteriores muestra una gran variedad de
temas en todas las especialidades médicas, incluyendo la neurología, la cardiolo-
gía, la neumología, la inmunología, la nefrología, la reumatología, la endocrino-
logía y la gastroenterología, entre otras. Todos y cada uno de los capítulos de la
presente obra están escritos en una forma amable y sencilla, con el fin de facilitar
la lectura y aplicar los conocimientos derivados de ésta en la práctica médica.
Otro valor de la presente obra es que en ella se plasman y analizan los aspectos
modernos de la farmacología aplicada a la práctica médica moderna en el trata-
miento de los padecimientos a los que se enfrenta con mayor frecuencia el inter-
nista.
Felicito a los doctores José Halabe, Francisco Moreno, Laura Jáuregui y María
Rosa Palpacelli, y a todos los colaboradores de este libro por su dedicación, con-
sistencia y entusiasmo en la continuación de una obra de gran valor para nuestra
institución, el Centro Médico ABC, y toda la medicina mexicana.
1
Un acercamiento a los ambientes
clínicos de aprendizaje
Pelayo Vilar Puig, Liz Hamui Sutton
Yo no quiero más epitafio... que diga: yo enseñé a los

médicos estudiantes en el hospital, lo que considero
el trabajo más importante y útil que se me confió.
Sir William Osler (1849–1919)
DEFINICIÓN DE AMBIENTE Y DE APRENDIZAJE
Para que un estudiante aprenda con efectividad necesita sentirse motivado, bien
recibido, apoyado y que pertenece a su espacio laboral o educativo al participar
en un programa importante para él y para quienes lo implementan. Cada vez más
se identifica la influencia que los ambientes de aprendizaje tienen sobre quienes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los integran. Así como un buen o mal profesor puede afectar la experiencia de los
estudiantes, también lo hacen los ambientes de aprendizaje.
Este capítulo explora los ambientes clínicos de aprendizaje (ACA) en la edu-
cación médica de posgrado. Describe por qué son importantes y qué factores se
combinan en ellos, revisa los instrumentos de medición existentes y presenta el
cuestionario ACA–UNAM–MEX, conformado por cuatro dimensiones (relacio-
nes interpersonales, procesos educativos, cultura institucional y dinámica del
servicio). En el texto se muestran algunos de los resultados de la encuesta apli-
cada en 2012 a 4 189 residentes del Plan Único de las Especializaciones Médicas
(PUEM) de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM). Finalmente se comenta la importancia de medir los ACA y
1
2 El ABC de la medicina interna 2014 (Capítulo 1)
cómo se pueden optimizar para mejorar el entorno social donde sucede la práctica
académica y asistencial de los residentes.
Se parte de la idea de que existe una relación entre la formación profesional
de un individuo y las características del entorno educativo del que egresó. Si esto
es así, entonces se puede argumentar que, al ajustar uno, el otro también se altera.
Al analizar los factores que componen un ACA los involucrados tienen la oportu-
nidad de reflexionar sobre sus fortalezas y debilidades, y con ello tomar las deci-
siones adecuadas para planear las mejoras y cambiar las rutinas diarias. Después
de un tiempo habría que evaluar de nuevo el ACA para ver si las transformaciones
tuvieron efecto en la calidad educativa. El ambiente de aprendizaje es importante
porque influye en el residente que trabaja en él y viceversa; además, los climas
educativos muestran a las instituciones cómo se están desempeñando en ese ám-
bito.
Para definir el término ambiente clínico de aprendizaje se recurre a los signifi-
cados de las palabras. El “ambiente” se refiere al espacio físico, como sinónimo
de escenario, terreno, arena, edificio, instalación y equipo, entre otros; pero tam-
bién se refiere a la atmósfera y al clima social. Aprendizaje es el proceso cogniti-
vo, social y emocional vinculado de manera integral e inseparable a la acción. La
noción de ambiente de aprendizaje alude tanto al espacio físico como a la relación
profesor–alumno, así como a las experiencias derivadas de ser parte de un progra-
ma de instrucción en un servicio, hospital o institución de salud. De esta manera,
el ACA es el contexto social y material de una unidad médica donde los estudian-
tes aprenden, adquieren conocimientos y participan en la práctica, lo que influye
en su comportamiento, afectividad y competencias clínicas.
IMPORTANCIA DE LOS AMBIENTES

CLÍNICOS DE APRENDIZAJE
Existen dos tipos de ambientes en educación médica —el del aula y el del contex-
to real—, que corresponden a lo que Isba y Boor1 refieren como formales e infor-
males. Los primeros están diseñados para enseñar y aprender en salones de clase
y generalmente se ubican en espacios universitarios donde tienen lugar las activi-
dades curriculares y la evaluación del conocimiento. No obstante, también exis-
ten espacios para la práctica y la adquisición de competencias, como los laborato-
rios o las salas de simuladores. Los ACA en entornos reales están situados en el
lugar de trabajo, en clínicas y en hospitales donde se desempeñan los estudiantes
de posgrado y pregrado con el fin de participar en la práctica diaria. En ellos exis-
te una interacción constante entre lo asistencial y lo educativo, pues además de
la atención médica se imparten clases teóricas y se realizan sesiones y seminarios
que complementan el aprendizaje.
Un acercamiento a los ambientes clínicos de aprendizaje 3
Se pueden destacar cuatro aspectos de los ACA: el material, que se refiere a

los factores físicos que facilitan el aprendizaje, como serían los recursos tecnoló-
gicos; el aspecto social, que enfatiza el contexto local en que se sitúa el aprendiza-
je; el factor conductual, que se refiere a cómo afecta el ambiente las acciones de
los individuos tanto en la práctica como en el estudio; y el aspecto de medición,
que busca cuantificar a través de instrumentos los elementos constitutivos de los
ACA.
El ACA influye en el comportamiento y en el bienestar emocional del residen-
te,2 y tiene gran influencia en la percepción de la satisfacción y la felicidad de las
personas. En un ambiente donde sus miembros se sienten bien física y mental-
mente, y cuenta con bienes relacionales,3 la productividad tiende a aumentar.4 De
ahí que los estados saludables y la evaluación que las personas realizan sobre su
propia circunstancia en el encuentro con las instituciones de salud sea de interés
para comprender el contexto de la educación médica.
En un ACA adecuado el participante se “siente bien”, acogido,5 y su situación
afectiva se estabiliza en relaciones interpersonales dinámicas en el marco institu-
cional. El papel de las emociones en los ACA tiene grandes implicaciones para
quienes son responsables de la educación médica. Hay estudios que relacionan
los ACA con cambios psicológicos, el desempeño en el trabajo, la motivación y
la satisfacción. No obstante, como sostiene la teoría de Herzberg,6 la cultura orga-
nizacional y la práctica individual no se correlacionan directamente, puesto que
son variables multidimensionales.
El proceso educativo en contextos clínicos está basado en la teoría del aprendi-
zaje situado, que nos ayuda a representar aspectos de la realidad de manera com-
prensible, enfatizando ciertas variables e ignorando otras para analizar el fenó-
meno deseado. El aprendizaje situado está basado en la idea de que el
conocimiento está contextualmente ubicado e influido por la actividad, el contex-
to y la cultura en los que se aplica.7 Algunos de los factores que se relacionan con
el aprendizaje situado incluyen:

1. El trabajo colaborativo.
2. La práctica supervisada.
3. La articulación entre lo cognitivo (conocimientos, razonamiento clínico o
solución de problemas) y lo práctico y específico.
4. La reflexión sobre lo experimentado durante el acto médico y después de
él para la práctica futura.
El modelo del profesor, el andamiaje académico, la instrucción en el entrena-
miento y la independencia gradual son aspectos centrales en el proceso del apren-
dizaje situado. En dicha propuesta los estudiantes tienden a volverse expertos y
se comprometen en la enseñanza recíproca, lo que provoca que los papeles del
aprendiz y el maestro se compartan; los residentes se convierten en educadores
de residentes de menor jerarquía y asumen el rol de entrenadores además del de

pedagogos, actuando como modelos en las tareas prácticas.
En la clínica es importante considerar que los estudiantes son adultos y el
aprendizaje es distinto al de los niños y jóvenes. En la andragogía los sujetos son
independientes y llegan a las situaciones de aprendizaje con una variedad de mo-
tivaciones y expectativas sobre metas particulares y métodos de enseñanza. Ade-
más ,portan distintos estilos de aprendizaje, así como de conocimientos, habilida-
des y actitudes previas que muchas veces tienen que reaprender; por lo general
prefieren instruirse a través de la experiencia, por lo que para ellos la retroalimen-
tación es más valiosa que los exámenes y evaluaciones.
Según la teoría experiencial del aprendizaje,8 los elementos básicos del proce-
so educativo son crear un ambiente de respeto y seguridad, estimular la participa-
ción activa del estudiante, construir a partir de la experiencia, fomentar el trabajo
colaborativo y empoderar a los estudiantes a desarrollar sus competencias clíni-
cas y quirúrgicas.
En un ACA positivo las metas educativas están siempre presentes, las oportu-
nidades educativas en el contexto clínico se identifican con claridad, los variados
métodos didácticos están ligados al contexto y la adquisición de competencias,
la evaluación está íntimamente relacionada con lo enseñado en la experiencia
acumulada de la práctica clínica y el trabajo en equipo —con otros profesionales
de la salud o con expertos de otros campos del conocimiento— es una práctica
cotidiana. En un departamento de atención médica la organización del tiempo de
las actividades —asistenciales, académicas y de investigación— de quienes for-
man parte de él, el apoyo y reconocimiento al buen trabajo de los residentes, la
identificación institucional y la promoción de las relaciones interpersonales con
respeto y hacia la colaboración son factores esenciales para propiciar un buen
ACA.
INSTRUMENTOS PARA MEDIR LOS

AMBIENTES CLÍNICOS DE APRENDIZAJE
En los últimos tres lustros se han hecho esfuerzos por medir los ACA, para tener
una idea más precisa no sólo de los elementos que lo caracterizan, sino de la diná-
mica que tienen los servicios o departamentos clínicos. Evaluar el ACA permite
identificar fortalezas y debilidades, y revisar el programa curricular, además de
que sirve como instrumento de desarrollo al recabar información de aquellos in-
volucrados en el curso. En general la percepción de los residentes al preguntarles
lo que piensan de su ACA es positiva, pues sienten que su opinión es importante
y participan en la reorganización de aspectos del curso. Cuantificar las caracterís-
ticas de las interacciones en contextos clínicos posibilita las comparaciones en

el tiempo entre servicios, sedes e instituciones. Hay ambientes de aprendizaje que
son mejores que otros; no todos los escenarios hospitalarios donde se practica la
medicina propician ambientes de aprendizaje positivos. La identificación de fac-
tores que caracterizan los ACA tiene el potencial de orientar las estrategias que
coadyuven al mejoramiento de los procesos educativos y sus resultados.9–11
La mayoría de los estudios sobre ACA han utilizado métodos mixtos para la
elaboración de instrumentos de medición. Por lo común se inician con investiga-
ciones cualitativas y de ahí pasan al desarrollo de herramientas cuantitativas que
buscan ser psicométricamente validadas para asegurar su confiabilidad (consis-
tencia) y validez (de contenido, en el proceso de respuesta, de consistencia en la
estructura interna, de relación entre variables y de efectos en la interpretación).
No todas las que se han elaborado cumplen con todos los parámetros estadísticos.
Se han desarrollado algunos instrumentos para analizar ambientes de aprendi-
zaje preclínicos y clínicos que se adaptan y se utilizan con frecuencia. En los
cuestionarios preclínicos se enfatiza la percepción de los estudiantes sobre la en-
señanza, los profesores, la atmósfera y la autopercepción académica y social. En
contraste, los cuestionarios sobre ambientes clínicos se ocupan de la percepción
del estudiante con respecto a su autonomía, la enseñanza y el apoyo social. Pocos
abordan cuestiones relacionadas con los resultados del aprendizaje en el área
cognitiva y afectiva.
Hasta ahora el más utilizado ha sido el Dundee Ready Educational Environ-
ment Measure (DREEM), desarrollado en Escocia en 1997 para estudiantes de
pregrado, que consta de 50 ítems y cuatro opciones de respuesta en una escala tipo
Lickert, y se califica sumando puntos. El instrumento considera cinco secciones:
percepción del aprendizaje, del maestro y del entorno, autopercepción académica
y autopercepción social. A pesar de no tener las mejores cualidades psicométri-
cas, el cuestionario destaca características particulares del sistema educativo y
de salud. También se considera “libre de cultura”, es decir, que puede ser aplicado
a cualquier contexto local, regional o nacional.
En 2005 Roff y col.12 propusieron un instrumento denominado Postgraduate
Hospital Educational Environment Measure (PHEEM), construido a partir de la
teoría fundamentada y paneles de Delphi; no obstante, al aplicarlo no se realiza-
ron estudios psicométricos a los reactivos. Los autores identificaron tres subesca-
las que miden las percepciones sobre el rol de la autonomía, el apoyo social y la
enseñanza. Posteriormente se exploraron las propiedades psicométricas del
PHEEM y se encontró un solo factor, y no tres como se había supuesto, por lo que
resultó confiable tras la validación.13
También se han realizado investigaciones con metodologías cualitativas,14 a
través de grupos focales o entrevistas semiestructuradas, para identificar las dife-
rencias en los entornos clínicos. Boor y col.15 identificaron características relati-
vas a los servicios o departamentos clínicos, y rasgos propios de los estudiantes.

Según los hallazgos de este grupo de investigadores, la participación parece ser
el constructo subyacente que define el ambiente de enseñanza. Los aspectos vin-
culados con la intervención fueron también destacados por Dornan y col.,16 quie-
nes concluyeron que las actividades de los estudiantes están moldeadas por facto-
res relacionados con el currículum del servicio y por las interacciones humanas
de los alumnos.
Fuller y Unwin17 propusieron lo que denominaron un “continuo expansivo–
restrictivo”. El acercamiento expansivo promueve la participación con un reco-
nocimiento institucional explícito al estudiante que se manifiesta en un apoyo es-
tructural al alumno. Los acercamientos restrictivos se pueden reconocer por el
estrecho acceso del estudiante al aprendizaje, por la ambivalencia hacia su posi-
ción en el servicio, por la falta de apoyo personal y por las limitadas oportunida-
des de participar. Los estudiantes perciben que es importante ajustarse a la cultura
del servicio y entender las preferencias de los demás, las idiosincrasias y la mane-
ra de trabajar en equipo, sin que esto signifique negociaciones constantes. Cuan-
do los estudiantes encuentran barreras en las costumbres del departamento y se
ubican fuera del equipo el aprendizaje puede resultar afectado.
En 2008 se desarrolló la Dutch Residency Educational Climate Test (D–RECT)
a partir de investigaciones cualitativas previas entre los residentes de varias espe-
cialidades y con diferentes niveles de experiencia. Este estudio mostró que un cli-
ma ideal de aprendizaje integra el trabajo con el entrenamiento, al mismo tiempo
que se ajusta a las necesidades personales del residente. En 2009 Boor18 desarro-
lló un instrumento para medir las características de los ambientes de aprendizaje
y trabajó en la dimensión psicométrica del instrumento para darle confiabilidad
y validez. En un inicio el D–RECT estuvo integrado por 75 reactivos que pasaron
por la prueba de expertos (panel Delphi) y por la revisión psicométrica después
de ser aplicado a más de 1 200 residentes y especialistas. El instrumento ha sido
ampliamente difundido y utilizado a nivel internacional;19 la versión final consta
de 50 reactivos e incluye temas como la supervisión, la evaluación, el trabajo en
equipo, la asesoría y las relaciones profesionales. Para la interpretación de los re-
sultados se requieren 11 participantes, con la finalidad de que el análisis sea con-
fiable. El objetivo de D–RECT es formativo, lo que significa que los departamen-
tos o servicios pueden obtener información sobre las fortalezas y debilidades de
sus ambientes de aprendizaje clínico como punto de partida para mejorar.
En 2010 el Departamento de Investigación Educativa de la División de Estu-
dios de Posgrado de la Facultad de Medicina, de la UNAM, inició un protocolo
de investigación para medir los ACA de los cursos adscritos al PUEM con el fin de
retroalimentar los servicios y departamentos donde se llevan a cabo los progra-
mas académicos en los distintos hospitales.* Se revisaron tanto el PHEEM como
el D–RECT, con el fin de explorar su posible aplicación en los ambientes educati-
vos del sistema de salud mexicano. No obstante, al analizarlos había reactivos

que no se relacionaban con la cultura del país ni con las costumbres y experiencias
de las residencias médicas. De ahí que se tomara la decisión de construir un nuevo
cuestionario, considerando los instrumentos existentes y la literatura nacional e
internacional relativa al tema. El objetivo del trabajo fue construir un instrumento
para medir ambientes clínicos de aprendizaje en especialidades médicas y deter-
minar sus propiedades psicométricas.20
Se diseñó un cuestionario (ACA–UNAM–MEX) de respuestas tipo Likert,
que fue sometido a la validación de contenido y pruebas estadísticas para deter-
minar sus propiedades psicométricas. El instrumento fue depurado y probado en
dos ocasiones (un piloto de 112 casos y el estudio de 4 189 residentes del PUEM).
Está conformado por 28 reactivos, distribuidos en cuatro dimensiones: relaciones
interpersonales (RI), procesos educativos (PE), cultura institucional (CI) y diná-
mica del servicio (DS). El alfa de Cronbach del cuestionario piloto completo,
después de la depuración de reactivos y del estudio de 4 189 casos, fue de 0.94
y 0.96, respectivamente. El análisis de factores se hizo con el método de compo-
nentes principales,21–24 que se caracteriza por determinar los pesos de los facto-
res, de tal forma que las comunalidades totales sean tan grandes como sea posi-
ble.25 El porcentaje de la varianza total explicada por el primer componente fue
de 48 y 46%, respectivamente. La confiabilidad y validez del cuestionario com-
pleto y por dimensión fue adecuada para evaluar ambientes clínicos de aprendi-
zaje en contextos mexicanos, permitiendo ubicar en rangos los servicios médicos
especializados.
ASPECTOS QUE INTERVIENEN EN UN

AMBIENTE CLÍNICO DE APRENDIZAJE
Con el fin de diseñar y validar el ACA–UNAM–MEX se organizaron reuniones

de trabajo entre profesores clínicos expertos en educación médica, se precisaron
los conceptos utilizados para distinguir dimensiones, se definieron las nociones
y se construyeron los indicadores. Los ACA se pueden analizar en distintos nive-
les de las organizaciones médicas, desde instituciones nacionales complejas, pa-
sando por clínicas y hospitales donde se imparten variados cursos de especialida-
des, hasta servicios con pequeños grupos de residentes en los que cada individuo
* El protocolo Ambientes Clínicos de Aprendizaje en las Especialidades Médicas está

aprobado por el Comité de Investigación y Ética de la División de Investigación de la
Facultad de Medicina, y cuenta con el apoyo académico y financiero de la Dirección
General de Asuntos del Personal Académico, con número de registro PAPIIT DGAPA
IN218712.
tiene su propia opinión. A continuación se definen las cuatro dimensiones de aná-

lisis antes mencionadas, las frecuencias en las opciones de respuesta a las pregun-
tas que las conforman y la discusión sobre su relevancia en un ACA.
Relaciones interpersonales
Suceden entre los individuos en un contexto social específico donde existe una
estructura social que ordena la división del trabajo, así como dispositivos para la
comunicación, la colaboración y la mediación de conflictos de acuerdo con una
cultura compartida. En el ámbito pedagógico la relación interpersonal más influ-
yente es la de profesor–alumno; no obstante, en el entorno clínico existen varie-
dades complejas que caracterizan el espacio social e influyen en la experiencia
del ACA, por ejemplo, la relación profesor–paciente y alumno–paciente, o la in-
teracción del residente con el resto del equipo de salud.
El profesor ocupa un lugar destacado en la dinámica del servicio, pues cumple
con diversos roles que expanden o restringen el ACA. El rol del profesor ha cam-
biado con el tiempo y con los modelos pedagógicos utilizados en la educación
médica. En las décadas de 1950 y 1960 el profesor era visto como el transmisor
de conocimientos; detentaba la sabiduría que era unilateralmente transferida a los
estudiantes. En este esquema vertical era poco usual cuestionar la autoridad del
profesor y las fuentes de información eran acotadas y poco accesibles. En la déca-
da de 1980 el modelo cambió hacia el denominado constructivismo, según el cual
el alumno “coconstruye” los significados en su interacción con el profesor y otros
involucrados en el proceso educativo. El maestro busca generar el interés de los
alumnos y les ayuda a relacionar sus experiencias previas con las actuales para
estimular su crecimiento.
En la actualidad autores como Tuberius y col.26 se refieren a los modelos edu-
cativos relacionales, en los que no sólo el aprendizaje es importante, sino la trans-
formación del conocimiento en la aplicación y solución de problemas. La buena
relación entre el profesor y el alumno es el vehículo del conocimiento y la genera-
ción de ideas, y esta interacción a su vez se inscribe en un entorno grupal y contex-
tual específico.
En la encuesta del ACA–UNAM–MEX se incluyeron preguntas relativas a la
relación profesor–alumno. Cuando no existe una buena comunicación entre ellos
la dinámica del servicio y los procesos educativos se ven afectados, lo que puede
causar desmotivación o participación parcial de los residentes en las actividades
académico–asistenciales (cuadro 1–1).
Un aspecto que influye mucho en el médico en formación es el ejemplo del
profesor o role model. La manera en que el profesor trata a los pacientes y sus
familiares, y la forma en que se relaciona con sus colegas y con el personal de sa-
Cuadro 1–1. Relaciones interpersonales

Casi Regular- En algunas Casi
siempre mente ocasiones nunca
(100 a 76%) (75 a 51%) (50 a 26%) (25 a 0%)
¿Considera que la comunicación en- 54.5 28.2 10.4 6.9
tre usted y su profesor titular es
efectiva en términos educativos?
¿Su profesor es para usted un ejem- 53.8 24.9 13.8 7.5
plo a seguir en su desempeño
profesional?
¿Hay congruencia entre lo que pro- 53.6 28 11.4 6.9
pone el profesor y lo que hace en
la práctica?
¿En el servicio al que pertenece 40 33.2 17.1 9.7
siente que reconocen su trabajo?
Nota: las cifras equivalen a porcentajes.
lud, transmiten una gran cantidad de información al estudiante. A través de la ob-

servación se modela la conducta y se incorporan los comportamientos profesio-
nales. Según Bandura,27 los cuatro pasos para aprender por modelaje consideran:
1. Que los alumnos pongan atención a ciertos comportamientos antes de imi-
tarlos.
2. Que tengan la capacidad de retener lo que han visto.
3. Que cuenten con la habilidad para reproducir el comportamiento obser-
vado.
4. Que se sientan motivados para desempeñar ese rol.
Los profesores deben estar conscientes de su posición todo el tiempo y del impac-
to que tienen su actitud y comportamiento, por lo que la congruencia entre lo que
dicen y hacen es fundamental. Un ingrediente principal para que el residente des-
empeñe su labor y estudio tiene que ver con el reconocimiento que recibe por sus
logros, pues afecta su motivación y bienestar subjetivo.
De los 4 189 residentes del PUEM que respondieron la encuesta poco más de
la mitad expresaron tener buena relación con el profesor; no obstante, los residen-
tes de la otra mitad perciben que la comunicación con el profesor no es lo sufi-
cientemente fluida. Las RI vistas en bloque merecen mayor atención por parte de
los profesores, pues influyen en que el ACA sea un espacio propicio o no para
el desarrollo académico y profesional.
Procesos educativos
Son los orientados a la enseñanza y el aprendizaje; se estructuran curricularmente
en programas, métodos didácticos, uso de tecnología educativa y evaluación. Su
objetivo es la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para su apli-

cación a problemas de la práctica profesional. El aprendizaje en la clínica es for-
mal (sesiones, clases), pero la parte central se da de manera informal en las activi-
dades asistenciales cotidianas. Los residentes aprenden haciendo, de ahí la
importancia de asegurar su participación en los complejos procesos de atención
médica, pues constituyen oportunidades de aprendizaje para que desarrollen y
adquieran las competencias profesionales que requieren para ejercer.
Cuando en el servicio y la institución se le da prioridad a los procesos educati-
vos, el ACA tiende a ser más expansivo. Cuando los estudiantes perciben que sus
profesores llevan a cabo actividades académicas y de investigación, participan
en congresos científicos y en asociaciones médicas; ellos mismos se involucran
más en su propia superación académica y la de sus pares y estudiantes de menor
jerarquía. En cambio, cuando la enseñanza es de mala calidad y los profesores
muestran conductas poco académicas y no profesionales, el ACA se afecta nega-
tivamente.
En la encuesta ACA–UNAM–MEX se indagaron aspectos pedagógicos, como
el cumplimiento del programa curricular, los métodos de aprendizaje, el desarro-
llo gradual de competencias de acuerdo al año de la residencia, los criterios de
evaluación y la retroalimentación después de la evaluación. Los porcentajes de
respuesta se muestran en el cuadro 1–2.
De acuerdo con los datos anteriores, existen grandes áreas de oportunidad para
mejorar los procesos educativos en la clínica. La falta de atención a las activida-
des ligadas a la enseñanza puede ser debida al énfasis puesto en la labor asisten-
cial, que se vuelve prioritaria en detrimento de la instrucción. El gran reto está
en incorporar la enseñanza a la atención médica, con el fin de desarrollar las com-
petencias de los estudiantes, lo que implica un estrecho acompañamiento por par-
te del profesor. En esta dinámica, el profesor en la práctica cumple con al menos
tres roles: el de médico, el de maestro y el de supervisor; cuando los desempeña
adecuadamente los alumnos valoran la interrelación directa y personal con sus
mentores.
Cultura institucional
Se refiere al conjunto de disposiciones ideológicas (normas, reglas, esquemas)

y prácticas basadas en creencias, costumbres y formas de ser y hacer compartidas.
En las instituciones existen rasgos que propician u obstaculizan el cambio, la
innovación y el desarrollo de los recursos humanos bajo preceptos éticos y prácti-
cas concretas. En la institución las posiciones de los agentes son diferentes y par-
ticipan en relaciones de poder específicas, basadas en metas y visiones comparti-
das que justifican su existencia, su identidad y el sentido de pertenencia.
Cuadro 1–2. Aspectos curriculares del ambiente clínico de aprendizaje

(100 a 76%) (75 a 51%) (50 a 26%) (25 a 0%)
¿Hay congruencia entre el programa 45.1 33.2 14.4 7.3
(PUEM) y las actividades académicas
que se desarrollan durante el curso
de la residencia?
¿Considera usted que el método de 6.2 9.3 20.3 64.3
aprendizaje en su servicio le permite
obtener capacidad cognoscitiva y téc-
nica para resolver problemas?
¿El profesor supervisa las competencias 49.7 31.6 12.2 6.5
alcanzadas en su práctica clínico–qui-
rúrgica?
¿Considera que su profesor lo evalúa con 34.4 29.4 19.5 16.8
base en su desempeño académico?
Después de la evaluación, ¿se realiza la 41.1 25.2 16.9 16.8
retroalimentación sobre los aciertos y
errores?
El programa de su especialidad, ¿propi- 62.2 27.3 7.7 2.9
cia la participación gradual en la prác-
tica clínica?
Los residentes están sujetos a distintas presiones e influencias y norman su

acción de acuerdo con reglas y usos de la organización. La cultura institucional
afecta la dinámica del servicio, lo que puede generar tensiones que se expresan
en el ACA.
La influencia de las personas en el ACA depende también de su posición jerár-
quica; por ejemplo, los residentes influyen en sus pares y hacia abajo, pero no
cambian las disposiciones institucionales. Los jefes de enseñanza influyen el
aprendizaje en el hospital, pero no cambian el sistema de residencias médicas a
nivel nacional.
En la encuesta ACA–UNAM–MEX los residentes evalúan el microambiente
de su servicio, con lo cual se vuelven conscientes de los elementos negativos y
positivos de la cultura institucional en la que estudian y trabajan. En el cuadro 1–3
se muestran las respuestas de los alumnos adscritos al PUEM.
En general se sienten orgullosos de pertenecer a su institución de salud; sin em-
bargo, no aprecian que en la organización haya una tendencia marcada al cambio
en el ámbito educativo. También es claro que en la mayoría de los hospitales las
jerarquías y las normas se acatan, lo que influye en el currículum formal y oculto
de la institución, afectando el ACA.
Cuadro 1–3. Cultura institucional

(100 a 76%) (75 a 51%) (50 a 26%) (25 a 0%)
¿Considera que la organización ins- 48.8 34.4 12.8 4.1
titucional permite y propicia su
desarrollo académico?
¿Las jerarquías institucionales son 64.0 25.1 7.4 3.6
respetadas en el actuar cotidiano
de la unidad médica?
¿En el hospital se siguen las nor- 61.7 28.2 8.1 2.0
mas y guías clínicas oficiales?
¿Existe disposición institucional pa- 39.9 32.9 17.0 10.1
ra implementar cambios que pro-
picien el desarrollo educativo de
los residentes?
¿Se siente orgulloso de pertenecer 73.1 17.7 6.5 2.7
al servicio donde realiza su curso
de especialización?
Dinámica del servicio
El servicio en cada especialidad es el marco donde se organizan las actividades

académicas y asistenciales de los estudiantes. Es el espacio social en el que tiene
lugar el contacto con los pacientes y con el personal de salud, donde se lleva a
cabo el paso de visita y la entrega de guardia y donde tiene lugar el aprendizaje
supervisado basado en la práctica; es también el sitio donde surgen las preguntas
clínicas de investigación que permiten el avance del conocimiento científico. Por
estas razones esta dimensión constituye el núcleo del ambiente clínico de apren-
dizaje y la unidad de análisis básica de la investigación. Es aquí donde confluyen
las tres dimensiones anteriores y el contexto en que se forman los médicos que
realizan una especialidad.
El servicio es el contexto en que se sustenta el bienestar subjetivo del residente,
en el que se siente feliz, satisfecho, motivado y reconocido, y adquiere responsa-
bilidad frente a otros. En la medida en que las necesidades fisiológicas y psicoló-
gicas de los residentes estén resueltas (hambre, frío, sueño, etc.) estarán más dis-
puestos a aprender y el ACA será más expansivo. Según la teoría de Heshberg
y col.,28 la satisfacción en el trabajo depende de factores “higiénicos”, como el
salario, las condiciones laborales y el entorno físico. Estos elementos evitan la
insatisfacción; si mejoran, no influyen en un incremento de la valoración de la
satisfacción. Las instalaciones buenas son deseables pero no son un elemento ab-
solutamente necesario en el ACA y son lo más fácil de transformar; no así los
cambios en el contexto social y organizacional, que son más difíciles de imple-

mentar, pues involucran la motivación, la participación y la interacción. Lo que
incrementa la satisfacción se relaciona con la motivación, que se vincula con el
desempeño del trabajo, los logros, el reconocimiento y la responsabilidad; estos
aspectos marcan la diferencia en la percepción del ejercicio académico y laboral,
y la persona que los valora siente que su trabajo lo enriquece y vale la pena ha-
cerlo.
Los residentes en el servicio negocian las relaciones sociales en el trabajo para
participar en la “comunidad de práctica”,29 que constituye el escenario clínico.
La confianza, la legitimidad, el involucramiento y la participación son factores
que favorecen la experiencia educativa. En el ACA los estudiantes y los profeso-
res están constantemente a prueba y se evalúan unos a otros. Los estudiantes apre-
cian la actitud amistosa del profesor, así como la oportunidad de participar, pues
sienten que su proceso de aprendizaje merece atención. Por su parte, los médicos
observan a los estudiantes y deciden cómo distribuir el tiempo de la enseñanza
y las oportunidades de aprendizaje según su interés, motivación y conducta pro-
fesional. De esta manera, no sólo el ACA influye en el estudiante, sino que tam-
bién las interacciones entre los participantes y la organización generan los am-
bientes, de ahí que se pueda afirmar que un ACA cambia de acuerdo con los
sujetos que participan en él.
La práctica, el aprendizaje colaborativo, la instrucción durante el entrena-
miento, la articulación del conocimiento, el razonamiento, las habilidades y la
práctica diagnóstica y terapéutica suceden en el ACA y se relacionan con la expe-
riencia del residente, con su entorno social y físico. En el cuadro 1–4 se muestran
Cuadro 1–4. Dinámica educativa del servicio


(100 a 76%) (75 a 51%) (50 a 26%) (25 a 0%)
¿El trabajo que realiza cotidiana- 68.3 25.1 5.4 1.1
mente le permite desarrollarse
académica y profesionalmente?
¿El pase de visita y atención en la 58.9 24.5 10.6 6
consulta externa constituye una
oportunidad para el aprendizaje?
¿En el servicio se motiva la aplica- 51.1 30.1 13.5 5.4
ción del conocimiento científico a
la solución de problemas locales?
¿En su servicio se promueve el tra- 31.6 24.3 20.6 23.5
bajo con profesionistas fuera del
área de la salud?
las respuestas de los residentes del PUEM a algunas de las preguntas sobre la di-
námica educativa del servicio en el que participaban en 2012.
Las competencias clínicas y las cualidades personales están presentes en las
interacciones educativas que a su vez tienen lugar en el contexto hospitalario e
institucional. Al preguntarles a los residentes del PUEM si el ambiente clínico
en el servicio médico donde desempeñan sus actividades es propicio para la edu-
cación como especialista, 62.2% respondieron que casi siempre, 27.3% dijeron
que regularmente, 7.7% respondieron que en algunas ocasiones y 2.9% indicaron
que casi nunca. Estas cifras sugieren que es necesario profundizar en lo que suce-
de con los procesos de instrucción en los entornos hospitalarios. Con otro tipo de
metodologías de investigación, como la cualitativa, se podrían identificar las for-
talezas y debilidades para implementar cambios tendientes a mejorar el aprendi-
zaje y las competencias profesionales de los estudiantes.
CONCLUSIONES
Al interpretar la dinámica de un ACA se considera la interrelación de las cuatro

dimensiones antes expuestas. Algunas hipótesis a probar suponen que cuando las
RI son más restrictivas la DS tiende a ubicarse por debajo de la CI. No obstante,
cuando la DS y la CI son expansivas no necesariamente se propician los aspectos
programáticos de los PE. En cambio, cuando los PE rebasan la DS se infiere que
los residentes aprenden más de la teoría que de la práctica asistencial y viceversa.
Las RI no siempre coinciden con la DS, lo que denota que el desempeño del resi-
dente no tiene que ver necesariamente con el profesor titular, sino con otros parti-
cipantes del contexto clínico. En suma, en la DS se condensan las otras tres di-
mensiones.
Los ACA han despertado el interés de quienes tienen la responsabilidad de
otorgar educación médica en la clínica y formar profesionistas socialmente com-
petentes y comprometidos. El estudio de los ACA involucra la planeación curri-
cular, las actividades académicas y didácticas, así como los resultados de las eva-
luaciones formativas y sumativas, teóricas y prácticas hasta el egreso de los
estudiantes. Sin embargo, lo más interesante de los ACA sigue siendo el énfasis
en las interacciones entre los sujetos andragógicos (profesores, alumnos, pacien-
tes), el uso de los recursos, las oportunidades de aprendizaje, las experiencias en
el proceso educativo y el espacio físico.
Aún hay mucho por hacer en esta área compleja de la investigación educativa,
como mejorar las herramientas diagnósticas, establecer relaciones entre los fac-
tores que conforman el ACA y observar el vínculo entre los resultados de la for-
mación profesional del alumno y el ambiente educativo donde realizó su especia-
lidad. Cambiar los aspectos materiales de un ACA es relativamente fácil y

depende de factores presupuestales, pero transformar la dinámica del servicio y
la organización con el fin de que los alumnos sientan que pertenecen, perciban
que su aprendizaje es importante para ellos, para la institución y para la sociedad
—por lo que deben ser competentes y mostrar profesionalismo ante sus pacien-
tes— son retos relevantes que se transmiten de una generación a otra, de profesor
a alumno, de ahí que el modelo de comportamiento del primero marque el ejerci-
cio de la práctica médica del segundo. En un buen ACA la tutoría, la empatía, la
afinidad, la supervisión y la retroalimentación son ingredientes básicos para que
las interacciones propicien la calidad educativa. Cuantificar esto es un desafío al
que habrá que darle seguimiento.
En el compromiso implícito y explícito del médico de transmitir sus conoci-
mientos, destrezas, habilidades y valores está inserto el proceso educativo. La
evaluación permanente del ACA tiene las siguientes ventajas: mejora el desempe-
ño del residente, mantiene en alto el espíritu del cuerpo de profesores, aumenta la
motivación entre los estudiantes, promueve el progreso institucional, aumenta la
calidad de la enseñanza y proporciona evidencia de los cambios positivos.1 En
la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM es-
tamos conscientes de la importancia de los ACA y de la oportunidad de que las
instituciones de salud, los hospitales y los servicios donde se desarrolla la educa-
ción médica conozcan sus fortalezas y debilidades en las dimensiones identifica-
das (RI, PE, CI, DS), con el fin de mejorar estas áreas. Los datos están disponibles
y pueden ser solicitados por institución, sede o especialidad. La investigación
educativa es una buena herramienta para detectar ámbitos susceptibles al cambio;
las decisiones están en quienes los implementan.
REFERENCIAS
1. Isba R, Boor K: Creating a learning environment. En: Dornan T, Mann K, Scherpbier A

et al. (eds.): Medical education. Theory and practice. Elsevier, 2011:99–114.
2. Seabrook MA: Clinical students initial reports of the educational climate in a single medi-
cal school. Med Educ 2004;38(6):659–669.
3. Becchetti L, Pelloni A, Rossetti F: Relational goods, sociability, and happiness. KYLOS
2008;61(39):343.
4. Hamui L, Fuentes R, Aguirre R, Ramírez de la Roche OF: Expectativas y experiencias
de los usuarios del sistema de salud: un estudio de satisfacción con la atención médica. Fa-
cultad de Medicina UNAM, CCINSHAE, 2013:2.
5. Isba R: DREEM’s, myths and realities: learning environments within the University of
Manchester Medical School. Manchester, University of Manchester, 2009.
6. Herzberg F: One more time: how do you motivate employees? Harv Bus Rev 1968;46(1):
53–62.
7. Steinert Y, Snell L: Teaching methods: principles & practice. Train–the–Trainer Program
on Professionalism, 2009.
8. Lifshitz GA: Aprender de la experiencia. La teoría experiencial del aprendizaje. En: Graue
WE et al.: Educación en las residencias médicas. México, ETM, FM–UNAM, 2010:121–
129.
9. Cassar K: Development of an instrument to measure the surgical operating theatre learning
environment as perceived by basic surgical trainees. Med Teach 2004;26(3):260–264.
10. Felleti GI, Clarke RM: Construct validity of a learning environment survey for medical
schools. Educ Psychol Meas 1981;41:875–882.
11. Pololi L, Price J: Validation and use of an instrument to measure the learning environment
as perceived by medical students. Teach Learn Med 2000;12(4):201–207.
12. Roff S, McAleer S, Skinner A: Development and validation of an instrument to measure
the postgraduate clinical learning and teaching educational environments for hospital–ba-
sed junior doctors in the UK. Med Teach 2005;27(4):326–331.
13. Boor K, Scheele F, van der Vleuten CPM, Scherpbier AJJ, Teunissen PW et al.: Psycho-
metric properties of an instrument to measure clinical learning environments. Med Educ
2007;41:92–99.
14. Van der Hem Stokroos HH, Daelmans HEM, van der Vleuten CPM, Haarman
JHTHM, Scherpbier AJJA: A qualitative study of constructive clinical learning experien-
ces. Med Teach 2003;25(2):120–126.
15. Boor K, Scheele F, van der Vleuten CPM, Teunissen PW, der Breejen EME et al.: How
undergraduate clinical learning climates differ: a multi–method case study. Med Educ 2008;
42:1029–1036.
16. Dornan T, Boshuizen H, King N, Scherpbier A: Experience–based learning: a model
linking the processes and outcomes of medical students’ workplace learning. Med Educ
2007;41(1):84–91.
17. Fuller A, Unwin L: Learning as apprentices in the contemporary UK workplace: creating
and managing expansive and restrictive participation. J Educ Work 2003;16(4):407–426.
18. Boor K: The clinical learning climate. Amsterdam, VU Medical Center, 2009
19. Tojuda Y, Goto E, Otaki J, Jacobs J, Omata F et al.: Educational environment of univer-
sity and non university hospitals in Japan. Int J Med Educ 2010;1:10–14.
20. El protocolo Ambientes Clínicos de Aprendizaje en las Especialidades Médicas está apro-
bado por el Comité de Investigación y Ética de la División de Investigación de la Facultad
de Medicina, y cuenta con el apoyo académico y financiero de la Dirección General de
Asuntos del Personal Académico, con número de registro PAPIIT DGAPA IN218712.
21. Hamui SA, Anzarut CM, de la Cruz FG, Ramírez de la Roche O, Lavalle MC et al.:
Construcción, validación y utilización de un instrumento para evaluar ambientes clínicos
de aprendizaje en las especialidades médicas. En dictamen.
22. Tryfos P: Methods for business analysis and forecasting: text and cases. Toronto, John
Wiley & Sons, 1998;4:592. http://www.yorku.ca/ptryfos/f1400.pdf.
23. Efron B, Tibshirani RJ: An introduction to the Bootstrap. Chapman & Hall/CRC, 1994:
456.
24. Efron BA: The Jackknife, the Bootstrap, and other resampling plans (CBMS–NSF Regio-
nal Conference Series in Applied Mathematics). 1982:96.
25. Chernick MR: Bootstrap methods: a guide for practitioners and researchers. John Wiley
& Sons, 2007;2:400.
26. Mulaik SA: Foundations of factor analysis. Chapman & Hall/CRC, 2009;2:548.
27. Tuberius RG, Sinai J, Flak EA: The role of teacher–learner relationships in medical edu-
cation. En Norman GR, van der Vleuten CP, Newble DI (eds.) International handbook of
research in medical education. Dordrecht, Klewer Academic Publishers, 2002:462–498.
28. Bandura A, Ross D, Ross SA: Transmission of aggression through imitation of aggressive
models, J Abnorm Soc Psychol 1961;63:575–582.
29. Herzberg F, Mausner B, Snyderman BB: The motivation to work. Nueva York, Wiley,
1959:43.
30. Lyon PM: Making the most of learning in the operating theater: student strategies and curri-
cular initiatives. Med Educ 2003;37(8):680–688.
2
Food and Drug Administration,
European Medicines Agency y
Comisión Federal para la Protección
contra Riesgos Sanitarios
Fernando Iñarra Talboy, Laura Jáuregui Camargo
INTRODUCCIÓN
Uno de los rubros de mayor importancia en el Sector Salud es el de los productos

farmacéuticos. La gran variedad de productos diagnósticos y terapéuticos dispo-
nibles actualmente, y el constante cambio y desarrollo del ramo, obligan a la exis-
tencia de organismos reguladores que supervisen, verifiquen y avalen la seguri-
dad y eficacia de los mismos, de manera que se promuevan y aseguren el
fomento, la promoción y la protección de la salud de la población.
En este capítulo se abordan de manera general la estructura y la función de tres
organismos importantes en esta materia, tanto a nivel internacional como nacio-
nal: la Food and Drug Administration, la European Medicines Agency y la Comi-
sión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios.
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION
La Food and Drug Administration (FDA) es una agencia del Departamento de

Salud y Servicios Humanos de EUA, organismo responsable de la regulación de
los medicamentos de uso humano y veterinario, vacunas y productos biológicos,
dispositivos médicos, cosméticos, productos radiactivos, abastecimiento de ali-
mentos, suplementos dietéticos y productos derivados del tabaco, en EUA, Puer-
to Rico, Guam, Islas Vírgenes, Samoa Americana y las posesiones de EUA.
19
Las funciones de la FDA se extienden a fomentar la innovación de productos

—mas no su desarrollo— y a proveer al público la información necesaria para
poder utilizar alimentos y medicamentos para mejorar su salud.
Entre los productos que regula se incluyen:
S Alimentos: aditivos alimenticios, fórmulas infantiles, suplementos dietéti-

cos y alimentos para animales domésticos y de granja. Quedan excluidos
los productos de carne y aves de corral.
S Medicamentos y productos biológicos: medicamentos de uso humano,
vacunas, anticuerpos y hemoderivados; incluye la publicidad de los mismos.
S Dispositivos y equipos médicos: cualquier dispositivo utilizado en la aten-
ción médica, desde materiales de curación hasta marcapasos, prótesis, equi-
pos de rayos X, tomógrafos y resonadores. Quedan incluidos aquí los elec-
trodomésticos que emiten radiación, como los hornos de microondas. Igual
que en el caso de los medicamentos, se incluye la publicidad para estos pro-
ductos.
Fuera del alcance de las regulaciones de la FDA quedan las bebidas alcohólicas,
los electrodomésticos que no emiten radiación, los productos de consumo —como
pinturas, barnices y envolturas—, las drogas ilegales, los seguros de salud, la car-
ne de ganado vacuno y de aves de corral, los restaurantes y las tiendas de comida.
La estructura de la FDA comprende seis centros de productos, un centro de in-
vestigación y dos oficinas:
1. Centro para la Evaluación e Investigación de Productos Biológicos: re-

gula productos biológicos, tales como vacunas, hemoderivados y terapia
génica.
2. Centro de Dispositivos y Salud Radiológica: regula los dispositivos de
atención médica, incluyendo equipo de curación, equipo quirúrgico, má-
quinas de hemodiálisis, equipos de imagenología y productos que emiten
radiaciones.
3. Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos: regula los me-
dicamentos de venta libre y de prescripción.
4. Centro para la Seguridad de Alimentos y Nutrición Aplicada: regula la
comida (excepto carnes), los aditivos alimenticios, los suplementos dietéti-
cos, las fórmulas pediátricas y los productos cosméticos.
5. Centro de Productos del Tabaco: regula cigarrillos, puros, tabaco y taba-
co masticable. Esta regulación se hace en conjunto con la Agencia de Con-
trol de Alcohol, Tabaco y Armas de Fuego (ATF).
6. Centro de Medicina Veterinaria: reglamenta los alimentos y medicamen-
tos administrados a animales domésticos, de granja y otros, así como los
dispositivos utilizados para ellos.
Food and Drug Administration, European Medicines Agency... 21
7. Centro Nacional de Investigación Toxicológica: apoya a los centros de

productos de la FDA con personal, adiestramiento y tecnología innovadora
para las funciones de los demás centros.
8. Oficina de Asuntos Reglamentarios: es la oficina encargada de la vigilan-
cia y el impulso del cumplimiento de los reglamentos de la FDA.
9. Oficina del Comisionado: es la oficina que dirige a los demás órganos de
la FDA.
European Medicines Agency
La European Medicines Agency (EMEA) es una agencia descentralizada de la

Unión Europea, con sede en Londres, responsable de la evaluación científica de
los medicamentos desarrollados por las compañías farmacéuticas para uso en la
Unión Europea. Su principal responsabilidad es la protección y promoción de la
salud pública y animal, mediante la evaluación y supervisión de medicamentos
para uso humano y veterinario.
La agencia es responsable de la evaluación científica de las solicitudes de auto-
rización para comercialización europea mediante un procedimiento centralizado.
Mediante este proceso las compañías someten una sola aplicación para un pro-
ducto; en caso de ser aprobada su comercialización, dicha autorización es válida
para todos los países de la Unión Europea.
Los productos regulados por la EMEA incluyen:
S Todos los medicamentos de uso humano y veterinario, incluyendo aquellos

desarrollados mediante procesos de biotecnología.
S Todos los medicamentos y terapéuticas avanzadas para el tratamiento del
VIH/SIDA, el cáncer, la diabetes, las enfermedades neurodegenerativas,
las enfermedades autoinmunitarias y de inmunodeficiencia, las enfermeda-

des virales y los medicamentos huérfanos destinados al tratamiento de en-
fermedades raras.
S Todos los medicamentos de uso veterinario y los productos para promover
el crecimiento de animales o incrementar la productividad ganadera.
S Los productos o medicamentos que no encajan en alguna de las categorías
mencionadas previamente, pero que pueden implicar una innovación tera-
péutica, técnica o científica, con respecto a la salud humana o animal, pue-
den ser sometidos a evaluación por parte de la EMEA.
La EMEA mantiene una red de farmacovigilancia para la evaluación constante

de la seguridad y la eficacia de los medicamentos, tomando acciones en cuanto
los reportes de efectos adversos sugieren que el riesgo–beneficio no es el mismo
que cuando el medicamento fue aprobado. Asimismo, la EMEA establece los lí-
mites de seguridad para los niveles residuales de medicamentos presentes en la
comida de origen animal.
La EMEA también desempeña un papel importante en el estímulo para la inno-
vación e investigación en el sector farmacéutico, ofreciendo consejo científico
y apoyo a las compañías para el desarrollo de nuevos medicamentos. La EMEA
publica guías para las pruebas de calidad, seguridad y eficacia de los medicamen-
tos.
El trabajo de la EMEA se conduce mediante seis comités científicos, com-
puestos por miembros de la Unión Europea, incluyendo representantes de pa-
cientes y médicos. Comprende más de 4 500 expertos que forman parte de los
equipos de los comités científicos, los cuales son:
S Comité de productos medicinales para uso humano.

S Comité de productos medicinales para uso veterinario.
S Comité de productos medicinales huérfanos.
S Comité de productos herbarios medicinales.
S Comité pediátrico.
S Comité de terapias avanzadas.
La EMEA no evalúa todos los medicamentos en uso en la Unión Europea, sino

únicamente aquellos que son aprobados mediante el procedimiento centralizado;
sin embargo, existen muchos medicamentos que son comercializados bajo los li-
neamientos y reglamentos de cada país, de forma individual o en diferentes países
mediante procedimientos de reconocimiento mutuo. La investigación o el desa-
rrollo de nuevos medicamentos tampoco recaen en la EMEA; esta actividad es
desarrollada únicamente por la industria farmacéutica. La EMEA tampoco tiene
injerencia en el precio o la disponibilidad de los medicamentos en los diferentes
países de la Unión Europea.
Comisión Federal para la Protección

contra Riesgos Sanitarios
La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)

es un órgano desconcentrado con autonomía administrativa, técnica y operativa,
bajo el mando de un comisionado federal designado por el presidente de la Repú-
blica, a propuesta del secretario de salud, mediante el cual la Secretaría de Salud
ejerce las atribuciones de regulación, control y fomento sanitario en lo relativo a:
S El control y la vigilancia de los establecimientos de salud.

Food and Drug Administration, European Medicines Agency... 23
S La prevención y el control de los efectos nocivos de los factores ambienta-

les en la salud del hombre.
S La salud ocupacional y el saneamiento básico.
S El control sanitario de productos, servicios y de su importación y exporta-
ción, y de los establecimientos dedicados al proceso de los productos.
S El control sanitario del proceso, uso, mantenimiento, importación, exporta-
ción y disposición final de equipos médicos, prótesis, ortesis, ayudas fun-
cionales, agentes de diagnóstico, insumos de uso odontológico, materiales
quirúrgicos y de curación y productos higiénicos, y de los establecimientos
dedicados al proceso de los productos.
S El control sanitario de la publicidad de las actividades, los productos y los
servicios.
S El control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y sus componentes,
y células de seres humanos.
S La sanidad internacional.
S El control sanitario de las donaciones y trasplantes de órganos, tejidos y cé-
lulas de seres humanos.
La COFEPRIS, para su organización y funcionamiento, cuenta con cuatro órga-
nos y ocho unidades administrativas.
S Órganos:
S Consejo Interno: funge como un órgano auxiliar de consulta y opinión
de la COFEPRIS, que tiene por objeto establecer las políticas tendientes
a mejorar y evaluar el fomento, la regulación y el control de los riesgos
sanitarios.
S Consejo Científico: tiene el objeto de conocer y opinar sobre temas
científicos y académicos relacionados con el ámbito de competencia de
la COFEPRIS, a efecto de brindar sustento conforme a la mejor eviden-
cia científica disponible para la formulación de las políticas que adopta

la Comisión Federal.
S Consejo Consultivo Mixto: tiene el objetivo de proponer las medidas
regulatorias o no regulatorias en las materias de competencia de la Comi-
sión Federal.
S Consejo Consultivo de la Publicidad: funge como órgano de consulta
y opinión en materia de publicidad dentro de las materias de competencia
de la Comisión Federal.
S Unidades administrativas:
S Comisión de Evidencia y Manejo de Riesgos: le corresponde la fun-
ción de identificar y evaluar los riesgos a la salud, definir o modificar los
criterios y lineamientos para la clasificación de los productos y servicios
con base en su composición, características y riesgo sanitario.
S Comisión de Fomento Sanitario: su objetivo es formular, promover y

aplicar las medidas no regulatorias que permitan proteger la salud de la
población. Asimismo, elaborar, promover y coordinar programas, accio-
nes de capacitación y campañas de difusión y comunicación de riesgos
sanitarios, así como de fomento de la cultura sanitaria, dirigidos a la in-
dustria, las organizaciones sociales, los organismos públicos y privados,
y la población en general.
S Comisión de Autorización Sanitaria: le corresponde expedir, prorro-
gar o revocar las autorizaciones sanitarias en las materias correspondien-
tes a la COFEPRIS.
S Comisión de Operación Sanitaria: su objetivo es definir las políticas
y procedimientos a los que se sujetarán las autoridades sanitarias del país
para el control sanitario.
S Comisión de Control Analítico y Ampliación de Cobertura: le co-
rresponde proponer políticas, criterios, procedimientos y requisitos de
operación para los laboratorios de control fisicoquímico, microbiológi-
co, biológico, farmacéutico o toxicológico integrantes de la red nacional
de laboratorios, del sistema federal sanitario y de terceros autorizados.
S Coordinación General del Sistema Federal Sanitario: su objetivo es
coordinar las acciones para evaluar y dar seguimiento a los resultados de
los indicadores de gestión, de los métodos, procesos y procedimientos,
así como proponer acciones preventivas, correctivas o de mejora del sis-
tema federal sanitario.
S Coordinación General Jurídica y Consultiva: su objetivo es atender,
dirigir, coordinar, supervisar y, en su caso, representar a la COFEPRIS
o al comisionado federal en los asuntos jurídicos de ésta.
S Secretaría General: le corresponde establecer, con la aprobación del
Comisionado Federal, las políticas, normas, sistemas y procedimientos
para la programación, presupuestación y administración integral de los
recursos humanos, materiales y financieros de que disponga la Comisión
Federal.
REFERENCIAS
1. http://www.fda.gov/AboutFDA/Transparency/Basics/ucm192695.htm.
2. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_
00023.jsp&mid=WC0b01ac058001ce7d.
3. Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos. Diario Oficial de la Federación,
9 de abril de 2012.
4. Reglamento de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. Diario
Oficial de la Federación, 13 de abril de 2004.
3
Fármacos broncodilatadores
Sergio Ignacio Inclán Alarcón, Laura Jáuregui Camargo
INTRODUCCIÓN
Los fármacos broncodilatadores disponibles para el tratamiento del asma y la en-

fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) más potentes son los betaadre-
nérgicos.
Existen varios tipos de broncodilatadores, entre los cuales destacan los b2 ago-
nistas, los anticolinérgicos y los glucocorticoides inhalados por la frecuencia con
la que se emplean, sin ser los únicos de utilidad clínica en el mercado. La mayoría
de los broncodilatadores están disponibles de forma inhalada, oral, subcutánea
o intravenosa; sin embargo, para la mayoría de los pacientes se prefieren en su
forma inhalada (sea en polvo seco y con cámaras medidoras o en la forma nebuli-
zada) por su máximo efecto broncodilatador y la menor prevalencia de efectos
adversos.
Es de gran importancia mencionar que estos fármacos se pueden dividir por
su mecanismo de acción (b2 agonistas, anticolinérgicos, glucocorticoides) o por
su tiempo de inicio de acción (de rápida acción y de larga acción).
Los broncodilatadores de rápida acción se emplean en casos de agudización
de la patología de base (asma, EPOC), los cuales mejoran de manera rápida la
sintomatología, aunque con un efecto de corta duración. Un ejemplo de estos me-
dicamentos son los b2 agonistas de rápida acción, algunos anticolinérgicos y los
glucocorticoides sistémicos, así como otros de segunda elección, como la teofilina.
Por otra parte, los broncodilatadores de larga acción, también llamados “con-
troladores de la enfermedad”, previenen exacerbaciones o agudizaciones de la
25
26 Temas selectos de medicina interna 2014 (Capítulo 3)
patología pulmonar de base, tales como los b2 agonistas de larga acción, los anti-
colinérgicos de corta acción, los glucocorticoides inhalados, el cromoglicato de
sodio, la teofilina de acción prolongada y los antagonistas de leucotrienos.
BETAADRENÉRGICOS
Son los fármacos con mayor poder broncodilatador disponibles en la actualidad;

han demostrado mejorar los síntomas y los resultados de las pruebas de capacidad
pulmonar en múltiples ensayos clínicos aleatorizados y controlados, así como en
diversos metaanálisis. El tiempo de inicio y la duración de acción varían entre los
diferentes betaagonistas. Así, los b2 agonistas (selectivos) inhalados de corta ac-
ción son el pilar del tratamiento agudo del asma, mientras que los b2 agonistas
selectivos de larga acción son empleados en el tratamiento de mantenimiento del
asma.
Surgieron a partir de la modificación de la molécula de adrenalina (epinefrina)
para favorecer la interacción con los receptores b1 y b2, como es el caso del iso-
proterenol, prescindiendo de los efectos alfaagonistas. Posteriormente se diseña-
ron los agonistas b2 selectivos, con el fin de evitar los efectos cardiovasculares
betaadrenérgicos relacionados con la estimulación b1, como el albuterol o salbu-
tamol, el salmeterol y el formoterol.
Mecanismo de acción
La forma de actuar de estos fármacos es mediante la unión del fármaco al receptor

b2 del músculo liso de la vía aérea de conducción, los cuales son proteínas G
transmembrana cuya estimulación activa la enzima adenilato ciclasa, aumentan-
do la concentración de adenosín monofosfato cíclico (AMPc), y mediante una su-
cesión de segundos mensajeros, hasta conseguir aumento en la concentración de
calcio intracelular y producir relajación de las fibras de músculo liso de la vía aé-
rea (broncodilatación).
Otros mecanismos terapéuticos alternativos de esta clase de fármacos son se-
cundarios a la disminución de la liberación de histamina por las células cebadas,
la inhibición de la migración de neutrófilos, eosinófilos y linfocitos (componen-
tes indispensables en las diferentes etapas de la fisiopatología del asma), el au-
mento del transporte mucociliar y la disminución de la formación del edema al
modificar el tono de la microvasculatura.
La variabilidad en la farmacodinamia de estos fármacos depende de la estruc-
tura molecular particular de cada fármaco, reduciendo la susceptibilidad a la de-
Fármacos broncodilatadores 27
gradación por parte de enzimas, como la catecol–O–metil transferasa (COMT)

o la monoaminooxidasa (MAO), o aumentando la liposolubilidad de las molécu-
las favoreciendo la penetración del fármaco a receptores alternativos intracelula-
res, los cuales se cree que prologan el efecto broncodilatador (como es el caso del
formoterol o el salmeterol).
Este último aspecto tiene tal implicación clínica que divide a los b2 agonistas
en dos grandes grupos con diferentes indicaciones terapéuticas: b2 agonistas de
corta acción y b2 agonistas de larga acción.
Se ha observado que el uso crónico de betaagonistas para reducir los síntomas
del asma puede favorecer un mecanismo de tolerancia, probablemente asociado
a una regulación a la baja (Internalización) de los receptores b2 agonistas. Esto
tiene importancia, ya que implica una mayor cantidad de fármaco requerido, con
mayor riesgo de toxicidad y mayor incidencia de efectos adversos.
b2 agonistas de corta acción

Indicaciones terapéuticas
Uso en exacerbaciones de asma, tratamiento sintomático en el asma leve intermi-
tente. Deben ser empleados únicamente como medida de rescate y no como tera-
pia continua.
Estos fármacos son de elección en el tratamiento agudo de los síntomas por
broncoespasmo, con una duración promedio de 4 a 5 h. Es importante denotar que
existen diferencias en la respuesta broncodilatadora que presentan los individuos
(heterogeneidad) a estos fármacos, los cuales dependen de factores de gran im-
portancia, como es el hecho de que disminuyen efectivamente la broncoconstric-
ción; sin embargo, su efecto sobre la inflamación y el edema de la vía aérea (ele-
mentos importantes en la fisiopatología del asma y de la EPOC) no parece ser tan
eficaz.
Otros factores que afectan la variabilidad de su efecto terapéutico son:

S La vía de administración.
S El mecanismo desencadenante del broncoespasmo (ejercicio, exposición a
alérgenos, infección, consumo de alimentos).
S El uso de otros fármacos de manera concomitante.
S Los factores anatómicos (variantes) y la edad del paciente.
S La duración de los síntomas (cuanto mayor es el tiempo de la sintomatolo-
gía, mayor es el edema de la vía aérea).
Importancia de la vía de administración
Es un importante factor determinante de la eficacia de los betaagonistas. Se po-
dría esperar que, debido a la formación de tapones mucosos en el proceso del
broncoespasmo, la vía de administración más eficiente fuera parenteral u oral; sin

embargo, existen múltiples estudios que han demostrado que las vías inhaladas
y subcutáneas son superiores a la oral y parenteral. No se ha demostrado diferen-
cia significativa en la eficacia de las dos primeras.
En cuanto a la administración inhalada de los fármacos, existe un beneficio
clínico subjetivo tras la forma nebulizada de los fármacos; no obstante, los estu-
dios clínicos que han empleado la dosis adecuada de la forma nebulizada y las
formas aerosolizadas/preparaciones secas han sido deficientes en demostrar esta
diferencia. La forma nebulizada se prefiere, sin embargo, cuando la administra-
ción del fármaco conlleva dificultades técnicas. Tales casos son asociados con la
edad, el estado neurológico y la agitación, entre otros.
Por otra parte, la administración oral requiere la administración de mayores
dosis para obtener la respuesta broncodilatadora deseada, en comparación con las
dosis inhaladas; esto se debe a pobres absorción y metabolismo gastrointestinal.
Por este motivo, las preparaciones orales se restringen en el tratamiento del asma
de leve a moderada; cabe mencionar que conllevan un mayor riesgo de efectos
adversos, tanto por la mayor dosis requerida como por los niveles sistémicos del
fármaco.
Para comparar las formas de b2 agonistas inhaladas con las formas parentera-
les se han realizado varios estudios. Uno de ellos demostró que las dosis inhaladas
repetidas de isoproterenol producían mayor broncodilatación que la administra-
ción subcutánea de epinefrina en exacerbaciones asmáticas, cada uno adminis-
trado tres veces en intervalos de 20 min. Por otra parte, cuando se compararon
las formas nebulizadas contra las intravenosas se observó que fármacos como el
salbutamol o la terbutalina tuvieron efectos superiores tras la administración in-
halada de éstos. Las formas intravenosas se asociaron al desarrollo de mayores
efectos adversos y casos de toxicidad.
Uno de los b2 agonistas de rápida acción más empleados es el salbutamol (co-
nocido también como albuterol), el cual es una mezcla simétrica de R–albuterol
(levalbuterol) y S–albuterol (el isómero dextrógiro) El responsable de la acción
broncodilatadora es la forma levógira, por lo cual se ha propuesto el desarrollo
de preparaciones con levalbuterol puro, con el beneficio aún no bien demostrado
de disminuir los efectos adversos y el mismo efecto terapéutico deseado.
Por su farmacocinética los b2 agonistas de rápida acción son los fármacos de
elección como medicación de rescate; su beneficio puede ser logrado tras varias
administraciones consecutivas en casos de exacerbaciones severas. Cabe men-
cionar que, a pesar de formar parte de los betaagonistas de larga acción, el formo-
terol ha demostrado un inicio de su efecto de manera muy similar al del salbuta-
mol, por lo que en ocasiones es empleado también como terapia de rescate.
Los b2 agonistas pueden estar combinados con anticolinérgicos para el mane-
jo inicial de una crisis asmática. En muy escasas ocasiones está indicado el uso
de epinefrina (0.01 mg/kg hasta un máximo de 0.5 mg/kg) de forma subcutánea

o intramuscular, como en los casos en los que la terapia nebulizada es ineficaz o
no se encuentra disponible.
Otras indicaciones de los b2 agonistas
Las indicaciones de los b2 agonistas de corta acción no se limitan únicamente a

las exacerbaciones de asma o como terapia de rescate.
Se han empleado también en el asma inducida por alérgenos. En estos casos
los pacientes sensibilizados, ante la exposición a ciertos alérgenos, desencadenan
una respuesta inmunitaria mediada por inmunoglobulina E (IgE), generando
broncoconstricción inmediata e inflamación más tardíamente, lo cual ocasiona
cuadros de gravedad heterogénea. Los b2 agonistas de corta acción disminuyen
el broncoespasmo generado por las acciones inmediatas mediadas por IgE; sin
embargo, no son tan eficaces para disminuir los efectos antiinflamatorios que se
presentan tardíamente. Los b2 agonistas de larga acción han demostrado un bene-
ficio superior relativo frente a los de corta acción en el control de los efectos
tardíos de las reacciones por hipersensibilidad. Sin embargo, es importante men-
cionar que como medida profiláctica no han demostrado utilidad clínica signifi-
cativa, por lo que para estos efectos se prefieren otros fármacos, como el cromo-
glicato de sodio o el nedocromil.
Otra indicación de este tipo de broncodilatadores es en la profilaxis y el manejo
del asma inducida por el ejercicio. En este tipo de asma los betaagonistas logran
su efecto mediante diversos mecanismos, entre ellos aumentar el efecto bronco-
dilatador del ejercicio, interactuar con receptores beta en las células cebadas pro-
ductoras de histamina, relajar el músculo liso de las vías aéreas de conducción
e incrementar el flujo sanguíneo bronquial, disminuyendo así la pérdida de calor
de la vía aérea, la cual es uno de los mecanismos fisiopatológicos propuestos en
el asma inducida por el ejercicio. También se emplean los b2 agonistas de larga

acción para estos efectos. El salmeterol se debe emplear al menos una hora previa
al ejercicio, mientras que el formoterol puede ser administrado entre 5 y 10 min
antes de iniciar el ejercicio, otorgando un efecto broncodilatador profiláctico más
duradero, aunque se asocia en mayor medida con el desarrollo de tolerancia.
b2 agonistas de larga acción
Los más empleados de esta familia de fármacos son el formoterol y el salmeterol,

aunque existen otros menos frecuentes, como el arformoterol. Ambos suelen ser
utilizados en combinación con glucocorticoides inhalados para el manejo del
asma de moderada a severa, de manera muy particular ante síntomas nocturnos
frecuentes que no son controlados con la monoterapia de esteroides inhalados.

Tienen una duración aproximada de 12 h y no deberán ser empleados como mo-
noterapia en el manejo del asma.
Este tipo de b2 agonistas han demostrado su beneficio en múltiples estudios;
uno de ellos, el estudio Toward a Revolution in COPD Health (TORCH), que im-
plementó cuatro grupos terapéuticos con salmeterol solo, fluticasona sola, salme-
terol/fluticasona y placebo, se observó una reducción significativa en la tasa de
exacerbaciones y mejoría en la función pulmonar y en la calidad de vida; sin em-
bargo, no mostró un impacto significativo sobre la mortalidad.
Estos b2 agonistas tienen también efectos sinérgicos con los corticoides inha-
lados cuando se usan en combinación. Por sus muy específicas indicaciones, es-
tos fármacos no deben ser empleados como monoterapia.
El uso de los b2 agonistas de larga acción se ha relacionado ampliamente con
el desarrollo de tolerancia (disminución de la sensibilidad al fármaco), debido a
una regulación a la baja de los receptores betaadrenérgicos (internalización). Se
cree que las formas orales se asocian a un mayor riesgo de este fenómeno, así
como diversos polimorfismos en los receptores adrenérgicos que no se mencio-
narán en este capítulo. De igual forma, los b2 agonistas de larga acción han de-
mostrado disminuir el efecto de los b2 agonistas de corta acción en algunos estu-
dios clínicos, en los cuales se empleaba de manera crónica formoterol y se reducía
de manera significativa el efecto terapéutico del salbutamol en pruebas con meta-
colina.
Cabe mencionar que actualmente el único b2 agonista de larga acción aproba-
do para el manejo de la EPOC es el indacaterol, el cual tiene un rápido inicio de
acción y larga duración del efecto.
Efectos adversos y toxicidad
Este tipo de broncodilatadores se han asociado a múltiples efectos adversos, rela-

cionados todos ellos con la estimulación adrenérgica. El más frecuente es la pre-
sencia de tremor o temblor distal, el cual es más común tras la administración oral
que con las formas inhaladas. Otros efectos adversos son la presencia de agita-
ción, ansiedad, taquicardia refleja y palpitaciones; algunos de ellos son depen-
dientes de las dosis, lo cual es más evidente en los efectos adversos cardiovascu-
lares, los cuales se logran disminuir con el uso de los betaagonistas selectivos
(b2), al igual que con preparaciones con cámaras espaciadoras que disminuyen
la cantidad de fármaco depositada de manera no intencionada en la mucosa oral.
Existen otras formas de toxicidad más graves, pero afortunadamente menos
frecuentes, como es el caso de la cardiomiopatía inducida por estrés o síndrome
de Tako Tsubo reportada únicamente en casos aislados de status asmaticus. Algu-
nos otros efectos adversos son de índole metabólico, como la presencia de hiper-
glucemia o hipocalemia, los cuales deben ser contemplados en situaciones parti-

culares o comorbilidades de los pacientes de manera individual.
ANTICOLINÉRGICOS
Estos medicamentos son los fármacos de elección en el manejo de sostén de la

EPOC. Su mecanismo de acción consiste en competir con la acetilcolina (Ach)
por los receptores muscarínicos M3 y M4 de las células de músculo liso bron-
quial, responsables del broncoespasmo. Al igual que los b2 agonistas, se subdivi-
den de acuerdo con el inicio de acción.
Anticolinérgicos de rápida acción
El más común es el bromuro de ipratropio, fármaco que tiene un inicio de acción

aproximado de 15 a 30 min y una duración aproximada de ocho horas. Estos fár-
macos han demostrado mejorar los síntomas y las pruebas de función pulmonar,
adquiriendo gran importancia en el manejo de la EPOC. De igual forma, se pue-
den emplear como monoterapia o en combinación con los b2 agonistas en el ma-
nejo de la EPOC, no así en el manejo del asma. Una de las combinaciones más
frecuentes es la mezcla de salbutamol e ipratropio, la cual en ensayos clínicos ha
demostrado incrementar la FEV1 en mayor proporción que ambos componentes
por separado en el manejo del paciente con EPOC; sin embargo, no demostraron
disminuir la frecuencia de las exacerbaciones.
Anticolinérgicos de larga acción
El más empleado de este grupo de fármacos es el tiotropio, el cual es 10 veces

más potente que su análogo de corta acción y más selectivo, mejorando la función
pulmonar y disminuyendo la hiperinsuflación dinámica del paciente con patrón
obstructivo asociado a EPOC, así como la tasa de exacerbaciones, sin producir
taquifilaxia, como los betaagonistas.
Este tipo de fármacos se prefieren como terapéutica de sostén en el manejo del
paciente con EPOC GOLD II en adelante sobre los b2 agonistas de larga acción
de manera importante, debido a la menor frecuencia de efectos adversos, así
como a la accesibilidad de las dosis.
Las formas combinadas con b2 agonistas de larga acción han demostrado una
disminución en los síntomas en pacientes con EPOC.
Con frecuencia se presentan xerostomía, paroxismos de tos irritativa, midriasis

y aumento del riesgo de glaucoma. Rara vez generan efectos anticolinérgicos sis-
témicos y se asocian en gran medida a un efecto dependiente de la dosis.
GLUCOCORTICOIDES
Son los antiinflamatorios por elección en el manejo del broncoespasmo. Este gru-
po adquiere gran importancia en el manejo de la respuesta tardía de la bronco-
constricción caracterizada por la presencia de inflamación mediada por macrófa-
gos y eosinófilos disminuyendo la liberación de citocinas proinflamatorias; por
esta razón, constituyen el tratamiento de elección en el manejo preventivo del
asma, aunque nunca como monoterapia en casos de exacerbaciones. Con el uso
crónico de glucocorticoides (inhalados) se consigue mejorar la función pulmo-
nar, disminuir la hiperreactividad bronquial, reducir las exacerbaciones de asma/
EPOC y disminuir la mortalidad.
Glucocorticoides sistémicos
La prednisona y otras presentaciones orales se prefieren en casos de exacerbacio-

nes; de manera tradicional se reserva la vía intravenosa para exacerbaciones gra-
ves, no por mayor beneficio terapéutico, sino por la facilidad de administración
en estos pacientes. La vía oral se prefiere en pacientes sin déficit neurológico ni
alguna otra condición que altere la absorción gastrointestinal del fármaco. Aun-
que no existe una dosis estandarizada, la literatura coincide en que no se ha obser-
vado beneficio terapéutico con dosis mayores de 100 mg/día de prednisona o sus
equivalentes. El Panel de Expertos 3 (National Asthma Education and Preven-
tion Program) recomienda dosis de 40 a 80 mg/día de prednisona divididos en
una o dos dosis.
Glucocorticoides inhalados
Los glucocorticoides inhalados reducen de manera importante la inflamación de

la vía aérea, uno de los mecanismos fisiopatológicos de más difícil control en el
broncoespasmo y que presenta una escasa respuesta ante los b2 agonistas y en
discreta mayor medida a los anticolinérgicos. La literatura actual ha demostrado
que los glucocorticoides inhalados reducen la tasa de exacerbaciones, así como

la progresión de los síntomas en pacientes con EPOC; sin embargo, muestran un
pobre impacto sobre la mortalidad y no deben ser empleados como monoterapia
en el manejo del paciente con EPOC, contrario al manejo del asma, en los que
constituyen la piedra angular del tratamiento en la actualidad.
Los glucocorticoides inhalados más empleados hoy en día son la beclometaso-
na, la budesonida, la ciclesonida, la fluticasona y la mometasona, entre otros.
La terapia combinada de glucocorticoides inhalados tanto con b2 agonistas
como con anticolinérgicos ha demostrado mejorar los síntomas, la tasa de recu-
rrencia y la calidad de vida de los pacientes con EPOC, en comparación con la
monoterapia.
Efectos adversos
Uno de los más temidos es la mayor frecuencia de neumonía en pacientes con esta
terapéutica, demostrada en uno de los estudios más importantes realizados con
broncodilatadores combinados, Investigating New Standards for Prophylaxis in
Reduction of Exacerbations (INSPIRE), el cual comparó dos grupos: salmeterol/
fluticasona vs. tiotropio, que no demostró diferencia en la tasa de exacerbaciones;
no obstante, sí se encontró una disminución en la mortalidad, así como un aumen-
to en la tasa de neumonías en el grupo con glucocorticoides inhalados (RR de
1.94).
Otros efectos adversos comunes son de carácter local, como la presencia de
disfonía por deposición del fármaco en la laringe y miopatía local inducida, tos
irritativa y candidiasis orofaríngea. Se sabe que estos efectos no deseados se re-
ducen con la utilización de cámaras espaciadoras o dispositivos de polvo seco con
posologías más espaciadas (administración dos veces al día), así como con el uso
de antifúngicos tópicos y reducciones de la dosis.
Es importante mencionar que los corticosteroides inhalados permiten los efec-

tos antiinflamatorios de los glucocorticoides sistémicos, sin tanto riesgo de su-
presión suprarrenal ni los efectos sistémicos asociados a hipercortisolismo exó-
geno, como los observados en el manejo crónico de corticoides sistémicos
(aumento de peso, facies cushingoide, glaucoma, restricción del crecimiento, ca-
taratas y osteoporosis, entre otros).
CROMOGLICATO DE SODIO
Se desconoce con exactitud el mecanismo de acción de este fármaco, pero se co-

nocen algunos mecanismos, como la estabilización de la membrana de las células
productoras de histamina (cebadas) y los mecanismos intercelulares histaminér-

gicos. Dicho mecanismo implica un mejor control en la respuesta inflamatoria
tardía del broncoespasmo.
Este fármaco se emplea por vía oral, aunque existe una forma inhalada —el
nedocromil sódico— que ofrece un mayor poder terapéutico. Tiene un gran mar-
gen de seguridad, por lo que se emplea de manera frecuente en pacientes que se
encuentren en los extremos de la vida, aunque con una eficacia terapéutica dis-
creta. Tiene utilidad en la prevención del asma inducido por ejercicio y por el frío
(a diferencia de los glucocorticoides, que carecen de este efecto).
ANTIHISTAMÍNICOS
No se consideran broncodilatores formalmente; sin embargo, por su etiopatoge-

nia se incluyen en ciertos tipos de broncoespasmo. Estos fármacos actúan a nivel
de los receptores H2 de histamina reduciendo las respuestas mediadas por hiper-
sensibilidad tipo I y modulando así la respuesta broncoconstrictora ante los alér-
genos. También es de utilidad en el manejo del broncoespasmo inducido por el
ejercicio. Ejemplos de estos fármacos son la loratadina, la desloratadina y el keto-
tifeno, entre otros.
Los efectos adversos más comunes incluyen sedación (menos frecuentes con
los antihistamínicos de segunda generación), inhibición del movimiento mucoci-
liar, cefalea, alteraciones gastrointestinales, náusea y vómito.
METILXANTINAS: TEOFILINA
Actualmente está en desuso, debido a su regular efecto y gran toxicidad asociada.

Generalmente se emplea como terapia combinada con otros fármacos de primera
elección para el manejo de casos severos, de manera particular en pacientes con
EPOC.
Su mecanismo de acción no se conoce con exactitud; sin embargo, se han pro-
puesto como efectos asociados a la inhibición de la fosfodiesterasa el hecho de
que favorece el aclaramiento mucociliar, la estimulación del centro cardiorrespi-
ratorio, la disminución de la resistencia vascular pulmonar, la broncodilatación
leve y la inhibición de la producción de IL–8 y factor estimulante de granulocitos,
entre otros.
Existen preparaciones de liberación prolongada disponibles en el mercado que
mejoran el apego, disminuyen los efectos adversos y facilitan su implementación
como terapia coadyuvante en el manejo de la EPOC.
Es un fármaco altamente tóxico con un margen terapéutico estrecho (8 a 12 mg/

mL); además de que es metabolizado a nivel hepático, tiene múltiples interaccio-
nes farmacológicas (fluoroquinolonas, entre otras) y sus niveles séricos pueden
variar de manera drástica en pocas horas. Los efectos adversos más frecuentes
asociados a su uso son cefalea, náusea, vómito, molestias gastrointestinales y an-
siedad, entre otros. En casos de toxicidad severa (niveles séricos superiores a los
20 mg/mL) se ha asociado a arritmias, crisis convulsivas, status epilepticus y alte-
raciones hemodinámicas.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA–4
La inhibición de la fosfodiesterasa–4 (PDE–4) disminuye la inflamación y pro-

mueve la relajación del músculo liso de la vía aérea. Se emplean de manera más
frecuente en el manejo de la EPOC. El más frecuente de ellos es el roflumilast,
una presentación oral aprobada para el manejo; no obstante, la magnitud del be-
neficio de este fármaco es limitada y debe ser empleado únicamente como terapia
de mantenimiento para la prevención de exacerbaciones y no como tratamiento
agudo.
Este fármaco es en general bien tolerado; puede generar náusea, diarrea y pérdida
de peso.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS
Son fármacos de muy específicas indicaciones. Su mecanismo de acción es me-

diante el bloqueo de mediadores inflamatorios ante la activación de la lipooxige-
nasa (abundante en el músculo liso de la vía aérea y responsable de algunos casos
de broncoespasmo), favoreciendo también la vasodilatación local y disminuyen-
do la secreción de moco. Son de gran utilidad en el manejo del asma inducida por
ejercicio, así como en el asma mal denominada del adulto o asma intrínseca, la
cual generalmente es mediada por leucotrienos como parte de la repuesta infla-
matoria. Dichos medicamentos son principalmente dos: el montelukast y el zafir-
lukast. También se incluye en este grupo un inhibidor directo de la 5–lipooxige-

nasa, el zileuton.
Este grupo de fármacos ha demostrado una mejoría de la función pulmonar,
reducción de los síntomas, mejora de la calidad de vida, disminución de los resca-
tes de betaagonistas de corta acción y prevención del asma inducida por el ejerci-
cio; sin embargo, han fallado en la reducción de la mortalidad por asma, al igual
que han demostrado menor efecto antiinflamatorio con respecto a los glucocorti-
coides inhalados. Por ello,deben ser utilizados en combinación con otros fárma-
cos modificadores de la enfermedad.
Son de gran utilidad en el manejo del asma inducida por ejercicio, el asma aso-
ciada a AspirinaR (síndrome de Samter) y el asma inducida por infecciones vira-
les.
Se han reportado efectos neuropsiquiátricos, como agitación, depresión y suici-

dio; la presencia de estos síntomas es una indicación para suspender el tratamien-
to. El zileuton se metaboliza a nivel hepático y requiere monitoreo estrecho de
las pruebas de funcionamiento hepático; asimismo, se debe tener precaución con
la administración de otros fármacos de metabolismo hepático; tiene el inconve-
niente de que se debe administrar cuatro veces al día, lo cual dificulta el apego
al tratamiento.
En alguna época su administración se asoció a la aparición de síndrome de
Churg–Strauss; sin embargo, no se ha demostrado que sea un agente causal ni la
relación real con esta entidad reumatológica. Se ha llegado a creer que únicamen-
te logra enmascarar el asma de difícil control con el que estos pacientes inician
la patología.
Anticuerpos monoclonales: anti–IgE
El prototipo de estos fármacos es el omalizumab, un anticuerpo monoclonal re-

combinante que se une a la porción Fc de los IgE, mediando las respuestas infla-
matorias asociadas a mecanismos alérgicos y disminuyendo la liberación de cito-
cinas y otros mediadores inflamatorios, entre ellos la histamina, que es el más
importante. Este medicamento se debe administrar ajustado al peso y los niveles
séricos de IgE del paciente.
Su uso ha mejorado el control en pacientes asmáticos, reducido el número de
exacerbaciones y disminuido los requerimientos de glucocorticoides. Su admi-
nistración es de forma subcutánea cada dos a cuatro semanas.
Se ha observado un pequeño número de pacientes que han presentado reacción

anafiláctica a su administración, por lo que después de administrarlo se debe ob-
servar al paciente hasta dos horas después de su aplicación.
CONCLUSIONES
Existen una gran variedad de fármacos con un variable poder broncodilatador y

antiinflamatorio para el manejo, el control y la prevención del broncoespasmo
asociado a entidades tan frecuentes en la población, como el asma y la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica. Por ello es de gran relevancia para el clínico
conocer la utilidad de cada uno de ellos, los beneficios particulares y combinacio-
nes posibles, así como las interacciones y efectos adversos de los mismos, para
garantizar el adecuado control y la prevención de exacerbaciones en esta pobla-
ción.
REFERENCIAS
1. Albert RK, Spiro SG, Jett JR: Clinical respiratory medicine. 2ª ed. Caps. 32 y 33. EUA,
Mosby–Elsevier, 2004.
2. American College of Physicians, Medical Knowledge Self–Assessment Program: Pulmo-
nary and critical care medicine. MKSAP 15. EUA, 2009.
3. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL: Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of
therapeutics. 11ª ed. McGraw–Hill, 2005.
4. Institute for Clinical Systems Improvement: Health care guideline: diagnosis and manage-
ment of asthma. 9ª ed. 2010.
5. Apter A: Advances in adult asthma diagnosis and treatment in 2009. J Allergy Clin Immu-
nol 2010;125:79–84.
6. Fanta S: Asthma. Drug Ther Engl J Med 2009;360:1002–1014.
7. Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda,
National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication Nº 07–4051.) http://
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.
8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Global Initiative for Asthma
(GINA). 2007. http://www.ginasthma.org.
9. Lazarus SC: Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010;363:755–764.
4
Antivirales
Tatiana López Velarde Peña, Francisco Moreno Sánchez
INTRODUCCIÓN
El conjunto de agentes antivirales disponibles se ha expandido drásticamente en

los últimos 25 años, ya que se ha alcanzado una mejor compresión de la virología
molecular y la replicación viral, de tal forma que actualmente para el uso clínico
en el tratamiento de las enfermedades virales se cuenta con nuevos compuestos
para el tratamiento, además de que gracias a los avances en el tratamiento del vi-
rus de la inmunodeficiencia humana ha surgido una tendencia del uso de combi-
naciones de distintos fármacos de esta clase para distintas situaciones clínicas.
En este capítulo se abordan los diferentes tratamientos antivirales, dividiéndolos
para su estudio según la aplicación clínica que tienen.
FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES

VIRALES POR HERPES SIMPLE Y VARICELA ZOSTER
La vidarabina (adenosín arabinósido) fue el primer antiviral intravenoso acepta-

do para uso clínico, con acción efectiva en encefalitis por virus del herpes simple
(VHS), herpes neonatal e infecciones por los dos virus antes mencionados en in-
munocomprometidos, aunque no es útil en el tratamiento de pacientes con inmu-
nocompromiso por VHS resistentes a aciclovir. Su presentación oftálmica a 3%
es útil en queratoconjuntivitis por VHS, pero está en desuso por el advenimiento
39
de fármacos más efectivos y menos tóxicos. La trifluridina y la idoxuridina son

antivirales en presentación oftálmica que también son activos en queratitis por
VHS.
Aciclovir
Es un análogo acíclico de guanosina, que es un inhibidor selectivo de la replica-

ción de los virus de herpes simple tipo 1 y tipo 2 y del virus de varicela zoster
(VVZ). El fármaco es convertido a su derivado monofosfato por la timidina ci-
nasa viral exclusivamente en las células infectadas; posteriormente ocurre una
difosforilación y una trifosforilación catalizada por cinasas celulares, producién-
dose altas concentraciones del fármaco en las células infectadas. El aciclovir tri-
fosfato inhibe la síntesis del DNA viral al competir con el deoxiguanosín trifos-
fato, que es un sustrato para la DNA polimerasa viral. El aciclovir en su forma
de trifosfato carece del grupo 3’hidroxilo, que es necesario para que la cadena de
DNA se alargue, por lo que su incorporación en el DNA viral resulta en la termi-
nación de la cadena. La DNA polimerasa viral tiene mayor afinidad por el aciclo-
vir que la DNA polimerasa celular, por lo que el fármaco se incorpora de forma
muy escasa en el DNA celular. Se ha observado que in vitro necesita concentra-
ciones medias efectivas de 0.04, 0.01 y 0.50 mg/mL para mostrar actividad contra
VHS tipos 1 y 2, y VVZ, respectivamente. El aciclovir no tiene actividad contra
citomegalovirus (CMV) y no altera el curso de las mononucleosis infecciosas,
pero puede causar mejoría de la leucoplasia vellosa oral por virus de Epstein–
Barr (VEB) en pacientes con VIH. Se desconoce su actividad ante los virus del
herpes 6, 7 y 8.
Farmacocinética y distribución
Después de su administración oral tiene una biodisponibilidad de 15 a 30%. Las

concentraciones plasmáticas pico después de dosis repetidas es de aproximada-
mente 0.6 a 1.6 mg/mL; se pueden obtener concentraciones plasmáticas mayores
si se administra de forma intravenosa (hasta 10 a 20 mg/mL. Su unión a las proteí-
nas plasmáticas es menor de 20%. Tiene una excelente penetración en la mayoría
de los tejidos, incluyendo el sistema nervioso central; respecto al plasma, las con-
centraciones del fármaco en el líquido cefalorraquídeo, el humor acuoso y la le-
che materna son de aproximadamente 50, 37 y 300%, respectivamente.
Dosis, vía de administración y situaciones especiales
La dosis recomendada dependerá de la indicación específica. Debido a que el

VVZ tiene una resistencia intrínseca mayor al fármaco, las dosis requeridas para
Antivirales 41
su tratamiento son mayores que las utilizadas para el VHS. En los adultos con
función renal normal la dosis es de 200 mg cinco veces al día para tratar el VHS
y de 800 mg cinco veces al día para el tratamiento del VVZ. La dosis recomenda-
da para administración intravenosa es de 5 mg/kg/8 h para el primero y de 10
mg/kg/8 h para el segundo, aunque las dosis de hasta 12 a 15 mg/kg se pueden
llegar a emplear en infecciones que amenacen la vida, principalmente en pacien-
tes con inmunocompromiso. Se requiere un ajuste de dosis en pacientes con falla
renal, pero no se requiere ajuste para la función hepática. No se ha reportado toxi-
cidad materna o fetal si se emplea en el embarazo, pero la recomendación de su
uso en este grupo de pacientes es clasificación B.
Reacciones adversas e interacciones
Puede ocurrir de forma muy rara un decremento de la función renal por depósito
de cristales del fármaco posterior a la administración de grandes dosis en infusio-
nes intravenosas rápidas, pero es reversible. Por lo anterior, se recomienda que
la infusión se administre en una hora y que el paciente se encuentre con una ade-
cuada hidratación. De forma infrecuente puede causar alucinaciones, agitación,
clonus y temblor, pero esto sólo se ha demostrado en pacientes ancianos con co-
morbilidades neurológicas y renales, sobre todo en aquellos que se encuentran
en diálisis peritoneal o hemodiálisis. No se han descrito interacciones importan-
tes con el uso concomitante de otros fármacos.
Resistencia
Ocurre mediante tres mecanismos principales: disminución o ausencia de timidi-

na cinasa, alteraciones de su actividad que resultan en reducción en la fosforila-
ción del fármaco y alteraciones de la DNA polimerasa viral con una disminución
consecuente de su afinidad por el aciclovir trifosfato.

Los VHS resistentes a aciclovir se observan principalmente en los pacientes
inmunocomprometidos, al igual que los VVZ con esta característica, pero es mu-
cho más rara la resistencia de VVZ, por lo que el fármaco de elección en estos
casos es el foscarnet, un inhibidor de la DNA polimerasa viral independiente de
la actividad de la timidina cinasa.
Indicaciones
Infecciones por virus de varicela zoster

En episodios iniciales de infección genital se puede emplear tratamiento tópico,
oral o intravenoso con aciclovir, siendo esta última la vía más efectiva pero no
siempre práctica, por lo que se reserva para pacientes con enfermedad local grave
o con complicaciones sistémicas. La administración oral es casi igual de efectiva

que la intravenosa y reduce la duración de los síntomas, el tiempo de curación y
la diseminación viral. La vía tópica es la menos efectiva de todas en las formas
iniciales. No hay evidencia de toxicidad acumulada o surgimiento de resistencia
en los pacientes inmunocomprometidos, incluso después de años de terapia su-
presora.
La administración tópica es relativamente ineficaz en casos de herpes labial
recurrente; si se inicia el tratamiento oral con 400 mg cinco veces en la fase erite-
matosa o de pródromo puede aportar cierto beneficio, pero no se recomienda. Si
se administra en la misma dosis cada 12 h durante un tiempo prolongado puede
reducir 50% las recurrencias en pacientes con recaídas frecuentes de herpes la-
bial.
Es altamente efectivo en la profilaxis de infecciones por VHS ante inmuno-
compromiso; en los pacientes con trasplante de médula ósea reduce 60% la sinto-
matología de dichas infecciones, sobre todo si se usa en los primeros 30 días
posteriores al trasplante. Los pacientes inmunocomprometidos con infección
mucocutánea que son tratados con aciclovir intravenoso u oral presentan dismi-
nución de la duración del dolor y un aceleramiento de la curación. El aciclovir
intravenoso es el tratamiento de elección en infección por VHS diseminada o vis-
ceral en este grupo de pacientes, lo cual se basa en la experiencia clínica, aunque
se carece de estudios clínicos controlados.
La infección por VHS en el sistema nervioso central, a pesar del tratamiento
antiviral, tiene elevadas morbilidad y mortalidad; sin embargo, el aciclovir es
más efectivo que la vidarabina en casos de encefalitis de esta etiología y se debe
administrar en dosis de 10 a 15 mg/kg durante 14 a 21 días. El aciclovir intraveno-
so también reduce la morbilidad y la mortalidad en los casos de herpes neonatal;
su uso en las madres en el tercer trimestre de embarazo reduce la presencia de
lesiones genitales activas.
Infecciones por virus de varicela zoster

En infecciones por varicela en adolescentes y adultos se recomienda iniciar con
aciclovir en dosis de 800 mg cinco veces al día durante siete días cuando el pa-
ciente es atendido entre 24 y 48 h de iniciada la enfermedad. En pacientes con
inmunocompromiso existe un riesgo incrementado de compromiso visceral, por
lo que está indicado su uso de forma intravenosa en dosis de 10 mg/kg durante
7 a 10 días, ya que se ha demostrado que su uso disminuye la frecuencia de pro-
gresión hacia neumonitis, que es una complicación grave. También se ha demos-
trado su utilidad al administrarse por vía oral en las primeras 48 h de iniciado el
cuadro de neuritis aguda, pues reduce la gravedad, aunque no la incidencia de
neuralgia posherpética. Es muy efectivo para prevenir complicaciones si se ad-
ministra en casos de afección oftálmica.
Antivirales 43
Los pacientes con inmunocompromiso grave que tienen herpes zoster deben
recibir tratamiento intravenoso, pues tienen un riesgo elevado de progresión a
formas diseminadas de la infección.
Valaciclovir
Es un profármaco oral del aciclovir. Su espectro antiviral, su farmacocinética y
su excreción son similares a los del aciclovir. Sus indicaciones son las mismas
que las descritas para el aciclovir, pero los estudios que demuestran eficacia sólo
están descritos para infecciones genitales por VHS y herpes zoster. Los casos re-
sistentes a aciclovir también lo serán al valaciclovir.
Dosis y vía de administración

Sólo existe en presentación para vía oral. La dosis para tratamiento del VHS recu-
rrente genital es de 500 mg cada 12 h y para infecciones por VVZ de 1 000 mg
cada ocho horas. Requiere ajuste de la dosis a la función renal.
Reacciones adversas
En más de 10% de los pacientes se ha reportado cefalea, nasofaringitis, elevación
de las transaminasas, neutropenia, náusea y dolor abdominal. En menos de 10%
se pueden desarrollar rash, dismenorrea, alteraciones de la fosfatasa alcalina y
trombocitopenia, entre otras. En pacientes con VIH se ha descrito el desarrollo
de síndrome de microangiopatía trombótica, caracterizado por fiebre, anemia he-
molítica microangiopática, trombocitopenia y falla renal. No se ha descrito este
síndrome en pacientes inmunocompetentes.
Penciclovir
Es un derivado acíclico de guanina similar al aciclovir en cuanto a estructura, con

un mecanismo de acción y actividad antiviral, pero sólo está disponible en pre-
sentación tópica en crema a 1% y su uso se limita al herpes labial, aplicándose
cada dos horas. Tiene una vida media intracelular más larga que el aciclovir en
células infectadas, pero el significado clínico de ello no se conoce. No se sabe de
toxicidad o interacciones con otros fármacos. Los virus resistentes al aciclovir se
consideran resistentes también a este fármaco.
Famciclovir
Es el profármaco del penciclovir, pero existe en formulación oral y tiene caracte-
rísticas farmacológicas similares a las del penciclovir. Se emplea en dosis de 125
mg cada 12 h para herpes genital recurrente y de 500 mg cada ocho horas para
herpes zoster. No se conocen efectos adversos importantes. Su coadministración
con digoxina resulta en un aumento de 19% de la concentración máxima de esta
última.

VIRALES POR CITOMEGALOVIRUS
Ganciclovir
Es una análogo de nucleósido con estructura similar a la del aciclovir, pero tiene
un grupo hidroximetilo en la posición 3’ en el sitio acíclico de la cadena. Esta mo-
dificación le confiere actividad contra CMV, pero también se relaciona con la
mayor toxicidad que presenta al compararse con el aciclovir. Inhibe la replica-
ción de forma comparable al aciclovir in vitro, contra VHS tipos 1 y 2, herpes
virus 6 y VEB, así como VVZ. Asimismo, se ha comprobado que el ganciclovir
in vitro tiene sinergismo con el foscarnet contra el CMV.
Su biodisponibilidad tras la administración oral es mala (5 a 9%), pero aun así

alcanza concentraciones plasmáticas que inhiben efectivamente el CMV. Tiene
mejor biodisponibilidad si se administra de forma intravenosa y sólo 1 o 2% se
une a proteínas plasmáticas. El radioplasma/líquido cefalorraquídeo que tiene os-
cila entre 24 y 70%. No se metaboliza y se excreta por mecanismos renales con
una vida media de eliminación de tres horas. El valganciclovir, que es su profár-
maco, tiene mayor biodisponibilidad oral. Además de su presentación oral e in-
travenosa existe en implantes intraoculares de liberación prolongada.
Dosis y situaciones especiales
La dosis se modifica según la indicación; para enfermedad por CMV aguda la do-
sis intravenosa habitual es de 5 mg/kg/12 h, pudiendo completar dosis de mante-
nimiento mediante administración oral de entre 1 y 2 g/8 h. En pacientes con de-
puración de creatinina menor de 70 mL/min se requiere un ajuste de dosis a la
función renal. Hasta 50% de la dosis es removida por hemodiálisis de cuatro ho-
ras de duración, por lo que se recomienda aplicar después de la misma. No requie-
re ajuste para la función hepática.
Su uso en el embarazo tiene una recomendación con clasificación C; sin em-
bargo, no existen estudios en mujeres embarazadas. Se ha demostrado que es te-
Antivirales 45
ratogénico, mutagénico y carcinogénico, aunque no se conocen efectos en neona-

tos, dado que no existen estudios. Su uso en estas circunstancias se debe valorar
sólo si el beneficio es mayor que los posibles riesgos.
Los efectos adversos más importantes son neutropenia y trombocitopenia. Casi

40% de los pacientes inmunocomprometidos desarrollan neutrófilos menores de
1 000 y 15% plaquetas menores a 50 000, lo cual es reversible al descontinuar
el tratamiento. Parece ser que la toxicidad hematológica es menor con la adminis-
tración oral que con la intravenosa. En caso de que se presente neutropenia se
puede emplear un factor estimulador de colonias de granulocitos. En 20% de los
pacientes con trasplante en tratamiento profiláctico se puede asociar a falla renal,
en especial por el uso concomitante de otros nefrotóxicos. Se ha demostrado que
en animales causa azoospermia y teratogenicidad.
El ganciclovir y la zidovudina in vitro tienen actividad antagonista antiviral,
lo cual no tiene un significado clínico. Se debe usar con precaución en combina-
ción con otros fármacos mielosupresores y nefrotóxicos, como anfotericina B y
ciclosporina, pues la toxicidad es aditiva. El uso concomitante de ganciclovir con
imipenem incrementa el riesgo de crisis convulsivas, mientras que el probenecid
reduce la excreción renal del ganciclovir.
Resistencia
Se ha observado que la resistencia ocurre en pacientes bajo tratamiento prolonga-

do. Las mutaciones UL97 en la fosfotransferasa de CMV se asocian a resistencia,
así como alteraciones en la DNA polimerasa. Este último mecanismo se ha aso-
ciado a resistencia cruzada con cidofovir.
Se ha postulado que las mutaciones UL97 surgen primero y confieren una re-
sistencia moderada al ganciclovir pero no al cidofovir ni al foscarnet. Los VHS
y VVZ resistentes al aciclovir también lo son al ganciclovir.
Indicaciones
1. Retinitis por citomegalovirus. Debido a que esta afección puede ocasio-

nar ceguera, la meta terapéutica es evitar la progresión y las recurrencias.
Se brinda gangiclovir en dosis de inducción de 5 mg/kg vía intravenosa
cada 12 h durante 14 a 21 días. En distintos estudios en pacientes con VIH
se ha observado que la progresión disminuye hasta en 80% de los pacientes.
Cuando no se continúa el tratamiento con dosis de mantenimiento casi
100% de los pacientes presentan recurrencia en los siguientes 30 días poste-
riores a la finalización de la terapia de inducción. La terapia de manteni-

miento puede prolongar el tiempo en el que se presenta la recurrencia hasta
en una media de 75 días. Para el tratamiento de mantenimiento se puede ad-
ministrar una dosis diaria de 5 mg/kg vía intravenosa al día o dosis orales
elevadas de hasta 4.5 a 6 g al día, que tienen una eficacia similar a la admi-
nistración intravenosa y causan menor toxicidad. En pacientes que no tole-
ran la terapia sistémica con ganciclovir los implantes intraoculares del fár-
maco son una opción. Debido a que el uso de implantes puede retrasar de
forma más efectiva el desarrollo de recurrencias, en comparación con la te-
rapia oral, la primera se prefiere en casos en los que la pérdida de la visión
es una amenaza inminente. La desventaja del empleo de implantes es que
implica un método terapéutico invasivo; se deben reemplazar cada seis me-
ses aproximadamente y, en comparación con el tratamiento oral e intrave-
noso, no previene contra el desarrollo de retinitis en el ojo contralateral ni
de formas sistémicas de infección por CMV. Por lo anterior, algunos autores
recomiendan emplear de forma conjunta implante y terapia oral de mante-
nimiento. A pesar de una terapia de mantenimiento efectiva, se pueden de-
sarrollar recurrencias, con lo que se requerirá administrar una nueva dosis
de inducción.
2. Enfermedad intestinal por citomegalovirus. La infección gastrointesti-
nal por CMV abarca una extensa variedad de manifestaciones, que van des-
de esofagitis, gastritis y enteritis hasta colitis. El ganciclovir en dosis de 5
mg/kg vía intravenosa cada 12 h durante tres a seis semanas es efectivo en
el tratamiento de colitis de esta etiología, pues disminuye la extensión, me-
jora la apariencia de la mucosa al examinarse por colonoscopia y disminuye
la incidencia de infección extracolónica; sin embargo, en diversos estudios
comparados con placebo la sintomatología no se modifica. Aún no existe
un consenso sobre la recomendación del empleo de terapia de manteni-
miento.
3. Neumonitis por citomegalovirus. Tiene una mortalidad muy elevada en
pacientes con trasplante de médula ósea. El uso de ganciclovir en dosis de
5 mg/kg/12 h con inmunoglobulina en dosis de 500 mg/kg cada tercer día
por vía intravenosa durante 14 a 21 días es más efectiva que la monoterapia
con ganciclovir, ya que mejora la supervivencia en 50%. Se debe seguir con
la terapia de mantenimiento a razón de 5 mg/kg/día de ganciclovir por lo
menos durante dos semanas más.
4. Profilaxis de enfermedad por citomegalovirus. El ganciclovir intraveno-
so en pacientes trasplantados de médula ósea y en fases previas al trasplante
disminuye la incidencia de esta infección, pero produce neutropenia si se
usa por largo tiempo, por lo que no mejora la supervivencia; por lo anterior,
algunos adoptan la conducta alternativa de iniciar el tratamiento sólo cuan-
Antivirales 47
do hay evidencia de la infección mediante pruebas de laboratorio, por ejem-

plo antígeno o proteína C reactiva (PCR) positivos, ya que permite iniciar
el manejo antes de que se presenten los síntomas. En trasplantes de órganos
sólidos los resultados son variables dependiendo del tipo de trasplante, el
órgano y el receptor del mismo. En general, los pacientes de alto riesgo (do-
nador con CMV positivo, receptor de CMV negativo) requieren profilaxis
largas, de hasta 100 días.
Foscarnet
También llamado ácido fosfonofórmico trisódico, es un análogo del pirofosfato

inorgánico que actúa como inhibidor competitivo de la DNA polimerasa del virus
del herpes. Los VHS y VVZ resistentes a aciclovir son sensibles al foscarnet. Tie-
ne actividad in vitro contra VHS, VVZ, VEB, CMV, virus del herpes humano tipo
6, VIH y hepatitis B.
Tiene biodisponibilidad oral baja de 17% aproximadamente y se administra úni-

camente por vía endovenosa. Sus niveles en líquido cefalorraquídeo varían am-
pliamente de un paciente a otro, pero en general son de 66% en niveles plasmáti-
cos. Los niveles plasmáticos disminuyen 56% después de hemodiálisis, por lo
que se recomienda su administración posterior a ésta.
Dosis y situaciones especiales
La dosis de inducción habitual para retinitis por CMV es de 90 mg/kg cada 12

h, con dosis de mantenimiento de 90 a 120 mg/kg/24 h. Si se administra por caté-

ter central se puede diluir a 24 mg/mL y si se administra por venas periféricas se
debe diluir a 12 mg/mL para evitar flebitis. Se debe administrar al menos en una
hora, usando una bomba de infusión, pues si se administra en bolo puede ocasio-
nar toxicidad grave. Se requiere ajuste de dosis para la función renal.
No se sabe la seguridad de su administración en el embarazo (clasificación C).
El efecto adverso más destacado es la nefrotoxicidad, principalmente por necro-

sis tubular aguda, pero también puede ser secundaria a nefritis intersticial y nefro-
patía por cristales. Se recomienda hidratar con solución salina antes de la admi-
nistración de foscarnet; la falla renal suele ser reversible al descontinuarse su uso
y se presenta normalización de creatinina entre dos y cuatro semanas posteriores

a ello; sin embargo, puede haber daño irreversible, especialmente con el uso con-
comitante de otros nefrotóxicos.
Otro efecto adverso es una gran variedad de trastornos hidroelectrolíticos,
principalmente hipocalcemia, lo que aumenta el riesgo de presentar arritmias, te-
tania, alteraciones del estado mental y crisis convulsivas.
Produce menor mielosupresión que el ganciclovir, pero entre 10 y 50% de los
pacientes desarrollan anemia.
Especialmente en los pacientes no circuncidados puede favorecer la aparición
de úlceras genitales por toxicidad local secundaria a las altas concentraciones del
fármaco en la orina.
La náusea y el vómito se reportan entre 20 y 30% de los casos. Otros efectos
adversos son cefalea, diarrea, alteraciones de pruebas de función hepática y trom-
boflebitis al administrarse por vía periférica.
Su uso concomitante con pentamidina potencia el riesgo de hipocalcemia gra-
ve que incluso puede ser mortal; si se emplea conjuntamente con zidovudina la
probabilidad de anemia es mayor.
Resistencia
Debido a que para su acción no requiere fosforilación intracelular, las mutaciones

de timidina cinasa o de fosfotransferasa UL97 antes comentadas no confieren re-
sistencia contra este fármaco. La resistencia de CMV ante foscarnet se ha asocia-
do a mutaciones en el gen de la DNA polimerasa viral en pacientes con SIDA y
retinitis por CMV tras terapia prolongada.
Indicaciones
1. Retinitis por citomegalovirus. Al igual que el ganciclovir, se administra

la terapia de inducción en las dosis antes mencionadas durante 14 a 21 días,
seguida de terapia de mantenimiento en las dosis comentadas en el párrafo
anterior de forma indefinida. En comparación con el ganciclovir para la
afección retiniana por CMV, el foscarnet resultó tener una eficacia similar,
pero la supervivencia fue mayor (8.5 meses contra 12.5); sin embargo, es
considerablemente más tóxico que el ganciclovir, por lo que es más fre-
cuente que los pacientes abandonen el tratamiento por los efectos adversos.
Puede ser una opción de manejo en pacientes con retinitis por CMV resis-
tentes al ganciclovir, pero en algunos casos también serán resistentes al fos-
carnet. En los pacientes con VIH con infecciones por CMV refractarias se
ha empleado terapia combinada con ganciclovir y foscarnet, pero es muy
tóxica.
Antivirales 49
2. Infecciones por HSH y VVZ resistentes al aciclovir. El foscarnet es la te-

rapia de elección en estos casos, ya que ha demostrado ser superior a la vida-
rabina, incluso en pacientes con VIH.
Cidofovir
Es un análogo de nucleótido de monofosfato de citocina que tiene un amplio es-

pectro antiviral contra CMV incluso resistentes al ganciclovir, además de que tie-
ne actividad in vitro contra el VHS y el VVZ no resistentes y resistentes al aciclo-
vir, el adenovirus, el poxvirus y el virus del papiloma humano.
Aproximadamente 90% se excreta a través del riñón en 24 h mediante depuración

glomerular y secreción tubular. En dosis mayores de 3 mg/kg su administración
concomitante con probenecid bloquea la secreción tubular del cidofovir y dismi-
nuye su depuración renal. Sus metabolitos tienen vida media intracelular prolon-
gada de incluso más de 48 h, por lo que su administración se puede realizar con
menor frecuencia que otros fármacos. Su absorción sistémica es mínima si se ad-
ministra vía tópica en presentación de gel a 1%.
Dosis, vías de administración y situaciones especiales
Para terapia de inducción se usa una dosis de 5 mg/kg en infusión de una hora una
vez por semana, con dosis de mantenimiento para infección por CMV de 5 mg/kg
una vez cada dos semanas. Para disminuir su nefrotoxicidad se debe administrar
posterior a hidratación con 1 L de solución salina durante 1 a 2 h; posterior a la
dosis de cidofovir se debe volver a hidratar al paciente de la misma forma. Se
recomienda administrar 2 g orales de probenecid tres horas previas a la dosis de

cidofovir y posteriormente 1 g cada 2 a 8 h después de completar la infusión de
cidofovir (dosis total de probenecid de 4 g).
No se recomienda el inicio de terapia con cidofovir en pacientes con enferme-
dad renal preexistente con creatinina mayor de 1.5 mg/dL o depuración de creati-
nina menor de 55 mL/min, o con proteinuria mayor de 100 mg/dL. Si existe de-
cremento de la función renal con aumento de creatinina de 0.3 a 0.4 mg/dL por
arriba de la basal durante la terapia con cidofovir se debe realizar un reajuste en
la dosis a 3 mg/kg, pero si el incremento en la creatinina es mayor o igual a 0.5
mg/dL de la basal el cidofovir debe ser suspendido.
En animales se ha demostrado que es embriotóxico y no se debe administrar
en el embarazo a menos que no existan otras opciones terapéuticas. No se ha estu-
diado su uso en niños ni en ancianos.
Reacciones adversas
Como ya se explicó, el mayor efecto adverso es la nefrotoxicidad, por lo que las

medidas preventivas antes mencionadas se deben llevar a cabo. En 15% de los
pacientes se observó neutropenia menor de 750 leucocitos. Asimismo, se han
identificado complicaciones oculares como uveítis anterior e hipotonía. No se
han documentado interacciones medicamentosas entre el cidofovir y otros fár-
macos.
Los pacientes que son alérgicos a las sulfas no pueden recibir probenecid, que
por cuenta propia puede ocasionar cefalea, náusea y vómito.
Resistencia
Se puede desarrollar menor susceptibilidad de CMV a cidofovir asociada a muta-

ciones en el gen de la DNA polimerasa viral, pero, debido a que no necesita fosfo-
rilación para su acción, las mutaciones que confieren resistencia al ganciclovir
no afectan al cidofovir. A pesar de lo anterior, la terapia prolongada con ganciclo-
vir en pacientes con retinitis por CMV se puede asociar al surgimiento de muta-
ciones de la DNA polimerasa viral que causen resistencia cruzada al cidofovir.
Indicaciones
1. Retinitis por citomegalovirus. Se ha estudiado ampliamente su uso en pa-

cientes con VIH con recurrencia de esta infección intolerantes a ganciclovir
o a foscarnet, exclusivamente.
2. Otras aplicaciones. Se emplea en VHS resistente a aciclovir; debido a su
potente actividad in vitro contra el virus de papiloma humano se está eva-
luando un tratamiento intralesional de verrugas genitales por este virus.
FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE

INFECCIONES VIRALES RESPIRATORIAS
Ribavirina
Es un análogo sintético de guanosina que tiene actividad contra los RNA virus
y DNA virus; in vitro tiene actividad contra ortomixovirus —como la influen-
za—, paramixovirus —incluido el virus sincicial respiratorio (VSR)—, arenavi-
rus —como el virus de Lassa—, bunyavirus, herpesvirus, adenovirus, poxvirus
y retrovirus (ante el VIH no tiene significancia clínica). Cuando se combina con
Antivirales 51
interferón alfa 2b puede emplearse en el tratamiento de la hepatitis C. Está pro-

bado para el tratamiento de infecciones por hepatitis C y VSR de las vías respira-
torias bajas.
Existen preparaciones orales, intravenosas e inhaladas. Su biodisponibilidad tras

la administración oral es de entre 33 y 69% de la dosis, mientras que la farmacoci-
nética de preparaciones inhaladas depende de la concentración y duración del tra-
tamiento. Sus concentraciones máximas en las secreciones respiratorias excede
los 1 000 mg/mL, con una vida media estimada entre 1.4 y 2.5 h.
En el tratamiento de neumonitis y bronquiolitis por VSR se administra en aerosol.

Se ha administrado de forma segura en pacientes que se encuentran bajo ventila-
ción mecánica, pero se debe vigilar que el fármaco no se precipite en el tubo y
lo obstruya. El aerosol con un reservorio de 10 mg/mL se libera durante 12 a 18
h diarias y se administra por un lapso de tres a siete días.
La presentación oral se emplea junto con interferón para el tratamiento de he-
patitis C crónica. La dosis para pacientes que pesan hasta 75 kg es de 400 mg por
las mañanas y de 600 mg por las tardes, mientras que para los que pesan más de
75 kg la dosis es de 600 mg cada 12 h. El uso de ribavirina intravenosa no está
aprobado en EUA.
No requiere ajuste de dosis para la función renal o hepática, pero se debe usar
con precaución en pacientes con depuración de creatinina menor de 50 mL/min,
pues sus concentraciones se triplican en pacientes con una depuración de 10 a 30
mL/min y no se puede eliminar mediante diálisis.
Es un fármaco muy teratogénico y no se recomienda su uso en el embarazo.
En su presentación inhalada puede causar broncoespasmo, rash e irritación ocu-

lar, mientras que el efecto adverso más frecuente al administrarse por vía endove-
nosa es la anemia hemolítica, aunque la anemia generalmente es leve y reversible,
pero en los casos en que es importante el fármaco debe ser descontinuado.
Otros efectos potencialmente posibles son leucopenia leve, elevación de nive-
les de ácido úrico en sangre, rash, prurito, síntomas neuropsiquiátricos y rigidez.
No se han encontrado interacciones con otros fármacos, pero se debe evitar su
uso concomitante con otros fármacos que inhiban la eritropoyesis, como la zido-
vudina.
Resistencia
Se desconocen los mecanismos de resistencia.
Indicaciones
1. Infecciones por virus sincicial respiratorio. En niños sanos con estas in-
fecciones no ha demostrado un beneficio claro; sin embargo, en adultos con
trasplante de médula ósea que presentan infecciones respiratorias por este
virus se ha observado que el uso de ribavirina inhalada produce una dismi-
nución de la morbilidad y la mortalidad, mientras que se desconoce su efica-
cia en pacientes con trasplante de órganos sólidos.
2. Otras indicaciones. Su uso intravenoso demostró disminución en la morta-
lidad por fiebre de Lassa y otras infecciones por virus Hanta, como el sín-
drome pulmonar por hantavirus. Su eficacia en influenza tiene reportes muy
variables en la literatura.
Adamantanos
Llamados también inhibidores M2, incluyen a la rimantadina y la amantadina,

que tienen actividad contra el virus de influenza A pero no contra influenza B;
sin embargo, se reportan altas tasas de resistencia y en la actualidad se indican
de forma infrecuente. Previenen la replicación viral mediante el bloqueo de los
canales iónicos de proteína M virales, que previene la fusión del virus a las mem-
branas celulares del huésped. La resistencia ocurre por mutaciones puntuales en
los genes que codifican el dominio transmembrana de la proteína M2.
El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda que
estos fármacos no sean empleados en el tratamiento de la influenza; en los casos
que ameriten tratamiento se recomienda el uso de inhibidores de neuraminidasa,
los cuales se exponen más adelante en el capítulo.
Efectos adversos
Con ambos se ha descrito principalmente toxicidad en el sistema nervioso, aun-

que la rimantadina la ocasiona con menor frecuencia.
Inhibidores de la neuraminidasa
Este grupo incluye el oseltamivir, el zanamivir y el peramivir. Tienen actividad

contra influenza A y B, así como cepas de influenza A aviaria e influenza A
Antivirales 53
H1N1. Se realizó en 2003 un metaanálisis de 17 estudios, concluyéndose que su

uso reduce la duración media de los síntomas y que si se usa como profilaxis re-
duce entre 70 y 90% la probabilidades de desarrollo de influenza. Su uso de forma
apropiada reduce la duración de enfermedad sintomática de uno a tres días, la
mortalidad, la gravedad, la presentación de complicaciones y los días de hospita-
lización.
La hemaglutinina del virus es una glucoproteína de superficie que se une a los
residuos de ácido siálico en las glucoproteínas de superficie de las células del epi-
telio respiratorio. Esta interacción es necesaria para que el virus inicie la infec-
ción. Después de la replicación viral los viriones también se unen a la célula hués-
ped; este grupo de fármacos interfieren con la liberación de dichos viriones de
las células infectadas.
El zanamivir y el oseltamivir son análogos del ácido siálico que inhiben de for-
ma competitiva a la neuraminidasa en la superficie de los virus de influenza. En
contraste, la amantadina y la rimantadina sólo son activas contra el virus de in-
fluenza A. El anclaje de la terminal de residuo de ácido siálico en la célula hospe-
dera previene la infección al destruir al receptor que es reconocido por la hema-
glutinina viral, lo que minimiza la liberación del virus de las células infectadas,
disminuyendo la diseminación de la infección.
Farmacocinética
El zanamivir se administra por vía inhalada y tiene poca biodisponibilidad oral;
15% de la dosis inhalada se deposita en los bronquios y pulmones, y el resto per-
manece en la orofaringe, con una concentración elevada en el tejido respiratorio.
Su excreción es principalmente renal, pero debido a su biodisponibilidad no re-
quiere ajuste para la función renal. Su vida media pulmonar es de 2.8 h. El polvo
inhalado de este fármaco no se debe reconstituir en ninguna preparación líquida
y no se debe usar en nebulizadores ni en ventiladores mecánicos.
El fosfato de oseltamivir se administra por vía oral y se dispone de él en cápsu-
las o polvo para suspensión líquida, que se metaboliza a su forma activa: el carbo-
xilato de oseltamivir. Su vida media de eliminación es de ocho horas y los alimen-
tos no afectan su concentración máxima ni su distribución sistémica. También
tiene eliminación primordialmente renal, y se requiere ajuste de dosis a la función
renal cuando la depuración de creatinina es menor de 30 mL/min.
Efectos adversos
El zanamivir administrado en polvo inhalado se puede asociar a insuficiencia res-
piratoria, que puede causar exacerbaciones de EPOC y asma, por lo que en este
grupo se desconoce la seguridad de su uso. En algunos estudios se demostró que

el zanamivir reduce la FEV1 en al menos 20%. Se han reportado cuadros vasova-
gales posteriores a la inhalación; no debe emplearse en pacientes con alergia a
proteínas de la leche, pues su vehículo contiene lactosa.
El oseltamivir tiene como toxicidades más frecuente la náusea y el vómito,
presentándose en 15% de los pacientes. Generalmente son leves y se autolimitan
después de uno o dos días de tratamiento.
Como efectos graves reportados posteriores al uso de los inhibidores de neura-
minidasa se han descrito los efectos neuropsiquiátricos, como delirio, alucinacio-
nes, confusión, alteraciones de conducta, convulsiones y encefalitis, así como
muerte y reacciones cutáneas graves. La mayoría de las manifestaciones neurop-
siquiátricas se describieron con la administración de oseltamivir en niños japone-
ses, las cuales tienen un inicio abrupto y se resuelven rápidamente. En algunos
casos se desconoce si estos síntomas son secundarios al fármaco o a la infección.
Resistencia
La resistencia de los virus de influenza A a este grupo de fármacos afecta princi-

palmente al oseltamivir, pero no al zanamivir. La mutación H274Y que resulta
en resistencia al oseltamivir surgió en 2007 y se hizo efectiva para el virus de in-
fluenza AH1N1 durante la pandemia entre 2008 y 2009 en diferentes partes del
mundo.
Existen dos mecanismos de resistencia descritos para esta familia de antivira-
les:
1. Mutaciones que resultan en sustituciones de aminoácidos en el sitio de ac-

ción de la neuraminidasa. La común de este tipo es la H274Y, que es una
sustitución de histidina por tirosina en el aminoácido 274 de la neuramini-
dasa y es la responsable de la resistencia del virus H1N1 al oseltamivir, re-
duciéndose la susceptibilidad al fármaco hasta 400 veces, pero in vitro no
confiere resistencia al zanamivir. Después de la pandemia de 2008 a 2009
se supo que se pueden transmitir virus con esta mutación de una persona a
otra y que conservarán su patogenicidad. Puede ocurrir resistencia cruzada
con estas mutaciones.
Otra mutación de este tipo es la S247N en el gen de neuraminidasa, que
confiere una resistencia que va de baja a moderada al oseltamivir y el zana-
mivir, detectada en la región del Pacífico asiático en diciembre de 2010.
2. Mutaciones en la hemaglutinina cercanas al sitio de unión a residuos del áci-
do siálico, reduciendo la eficiencia con la que el fármaco se une al virus.
Estas mutaciones confieren resistencia cruzada entre el zanamivir, el osel-
tamivir y los fármacos de este grupo que se encuentran en investigación.
Antivirales 55
Se han descrito otras mutaciones que confieren resistencia al oseltamivir y el

zanamivir, aunque no han sido responsables de resistencia de forma general a la
fecha. Los pacientes con inmunocompromiso tienen un mayor riesgo de desarro-
llar mutaciones que confieren resistencia, se cree que principalmente debido a
que presentan mayor diseminación viral a pesar de iniciar con la terapia antiviral.
En el caso de la resistencia a influenza B, ésta se encuentra descrita en casos
raros a oseltamivir, por mutaciones de neuraminidasa D198N y G402S, entre
otras. No se reportaron casos de resistencia del virus durante la pandemia de in-
fluenza en 2010 a la fecha, al menos en EUA.
Hasta hoy se ha observado muy poca resistencia al zanamivir, pero la mayoría
de los casos resistentes al oseltamivir no lo han sido a zanamivir, aunque hay po-
cos estudios al respecto.
Indicaciones
Se emplean para la profilaxis y el tratamiento de infecciones por virus de influen-
za susceptibles —ya comentados en este capítulo—, excepto el peramivir, que
es un fármaco de esta familia que se administra de forma intravenosa, relativa-
mente nuevo, que parece tener la misma eficacia que el oseltamivir y que se en-
cuentra en estudio para ser usado en pacientes con influenza A H1N1 críticamente
enfermos y hospitalizados en terapia intensiva, pero esto aún no se ha aprobado.
La profilaxis se realiza mediante la administración oral de 75 mg/24 h de osel-
tamivir en las primeras 48 h posteriores al contacto con un individuo infectado
durante 10 días. Su seguridad y su eficacia se han demostrado con su empleo de
hasta seis semanas en pacientes inmunocompetentes; su seguridad se ha compro-
bado en pacientes inmunocomprometidos con un uso de hasta por 12 semanas.
Para el tratamiento de influenza se administra oseltamivir 75 mg/12 h vía oral
en las primeras 48 h de haberse iniciados los síntomas y se debe administrar du-
rante cinco días. En pacientes hospitalizados con infección grave se puede reque-
rir de tratamientos que se prolonguen hasta por 10 días o más. Algunos expertos
recomiendan duplicar la dosis en estos casos. Se debe iniciar lo antes posible en
cualquier paciente hospitalizado con sospecha o diagnóstico confirmado de in-
fección por influenza, según recomendación de la CDC desde 2011; en 2008 se
describió que pudiera emplearse mediante tubo orogástrico o nasogástrico en pa-
cientes con ventilación mecánica.
FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO

DE INFECCIONES POR VIRUS DE HEPATITIS
El objetivo del apartado de este capítulo es un mejor conocimiento de los fárma-

cos implicados en el tratamiento de los diversos tipos de hepatitis; sin embargo,
los regímenes terapéuticos y sus combinaciones, así como su duración, varían de

acuerdo con el tipo y los subtipos de hepatitis viral a tratar, por lo que para mayor
información se recomienda revisar las guías del tratamiento.
Interferón
Los interferones (IFN) constituyen una familia de citocinas naturales producidas

por células eucariotas como una respuesta temprana a infecciones virales, entre
otros estímulos. No tienen actividad antiviral directa, pero funcionan induciendo
un estado antiviral en las células expuestas, además de activar y modular las res-
puestas inmunitarias. Se clasifican en:
S Tipo I (IFN–a, b y w).

S Tipo II (IFN–g).
Los interferones a y b se producen en leucocitos y fibroblastos y son inducidos

por RNA de doble cadena y citocinas, como las interleucinas 1 y 2, y el factor de
necrosis tumoral. El interferón–g es producido principalmente por células t y
células NK en respuesta a antígenos, mitógenos y citocinas específicas. Hay más
de 25 subtipos de IFN–a; el resto de los interferones sólo tienen un subtipo. Los
interferones producen diversas respuestas biológicas, que incluyen inhibición de
la replicación viral, supresión de la proliferación celular y modulación de la res-
puesta inmunitaria, pero, aunque los diferentes tipos comparten cierta actividad
biológica, su espectro de acción difiere según los diferentes tipos y subtipos:
mientras que los IFN–a y b tienen principalmente actividad antiviral, la g tiene
funciones inmunorreguladoras más potentes.
Los mecanismos de acción antiviral varían con el tipo de célula y el virus
implicado. Se unen a receptores de superficie específicos altamente sensibles, lo
que induce complejos eventos intracelulares que resultan en la activación de ge-
nes y expresión de diversas proteínas. Las proteínas inhibitorias pueden bloquear
uno o más pasos de la replicación viral. En la mayoría de los sistemas la inhibi-
ción de la traducción de proteínas virales parece ser el objetivo principal. La ma-
yoría de los virus que son patógenos a los humanos son susceptibles a la acción
de los interferones, aunque algunos DNA virus como el adenovirus son inhibidos
de forma menos contundente.
Indicaciones
Los interferones antes mencionados se han purificado de sus formas celulares na-
turales y se han sintetizado usando tecnología DNA recombinante. El IFN–b se
Antivirales 57
emplea en el tratamiento de esclerosis múltiple. El IFN–a está disponible para

el tratamiento de hepatitis B crónica, hepatitis C crónica, hepatitis D, infecciones
del virus del papiloma humano y en algunas neoplasias (leucemia de células pelu-
das, melanoma maligno, sarcoma de Kaposi, sarcoma y linfoma folicular). La
siguiente sección de este capítulo se enfocará en las aplicaciones virales del IFN–a.
Debido a que no son fármacos convencionales, sino proteínas biológicamente ac-

tivas, las mediciones convencionales de farmacocinética no son aplicables para
esta terapia. Para detectar sus niveles plasmáticos se miden los productos celula-
res inducidos por IFN, como 2’5’–oligoadenilato sintetasa, en células mononu-
cleares periféricas o niveles de b2 microglobulina.
El IFN–a se administra por vías intravenosa, intramuscular y subcutánea, así
como mediante inyecciones intralesionales. Después de la administración intra-
venosa tiene una vida media de eliminación plasmática de 2 a 4 h. Se absorbe 80%
tras la administración intramuscular. Las concentraciones plasmáticas máximas
se alcanzan entre 5 y 10 h posterior a su administración intramuscular y subcutá-
nea, respectivamente. Tiene mínima penetración en secreciones respiratorias y
líquido cefalorraquídeo.
Tiene filtración glomerular y posteriormente sufre degradación proteolítica
rápida durante la reabsorción tubular. Las dosis mínimas se excretan por la orina.
Un pequeño porcentaje de la dosis sufre también metabolismo hepático y excre-
ción biliar. Se pueden detectar anticuerpos neutralizantes anti–IFN en 13 a 15%
de los pacientes tras tratamiento con IFN–a.

Se modifica según el tipo de IFN–a y la marca del mismo. A continuación se ex-

plican las diferentes preparaciones disponibles:
a. IFN–a–2b (Intron, Merc & Co.): su dosis aprobada en EUA para el trata-
miento de infecciones por virus de hepatitis C (HCV) es de tres millones de
unidades subcutánea tres veces por semana hasta por 24 meses. En la Unión
Europea se emplean las mismas dosis pero por 12 meses, aunque en algunos
pacientes se extiende el tratamiento hasta por 18 meses.
b. IFN–a–2a (Rorefon, Genentech): difiere del anterior sólo por un aminoá-
cido, pero una gran proporción de pacientes tratados con este interferón de-
sarrollan anticuerpos neutralizantes contra el a–2a pero no contra el a–2b.
En EUA se aprueba para el tratamiento de infecciones por HCV con dosis
de tres millones de unidades subcutáneas tres veces por semana por 12 me-
ses. En Europa se usan dosis de tres a seis millones de unidades subcutáneas

o intramusculares tres veces por semana durante seis meses, seguidas de
tres millones de unidades tres veces por semana por seis meses más. Este
régimen se aprobó con base en estudios que sugieren que la respuesta mejo-
ra con dosis de inducción mayores.
c. IFN–a con–1 o IFN consenso (Infergen, Three Rivers Pharmaceuticals): se
desarrolló al escanear los subtipos de IFN–a, asignando los aminoácidos
más frecuentes a cada posición para formar una molécula “consenso”. En
EUA se aprobaron dosis de 9 mg subcutáneos tres veces por semana por seis
meses (equivalentes a tres millones de unidades del a–2b). Los pacientes
que fueron tratados previamente con interferón y no respondieron o recaye-
ron al suspender el tratamiento pueden ser tratados con 15 mg tres veces por
semana durante seis meses, pero esta dosis no se recomienda para terapia
inicial. Se están haciendo algunos estudios que revisan el uso diario del in-
terferón consenso en pacientes que fallan a intentos previos de tratamiento.
d. IFN–a–n1 (Wellferon, Glaxo–Wellcome): es una mezcla de nueve subtipos
de interferón producido por células linfoblastoides tipo B humanas, pero no
está de venta en EUA.
e. Interferón pegilado: es un interferón unido covalentemente al polietilengli-
col; tiene la ventaja de permitir dosis semanales, sosteniendo concentracio-
nes más uniformes al compararse con los anteriores. Hay dos preparaciones
de este interferón disponibles: peginterferón a–2a (Pegasys, Roche Phar-
maceuticals) y peginterferón a–2b (Peg–Intron, Schering–Plough); las dos
están aprobadas para el tratamiento de hepatitis C y existe una presentación
para el tratamiento combinado con ribavirina; en el caso de hepatitis C ge-
notipo 1 se agrega además un inhibidor de proteasa. La dosis del a–2a es
de 180 mg subcutánea una vez por semana y para el a–2b es de 1.5 mg/kg
por vía subcutánea, también semanal.
Algunos estudios sugieren que el a–2a pudiera tener ventajas terapéuticas. Ha

mostrado ser superior que la terapia con interferón estándar al alcanzar una res-
puesta virológica sostenida. Todos los estudios con interferón pegilado sugieren
que mejora la calidad de vida, al compararlo también con los interferones están-
dar; sin embargo, la mejora en la calidad de vida más significativa se asocia a res-
puestas virológicas sostenidas, que se ha demostrado que se alcanzan con mayor
frecuencia con este tipo de interferón que con los estándar. También con este in-
terferón existen menos efectos adversos y la respuesta histológica parece ser me-
jor después de su uso, aunque esto se asocia a la mejor tasa de respuesta virológica
sostenida de igual manera. Es importante recordar que una respuesta virológica
sostenida se asocia a una probabilidad de entre 98 y 100% de ser RNA HCV nega-
tivo durante el seguimiento a largo plazo, disminución en la mortalidad, reduc-
Antivirales 59
ción de la muerte relacionada con la enfermedad hepática y menor tasa de compli-

caciones que se asocian a ella, necesidad de trasplante y carcinoma hepatocelular.
Se debe ajustar a la función hepática cuando los pacientes se encuentren des-
compensados, aunque este grupo tolera poco el fármaco; asimismo, hay guías
para ajuste a la función renal.
Debido a que en los animales el IFN ha demostrado que causa aborto, no se
recomienda su uso en mujeres embarazadas, a menos que el beneficio sea mayor
que el riesgo que su uso confiere al feto.
En dosis mayores de un millón de unidades la mayoría experimenta un síndrome

semejante a la influenza o gripe con cefalea, mialgias, artralgias, fiebre y escalo-
fríos. Aparece horas después de la administración del IFN y resuelve en promedio
en 12 h; los antipiréticos pueden ayudar a prevenirlo. Con el uso de terapia conti-
nua se desarrolla tolerancia en muchos pacientes y la sintomatología es menos
molesta. Los efectos adversos que con más frecuencia limitan la dosis que se em-
plea son la leucopenia y la trombocitopenia; también se han descrito como efec-
tos adversos tiroiditis autoinmunitaria, púrpura trombocitopénica y elevación de
las enzimas hepáticas y de los triglicéridos, por lo que se debe tomar una biome-
tría hemática completa, pruebas de función hepática y perfil tiroideo basal previo
al inicio de esta terapia.
Se pueden presentar también cambios conductuales, coma, confusión, cam-
bios en el electroencefalograma, alteraciones en la memoria, convulsiones y
somnolencia, así como arritmias, hipotensión, nefrotoxicidad y alteraciones psi-
quiátricas, como depresión y manía e ideas suicidas.
Debido a que puede inhibir a la P450 hepática, también puede incrementar los
niveles plasmáticos de fármacos que se metabolizan por esta vía. Hay toxicidad
en médula ósea aditiva con el uso concomitante de interferón y otros fármacos

mielosupresores, como la zidovudina.
Ribavirina
Aunque ya se comentó, mencionaremos algunos aspectos importantes que com-

peten a sus indicaciones en el tratamiento de hepatitis virales. También se conoce
como virazol. Hay que recordar que es un nucleósido sintético en el que la base
nitrogenada es la tiazolcarboximida. Se puede administrar por vías oral, tópica
e inhalatoria. Inhibe in vitro el crecimiento de virus de DNA y RNA, tales como
mixovirus, paramixovirus, arenavirus, bunyavirus, virus del herpes, adenovirus
y poxvirus. Su uso en combinación con interferón durante 24 semanas es el trata-
miento recomendado para la infección crónica por hepatitis C para genotipos 2

y 3, y hasta por 48 semanas para el genotipo 1.
La ribavirina monofosfato inhibe la síntesis de guanosín monofosfato, redu-
ciendo sus niveles intracelulares. La ribavirina trifosfato inhibe la enzima
mRNA–guanililtransferasa, bloqueando la síntesis de RNA mensajero vírico y
también de RNA polimerasa. En altas concentraciones in vitro también inhibe la
transcriptasa reversa del VIH.
Puede producir anemia macrocítica y alteraciones neurológicas y gastrointes-
tinales. Por vía inhalatoria puede producir irritación conjuntival y erupciones cu-
táneas. Por vía intravenosa genera anemia, aumento de la bilirrubina, hierro y áci-
do úrico. No se recomienda durante el embarazo, por su capacidad teratogénica.
Lamivudina
Es un inhibidor de transcriptasa reversa análogo de nucleósido administrado por

vía oral con actividad con VIH y HBV, aprobado para el tratamiento de VIH e
infecciones crónicas por virus de hepatitis B. Aunque ha sido superado por agen-
tes más potentes y nuevos, todavía se emplea en regiones del mundo donde los
nuevos fármacos aún no se usan. Se emplea en dosis de 100 mg/24 h por 48 a 52
semanas. Se asocia a mejoría histológica hepática, normalización de enzimas he-
páticas y seroconversión de HBeAg en 16 a 21% y con pérdida del mismo en 32
a 33%, así como a prevención y progresión a cirrosis. Se ha visto que, si se man-
tiene una respuesta sostenida durante cuatro a seis meses después de finalizar la
terapia, la respuesta será duradera en más de 80% de los pacientes. En Asia se ha
visto una menor respuesta al fármaco.
Su uso concomitante con IFN pegilado, en comparación con monoterapia con
lamivudina, no demostró beneficios en pacientes sin tratamientos previos ni en
los que habían respondido a IFN en terapias previas, y tampoco es mejor alcan-
zando respuestas virológicas sostenidas que el uso de interferón pegilado durante
un año.
Efectos adversos y situaciones especiales
Sus efectos adversos son similares a los de otros inhibidores de transcriptasa re-
versa análogos de nucléosido, incluyendo esteatosis hepática, pancreatitis, neu-
ropatía periférica, cefalea, náusea, vómito y alteraciones gastrointestinales; se
debe interrumpir ante la sospecha de pancreatitis.
Se desconoce la seguridad de su uso en el embarazo, pero hay escasos datos
que sugieren que si se administra en los últimos meses del embarazo en madres con
altos niveles de viremia se puede reducir la transmisión perinatal de hepatitis B.
Antivirales 61
Resistencia
El uso prolongado de este fármaco como monoterapia se asocia a la aparición de

mutaciones responsables de resistencia a lamivudina, principalmente M204V y
YMDD (esta última invariablemente se presentará en pacientes con VIH). Por lo
anterior, antes de iniciar la monoterapia con lamivudina se debe descartar coin-
fección con VIH en todos estos pacientes; en caso de encontrarse VIH positivo
está contraindicada la monoterapia con lamivudina.
Adefovir dipivoxil
Es un análogo nucleósido acíclico, que es el profármaco de adefovir. Se adminis-

tra por vía oral en dosis de 10 mg al día; es efectivo igualmente en pacientes sin
tratamiento previo y en pacientes que no respondieron al IFN. Su uso durante 48
semanas demostró una mejoría histológica, normalización de enzimas hepáticas,
seroconversión del HBeAg en 12% y pérdida del mismo en 23%, además de su-
presión de DNA HBV en niveles indetectables en 13 a 21% medido por PCR. La
respuesta es duradera y se ha reportado hasta en 91%; al igual que el IFN y la lami-
vudina, este fármaco alcanza respuestas con mayor frecuencia en pacientes que
tienen una al basal muy elevada (hasta cinco veces el límite superior). También
es efectivo en pacientes con VIH coinfectados con hepatitis B. Actualmente está
siendo reemplazado por tenofovir, que se comentará más adelante.
Su principal toxicidad descrita es el daño renal, por lo que es necesario un monito-

reo de la función renal durante el tratamiento; con las dosis actuales esta altera-
ción se presenta de forma infrecuente y es reversible, pero si aparece ocurre antes

de los seis a ocho meses de terapia.
Los pacientes que tienen falla renal preexistente, si tienen depuración de crea-
tinina entre 20 y 49 mL/min, deben recibir adefovir cada 48 h; si su depuración
es de entre 10 y 19 mL/min se administrará cada 72 h, y para pacientes en hemo-
diálisis se administra una vez por semana posterior a la diálisis.
Resistencia
El adefovir tiene un enlazador acíclico flexible en lugar de un anillo L–nucleósi-

do, como la lamivudina, impidiendo alteraciones por aminoácidos mutados.
Además, cuando se encuentra fosforilado su estructura es muy similar a su sustra-
to natural, por lo que las mutaciones a adevofir afectarán también la unión del
sustrato natural, que es el ATPd. En teoría, debido a lo anterior, la resistencia a

adefovir dipivoxil es menos frecuente que la de la lamivudina y no se ha demos-
trado resistencia cruzada entre ambos. No se encontraron resistencias a un año
de tratamiento con adefovir; sin embargo, en años subsiguientes de tratamiento
comienzan a surgir resistencias N236T y A181V/T, principalmente ocurriendo
2.5% después de dos años y 29% a cinco años de tratamiento. Mantiene la activi-
dad en pacientes con HBV resistente a la lamivudina y con mutaciones YMDD.
Cuando ocurre resistencia a la lamivudina se ha visto que añadir al manejo adefo-
vir es superior al tratamiento en que se reemplaza la lamivudina por el adefovir.
Entecavir
Es un inhibidor de polimerasa análogo ciclopentilo de guanosina. Se emplea en
el tratamiento de la infección por hepatitis B crónica, con enfermedad hepática
compensada y descompensada; puede ser útil en pacientes portadores de virus re-
sistente a la lamivudina y en pacientes con coinfección de VIH y virus de hepatitis
B, pero en este caso su uso sólo se recomienda desde 2011 en pacientes que no
pueden usar tenofovir; se debe utilizar en compañía de terapia antirretroviral alta-
mente efectiva.

Su administración es oral. En pacientes que no han recibido tratamiento nucleósi-
do previo la dosis es de 0.5 mg diarios; en pacientes con enfermedad hepática des-
compensada, viremia persistente, refractarios a lamivudina o portadores de mu-
taciones que confieren resistencia a la telbivudina o la lamivudina, la dosis es de
1 mg/día.
No requiere ajuste a la función hepática, pero con depuración de creatinina
menor de 50 mL/min requiere ajuste a la función renal. Su recomendación en el
embarazo es clase C y no se debe emplear en la lactancia. Se desconoce su seguri-
dad en pacientes con trasplante hepático.
Efectos adversos
Entre los más frecuentes se encuentran edema periférico, ascitis y elevación de
ALT; los más raros son cefalea, hiperglucemia, acidosis láctica, hepatomegalia,
descompensación de la enfermedad hepática, insomnio, trombocitopenia y falla
renal.
Resistencia
Aunque para presentar resistencia al entecavir se requiere que además de la muta-
ción YMDD se encuentre una segunda mutación (M250V, etc.), se puede desa-
Antivirales 63
rrollar resistencia cruzada en pacientes que previamente no respondieron a la

terapia con lamivudina; esto se observa de forma cada vez más frecuente, por lo
que en este grupo de pacientes es mejor el uso de adefovir o tenofovir.
Telbivudina
Análogo de citocina con eficacia similar a la del entecavir que no se emplea de

forma amplia ni es recomendado como terapia de primera línea para infecciones
por virus de hepatitis B.
Causa elevaciones asintomáticas de creatinincinasa y neuropatía periférica de

forma poco frecuente. Se debe ajustar a la función renal.
Tenofovir
El fumarato de tenofovir disoproxil es otro análogo nucleósido acíclico y un po-

tente antirretroviral efectivo contra el VIH; es similar al adefovir, pero es un su-
presor del DNA del HBV y un inductor de respuesta del HBeAg más potente,
muy activo contra el HBV naturalmente resistente y el resistente a lamivudina y
en aquellos en quienes el adefovir tiene una respuesta lenta o escasa. Se adminis-
tra cada 24 h en dosis de 300 mg durante 48 semanas, debiéndose ajustar la dosis
en aquellos con función renal disminuida. Sus efectos adversos más importantes
son nefrotoxicidad y leve reducción en la densidad ósea; no se ha registrado resis-
tencia con su uso a tres años. Debido a su relativa seguridad y efectividad ha
reemplazado ampliamente al adefovir.
TERAPIA PARA HEPATITIS C EN INVESTIGACIÓN
Se continúa en la búsqueda de nuevos fármacos que aumenten la tasa de respuesta

virológica sostenida y tengan menos efectos adversos. Los nuevos objetivos del
manejo son las proteínas codificadas del virus que son vitales para su replicación
y ciclo vital, las cuales incluyen:
1. Autoproteasa NS2/3.
2. Proteasa NS3/4a: su inhibidor en investigación es el BI20133 (Boehringer
Ingelheim).
3. Helicasa NS3 RNA.

4. Proteína NS5A: su inhibidor oral es el daclatasvir (BMS–790052, Bristol–
Myers–Squibb).
5. RNA polimerasa NS5B RNA dependiente: el análogo de la uridina, GS–79
77/PSI–7977 (Gilead/Pharmasset), que se encuentra en fase III de estudio.
Otra línea de investigación se está desarrollando en torno a las ciclofilinas.

POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El manejo del virus de inmunodeficiencia humana se revolucionó con la terapia

antirretroviral altamente efectiva. El uso de regímenes con múltiples fármacos
ha reducido sustancialmente la progresión de la infección hacia SIDA, la fre-
cuencia de infecciones oportunistas, las hospitalizaciones y la muerte.
La selección de los fármacos se convierte en una decisión cada vez más com-
pleja, con alrededor de más de 20 antirretrovirales disponibles que se clasifican
en seis clases principales. El objetivo de este capítulo es darle al internista un co-
nocimiento global de las distintas clases de fármacos que actualmente existen
para el tratamiento inicial de este virus, haciendo hincapié en que el manejo de
estos pacientes lo deben realizar especialistas, por lo que a continuación se co-
mentan las generalidades de cada clase.
Comprensión de los regímenes combinados

antirretrovirales
Principios generales
Los esquemas tienen una “columna vertebral” y una “base”. La primera se con-
forma por dos inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos (ITRN), mientras
que la base tradicionalmente incluye un inhibidor de transcriptasa reversa no nu-
cleósido (ITRNN) o un inhibidor de proteasa. En diciembre de 2009 el raltegra-
vir, de la familia de inhibidores de integrasa, se añadió a la lista de medicamentos
recomendados en las guías de la DHHS para el tratamiento inicial, junto con 2
ITRN, y en julio de 2010 la Sociedad Internacional de SIDA realizó la misma re-
comendación.
Los regímenes de terapia deben tener al menos tres medicamentos antirretro-
virales activos. Su actividad contra VIH se determina con pruebas de resistencia
Antivirales 65
a los distintos fármacos antes de iniciar la terapia, pero no se pueden detectar re-
sistencias bajas. La información detallada de las resistencias de los distintos com-
puestos se puede consultar en las guías de manejo para VIH.
En general no se recomiendan regímenes con cuatro o más fármacos en pa-
cientes en quienes se iniciará tratamiento por primera vez, pues su eficacia no es
superior a los regímenes de tres fármacos, pero se incrementan los efectos adver-
sos. Tampoco son útiles y no se recomiendan regímenes con tres fármacos de la
misma familia.
Clasificación de los antirretrovirales
Los fármacos usados en el tratamiento inicial del VIH se dividen en las siguientes
familias:
S Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos o nucleótidos (ITRN).

S Inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN).
S Inhibidores de proteasa (IP).
S Inhibidores de integrasa (II).
S Antagonistas de CCR5.
En 2009 la FDA aprobó el maraviroc, un antagonista de CCR5, como alternativa

para el tratamiento de pacientes sin tratamiento previo, ya que junto con dos
ITRN no resultó inferior al régimen de dos ITRN con efavirenz.
La última clase de antirretrovirales, los inhibidores de fusión, no están aproba-
dos para el tratamiento inicial. En el cuadro 4–1 se incluyen los principales agen-
tes de cada familia.
a. Inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos y no nucleósidos: blo-

quean la replicación viral en el paso de la síntesis de DNA dependiente de

RNA, o sea en el paso de la transcriptasa reversa; los ITRNN no tienen acti-
vidad contra HIV–2. Ninguno se debe emplear como monoterapia, pues in-
ducen resistencia.
Los análogos de nucleósido producen efectos adversos más variados se-
cundarios a daño mitocondrial, pudiendo causar esteatosis hepática y acido-
sis láctica, así como neuropatía periférica y pancreatitis. La zidovudina y
la estavudina pueden causar síndrome de lipodistrofia, que se caracteriza
por hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa y redistribución de grasa.
Por otro lado, los no nucleósidos en general tienen como efectos adver-
sos rash y síndrome de Stevens–Johnson, que se pueden manifestar en las
primeras semanas, pero principalmente hepatotoxicidad grave, como hepa-
titis fulminante y colestásica, y necrosis hepática. El efavirenz, además de
Cuadro 4–1.
Clases de antirretrovirales Fármacos
Inhibidores de transcriptasa reversa nucleóti- 1. Abacavir (ABC)
dos (ITRN) 2. Didanosina (ddI)
3. Emtricitabina (FTC)
4. Lamivudina (3TC)
5. Estavudina (d4T)
6. Tenofovir (TDF)
7. Zalcitabina (ddC)
8. Zidovudina (AZT, ZDV)
Inhibidores de transcriptasa reversa no nu- 1. Delavirdina (DLV)
cleótidos (ITRNN) 2. Efavirenz (EFV)
3. Nevirapina (NVP)
4. Rilpivirina (RVP)
Inhibidores de proteasa (IP) 1. Saquinavir (SQV)
2. Amprenavir (APV)
3. Atazanavir (ATV)
4. Darunavir ( DRV)
5. Indinavir (IDV)
6. Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
7. Ritonavir (RTV)
8. Nelfinavir (NFV)
9. Tipranavir (TPV)
Inhibidores de fusión 1. Enfuvirtide (T–20)
Inhibidores de integrasa 1. Raltegravir (RAL)
Antagonistas CCR5 1. Maraviroc (MVC)
Combinaciones con dosis fijas Zidovudina + lamivudina = CombivirR
Zidovudina + lamivudina + abacavir = TrizivirR
Lamivudina + abacavir = EpzicomR
Emtricitabina + tenofovir = TruvadaR
producir sueños vívidos, no se debe usar en el primer trimestre del emba-

razo, debido a su teratogenicidad.
b. Inhibidores de proteasa: se explicará más adelante el uso del ritonavir con
otros agentes de esta clase, aunque en general se usan como terapia combi-
nada con otros fármacos. Es importante mencionar que además de sus efec-
tos adversos gastrointestinales algunos, como el saquinavir y el atazanavir,
pueden causar prolongación del segmento PR y del intervalo QT en el elec-
trocardiograma.
c. Inhibidores de fusión: el enfuvirtide es su representante; interfiere con la
fusión viral a las membranas celulares al unirse a la región HR1 en la sub-
unidad gp41de la envoltura del HIV–1, sin actividad contra HIV–2; como
ya se mencionó, no se usan como tratamiento inicial sino en algunos pacien-
tes con viremias persistentes a pesar de regímenes con fármacos de tres dife-
rentes clases. Como efectos adversos en pacientes que los emplean se han
Antivirales 67
observado reacciones locales en el sitio de aplicación y un aumento en la

frecuencia de neumonías bacterianas.
d. Inhibidores de integrasa: incluyen el raltegravir y el elvitegravir; tienen
actividad contra HIV–1 y HIV–2, incluyendo virus que presentaron resis-
tencia a otros fármacos, con un perfil de seguridad muy bueno.
e. Antagonistas de CCR5: impiden la unión de virus con R5 en la fase de
unión del correceptor; a esta familia pertenece el maraviroc. Se ha descrito
que puede ocasionar hepatotoxicidad alérgica, hipotensión postural, mareo,
artralgias, fiebre y dolor abdominal.
Farmacocinética del ritonavir como potenciador o booster
El ritonavir es un potente inhibidor de la CYP 450 3a4 hepática; esta caracterís-

tica le permite ser usado como potenciador o booster de las concentraciones séri-
cas de otros inhibidores de proteasa. Esta práctica mejora las tasas de supresión
viral y permite el uso de dosis menores de fármacos.
En dosis de 400 mg/día o menores el ritonavir no es considerado un agente in-
dividualmente activo dentro de un régimen, sino que sólo es un “facilitador farm-
acológico”. La dosis máxima es de 600 mg dos veces al día, pero casi nunca se
emplea así porque causa efectos adversos significativos. Tanto si se usa como
booster como si se emplea como agente activo individual produce intolerancia
gastrointestinal, hiperlipidemia e interacciones con otros medicamentos; la apa-
rición de estas manifestaciones varía dependiendo de la dosis que se emplea.

POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO
Interferón
Como se comentó, su uso está aprobado para el tratamiento de verrugas genitales

o condiloma acuminado causados por este virus. También se ha empleado en
otras formas de infección por este virus, como verrugas vulgares, epidermodis-
plasia verruciforme y papilomatosis laríngea. Se administra de forma intralesio-
nal en múltiples aplicaciones; aunque se demostró efectividad frente al placebo
(32 a 62%), las recurrencias van de 21 a 25%. El efecto se limita el área afectada
y no hay respuesta en lesiones adyacentes. En pacientes con SIDA y condiloma
acuminado la respuesta es baja al tratamiento con interferón, pero en estudios re-
cientes se ha demostrado que como terapia adyuvante a terapia ablativa con láser
el IFN, o fluorouracilo tópico, reduce la tasa de recurrencias.
Cuando se administra de forma intralesional puede causar los mismos efectos

adversos que se señalaron previamente en este capítulo. Su uso sistémico de for-
ma general para el tratamiento de verrugas genitales no es más efectivo, además
de que se asocia con mayores efectos adversos, pero se reserva para algunos casos
especiales con lesiones muy extensas.
Imiquimod
Es un modificador de la respuesta inmunitaria que induce la producción de citoci-

nas, como interferón alfa, factor de necrosis tumoral e interleucinas 6 y 8, aunque
su mecanismo preciso de acción se desconoce. Se administra por vía tópica en
el tratamiento de verrugas anogenitales externas y se dispone de presentaciones
en crema a 3% tres veces por semana hasta que éstas se hayan resuelto (4 a 16
semanas máximo). El fármaco que quede de forma residual en la zona aplicada
se debe lavar entre 6 y 10 h posteriores a su aplicación. Se ha demostrado que tie-
ne una efectividad aproximada de 52%, con una tasa de recurrencias de 19% a
12 semanas de seguimiento posterior a finalizar el tratamiento durante 16 sema-
nas.
Se desconocen sus efectos sobre el feto o en embarazadas; sus principales
efectos adversos son locales en el sitio de aplicación, como prurito, ardor, eritema
y escoriaciones. La crema de imiquimod debilita los condones y diafragmas, por
lo que no se recomienda actividad sexual mientras el imiquimod se encuentre
aplicado sobre la piel.
REFERENCIAS
1. Stathoulopoulou F, Almond MK, Dhillon S, Raferty MJ: Clinical pharmacokinetics of
oral acyclovir in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron 1996;74:
337.
2. Whitley RJ, Gnann JW Jr: Acyclovir: a decade later. N Engl J Med 1992;327:782.
3. Chatis PA, Crumpacker CS: Resistance of herpesviruses to antiviral drugs. Antimicrob
Agents Chemother 1992;36:1589.
4. Levin MJ, Bacon TH, Leary JJ: Resistance of herpes simplex virus infections to nucleo-
side analogues in HIV–infected patients. Clin Infect Dis 2004;39(Suppl 5):S248.
5. Crumpacker CS: Ganciclovir. N Engl J Med 1996;335:721.
6. Faulds D, Heel RC: Ganciclovir. A review of its antiviral activity, pharmacokinetic proper-
ties and therapeutic efficacy in cytomegalovirus infections. Drugs 1990;39:597.
7. Markham A, Faulds D: Ganciclovir. An update of its therapeutic use in cytomegalovirus
infection. Drugs 1994;48:455.
8. Blanshard C, Benhamou Y, Dohin E et al.: Treatment of AIDS–associated gastrointesti-
nal cytomegalovirus infection with foscarnet and ganciclovir: a randomized comparison.
J Infect Dis 1995;172:622.
Antivirales 69
9. Benson C, Kaplan J, Masur H et al.: Treating opportunistic infections among HIV–infec-

ted adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health,
and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America.
10. Jabs DA, Enger C, Dunn JP, Forman M: Cytomegalovirus retinitis and viral resistance:
ganciclovir resistance. CMV Retinitis and Viral Resistance Study Group. J Infect Dis 1998;
177:770.
11. Méndez JC, Sia IG, Tau KR et al.: Novel mutation in the CMV UL97 gene associated with
resistance to ganciclovir therapy. Transplantation 1999;67:755.
12. Chou S, Marousek G, Guentzel S et al.: Evolution of mutations conferring multidrug re-
sistance during prophylaxis and therapy for cytomegalovirus disease. J Infect Dis 1997;176:
786.
13. Weinberg A, Jabs DA, Chou S et al.: Mutations conferring foscarnet resistance in a cohort
of patients with acquired immunodeficiency syndrome and cytomegalovirus retinitis. J In-
fect Dis 2003;187:777.
14. Meyer PR, Matsuura SE, Zonarich D et al.: Relationship between 3’–azido–3’–deoxy-
thymidine resistance and primer unblocking activity in foscarnet–resistant mutants of hu-
man immunodeficiency virus type 1 reverse transcriptase. J Virol 2003;77:6127.
15. Lurain NS, Chou S: Antiviral drug resistance of human cytomegalovirus. Clin Microbiol
Rev 2010;23:689.
16. Weinstock DM, Zuccotti G: Adamantane resistance in influenza A. JAMA 2006;295:934.
17. Moscona A: Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005;353:1363.
18. United States Centers for Disease Control and Prevention: Antiviral treatment options, in-
cluding intravenous peramivir, for treatment of influenza in hospitalized patients for the
2009–2010 season. http://www.cdc.gov/h1n1flu/EUA/peramivir_recommendations.htm.
19. Hayden FG, de Jong MD: Emerging influenza antiviral resistance threats. J Infect Dis
2011;203:6.
20. Chopra S: UpToDate: overview of the management of chronic hepatitis C virus infection.
2012.
21. Raymod A et al.: UpToDate: investigational therapies for hepatitis C virus infection. 2012.
22. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV–1–infected adults and adolescents.
http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/GuidelineDetail.aspx?MenuItem=Guidelines&Search
=Off&GuidelineID=7&ClassID=1.
5
Fármacos antiparasitarios
Ana Cecilia González de Cossío Hernández,
Francisco Moreno Sánchez
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LOS FÁRMACOS

ANTIPARASITARIOS
El tratamiento antiparasitario se basa en toxicidad selectiva, que altera las enzi-

mas indispensables y únicas para los parásitos. En ciertos casos se altera la fun-
ción celular presente tanto en los parásitos como en los seres humanos.
Antimaláricos
Los fármacos antimaláricos tienen el principio de prevenir la infección por Plas-

modium. La malaria es una enfermedad común en México y una causa importante
de morbimortalidad. Los diferentes tipos de Plasmodium que afectan a los seres

humanos son el Plasmodium vivax, el Plasmodium ovale, el Plasmodium mala-
riae y el Plasmodium falciparum. La mayoría de los antimaláricos actúan en con-
tra de la fase eritrocitaria de la enfermedad, debido a que esta fase es la causante
de la sintomatología.1 Es importante dirigir la terapia contra los hipnocitos en in-
fecciones causadas por Plasmodium ovale o Plasmodium vivax, para erradicar la
enfermedad y evitar estados de portador. Debido a la creciente resistencia del
Plasmodium falciparum se han creado nuevos medicamentos para lograr elimi-
nar este parásito. A continuación se mencionan los tipos de fármacos antimalári-
cos.
71
1. Cloroquina. Farmacocinética y farmacodinamia: es un derivado de la

4–aminoquinolina. Se absorbe rápidamente por vía oral, se presentan gran-
des volúmenes de distribución en todos los tejidos y se excreta por vía urina-
ria. Los antiácidos disminuyen su absorción. Tiene un metabolismo parcial-
mente hepático, con excreción urinaria de 70% del fármaco inicial; la
acidificación de la orina incrementa su eliminación.
S Mecanismo de acción: se acumula en las vacuolas alimentarias del plas-
modio y bloquea la polimerización del grupo heme a hemozoína de la he-
moglobina. El acúmulo intracelular de heme es tóxico para el parásito.
La resistencia al fármaco se produce con bombas intracelulares, las cua-
les disminuyen la acumulación del fármaco. Asimismo, el Plasmodium
falciparum presenta otro mecanismo de resistencia al generar PFCRT
(Plasmodium falciparum cloroquine–resistance transporter), que tam-
bién disminuye el acúmulo del fármaco.
S Uso clínico: profilaxis para malaria, uso en ataques agudos no falcipa-
rum o sensibles. Sólo es útil para eliminar el parásito en sangre.
S Efectos adversos: puede estimular los ataques de porfiria. En dosis ba-
jas causa irritación gastrointestinal, cefalea y rash; en dosis altas genera
neuropatía periférica, depresión miocárdica, retinopatía, problemas de
audición y psicosis tóxica. Se desconoce su efecto en las embarazadas.
2. Quinina:
S Farmacocinética y farmacodinamia: se absorbe por vía oral o se puede
administrar de manera endovenosa (quinidina). Tiene metabolismo he-
pático con excreción renal, fecal y salival. Se une a proteínas en 70 a
95%.
S Mecanismo de acción: actúa bloqueando la replicación del DNA unién-
dose a éste, evitando la separación para la transcripción a RNA. Funcio-
na sólo como esquintocida sanguíneo.
S Uso clínico: su principal uso es en malaria, especie Plasmodium falcipa-
rum resistente a la cloroquina, en pacientes que toleren el tratamiento por
vía oral. Se puede utilizar con clindamicina o doxiciclina para acortar la
duración del tratamiento y, con ello, su toxicidad.
S Efectos adversos: causa cinchonismo, caracterizado por compromiso
gastrointestinal, cefalea, vértigo, visión borrosa y tinnitus. La sobredosis
puede ocasionar alteraciones en la conducción cardiaca. Provoca hemó-
lisis en pacientes con déficit de glucosa–6–fosfato deshidrogenasa. Un
fenómeno raro y en ocasiones fatal es la fiebre de Blackwater, que ocurre
en pacientes previamente sensibilizados y consiste en hemólisis intra-
vascular. Se contraindica durante el embarazo. Es excretada parcialmen-
te a través de la leche materna, por lo que contraindica su uso en la lactan-
cia. (Categoría X.)
Fármacos antiparasitarios 73
3. Mefloquina:
S Farmacocinética y farmacodinamia: es un derivado sintético de la
4–aminoquinolina. Su absorción por vía oral es muy variable; se contra-
indica para aplicación intravenosa, dado que genera irritación local.
Tiene un metabolismo hepático extensivo con excreción urinaria; se une
a proteínas en 98%.
S Mecanismo de acción: se desconoce, pero se piensa que incrementa el
pH intravesicular en los parásitos.
S Uso clínico: constituye la primera línea para la profilaxis en lugares con
resistencia a la cloroquina; se usa como alternativa a la quinina en ata-
ques agudos por Plasmodium falciparum. En el sureste de Asia se obser-
va resistencia a este fármaco.
S Efectos adversos: malestar gastrointestinal, rash, cefalea y mareo. En
dosis altas causa alteraciones en la conducción cardiaca y síntomas psi-
quiátricos y neurológicos, pudiendo generar crisis convulsivas. Está
contraindicado en la lactancia y en el embarazo. (Categoría C.)
4. Primaquina:
S Farmacocinética y farmacodinamia: es un derivado sintético de la
8–aminoquinolina. Tiene absorción completa por vía oral y presenta me-
tabolismo extensivo hepático a la carboxiprimaquina (compuesto acti-
vo), con excreción urinaria.
S Mecanismo de acción: forma metabolitos quinolina–quinona, los cua-
les interfieren en la cadena de transporte de electrones, creando distrés
oxidativo. Es esquintocida de tejidos y gametocida, por lo que limita la
transmisión.
S Uso clínico: es útil en la infección por Plasmodium vivax y Plasmodium
ovale, ya que erradica su estadio hepático. Para su máxima actividad se
tiene que administrar durante dos semanas y previamente haber adminis-
trado un esquintocida sanguíneo.

S Efectos adversos: es bien tolerada, aunque puede ocasionar malestar gas-
trointestinal, prurito, cefalea y metahemoglobinemia. Provoca hemólisis
en pacientes con déficit de glucosa–6–fosfato deshidrogenasa. Se contra-
indicada en el embarazo. En la lactancia se puede utilizar una vez que se
descarta el déficit de glucosa–6–fosfato deshidrogenasa. (Categoría C.)
5. Fármacos antifolato: pirimetamina, proguanil, sulfadoxina y dapsona.
S Farmacocinética y farmacodinamia: se absorben por vía oral, son ex-
cretados por vía urinaria y son parcialmente metabolizados en el hígado.
Su vida media es mayor de 100 h, excepto la del proguanil, que tiene una
vida media más corta (12 a 16 h).
S Mecanismo de acción: son antimetabolitos de ácido paraaminobenzoi-
co que bloquean la síntesis de ácido fólico al inhibir la enzima dihidrop-
teroato sintetasa. El proguanil se bioactiva a cicloguanil. La pirimeta-

mina y el cicloguanil son inhibidores selectivos de la enzima protozoaria
dihidrofolato reductasa. La administración de pirimetamina y sulfadoxi-
na tiene una actividad sinergista con efectos antimaláricos.
S Uso clínico: son esquintocidas sanguíneos que se utilizan principalmen-
te para Plasmodium falciparum. La combinación de pirimetamina y sul-
fadoxina se utiliza en especies resistentes de Plasmodium falciparum,
teniendo como desventaja su inicio de acción retardado. El proguanil con
atovaquona constituyen la primera línea para la quimioprofilaxis de es-
pecies de malaria resistentes a cloroquina y mefloquina.
S Efectos adversos: malestar gastrointestinal, rash, hemólisis y daño re-
nal; al unirse a proteínas puede ocasionar interacciones medicamentosas.
Las dosis altas de pirimetamina pueden ocasionar déficit de ácido fólico.
Se contraindica en la lactancia y el embarazo. (Categoría C.)
6. Misceláneos
S Amodiaquina: es efectiva en zonas con cepas de Plasmodium falcipa-
rum resistentes a cloroquina; su costo es accesible, por lo que es amplia-
mente utilizado. En ocasiones produce como efecto adverso agranuloci-
tosis y anemia aplásica, lo cual limita su administración.
S Halofantrina: es efectiva contra los cuatro estadios eritrocitarios de las
especies de malaria y cepas resistentes a cloroquina. Se desconoce su
mecanismo de acción. Puede provocar QT prolongado y es embriotó-
xico.
S Artesunato: sus metabolitos se alojan en las vacuolas alimentarias pro-
duciendo radicales libres tóxicos. Tiene una vida media muy corta. Es
esquintocida sanguíneo, eficaz en cepas multirresistentes.
S Doxiciclina: se puede utilizar como profilaxis en viajeros a zonas endé-
micas con resistencia a la cloroquina y la mefloquina.
Amebiasis
Los fármacos para la amebiasis se dividen en amebicidas de tejido, que combaten

en la pared intestinal y el hígado, incluyendo la cloroquina, las emetinas y el me-
tronidazol, y los amebicidas luminales —furoato de diloxanida, iodoquinol y pa-
romomicina. Para saber qué fármaco indicar se necesita saber el tipo de amebia-
sis. Ante enfermedad asintomática se prefiere el furoato de diloxanida, debido a
que sus efectos adversos son mínimos. En enfermedad intestinal de moderada a
severa y abscesos hepáticos se prefieren el metronidazol, el iodoquinol o la paro-
momicina, por su alta efectividad.
1. Furoato de diloxanida
S Farmacocinética y farmacodinamia: se convierte a su forma activa en

el intestino, creándose diloxanida.
S Uso clínico: se utiliza en amebiasis asintomática o en conjunto con otro
fármaco para la enfermedad intestinal moderada.
S Efectos adversos: son nulos o mínimos, siendo el más común el males-
tar gastrointestinal ligero.
2. Emetinas
S Farmacocinética y farmacodinamia: inhiben la síntesis proteica al
bloquear el movimiento del RNA mensajero por el ribosoma. Se admi-
nistran de manera intravenosa.
S Uso clínico: se utilizan para enfermedad intestinal severa o amebiasis
hepática en pacientes hospitalizados.
S Efectos adversos: debilidad muscular, malestar gastrointestinal, arrit-
mias cardiacas y falla cardiaca.
3. Iodoquinol
S Farmacocinética y farmacodinamia: hidroxiquinolina halogenada
con actividad amebicida intraluminal. Se absorbe por vía oral; tiene me-
tabolismo hepático, con excreción fecal.
S Uso clínico: en enfermedad de moderada a severa.
S Efectos adversos: son comunes, pero ligeros. Las dosis altas generan hi-
perplasia tiroidea y efectos neurotóxicos, tales como neuropatía perifé-
rica y alteraciones visuales. Se contraindica en el embarazo. (Categoría
C.)
4. Metronidazol
S Farmacocinética y farmacodinamia: absorción oral y endovenosa con
distribución universal. Se metaboliza por vía hepática; tiene excreción
urinaria principalmente, aunque también fecal.
S Mecanismo de acción: transfiere electrones del piruvato al grupo nitró-
geno de los nitroimidazoles, formando productos citotóxicos que inhi-

ben el crecimiento parasitario al unirse al DNA y las proteínas.
S Uso clínico: de elección en absceso hepático, enfermedad extraintestinal
y enfermedad intestinal severa. Se usa en conjunto con un amebicida lu-
minal. Es útil en tricomoniasis, giardiasis, Gardnerella vaginalis y bac-
terias anaerobias.
S Efectos adversos: irritación gastrointestinal, cefalea y coluria. La ata-
xia, el mareo y la leucopenia constituyen efectos tóxicos más severos.
Potencia los cumarínicos y produce el mismo efecto que el disulfiram si
se consume con alcohol. (Categoría B en el embarazo.)
5. Paromomicina
S Farmacocinética y farmacodinamia: es excretado 100% por vía fecal.
S Mecanismo de acción: aminoglucósido.
S Uso clínico: criptosporidiosis en pacientes con SIDA.

S Efectos adversos: los gastrointestinales son muy comunes. Se contrain-
dica en el embarazo. (Categoría C.) Se puede utilizar en la lactancia.
6. Nitazoxanida
S Farmacocinética y farmacodinamia: 99% se metaboliza por medio de
hidrólisis y glucuronidación. Presenta excreción urinaria, biliar y fecal.
S Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de DNA y RNA al bloquear la
piruvato ferredoxina oxidorreductasa.
S Uso clínico: helmintos y protozoarios.
S Efectos adversos: dolor abdominal, diarrea, náusea, vómito y cefalea.
Se desconoce su efecto durante la lactancia. (Categoría B.)
Toxoplasmosis y neumocitosis
La neumonía causada por Pneumocystis jiroveci ocurre generalmente en los pa-

cientes con inmunocompromiso, siendo causa de una elevada mortalidad. La to-
xoplasmosis es una enfermedad prevalente causada por un parásito intracelular
—Toxoplasma gondii— que normalmente ocasiona síntomas sólo en los pacien-
tes inmunocomprometidos, por lo que en estos pacientes se debe prevenir. A con-
tinuación se muestran los fármacos enfocados en la prevención de toxoplasmosis
y neumocitosis.
1. Pentamidina
S Farmacocinética: se metaboliza en el hígado, con excreción urinaria.
Se absorbe por vía inhalada o endovenosa.
S Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de DNA y RNA.
S Uso clínico: se puede utilizar como profilaxis para Pneumocystis jiro-
veci.
S Efectos adversos: hipertensión, hipotensión secundaria a vasodilata-
ción periférica, taquicardia ventricular, pancreatitis, síndrome de Ste-
vens–Johnson, hiperglucemia o hipoglucemia, leucopenia, trombocito-
penia y anemia. En su forma parenteral puede ser nefrotóxico. Se
contraindica en el embarazo. (Categoría C.)
2. Trimetoprim–sulfametoxazol
S Farmacocinética y farmacodinamia: tiene metabolismo hepático, con
excreción urinaria sin procesamiento.
S Mecanismo de acción: el trimetoprim inhibe la dihidrofolato reductasa,
bloqueando la biosíntesis de ácidos nucleicos y proteínas; el sulfameto-
xazol inhibe la producción de ácido dihidrofólico al competir con el áci-
do paraaminobenzoico.
S Uso clínico: es el fármaco de elección para la profilaxis de neumonía

causada por Pneumocystis jiroveci. Se puede utilizar para la profilaxis
de toxoplasmosis o Isospora belli.
S Efectos adversos: malestar gastrointestinal, rash, fiebre, neutropenia y
trombocitopenia. Se contraindica en el embarazo. (Categoría C.)
3. Pirimetamina–sulfonamidas
S Farmacocinética y farmacodinamia: su metabolismo es hepático, con
excreción urinaria.
S Mecanismo de acción: bloqueo secuencial en la síntesis de ácido fólico.
S Uso clínico: es de elección para la profilaxis contra toxoplasmosis y es
de segunda línea para la profilaxis contra Pneumocystis jiroveci. En los
pacientes alérgicos a las sulfas se puede administrar la combinación de
clindamicina con pirimetamina, con un efecto similar.
S Efectos adversos: ante dosis altas de pirimetamina con sulfonamida se
puede presentar irritación gástrica, glositis, síntomas neurológicos, sín-
drome de Stevens–Johnson y hematotoxicidad, caracterizada por ane-
mia megaloblástica y trombocitopenia. Se contraindica en la lactancia y
el embarazo. (Categoría C.)
4. Atovaquona
S Farmacocinética y farmacodinamia: se absorbe por la vía oral baja,
por lo que se debe administrar con alimentos para elevar su biodisponibi-
lidad. Es de metabolismo intrahepático, con excreción fecal en su forma
pura.
S Mecanismo de acción: inhibe la cadena transportadora de electrones
mitocondrial y la síntesis de ácido fólico.
S Uso clínico: neumonía por Pneumocystis jiroveci, con menor efectivi-
dad que otros fármacos, pero mayor tolerancia.
S Efectos adversos: rash, tos, náusea, vómito, diarrea y fiebre. No se debe
indicar en pacientes con alteraciones electrocardiográficas, crisis con-

vulsivas o enfermedades psiquiátricas. Se contraindica en el embarazo.
(Categoría C.)
Tripanosomiasis
Los protozoarios son parásitos unicelulares que se replican rápidamente por múl-
tiples mecanismos dentro del ser humano.3 La tripanosomiasis se divide en afri-
cana o enfermedad del sueño, y en americana o enfermedad de Chagas. Es una
enfermedad que cuando no es tratada produce muchas secuelas. Su mecanismo
de acción exacto aún se desconoce. A continuación se muestran los fármacos más
empleados.
1. Pentamidina
S Uso clínico: se utiliza para Trypanosoma gambiense y Trypanosoma
rhodesiense en etapa hemolinfática (no atraviesa la barrera hematoence-
fálica). Asimismo, se puede utilizar en leishmaniasis, kala azar y Pneu-
mocystis jiroveci.
S Efectos adversos: hipertensión, hipotensión secundaria a vasodilata-
ción periférica, taquicardia ventricular, pancreatitis, síndrome de Ste-
vens–Johnson, hiperglucemia o hipoglucemia, leucopenia, trombocito-
penia y anemia. En su forma parenteral puede ser nefrotóxica. Se
contraindica en el embarazo. (Categoría C.)
2. Melarsoprol
S Farmacocinética y farmacodinamia: se utiliza de manera parenteral.
Se excreta por vía urinaria.
S Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de adenosín trifosfato.
S Uso clínico: tripanosomiasis africana, conocida como el mal del sueño.
S Efectos adversos: puede ocasionar hipertensión, daño al miocardio,
neuropatía periférica, náusea, vómito, albuminuria, reacción de Herx-
heimer (que se asemeja a la sepsis bacteriana), y puede ocasionar encefa-
lopatía fetal. Se contraindica en pacientes con glucosa–6–fosfato deshi-
drogenasa.
3. Nifurtimox
S Farmacocinética y farmacodinamia: tiene una absorción rápida por
vía oral, con extenso volumen de distribución y excreción renal.
S Mecanismo de acción: reacciona contra los ácidos nucleicos del parási-
to mediante la inhibición de la tripanotión reductasa —enzima específica
de los parásitos encargada de la antioxidación.
S Uso clínico: tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas).
S Efectos adversos: anorexia en más de 10% de los pacientes, múltiples
síntomas neurológicos, mialgias, malestar general, dermatitis prurigino-
sa, rash e infiltrados pulmonares.
4. Suramina
S Farmacocinética y farmacodinamia: absorción por vía parenteral. No
tiene metabolismo y se excreta por vía urinaria; 99.7% se une a proteínas.
S Mecanismo de acción: actividad tripanocida al inhibir las enzimas que
reducen la nicotinamida adenindinucleótido reducido.
S Uso clínico: es de elección para la tripanosomiasis africana hemolinfá-
tica temprana. Se utiliza en oncocercosis como alternativa a la ivermec-
tina.
S Efectos adversos: rash, malestar gastrointestinal, daño renal y altera-
ciones neurológicas (parestesias, neuropatía periférica y atrofia óptica).
5. Eflornitina
S Farmacocinética y farmacodinamia: se excreta principalmente a tra-

vés de la orina.
S Mecanismo de acción: inhibe la ornitina descarboxilasa.
S Uso clínico: se utiliza para tripanosomiasis, glioma anaplásico, polipo-
sis adenomatosa familiar y neuroblastoma.
S Efectos adversos: irritación gastrointestinal, mareo, vómito o diarrea,
alopecia, sordera y convulsiones; tiene un efecto hematotóxico (anemia,
leucopenia, trombocitopenia y eosinofilia). Se contraindica en el emba-
razo. (Categoría C.)
Leishmaniasis
La leishmaniasis también se genera por los protozoarios que se mencionaron an-

teriormente. Se divide en leishmaniasis visceral o kala azar, cutánea, mucosa o
mucocutánea. El estibogluconato de sodio ha mostrado ser el fármaco más útil
en esta enfermedad. Un efecto adverso es el síndrome de QT largo si se utiliza
su forma parenteral.
Antihelmínticos
Los parásitos helmínticos son organismos multicelulares con ciclos de vida com-
plejos, que se llevan a cabo dentro y fuera del ser humano. Los fármacos antihel-
mínticos están mejorando para lograr una mayor efectividad y mejor tolerancia,
aun cuando su mecanismo de acción sigue siendo desconocido.2 La terapéutica
no sólo se dirige al paciente sintomático, sino que también se indica en pacientes
portadores. A continuación se mencionan los diferentes fármacos existentes:
Nematodos
1. Albendazol
S Farmacocinética y farmacodinamia: su absorción es de menos de 5%,
pero puede ser incrementada 4 o 5 veces si se combina con una comida
rica en ácidos grasos. Se distribuye muy bien dentro de los quistes hidatí-
dicos y de cefalorraquídeo; 70% del fármaco se une a proteínas plasmáti-
cas, con metabolismo hepático y un extenso efecto del primer paso. Su
excreción es urinaria y fecal.
S Mecanismo de acción: inhibe la formación de microtúbulos plasmáti-
cos.
S Uso clínico: es el tratamiento de elección para la ascariasis, la Trichuris
trichiura, los nematodos y Enterobius vermicularis. Se utiliza como tra-
tamiento alternativo de larva migrans cutánea y visceral, filariasis y es-

trongilosis. Asimismo, se utiliza en la enfermedad hidatidiforme y en
neurocisticercosis.
S Efectos adversos: cefalea, alteración de las pruebas de función hepática,
dolor abdominal, náusea y vómito, alopecia, elevación de la presión in-
tracraneana, signos meníngeos y fiebre. Se contraindica en el embarazo.
(Categoría C.)
2. Dietilcarbamazina
S Farmacocinética y farmacodinamia: tiene una absorción eficaz en el
intestino, con distribución generalizada a todos los tejidos; se convierte
en el metabolito activo n–óxido–dietilcarbamazina. Su excreción es uri-
naria y fecal.
S Mecanismo de acción: microfilaricida y macrofilaricida.
S Uso clínico: es de elección en la enfermedad de Loa loa. Se utiliza como
fármaco alternativo en la elefantiasis (Wuchereria bancrofti), Brugia
malayi, Mansonella streptocerca, eosinofilia pulmonar tropical y larva
migrans visceral.
S Efectos adversos: encefalopatía, fiebre y alteraciones gastrointestina-
les. La reacción de Mazzotti se presenta en el tratamiento de la oncocer-
cosis presentando hipotensión, pirexia, falla respiratoria y postración. Se
contraindica en el embarazo. (Categoría X.)
3. Ivermectina
S Farmacocinética y farmacodinamia: tiene una adecuada absorción,
con 93% de unión a proteínas plasmáticas; no cruza la barrera hematoen-
cefálica. Su metabolismo es principalmente hepático; se excreta por vía
fecal.
S Mecanismo de acción: intensifica la acción de los GABA, causando pa-
rálisis y muerte de los parásitos.
S Uso clínico: constituye el tratamiento de elección en oncocercosis,
Strongyloides stercoralis y larva migrans cutánea. Ocasiona menor daño
sistémico y reacciones oculares que la dietilcarbamazina, aunque su ac-
ción es más lenta.
S Efectos adversos: fiebre, cefalea, rash, prurito, hipotensión, artralgias
y mialgias. La duración de estos efectos habitualmente es corta. Se pue-
den controlar con antihistamínicos. Se contraindica en la lactancia y en
el embarazo. (Categoría C.)
4. Mebendazol
S Farmacocinética y farmacodinamia: se absorbe menos de 10%; su
distribución es amplia, con 95% de unión a proteínas plasmáticas, meta-
bolismo principalmente hepático y excreción principalmente fecal, aun-
que también urinaria.
S Mecanismo de acción: inhibe selectivamente la síntesis de microtúbu-

los y la recaptura de glucosa de los nematodos.
S Uso clínico: fármaco primario para el tratamiento de la ascariasis, la En-
terobius vermicularis y la Trichuris trichiura.
S Efectos adversos: irritación gastrointestinal. Se contraindica en el em-
barazo. (Categoría C.)
5. Pamoato de pirantel
S Farmacocinética y farmacodinamia: tiene una escasa absorción; su
metabolismo es parcialmente hepático, con excreción fecal y urinaria.
S Mecanismo de acción: bloqueador neuromuscular que inhibe la coli-
nesterasa, causando parálisis espástica.
S Uso clínico: es un fármaco alternativo para la ascariasis y el tratamiento
de la Enterobius vermicularis, la Trichuris trichiura y la enterocolitis eo-
sinofílica.
S Efectos adversos: son mínimos; incluyen malestar gastrointestinal, ce-
falea y debilidad.
Trematodos
1. Praziquantel
S Farmacocinética y farmacodinamia: absorción oral de 80%; se distri-
buye ampliamente en el plasma, con distribución en el líquido cefalorra-
quídeo; 80% del medicamento se une a proteínas plasmáticas, con un
metabolismo de primer paso hepático y excreción a través de la orina.
S Mecanismo de acción: incrementa la permeabilidad de la membrana
celular.
S Uso clínico: tiene actividad con los trematodos y cestodos. Es de elec-
ción para tratar la esquistosomiasis, la paragonimiasis y la cisticercosis.
S Efectos adversos: anorexia, mareo, cefalea, náusea y vómito, dolor ab-
dominal. Se contraindica en la lactancia materna y ante la presencia de

cisticercosis ocular. (Categoría B.)
REFERENCIAS
1. White NJ: The treatment of malaria. N Engl J Med 1996;335:800.
2. Drugs for parasitic infections. Treatment guidelines from the medical letter drugs. Med Lett
Drugs Ther 2007;5(Suppl):e1.
3. Katzung T: Pharmacology: examination and board review. 8ª ed. Lange, 440–459.
4. Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther 2004. www.medletter.com/freedocs/
parasitic.pdf.
5. Moore: Agents used to treat parasitic infections. En: Harrison’s online. Cap. 208. Sección
17.
6
Antihistamínicos
Javier Hernández Buen Abad, María Rosa Palpacelli
INTRODUCCIÓN
Historia
En 1907 Best y col. aislaron histamina de muestras frescas de hígado y pulmón,
estableciéndola como constituyente natural de tejidos de mamíferos, de ahí el
nombre histamina, proveniente del griego histos, tejido.
Histamina
La histamina es un mediador importante de inflamación, anafilaxis y secreción
ácida gástrica, además de que desempeña un papel como neurotransmisor.
La comprensión de las funciones fisiológicas y fisiopatológicas de la histami-
na ha sido reforzada por el desarrollo del subtipo de antagonistas de los receptores

específicos y por la clonación de cuatro receptores de histamina. Los estudios re-
cientes indican que la histamina también desempeña un papel importante en las
funciones del sistema inmunitario y la quimiotaxis de los glóbulos blancos (cua-
dro 6–1).
Química
La histamina es una molécula hidrofílica constituida por un anillo de imidazol
y un grupo amino unido por dos grupos metileno. La sustancia farmacológica-
mente activa es el monocatiónico N.
83
Cuadro 6–1. Receptores de histamina

Subtipo Distribución
H1 Músculo liso, endotelio, cerebro
H2 Mucosa gástrica, músculo cardiaco, mastocitos, cerebro
H3 Autorreceptores y heterorreceptores presinápticos: cerebro, plexos mientéricos,
otras neuronas
H4 Eosinófilos, neutrófilos, células T CD4
Distribución
Casi todos los tejidos mamíferos contienen histamina en cantidades que van des-
de < 1 hasta > 100 mg/g. Los mastocitos son el principal sitio de almacenamiento
para la histamina en la mayoría de los tejidos; la concentración de histamina es
particularmente alta en los tejidos que contienen grandes cantidades de mastoci-
tos, como la piel, la mucosa bronquial y la mucosa intestinal.
En la mayoría de los tejidos la histamina se encuentra almacenada y unida en
los gránulos (vesículas) en mastocitos y basófilos; esta forma es biológicamente
inactiva, aunque existen muchos estímulos que desencadenan la liberación de
histamina. Los mastocitos se encuentran principalmente en tejidos más suscepti-
bles a lesión (nariz, boca, pies y puntos de presión y bifurcación en los vasos san-
guíneos).
La histamina desempeña un papel de neurotransmisor y participa en muchas
funciones cerebrales, como control neuroendocrino, regulación cardiovascular
y térmica, peso corporal, sueño y libido.
Un segundo e importante sitio de almacenamiento de histamina no neuronal
y de liberación es la célula de tipo enterocromafina (ECL, por sus siglas en inglés)
de las células del fondo gástrico del estómago. Las células ECL liberan histami-
na, uno de los principales secretagogos de ácido gástrico, para activar la produc-
ción de ácido por parte de células parietales de la mucosa.
Almacenamiento y liberación
Los almacenes de histamina en los mastocitos pueden ser liberados a través de:
1. Liberación inmunitaria: es el mecanismo más importante, que va desde

liberación de mastocitos y basófilos hasta anticuerpos IgE, los cuales se de-
granulan cuando se exponen a los antígenos; es un mediador en reacciones
alérgicas inmediatas (tipo I).
2. Liberación mecánica y química: ciertas aminas pueden desplazar la hista-
mina de su obligada forma dentro de las células. La pérdida de los gránulos
Antihistamínicos 85
de los mastocitos también libera histamina, ya que los iones de sodio en el

líquido extracelular desplazan rápidamente una amina del complejo. Las le-
siones a los tejidos ocasionan liberación de histamina.
Varios compuestos (succinilcolina, morfina, algunos antibióticos y medios de

contraste) estimulan la liberación de histamina directamente desde los mastoci-
tos sin sensibilización previa y pueden ocasionar reacciones anafilácticas inespe-
radas, por ejemplo, el síndrome del hombre rojo, provocado por vancomicina,
que resulta en hipotensión y eritema en la cara, el tórax y las extremidades supe-
riores. Algunas otras condiciones clínicas relacionadas con la liberación de hista-
mina incluyen el frío, la actividad colinérgica y la urticaria solar.
Mecanismo de liberación
Las sustancias liberadoras de histamina activan las respuestas secretoras de los

mastocitos y basófilos causando una elevación de Ca2+ intracelular; algunos faci-
litan la entrada de Ca2+ en la célula, mientras que otros ejercen su acción en la
proteína G–asociada a receptores (GPCR, por sus siglas en inglés).
HISTAMINA ENDÓGENA
Posterior a su liberación desde los gránulos de almacenamiento, como resultado

de la interacción del antígeno con la inmunoglobulina E (IgE) sobre la superficie
de los mastocitos, se desencadena una hipersensibilidad inmediata y respuestas
alérgicas.
Antagonistas de histamina
Los efectos de la liberación de histamina en el cuerpo pueden ser reducidos de

diversas maneras:
S Antagonistas fisiológicos. En especial la epinefrina, que actúa en músculo

liso de manera opuesta a la histamina pero en diferentes receptores y es de
importancia clínica, ya que la administración de epinefrina puede salvar la
vida ante anafilaxia sistémica.
S Inhibidores de la liberación. Reducen la degranulación de los mastocitos
que resultan de la interacción del antígeno IgE. Aparentemente el cromolín
y el nedocromil tienen este efecto y han sido utilizados en el tratamiento del
asma.
S Antagonistas de los receptores de histamina. Representan una tercera

aproximación a la reducción de respuestas mediadas por la histamina, las
cuales se abordarán en este capítulo.
Efectos sistémicos de la histamina
1. Respuestas alérgicas. Las células diana de reacciones inmediatas de hiper-

sensibilidad son los mastocitos y los basófilos. Como parte de la respuesta
alérgica al antígeno se generan anticuerpos IgE, que se unen a la superficie
de mastocitos y basófilos por afinidad específica a receptores Fc. Los indi-
viduos atópicos desarrollan anticuerpos IgE hacia antígenos comúnmente
inhalados. Esto es un factor hereditario que confiere predilección por la ri-
nitis, el asma y la dermatitis atópica.
2. Sistema nervioso. La histamina es un estimulador potente de terminacio-
nes nerviosas sensoriales, especialmente mediadoras de dolor y prurito.
Este efecto es mediado por receptores H1 y es un componente importante
de la respuesta de la urticaria y la reacción a picaduras de insectos. Las neu-
ronas que contienen histamina controlan las funciones mentales superiores
y la homeostasis, incluyendo la regulación del ciclo circadiano, los ritmos
de la alimentación, la inmunidad, el aprendizaje, la memoria y la termorre-
gulación.
3. Sistema cardiovascular. En los seres humanos la administración de hista-
mina provoca una disminución de las presiones sistólica y diastólica, y au-
mento en la frecuencia cardiaca. Estos cambios de presión se deben a un
efecto vasodilatador directo en las arteriolas y los esfínteres precapilares;
el aumento en la frecuencia cardiaca es secundario al estímulo de la histami-
na directo sobre el corazón y una taquicardia refleja. Se pueden presentar
eritema, sensación de calor y cefalea durante la administración de histamina
de manera secundaria a la vasodilatación. Esta respuesta está mediada por
activación de los receptores H1, que lleva a la liberación de óxido nítrico
por parte del endotelio. El edema inducido por histamina resulta de la ac-
ción de aminas sobre receptores H1 en los vasos de la microcirculación, es-
pecialmente en los poscapilares. Algunos de los signos y síntomas cardio-
vasculares de anafilaxia se deben a la liberación de histamina, aunque otros
mediadores están involucrados y aparentan mayor importancia que la hista-
mina en los seres humanos. La vasodilatación involucra receptores H1 y H2
distribuidos a través de las resistencias vasculares en los lechos vasculares.
4. Músculo liso bronquial. En los seres humanos la histamina causa bronco-
constricción mediada por receptores H1.
5. Músculo liso gastrointestinal. La histamina causa contracción del múscu-
lo liso gastrointestinal y en altas dosis pueden causar diarrea. Esta acción

es mediada por los receptores H1.
6. Otros órganos de músculo liso. La histamina tiene efectos insignificantes
en el músculo liso del ojo y el tracto genitourinario. Sin embargo, las emba-
razadas que sufren reacciones anafilácticas pudieran abortar como resul-
tado de las contracciones inducidas por la misma histamina.
7. Tejido secretor. La histamina ha sido reconocida como un potente estimu-
lante de secreción ácida gástrica; también estimula secreciones en el intesti-
no. Altas concentraciones pueden causar descarga adrenérgica medular.
8. Efectos metabólicos. Los estudios recientes del receptor H3 demuestran
que la ausencia de este receptor en animales crea una ingestión alimentaria
elevada y disminuye el gasto de energía y la obesidad. También demuestran
resistencia a la insulina y niveles elevados de leptina e insulina en sangre.
Proliferación aumentada de mastocitos,

basófilos y tumores carcinoides
En la mastocitosis sistémica la sobreproliferación de mastocitos también se en-

cuentra en otros órganos.
Los pacientes con esos síndromes sufren una variedad de signos y síntomas
atribuidos a una liberación excesiva de histamina, que incluyen urticaria, dermo-
grafismo, prurito, cefalea, debilidad, hipotensión, enrojecimiento de la cara, dia-
rrea y úlcera péptica.
En la leucemia mieloide la presencia excesiva de basófilos contribuye al pruri-
to crónico. Los tumores carcinoides secretan histamina, la cual es responsable de
los episodios de vasodilatación como parte del eritema en parches.
Triple respuesta de Lewis
La histamina inyectada de manera intradérmica desencadena una triple respues-

ta, que consiste en:
S Una mancha rojiza localizada que se extiende pocos milímetros alrededor

del sitio de inyección a los pocos segundos, que alcanza su pico máximo un
minuto después de la aplicación.
S Un flush rojo brillante que se extiende aproximadamente 1 cm más allá de
la mancha original, que se desarrolla de manera lenta.
S Una roncha discernible a los dos minutos que ocupa la misma área que la
mancha original en el sitio de inyección.
ANTAGONISTAS H1
Todos los receptores antagonistas H1 son realmente agonistas inversos que redu-
cen constitutivamente la actividad de los receptores y compiten con la histamina.
Se dividen en primera y segunda generaciones, con diferentes efectos a nivel
sistémico (cuadro 6–2).
1. Músculo liso. Inhiben el efecto constrictor en el músculo liso respiratorio

y en las células endoteliales causado por la histamina. La vasodilatación
residual es secundaria a la acción de los receptores H2, por lo que se debe
administrar algún antagonista para suprimir el efecto.
2. Permeabilidad capilar. Bloquean la permeabilidad capilar y la formación
de edema.
3. Enrojecimiento y prurito. Suprimen la acción de la histamina en las ter-
minaciones nerviosas, incluyendo el bloqueo de la triple respuesta de
Lewis.
Cuadro 6–2. Principales antihistamínicos

Dosis Actividad Efecto
anticolinérgica
Primera generación
Etanolaminas
S Carbinoxamina 4 a 8 mg +++ Moderada sedación
S Difenhidramina 25 a 50 mg +++ Severa sedación
S Dimenhidrinato 50 mg +++ Severa sedación
Derivados de piperazina
S Hidroxizina 15 a 100 mg – Severa sedación
S Ciclizina 25 a 50 mg – Leve sedación
S Meclizina 25 a 50 mg – Leve sedación
Alkilaminas
S Bromfeniramina 4 a 8 mg + Leve sedación
S Clorfenamina 4 a 8 mg + Leve sedación
Derivados de fenotiazina
S Prometazina 10 a 25 mg +++ Severa sedación/antiemético
Misceláneos
S Ciproheptadina 4 mg + Moderada sedación/activi-
Segunda generación d d antiserotonina
dad i i
Piperidina
S Fexofenadina 60 mg –
Misceláneos
S Loratadina/desloratadina 10 mg/5 mg –
S Cetirizina 5 a 10 mg
4. Glándulas exocrinas. Inhiben la secreción salival, lacrimal y de otras

glándulas secretoras. Los aerosoles nasales de antagonistas H1 pueden ser
utilizados para el tratamiento de la rinitis alérgica.
5. Anafilaxis y alergia. La histamina es una de las principales sustancias li-
beradas durante la reacción de hipersensibilidad tipo I. Se debe dar como
coadyuvante para limitar la respuesta.
6. Sistema nervioso central. Los antagonistas H1 de primera generación
pueden ser depresores o estimulantes del sistema nervioso central. Es por
eso que algunos pacientes experimentan una sensación de “resaca” por la
mañana, resultando en sedación con o sin alteraciones psicomotrices, lo
cual no ocurre con los antihistamínicos de segunda generación, debido a
que éstos no atraviesan la barrera hematoencefálica.
7. Efectos anticolinérgicos. Los antagonistas de primera generación tienden
a inhibir la respuesta a la acetilcolina mediada por receptores muscaríni-
cos, razón por la cual se pueden utilizar como tratamiento contra el mareo
y la náusea provocados por movimiento, siendo el más representativo la
prometazina. Sin embargo, el medicamento se debe administrar antes del
viaje de manera profiláctica, ya que una vez que se presenta la sintomato-
logía no es efectivo.
8. Efecto anestésico local. Algunos antagonistas de primera generación pro-
veen actividad anestésica local bloqueando los canales de sodio, de igual
manera que la lidocaína; sin embargo, se requieren dosis muy elevadas
para lograr el efecto. La prometazina es la más activa.
9. Efectos antiparkinsonianos. Algunos antagonistas, en especial la difen-
hidramina, tienen un efecto supresor agudo en síntomas extrapiramidales
ocasionados por ciertos medicamentos antipsicóticos. Se puede utilizar de
manera parenteral para las reacciones distónicas agudas.
10. Otras acciones. La cetirizina inhibe la liberación de histamina mediada
por los mastocitos y otros mediadores de inflamación. Esto se atribuye al

bloqueo de receptores H4.
Farmacocinética
Estos antagonistas se absorben de manera rápida tras una administración vía oral,
con picos de concentración en sangre entre 1 y 2 h. Se distribuyen de manera ge-
neral a todo el cuerpo, incluyendo el sistema nervioso central (primera genera-
ción). Algunos son metabolizados de manera exhaustiva, principalmente por los
sistemas microsomales del hígado. Diversos agentes de segunda generación son
metabolizados por el CYP3A4, por lo que están sujetos a interacciones con otros
medicamentos que compartan la misma enzima. La mayoría de estos fármacos
tienen una vida media de 4 a 6 h; sin embargo, algunos de segunda generación

pueden alcanzar una duración hasta de 12 a 24 h. La cetirizina, la loratadina y la
fexofenadina son bien absorbidas y excretadas de manera no metabolizada. Las
dos primeras se excretan principalmente mediante la orina, mientras la última se
excreta a través de las heces.
Usos terapéuticos
Enfermedades alérgicas
Los antagonistas H1 se usan de manera muy común como fármacos sin prescrip-
ción médica para el tratamiento de las alergias. Principalmente para el manejo de
los síntomas de rinitis, urticaria y conjuntivitis. En el asma bronquial, como se
ha mencionado, tienen un efecto limítrofe, igual que en el tratamiento de la anafi-
laxis, es decir, tienen un rol coadyuvante.
El mejor uso se obtiene en la rinitis y la conjuntivitis secundaria a la fiebre del
heno, en la cual se liberan los efectos producidos por la histamina, ya menciona-
dos. Los medicamentos tienen menos resultados cuando los pacientes son ex-
puestos a altas dosis de alergenos. El aerosol nasal y las gotas oftálmicas tienen
un buen uso en el tratamiento de la rinitis y la conjuntivitis alérgica; sin embargo,
para el tratamiento de una rinitis alérgica recurrente o con poca respuesta a los
antihistamínicos se han hecho estudios acerca del uso de esteroides intranasales,
observándose que tienen mejor eficacia que los primeros, pero con muchos más
efectos adversos.
Se ha demostrado un uso favorable para tratar las dermatitis alérgicas, con un
mayor beneficio demostrado en el tratamiento de la urticaria aguda. Para las der-
matitis alérgicas, como la urticaria crónica, se deben emplear dosis más altas. Se
utilizan también para el tratamiento de dermatitis atópica y, por contacto, secun-
daria a picaduras de insectos.
Los antagonistas H1 se pueden utilizar para el tratamiento de las lesiones ede-
matosas de la enfermedad del suero; sin embargo, no mejoran la fiebre o las ar-
tralgias.
Se pueden utilizar para minimizar o contrarrestar las acciones adversas de mu-
chos medicamentos, especialmente las que se caracterizan por urticaria y angioe-
dema. Sin embargo, una reacción anafiláctica más grave deberá ser tratada prin-
cipalmente con epinefrina.
Resfriado común
Los antagonistas H1 tienen poco valor para el tratamiento de una gripe común.
Se ha visto que el efecto anticolinérgico de los antagonistas de primera genera-
ción lleva a una disminución de la rinorrea.
Mareo por movimiento, vértigo y sedación
Algunos antihistamínicos se pueden usar para el tratamiento y la profilaxis del

mareo por movimiento, con menos efectos adversos que otros medicamentos uti-
lizados para lo mismo. Dichos medicamentos son principalmente el dimenhidri-
nato y las piperazinas, como la ciclizina y la prometazina.
Para la náusea por embarazo se pueden utilizar ciertos medicamentos, como
la difenhidramina, que es categoría B; sin embargo, se debe de valorar su riesgo–
beneficio, ya que todos los antihistamínicos cruzan la placenta y pueden llevar
a alteraciones en el feto.
Los antagonistas, como el dimenhidrinato y la meclizina, pueden ser utiliza-
dos para el tratamiento de la enfermedad de Ménière y otros tipos de vértigo.
La prometazina tiene también utilidad para el tratamiento de la náusea y el vó-
mito por quimioterapia y radiación.
Por los efectos de los antagonistas de primera generación a nivel del sistema
nervioso central, se pueden utilizar como hipnóticos, inclusive en el tratamiento
del insomnio.
Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente en los antagonistas de primera generación es la

sedación. El consumo de estos fármacos junto con alcohol y depresores del siste-
ma nervioso central puede llevar a alteraciones severas a nivel psicomotriz y res-
piratorio.
Otros efectos a este nivel incluyen tinnitus, mareo, fatiga, diplopía, nerviosis-
mo y temblores.
A nivel gastrointestinal se pueden presentar pérdida de apetito, náusea, vómi-
to, epigastralgia, constipación o diarrea, por lo que se sugiere su consumo junto

con alimentos.
La alergia a los antagonistas H1 se debe principalmente a la aplicación tópica
de ellos, que puede generar fiebre y fotosensibilidad.
Las alteraciones a nivel hematológico, como anemia hemolítica y agranuloci-
tosis, son extremadamente raras.
A nivel cardiovascular se pueden presentar arritmias letales.
En el embarazo, como se mencionó, pueden cruzar la placenta y ocasionar al-
teraciones a nivel fetal; al igual que en el embarazo, se deben de usar con precau-
ción durante la lactancia, ya que se excretan en leche materna y pueden ocasionar
irritabilidad, somnolencia e inclusive alteraciones en el aparato respiratorio.
El tratamiento para la intoxicación por antihistamínicos incluye sólo medidas
de soporte.
Interacciones medicamentosas
Se han presentado arritmias letales en pacientes que toman agentes de segunda

generación, como son la terfenadina o el astemizol en combinación con ketoco-
nazol, itraconazol y algunos macrólidos. Esto se debe principalmente a que estos
metabolismos inhiben el CYP3A4, ocasionando una elevada concentración de
niveles de antihistamínicos en la sangre.
Se debe evitar el uso de antagonistas de primera generación con fármacos de-
presores del sistema nervioso central y alcohol, ya que tienen un efecto aditivo
que conlleva a las alteraciones ya descritas en los efectos adversos.
ANTAGONISTAS H2
El desarrollo de antagonistas de los receptores H2 se basó en la observación de

que los antagonistas H1 no tenían efecto sobre la secreción de ácido inducida por
histamina en el estómago.
La alta prevalencia de la enfermedad acidopéptica despertó gran interés en el
potencial terapéutico de los antagonistas de los receptores. A pesar de que estos
agentes no son los más eficaces disponibles, su capacidad para reducir la secre-
ción de ácido gástrico con muy baja toxicidad los ha hecho extremadamente po-
pulares.
Con el reconocimiento del papel de la bacteria Helicobacter pylori en la úlcera
y el advenimiento de inhibidores de la bomba de protones, el uso de bloqueadores
H2 ha disminuido considerablemente.
ANTAGONISTAS H3
La activación de los H3 deprime la actividad neuronal a nivel de los cuerpos celu-

lares y las dendritas, disminuyendo la liberación de histamina por terminales des-
polarizadas. Los agonistas H3 disminuyen la transmisión histaminérgica y los
antagonistas la aumentan.
Su activación inhibe la liberación de neuronas noradrenérgicas, serotoninérgi-
cas, gabaérgicas, colinérgicas y glutamatérgicas, así como también de fibras C
sensitivas al dolor. Los receptores H3 en el cerebro tienen una actividad significa-
tiva en la ausencia de agonistas.
Los agonistas y antagonistas inversos H3 tienen una amplia gama de efectos
a nivel central; por ejemplo, promueven la vigilia, mejoran la función cognosciti-
va (la memoria, el aprendizaje y la atención) y reducen el apetito.
Como resultado, existe un gran interés en desarrollar antagonistas H3 para un

posible tratamiento de trastornos del sueño, trastorno por déficit de atención e hi-
peractividad (TDAH), epilepsia, deterioro cognitivo, esquizofrenia, obesidad,
dolor neuropático y enfermedad de Alzheimer.
Aunque el desarrollo de los fármacos se centra en los agonistas inversos para
bloquear la actividad basal y estimulada por agonistas H3, todavía no está claro
que dichos fármacos serán clínicamente superiores a los antagonistas neutrales.
La tioperamida fue el primer agonista–antagonista inverso H3 disponible experi-
mentalmente, pero resultó ser igualmente eficaz en el receptor H4.
ANTAGONISTAS H4
El descubrimiento de un cuarto receptor de histamina con una distribución farma-

cológica única ha ampliado aún más la búsqueda de nuevos fármacos basados en
la función de la histamina en la inflamación (p. ej., asma). Debido a que el recep-
tor H4 es expresado a nivel de las células inflamatorias o con funciones inmunita-
rias, existe un gran interés en el desarrollo de antagonistas H4. Aunque son ligan-
dos de gran afinidad, se requieren altas dosis para obtener una respuesta
antiinflamatoria adecuada, probablemente debido a la competencia con histami-
na endógena.
Estos antagonistas no han sido probados a nivel clínico. Aunque en la actuali-
dad no se encuentran disponibles para su uso en humanos, varios bloqueadores
selectivos de H1 muestran afinidad por este receptor.
REFERENCIAS
1. Simons FE: Advances in H1–antihistamines. N Engl J Med 2004;351:2203–2217.

2. Von Mutius E, Drazen JM: A patient with asthma seeks medical advice in 1828, 1928, and
2012. N Engl J Med 2012;366:827–834.
3. Skidgel RA, Kaplan AP, Erdös EG: Histamine, bradykinin, and their antagonists. En:
Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC (eds.): Goodman & Gilman’s the pharmacologi-
cal basis of therapeutics. 12ª ed. Cap. 32. 2011.
4. Katzung BG: Histamine, serotonin, & the ergot alkaloids. En: Katzung BG, Masters SB,
Trevor AJ (eds.): Basic & clinical pharmacology. 12ª ed. Cap. 16. 2011.
5. Histamine modulates multiple functional activities of monocyte–derived dendritic cell sub-
sets via histamine receptor 2. Intern Immunol 2012;24(2):107–116.
6. The H4 histamine receptor agonist, clobenpropit, suppresses human cholangiocarcinoma
progression by disruption of epithelial mesenchymal transition and tumor metastasis. He-
patology 2011;54(5):1718–1728.
7. Critical temperature threshold measurement for cold urticaria: a randomized controlled trial
of H1–antihistamine dose escalation. Br J Dermatol 2012;166(5):1095–1099.
8. An overview of the novel H1–antihistamine bilastine in allergic rhinitis and urticaria. Expert
Rev Clin Immunol 2012;8(1):33–41.
9. Antihistaminic, anti–inflammatory, and antiallergic properties of the nonsedating second–
generation antihistamine desloratadine: a review of the evidence. WAO J 2011;4(2):47–53.
7
Antifúngicos
Tatiana Piña Ocampo, Francisco Moreno Sánchez
INTRODUCCIÓN
Bajo la denominación general de antifúngico o antimicótico se incluye una am-

plia variedad de sustancias con diferentes estructuras químicas y mecanismos de
acción. La clasificación de los antifúngicos se realiza según criterios convencio-
nales que atienden su estructura, características (polienos, azoles, alilaminas, li-
popéptidos, derivados de la morfolina, piridona, benzofurano, tiocarbamato)
(cuadro 7–1), origen (sustancias producidas por organismos vivos o derivados de
síntesis química), espectro de acción (amplio o restringido), mecanismos de ac-
ción (fungistáticos y fungicidas), vía de administración o empleo sobre el hués-
ped (oral o parenteral, tópicos o sistémicos), toxicidad y selectividad de acción.
El tratamiento de las micosis ha sufrido una necesaria evolución, que va desde
los antifúngicos considerados de “primera generación”, derivados de productos

naturales o también de la actividad metabólica de determinados microorganis-
mos, hasta los de “segunda generación”, en los que predomina la síntesis quími-
ca. Las primeras sustancias utilizadas con actividad antifúngica fueron los meta-
les pesados, como el yoduro potásico, los metaloides, los derivados azufrados y
las sulfonamidas, y posteriormente se introdujeron los primeros antibióticos anti-
fúngicos: griseofulvina, nistatina, anfotericina B y 5–fluorocitosina. Los antifún-
gicos azólicos fueron desarrollados en la década de 1960, pero se emplearon en
la práctica clínica hasta 1969, a pesar de que la primera molécula de este tipo, el
benzimidazol, fue descrita en 1944. Los primeros representantes del grupo fue-
ron el clotrimazol, el miconazol y el econazol, a los que siguieron otros como el
95
ketoconazol, el fluconazol y el itraconazol. Las alilaminas se introdujeron en la

práctica clínica como resultado de programas de investigación desarrollados en
las décadas de 1970 y 1980. En esta nueva gama, en la que se conjugan la bioquí-
mica y la fisiología, aparecieron sustancias derivadas de la morfolina, nikomici-
nas, polioxinas y las nuevas formulaciones más activas y seguras de sustancias
ya conocidas en la terapia antifúngica, como el empleo de los liposomas y las aso-
ciaciones con lípidos o partículas coloidales.
Desde hace varias décadas las infecciones sistémicas graves causadas por hon-
gos están aumentando en frecuencia y gravedad. Ello se debe, en gran parte, al
incremento de personas con alteraciones en su estado inmunitario: edades extre-
mas de la vida, ciertas enfermedades (hematológicas, neoplasias, diabetes, inmu-
nodeficiencias, SIDA, infecciones crónicas), traumatismos (quemaduras), algu-
nos tratamientos (quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, antibióticos,
nutrición parenteral, trasplante de órganos), técnicas instrumentales diagnósticas
Cuadro 7–1. Clasificación esquemática de los antifúngicos

por grupos químicos relacionados
Poliénicos:
S Nistatina, nistatina liposomal, pirrol–nistatina
S Anfotericina B y sus formulaciones lipídicas (ABL, ABCL, ABCD, AMB–IL, ABHC)
Azoles:
S Imidazoles (miconazol, econazol, isoconazol, ketoconazol, tioconazol, bifonazol, lanoco-
nazol, sertaconazol, eberconazol, oxiconazol, flutrimazol, etc.)
S Triazoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol)
Análogos de precursores de ácidos nucleicos:
S 5–fluorocitosina
S Tubercidina
Derivados de péptidos:
S Lipopeptídicos: equinocandinas (esporofungina, neumocandina)
Inhibidores de las proteínas:
S Sordarinas
S Aspiroclorinas
Alilaminas:
S Naftifina
S Terbinafina
Otros grupos:
S Compuestos catiónicos aromáticos
S Derivados de la morfolina (amorolfina)
S Derivados de la piridona
S Derivados del benzofurano (griseofulvina)
S Derivados del tiocarbamato
S Otras estructuras (alicina y derivados, histona H1, glucolípidos, etc.)
ABD: anfotericina B desoxicolato; ABCL: anfotericina B complejo lipídico; ABL: anfotericina B lipo-
somal.
Antifúngicos 97
terapéuticas agresivas (catéteres, sondas, cirugía extensa, prótesis, cuerpos extra-

ños), ciertos hábitos (adicción a drogas), etc.
Cuadro 7–2. Cronología de los antifúngicos comercializados para uso clínico

Año Compuesto Tipo
1933 Clioquinol Hidroxiquinolina
1954 Nistatina Poliénico
1958 Anfotericina B Poliénico
1958 Griseofulvina Antibiótico
1958 Natamicina Poliénico
1962 Tolnaftato Tiocarbamato
1968 Haloprogina Fenol halogenado
1971 Miconazol Imidazol
1972 Flucitosina Pirimidina
1973 Clotrimazol Imidazol
1974 Econazol Imidazol
1975 Mepartricina Poliénico
1979 Isoconazol Imidazol
1979 Tolciclato Tiocarbamato
1980 Ciclopirox Hidroxipiridona
1980 Hexalamina Salicilamida
1981 Ketoconazol Imidazol
1982 Tioconazol Imidazol
1983 Bifonazol Imidazol
1983 Oxiconazol Imidazol
1984 Terconazol Triazol
1985 Naftifina Alilamina
1985 Sulconazol Imidazol
1986 Butoconazol Imidazol
1986 Clonoconazol Imidazol
1987 Fenticonazol Imidazol

1988 Fluconazol Triazol
1988 Itraconazol Triazol
1991 Amorolfina Morfolina
1991 Anfotericina B liposomal Poliénico
1991 Omoconazol Imidazol
1991 Terbinafina Alilamina
1992 Butenafina Bencilamina
1992 Sertaconazol Imidazol
1993 Neticonazol Imidazol
1994 Anfotericina B coloidal Poliénico
1994 Flutrimazol Imidazol
1994 Lanoconazol Imidazol
1995 Anfotericina B lipídica Poliénico
Cuadro 7–3. Clasificación general de los fármacos antifúngicos

Grupo farmacológico Tipo de antifúngico Nombre comercial
Comercializados
1. Antibióticos fungistáticos 1. Anfotericina B desoxicolato 1. FungizonaR
2. Anfotericina B liposomal 2. AmbiosomeR
3. Anfotericina B complejo lipídico 3. AbelcetR
2. Derivados imidazólicos 1. Ketoconazol 1. PanfungolR
2. Itraconazol 2. CanadiolR
3. Fluconazol 3. DiflucanR
4. Voriconazol 4. VfendR
3. Pirimidinas fluoradas 1. Fluorocitosina
4. Equinocandinas 1. Caspofungina CancidasR
No comercializados. Fases 2/3
1. Triazoles 1. Posaconazol (Schering–Plough)
2. Ravuconazol (Eisai)
3. Albaconazol (Uriach)
2. Equinocandinas 1. Micafungina (Astellas)
2. Anidulafungina (Vicuron)
3. Aminocandina (Indevus)
No comercializados (fases preclínicas)
1. Nikkomicina Z
2. Sordarinas
3. Pradimicinas
4. Dicationes aromáticos
5. Análogos de anfotericina B: SPK–843
6. Anfotericina B cocleado
7. Péptidos
8. Anticuerpos monoclonales
La evaluación cuantitativa y cualitativa del impacto de las micosis invasoras

se completa con la aparición de nuevas formas clínicas de micosis no descritas,
por la variación en los tipos de hongos patógenos y la selección de resistencias
como resultado de la exposición a diversos antifúngicos.
Este cambio se debe tanto a la mayor gravedad de las infecciones por hongos
conocidos (Candida, Cryptococcus y Aspergillus) como a la detección de nuevos
patógenos, entre los que se encuentran diferentes especies de levaduras oportu-
nistas (Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida
krusei, Candida dubliniensis, Saccharomyces, Rhodotorula, etc.); Hyalohypho-
mycetes, como Aspergillus, Fusarium y Scopulariopsis; especies de Zygomyce-
tes (Absidia, Mucor, Rhizomucor), de Phaeohyphomycetes (Alternaria, Bipola-
ris, Curvularia), Pneumocystis carinii y otros, capaces de causar sinusitis,
infecciones cutáneas, endoftalmitis, neumonía, infección rinocerebral y funge-
mias (cuadros 7–2 y 7–3).
Antifúngicos 99
La creciente incidencia de las infecciones causadas por hongos se ve reflejada

en un mayor empleo de antifúngicos sistémicos. Sin embargo, el uso de antifúngi-
cos para el tratamiento de las infecciones graves e invasoras queda limitado a las
distintas formulaciones de anfotericina B, fluconazol, itraconazol y 5–fluoroci-
tosina. Los problemas de seguridad y toxicidad, a los que se añaden los relativos
a fenómenos de resistencia (intrínseca, primaria o secundaria), mantienen vigen-
te la necesidad de profundizar en el desarrollo de nuevos antifúngicos que apor-
ten ventajas apreciables respecto a los ya existentes.
DISEÑO DE NUEVOS ANTIFÚNGICOS
La investigación para el desarrollo de nuevos antifúngicos está dirigida princi-

palmente en tres direcciones:
1. Nuevos antibióticos poliénicos (rustimicina, espongistatina, SPK–843) o

nuevas formulaciones menos tóxicas que las ya conocidas (anfotericinas li-
posomal, lipídica, intralipídica, coloidal, permeabilizante y éster metilo, y
nistatina liposomal).
2. Nuevos azoles, derivados de los conocidos, con más potencia y mejor far-
macocinética (voriconazol, Z–11679D, SYN–2869, BAYw9279, etc.).
3. Búsqueda de antifúngicos con nuevas dianas en la pared o membrana plas-
máticas (equinocandinas y neumocandinas, análogos de precursores de áci-
dos nucleicos).
Las nuevas técnicas químicas y de estudio de la fisiología de los seres vivos han
posibilitado la obtención de sustancias con una actividad superior a las emplea-
das tradicionalmente contra los hongos, provocando con su administración un
menor número de efectos adversos. El planteamiento también ha evolucionado,

puesto que se conoce mejor la naturaleza del hongo como microorganismo, por
lo que es posible situar con precisión los puntos críticos de actuación, lo que faci-
lita el diseño de nuevas moléculas.
Entre las dificultades para encontrar un nuevo antifúngico destaca el hecho de
que tanto el hongo como las células del huésped infectadas son eucariotas, con
características bioquímicas similares, por lo que la posibilidad de provocar efec-
tos no deseados sobre el huésped es mayor. Además, la gran diversidad de espe-
cies fúngicas con múltiples dianas diferentes e inestabilidad genética tampoco fa-
cilita la búsqueda de nuevos antifúngicos. Por otra parte, están la falta de
correlación entre los resultados de actividad antifúngica in vitro y la evolución
de los pacientes observada hasta la fecha, y el costo elevado del desarrollo de es-
tos nuevos antifúngicos (figura 7–1).
(1 ³ 6)–b–glucano Escualeno
Lanosterol
Escualeno epóxido
14a–dimetil–lanosterol
Dimetil–lanosterol
Pared
celular Inhibición
Azoles Zimosterol
Fosfolípidos
de la
membrana
celular (1 ³ 3)–b–glucano Fecosterol
(1 ³ 3)–b–glucano sintasa Ergosterol Episterol
Inhibición Fijación
caspofungina anfotericina B
Figura 7–1. Mecanismo de acción de los diferentes antifúngicos.
El antifúngico ideal debe ser de amplio espectro, atóxico, con actividad por
vías oral y parenteral, sin resistencias, con farmacocinética adecuada y de bajo
costo. Sin embargo, ante la ausencia de este fármaco ideal, y teniendo en cuenta
la gran cantidad de variables que pueden afectar su actividad in vitro e in vivo,
es necesario continuar en la búsqueda de nuevos antifúngicos activos también
frente a los patógenos emergentes. Muchas veces esta búsqueda comienza con
la identificación de una diana, a partir de la cual se inicia el diseño de moléculas
capaces de interferir en su función. Posteriormente se debe asegurar la ausencia
de interferencias sobre las células del huésped, igualmente eucariotas, y con ello
la selectividad y efectividad de la molécula.
NUEVAS FORMULACIONES
DE ANTIFÚNGICOS POLIÉNICOS
Los derivados poliénicos son sustancias antibióticas sintetizadas por diversas es-
pecies de Streptomyces, que poseen una estructura constituida por un anillo ma-
crólido de 26 a 38 átomos de carbono con poliinsaturaciones y cerrado mediante
un enlace éster o lactona interna. Este grupo comprende cerca de 100 compuestos
diferentes, que según el número de enlaces no saturados de la molécula se clasifi-
can como heptaenos o tetraenos (siete o cuatro enlaces, respectivamente). En un
lado de la cadena se sitúan los grupos hidroxilo, que le confieren a la molécula
un carácter anfipático, característico de estos antifúngicos. Las sustancias más
representativas de este grupo son la nistatina y la anfotericina B (figura 7–2).
Antifúngicos 101
OH
O
OH
OH
OH
O OH OH OH OH O
OH
CH3
CH3
CH3 O
O OH
OH NH2
Figura 7–2. Estructura química de la anfotericina B.
La nistatina, primera sustancia de la familia, fue descubierta por Hazen y

Brown en 1951 a partir de Streptomyces noursei. Sus características estructura-
les son similares a las de la anfotericina B. Su mecanismo de acción se basa en
la unión de la molécula al ergosterol de la membrana fúngica, alterando la per-
meabilidad de ésta, lo que permite una pérdida de K+, glúcidos y metabolitos, con
la subsiguiente muerte celular.
La nistatina es activa in vitro e in vivo frente a un amplio espectro de patóge-
nos fúngicos, que incluye Candida, Aspergillus, Histoplasma y Coccidioides.
Actualmente se utiliza en el tratamiento de la candidiasis mucocutánea, ya que
su utilización por vía intravenosa provoca efectos tóxicos agudos (tromboflebi-
tis, náuseas y fiebre).
Las anfotericinas A y B se obtuvieron en 1956 a partir de Streptomyces nodo-
sus. Son insolubles en agua a pH extremo, por lo que se utiliza el desoxicolato
para su vehiculización y administración intravenosa. La molécula se oxida por
efecto de la luz, la temperatura y el oxígeno, lo cual provoca una reducción de

su capacidad antifúngica.
La anfotericina B es activa frente a un amplio espectro de hongos patógenos,
incluyendo Candida, Cryptococcus y Aspergillus, y es el antifúngico de referen-
cia en el tratamiento de las infecciones sistémicas graves. Sin embargo, su nefro-
toxicidad es alta, por lo que es necesaria una estricta vigilancia de los parámetros
clínicos del paciente durante el tratamiento.
En cuanto a los antifúngicos poliénicos, la investigación se centra en la bús-
queda de nuevas formulaciones y vías de administración, entre las que se encuen-
tra la encapsulación en liposomas para reducir la toxicidad e incrementar su acti-
vidad. Otras líneas alternativas de trabajo se centran en la experimentación en
modelos animales con asociaciones de antifúngicos que, en función de sus meca-
nismos de acción, presenten sinergia o se potencie su actividad.
Las líneas de investigación para reducir la toxicidad de la anfotericina B en su

formulación tradicional (desoxicolato) incluyen procesos de superagregación (a
70 _C), así como la síntesis de nuevos compuestos o formulaciones: éster metilo
de anfotericina B, anfotericina B miceliar o anfotericina B liposomal.
En la formulación convencional —anfotericina B desoxicolato (ABD)— se
utilizan desoxicolato sódico y fosfato sódico como excipiente. La anfotericina B
complejo lipídico (ABCL) es una formulación de anfotericina B asociada a lípi-
dos (L–a–dimiristofosfatidilcolina; L–a–dimiristofosfatidilglicerol y anfoteri-
cina B) y la anfotericina B liposomal (ABL) es un compuesto de fosfatidilcolina
hidrogenada de soja, colesterol, diestearoilfosfatidilglicerol y anfotericina B.
Se fija ávidamente a los esteroles de la membrana de células eucariotas pero no

de las procariotas. Tiene mayor afinidad por el ergosterol de los hongos que por
el colesterol de las células de mamíferos. Como consecuencia de esta fijación se
producen alteraciones en la estructura de la membrana, probablemente por la for-
mación de poros compuestos de pequeños agregados de anfotericina B y estero-
les. Estos defectos originan una despolarización de la membrana y un aumento
de la permeabilidad para protones y cationes monovalentes Los efectos celulares de
la anfotericina dependen de una serie de factores, como la fase de crecimiento de
las células, la dosis y la forma de administración del fármaco.
Espectro antifúngico
Presenta un amplio espectro. Es activo frente Aspergillus spp., Blastomyces der-

matitidis, Candida spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histo-
plasma capsulatum y Paracoccidioides brasiliensis. También es eficaz frente a
Absidia spp., Mucor spp. y Rhizopus spp., y las especies sensibles de los géneros
de Conidiobolus, Basiodiobolus y Sporothrix. Como excepciones, algunas espe-
cies de Candida, como Candida lusitaniae, Candida guilliermondii, Candida li-
polytica o Candida tropicalis, Pseudallescheria boydii y algunas cepas de Fusa-
rium y Trichosporon presentan resistencia clínica y concentraciones inhibitorias
mínimas elevadas (CIM) frente a este fármaco.
Características farmacocinéticas y farmacodinámicas
La absorción oral es mínima (5%), por lo que la vía de administración de elección

para el tratamiento de la infección fúngica invasiva es la vía intravenosa (IV). Se
Antifúngicos 103
Cuadro 7–4. Características farmacocinéticas de

las diferentes formulaciones de anfotericina B
Tipo de Dosis Cmáx AUC0–24 ClFCO Vd T1/2b (h) Unión proteí-
anfote- (mg/ (mg/mL) (mg/mL/h) (mL/h/kg) (L/kg) nas plasmáti-
ricina B kg/día) cas (%)
ABC 0.5 a 1 2 a 3.6 34 40.2 4. 24 a 34 > 90
ABCL 2.5 a 5 1.4 a 2.5 56 28.4 2.3 173 a 235 > 90
ABL 3a5 15 a 29 423 22.2 0.56 10 a 23 > 90
ABD: anfotericina B desoxicolato; ABCL: anfotericina B complejo lipídico; ABL: anfotericina B lipo-
somal; Cmáx: concentración máxima; AUC0–24: área bajo la curva; CL: aclaramiento del fármaco; VD
= volumen de distribución; T1/2b: semivida de eliminación.
unen ampliamente a las lipoproteínas del plasma (90 a 95%). El volumen de dis-
tribución (Vd) es elevado (4 L/kg). Alcanza altas concentraciones en el hígado,
el bazo, los pulmones y los riñones. En los líquido pleural y peritoneal sinovial
y el humor acuoso las concentraciones alcanzadas del fármaco son de 50 a 60%
de la concentración plasmática mínima. Tiene mala penetración en el líquido ce-
falorraquídeo (LCR) (2 a 4%), aumentando en casos de inflamación meníngea.
Atraviesa bien la placenta. No se dispone de ensayos clínicos que determinen la
eliminación mediante la leche materna ni la seguridad en la administración en
embarazadas. Es metabolizada parcialmente en el hígado y eliminada por la bilis
(< 15%) y por la orina en escasa proporción (4 a 5%). Su vida media de elimina-
ción inicial es de 24 h, seguida de una eliminación terminal más lenta, de cerca
de 15 días. Debido a la escasa eliminación renal no es necesario ajustar la posolo-
gía en caso de insuficiencia renal (IR), hemodiálisis (HD) ni diálisis peritoneal
(DP). Tampoco es necesario ajustar la posología en casos de insuficiencia hepáti-
ca (IH). En el cuadro 7–4 se describen las características farmacocinéticas de las
diferentes formulaciones de anfotericina B.
Reacciones adversas
En general la incidencia de reacciones adversas producidas por el tratamiento con

ABD es elevada. Se pueden considerar dos tipos de reacciones adversas:
a. Inmediatas: en la mayoría de los pacientes es muy frecuente la aparición

de fiebre, escalofríos y temblores durante la infusión del fármaco en la pri-
mera semana. A veces se acompañan de cefalea, vómitos e hipotensión. Es-
tos efectos se pueden reducir con la administración previa de antitérmicos,
antihistamínicos y antieméticos.
b. En relación con la dosis y la duración del tratamiento. El efecto adverso
más relevante, que supone el principal factor limitante para su utilización,
es la nefrotoxicidad. La lesión renal suele ser reversible al suspender la

administración del fármaco, aunque pueden ser necesarias varias semanas
hasta su normalización. Se puede reducir la nefrotoxicidad asegurando una
adecuada hidratación del paciente. Más de 25% de los pacientes desarrollan
hipopotasemia e hipomagnesemia.
Es frecuente el desarrollo de anemia normocítica normocrómica como conse-

cuencia de la inhibición de la síntesis de eritropoyetina y también por la acción
directa sobre la médula ósea. La asociación con leucopenia y trombopenia es
rara. La tromboflebitis se asocia a la administración de ABD por vía periférica.
La extravasación del fármaco puede producir necrosis tisular. Las reacciones
anafilácticas son muy raras.
La administración rápida del fármaco (en menos de 60 min) por vía intraveno-
sa puede desencadenar arritmias cardiacas y paro cardiaco. Por vía intratecal pue-
de producir náuseas, vómitos, cefalea, retención urinaria, radiculitis, paresia,
parestesias, alteraciones visuales y meningitis química.
La aportación fundamental de las otras formulaciones de anfotericina B,
ABCL y ABL es su mejor tolerancia, y sobre todo su menor nefrotoxicidad, lo
que permite dosis diarias más elevadas y dosis totales mayores en un menor tiem-
po. La ABCL es mejor tolerada que la ABC, con una menor incidencia de efectos
adversos relacionados con la infusión; sin embargo, se aconseja premedicación.
Con ABL es infrecuente la aparición de efectos adversos durante la infusión, por
lo que no es necesario administrar premedicación.
Siempre se aconseja el monitoreo de los niveles séricos de potasio y magnesio,
debido a la tendencia a hipopotasemia e hipomagnesemia con este tipo de fárma-
cos.
Interacciones farmacológicas
S Nefrotoxicidad: la administración concomitante de ABD con fármacos po-

tencialmente nefrotóxicos (aminoglucósidos, ciclosporina A, antiinflama-
torios no esteroideos, foscarnet, cidofovir, pentamidina, cisplatino y mosta-
zas nitrogenadas) puede incrementar la nefrotoxicidad, por lo que se deben
utilizar con extrema precaución y monitoreo de la función renal.
S Hipocalemia: el uso simultáneo de ABD y corticosteroides y corticotropina
(ACTH) pueden potenciar la hipocalemia.
S La hipopotasemia inducida por la ABD puede aumentar la toxicidad de de-
terminados fármacos, como los digitálicos, los relajantes musculares y los
antiarrítmicos.
S El uso concomitante de ABD y flucitosina puede aumentar la toxicidad por
fluorocitosina.
Antifúngicos 105
S La terapia combinada de ABD y azoles puede inducir resistencia a ABD por

antagonismo de sus funciones.
S La combinación de zidovudina con ABD puede potenciar la mielotoxicidad
y la nefrotoxicidad.
Posología y forma de administración
Todas las formulaciones de anfotericina B deben ser administradas por infusión

intravenosa (solución de glucosa 5%), de preferencia por vía venosa central. El
ritmo de infusión en la ABD debe ser lento, durante un periodo de 2 a 6 h aproxi-
madamente. La concentración recomendada para la infusión intravenosa es de
0.1 mg/mL.
La ABCL se debe administrar a una velocidad de infusión de 2.5 mg/kg/h y
el ABL entre 30 y 60 min. La dosis administrada y la duración del tratamiento
dependen del tipo de anfotericina B que se utilice y la indicación clínica. La dosis
diaria de ABD oscila entre 0.3 y 1 mg/kg/día, con una dosis acumulada recomen-
dada máxima de 4 g. La dosis diaria de ABCL es de 5 mg/kg y de ABL es de 1
a 5 mg/kg.
NISTATINA LIPOSOMAL
La toxicidad aguda que ocasiona la nistatina clásica tras su administración intra-

venosa desaconseja esta vía, lo que impide su uso en micosis invasoras. Para evi-
tar este inconveniente se ha desarrollado una presentación liposomal del antifún-
gico en forma multilamelar.
Esta nueva formulación posee una actividad antifúngica in vitro comparable

a la de la nistatina clásica y en algunos casos superior, y ha mostrado efectividad
en 60% de los episodios de candidiasis refractaria a tratamientos con anfotericina
B, fluconazol o 5–fluorocitosina.
Su toxicidad no es mayor de 14%, frente a 37% de la anfotericina B, pudiendo
alcanzar concentraciones plasmáticas de 4.8 y 24.3 mg/L tras la administración
intravenosa de 2 y 4 mg/kg, respectivamente. Estos valores son superiores a las
concentraciones mínimas inhibitorias para la mayoría de las levaduras y hongos
filamentosos oportunistas.
Distintos estudios han demostrado el buen comportamiento antifúngico y la
reducida toxicidad intravenosa de esta nueva formulación, que se encuentra ac-
tualmente en fase III de ensayos clínicos en Europa y EUA para el tratamiento
de las micosis sistémicas.
5–FLUOROCITOSINA O FLUCITOSINA
Estructura química
Es un derivado fluorado de la citosina.
En las células fúngicas se convierte se convierte en fluorouracilo por la acción

de la enzima citosín desaminasa. Impide la síntesis de DNA del hongo.
El espectro antifúngico de la flucitosina es reducido. Es activo frente a Candida

albicans y Cryptococcus neoformans. Algunas cepas de Aspergillus, Penicillium
y zigomicetos pueden ser sensibles.
Su biodisponibilidad oral es de 80%, con un tiempo máximo de 1 a 2 h, aunque

se puede retrasar con la administración conjunta de comida o antiácidos. Su unión
a proteínas plasmáticas es escasa. Presenta una amplia distribución en los tejidos,
incluido el sistema nervioso central (en el LCR puede alcanzar hasta 80% de la
concentración plasmática), el humor vítreo, el peritoneo y las articulaciones. Tie-
ne una vida media de eliminación de 3 a 4 h. Se elimina sin metabolizar mediante
orina (60 a 80%). Es dializada, por lo que es necesario administrar una nueva
dosis posterior a la diálisis. En los pacientes con IR hay que ajustar la dosis.
Reacciones adversas
La toxicidad aguda es menos espectacular que con la anfotericina B. Pueden apa-

recer molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea). Las reacciones
adversas más graves son la leucopenia y la trombocitopenia reversible, que habi-
tualmente dependen de la dosis y suelen aparecer a partir de la segunda semana
de tratamiento. También pueden aparecer toxicidad hepática, eosinofilia y exan-
tema.
Antifúngicos 107
Las dosis habituales son de 37.5 mg/kg/6 h por vía oral. En casos de IR con un
aclaramiento de creatinina de 20 a 40 mL/min se reducirá a la mitad la dosis o
el intervalo de administración se aumentará al doble. Si el aclaramiento de creati-
nina es de 10 a 20 mL/min la dosis será la cuarta parte o el intervalo se cuadrupli-
cará. En casos de HD se recomienda administrar tras la finalización de ésta una
dosis extra de 37.5 mg/kg.
DERIVADOS IMIDAZÓLICOS
Los azoles constituyen una de las familias de antifúngicos con mayor número de
derivados y una gran diversidad de espectros de actividad, potencia y toxicidad,
sin que en muchos casos se demuestren grandes diferencias entre ellos. Se trata
de moléculas sintéticas con estructuras químicas con anillos heteropentacíclicos,
con dos (imidazoles) o tres (triazoles) átomos de nitrógeno unidos por átomos de
carbono a otros anillos aromáticos. Actúan sobre la célula fúngica impidiendo la
síntesis del ergosterol, principal componente de la membrana plasmática de los
hongos, al inhibir la enzima lanosterol desmetilasa dependiente del citocromo
P–450. Su efecto es fungistático y no fungicida.
El primer compuesto azólico, el benzimidazol, fue descrito en 1944. Los prime-
ros derivados usados en clínica fueron el miconazol, el clotrimazol y el econazol,
a principios del decenio de 1970; posteriormente se desarrollaron otros imidazo-
les y triazoles, comercializados entre 1979 y 1995, como isoconazol, ketocona-
zol, flutrimazol, itraconazol, fluconazol, omoconazol, sertaconazol, flutrimazol,
lanoconazol y terconazol.
La aparición de los derivados azólicos supuso un incremento del potencial de

antifúngicos disponibles para el tratamiento de las micosis. Desgraciadamente,
la aparición de toxicidad hepática y renal en algunos casos, así como sus efectos
sobre el sistema endocrino y el aparato reproductor (alterando la síntesis de coles-
terol y disminuyendo la testosterona y el cortisol), obligan a tener en cuenta estos
inconvenientes antes de su uso.
La aparición de fenómenos de resistencia es otro de los problemas asociados,
que en el caso del fluconazol se observó incluso antes de su introducción en la
clínica. La dificultad que presentan algunas de estas sustancias para mantener
unas concentraciones plasmáticas e hísticas terapéuticas durante periodos sufi-
cientes supone una limitación añadida.
Los inconvenientes de los azoles comercializados hacen imprescindible la
búsqueda de nuevas sustancias. Actualmente las investigaciones se centran en la
síntesis de nuevos derivados azólicos que, actuando sobre la síntesis del ergoste-
rol, tengan mayor especificidad por rutas biosintéticas diferentes a las del coleste-
rol de las células del mamífero.
Estructura química
Los antifúngicos azoles son un grupo de fármacos fungistáticos sintéticos que se

caracterizan por poseer un anillo imidazólico libre unido mediante enlace C–N
a otros anillos aromáticos. La naturaleza de estos anillos modifica las propieda-
des fisicoquímicas, el efecto terapéutico, la toxicidad, etc. En función del número
de nitrógenos que posee el anillo imidazólico, se dividen en imidazoles (micona-
zol) y triazoles (fluconazol, itraconazol y voriconazol) (figura 7–3).
a. Inhiben los enzimas oxidativas asociadas al citocromo P450 [CYP3A4 y

CYP2C9] (lanosterol 14–a–desmetilasa), bloqueando la conversión de la-
nosterol en ergosterol, lo cual produce una alteración en la permeabilidad
de la membrana de las células fúngicas.
b. Producen la acumulación de peróxido de hidrógeno, capaz de lesionar la es-
tructura de las organelas intracelulares del hongo.
N OH N
N CH2 C CH2 N
N F N
Fluconazol OH F
N
N CH2 C CH2
F
N F N N
N N
Itraconazol
N
CH2 F
O CH2
Voriconazol
O
N N CH CH2 CH2
CH2 O
Figura 7–3. Estructura química de los triazoles.

Antifúngicos 109
La acción fungicida requiere concentraciones muy elevadas, por lo que si la tera-

péutica en dosis fungistáticas no se administra durante suficiente tiempo se pue-
den producir recaídas.
El fluconazol es activo ante la mayoría de especies de Candida; sin embargo,

gran parte de las cepas de Candida glabrata y Candida krusei son resistentes.
Tiene buena actividad frente a Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans
y Paracoccidioides brasiliensis. Carece de actividad frente a Aspergillus spp.,
Fusarium spp., Scedosporium spp. y Penicillium spp.
El itraconazol tiene una excelente actividad frente a la mayoría de las especies
de Candida, incluidas las resistentes al fluconazol. Es activo frente a Coccidioi-
des immitis, Cryptococcus neoformans, Paracoccidioides brasiliensis, Histo-
plasma capsulatum, Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger y Penicillium mar-
neffei. No tiene actividad ante zigomicetos ni Fusarium. El voriconazol es el
triazol con mayor espectro antifúngico. Es activo frente a todas las especies de
Candida, incluidas C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis y C. tropicalis, Crypto-
coccus, Trichosporon spp., Aspergillus spp. (Aspergillus niger, Aspergillus fumi-
gatus, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans), Fusarium
spp., Scedosporium spp., Histoplasma spp., Blastomyces y Coccidioides.
La biodisponibilidad por vía oral del grupo de azoles es elevada (fluconazol >
80%, itraconazol > 70% y voriconazol prácticamente 100%). El fluconazol es
muy hidrosoluble y se absorbe muy bien incluso en presencia de alimentos, anti-

ácidos o anti–H2. Sin embargo, el itraconazol es insoluble en agua y muy soluble
en lípidos. La absorción oral de la presentación en cápsulas de itraconazol necesita
un medio ácido para optimizar la absorción, recomendándose su administración
en conjunto con zumos de frutas, bebidas de cola y tras las comidas. La absorción
del fármaco disminuye si se administra junto con antiácidos. Estos problemas se
solucionan al administrar la presentación en solución oral. La absorción del vori-
conazol es máxima cuando se administra una hora antes o una hora después de
los alimentos.
El fluconazol se distribuye fácilmente por el organismo, alcanzando concen-
traciones similares a las plasmáticas en LCR, saliva, esputo, etc., hecho en el que
influye la escasa unión a proteínas plasmáticas. Debido a su elevada unión a pro-
teínas plasmáticas el itraconazol alcanza concentraciones mínimas en el LCR y
la saliva pero muy elevada en la mayoría de los tejidos (pulmones, riñón, hígado,
estómago, bazo, músculos y cerebro). El voriconazol alcanza concentraciones en
el LCR de 50% de las plasmáticas. El fluconazol se elimina por vía renal, recupe-
rándose en la orina sin modificar (80%). La semivida de eliminación es de 30 h
y es necesario ajustar la dosis en caso de IR. Se elimina por HD y DP. La metaboli-
zación hepática del itraconazol es elevada; 1% se elimina por la orina como pro-
ducto activo. No es necesario ajustar la posología de este fármaco ante la presen-
cia de IR, pero sí en casos de IH. El voriconazol se metaboliza ampliamente en
el hígado por vía del citocromo P450, siendo necesario ajustar la dosis en casos
de IH. Se recomienda utilizar las pautas habituales de carga pero reducir a la mi-
tad la dosis de mantenimiento en pacientes con hepatopatía crónica leve o mode-
rada (Child–Pugh A y B). No se dispone de ensayos clínicos en hepatopatías cró-
nicas graves Child–Pugh C. La formulación oral no necesita ajuste de las dosis
en pacientes con IR; sin embargo, debido a que en la formulación endovenosa el
excipiente está compuesto por ciclodextrina, que se puede acumular ante la pre-
sencia de IR, se deberá ajustarse la dosis en pacientes con fracaso renal de mode-
rado a grave. Es hemodializado con un aclaramiento de 121 mL/min y no es nece-
sario ajustar la dosis en sesiones de HD de cuatro horas. La ciclodextrina es
hemodializada con un aclaramiento de 55 mL/min.
Reacciones adversas
La incidencia de efectos adversos con este grupo de antifúngicos es escasa. Son
fármacos seguros y bien tolerados. Los efectos adversos más frecuentes son las
molestias gastrointestinales: náuseas,vómitos, dolor y distensión abdominal, y
diarrea. La cefalea y el exantema cutáneo son frecuentes. Se ha descrito una baja
incidencia de aumento de transaminasas y bilirrubina (de 1 a 2%). Excepcional-
mente se desarrolla hepatitis grave tóxica. Excepcionalmente el fluconazol puede
desarrollar síndrome de Stevens–Jonhson; se puede llegar a observar en la pobla-
ción de alto riesgo —con SIDA— y en los pacientes oncológicos.
Se han descrito hipopotasemia e hipertensión moderada con usos prolongados
y altas dosis de itraconazol. El efecto secundario más frecuente y único entre los
azoles del voriconazol es el trastorno reversible de la visión (fotopsias), que pue-
de ocurrir hasta en 30% de los pacientes. No se recomiendan estos fármacos en
el embarazo ni en la lactancia, debido a sus posibles efectos teratogénico y em-
briotóxico, y su posible paso a través de la leche materna.
Debido al lugar de metabolización de este grupo de antifúngicos, son importantes
las interacciones farmacológicas en la práctica clínica.
Antifúngicos 111
Cuadro 7–5. Interacciones farmacológicas del grupo

de los azoles de uso sistémico
Fármaco Mecanismo de acción Concentración plasmática/AUCt
Inductor Inhibidor Fluconazol Itraconazol Voriconazol
CYP450 CYP450
Rifampicina* + ± ± ±
Rifabutina + ± ± ±
Ritonavir + ± ± ±
Carbamazepina* + ± ± ±
Fenitoína** + ± ± ±
Barbitúricos de ac- + ± ± ±
ción prolongada*
Cimetidina + ° ° °
Omeprazol + ° ° °
CYP450A: citocromo P450; AUCr: área bajo la curva; ±: disminución; °: aumento; *: contraindicada
la asociación; **: monitoreo de niveles de fármacos.
El fluconazol inhibe los isoenzimas CYP3A4 y CYP2C9 del CYP450, el itra-

conazol se metaboliza principalmente a través del citocromo CYP3A4, y el vori-
conazol se metaboliza por las isoenzimas del citocromo P450, CYP2C19,
CYP2C9 y CYP3A4. Los inhibidores o inductores de estas enzimas pueden au-
mentar o disminuir, respectivamente, las concentraciones plasmáticas de estos
fármacos. En el cuadro 7–5 se describen las interacciones farmacológicas más
importantes.

Generalmente la dosis diaria y la duración del tratamiento antifúngico dependen
de la indicación clínica: fluconazol de 50 a 1 200 mg/día e itraconazol de 200 a
400 mg/día.
Para alcanzar rápidamente el equilibrio estacionario se recomienda adminis-
trar una dosis de carga de voriconazol de 6 mg/kg/12 h IV y disminuir a entre 3
y 4 mg/kg/12 h la dosis de mantenimiento.
CASPOFUNGINA
Estructura química
El acetato de caspofungina es un compuesto lipopeptídico cíclico semisintético
con una cadena lateral N–acil (equinocandina), sintetizado a partir de un produc-
to de fermentación de Glarea lozoyensis (figura 7–4).
NH3
OH OH
O N O
OH
H N
H
NH3 O
O OH CH
3
CH3 CH3
OH O CH3
OH
O N
OH
O OH
OH
OH
Figura 7–4. Estructura química de la caspofungina.
Inhibe la síntesis del (1 ³ 3 ) b–D–glucano, componente esencial de la pared ce-

lular de muchas levaduras y hongos filamentosos.
Es activa frente a Candida spp., incluidas Candida krusei, Candida glabrata,

Candida parapsilosis y Candida tropicalis. También es activa frente a Aspergi-
llus spp., Alternaria spp., Exophiala jeanselmei, Scedosporium apiospermum,
Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis e Histoplasma capsulatum. No
presenta actividad in vitro frente a Cryptococcus neoformans, Trichosporon asa-
hii, Rhizopus spp. y Fusarium spp.
La caspofungina es de uso exclusivo intravenoso. Presenta una elevada unión a

proteínas plasmática, con un aclaramiento de 10 a 12 mL/min. Hasta 1.4% de la
dosis se elimina sin cambios mediante la orina. No es necesario ajustar la dosis
en IR. Debido a que no es un fármaco dializable, no requiere dosis adicional des-
pués de realizar la sesión de hemodiálisis.
Antifúngicos 113
Reacciones adversas
Es un fármaco muy seguro en la práctica clínica diaria. Tiene una incidencia ge-
neral de efectos adversos de 13.8%, siendo los más frecuentes las molestias gas-
trointestinales (dolor abdominal, náuseas,vómitos y diarrea), la flebitis y la trom-
boflebitis, la fiebre, los escalofríos, el exantema, el prurito y la cefalea. También
son frecuentes la elevación de transaminasas, la anemización, la taquicardia y la
disnea, que en general no obligan a la suspensión del fármaco.
La administración concomitante de ciclosporina A y caspofungina puede produ-
cir elevación de las transaminasas, que desaparece al suspender los fármacos. Se
deberá evitarse esta asociación siempre que la situación clínica del paciente lo
permita. La caspofungina reduce 20% la concentración sérica del tacrolimus
cuando se administran en conjunto. Es obligatorio monitorear los niveles de ta-
crolimus para ajustar adecuadamente la posología. Aunque existen pocos ensa-
yos clínicos, parece ser que la administración conjunta de caspofungina con in-
ductores enzimáticos, tipo efavirenz, nevirapina, rifampicina, dexametasona,
fenitoína o carbamazepina, puede producir reducción del área bajo la curva de
caspofungina, por lo que se recomienda en estos casos incrementar la dosis de
ésta a 70 mg/día IV.
Debido a la falta de ensayos clínicos, no se recomienda la utilización de caspo-
fungina durante el embarazo ni en la lactancia.

Se recomienda administrar el primer día una dosis de carga de 70 mg IV, seguida
por dosis de mantenimiento de 50 mg IV si el peso estimado del paciente es infe-

rior a 80 kg. En los pacientes con un peso estimado superior a 80 kg se recomienda
mantener dosis diaria de 70 mg IV. La perfusión se debe realizar en 60 min, en
diluyentes que no contengan glucosa. La duración del tratamiento dependerá de
la respuesta clínica y microbiológica del paciente.
NUEVOS TRIAZOLES
Posaconazol
Es una nueva generación de triazoles con una potente actividad antifúngica y un
amplio espectro. Son muy activos frente a Candida spp., Aspergillus spp., Cryp-
tococcus spp., Histoplasma spp., Coccidioides spp. y zigomicetos. En la actuali-

dad sólo se dispone de la formulación oral. La biodisponibilidad por vía oral se
incrementa cuando se administra en junto con los alimentos. Se caracteriza por
su larga vida media de 24 h. Su metabolismo es hepático; es un inhibidor del iso-
enzima CYP3A4. La eliminación se presenta principalmente a través de las heces
sin metabolizar. La farmacocinética del posaconazol no varía con la edad, el sexo
o el tipo de raza. No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia
renal o hepática.
Ravuconazol
Es un triazol derivado del fluconazol, con mecanismo de acción similar al del
itraconazol. Posee una capacidad fungicida superior a la del itraconazol frente al
Cryptococcus neoformans. Inhibe muchas especies de Aspergillus (Aspergillus
fumigatus, Aspergillus flavus y Aspergillus terreus), Candida spp., Tricophyton
spp., Microsporum spp. e hifomicetos hialinos, pero no es activo sobre Fusarium
spp., Pseudallescheria spp., Sporothrix schenckii ni zigomicetos. Se dispone de
un profármaco endovenoso y oral. Tiene una vida media muy prolongada de 120
a 140 h, con una elevada unión a proteínas plasmáticas (98%). No es metaboliza-
do por el citocromo P450, pero inhibe las isoenzimas CYP2C9, CYP2C19 y
CYP3A4, con interacciones farmacológicas. En los ensayos clínicos realizados
parece ser un fármaco seguro. La dosis administrada es de 400 mg al día.
De los triazoles de nueva generación, el albaconazol es el más nuevo en inves-
tigación. Su actividad in vitro es muy buena, en comparación con otros antimicó-
ticos; su espectro es muy amplio. Es activo frente a Candida spp., Cryptococcus
spp., Aspergillus fumigatus, dermatofitos, Scedosporium prolificans y Scedospo-
rium apiospermum. Tiene una vida media de eliminación prolongada (30 a 70 h),
con escasa eliminación mediante la orina. Alcanza 15% de la concentración sé-
rica en el LCR, lo cual constituye un dato muy interesante, que podría tener im-
portancia en el tratamiento de las micosis del sistema nervioso central. En los en-
sayos clínicos se están probando dosis de 80 a 320 mg al día. Los datos obtenidos
de los diferentes ensayos clínicos permiten observar que puede ser un fármaco
seguro y bien tolerado.
NUEVAS EQUINOCANDINAS
Micafungina (FK463)
Presenta una vida media de eliminación prolongada de 14 h. La eliminación uri-
naria es mayor (7%), en comparación con el resto de las equinocandinas. Igual
Antifúngicos 115
que con las demás equinocandinas, no se presenta resistencia cruzada con cepas
resistentes a los azoles. Es activa frente Candida spp.; diferentes ensayos clínicos
prueban su eficacia y mayor seguridad en candidiasis invasora con resultados si-
milares a los del fluconazol y la anfotericina B. Es activa frente a Aspergillus fu-
migatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger y Aspergillus terreus.
En la actualidad existe la formulación endovenosa de 75 mg. En los diferentes
ensayos clínicos se han probado dosis elevadas de 200 mg al día, mostrando exce-
lente tolerancia y seguridad. Sin embargo, todavía está por definir la dosis diaria
recomendada.
Anidulafungina
Es una nueva equinocandina con una potente actividad frente a Candida spp. y
Aspergillus. Es un inhibidor no competitivo de (1 ³ 3) b–D–glucano sintetasa de
la pared celular del hongo. Presenta muy baja biodisponibilidad oral (< 3%). Se
distribuye ampliamente alcanzando el equilibrio estacionario después de la prim-
era dosis. No cruza la barrera hematoencefálica. Tiene una vida media de 24 h.
No está sometida a metabolismo hepático. Su eliminación urinaria es baja. No
requiere ajuste ante insuficiencia renal ni hepática. Diferentes ensayos clínicos
demuestran que es un fármaco eficaz y seguro.
OTROS ANTIFÚNGICOS
Icofungipen
Es un derivado sintético de una sustancia natural, la cispentacina, que es un betaa-

minoácido. Actúa en la isoleucil–tRNA sintetasa. No tiene resistencia cruzada

con otros antifúngicos. Es activo frente a Candida glabrata y Candida krusei.
Tiene cierta actividad contra Candida albicans y ninguna sobre Candida parap-
silosis ni Candida tropicalis. Presenta elevada biodisponibilidad por vía oral.
Tiene una vida media de 7 h. No interactúa con el CYP450 y su eliminación es
renal. Parece tener un buen perfil de seguridad. Las dosis que se están adminis-
trando en los diferentes estudios oscilan entre los 150 mg/12 h y los 150 mg/8 h.
Mycogra
Es un anticuerpo recombinante humano contra la heat shock protein 9 fúngica,

molécula que se encuentra en bacterias y hongos. Tiene un efecto sinérgico con
la anfotericina B in vitro e in vivo, pero no ocurre lo mismo con las equinocandi-

nas ni los azoles.
Búsqueda de nuevas dianas
En la búsqueda de nuevos compuestos antifúngicos es primordial el conocimien-

to exhaustivo de los posibles puntos de acción antes de realizar el diseño de la
molécula. Según Kerridge y col., las causas generales que explicarían la existen-
cia de resistencias estarían relacionadas con la ausencia de dianas en las células,
la presencia de dianas modificadas no asequibles al antifúngico, poco relevantes
o protegidas, la destrucción activa, expulsión o inactivación del antifúngico, la
producción o presencia de competidores del antifúngico, la superproducción de
dianas en relación con el número de moléculas de antifúngico y el secuestro in-
terno del antifúngico. La elección adecuada de la diana es fundamental en la bús-
queda del antifúngico ideal; debe ser lo más selectiva posible e imprescindible
para el crecimiento de la célula fúngica. En lo referente al antifúngico, debe ac-
tuar en concentraciones que el huésped pueda ser capaz de tolerar sin la aparición
de efectos secundarios graves.
REFERENCIAS
1. Bada Ainsa JL: Tratamiento farmacológico de las micosis. En: Torres RJM (ed.): Micosis
que afectan a piel y mucosas. Barcelona, Doyma, 1989:137–163.
2. Prous J: Antifungal agents. En: The years’ drug news. Barcelona, Prous Science, 1995:
448–454.
3. Borgers M: Mechanism of action of the antimycotics with special reference to the imida-
zole derivatives. Diag Ther Syst Myc 1991;3:105–115.
4. Van den Bossche H: Anti–Candida drugs mechanisms mode of action. En: Tümbay E et
al.: Candida and candidosis. Nueva York, Plenum Press, 1991:215–239.
5. Van den Bossche H, Marichal P, Gorrens J, Coene MC: Biochemical basis for the activi-
ty and selectivity of oral antifungal drugs. J Br Clin Practice 1991;44:41–46.
6. Terrell CL, Hughes CE: Antifungal agents used for deep–seated mycotic infections. Mayo
Clin Proc 1992;67:69–91.
7. Ringel SM: New antifungal agents for the systemic mycoses. Mycopathol 1990;109:78–87.
8. Torres RJM: Estado actual de los antifúngicos de uso sistémico. Rev Esp Quimioterap
1992;5:162–169.
9. Sculier JP, Coune A, Meunier F et al.: Pilot study of amphotericin B entrapped in sonica-
ted liposomes in cancer patients with fungal infections. Eur J Cancer Clin Oncol 1988;24:
527–538.
10. De Marie S, Jangnert R, Bakker Woudenberg IA: Clinical use of liposomal and lipid–
complexed amphotericin B. J Clin Chemother 1994;33:907–916.
11. De Marie S: Liposomal and lipid–based formulations of amphotericin B. Leukemia 1996;
10(Suppl 2):93–96.
12. Dix SP, Wingard JR: Amphotericin B lipid complex: review of safety, pharmacokinetics
and efficacy. Drugs Today 1996;32(Suppl G):19–25.
Antifúngicos 117
13. Fortún J, Cobo J, Pozuelo MJ: Liposomal amphotericin B. General features, therapeutical
indications and clinical experience. Rev Iberoam Micol 1994;11:111–115.
14. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH: Antifungal agents: an overview. J Am Acad Dermatol
1994;30:677–698.
15. Ghannoum MA: Future of antimycotic therapy. Dermatol Ther 1997;3:104–111.
16. Viviani MA, de Marie S, Graybill JR, Yamaguchi H, Anaissie E et al.: New approaches
to antifungal chemotherapy. Med Mycol 1998;36(Suppl 1):194–206.
17. Graybill JR: The future of antifungal therapy. Clin Infect Dis 1996;24(Suppl 2):166–178.
18. Kauffman CA, Carver PL: Antifungal agents in the 1990s. Current status and future
developments. Drugs 1997;53:339–349.
19. Hänel H, Schmidts H, Schrinner LE: Reduction of amphotericin B toxicity in mice by
treatment with various xanthines like pentoxifylline and HWA–448. 11th ISHAM Congress.
Montreal, 1991:133.
20. Metha RT, Hopfer RL, McQueen T, Juliano RL, López Berenstein G: Toxicity and ther-
apeutic effects in mice of liposome–encapsulated nystatin for systemic fungal infections.
Antimicrob Agents Chemother 1987;31:1901–1903.
21. Metha RT, Hopfer RL, McQueen T, Juliano RL, López Berenstein G: Formulation toxi-
city and antifungal activity in vitro of liposome–encapsulated nystatin as therapeutic agent
for systemic candidosis. Antimicrob Agents Chemother 1997;31:1987–1900.
22. Wallace TL, López Berenstein G: Nystatin and liposomal nystatin. En: Yu VL, Merigan
TC, Barriere S et al. (eds.): Antimicrobial therapy and vaccines. Baltimore, Williams and
Wilkins, 1998:1185–1191.
23. Domínguez JM, Kelly VA, Kinsman OS, Marriot MS, Gómez de las Heras F et al.: Sor-
darins: a new class of antifungals with selective inhibition of the protein synthesis elonga-
tion cycle in yeasts. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:2274–2278.
24. Sánchez Sousa A, Álvarez ME, Parra C, Baquero F: Activity on clinical yeast isolates
of a new antifungal agent, 6M 237354. 37th ICAAC. Toronto, 1997:F–56.
25. Cuevas JC, Lavandera JL, Martos JL: Design and synthesis of simplified sordaricin de-
rivatives as inhibitors of fungal protein synthesis. Bioorg Med Chem Lett 1998;9:103–108.
26. Barrett JP, Vardulaki KA, Conlon C, Cooke J, Daza RP et al.: Amphotericin B System-
atic Review Study Group. A systematic review of the antifungal effectiveness and tolerabil-
ity of amphotericin B formulations. Clin Ther 2003;25:1295–1320.
27. Espinel IA: In vitro antifungal activities of anidulafungin and micafungin, licensed agents
and the investigational triazole posaconazole as determined by NCCLS methods for 12 052
fungal isolates: review of the literature. Rev Iberoam Micol 2003;20:121–136.
28. Morera LY, Torres RJM, Jiménez CT: Estudio de la sensibilidad in vitro de aislamientos
clínicos de mohos y levaduras a itraconazol y voriconazol. Rev Iberoam Micol 2005;22:
105–109.
8
Antiepilépticos
César Daniel Hernández López, Paul David Uribe Jaimes
INTRODUCCIÓN
El tratamiento farmacológico de la epilepsia se inició en el siglo XX con la utili-

zación de bromuros. Desde entonces se han desarrollado diversos fármacos que
actualmente son de uso común, pero otros más se encuentran en investigación.
Su estructura y su función molecular son muy diversas. La relación entre su acti-
vidad clínica y su mecanismo de acción aún no es entendida por completo. Dichos
mecanismos pueden ser los siguientes:
1. Estabilizadores de la membrana celular a través del bloqueo de los canales

de sodio (fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topirama-
to, zonisamida, felbamato, valproato) o la activación de canales de potasio
(flupirtina). En general existe evidencia experimental y clínica de que este

grupo de fármacos son útiles contra las crisis tónico–clónicas generaliza-
das, parciales y secundariamente generalizadas.
2. Disminución de liberación de neurotransmisores: bloqueo de los canales de
calcio dependientes de voltaje presinápticos tipo N, P/Q (gabapentina y pre-
gabalina) o a través de inhibición de la liberación de la vesícula presináptica
(levetiracetam).
3. GABAmiméticos: modifican el metabolismo de este neurotransmisor en su
síntesis, recaptura, eliminación (p. ej., vigabatrina, tiagabina, valproato) o
directamente sobre la activación de receptores GABAA (p. ej., benzodiaze-
pinas y barbitúricos).
119
Estabilizadores de membrana:
– Bloqueadores de canales de Na+
(carbamazepina, lamotrigina, ácido valproico)
Activadores de canales de K +
Disminución de la liberación + (flupirtina)
de neurotransmisores
Otros mecanismos
Bloqueadores de canales de Bloqueadores de canales de
calcio (tipo N, P/Q)
– calcio tipo T (etosumide, ácido
(gabapentina, pregabalina) valproico)
Inhibidor de la liberación de las
vesículas presinapsos vía SV2A Antagonistas del receptor
(levetiracetam) NMDA–glutamato
Aumento activación receptora + (ácido valproico)
GABA–A (benzodiazepinas,
fenobarbital)
Modifican eliminación y recaptura –
de GABA (tiagabina, vigabatrina, –
ácido valproico) Neurona
GABAérgica
Figura 8–1.
4. Otros mecanismos: mediante el bloqueo de canales de calcio postsinápticos

tipo T de las neuronas talámicas (etosuximida, zonisamida y valproato) o
como antagonistas del receptor glutamato–NMDA (valproato) (figura 8–1).
De acuerdo con su actividad clínica se pueden clasificar en:
a. Antiepilépticos de amplio espectro: son más efectivos en el tratamiento de

síndromes epilépticos idiopáticos y crisis parciales, como el valproato, la
lamotrigina, el topiramato y el levetiracetam.
b. Antiepilépticos de bajo espectro: incluyen la carbamazepina, la tiagabina,
la oxcarbazepina y la pregabalina. Estas últimas deben tener un uso limita-
do en los pacientes con epilepsia focal con crisis parciales y secundariamen-
te generalizadas.
INICIO DE LA TERAPIA ANTIEPILÉPTICA
El principal objetivo del tratamiento de la epilepsia es mantener al paciente libre

de convulsiones durante el mayor tiempo posible sin presentar efectos adversos.
De acuerdo con Perucca (Lancet, 2011), tomando en cuenta que 50% de los indi-
viduos que presentan una primera crisis epiléptica y no reciben tratamiento nunca
más tendrán una segunda convulsión, y debido a los múltiples efectos adversos
de los fármacos antiepilépticos, es razonable diferir su inicio hasta después de la
Antiepilépticos 121
primera crisis convulsiva, por lo que se justificaría iniciar su uso en las siguientes
condiciones:
1. Después de dos crisis convulsivas cuando éstas afecten de manera impor-

tante la vida del individuo (para algunos pacientes las crisis focales sensiti-
vas ocasionales pueden no tener influencia sobre la calidad de vida).
2. Si se presentan dos crisis convulsivas en un intervalo menor de uno o dos
años.
3. Si el paciente informado así lo desea.
Iniciar su uso desde la primera crisis puede estar justificado en pacientes con alto
riesgo de recurrencia (el riesgo de una nueva crisis puede llegar a ser de hasta 72%
en los dos primeros años), sobre todo si las consecuencias de las convulsiones
siguientes pueden ser severas. Los pacientes con un riesgo más elevado en los que
se podría justificar su inicio temprano incluyen:
1. Patología neurológica de base (p. ej., evento vascular cerebral, lesiones fo-
cales cerebrales) en el momento de presentación.
2. Más de tres crisis convulsivas.
3. Electroencefalograma anormal.
4. Status epilepticus en el momento de su presentación.
5. Parálisis de Todd en el periodo posictal.
No está indicado en general el tratamiento preventivo en pacientes con una crisis

asociada a traumatismo craneoencefálico, infartos cerebrales o tumores cerebra-
les.
Si la causa de la crisis convulsiva es un trastorno metabólico, como un tras-
torno de electrólitos o glucosa, el tratamiento consiste en revertir el desorden me-
tabólico y prevenir su recurrencia. El tratamiento con antiepilépticos en esta cir-

cunstancia es usualmente innecesario, a menos que el trastorno metabólico no
pueda ser corregido y al mismo tiempo el paciente continúe en riesgo de tener otra
crisis. Si la causa es un medicamento (teofilina, cocaína, etc.), el tratamiento
apropiado consiste en suspender el fármaco.
ANTIEPILÉPTICO IDEAL PARA INICIAR
La elección del primer antiepiléptico debe ser guiada por la evidencia existente
sobre la eficacia del fármaco sobre el tipo de convulsión o síndrome epiléptico
específico. Las guías más importantes actualmente disponibles sobre el trata-
miento antiepiléptico fueron publicadas entre 2003 y 2006, destacando que sus
recomendaciones de primera línea con monoterapia difieren entre ellas. Por
ejemplo, para crisis parciales focales, que son las más prevalentes en la población
adulta, la Academia Americana de Neurología enlista como fármacos de elección
varios medicamentos nuevos y viejos sin expresar preferencias sobre alguno; las
guías del Instituto Nacional de Salud de Gran Bretaña para la Excelencia Clínica
(NICE Guidelines) prefieren el uso de fármacos clásicos sobre los nuevos, a me-
nos que existan razones específicas para lo contrario; las guías escocesas (Scot-
tish Intercollegiate Guideline Network) incluyen la carbamazepina, la lamotrigi-
na, el valproato y la oxcarbazepina como fármacos de primera línea. Finalmente,
la recomendación de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE, por sus si-
glas en inglés) para las crisis focales elige como tratamiento de primera línea la
carbamazepina y la fenitoína; sin embargo, la fenitoína es poco usada por muchos
especialistas, principalmente por su complicada farmacocinética y amplio espec-
tro de reacciones adversas. En caso de existir duda sobre el tipo de crisis o sín-
drome epiléptico inicialmente presentados se debe iniciar con valproato o lamo-
trigina, dada su eficacia clínica en distintos tipos de crisis convulsivas.
Existen muchas propiedades adicionales a la eficacia y efectividad que pueden
influir para la elección de un antiepiléptico, las cuales incluyen reacciones adver-
sas, teratogenicidad, comorbilidades, vejez, lactancia, etc. Por ejemplo, el bajo
costo del fenobarbital podría convertirlo en la elección para las crisis parciales
en zonas de escasos recursos. Las condiciones especiales a tomar en cuenta en
el momento de elegir un fármaco son las siguientes:
1. Mujeres en edad fértil: muchos estudios observacionales reportan altas

tasas de malformaciones congénitas (espina bífida, defectos septales auri-
culares, labio o paladar hendido y craniosinostosis) y alteraciones cogniti-
vas con el uso de valproato en el embarazo, en comparación con otros anti-
epilépticos, como la carbamazepina o la lamotrigina, por lo que su uso se
debe considerar en mujeres en edad fértil y contraindicarse durante el em-
barazo. Durante el primer trimestre se debe fraccionar la dosis en cinco to-
mas, tomar la mínima dosis eficaz y añadir suplementos de ácido fólico.
La lamotrigina, el levetiracetam y el topiramato son una buena opción de
este grupo. También es importante mencionar que no interaccionan con
anticonceptivos orales, como la gabapentina, el levetiracetam, la lamotri-
gina, la tiagabina y el valproato.
2. Ancianos: en este grupo hay mayor potencial de toxicidad sobre el sistema
nervioso central, por lo que se recomienda una reducción de la dosis de ini-
cio de 20%. Además, su inicio se debe hacer de forma más lentamente pro-
gresiva que en los adultos. Las crisis parciales son las más frecuentes en
los ancianos (más de 70% de todas las epilepsias). La lamotrigina, el ácido
valproico y la gabapentina son los fármacos con mejor perfil eficacia/toxi-

cidad para el tratamiento en el anciano. El tratamiento crónico con fenitoí-
na en dosis habituales (300 mg/día) provoca con frecuencia toxicidad neu-
rológica. Este fármaco presenta también un alto riesgo de interacciones
con otros fármacos, además de un potencial efecto cardiotóxico, por lo que
no se considera de elección. La carbamazepina se asocia en el anciano con
frecuente intolerancia por los efectos adversos centrales (temblor, mareo,
sedación y ataxia). En los ancianos también se pueden considerar como
primera opción la lamotrigina, la gabapentina y la oxcarbazepina. Si el pa-
ciente tiene medicación múltiple se prefiere la gabapentina. Si el paciente
toma diuréticos existe un riesgo importante de hiponatremia con la carba-
mazepina y la oxcarbazepina.
3. Insuficiencia renal: son de elección el valproato y la tiagabina. Si es nece-
sario el uso de otro antiepiléptico se deberá disminuir a la dosis ajustada
para el grado de falla renal. Se deben evitar la gabapentina, el topiramato
y el levetiracetam.
4. Insuficiencia hepática: se debe evitar el valproato porque es hepatotóxi-
co. No se aconseja usar lamotrigina y tiagabina, dado que tienen metabo-
lismo hepático. Los más recomendables son la gabapentina, el levetirace-
tam, la oxcarbazepina y el topiramato.
5. Insuficiencia cardiaca: se deben evitar la carbamazepina y la oxcarbaze-
pina. Se recomiendan la gabapentina, el levetiracetam, la lamotrigina, la
tiagabina, el topiramato y el valproato.
6. Porfiria: se contraindican la carbamazepina, el valproato, el fenobarbital,
la fenitoína, la lamotrigina, la tiagabina y la primidona.
7. Status epilepticus: por ser una condición asociada a una alta morbimorta-
lidad (25%) se debe atender al ABC de la reanimación, identificar y corre-
gir cualquier factor de predisposición (fármacos, hipoglucemia, hipona-
tremia, hiperglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, síndrome de

abstinencia, neoplasias cerebrales, traumatismo craneoencefálico, hemo-
rragia subaracnoidea, neuroinfección, etc.) y administrar lo antes posible
un anticonvulsivo (principalmente se usan cuatro tipos de fármacos: ben-
zodiazepinas, fenitoína, barbitúricos y propofol). Se deberá iniciar con lo-
razepam en dosis de 0.1 a 0.15 mg/kg para 1 o 2 min. Si no se obtiene res-
puesta se deberá administrar una dosis extra a los cinco minutos. En caso
de no disponer de lorazepam se puede recurrir al diazepam (ValiumR) a
un ritmo de 2 mg/min hasta una dosis máxima de 20 mg, o clonazepam (Ri-
votrilR) de 1 mg en dos minutos. En ausencia de vía venosa se pueden ad-
ministrar 10 mg de midazolam por vía intramuscular (si el paciente pesa
> 40 kg) o diazepam rectal en dosis de 0.2 mg/kg. Posteriormente se deberá
continuar con fenitoína intravenosa en dosis de 15 a 20 mg/kg a un ritmo
de perfusión de 50 mg/min. Si estuviera contraindicada la fenitoína por

bloqueo cardiaco o hipotensión severa se deberá administrar valproato en
dosis de 15 mg/kg por vía intravenosa entre 2 y 3 min.
8. Trauma/cirugía: la profilaxis con fenitoína reduce el riesgo de crisis du-
rante los primeros días tras una intervención neuroquirúrgica, pero no el
riesgo de epilepsia a largo plazo. En las crisis postraumáticas el tratamien-
to profiláctico con antiepilépticos es capaz únicamente de evitar las crisis
tempranas (tras el traumatismo), pero no reduce la incidencia de epilepsia
o morbimortalidad del traumatismo. Por ello se aconseja el tratamiento
únicamente durante el periodo agudo (por una o dos semanas). Los fárma-
cos ensayados en esta indicación han sido la fenitoína y la carbamazepina.
9. Neoplasias cerebrales: en los tumores o en las metástasis cerebrales no se
recomienda el tratamiento profiláctico si no han habido crisis, a pesar de lo
cual es una práctica habitual y extendida (particularmente cuando en la neu-
roimagen se comprueba la existencia de edema o de un efecto de masa).
10. Evento vascular cerebral: en casos de infarto cerebral el tratamiento sólo
está indicado si se han presentado crisis y en casos de crisis recurrentes no
agudas.
11. Enfermedades psiquiátricas: algunos antiepilépticos (valproato, lamo-
trigina, carbamazepina y oxcarbazepina) tienen efectos como estabiliza-
dores del estado de ánimo. Pueden ser una opción en los pacientes con sín-
tomas depresivos o ansiosos. Si hay trastorno depresivo se deben evitar el
fenobarbital, la tiagabina, la vigabatrina y el topiramato. El levetiracetam,
el topiramato, la vigabatrina, la zonisamida y la etosuximida pueden pro-
vocar psicosis.
12. Migraña: el valproato, la gabapentina y el topiramato han demostrado efi-
cacia en la prevención de migraña, de acuerdo con los ensayos clínicos.
13. Diabetes: el uso de valproato se ha asociado a ganancia de peso, resisten-
cia a la insulina, síndrome metabólico y ovario poliquístico, por lo que se
deberá usar con precaución en estos pacientes.
14. Dolor neuropático: la gabapentina, la pregabalina, la carbamazepina y el
topiramato son útiles para la neuropatía.
AJUSTE DE DOSIS
Es importante recordar que el fármaco con el cual es mejor iniciar el tratamiento

depende del tipo de las convulsiones, además de que existe una gran variabilidad
de la actividad antiepiléptica de un fármaco entre cada individuo, lo que da como
resultado que la misma dosis provoque diferentes concentraciones séricas en dis-
tintas personas (cuadro 8–1).
Antiepilépticos
125
La dosis del medicamento elegido se incrementa en forma gradual hasta con-

trolar las convulsiones o hasta que los efectos colaterales impidan el aumento adi-
cional. Si las convulsiones continúan a pesar de suministrar la dosis máxima tole-
rada se debe agregar un segundo fármaco e incrementar la dosis de acuerdo con
la tolerancia; luego se retira en forma gradual el primer medicamento.
PRESENTACIÓN DEL MEDICAMENTO
Algunos antiepilépticos están disponibles en formulaciones de liberación prolon-

gada. Sólo la carbamazepina ha demostrado mejor tolerabilidad en su presenta-
ción en tabletas de liberación prolongada. No se recomienda el uso de tabletas de
liberación prolongada en otro tipo de antiepilépticos debido a la falta de eviden-
cia científica sobre su efectividad.
En cuanto a la elección entre medicamentos genéricos y medicamentos de pa-
tente, un ensayo clínico aleatorizado (Kesselheim, Drugs, 2010) que comparó
ambos grupos no demostró asociación entre la pérdida del control de las crisis
epilépticas y el tratamiento con fármacos epilépticos genéricos.
DESCONTINUACIÓN DE FÁRMACOS
Se debe considerar la suspensión de la terapia antiepiléptica después de estar libre

de episodios durante al menos dos a cuatro años. En 2004 una revisión de 28 estu-
dios que comprendía 4 571 pacientes reportó que una vez que se retira el trata-
miento antiepiléptico la probabilidad de tener una nueva crisis convulsiva des-
pués de un año es de 39 a 74%, y de 35 a 57% después de dos años. Los factores
de predicción que aumentan el riesgo de recurrencia incluyen el inicio de epilep-

sia en adolescencia, las crisis focales y el trastorno neurológico de base, mientras
que los que disminuyen el riesgo de recurrencia incluyen el inicio de epilepsia
en la infancia, la epilepsia idiopática generalizada y un electroencefalograma
normal (en niños).
El proceso de suspensión de la terapia con antiepilépticos debe ser una deci-
sión individualizada y gradual, que se debe llevar a cabo en no menos de dos a
tres meses, o en al menos seis meses en el caso de los barbitúricos y las benzodia-
zepinas.
REFERENCIAS
1. Brodie MJ, Kwan P: Newer drugs for focal epilepsy in adults. BMJ 2012;344:e345.
2. Fattore C, Perucca E: Novel medications for epilepsy. Drugs 2011;71(16):2151–2178.

3. Howard P, Twycross R, Shuster J, Mihalyo M, Rémi J et al.: Anti–epileptic drugs. J Pain
Symptom Manag 2011;42(5):788–804.
4. Nair PP, Kalita J, Misra UK: Status epilepticus: why, what, and how. Postgrad Med 2011;
57(3):242–252.
5. Kwan P, Schachter SC, Brodie MJ: Drug–resistant epilepsy. N Engl J Med 2011;365(10):
919–926.
6. Privitera M: Current challenges in the management of epilepsy. Am J Manag Care 2011;17
(Suppl 7):S195–S203.
7. Perucca E, Tomson T: The pharmacological treatment of epilepsy in adults. Lancet Neurol
2011;10(5):446–456.
8. Rudzinski LA, Meador KJ: Epilepsy: five new things. Neurology 2011;76(7 Suppl 2):
S20–S25.
9. Prunetti P, Perucca E: New and forthcoming anti–epileptic drugs. Curr Opin Neurol 2011;
24(2):159–164.
10. Duncan JS: Epilepsy in 2010: refinement of optimal medical and surgical treatments. Nat
Rev Neurol 2011;7(2):72–74.
11. Pitkänen A, Lukasiuk K: Mechanisms of epileptogenesis and potential treatment targets.
Lancet Neurol 2011;10(2):173–186.
12. Stephen LJ, Brodie MJ: Pharmacotherapy of epilepsy: newly approved and developmen-
tal agents. CNS Drugs 2011;25(2):89–107.
13. Glauser T, Ben Menachem E et al.: ILAE treatment guidelines: evidence–based analysis
of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures
and syndromes. Epilepsia 2006;47(7):1094–1120.
14. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs. I. Treatment of new–onset epilepsy:
report of the TTA and QSS Subcommittees of the American Academy of Neurology and the
American Epilepsy Society. Epilepsia 2004;45(5):401–409.
9
Antidepresivos
Miriam Huerta Marfil, Francisco Javier Schnaas Arrieta
INTRODUCCIÓN
En México la depresión afecta a entre 6 y 15% de la población general; asimismo,

en los países desarrollados se ha reportado una frecuencia de entre 6 y 12%. Estas
cifras muestran una prevalencia más elevada en niños y en personas de edad
avanzada, llegando a ser hasta de 36%, así como en personas con enfermedades
crónico–degenerativas, como diabetes mellitus, afectando a entre 40 y 70% de
ellos. La importancia del tratamiento farmacológico eficaz radica en el deterioro
que causa este padecimiento en la vida de los pacientes y en las consecuencias
que este trastorno ocasiona. Se ha observado que 50% de las personas que se sui-
cidan tienen antecedentes de depresión y 15% de los pacientes con trastorno afec-
tivo grave terminan suicidándose.
HISTORIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores de la monoaminooxidasa
La historia de los antidepresivos comienza en el decenio de 1950 como un descu-

brimiento casual. En 1951 se introdujeron en el tratamiento de la tuberculosis la
isoniazida y la iproniazida. En poco tiempo se apreció que la iproniazida origi-
129
naba un efecto euforizante en los tuberculosos, motivo por el cual se comenzó a

utilizar con indudable éxito en el tratamiento de la depresión. Se pudo comprobar
que esta sustancia, en contraste con la isoniazida, era capaz de inhibir la enzima
monoaminooxidasa (Baldessarini, 1990). De ahí que se buscaran otros agentes
inhibidores de esta enzima en calidad de antidepresivos potenciales, surgiendo
así la tranilcipromina, la isocarboxazida, la nialamida y la fenelzina, siendo esta
última la más ampliamente utilizada de todos ellos. Sin embargo, se evidenció
que los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) podían interaccionar con
diversos alimentos y preparados farmacéuticos que contenían simpaticomiméti-
cos indirectos y potenciar su efecto, originando cuadros hipertensivos graves; di-
cha interacción, aunque evitable mediante la instauración de medidas dietéticas
adecuadas y control riguroso de medicaciones concomitantes, generó un notable
grado de desconfianza en su utilización clínica en la práctica diaria, lo que hizo
que quedaran relegados como antidepresivos de segunda clase frente a los hetero-
cíclicos. Recientemente se sintetizó una nueva generación de IMAO selectivos
frente a la monoaminooxidasa tipo A y de carácter reversible, prácticamente des-
provistos de capacidad de interacción alimentaria, entre los que destacan la mo-
clobemida y la brofaromina, las cuales están suscitando un resurgimiento del in-
terés hacia el uso de este tipo de antidepresivos.
Antidepresivos tricíclicos
Junto con los IMAO los antidepresivos tricíclicos (como la imipramina) fueron
de los primeros antidepresivos desarrollados también en la década de 1950. En
1956, en Alemania, Ronald Kuhn empleaba la imipramina (fármaco en un inicio
utilizado como antihistamínico y posteriormente como antipsicótico) para el tra-
tamiento de sus pacientes esquizofrénicos crónicos hospitalizados. Observó que
algunos de los síntomas de euforia y agitación empeoraban y que los pacientes
con síntomas depresivos presentaban mejoría a través de sus estados de ánimo
elevados. Como seguimiento, Kuhn evaluó a los pacientes con varios síndromes
depresivos, sugiriendo que la imipramina era la más efectiva en la depresión en-
dógena.
Pronto surgieron nuevos derivados químicamente similares, como la desipra-
mina (principal metabolito activo de la imipramina), la amitriptilina, la nortripti-
lina (metabolito activo de la amitriptilina) y la clorimipramina. Los antidepresi-
vos tricíclicos comparten una semejanza estructural con las fenotiazinas
(medicamentos antipsicóticos), como el efecto anticolinérgico y el efecto blo-
queador alfaadrenérgico, su actividad cardiotóxica y su potencial anticonvulsi-
vante. Debido a estos efectos surgió la búsqueda de nuevos antidepresivos, con
el objetivo de encontrar medicamentos más eficaces y menos tóxicos.
Antidepresivos 131
Antidepresivos tetracíclicos y atípicos

Fue así como surgió el descubrimiento de nuevos antidepresivos, también llama-
dos de segunda generación, que se identifican por la época de su introducción
(1970 y 1980) más que por su estructura química o efecto farmacológico. Entre
ellos se encuentran los antidepresivos tetracíclicos, como la mianserina, y los atí-
picos, como la viloxazina, la maprotilina, la mianserina, el iprindol y el bupro-
pión. Todos ellos se caracterizan por presentar menos efectos anticolinérgicos
que los antidepresivos tricíclicos.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

Surgen al observar que los antidepresivos antiguos (IMAO tricíclicos) afectaban
diversos neurotransmisores, causando importantes efectos adversos, por lo que
investigadores iniciaron la búsqueda de sustancias más específicas y con meno-
res efectos secundarios. Fue así como se descubrió el papel de la serotonina y de
otras monoaminas —como la norepinefrina y la dopamina— en el trastorno de-
presivo. En 1987 surgieron los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
(ISRS), con la fluoxetina como prototipo. Con el descubrimiento de estos nuevos
fármacos la incidencia de efectos adversos se redujo de forma significativa (ya
que presentan menor efecto sobre los receptores colinérgicos, alfaadrenérgicos
y de histamina). A partir de la introducción de la fluoxetina se han desarrollado
numerosos fármacos que inhiben de forma selectiva la recaptura de serotonina,
incluyendo citalopram, duloxetina, dapoxetina, desvenlafaxina, escitalopram,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina y vilazodona.
Desde 1990 se han desarrollado nuevos fármacos que interfieren en la recap-
tura de serotonina y afectan la recaptura de noradrenalina. Entre ellos se ha desa-
rrollado un grupo con efecto dual (inhibición de la recaptura de serotonina y adre-
nalina), como la venlafaxina y la duloxetina, y otros con selectividad para la

recaptura de noradrenalina, como la reboxetina. A continuación se muestran los
principales grupos de antidepresivos según su mecanismo de acción, dosis reco-
mendada y modificación ante insuficiencia hepática o renal (cuadro 9–1).
MECANISMOS DE ACCIÓN
Inhibidores de la monoaminooxidasa:
bloqueo de la degradación del neurotransmisor
Estos fármacos inhiben la desaminación oxidativa de las monoaminas (noradre-
nalina, dopamina y serotonina) y, por tanto, su degradación, aumentando el nivel
Antidepresivos 133
del neurotransmisor en la unión intersináptica. Existen dos isoenzimas de la mo-

noaminooxidasa (MAO). La MAO–A es la forma más común en el intestino; des-
doblan selectivamente la serotonina y la noradrenalina. La MAO–B es más co-
mún en el cerebro; sus sustratos preferidos son la feniletilamina y la bencilamina.
El resto de las aminas biógenas son metabolizadas indistintamente por las dos
isoenzimas.
Antidepresivos tricíclicos e inhibidores

selectivos de la recaptura de serotonina:
bloqueo de la recaptura del neurotransmisor
Tricíclicos
Estos agentes son inhibidores de la recaptura axonal de noradrenalina y serotoni-

na, que constituye el principal mecanismo de inactivación fisiológica de los neu-
rotransmisores, con distinta potencia y selectividad. También son antagonistas de
los receptores muscarínicos, de los a1 y de los histaminérgicos H1 y H2, con una
potencia que va de moderada a elevada.
Carecen casi por completo de actividad sobre la recaptura de otros neurotransmi-

sores aminérgicos. Tampoco tienen afinidad por los adrenoceptores postsinápti-
cos, o receptores muscarínicos, histaminérgicos y GABAérgicos. Carecen de
efectos anticolinérgicos.
Tetracíclicos: bloqueo alfa 2 adrenérgico

Son derivados de la imipramina. La maprotilina antagoniza principalmente la re-

captura de noradrenalina. La mianserina es un antagonista de los receptores presi-
nápticos a2, por lo que activa la liberación de noradrenalina. Bloquea también
los a1, los 5–HT2, los 5–HT1c y los H1, y tiene escasas acciones antimuscaríni-
cas.
Los mecanismos antes mencionados generan aumento en la concentración del
neurotransmisor en el espacio intersináptico.
Venlafaxina
Es un potente inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina, siendo un

moderado inhibidor de la recaptura de dopamina; se ha agregado su eficacia en
dolor crónico y en trastornos de la alimentación.
Reboxetina
Es un inhibidor selectivo de la recaptura de norepinefrina; es el más potente de

todos los usados en depresión. Es útil en depresiones mayores y distimia, en las
que coexisten falta de energía o de interés, en lo cual se cree que participan meca-
nismos adrenérgicos.
Mirtazapina
Es un fármaco de origen reciente. Presenta mecanismos duales para facilitar la

transmisión aminérgica, antagoniza los autorreceptores a2 adrenérgicos y anta-
goniza los receptores postsinápticos 5–HT2a y 5–HT3, sin afinidad por los recep-
tores 5–HT1. Presenta una nula afinidad por los receptores a1 adrenérgicos, coli-
nérgicos o dopaminérgicos, y una moderada afinidad por los receptores H1, lo
que podría relacionarse con su capacidad para producir sedación.
ACCIÓN FARMACOLÓGICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Acción psicotrópica antidepresiva
En el sistema nervioso central mejoran el estado de ánimo, el apetito, el ciclo del

sueño y el periodo de latencia del sueño REM. Disminuyen las ideas de culpa y
aumentan la autoestima. En el sistema nervioso autónomo los tricíclicos tienen
un potente efecto anticolinérgico (tipo atropínico), mientras que los tetracíclicos
bloquean los receptores. Los a2 presinápticos, a1, 5–HT2 (serotonina) y H1 (his-
tamina) tienen efectos sedativos. Los IMAO son bloqueadores muscarínicos.
Efectos adversos
Inhibidores de monoaminooxidasa
Aunque no son bloqueadores de los receptores muscarínicos, producen con fre-

cuencia sequedad de boca, visión borrosa, constipación, trastornos de la micción
y aumento de la sudoración por activación de los receptores a1 de las glándulas
sudoríparas. Asimismo, generan hipotensión ortostática, por la desregulación
noradrenérgica, crisis hipertensiva y síndrome tiramínico (sobre todo al ingerir
grandes cantidades de tiramina, compuesto que es posible encontrar en quesos
fermentados y en varios alimentos y bebidas: hígado, salchichas, embutidos, hi-
Antidepresivos 135
gos, chocolates, vinos y cervezas). La crisis hipertensiva por IMAO debe ser tra-
tada con un bloqueador de los receptores a1, de acción rápida y corta vida media,
como la fentolamina (RegitinaR), por vía intravenosa en dosis de 5 a 10 mg. En
cuanto a la hepatotoxicidad, generan ictericia hepatocelular. De igual forma, oca-
sionan irritabilidad, hiperreflexia, trastornos de la eyaculación y de la libido, agi-
tación y alucinaciones, sobre todo en casos de sobredosificación.
Antidepresivos tricíclicos
La incidencia de efectos adversos de los agentes tricíclicos es relativamente ele-

vada (5%). Dependen principalmente de las acciones que se generan por el blo-
queo de los receptores sobre los que actúan.
S Efectos anticolinérgicos: los más comunes son constipación, xerostomía,

retención urinaria, visión borrosa y taquicardia. Estos efectos se presentan
en función de la dosis, siendo más frecuentes en los pacientes ancianos.
S Efectos cardiovasculares: cardiotoxicidad letal en caso de sobredosis, hi-
potensión ortostática, palpitaciones, retrasos en la conducción y taquicar-
dia. La hipotensión ortostática constituye el efecto colateral más riesgoso.
S Efectos neurológicos: temblores, retardo en las funciones cognitivas, cri-
sis convulsivas (alteran el umbral convulsivante) y sedación (benéfico en
caso de insomnio).
S Efectos metabólicos: aumento de peso.
La disfunción sexual y el aumento de peso son los efectos adversos más proble-
máticos. En general no producen efectos anticolinérgicos. Tampoco generan hi-
potensión ortostática o trastornos del ritmo cardiaco, por lo que son considerados
más seguros que los tricíclicos o los IMAO. El bloqueo de receptores muscaríni-
cos es mínimo, lo mismo que el bloqueo histamínico (H1) y el a1 adrenérgico.
Esto los hace muy seguros en caso de intoxicaciones agudas por antidepresivos;
son muy útiles en personas en quienes están contraindicados los tricíclicos. Ade-
más, estos agentes no parecen afectar significativamente el umbral convulsivante
o la conducción cardiaca, lo que permite su uso en pacientes con historia de epi-
lepsia o con algún cuadro cardiaco. La náusea es el efecto adverso más frecuente;
se presenta entre 25 y 50% de los pacientes al inicio del tratamiento, siendo más
frecuente con la fluvoxamina. Generalmente se desarrolla tolerancia a este efec-
to. La presencia de diarrea es más frecuente con la fluoxetina y la sertralina, mien-
tras que la constipación es más frecuente con la fluvoxamina y la paroxetina. Los
ISRS son efectivos para disminuir la ansiedad; sin embargo, de 10 a 20% de los
pacientes pueden experimentar aumento de ésta con la primera dosis. Pueden

causar insomnio en algunos casos (20%) o somnolencia también 20% de los ca-
sos; cuando esto aparece se recomienda usar la medicación en la noche, lo cual
ocurre con la paroxetina. Se presentan efectos extrapiramidales en 0.1% de los
casos. No se asocian a cardiotoxicidad. Se presenta síndrome de secreción ina-
propiada de hormona antidiurética ADH, sobre todo en el paciente anciano, dis-
función sexual (anorgasmia, problemas en la erección y eyaculación retardada)
en 50 a 80% de los casos, la cual responde a reducción de la dosis. Se observa
síndrome serotoninérgico junto con la administración de IMAO. Los trastornos
hematológicos son poco frecuentes (menos de 0.1%); pueden aparecer hemato-
mas, equimosis, epistaxis, alargamiento del tiempo de protrombina y sangrado
rectal (los ISRS disminuyen los niveles de serotonina de las plaquetas necesaria
para la agregación plaquetaria).
Venlafaxina
Genera síntomas gastrointestinales, disfunciones sexuales, riesgo de síndrome
serotoninérgico e hipertensión; estos efectos se relacionan con dosis superiores
a 150 mg/día.
Mirtazapina
Ocasiona somnolencia (dosis preferentemente nocturna) y aumento ponderal
(mayor que con los ISRS, pero menor disfunción sexual que éstos). Se han obser-
vado casos de agranulocitosis y dislipidemia.
Duloxetina
Produce falla hepática mortal en pacientes con hepatopatía previa.
Bupropión
Riesgo de crisis convulsivas en pacientes con epilepsia, bulimia, anorexia, rápido
retiro del consumo de bebidas alcohólicas, benzodiazepinas y sedantes.
Síndrome serotoninérgico
El síndrome serotoninérgico se presenta por una excesiva estimulación de los re-

ceptores centrales y periféricos de serotonina, produciendo alteraciones mentales
(intranquilidad, agitación, confusión, desorientación y hasta coma), autonómicas
(fiebre, taquicardia, diarrea, vómitos, diaforesis y dilatación pupilar) y neuro-
musculares (temblores, mioclonías, rigidez, hiperreflexia y ataxia). Usualmente
se resuelve en las primeras 24 h de iniciados los síntomas con tan sólo la suspen-
sión de los medicamentos y medidas de soporte; sin embargo, puede progresar
a falla multisistémica y a la muerte en algunos casos. Los fármacos asociados a
Antidepresivos 137
este síndrome son los ISRS (fluoxetina o sertralina) y otros antidepresivos, como
la venlafaxina, así como la asociación de ISRS con IMAO, y tramadol.
Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
Se ha asociado al consumo de antidepresivos tricíclicos e ISRS, fundamental-

mente con fluoxetina y de forma excepcional con fluvoxamina, sertralina y paro-
xetina. Los factores de riesgo para desarrollar síndrome de secreción inapropiada
de hormona antidiurética (SIADH) son el sexo femenino, la edad avanzada, la
presencia de alguna de las enfermedades mencionadas y el empleo de alguno de
los fármacos relacionados. En el caso de los ISRS, el SIADH ocurre en la primera
semana de tratamiento antidepresivo y los síntomas consisten inicialmente en
malestar, mialgias, letargo y dolor de cabeza. Si el cuadro avanza aparecen confu-
sión, convulsiones y coma. Para tratar la hiponatremia se debe suspender el trata-
miento antidepresivo, restringir el agua y reemplazar el sodio. Se debe determi-
nar el sodio antes de iniciar el uso de antidepresivos ISRS, en caso de que el
paciente presente alguno de los factores de riesgo anotados o si experimenta ma-
lestar durante los primeros días o semanas de tratamiento (cuadro 9–2).
INDICACIONES ESPECIALES DE LOS ANTIDEPRESIVOS
S Citalopram: depresión, trastorno de pánico con o sin agorafobia.

S Fluoxetina: depresión con o sin ansiedad, trastorno obsesivo convulsivo,
bulimia nerviosa. La fluoxetina es un fármaco anorexigénico.
S Fluvoxamina: depresión y trastorno obsesivo convulsivo. Produce con
mayor frecuencia efectos adversos gastrointestinales.
S Paroxetina: depresión con o sin ansiedad, trastorno obsesivo convulsivo,
trastorno de pánico con o sin agorafobia, fobia social. La paroxetina tiene

mayor efecto ansiolítico asociado.
S Sertralina: depresión con o sin ansiedad.
S Duloxetina: ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor asociado a la
fibromialgia, independientemente de la existencia o ausencia de depresión.
S Mirtazapina: produce somnolencia, por lo que es una opción para el trata-
miento de pacientes con depresión e insomnio significativo.
S Venlafaxina: tiene bajo potencial para producir interacciones clínicamente
relevantes, al igual que el citalopram, el escitalopram, la mirtazapina y la
reboxetina.
S Reboxetina: se recomienda como agente para el tratamiento de la depre-
sión mayor en el anciano, debido a su buena tolerabilidad y menor inciden-
cia de efectos adversos, en comparación con los antidepresivos tricíclicos.
Cuadro 9–2.
Fármacos Efectos adversos
IMAO Insomnio, hipotensión ortostática, crisis hipertensiva, xerostomía, somno-
Moclobemida lencia, aumento de apetito y peso, visión borrosa, constipación, trastor-
no de la micción, disminución de la libido, hepatotoxicidad
Tricíclicos, tetracíclicos y otros
Amitriptilina
Clomipramina Alteraciones cognitivas, xerostomía, estreñimiento, visión borrosa, taqui-
cardia, somnolencia, hepatotoxicidad, ictericia colestásica
Imipramina Disfunción sexual, aumento de peso, retención urinaria, glaucoma, altera-
ción de la memoria, sedación, confusión, manía, hipomanía, hipotensión
ortostática, taquicardia, prolongación PR, QT y QRS, bloqueo auriculo-
ventricular, crisis hipertensiva
Maprotilina Disminución del umbral convulsivante, sedación, potenciación de la acción
depresora de otros agentes como el alcohol, barbitúricos o benzodiaze-
pinas, reacciones extrapiramidales, depresión miocárdica, precipitación
de insuficiencia cardiaca en pacientes predispuestos
Mianserina Cardiotoxicidad
Nortriptilina
Trazodona
ISRS Náusea, vómito, anorexia o aumento de peso, cefalea, somnolencia o in-
Fluoxetina somnio, diarrea o constipación, ansiedad, disfunción sexual, nerviosis-
Paroxetina mo, temblor (generalmente estos síntomas son leves y pasajeros al
Citalopram inicio del tratamiento) (no producen efectos anticolinérgicos, hipotensión
Escitalopram ortostática ni alteración del ritmo cardiaco)
Sertralina SIADH
Fluvoxamina
IRNA Taquicardia, hipotensión, xerostomía, náusea, estreñimiento, sudoración,
Reboxetina insomnio
IRSN Náusea, vómito, cefalea, constipación, sudoración, mareo, ansiedad
Venlafaxina Posible incremento de presión arterial en algunos pacientes
NaSSA
Mirtazapina Aumento de peso, somnolencia, cefalea
IRND Cefalea, xerostomía, insomnio, náusea (retirado del mercado en EUA por-
Bupropión que producía convulsiones en forma importante)
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptura de sero-
tonina; IRNA: inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina; IRSN: inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina y noradrenalina; NaSSA: noradrenérgicos y serotoninérgicos especí-
ficos; IRND: inhibidores de la recaptura de noradrenalina y dopamina; SIADH: síndrome de secre-
ción inapropiada de hormona antidiurética.
S Nefazodona: es especialmente eficaz en pacientes con ansiedad e insom-

nio; carece de efectos secundarios de tipo sexual.
S Fluoxetina y bupropión: son mejores en los pacientes que tienden a ganar
peso durante la depresión, mientras que quienes han tenido una pérdida de
peso llamativa pueden beneficiarse con la mirtazapina.
S Depresión en el anciano: se prefieren los antidepresivos más recientes, ya
Antidepresivos 139
que los tricíclicos y los tetracíclicos pueden resultar cardiotóxicos, agravar

el glaucoma y la hipertrofia prostática, y producir confusión. Los ISRS y
los que inhiben la recaptura de serotonina y noradrenalina son los de prime-
ra elección, seguidos por el bupropión y la mirtazapina. Se deben evitar la
amitriptilina, la imipramina, la doxepina, la amoxapina, la trazodona y la
isocarboxazida. La venlafaxina no tiene interacciones negativas con casi
ningún otro medicamento y se puede utilizar para aliviar el dolor. Los pa-
cientes ancianos con ligera depresión y astenia persistentes consecutivas a
cirugía o a una enfermedad infecciosa prolongada pueden mejorar con 5 mg
de metilfenidato una o dos veces al día.
S Niños y adolescentes: la Food and Drug Administration (FDA) ha apoya-
do el uso de fluoxetina solamente para el tratamiento de los desórdenes de-
presivos mayores en niños y adolescentes; sin embargo, deben ser usados
bajo un estricto monitoreo.
S Mujeres: síndrome premenstrual y desorden disfórico premenstrual. La
fluoxetina se recomienda en dosis de 20 mg/día, 15 días previos a la mens-
truación. La sertralina en dosis de 50 a 150 mg/día y la paroxetina en dosis
de 10 a 30 mg/día también han demostrado eficacia.
S Embarazo y lactancia: todos los antidepresivos tienen transmisión feto-
placentaria y son excretados mediante la leche materna. Ningún antidepre-
sivo ha sido aprobado como agente de categoría A por la FDA para su uso
durante el embarazo y la lactancia. A ningún antidepresivo se le ha atribuido
un efecto teratogénico, al menos en lo referente a malformaciones mayores.
La fluoxetina se ha relacionado con bajo peso al nacer, parto pretérmino y
mayor frecuencia de abortos.
S Depresión más ansiedad generalizada: responden bien, pero lentamente
(más de tres meses) a los heterocíclicos sedantes (amitriptilina, imipramina
y doxepina) y a los antidepresivos más recientes (nefazodona, paroxetina y
mirtazapina).
S Depresión más angustia: se prefieren los IRSS con menores propiedades
estimulantes (paroxetina, fluvoxamina y sertralina). El esquema de tricícli-
cos más benzodiazepinas (durante una a tres semanas) es el menos preferi-
do, debido al riesgo de dependencia de las benzodiazepinas.
La mayor ventaja del uso de ISRS en lugar de antidepresivos tricíclicos es la me-
nor incidencia de efectos anticolinérgicos y la ausencia de cardiotoxicidad.
TRATAMIENTO
La respuesta al tratamiento se define como una reducción clínica significativa de

la sintomatología y remisión cuando desaparece la sintomatología. Se debe espe-
rar entre cuatro y seis semanas para observar la remisión de los síntomas. El trata-
miento debe durar como mínimo entre 6 y 12 meses.
El tratamiento de mantenimiento tiene el objetivo de prevenir la aparición de
nuevos episodios depresivos; su duración mínima es de un año. En ocasiones se
prolonga dos o tres años o de forma indefinida. Se debe emplear la misma dosis
con la que se consiguió la remisión.
La depresión resistente ocurre cuando después de 8 a 12 semanas de tratamiento
no existe respuesta. Los dos errores más frecuentes en el fracaso del tratamiento
son la dosis y el tiempo insuficiente.
Retiro del antidepresivo
La suspensión del tratamiento se debe realizar de una forma gradual, pues lo con-
trario puede producir un síndrome de retiro (cefalea, anorexia, náuseas, insomnio
y ansiedad). La paroxetina y la venlafaxina son los antidepresivos con más riesgo
de síndrome de retiro. El periodo de retiro gradual en general es de cuatro sema-
nas, si bien algunos pacientes pueden requerir periodos más prolongados.
POTENCIADORES DE LOS ANTIDEPRESIVOS
En caso de resistencia a la terapia antidepresiva existen diversas estrategias:
1. Aumentar la dosis.
2. Cambiar a un antidepresivo de la misma clase.
3. Cambiar a un antidepresivo de clase diferente.
4. Agregar un segundo antidepresivo de una clase diferente.
5. Emplear potenciadores de antidepresivo.
6. Aumentar con una modalidad no farmacológica.
Litio
Potencia la neurotransmisión serotoninérgica y aumenta la eficacia de los antide-

presivos en algunas depresiones muy graves que no han mejorado con el trata-
miento antidepresivo. Es más segura una combinación de litio con antidepresivos
en pacientes deprimidos con temperamento hipertímico (impulsivos, ambicio-
sos, orientados a un objetivo) o en presencia de antecedentes familiares de tras-
torno bipolar. La eficacia del litio asociado con un antidepresivo tricíclico o hete-
Antidepresivos 141
rocíclico varía dentro de un rango amplio, de 20 a 100%, cuando es administrado

por lo menos durante cuatro semanas.
Hormona tiroidea
Se ha utilizado hormona tiroidea en pacientes depresivos sin enfermedad tiroi-
dea, sea como acelerador a la respuesta a psicofármacos (reduciendo el periodo
de latencia a la terapia) o como potenciador (intensificando la acción terapéutica)
en pacientes que no han respondido o lo han hecho en forma parcial a la terapia
antidepresiva. Se ha propuesto que las hormonas tiroideas aumentan la liberación
de serotonina a nivel cortical. La T4 se ha utilizado en dosis suprafisiológicas
(250 a 600 mg/día), agregándola al tratamiento con antidepresivos. La T3 se ha
utilizado potenciando a antidepresivos tricíclicos, los ISRS y los inhibidores de
monoaminooxidasa en dosis de 25 a 50 mg/día durante dos a cuatro semanas. Su
mecanismo de acción es la potenciación noradrenérgica, la corrección subclínica
del hipotiroidismo y la regulación de la actividad tiroidea intracelular.
Antipsicóticos atípicos
Potencian los efectos antidepresivos por la liberación de monoaminas en la corte-
za prefrontal cuando se administra con inhibidores de la recaptura de serotonina
(risperidona, olanzapina).
Psicoestimulantes
Se pueden usar como monoterapia en casos de depresión, aunque con disminu-
ción de los efectos antidepresivos a largo plazo, como el metilfenidato. Su uso
es de mayor utilidad en la depresión resistente.
Otros
Anticonvulsivos, buspirona, pindol, hormonas sexuales, benzodiazepinas, psi-
coestimulantes.
Interacciones medicamentosas
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Es la interacción más severa. Los IMAO más antidepresivos tricíclicos generan
hipertermia, convulsiones y coma. Los IMAO inhiben el metabolismo de los an-
tidepresivos tricíclicos, los neurolépticos, el alcohol, los sedantes, los anestésicos

locales, los antihistamínicos, los anticolinérgicos y los analgésicos opiáceos (en
particular la meperidina), potenciando los efectos de estos fármacos sobre el sis-
tema nervioso central. La interacción de los IMAO más ISRS, clomipramina,
buspirona, dextrometorfano, fenfluramina y sibutramina ocasiona síndrome se-
rotoninérgico. Los IMAO más simpaticomiméticos, alimentos ricos en tiramina
o anticolinérgicos ocasionan crisis hipertensivas. Los IMAO más barbitúricos y
benzodiazepinas potencian la depresión sobre el sistema nervioso central.
Tricíclicos
Inducen o inhiben las enzimas microsomales hepáticas. Potencian los efectos

centrales del alcohol y la acción de los IMAO. La carbamazepina, el fenobarbital,
la fenitoína, la rifampicina y el tabaco inducen el metabolismo de los antidepresi-
vos tricíclicos, mientras que los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina), las fe-
notiazinas, el haloperidol, el alprazolam, el metilfenidato, la cimetidina, los beta-
bloqueadores, la quinidina y el ritonavir inhiben su metabolismo.
Son inhibidores del citocromo P450. La sertralina y el citalopram presentan me-

nor inhibición del citocromo P–450. En contraste, la fluoxetina y la paroxetina
son potentes inhibidores del Cyp 2D6 (esta enzima metaboliza los betabloquea-
dores, los antiarrítmicos, los opiáceos y los antipsicóticos); la fluvoxamina es un
potente inhibidor de los Cyp 1A2 (la cual metaboliza tricíclicos, antipsicóticos
y betabloqueadores) y de 2C19 (fenitoína, warfarina). El resultado clínico de esta
interacción dependerá del fármaco que se administre de manera concomitante.
REFERENCIAS
1. López MF, Álamo C: La revolución de la psicofarmacología: sobre el descubrimiento y
desarrollo de los psicofármacos. En: Historia de la psicofarmacología. Madrid, Panameri-
cana, 2006.
2. Herrán A, Moreno T, Ayuso GJ, Vázquez B: Uso clínico de los fármacos antidepresivos.
En: Vázquez BJL: Psiquiatría en atención primaria. Madrid, Aula Médica, 2007:669–682.
3. Quiroz D, Gloger S, Valdivieso S, Ivelic J, Fardella C: Trastornos del ánimo, psicofárma-
cos y tiroides. Rev Méd Chile 2004;132:1413–1424.
4. Simon GE, Vonkorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J: An international study of
the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999;341:1329–
1335.
5. Fava M: Augmentation and combination strategies in treatment–resistant depression. J
Clin Psychiatry 200;62(Suppl 18):4–11.
Antidepresivos 143
6. Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto: Guía de práctica

clínica sobre el manejo de la depresión mayor en el adulto. Madrid, Plan Nacional para el
SNS del MSC, Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia–t), 2008.
Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia–t Nº 2006/06.
7. Katon W, Ciechanowski P: Initial treatment of depression in adults. En: Basow DS (ed.):
UpToDate. Waltham, 2009.
8. CIE–10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para
el diagnóstico. Madrid, Meditor, 1992.
9. Lyness JM: Depression: epidemiology and pathogenesis. En: Basow DS (ed.): UpToDate.
Waltham, 2009.
10. Dopheide JA: Recognizing and treating depression in children and adolescents. Am J
Health Syst Pharm 2006;63(3):233–243.
11. Pär Hallberg Viktoria Sjöblom: The use of selective serotonin reuptake inhibitors during
pregnancy and breast–feeding: a review and clinical aspects. J Clin Psychopharmacol
2005;25:59–73.
12. Glassman AH: Antidepressant plasma levels revisited. Int Clin Psychopharmacol 1994;9
(Suppl 2):25–30.
13. Preskorn SH: Pharmacokinetics of antidepressants: why and how they are relevant to treat-
ment. J Clin Psychiatry 1993;54(9 Suppl):14–34.
14. Tolosa C, Duñó R, Escoté S: Antidepresivos tricíclicos: efectos adversos y ventajas de la
monitorización terapéutica. Med Clin (Barc) 2002;119(16):620–626.
15. Chávez LE: Fármacos antidepresivos. En: Chávez LE, del Bosque GJ, Ontiveros UMP
(eds.): Manual de psicofarmacología. Cap. 1. México, Asociación Psiquiátrica Mexicana,
2007:5–9.
10
Anticonceptivos orales
Juan Carlos Arana Ruiz, Gabriela Martínez Elizondo
INTRODUCCIÓN
Los anticonceptivos han sido tema de continuos debates por distintos grupos reli-
giosos y científicos. Por un lado surge el conflicto religioso a raíz de un “mandato
divino”, con base en La Biblia, en el libro del Génesis, donde se asevera que Dios
dice: “Sed fecundos y multiplicaos”. Con ello, las personas de profunda convic-
ción aseguran que esto en sí mismo constituye una justificación suficiente para
evitar su uso.
Por otro lado surge la polémica de la sobrepoblación mundial, en la que los
más radicales defensores de la anticoncepción artificial aseguran que es un méto-
do eficaz para disminuir la falta de recursos, el hambre, la desigualdad, etc.; sin
embargo, se ha visto que ninguno de los dos puntos de vista es realmente objetivo.
En ambos se pierde de vista muchas veces la individualidad del ser humano, la

visión integral (el aspecto biopsicosocial) y el aspecto farmacológico (farmaco-
cinética y farmacodinamia), de modo que se pierde nuevamente el centro de las
decisiones terapéuticas, es decir, el individuo. Muchas veces el término anticon-
cepción puede resultar ambiguo y confuso, pretendiendo extrapolarse el benefi-
cio de cierto método con el de otro diferente en cuanto a naturaleza y composición
(de barrera vs. hormonal o quirúrgico).
Uno de los temas más interesantes y extensos en medicina lo constituyen pre-
cisamente la endocrinología y la farmacología, dos ramas que están estrechamen-
te vinculadas a la hora de hablar de anticoncepción hormonal (que sin embargo
no se restringe a las mismas). El objetivo de este capítulo es discutir en la medida
145
de lo posible los puntos más importantes a tener en cuenta en cuanto a los benefi-
cios y riesgos relacionados con el uso de hormonales.
Este capítulo está encaminado a comentar los aspectos más sobresalientes y
útiles en la práctica clínica.
TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
Anticonceptivos orales combinados
Son los más utilizados en EUA y en México en ciertos sectores poblacionales.

Se basan en una combinación de estrógeno y progestágeno. Su eficacia teórica
se considera cercana a 99.9% (estadística exclusivamente anticonceptiva). Exis-
ten varios tipos de formulación. Las concentraciones de estos dos compuestos va-
rían, generando pulsos monofásicos, bifásicos y trifásicos, generalmente con un
ordenamiento para 21 días, que permiten la menstruación (aunque contienen 28
píldoras, las programadas para los últimos siete días contienen compuestos iner-
tes). En los monofásicos existe una combinación fija de estrógeno y progestina.
Se deben tomar a diario durante 21 días, dejando siete días de descanso.
Los bifásicos y trifásicos incluyen dos o tres diferentes tipos de píldora que
contienen cantidades variables de ingrediente activo, con el fin de aproximarse
a las concentraciones esperadas durante el ciclo menstrual; con el uso de estos
compuestos se espera que el ciclo menstrual sea muy regular y exacto.
La cantidad de estrógeno varía entre 20 y 50 g; la mayoría contienen entre 30
y 35 g, que se consideran de dosis baja o píldoras modernas. Por el contrario, la
dosis de progestina es muy variable, debido a la diferente potencia de cada com-
puesto. En general se usan dosis bajas, en comparación con preparados antiguos,
lo cual genera cierta polémica a la hora de extrapolar los posibles efectos adver-
sos, como los comentados más adelante.
Anticonceptivos que sólo contienen progestina
Su eficacia teórica es de 99%. Las preparaciones específicas incluyen la minipíl-

dora con dosis bajas de progestina (350 g de noretindrona), tomadas diariamente
sin interrupción. Los implantes subdérmicos de larga acción contienen 216 mg
de norgestrel (incluso hasta por cinco años) o 68 mg de etonorgestrel (hasta tres
años). La suspensión cristalina de acetato de medroxiprogesterona intramuscular
(104 o 150 mg) permite la anticoncepción hasta por tres meses. Si bien existen
otros métodos de liberación, no serán comentados para no perder el centro de la
Anticonceptivos orales 147
revisión. Éstos se prefieren durante la lactancia en las mujeres mayores de 35

años de edad o bien menores, pero que sean fumadoras; sin embargo, se debe te-
ner mucho cuidado con los progestágenos de tercera generación (gestodeno y de-
sogestrel), por su mayor riesgo de tromboembolismo (hasta tres veces más alto).
Otra indicación sería en las mujeres con migraña (ver más adelante). Siempre es
importante evaluar la tolerancia individual al compuesto, iniciando con uno de
corta duración antes de proponer uno de larga duración.
MECANISMOS DE ACCIÓN ANTICONCEPTIVA
Anticonceptivos orales combinados
Principalmente inhiben la ovulación (Lobo y Stanczyk, 1994). En los estudios

clínicos se ha observado una supresión de los niveles de hormona luteinizante
(LH) (con ausencia de su pico a mitad del ciclo preovulatorio) y hormona folicu-
loestimulante (FSH) (por lo que existe una disminución endógena de producción
de estrógenos y progesterona); además, disminuyen los niveles de esteroides en-
dógenos. Los preparados combinados logran esto con mayor eficacia que cuando
se utilizan de manera individual.
La progesterona disminuye la frecuencia de pulsos de GnRH, con lo cual se
evita el pulso preovulatorio de liberación de LH, esencial para la liberación del
folículo maduro. Debido a que la liberación de LH requiere una frecuencia propia
de pulsos, se cree que éste es el principal papel por el cual los progestágenos impi-
den la ovulación.
Al parecer, los anticonceptivos orales (ACO) disminuyen la respuesta hipofi-
saria a la GnRH. Los estrógenos también suprimen la liberación de FSH desde
dicha glándula durante la fase folicular, lo cual aparentemente contribuye a la

falta de desarrollo de folículos en las usuarias de estos fármacos.
La progestina también inhibe el pico de LH inducido por estrógenos a mitad
del ciclo. También se ha observado que se afecta el transporte a través de las trom-
pas de Falopio. La progestina favorece la producción de moco cervical grueso y
viscoso, que reduce la penetración espermática y evita la implantación del cigoto
(microabortivo).
Anticonceptivos que sólo contienen progestina
Las píldoras de progestina y los implantes son eficaces, pero evitan la ovulación
sólo en 60 a 80% de los ciclos. Su efecto ya fue comentado anteriormente.
CONTRAINDICACIONES DEL USO

DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
Absolutas
Se contraindica ante la presencia de historia previa de enfermedad tromboembó-

lica, enfermedad cerebrovascular, infarto agudo del miocardio, enfermedad arte-
rial coronaria, dislipidemia familiar, cáncer de seno o del tracto reproductivo
femenino conocido o sospechado, sangrado vaginal anormal de origen incierto,
embarazo conocido o sospechado, tumores hepáticos previos o actuales y dete-
rioro de la función hepática.
Los riesgos cardiovasculares son especialmente altos en las mujeres mayores
de 35 años de edad fumadoras intensas (más de 15 cigarrillos al día), incluso en
dosis bajas.
Relativas
Incluyen migraña, hipertensión, diabetes mellitus, ictericia obstructiva del emba-

razo o durante un curso previo de uso, y colecistitis. Si se va a realizar cirugía
electiva se recomienda suspenderlos entre semanas y un mes antes para evitar el
tromboembolismo. Se deben usar con precaución en las mujeres con historia de
diabetes gestacional o miomatosis uterina.
IMPACTO DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES

EN DIVERSOS ÁMBITOS FISIOLÓGICOS
Efectos cardiovasculares
Los nuevos preparados con dosis hormonales bajas, según dos estudios realiza-
dos (Burkman y col., 2004; Sherif, 1999), encontraron que las pacientes no fuma-
doras y sin otros factores de riesgo cardiovascular (p. ej., hipertensión o diabetes)
no muestran un incremento significativo de riesgo para infarto agudo del miocar-
dio o ictus. Existe un incremento de 28% del riesgo relativo de trombosis venosa
profunda y tromboembolismo en mujeres con otros factores de predisposición,
aunque parece bajo en aquellas que no los tienen. En cambio, en las mujeres fu-
madoras el riesgo es notablemente mayor (ver más adelante) (Castelli, 1999).
Aparentemente los riesgos cardiovasculares no persisten tras ser descontinuados.
Los estrógenos aumentan el HDL y disminuyen el LDL, en tanto que las pro-
gestinas tienen los efectos opuestos. Algunos estudios recientes no han encontra-
do cambios significativos en estas moléculas lipídicas, pero se ha observado in-
cremento de los triglicéridos.
Por otro lado, en modelos experimentales se ha observado que los estrógenos
y los progestágenos tienen un efecto positivo sobre los vasos sanguíneos, pues
aumentan el cociente elastina/colágeno hasta 11 veces y disminuyen la expresión
de metaloproteinasas, en comparación con los efectos de la testosterona, que son
contrarios.
Efectos metabólicos y endocrinos

Varios estudios sugieren que los nuevos preparados pueden mejorar el perfil glucé-
mico en algunos casos. Sin embargo, otros refieren que, aunque es menor la posibi-
lidad con los nuevos preparados, pueden aumentar la resistencia a la insulina.
Se sabe que los estrógenos aumentan la síntesis hepática de numerosas proteí-
nas, entre ellas las fijadoras de hormonas tiroideas, glucocorticoides y esteroides
sexuales. Esto es de especial importancia a la hora de interpretar resultados anor-
males durante el embarazo, ante elevación fisiológica de estrógenos y en altera-
ciones de las fracciones totales de las hormonas en pacientes en tratamiento con
ACO. En general sólo generan artefactos a la hora de interpretar los niveles hor-
monales séricos normales.
Los efectos inmediatos de los estrógenos incluyen náusea, vómito, mastodi-
nia, aumento de la presión arterial y depresión. Los progestágenos generan au-
mento del apetito y del peso corporal, irregularidades menstruales (oligomeno-
rrea, amenorrea y spotting), acné y depresión.
En mujeres no fumadoras aumenta la síntesis tanto de factores procoagulantes
como fibrinolíticos, con un mínimo efecto sobre la homeostasis, a diferencia de
las fumadoras, en quienes se favorece el estado hipercoagulable.
Anticonceptivos y alteraciones electrolíticas

Los anticonceptivos que contienen drospirenona (progestina) inhiben la excre-
ción renal de potasio con el riesgo de hipercalemia en mujeres con insuficiencia
renal crónica.
Beneficios establecidos y emergentes

de los anticonceptivos
En teoría disminuyen los embarazos no deseados (pues la eficacia de su uso mu-
chas veces depende de la usuaria) y, por ende, las tasas de aborto provocado; sin
embargo, las estadísticas son ambiguas a este respecto. Se ha observado que dis-
minuyen la incidencia de enfermedades benignas en la mama y la formación de
quistes mamarios. Tienen un efecto positivo sobre la densidad ósea (se remite al
lector a documentos especializados en este tema) y mejoran el acné y los cambios
perimenopáusicos. Se ha sugerido que protegen contra la aparición de artritis reu-
matoide y miomatosis uterina, aunque esto resulta contradictorio, pues se sabe
que in vitro estimulan el músculo liso (proliferación e hipertrofia). Otros benefi-
cios se comentaron ya o serán abordados en forma separada debido a su trascen-
dencia.
IMPACTO SOBRE DIVERSAS ENFERMEDADES
Anticonceptivos e hipertensión arterial sistémica
Un incremento leve de la tensión arterial ocurre en muchas de las mujeres en tra-

tamiento con ACO. Sin embargo, se ha observado un incremento significativo
por encima del percentil 95 hasta en 5% de las mujeres, que además son obesas
y rebasan los 35 años de edad, que han sido tratadas con ACO durante más de
cinco años. Se ha visto como consecuencia de la expansión de volumen el incre-
mento de la síntesis hepática de angiotensinógeno (incremento del sustrato), con
el correspondiente aumento de la actividad del eje renina–angiotensina–aldoste-
rona. Se ha observado un incremento de 10 a 15% de la tensión arterial en las mu-
jeres previamente hipertensas.
Anticonceptivos y eventos
trombóticos y embólicos venosos
Si bien el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar ha

disminuido en forma considerable con los nuevos preparados orales combinados,
persiste aún en grado importante en las mujeres que usan dichos fármacos. Esto
se demuestra en estudios de cohorte realizados en EUA a principios del decenio
de 1980 (en que ya estaban disponibles los preparados modernos) y en el Reino
Unido a principios de la década de 1990, encontrando un riesgo relativo de trom-
bosis venosa profunda en 2.7 a 2.8, en comparación con quienes no los utilizaban.
Por otro lado, un estudio realizado entre las décadas de 1980 y 1990 en Europa
reportó un rango de 2.1 a 4.4.
Se debe tomar en cuenta que el riesgo se modifica con la edad, de tal suerte
que se ha observado que con los nuevos preparados que son usados por mujeres
entre los 20 y los 24 años de edad se presentan nueve eventos por cada 100 000,
en comparación con 18 por cada 100 000 mujeres entre los 40 y 44 años de edad,
aunque se ha visto el mismo patrón de incremento sin su uso (pero no en la misma
magnitud). Esto es aplicable a mujeres sin otros factores de riesgo; no obstante,
en aquellas con algún tipo de trombofilia el riesgo aumenta hasta 33 veces (muta-
ción del factor V de Leiden, cuyo nivel basal es de ocho veces el riesgo de trombo-
sis venosa profunda). En 2001 la American Heart Association publicó un intere-
sante estudio donde efectivamente se corroboró un incremento de dos a cuatro
veces del riesgo de eventos trombóticos con el uso de ACO; incluso se hizo un
análisis molecular de factores involucrados en la activación de la trombina debi-
da a estos fármacos. Estos hallazgos también fueron corroborados por el Medical
Knowledge Self–Assessment Program, observando que el riesgo se incrementaba
de cuatro a siete veces en aquellas que además tenían la mutación del factor V
de Leiden o la G20210A de la protrombina. Se observó que el efecto era consis-
tente incluso con dosis bajas de estrógenos (al menos hasta dos veces de aumento
de riesgo relativo).
En cuanto a los progestinas, se ha observado que el riesgo trombótico aumenta
el doble con el uso de progesterona, medroxiprogesterona, desogestrel o gestode-
no. Se sabe que esto es debido a que estimulan la expresión del receptor de trom-
bina PAR–1. Esto no eso es concluyente con el empleo de levonorgestrel, noretis-
terona y norgestimato, los cuales al parecer no incrementan el riesgo.
Anticonceptivos e infarto agudo del miocardio

Como se comentó, el riesgo en usuarias es bajo antes de los 35 años de edad si
no se conjuntan otros factores de riesgo. Por el contrario, en fumadoras el riesgo
se incrementa exponencialmente según el grado de tabaquismo, especialmente
en presencia de otros factores de riesgo. El riesgo de un infarto agudo se puede
incrementar entre 3 y 11 veces; se ha observado que aumenta sinérgicamente has-
ta 30 veces ante la presencia de tabaquismo (cuadro 10–1).
Cuadro 10–1. Riesgo relativo de infarto agudo del miocardio

en usuarias de anticonceptivos orales fumadoras
Estudio Uso de AO No fumadora Fumadora intensa
Croft et al. Nunca 1.0 (ref) 3.3 (1.6 a 6.7)*
Actual 0.9 (ref) 20.8 (5.2 a 83.1)
Rosenberg et al. Nunca 1.0 (ref) 8.7 (5.2 a 83.1)**
Actual No reportado 30.0 (4.9 a 182.0)
WHO (europeo) Nunca 1.0 (ref) 11.1 (5.7 a 21.8)+
Actual 4.0 (1.5 a 10.4) 87.0 (29.8 a 254.0)
AO: anticonceptivos orales; * fumador intenso, definido como 15 cigarrillos/día; ** 25 cigarrillos/día;
+10 cigarrillos día. Adaptado de WHO Technical Report 1998;877;17.
Según Croft y col., otro factor de riesgo independiente es la hipertensión. En

las mujeres hipertensas usuarias de ACO el riesgo se incrementa cuatro veces;
sin embargo, el reporte de la Organización Mundial de la Salud refiere un incre-
mento aún más drástico de riesgo, de hasta 17 veces.
Anticonceptivos y evento vascular cerebral
El impacto de un evento vascular cerebral (EVC) es tan grave que incluso en las
mujeres jóvenes la mortalidad puede ser de 20 a 30%. Además de los factores de
riesgo cardiovascular conocido (el tabaquismo lo incrementa tres veces, mientras
que la hipertensión arterial sistémica lo aumenta cuatro veces), se ha señalado la
historia de migraña. Sin embargo, en las mujeres jóvenes usuarias de ACO (pre-
parados con < 50 mg de estrógenos) sin estos factores de riesgo, y con un segui-
miento adecuado, el riesgo de presentar un EVC isquémico es bajo. Por otro lado,
el riesgo relativo en las mujeres mayores de 35 años de edad, usuarias de ACO
y con tabaquismo, aumenta tres veces el riesgo de EVC hemorrágico. Si además
se suma hipertensión el riesgo aumenta considerablemente (cuadro 10–2).
Anticonceptivos y enfermedades de transmisión sexual
Las enfermedades de transmisión sexual han mostrado un importante resurgi-

miento en los últimos años tanto en número de casos como en la dispersión de
nuevos agentes infecciosos. Esto se ha visto favorecido, en parte, por los métodos
tan seguros para la anticoncepción, los cuales no constituyen una protección ade-
cuada contra las infecciones (hablando de métodos que no son de barrera).
El impacto de esta situación ha resultado abrumador, dado que muchas infec-
ciones pasan inadvertidas o bien la paciente recibe un tratamiento inadecuado,
pudiendo sufrir secuelas graves, como esterilidad (hasta 60%), embarazo ectópi-
co y las consecuencias propias de la patogenia de cada agente etiológico. En par-
Cuadro 10–2. Relación del evento vascular cerebral isquémico

y las dosis estrogénicas de anticonceptivos orales
Estudio > 50 mg estrógeno < 50 mg estrógeno
RR (95% CI) RR (95% CI)
Caso–control:
Lidegaard 2.9 (1.6 a 5.4) 1.8 (1.1 a 2.9)
WHO (europeo) 5.3 (2.6 a 11.0) 1.5 (0.7 a 3.3)
Heinemann et al. 3.5 (1.8 a 7.4) 2.6 (1.7 a 3.9)
Tomado de: Am J Obstet Gynecol 2004.
te esto se ha visto gracias al importante crecimiento de la industria sexual, así co-

mo a la desinformación que difunde. Es importante destacar que el papel de los
anticonceptivos orales nunca ha sido el de evitar contagios.
Aunque algunos estudios sugieren la protección contra infecciones agudas del
tracto superior genital, en un estudio realizado en Francia se observó un incre-
mento de la prevalencia de infección por Chlamydia (cervicitis) en las usuarias
de píldoras anticonceptivas exclusivamente.
En algunos estudios su consumo se ha relacionado con el aumento del riesgo
de adquisición de VIH al favorecer conductas riesgosas, debido a que al producir
cambios en la mucosa vaginal se hace más susceptible.
Anticonceptivos y otras infecciones
En un estudio publicado en New England Journal of Medicine en 2012, que in-

cluyó mujeres jóvenes, se documentó un incremento de la incidencia de infección
en 0.7 personas/año que iniciaron un método anticonceptivo, lo cual se relacionó
especialmente con el uso de espermicidas. En contraparte, sólo se encontró una
incidencia de 0.07 personas/año durante la posmenopausia.
Anticonceptivos y cáncer
Cáncer cervicouterino
Existe evidencia epidemiológica que sugiere un incremento del doble de riesgo

de cáncer cervicouterino en las usuarias de píldoras anticonceptivas que durante
más de cinco años han tenido infección por virus del papiloma humano (Mood-
ley, 2004).
Cáncer de mama
Un metaanálisis realizado a partir de datos obtenidos del Surveillance Epidemiol-

ogy and End Results (SEER), de la red del Instituto Nacional de Cáncer de EUA,
reveló estadísticas alarmantes al comparar el riesgo de desarrollo de diversos ti-
pos de cáncer a lo largo de la vida con el uso de anticonceptivos orales, por lo que
dividió las poblaciones incluso por el tiempo de uso, observándose un aumento
importante de hasta 50% en las mujeres jóvenes en cuanto a cáncer de mama. En
el cuadro 10–3 se exponen dichos resultados, incluyendo otros cánceres.
Debido a que el riesgo basal de cáncer (omnie mama) varía considerablemen-
te, las pacientes fueron divididas en dos paneles, con el fin de sopesar más o me-
nos dichas diferencias (cuadro 10–4).
Cuadro 10–3. Riesgo relativo de cáncer invasivo asociado

a cuatro y ocho años de anticoncepción oral
Riesgo relativo
4 años AO 8 años AO Valor de P
Mama
20 a 30 años 1.50 1.73 < 0.001
35 a 44 años 1.08 1.10 0.0009
45 a 59 1.02 1.03 0.376
Cérvix 1.33 1.48 < 0.001
Ovario 0.60 0.49 < 0.001
Endometrio 0.46 0.34 < 0.001
Colorrectal 0.83 0.83
Hígado 2.04 2.64 < 0.001
Tomado de: Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet
Gynecol 2004;190(4 Suppl):S5–S22.
El riesgo de cáncer de mama en mujeres durante la lactancia es muy bajo; estos

fármacos aumentan el riesgo relativo entre 1.1 y 1.2. Sin embargo, no se ve afec-
tado por la duración del uso, la dosis, el tipo de componente, la edad de inicio o
Cuadro 10–4. Aumento y disminución de casos de cáncer

entre los 20 y 59 años de edad por cada 1 000 usuarias
4 años uso AO 8 años uso AO
Mujeres Mujeres
A* Caucásicas Afroestadounidenses Caucásicas Afroestadounidenses
Mama 2.2 2.4 3.1 3.4
Cérvix 1.4 1.9 2.1 2.8
Ovario (–)2.6 (–)1.3 (–)3.3 (–)1.7
Endometrio (–)4.3 (–)2.4 (–)5.2 (–)2.9
Colorrectal (–)1.4 (–)1.9 (–)1.4 (–)1.9
Hígado 0.4 0.7 0.7 1.0
4 años uso AO 8 años uso AO
Mujeres Mujeres
B* Caucásicas Afroestadounidenses Caucásicas Afroestadounidenses
Mama 1.4 1.7 2.1 2.5
Cérvix 1.4 1.9 2.1 2.8
Ovario (–)2.6 (–)1.3 (–)3.3 (–)1.7
Endometrio (–)4.3 (–)2.4 (–)5.2 (–)2.9
Colorrectal (–)1.4 (–)1.9 (–)1.4 (–)1.9
Hígado 0.4 0.7 0.7 1.0
* El panel A asume que el RR para mujeres entre 45 a 59 años de cáncer de mama es 1.02 y 1.03
con el uso de AO por cuatro y ocho años, respectivamente. El panel B asume un RR de 1.0 (misma
fuente que el cuadro 10–3).
la paridad. Se ha visto que tras 10 años de descontinuar su uso no se aprecian dife-

rencias en la incidencia entre esta población y la que nunca los usó. Por otro lado,
un estudio realizado por Westhoff en 1999 reveló que en general el cáncer al que
se asocian suele ser localizado y más fácil de tratar. Sin embargo, esto no sucede
en las mujeres posmenopáusicas que estuvieron expuestas a estrógenos solos o
combinados con progestágenos; si bien en el primer caso es mayor, se ha observa-
do que en dicha población continúa latente y se incrementa con el tiempo de uso
y con la edad, según demuestran Graham y col. en un estudio realizado en el dece-
nio de 1990.
Cáncer de endometrio
Se ha observado un descenso en la incidencia de cáncer de endometrio de 50%,
que dura incluso 15 años después de haber descontinuado los fármacos. Esto ocu-
rre en quienes utilizan hormonales combinados. En el metaanálisis comentado
anteriormente se observó una disminución de 54 y 66%, respectivamente, en
usuarias de ACO durante cuatro y ocho años.
Cáncer de ovario y colorrectal

Otros cánceres cuya incidencia se ha observado que disminuye son el de ovario
e incluso el colorrectal (Fernández y col., 2001). En un estudio realizado en el
decenio de 1980 con 144 mujeres y publicado en el New England Journal of Med-
icine, Cramer y col. encontraron que en la variedad epitelial del cáncer ovárico
el beneficio se encontraba en las mujeres entre 40 y 59 años de edad que habían
descontinuado su uso 10 años atrás, no así en las menores de esa edad.
En cuanto al cáncer de ovario en general, como se puede apreciar en los cua-
dros 10–3 y 10–4, se ha observado una disminución de 40 y 51% entre las usua-
rias de ACO durante cuatro y ocho años, respectivamente.
Neoplasias hepáticas
Existen reportes de incremento del doble del riesgo de desarrollo de adenoma he-
pático y carcinoma hepatocelular tras cuatro a ocho años de uso, aunque son
raros.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Anticonceptivos y psicotrópicos
En algunas mujeres que sufren padecimientos psiquiátricos, como depresión,
trastorno bipolar o esquizofrenia, o bien afecciones neurológicas, como algunas
formas de epilepsia, en quienes el uso de fármacos psicotrópicos o anticomiciales

es indispensable para la mejoría de los síntomas, la calidad de vida y el rendimiento
cotidiano, siempre es importante considerar métodos de anticoncepción eficaces
y seguros, sobre todo por el riesgo de teratogénesis farmacológica o bien por la in-
capacidad que pueden generar dichos padecimientos en cuanto al control prenatal
y posnatal. Hay varias situaciones que se deben tomar en cuenta al respecto.
El citocromo P450 es inducido por varios fármacos psicotrópicos, favorecien-
do el aclaramiento metabólico de los anticonceptivos orales y la falla en su efica-
cia. Aquellos que inducen la isoenzima 3A4 se han asociado con aparición de
manchas cutáneas, sangrado o embarazo no deseado; incluyen estabilizadores del
ánimo, como carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato y modafinil. Inclusive
la hierba de San Juan, comúnmente usada como antidepresivo, induce esta en-
zima.
Por otro lado, la actividad hormonal se puede incrementar o prolongar por fár-
macos inhibidores del 3A4, tales como la fluoxetina y quizá la fluvoxamina.
Además, los anticonceptivos orales por sí mismos pueden inhibir en forma
moderada las isoenzimas 1A2 y 2C19, y en forma leve la 2B6 y la 3A4. Por ende,
pueden incrementar los niveles séricos y los efectos adversos de la amitriptilina,
el bupropión, el clordiazepóxido, la clorpromazina, la clozapina, el diazepam, la
imipramina y posiblemente la olanzapina. Algunos fármacos cuyo aclaramiento
se aumenta y, por ende, disminuye su efecto, son la nicotina, la lamotrigina y el
ácido valproico. Los niveles de lamotrigina se encontraron 84% más elevados en
la semana del ciclo mientras se utilizaba etinil estradiol; las fluctuaciones en di-
cho fármaco producidas por los anticonceptivos aumentan el riesgo de síndrome
de Stevens–Johnson, así como empeoramiento de los síntomas anímicos.
REFERENCIAS
1. Levin ER, Hammes SR: Hormones and hormone antagonists. En: Goodman & Gilman’s
the pharmacological basis of therapeutics. 12ª ed. Cap. 40. Versión digital.
2. Fauci AS et al.: Human immunodeficiency virus disease: AIDS and related disorders. En:
Harrison’s principles of internal medicine. Cap. 189:1513.
3. Allon M: Disorders of potassium metabolism. En: Greenburg A (ed.): Primer on kidney dis-
eases. Cap. 12. 1998:114.
4. Psychotropic medications and oral contraceptives. En: Lentz GM: Comprehensive gynecol-
ogy. 6ª ed.
5. Hooton TM: Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med 2012;366:1028–1037.
6. Sutters M: Current medical diagnosis & treatment. En: Systemic hypertension. Cap. 11.
2012. Versión digital.
7. Erny R, Porte H: Sexually transmitted diseases (STD) and contraception. Fertil Contra-
cept Sex 1989;17(6):503–508.
8. Kirkman R, Chantler E: Contraception and the prevention of sexually transmitted disea-
ses. Br Med Bull 1993;49(1):171–181.
9. McGregor JA, Hammill HA: Contraception and sexually transmitted diseases: interac-
tions and opportunities. Am J Obstet Gynecol 1993;168(6 Pt 2):2033–2041.
10. Burkman R, Schlesselman JJ, Zieman M: Safety concerns and health benefits associated
with oral contraception. Am J Obstet Gynecol 2004;190(4 Suppl):S5–S22.
11. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid
Hormone Contraception: Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives:
results of an international, multicentre, case–control study. Lancet 1997;349:1202–1209.
12. World Health Organization: Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of
an international, multicentre, case–control study. Lancet 1996;348:498–505.
13. Schwartz SM, Petitti DB, Siscovick DS, Longstreth WT Jr, Sidney S et al.: Stroke and
use of low–dose oral contraceptives in young women: a pooled analysis of two US studies.
Stroke 1998;29:2277–2284.
14. Cramer DW, Hutchison GB, Welch WR, Scully RE, Knapp RC: Factors affecting the
association of oral contraceptives and ovarian cancer. N Engl J Med 1982;307:1047–1051.
15. Colditz GA, Hankinson ES, Hunter DJ, Willett WC, Manson JE et al.: The use of estro-
gens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med
1995;332:1589–1593.
16. Natoli AK et al.: Sex steroids modulate human aortic smooth muscle cell matrix protein
deposition and matrix metalloproteinase expression. AHA J Hypertens 2005;46:1129–
1134.
17. Herkert O, Kuhl H, Sandow J, Busse R, Schini Kerth VB: Sex steroids used in hormonal
treatment increase vascular procoagulant activity by inducing thrombin receptor (PAR–1)
expression. Role of the glucocorticoid receptor. Circulation 2001;104:2826–2831.
18. Vessey DE, Hawkins MM et al.: Risk of venous thromboembolism in users of hormone
replacement therapy. Lancet 1996;348:977–980.
Hormone Contraception: Venous thromboembolic disease and combined oral contracep-
tives: results of international multicentre case–control. Lancet 1995;346:1575–1582.
Hormone Contraception: Effect of different progestagens in low estrogen oral contracep-
tives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995;346:1582–1588.
21. La seguridad relativa de los anticonceptivos con progestágenos de tercera generación. But-
lletí Groc 1995;8:13–16.
22. Choice of contraceptives. Med Lett Drugs Ther 1995;37:9–12.

23. Hematology and oncology: thrombotic disorders. MKSAP15 Medical Knowledge Self–
Assessment Program. ACP 2010:16.
11
Nuevos medicamentos antitrombóticos
Lemuel Rivera Fuentes, Laura Jáuregui Camargo
En la práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las enfermedades

tromboembólicas se usan cotidianamente dos grupos de fármacos básicos: la he-
parina (y sus derivados) y los antagonistas de la vitamina K. Aunque estos fárma-
cos han sido la piedra angular en el manejo de la anticoagulación intrahospitalaria
o ambulatoria, aún presentan limitaciones en cuanto a su farmacocinética y far-
macodinámica, siendo considerable la variabilidad con la que diferentes pacien-
tes responden ante el uso del mismo medicamento y la estrecha ventana terapéutica
de los mismos.
En este capítulo se revisan las nuevas alternativas de anticoagulación oral y
parenteral, haciendo hincapié en las diferencias, ventajas y desventajas que estos
anticoagulantes de nueva generación ofrecen, tratando de orientar las recomen-
daciones generales de su uso clínico.
Antes de entrar de lleno en esta revisión conviene repasar los pasos principales
de la hemostasia normal en el cuerpo humano. La hemostasia es el proceso de
formación de un coágulo sanguíneo en el sito de lesión vascular. Esta respuesta
debe ser rápida, localizada y cuidadosamente regulada.
Como se sabe, hay cuatro componentes principales involucrados en este pro-
ceso: la formación del tapón plaquetario, la cascada de la coagulación, la termina-
ción de la coagulación mediante mecanismos de control antitrombóticos y la
remodelación o fibrinólisis. Estos cuatro mecanismos están íntimamente relacio-
nados in vivo y suceden simultáneamente. A continuación se muestra una breve
reseña de cada proceso.
159
FORMACIÓN DEL TAPÓN PLAQUETARIO
Las plaquetas se activan en el sitio de lesión vascular mediante diferentes estímulos

(adenosín difosfato, epinefrina, etc.). Los estímulos más importantes son el coláge-
no y la trombina. Cuando hay lesión de la íntima se exponen elementos subendote-
liales, como el colágeno, y por medio de las glucoproteínas GPIa/IIa y GPVI se
activa la respuesta plaquetaria. Por otro lado, la activación por medio de la trom-
bina es mediada por los receptores PAR en la superficie de la plaqueta. Una vez
activadas las plaquetas se continúa con la respuesta funcional mediante cuatro di-
ferentes pasos: adhesión, agregación, secreción y actividad procoagulante.
La adhesión es el proceso de deposición de las plaquetas en la matriz subendo-
telial mediante cambios en su morfología, producción de seudópodos en la super-
ficie plaquetaria y la expresión del receptor GP Ib/IX/V, el cual se une al factor
de von Willebrand, ubicado en la matriz expuesta. Posteriormente la agregación
plaquetaria indica la cohesión o ligazón desarrollada entre las mismas plaquetas
a través la exposición del receptor GP IIb/IIIa, el cual al sufrir un cambio de con-
formación se vuelve altamente afín al fibrinógeno y le da estabilidad al tapón pla-
quetario. Otra función del receptor GP IIb/IIIa es que su porción intracelular in-
teractúa con el citoesqueleto plaquetario para lograr la retracción del coágulo
hemostático. La siguiente fase de la activación plaquetaria tiene que ver con la
secreción, en la que varias sustancias almacenadas en los gránulos plaquetarios
son expulsadas al sitio de lesión vascular. Algunos ejemplos de estas sustancias
son el adenosín difosfato, el cual recluta plaquetas adicionales al aumentar la ex-
presión de moléculas de adhesión intercelular; la serotonina y el tromboxano A2,
que producen vasoconstricción en el sitio de lesión; la fibronectina, que estabiliza
la agregación plaquetaria; el fibrinógeno, que es secretado de los gránulos pla-
quetarios para tener una fuente directa en el sitio de lesión, además de que se ob-
tiene de la circulación; y otros factores de crecimiento, isomerasas, etc.
Finalmente ocurre la expansión de la actividad procoagulante, que involucra
la exposición de fosfolípidos plaquetarios (generalmente fosfatidilserina) y la
subsecuente conformación de los complejos enzimáticos esenciales para el co-
rrecto desempeño de la cascada de coagulación. Estos complejos enzimáticos se
forman en la superficie plaquetaria y ejemplifican la cercana interrelación de la
activación plaquetaria y el resto de los procesos de la hemostasia.
CASCADA DE LA COAGULACIÓN Y
PROPAGACIÓN DEL COÁGULO HEMOSTÁTICO
La principal función de la cascada de la coagulación es la activación secuencial

de una serie de proenzimas o cimógenos, los cuales amplifican de manera orde-
Nuevos medicamentos antitrombóticos 161
nada la meta final, en la que el fibrinógeno se convierte en fibrina para reforzar

el coágulo. La mayoría de los factores procoagulantes son sintetizados en el híga-
do, excepto el factor de von Willebrand, el cual se produce en los megacariocitos
y las células endoteliales.
Tradicionalmente la cascada de la coagulación se divide en tres vías: intrínse-
ca, extrínseca y común. La vía intrínseca es iniciada por la exposición de la sangre
a una superficie con carga negativa, en donde se activa el factor XII; en las prue-
bas de laboratorio su actividad es medida por el tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa). La vía extrínseca es iniciada cuando los componentes sanguí-
neos son expuestos al factor tisular ante una lesión vascular; éste activa el factor
VII. En el laboratorio su actividad se mide por el tiempo de protrombina (TP).
Ambas vías convergen en la activación del factor X (vía común), que como
parte del complejo de protrombinasa se encarga de transformar la protrombina
en trombina, la enzima final de este proceso de amplificación. La trombina final-
mente convierte el fibrinógeno soluble del plasma en fibrina. Esta teoría bivalen-
te de la coagulación puede que no sea completamente aplicable in vivo. En la ac-
tualidad se sabe que la exposición al factor tisular en el sitio de lesión (vía
extrínseca) es el evento fisiológico principal para el inicio de la coagulación,
mientras que los factores que forman parte de la vía intrínseca son los responsa-
bles de la amplificación de esta respuesta después de la exposición a pequeñas
cantidades de trombina que se generaron inicialmente por la vía extrínseca (figu-
ra 11–1).
En términos fisiológicos, para entender la cascada de coagulación y los ele-
mentos que participan en la misma es necesario hablar de los nuevos medicamen-
tos antitrombóticos. Estos fármacos actualmente se pueden dividir someramente
en dos grupos:
1. Inhibidores del factor Xa (directos e indirectos).

2. Inhibidores directos de la trombina. Muchos de los fármacos que se inclu-

yen aquí aún están en fase III de investigación, mientras que otros están
también en distintos protocolos para su aprobación en diversas entidades
fisiopatológicas de interés clínico.
INHIBIDORES DEL FACTOR Xa
Los nuevos inhibidores del factor Xa se pueden dividir en los que actúan de ma-
nera directa sobre el factor sin intermediarios y los que lo inhiben de forma indi-
recta a través de la antitrombina III (basados o derivados de la heparina de manera
natural o sintética). En general los inhibidores directos tienen un pico de acción
Vía intrínseca Vía extrínseca
XII XIIa
Trauma
XI XIa
XI VII
XIa VIIa
VIIa Factor Trauma

tisular
X Xa X
Va
Vía común
Protrombina (II) Trombina (Ia)
Fibrinógeno Fibrina (Ia)
XIIIa
Figura 11–1.
más rápido y un perfil farmacodinámico más estable que requiere menor o nulo
monitoreo, y son activos por vía oral, con la desventaja de su alto costo. A conti-
nuación se analizan algunos fármacos de este grupo, sobre todo aquellos que han
sido aprobados de manera segura para distintas aplicaciones clínicas.
Inhibidores indirectos
Análogos heparínicos sintéticos
Son compuestos análogos del pentasacárido distal presente en las moléculas de

heparina no fraccionada y en las de bajo peso molecular, para que éstas interac-
túen y catalicen la acción inhibitoria de la antitrombina III (AT III). El efecto clí-
nico antitrombótico de las heparinas originales es llevado a cabo mediante el in-
cremento de la acción inhibitoria de la AT III sobre los factores IIa y Xa. La

diferencia fundamental entre la heparina no fraccionada y la de bajo peso mole-
cular es la potencia relativa con la que cada fármaco acelera la tasa basal de desac-
tivación de la trombina y el factor Xa. La heparina no fraccionada inhibe la acti-
vación tanto de la trombina como del factor Xa, mientras que la heparina de bajo
peso molecular actúa predominantemente sólo sobre el factor Xa.
Los análogos pentasacáridos son fármacos de tamaño pequeño y estructura
simple que específicamente promueven la inhibición de la actividad del factor Xa
a través de la antitrombina III, sin afectar la función de la trombina. Son dos molé-
culas: fondaparinux e idraparinux (éste con mayor afinidad por la AT III y una
vida media más larga). Otra diferencia entre los análogos de pentasacáridos y las
heparinas originales radica en que estas últimas tienen una mayor unión a las pro-
teínas plasmáticas, disminuyendo así su biodisponibilidad, pero haciendo que su
eliminación no sea tan dependiente de la función hepática o renal. Los pentasacá-
ridos, en cambio, son eliminados por filtración glomerular, y se ven afectados por
una disminución de la tasa de filtración glomerular.
Fondaparinux
Este fármaco se administra una vez al día de manera subcutánea, alcanzando ni-
veles plasmáticos tope a las tres horas de administración. Las dosis profilácticas
son menores que las que se emplean de manera terapéutica. Es eliminado a través
del riñón sin modificaciones bioquímicas. Tiene un perfil farmacocinético muy
predecible en los pacientes con función renal normal. Está aprobado por la Food
and Drug Administration (FDA) para el tratamiento profiláctico de la trombosis
venosa profunda (TVP) en pacientes sometidos a cirugía de cadera, rodilla y ciru-
gía abdominal, empezando el tratamiento entre 6 y 8 h posoperatorias, con una
dosis típica de 2.5 mg, incluso durante periodos a largo plazo. Otro uso aprobado
es el tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda, asociada o no a trombo-

embolia pulmonar (TEP), con una posología de 7.5 mg/día si el paciente tiene un
peso de 50 a 100 kg, iniciando el traslape con antagonistas de vitamina K en las
primeras 24 a 48 h.
El medicamento está contraindicado en personas con una tasa de filtración
glomerular (TFG) menor de 30 mL/min, ya que aumenta siete veces el riesgo de
sangrado; en los pacientes con TFG de 30 a 50 mL/min se aconseja una reducción
de 50% de la dosis, de acuerdo con el American College of Chest Physicians. La
profilaxis de TVP en cirugía mayor está contraindicada en pacientes de menos
de 50 kg, mientras que el tratamiento agudo de TVP o TEP en este grupo de pa-
cientes se puede llevar mediante reducción de las dosis a 5 mg/24 h. En pacientes
con TVP o TEP mayores de 100 kg se deberá aumentar la dosis a 10 mg/24 h. Su
riesgo en el embarazo es de categoría B. El monitoreo de la actividad del fármaco
se puede lograr con el estudio de la actividad anti–Xa, ya que el TP y el TTPa son

insensibles para este fin. Entre los efectos adversos se incluyen sangrado, fiebre
(4 a 14%), náusea (3 a 11%) y anemia. Hay casos de trombocitopenia asociada
al tratamiento, por lo que no está aprobado para el uso en trombocitopenia induci-
da por heparina.
Idraparinux/idrabiotaparinux
El idraparinux es un análogo del fondaparinux con mayor afinidad por la anti-

trombina III y, por lo tanto, con más potencia anticoagulante. Debido a su larga
vida media se administra de manera subcutánea una vez por semana. No está
aprobado por la FDA, debido a reportes de sangrado y aumento de la mortalidad
en pacientes con TEP tratados con este medicamento. Debido a estos reportes,
la atención se ha volcado hacia un fármaco modificado con la adición de una mo-
lécula de biotina a la fórmula original. El idrabiotaparinux tiene la ventaja de que
la biotina de su estructura se une a la avidina, por lo que los efectos anticoagulan-
tes pueden ser neutralizados inmediatamente por la administración IV de avidina,
disminuyendo el riesgo de sangrado. Actualmente el idrabiotaparinux está en es-
tudios fase III para el tratamiento de TVP y TEP.
HEPARINA DE ULTRABAJO PESO MOLECULAR
Este compuesto, denominado AVE5026, es una heparina semisintética obtenida

de la despolimerización selectiva de su molécula madre, resultando en una es-
tructura enriquecida en oligosacáridos específicos para la unión con AT III. In
vivo tiene una actividad puramente antifactor Xa. Actualmente está en fase II de
estudios clínicos.
Inhibidores directos
Rivaroxabán
Llamado comercialmente XareltoR, es un fármaco sintético que selectivamente

se une e inhibe el sitio activo del factor Xa de manera reversible. Se le llama inhi-
bidor directo porque su desempeño es independiente de la AT III. Tiene una bue-
na absorción oral, presentando una biodisponibilidad de 80%, con concentracio-
nes pico plasmáticas entre 2 y 4 h. Se une altamente a proteínas hasta 90%, por
lo que no se depura con diálisis. Es eliminado por metabolismo hepático (2/3) y
renal (1/3). Está aprobado por la FDA para la profilaxis de TVP posoperatoria
en pacientes sujetos a cirugía de cadera o rodilla, en un periodo de 6 a 10 h posqui-
rúrgicas, con una dosis oral de 10 mg/24 h. Otra indicación aprobada es la preven-
ción de eventos vasculares cerebrales (EVC) y embolismo sistémico en pacientes
con fibrilación auricular (FA) de etiología no valvular. En esta situación la dosis
recomendada es de 20 mg vía oral cada 24 h. Si el paciente está tomando warfari-
na y se quiere cambiar a un esquema con rivaroxabán es necesario descontinuar
el antagonista de K y esperar a que el INR sea < 3 para iniciar el medicamento.
Si los pacientes presentan una TFG menor de 15 mL/min no se recomienda su
uso profiláctico para fibrilación auricular y se modifica la dosis si la tasa se en-
cuentra entre 15 y 50 mL/min a 15 mg/24 h en lugar de 20 mg. En caso de profila-
xis para TVP posquirúrgica está contraindicado administrarlo con tasas de filtra-
ción menores de 30 mL/min. Se debe evitar su uso en pacientes con enfermedad
hepática de moderada a severa (Child–Pugh B o C). Los estudios in vitro han de-
mostrado que el rivaroxabán no causa activación plaquetaria en presencia de anti-
cuerpos de trombosis inducida por heparina. El riesgo en el embarazo es de cate-
goría C.
El monitoreo con tiempos de coagulación no es un requerimiento cotidiano;
sin embargo, la medición de TP o TTPa puede ser usada para detectar la presencia
de anticoagulación por parte del fármaco sin utilizar estos valores para realizar
cambios terapéuticos, ya que se correlacionan escasamente con los niveles séri-
cos. El rivaroxabán interacciona de manera importante con los inhibidores del
CYP 3A4 y la glucoproteína P. Sus efectos adversos son sangrado, edema perifé-
rico (2%), cefalea (3 a 5%), constipación o diarrea, y alteración de las pruebas
de función hepáticas (hasta 7%). Actualmente se encuentra en estudios en fase
III para su uso en síndromes coronarios agudos.
Apixabán
Es un potente inhibidor directo altamente selectivo del factor Xa que se une a éste
de manera reversible. Tiene una adecuada absorción vía oral y es eliminado por
vía renal y otras vías metabólicas. Se une 87% a proteínas, por lo que no es diali-
zable. Su vida media es de 8 a 15 h.
Actualmente está aprobado en Europa para el tratamiento profiláctico de
TVP en pacientes posoperados de cirugía de cadera y rodilla bajo el nombre de
EliquisR. En EUA no está comercializado y hay reservas en cuanto a su uso por-
que en un estudio fase III no cumplió con las metas de no inferioridad vs. heparina
de bajo peso molecular.
Se administra de manera oral. No hay evidencia de toxicidad hepática y se des-
conoce si se debería modificar en pacientes con falla renal. En cuestión de moni-
toreo tiene un mínimo impacto en los tiempos de coagulación, así que la única
manera de detectar su efecto farmacológico es mediante el estudio de inhibición

del factor Xa.
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
Importancia de la trombina en la anticoagulación

La trombina es el paso final enzimático en la cascada de la coagulación y, por lo
tanto, el blanco más concurrido en las nuevas terapias antitrombóticas. La estruc-
tura de la trombina posee un sitio de activación muy específico localizado en lo
más profundo de una ranura lateral de la molécula. Existen también otras dos
áreas que fungen como sitios de enlace activos para diferentes macromoléculas:
el exosite I, el cual funciona como puerto de anclaje para sustratos como el recep-
tor de trombina, fibrinógeno, factor V, proteína C y trombomodulina; y el exosite
II, el cual interactúa con la heparina y sustancias endógenas, como el heparán sul-
fato.
Es importante saber que la antitrombina neutraliza la mayor parte de las enzi-
mas de la cascada de coagulación, especialmente la trombina, el factor Xa y el
factor IXa. Esto lo logra formando compuestos equimolares irreversibles. La an-
titrombina posee dos sitios funcionales activos para realizar estas funciones: el
centro reactivo, que se une directamente al sitio activo de la trombina, y el sitio
de anclaje específico para la heparina. Por sí misma la inhibición de la trombina
y el factor Xa por medio solamente de la antitrombina es un proceso lento que
toma varios minutos. Sin embargo, cuando la heparina se une al sitio de anclaje
en la molécula de la antitrombina este proceso se magnifica, acelerándolo entre
1 000 y 4 000 veces. La inactivación inducida por la heparina requiere la forma-
ción de un complejo terciario en el que la heparina se une tanto a la antitrombina
como a su sitio de unión en la trombina, el exosite II.
Entre las diferentes razones para iniciar la búsqueda de un fármaco cuyo meca-
nismo de acción sea actuar directamente sobre la trombina hay dos que destacan
de manera importante:
1. El hecho de que el complejo que forma la heparina (y sus derivados) con
la antitrombina III no es capaz de inhibir la trombina que ya se encuentra
adherida al coágulo y que es trombogénicamente importante (esto se debe
al gran tamaño molecular del complejo y al hecho de que la trombina oculta
sus sitos activos una vez que se une a la fibrina o la matriz de las paredes
vasculares).
2. Una razón de peso ha sido la limitación de usar fármacos que puedan servir
una vez que los pacientes han desarrollado trombocitopenia asociada a he-
parina (HIT) para continuar con su tratamiento a largo plazo.
A continuación se habla acerca de los inhibidores directos de la trombina, los cua-

les no requieren unirse a la antitrombina III para ejercer su efecto anticoagulante
sobre la cascada de coagulación, especialmente sobre el factor IIa (trombina).
Inhibidores directos intravenosos
Hirudina
Este fármaco en una proteína pequeña que originalmente se aisló de las glándulas
salivales de la sanguijuela. Actualmente hay varios fármacos derivados de esta
molécula, como la lepirudina, la bivalirudina y la desirudina. Se une directa-
mente a la trombina por una interacción con el sitio activo de la misma, mientras
que el extremo carboxílico de la molécula también se acopla al exosite I, propor-
cionando gran especificidad y afinidad. La actividad anticoagulante en medida
o monitoreada al medir el TTPa. Una desventaja importante es el costo, la falta
de un antídoto efectivo en caso de sangrado, las reacciones anafilactoides y el de-
sarrollo de anticuerpos antihirudina en algunos pacientes. Por el momento la mo-
lécula original no se comercializa, pero sus derivados se mencionan a continua-
ción.
Lepirudina
Es un análogo recombinante de la hirudina aprobado actualmente por la FDA

para el tratamiento agudo de pacientes que desarrollan trombocitopenia asociada
a heparina con o sin presencia de eventos trombóticos/tromboembólicos. Se ad-
ministra de manera intravenosa con un bolo inicial calculado de 0.4 mg/kg, infun-
dido durante 15 a 20 seg, seguido de una infusión continua de 0.15 mg/kg/h. La
dosis máxima de bolo es de 44 mg, mientras que la dosis máxima de infusión ini-
cial es de 16.5 mg/h. Se puede utilizar junto con medicamentos trombolíticos en
pacientes que presentan evento trombótico asociado al HIT. Es un medicamento
que se elimina por vía renal de manera importante, por lo que todos los pacientes
con TFG menor de 60 mL/min o con creatininas basales > 1.5 mg/dL requieren
de reducción de dosis; se contraindica en pacientes con TFG menores de 15 mL/
min o creatininas > 6 mL/dL. Entre 40 y 70% de los pacientes tratados con este
fármaco durante más de cinco días desarrollan anticuerpos contra la hirudina. Es-
tos anticuerpos no tienen una función neutralizante, sino que actúan aumentando
la potencia del fármaco al disminuir su tasa de eliminación. Los efectos adversos
son sangrado, anemia (12% de los pacientes), fiebre (7%), rash maculopapular
(4%) y elevación de las transaminasas (6%), entre otras. Su riesgo en el embarazo
es de categoría B. Los parámetros de monitoreo se hacen con base en TTPa; se
obtiene un basal y después se recomienda monitorear cada cuatro horas posterio-

res al inicio de la infusión, hasta que se alcance un nivel estable con un rango de
1.5 a 2.5 veces el valor normal de TTPa del laboratorio. Una vez alcanzado este
parámetro se monitoreará el TTPa cada 24 h para ajuste de dosis.
Bivalirudina
Es un derivado de la hirudina con una vida media corta, de aproximadamente 25

min, debido a que su eliminación es por proteólisis sérica. Su afinidad por la
trombina es intermedia. Ha sido aprobada por la FDA para su uso en conjunto con
la AspirinaR en pacientes con angina inestable que serán sometidos a un procedi-
miento de angioplastia coronaria percutánea transluminal (PTCA) o en pacientes
que serán sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) utilizando
conjuntamente inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. En estos momentos hay
estudios en fase tres para conocer su utilidad en pacientes con HIT y en pacientes
con síndrome coronario agudo con elevación del ST. Las dosis específicas se pue-
den revisar en las guías de la American Heart Association, ya que la aplicación
de este fármaco queda fuera del quehacer cotidiano del internista. No se necesitan
ajustes en pacientes de edad avanzada, aunque se ha observado mayor riesgo de
sangrado en el sitio de punción en los mayores de 65 años de edad. Se requiere
una disminución en la dosis de infusión si la TFG es menor de 30 mL/min. Sus
efectos adversos, además de sangrado, son hipotensión (12% de los pacientes),
cefalea (15%), náusea (15%), insomnio (7%), bradicardia (5%), fiebre (5%) y
vómito (6%), entre otros. Su riesgo en el embarazo es de categoría B. Su monito-
reo es a través del TTPa, pero su acción sobre el mismo es intermedia, por lo que
su modificación no es importante.
Argatrobán
Es un inhibidor directo de la trombina, de pequeño tamaño, que a diferencia de

la hirudina interactúa solamente con el sitio activo de la trombina, sin unirse a los
otros sitios activos de la molécula, como el exosite I o el II. Tiene una vida media
en plasma muy corta y un metabolismo hepático importante. Está aprobado por
la FDA para la profilaxis o el tratamiento de la trombosis en pacientes con trom-
bocitopenia inducida por heparina (HIT) y se puede utilizar como tratamiento ad-
junto en pacientes que serán sometidos a una intervención coronaria percutánea
(PmCI) y tienen riesgo de desarrollar HIT. La dosis inicial es de 2 mg/kg/min en
bolo, con una dosis de mantenimiento basada en TTPa que no exceda los 100
mg/kg/min. Debido a que puede haber un efecto combinado sobre el INR cuando
el argatrobán se usa en conjunto con heparina, es importante saber que en estos
pacientes no se utiliza dosis de carga de antagonistas de vitamina K cuando se
hace el traslape a anticoagulación oral. No se hace corrección de dosis en pacien-

tes con insuficiencia renal. En pacientes con disfunción hepática (ALT/AST tres
veces arriba del nivel normal) la dosis inicial debe ser reducida a 0.5 g/kg/min.
Hay reportes de que se requiere un aumento de la dosis en pacientes con un índice
de masa corporal mayor de 51. Sus efectos adversos, además de sangrado, inclu-
yen hipotensión (8% de los pacientes), alteraciones del ritmo (5%), fiebre y cefa-
lea (5%), náusea y vómito (4%), entre otros. El riesgo en el embarazo es de cate-
goría B. Su monitoreo involucra la medición de TTPa, tomando como partida un
basal que se mide antes de iniciar la anticoagulación. Se debe checar el TTPa cada
dos horas hasta que se mantengan niveles estables en rangos de 1.5 a 3 veces su
valor normal. Hasta 65% se excreta mediante las heces fecales.
Inhibidores directos orales
Dabigatrán
Denominado comercialmente PradaxarR, este anticoagulante es un inhibidor de

la trombina que es activo cuando se administra por vía oral como profármaco
(etexilato de dabigatrán). Es convertido en su forma efectora por esterasas no es-
pecíficas séricas. Se une directamente al sitio activo de la trombina de manera
específica con alta afinidad. Su vida media es de aproximadamente 12 a 14 h, re-
quiriendo su administración dos veces al día. Su efecto anticoagulatorio máximo
se alcanza entre 2 y 3 h. Se excreta 80% por vía renal. Este medicamento no inter-
actúa con citocromos hepáticos; sin embargo, sí es un sustrato del transportador
P–glucoproteína, por lo que necesita ser utilizado de manera limitada en los pa-
cientes que toman rifampicina, ketoconazol, verapamilo, amiodarona y claritro-
micina, entre otros. Si se usa de manera concomitante con estos fármacos su inge-
sta deberá estar separada por al menos dos horas.
El dabigatrán está aprobado por la FDA para su uso en la prevención de EVC

y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular de etiología no val-
vular. En Canadá también se utiliza en tromboprofilaxis posoperatoria en pacien-
tes que fueron sometidos a procedimientos de cadera o rodilla. La dosis en FA
es por vía oral en dosis de 150 mg/12 h; su traslape con anticoagulación parenteral
deberá hacerse en menos de dos horas antes de la siguiente dosis programada de
fármaco parenteral. Si el paciente está siendo anticoagulado con antagonistas de
la vitamina K se deberá esperar a que el paciente tenga un INR menor de dos para
iniciar con el dabigatrán. En pacientes en quienes este fármaco se usará como
tromboprofilaxis posoperatoria para cirugía ortopédica la dosis recomendada es
de 220 mg/24 h, iniciándose cuatro horas después del procedimiento quirúrgico.
El dabigatrán está relativamente contraindicado en los pacientes mayores de
80 años de edad; la dosis deberá ser disminuida en los pacientes mayores de 75
años de edad a 110 mg/12 h. En los pacientes con insuficiencia renal que presen-
tan una TFG menor de 30 mL/min se deberá reducir la dosis a 75 mg/12 h para
tromboprofilaxis de fibrilación auricular no valvular. Si la TFG es menor de 15
mL/min entonces su uso no es recomendado por el American College of Chest
Physicians. Si el paciente presenta algún tipo de disfunción hepática no se estipu-
lan alteraciones en la dosificación. Las cápsulas no deben ser abiertas ni diluidas,
ya que esto provoca una reducción de 75% en la absorción intestinal. Los cana-
dienses recomiendan el monitoreo de la función renal una vez por año en cual-
quier paciente que reciba este medicamento y tenga más de 75 años de edad.
El monitoreo con pruebas de coagulación de manera regular no se requiere.
Sin embargo, la medición de TTPa 2.5 veces por arriba del valor normal es signo
de sobreanticoagulación. El uso del tiempo de trombina (TT) ha demostrado ser
más sensible para determinar el efecto clínico del dabigatrán. En caso de procedi-
mientos invasivos o cirugía es recomendable descontinuar el dabigatrán uno o
dos días previos al evento. Además del sangrado, otros efectos adversos del medi-
camento son gastrointestinales (dispepsia) en 11% de los pacientes, anemia (4%)
y aumento de las pruebas de función hepática (3%), entre otros. Su riesgo en el
embarazo es de categoría C.
No hay antídoto que contrarreste la actividad del dabigatrán. La sugerencia
para revertir su efecto anticoagulante consiste en descontinuar el fármaco (lo cual
es efectivo, ya que la vida media es de aproximadamente 12 h en pacientes con
adecuada función renal). Debido a que su unión a proteínas es de sólo 30%, este
medicamento puede ser dializado con una tasa de remoción de 60% cuando la
diálisis dura entre 2 y 3 h. El uso de concertados de protrombina activada, o factor
VIIa recombinante, se reserva para situaciones en las que la hemorragia pone en
peligro la vida del paciente. Actualmente se encuentra en estudio fase II un anti-
cuerpo monoclonal capaz de inhibir completamente la acción del dabigatrán. Es
importante mencionar que en los reportes posteriores a la comercialización de
este fármaco se encuentra su asociación con 256 casos de hemorragia severa que
llevó a la muerte a pacientes bajo este esquema de anticoagulación. La edad pro-
medio de esos pacientes era de 80 años. También hay informes de aumento del
riesgo de padecer infarto del miocardio o algún síndrome coronario agudo, según
un metaanálisis de siete ensayos clínicos aleatorizados.
REFERENCIAS
1. Becker RC: Next–generation antithrombin therapies. J Invasive Cardiol 2009;21:179.
2. Di Nisio M, Middeldorp S, Büller HR: Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med 2005;
353:1028.
3. Franchini M, Mannucci PM: New anticoagulants in internal medicine: an update. Eur J
Intern Med 2010;21:466
4. Furie B, Furie BC: Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med 2008;359:938.
5. Hirsh J, O’Donnell M, Weitz JI: New anticoagulants. Blood 2005;105:453.

6. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB et al.: Parenteral anticoagulants: American College of
Chest Physicians evidence–based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:
141S.
7. Hyers TM: Management of venous thromboembolism: past, present, and future. Arch In-
tern Med 2003;163:759.
8. Kroll MH, Schafer AI: Biochemical mechanisms of platelet activation. Blood 1989;74:
1181.
9. Lane DA, Philippou H, Huntington JA: Directing thrombin. Blood 2005;106:2605.
10. Mannucci PM, Franchini M: Old and new anticoagulant drugs: a minireview. Ann Med
2011;43:116
11. Schulman S, Crowther MA: How I treat with anticoagulants in 2012: new and old anticoa-
gulants, and when and how to switch. Blood 2012;119:3016
12. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA et al.: 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on
the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011;57:1330
13. Weitz JI, Hirsh J, Samama MM, American College of Chest Physicians: New antithrom-
botic drugs: American College of Chest Physicians evidence–based clinical practice guide-
lines (8th edition). Chest 2008;133:234S.
12
Antibacterianos
María José Reyes Fentanes, María Rosa Palpacelli
INTRODUCCIÓN
La era de los antibióticos comenzó en 1929 con el descubrimiento de la penicilina

por parte de Alexander Fleming. Desde entonces múltiples grupos de antibióticos
se han desarrollado con base en el conocimiento de los grupos específicos de bac-
terias y sus mecanismos de resistencia.
Un antibacteriano es una molécula natural, sintética o semisintética capaz de
inducir la muerte (bactericida) o la detención del crecimiento (bacteriostático) de
una bacteria. La mayoría de ellos interfieren con la formación de la pared bacte-
riana o con la síntesis proteica de la bacteria, ejerciendo así su efecto.
Mientras que la eficacia de algunos antibióticos, como los betalactámicos, se
relaciona con el tiempo que se mantienen en concentración efectiva, para los ami-
noglucósidos un alto pico de concentración plasmática resulta de mayor activi-

dad bactericida. De ahí que los antibióticos se puedan clasificar en los de actividad
bactericida dependiente del tiempo y los de actividad bactericida dependiente de
la concentración o de la dosis.
Después de la exposición germen–antimicrobiano el crecimiento del microor-
ganismo está suprimido por un tiempo variable. Es lo que se denomina efecto pos-
antibiótico (EPA). La duración del EPA depende del tipo de microorganismo y
de la clase de antimicrobiano, así como de la concentración del mismo y de la du-
ración de la exposición. Los antimicrobianos inhibidores de la síntesis proteica
y de ácidos nucleicos producen EPA prolongados contra una amplia variedad de
gérmenes. En cambio, los betalactámicos producen un EPA de varias horas frente
173
a las bacterias grampositivas, pero de muy corta duración frente a las gramnegati-
vas. Una excepción la constituyen los carbapenémicos (imipenem, meropenem),
que producen un EPA prolongado frente a bacterias gramnegativas, especialmen-
te Pseudomonas aeruginosa. Las quinolonas producen EPA largos sobre las bac-
terias gramnegativas e intermedios sobre las grampositivas.
Según lo dicho anteriormente, y considerando la vida media de cada antimi-
crobiano, puede ser necesario administrarlos en dosis diarias frecuentes o puede
ser mejor suministrar la dosis diaria total en una sola vez.
CONCEPTOS BÁSICOS
S Agentes bacteriostáticos: inhiben el desarrollo y la multiplicación de los

microorganismos, pero no los destruyen. Para erradicar la infección requie-
ren la actividad del sistema inmunitario (actividad de macrófagos y poli-
morfonucleares), por ejemplo, las sulfonamidas, las tetraciclinas y el clo-
ranfenicol.
S Agentes bactericidas: provocan la lisis y muerte de los microorganismos,
como las penicilinas, las cefalosporinas y los polipeptídicos.
S Concentración inhibitoria mínima (CIM): es la menor concentración
que inhibe completamente el crecimiento bacteriano, visible después de 18
a 24 h de incubación, con un inóculo estándar de 10/5 UFC/mL.
S Concentración bactericida mínima (CBM): es la menor concentración
de ATB, que mata 99.9% del inóculo. CBM = 2 x CIM.
S Efecto antibacteriano: es la relación entre CBM/CIM. CBM/CIM = 1 bac-
tericida –CBM/CIM > 4 bacteriostático.
S ATB Cmáx/CIM: muestran actividad bactericida dependiente de la concen-
tración.
S ATB T/CIM: la actividad bactericida es dependiente del tiempo, expresado
en porcentaje del intervalo de dosis, durante el cual la concentración del fár-
maco permanece por encima de la CIM del patógeno. Se requiere 45% del
intervalo para cumplir con la actividad bactericida.
S Efecto posterior a la administración de antibiótico (EPA): es la capaci-
dad del ATB de suprimir el nuevo crecimiento bacteriano pese a que su con-
centración sérica cae por debajo de la CIM. Este efecto perdura hasta que
la concentración del fármaco disminuye en tal forma que las bacterias sobre-
vivientes comienzan a multiplicarse. El EPA puede oscilar entre 3 y 6 h.
S Sitios de acción de los antimicrobianos: cada uno de los grupos que se re-
visan a continuación difieren en cuanto a su estructura bioquímica, meca-
nismo de acción, espectro de actividad, mecanismo de resistencia, farmaco-
Antibacterianos 175
cinética y farmacodinamia. Esto obliga a conocer las características

generales de grupo y sus principales indicaciones en la práctica médica.
BETALACTÁMICOS
Generalidades
Los betalactámicos constituyen el grupo de antibióticos más utilizado. Este gru-

po tiene en común que comparte el anillo betalactámico dentro de su estructura.
Clasificación
1. Penicilinas.
2. Cefalosporinas y cefamicinas.
3. Inhibidores de betalactamasas.
4. Carbapenémicos.
5. Monobactámicos
Efecto bactericida: inhiben el crecimiento bacteriano inactivando las enzimas de

la membrana celular (proteínas de unión a penicilina PBP) involucradas en la sín-
tesis de la pared bacteriana. Este efecto altera la estabilidad osmótica de las bacte-
rias y activa un programa de autólisis.
Tolerancia a penicilinas: bacterias en las que se detiene el crecimiento pero no
tienen programa de autólisis.

Efecto posantibiótico de dos horas frente a cocos positivos y menor o inexis-
tente frente a BGN. La eficacia clínica se correlaciona con la obtención de un
tiempo de persistencia de ATB libre, por encima de la CIM, en torno a 50% del
intervalo interdosis.
Mecanismo de resistencia bacteriana
a. Disminución de la permeabilidad de la pared bacteriana: la membrana ex-

terna de los bacilos gramnegativos impide la penetración de los betalactá-
micos (mecanismo de resistencia de Pseudomonas aeruginosa). El antibió-
tico tiene que pasar a través de los canales porinas para alcanzar los PBP en
la membrana plasmática.
b. Alteración del sitio blanco del antibiótico: alteraciones en las PBP que dis-
minuyen la afinidad por el antibiótico. (Mecanismo en neumococos, Sta-
phylococcus aureus resistente a la meticilina SAMR, gonococo, enterococo
y Haemophilus influenzae.)
c. Inactivación del antibiótico por una enzima bacteriana: producción de beta-
lactamasas (penicilinasas, cefalosporinasas, betalactamasas). La produc-
ción puede ser innata o adquirida, constitutiva o inducida.
Efectos adversos
La alergia a las penicilinas se reporta hasta en 10% de la población. De esos pa-

cientes hasta 90% tolerarán la penicilina, ya que nunca fueron alérgicos o la aler-
gia se resolvió de forma temprana. El riesgo de reacciones cruzadas con otros be-
talactámicos se debe a los componentes estructurales que comparten. La
probabilidad de hacer reacción cruzada con cefalosporinas y carbapenémicos es
baja (menor de 8 y 3%, respectivamente) y no contraindica su administración.
S Reacciones alérgicas mediadas por IgE. Por lo general se presentan dentro

de las primeras cuatro horas de administración. Incluyen urticaria, prurito,
angioedema, edema laríngeo, hipotensión y anafilaxis.
S Enfermedad del suero: reacción tardía mediada por complejos inmunitarios
circulantes. Se manifiesta por fiebre, exantema, adenopatías, artritis y oca-
sionalmente glomerulonefritis.
S Fiebre por fármacos.
S Dermatológicos: exantema morbiliforme (es el más común), eritema multi-
forme, síndrome de Stevens–Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, vascu-
litis por hipersensibilidad y fotosensibilidad.
S Neurológicos: encefalopatía y neurotoxicidad —alteración del estado de
alerta, hiperreflexia, convulsiones y coma. Los carbapenémicos se asocian
más con crisis convulsivas. El riesgo aumenta cuando existe enfermedad
neurológica de base o insuficiencia renal.
S Pulmonares: infiltrados pulmonares más eosinofilia. Lupus por fármacos:
neumonía, fiebre y serositis.
S Gastrointestinales: diarrea, colitis por Clostridium difficile (el más asocia-
do es la ampicilina), hepatitis por hipersensibilidad y seudocolelitiasis por
ceftriaxona.
S Renales: glomerulonefritis. Las cefalosporinas potencian la toxicidad por
aminoglucósidos. Nefritis intersticial (reacción cruzada entre todos los be-
talactámicos). La ticarcilina causa sobrecarga de sodio y alcalosis hipocalé-
mica.
Antibacterianos 177
S Hematológicos: neutropenia y fiebre, eosinofilia, exantema por destruc-

ción inmunitaria de polimorfonucleares, anemia hemolítica inmunitaria,
trombocitopenia inmunitaria, disfunción plaquetaria por ticarcilina, defi-
ciencia de vitamina K por supresión de flora intestinal e hipotrombinemia
(cefotetán y cefoperazona).
Características por grupo
Penicilinas
Es el grupo de betalactámicos más utilizado; se clasifica a su vez en:
a. Penicilina G.
b. Penicilinas antiestafilocócicas: nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxa-
cilina.
c. Penicilinas de amplio espectro: segunda generación (ampicilina y amoxici-
lina), tercera generación (carbenicilina y ticarcilina) y cuarta generación
(piperacilina).
Estas tres categorías presentan diferente espectro de actividad (cuadro 12–1).
Farmacología (cuadro 12–2)
Distribución
Las penicilinas alcanzan niveles terapéuticos en la pleura, el pericardio, el líquido
sinovial, el líquido peritoneal y la orina. Logran niveles mayores en la bilis que
en el suero. En ausencia de inflamación no penetran en el líquido cefalorraquídeo
(LCR), pero en pacientes con meningitis alcanzan niveles si se administran en
dosis altas y por vía parenteral.
Ajuste de dosis
La ampicilina y la piperacilina se ajustan con depuración de creatinina menor de
10 mL/min. La ticarcilina se ajusta con depuraciones menores de 50 mL/min.
Particularidades
La ampicilina y la amoxicilina comparten el espectro de actividad; sin embargo,
la absorción intestinal de amoxicilina vía oral es mayor, alcanzando niveles más
altos en orina y suero.
La ticarcilina es más activa que la carbenicilina frente a Pseudomonas. Las pe-
nicilinas antipseudomonas con la piperacilina, la ticarcilina y la carbenicilina. La
más bactericida es la piperacilina.
Cuadro 12–1.
Espectro de acción Excepto
Penicilina G Cocos grampositivos Estafilococo productor de penicili-
Bacilos grampositivos (Listeria) nasa, neumococo resistente,
Cocos gramnegativos (Neisseria) enterococo, SAMR
Anaerobios Bacteroides
Penicilinas anti- Estafilococos productores de penicili- Estafilococo resistente a oxacilina,
estafilocócicas nasas enterococo, Listeria o Neisse-
ria. Tienen menor actividad
contra otros cocos grampositi-
vos que la penicilina
Penicilinas de am- Bacilos gramnegativos, Haemophilus Estafilococo productor de penicili-
plio espectro: influenzae nasa
1. Ampicilina y En bacilos gramnegativos produc-
amoxicilina tores de betalactamasa ampici-
lina y amoxicilina pierden su
efecto
2. Carbenicilina y Son más activos frente a ciertas bac- Menor actividad frente a bacilos
ticarcilina terias productoras de betalactama- gramnegativos que ante la am-
sas: Proteus, Enterobacter y Pseu- picilina y la amoxicilina
domonas por la presencia del gru-
po carboxi en su cadena lateral
3. Piperacilina Espectro similar a los anteriores, con
mejor actividad para enterobacte-
rias y Pseudomonas. Más efectiva
para Klebsiella, enterococo y bac-
teroides que los anteriores, pero no
es el de primera línea para estos
tres grupos de bacterias
Cefalosporinas
Se derivan de la cefalosporina C; es un compuesto del hongo Cephalosporium

con actividad antibacteriana. Incluyen a las cefamicinas, derivadas del Strepto-
myces spp. Se clasifican en cuatro generaciones de acuerdo con su espectro de
actividad. Las primeras generaciones son más activas contra los grampositivos
y van perdiendo esta actividad y ganando contra bacilos gramnegativos conforme
van avanzando de generación.
Farmacocinética (cuadro 12–3)
Distribución
Alcanzan niveles terapéuticos en orina y líquidos pleural, pericárdico, sinovial
y peritoneal. Los niveles en bilis son mayores a los séricos. Solamente las de ter-
cera generación penetran en el LCR y están aprobadas en meningitis.
Antibacterianos 179
Cuadro 12–2.
Fármaco Absorción Unión a pro- Vida media Eliminación Dosis
teínas (%) renal (%)
Penicilina G Parenteral, 60 30 min 75, activo 1.4 a 2.4 millo-
intramus- nes de UI/2
cular a6h
Ampicilina Oral y paren- 20 60 a 75 min 25 a 40, activo 1 a 2 g/4 a 6 h
teral
Amoxicilina Oral 20 75 min 60 a 70 0.25 a 0.5 g/8 h
Ticarcilina Parenteral 45 a 50 60 a 90 min ––– 3 g/4 a 6 h
Piperacilina; Parenteral 21 a 50 50 a 75 min 50 a 70, activo 3 a 4 g/4 a 6 h
tiene farma-
cocinética
dependiente
de la dosis
Ajuste de dosis
Todas se ajustan ante insuficiencia renal, excepto la cefoperazona y la ceftriaxo-
na.
Indicaciones
Las cefalosporinas de primera y segunda generaciones son útiles en infecciones
de las vías respiratorias superiores.
La ceftriaxona es de elección en infecciones por gonococo, meningitis bacte-
riana y enfermedad de Lyme en los sistemas nervioso central y articular; se utiliza
en neumonía adquirida en la comunidad.
La ceftazidima y la cefepima son cefalosporinas antipseudomonas que pueden
ser combinadas con aminoglucósidos en infecciones graves.
Inhibidores de betalactamasas
El clavulanato, el sulbactam y el tazobactam tienen una mala actividad antibacte-

riana intrínseca, pero inhiben la actividad de betalactamasas mediadas por plás-
midos, por lo que se combinan con ampicilina, amoxicilina, ticarcilina y pipera-
cilina para ampliar su espectro de actividad. Aumentan la actividad contra
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae productor de betalactamasas y
anaerobios, como Bacteroides fragilis.
Indicaciones
La amoxicilina–clavulanato es útil en infecciones de las vías respiratorias supe-
riores, heridas por mordedura e infecciones de vías urinarias.
Antibacterianos
181
La ampicilina–sulbactam se utiliza para profilaxis de infecciones abdominales

y pélvicas. El sulbactam confiere actividad vs. Acinetobacter baumannii.
La ticarcilina–clavulanato y la piperacilina–tazobactam son útiles en infeccio-
nes abdominales y pélvicas y contra Pseudomonas sensible.
Carbapenémicos
Betalactamasas de espectro extendido

Son enzimas que hidrolizan al grupo de penicilinas, cefalosporinas y monobactá-
micos, provocando resistencia a estos betalactámicos. Se encuentran de forma
exclusiva en bacterias gramnegativas. Existen factores de riesgo para sospechar
su presencia, como duración de estancia hospitalaria, estancia en unidad de tera-
pia intensiva, catéteres centrales, cirugía abdominal de urgencia, presencia de
gastrostomía o yeyunostomía, colonización intestinal, uso previo de otros anti-
bióticos, estancia en residencias de asistencia, enfermedad grave, sonda urinaria,
asistencia ventilatoria y hemodiálisis.
Los carbapenémicos constituyen un grupo de betalactámicos de amplio espec-
tro que resisten la acción de las betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Espectro de actividad
Bacterias gramnegativas productoras de BLEE Haemophilus influenzae produc-
tor de betalactamasa, Neisseria gonorrhoeae, enterobacterias, anaerobios (Bac-
teroides fragilis), bacterias grampositivas (Enterococcus faecalis y Listeria). Es-
te grupo carece de actividad contra Stenotrophomonas maltophilia, que produce
carbapenemasa, Burkholderia, Enterococcus faecium y SAMR.
El imipenem, el meropenem y el doripenem tienen actividad contra Pseudo-
monas aeruginosa. Se puede crear resistencia si se utilizan como monoterapia
(cuadro 12–4).
Farmacocinética (cuadro 12–4)
a. Imipenem: se inactiva en el túbulo proximal por la enzima dihidropeptida-

sa renal I, por lo que pierde efecto a nivel urinario; sin embargo, este efecto
se evita agregándole cilastatina (inhibe la dihidropeptidasa I). Es el que más
se asocia a crisis convulsivas; no se debe utilizar en meningitis.
b. Meropenem: es útil en meningitis e infecciones intraabdominales.
c. Ertapenem: se puede utilizar en infecciones urinarias complicadas, intra-
abdominales y de la piel, y neumonía adquirida en la comunidad.
d. Doripenem: útil en infecciones de las vías urinarias e intraabdominales. In-
fección asociada a catéter. Tiene un mayor efecto in vitro contra Pseudomo-
nas aeruginosa que el meropenem.
Antibacterianos
183
Efectos adversos
Hipersensibilidad, trastornos gastrointestinales, fiebre, necrosis tubular aguda,
trastornos hematológicos y convulsiones más frecuentemente con imipenem ante
insuficiencia renal (disminuye el umbral convulsivo) y asociado a ciclosporina,
teofilina o ganciclovir.
Resistencia
Bacterias productoras de carbapenemasas o betalactamasas que hidrolizan los
carbapenémicos.
Monobactámicos
El representante de este grupo es el aztreonam, un betalactámico monocíclico.

Se administra en dosis de 1 o 2 g por vía intravenosa cada ocho horas. Su espectro
abarca bacterias gramnegativas aeróbicas y facultativas, y Pseudomonas aerugi-
nosa.
Particularidades
Es de principal utilidad en lugar de una penicilina o una cefalosporina a la que
se ha presentado alergia, ya que no presenta reacción cruzada con el resto de los
betalactámicos (excepto la ceftazidima).
QUINOLONAS
Generalidades
Es un grupo de antibióticos muy utilizado. Son los únicos antibióticos que inhi-
ben de forma directa la síntesis de DNA bacteriano. Bloquean la acción de las
enzimas DNA girasa y topoisomerasa IV que participan en la replicación del
DNA bacteriano. Son agentes bactericidas.
Su mayor utilidad es ante los bacilos gramnegativos aerobios, particularmente

enterobacterias, Haemophilus spp. y cocos gramnegativos, como Neisseria y
Moraxella. En relación con el ácido nalidíxico, tienen actividad contra Pseudo-
monas y estafilococo. También tienen actividad antituberculosis y forman parte
Antibacterianos 185
Cuadro 12–5.
Fármaco Indicaciones Espectro
Primera generación Útiles en infecciones urina- Enterobacterias
Ácido nalidíxico rias y del tracto gastroin- Es el que tiene mayor actividad
Segunda generación testinal contra gramnegativos y Pseu-
Ciprofloxacina (VO e IV) domonas. Tiene una adecuada
Tercera generación actividad contra Haemophilus
Levofloxacino (VO e IV), influenzae y Moraxella catarr-
gemifloxacino (VO) halis (igual que el ofloxacino y
Cuarta generación el norfloxacino)
Moxifloxacino (VO e IV) Se conocen como quinolonas
respiratorias, ya que tienen la ma-
yor actividad contra cocos
grampositivos, principalmente
neumococo. El moxifloxacino
tiene efecto contra los anaero-
bios y los enterococos
VO: vía oral; IV: vía intravenosa.
de los esquemas de tratamiento de segunda línea. Trabaja contra otras micobacte-

rias, pero no contra Mycobacterium avium complex. Tienen efecto contra las bac-
terias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila) y las bacterias genitourinarias (Mycoplasma hominis, Chlamydia
trachomatis y Ureaplasma urealyticum) (cuadro 12–5).
Mecanismo de resistencia
Mutaciones en las enzimas DNA girasa y la topoisomerasa, que no permiten su
acción inhibitoria. Alteración de la permeabilidad bacteriana.
El desarrollo de resistencia está relacionado con la intensidad y la duración de
la exposición al antibiótico. Recientemente se han reportado mayor resistencia

de neumococo, Campylobacter jejuni, gonococo, Staphylococcus aureus, Pseu-
domonas, Escherichia coli y Klebsiella.
Indicaciones clínicas
Infecciones urinarias, prostatitis, enfermedades de transmisión sexual, infeccio-
nes digestivas y abdominales, infecciones respiratorias, infecciones osteoarticu-
lares e infecciones de la piel y partes blandas.
Farmacología
Absorción en el tracto gastrointestinal con biodisponibilidad de 50 a 100% de-
pendiendo del compuesto. La concentración pico en suero se alcanza dentro de
tres horas después de la administración oral. Distribución con alta concentración

tisular en próstata, heces, bilis, pulmón, neutrófilos y macrófagos. Adecuada
concentración en orina por eliminación renal y secreción tubular, excepto para
moxifloxacino (vía de eliminación por metabolismo hepático y excreción biliar).
Su vida media va de 3 a 8 h, lo cual permite su administración cada 24 h (levoflo-
xacino, gemifloxacino y moxifloxacino) o cada 12 h (ciprofloxacino y norfloxa-
cino). Su efecto depende de la concentración y presentan efecto posantibiótico.
Se requiere ajuste de acuerdo con la función renal, excepto el moxifloxacino.
Efectos adversos
No se recomienda su uso de forma rutinaria en menores de 18 años por riesgo de

erosión de cartílago auricular, a menos que el beneficio sea mayor que el riesgo.
Las reacciones más comunes son toxicidad gastrointestinal (anorexia, náusea,
vómito) y del sistema nervioso central (cefalea, mareo, insomnio). Se pueden
presentar reacciones alérgicas en la piel, tendinitis y ruptura de tendones, prolon-
gación del QT, hipoglucemia o hiperglucemia, y toxicidad hematológica. Blo-
quean la actividad neuromuscular (no utilizar en pacientes con miastenia gravis)
y generan reacciones alérgicas cutáneas, nefritis intersticial, artropatía y hepato-
toxicidad.
MACRÓLIDOS
Generalidades
Los principales representantes del grupo son la azitromicina, la claritromicina y

la eritromicina. Se utilizan en infecciones del tracto respiratorio superior e infe-
rior adquiridas en la comunidad. Los cetólidos son un grupo de antibióticos en
relación con los macrólidos; su representante es la telitromicina.
Estructura
La estructura basal es la de la eritromicina con modificaciones en su estructura

que alteran el espectro de actividad, dosis y administración de los nuevos macró-
lidos. La azitromicina y la claritromicina tienen mejor absorción oral, tolerancia
y propiedades farmacocinéticas, así como mayor espectro de actividad, que la
eritromicina.
Antibacterianos 187
Se unen a la subunidad 50s ribosomal, inhibiendo la síntesis proteica bacteriana.

Su acción es bacteriostática y dependiente del tiempo de exposición, con efecto
posantibiótico.
Patógenos de las vías respiratorias —neumococo, Haemophilus influenzae (ex-

cepto para eritromicina), Moraxella catarrhalis— y bacterias atípicas —Chlamy-
dia, Mycoplasma y Legionella— y cocos grampositivos —Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina, estreptococo de los grupos A, B, C y G, Corynebacte-
rium, Listeria, Bordetella pertussis y Rickettsia.
Resistencia intrínseca por falta de permeabilidad en la pared bacteriana para
Pseudomonas y Acinetobacter. La eritromicina no es adecuada para cubrir ente-
robacterias. La azitromicina, la claritromicina y la telitromicina tienen efecto
contra Escherichia coli, Salmonella spp., Yersinia, Shigella spp., Campylobacter
jejuni, Vibrio cholerae, Neisseria gonorrhoeae y Helicobacter pylori. La azitro-
micina y la claritromicina constituyen el tratamiento de primera línea para Myco-
bacterium avium complex. No son adecuados para las vías urinarias.
1. Modificaciones estructurales en el lugar de unión del macrólido al riboso-

ma (metilasa ribosomal de eritromicina).
2. Bombas de expulsión activa.
3. Desarrollo de enzimas inactivantes (muy raro).
Farmacología
La claritromicina, la azitromicina y la telitromicina tienen buena absorción por

vía oral. Su absorción no se afecta con los alimentos. La azitromicina se adminis-
tra en dosis de 500 mg/24 h y la claritromicina en dosis de 500 mg/12 h. La telitro-
micina tiene metabolismo de primer paso hepático e intestinal, por lo que presen-
ta una biodisponibilidad de 57%. Tienen buena distribución tisular y en células
fagocíticas. La telitromicina es la que mejor se concentra en los tejidos. El meta-
bolismo es fundamentalmente hepático y con escasa excreción renal. La azitro-
micina no requiere ajuste a la función renal.
Efectos adversos
S Intolerancia gastrointestinal, diarrea, dolor abdominal, náuseas y vómitos.

S Roxitromicina, pancreatitis.
S Colestasis, especialmente en las embarazadas (estolato de eritromicina).
S Cefalea, ototoxicidad.
S La telitromicina se ha asociado a la exacerbación de miastenia gravis; alte-
raciones visuales.
S Hipersensibilidad.
S Flebitis en las administraciones endovenosas.
S Rash cutáneo.
S Candidiasis.
S Alargamiento del QT, potenciado por hipomagnesemia, hipopotasemia, az-
temizol y terfenadina.
S Aumentan el efecto de la teofilina, la carbamazepina, la digoxina, la ciclos-
porina y los ergotamínicos por bloqueo del mecanismo de eliminación a tra-
vés del citocromo p450.
S La rifampicina o la rifabutina aumentan la degradación del macrólido.
S Disminución de la eficacia de los anticonceptivos orales.
AMINOGLUCÓSIDOS
Generalidades
Se conocen nueve aminoglucósidos aprobados por la Food and Drug Adminis-

tration:
S Gentamicina.
S Tobramicina.
S Amikacina.
S Estreptomicina.
S Neomicina.
S Kanamicina.
S Paromomicina.
S Netilmicina.
S Espectinomicina.
Constituyen un grupo de antibióticos que se mantienen estables en cuanto a la

aparición de resistencias.
Antibacterianos 189
Se unen al sitio 16s de la subunidad 30s ribosomal, interrumpiendo la síntesis

proteica bacteriana. Tienen efecto bactericida. Para su acción requieren transpor-
te activo a través de la membrana citoplásmica, lo cual requiere energía; se inhi-
ben en presencia de pH ácido, ambiente anaerobio, aumento de la osmolaridad
y presencia de cationes divalentes. Su actividad depende del pH, por lo que en
medios ácidos, como en secreción bronquial, se reduce su actividad. Su efecto
bactericida es dependiente de la concentración y presentan efecto posantibiótico.
Se deben evitar concentraciones elevadas sostenidas, porque aumentan el riesgo
de nefrotoxicidad y no ofrecen ninguna ventaja. Tienen efecto sinérgico con los
antibióticos que actúan sobre la pared celular, como los betalactámicos y los glu-
copéptidos.
Ocurre mediante enzimas que los inactivan (fosforilación por cinasas de amino-
glucósidos, adenilación y acetilación) y metilación de la subunidad 16s riboso-
mal, así como bombas de expulsión de aminoglucósidos. El enterococo tiene re-
sistencia intrínseca en dosis moderadas de aminoglucósidos; sin embargo,
cuando se combinan con betalactámicos pueden hacer sinergia contra los entero-
cocos.
Enterobacterias, Pseudomonas y Haemophilus influenzae. Tienen actividad in

vitro contra SAMR; sin embargo, no se recomienda su uso como monoterapia.
Farmacología
Se alcanzan niveles pico entre 30 y 60 min después de su administración intrave-

nosa y entre 30 y 90 min tras su aplicación intramuscular. No se absorben por vía
oral. Se concentran en las vías urinarias (células del túbulo proximal) y 90% se
elimina en la orina sin cambios. Tienen adecuados niveles en el hueso, el líquido
sinovial y el peritoneo. Muestran mala penetración en el LCR, la bilis, la próstata,
los líquidos purulentos y las secreciones bronquiales. Su distribución depende
del volumen extracelular. Tienen una vida media de 1.5 a 3.5 h. Siempre requie-
ren ajuste de dosis en insuficiencia renal. Son susceptibles de hemodiálisis y diá-
lisis peritoneal; se debe administrar una dosis extra posterior a la diálisis.
Dosis y administración
Requieren administración parenteral. Por vía intravenosa se deben administrar
durante 30 a 60 min. Se sugiere monitorear los niveles del medicamento para
ajustes de dosis y para evitar niveles tóxicos; se miden después de que han trans-
currido de tres a cinco vidas medias (después de dos a tres dosis). La dosis se debe
ajustar a peso del paciente, administrando una dosis de carga y posteriormente
una dosis de mantenimiento. La dosis de carga de la amikacina es de 7.5 mg/kg
y la de mantenimiento de 15 mg/kg/día dividida en dos dosis cada 12 h.
Efectos adversos
S Nefrotoxicidad (0 a 50%).
S Ototoxicidad coclear (0 a 62%).
S Bloqueo neuromuscular.
S Embriotoxicidad.
S Nauseas, vómitos y anorexia.
S Hipersensibilidad.
S Neuropatía periférica. Neuritis óptica.
Indicaciones
Su principal aplicación es en infecciones graves, como septicemia, neumonías
nosocomiales, infecciones de las vías urinarias complicadas, infecciones abdo-
minales complicadas y osteomielitis por gramnegativos. Siempre se recomienda
su uso en combinación con otro grupo de antibióticos. Generalmente se suspen-
den cuando se identifica una bacteria sensible a antibióticos menos tóxicos para
completar el curso de tratamiento. Existe controversia sobre la utilidad de la tera-
pia combinada prolongada con aminoglucósidos y otro grupo de antibióticos; las
combinaciones más comunes se utilizan con cefalosporinas de tercera genera-
ción para enterobacterias. La gentamicina en combinación es útil para infeccio-
nes invasivas por enterococo, estafilococo y Streptococcus viridans. Se puede
utilizar tobramicina nebulizada en pacientes colonizados por Pseudomonas en la
vía aérea.
TETRACICLINAS
Generalidades
Los representantes de este grupo son la tetraciclina, la demeclociclina, la doxici-
clina y la minociclina.
Antibacterianos 191
Las tetraciclinas penetran la pared bacteriana mediante difusión pasiva y otro me-
canismo de transporte activo dependiente de energía. Se unen de forma reversible
a la subunidad 30s ribosomal, inhibiendo la síntesis proteica bacteriana. Tienen
efecto bacteriostático.
Disminución de la acumulación del antibiótico a nivel intracelular por aumento

en la expulsión o disminución en la entrada. La resistencia a una de las tetracicli-
nas confiere resistencia a todo el grupo. Existe otro tipo de resistencia en la que
se produce un gen de protección del ribosoma que permite que continúe la síntesis
proteica bacteriana a pesar de la presencia de niveles altos de tetraciclina (cuadro
12–6).
Farmacología
Tienen buena penetración en los tejidos y fluidos corporales alcanzando concen-

traciones terapéuticas en el humor acuoso, el LCR, el líquido peritoneal, las lágri-
mas, los pulmones, los senos paranasales, el tracto digestivo y la vía biliar, el ri-
ñón, el hígado y la próstata. La doxiciclina también se distribuye en los huesos
y músculos. Las tetraciclinas atraviesan la barrera placentaria y se excretan en la
leche materna. Tienen una mínima remoción por diálisis peritoneal o hemodiáli-
sis.
Efectos adversos
S Intolerancia gastrointestinal.
S Fotosensibilidad.
S Mancha el esmalte dentario (hipoplasia del esmalte) y los huesos en forma
permanente. Calcificación de tejidos.
S Embriotoxicidad.
S Hipersensibilidad cutánea.
S Hepatotoxicidad.
S Anemia hemolítica y cualquier alteración hematológica.
S Miopía transitoria.
S Nefrotoxicidad y empeoramiento de la función renal cuando son adminis-
trados con diuréticos.
Cuadro 12–6.
Espectro Primera elección Alternativa
SAMS y SAMR Enfermedad de Lyme (Borrelia Acné intenso
Neumococos burgdorferi) Actinomicosis
Streptococcus pyogenes y Fiebre recurrente (Borrelia recu- Ántrax
Streptococcus viridans rrentis) Campylobacter fetus
Anaerobios, inclusive Bacteroi- Brucelosis (asociada) Clostridium tetani
des fragilis Granuloma inguinal (C. granulo- Eikenella corrodens
Listeria monocytogenes matis) Tularemia
Clostridium Infecciones por clamidias Leptospira
Actinomyces spp. Helicobacter pylori (asociada) Nocardia
Nocardia spp. Enfermedad pélvica inflamatoria Pasteurella multocida
Neisseria Infección por Pseudomonas Burkholderia pseudomallei
Brucella spp. mallei (asociada AG) Treponema pallidum
Micoplasmas Infección por Rickettsia Ureaplasma urealyticum
Chlamydophila y Chlamydia Uretritis inespecífica Yersinia pestis
spp. Síndrome uretral agudo Xanthomonas
Clamidias Cólera Mycobacterium marinum
Legionella spp. Infección por Vibrio parahae-
Vibrio cholerae molyticus
Vibrio vulnificus Infección por Vibrio vulnificus
Rickettsia spp.
Plasmodium spp.
Coxiella burnetii
Treponema spp.
Calymmatobacterium granulo-
matis
Leptospira
Borrelia burgdorferi
Borrelia recurrentis
Burkholderia pseudomallei
Mycobacterium marinum Enta-
moeba histolytica
SAMS: Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. La doxiciclina es útil en uretritis no gonocó-

cica por Chlamydia trachomatis.
S Hipertensión craneal benigna e irreversible.

S Aumentan el efecto de los anticoagulantes orales, digoxina, litio y metotre-
xato, y la toxicidad de la fenformina y las teofilinas.
S Diarrea por antibióticos o por Clostridium difficile.
S Esofagitis y úlceras esofágicas.
S La demeclociclina puede causar diabetes insípida nefrogénica.
S El uso de tetraciclinas caducas puede ocasionar síndrome de Fanconi rever-
sible y acidosis tubular renal.
S Reacción de Jarisch–Herxheimer en el tratamiento de infecciones por espi-
roquetas.
Antibacterianos 193
Cuadro 12–7.
Antibiótico Biodisponi- Unión a Vida media Comentario
bilidad oral proteínas (horas)
(%) (%)
Tetraciclina 77 65 8 No administrar con alimentos porque
disminuye la biodisponibilidad
Doxiciclina 95 93 18 Evitar su combinación con betalactá-
micos, ya que los antagoniza. No
requiere ajuste a la función renal,
pero se debe ajustar en insuficien-
cia hepática
S La minociclina puede causar vértigo transitorio, lupus inducido por fárma-

cos y derrame pericárdico.
TIGECICLINA
Generalidades
Existe un grupo de análogos de tetraciclinas conocido como glicilciclinas. La ti-

geciclina, un derivado de la minociclina, es la representante de este grupo, con
amplio espectro de actividad.
Se une a la subunidad ribosomal 30 e inhibe la síntesis proteica. Es un bacteriostá-

tico.
La tigeciclina no es susceptible de los mecanismos de resistencia de las tetracicli-

nas y se puede utilizar en bacterias resistentes a éstas.
La tigeciclina tiene un espectro de actividad amplio. Tiene actividad contra gram-

positivos —Enterococcus spp., enterococo resistente a la vancomicina, Listeria,
Streptococcus spp., Staphylococcus aureus sensible y resistente a la meticilina,

y Staphylococcus epidermidis. Entre los gramnegativos tiene actividad contra
Acinetobacter baumannii, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia coli,
Klebsiella spp., Pasteurella multocida, Serratia marcescens y Stenotrophomo-
nas maltophilia.
La tigeciclina es un bacteriostático que inhibe la síntesis proteica. Se adminis-
tra en dosis de carga de 100 mg, seguida de 50 mg/12 h por vía parenteral (endo-
venosa). Tiene un gran volumen de distribución, con una Cmáx de 0.63 y una Cmín
de 0.13. Su vía de eliminación es biliar (59%) y renal (33%). No requiere ajuste
de dosis en insuficiencia renal; no se altera la dosis en diálisis peritoneal o hemo-
diálisis. Se debe ajustar la dosis en pacientes con hepatopatía Child–Pugh C, con
una dosis inicial de 100 mg y una dosis de mantenimiento de 25 mg cada 12 h.
Indicaciones
La tigeciclina se puede utilizar en neumonías adquiridas en la comunidad, infec-
ciones intraabdominales complicadas e infecciones cutáneas complicadas. No
tiene utilidad en neumonías intrahospitalarias o neumonías asociadas a cuidados
de la salud.
Efectos adversos
S Gastrointestinales: náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal.
S Cefalea y mareo.
S Exantema. Hipoproteinemia
S Anemia.
S Elevación de enzimas hepáticas.
S Flebitis.
S Debilidad muscular.
S En menos de 2% genera hipocalcemia, hipoglucemia, hiponatremia, icteri-
cia, pancreatitis, prolongación de los tiempos de coagulación, trombocito-
penia, elevación de creatinina, reacciones locales en el sitio de inyección
y seudotumor cerebral.
S Ante sospecha de pancreatitis se debe suspender su uso. Se presenta en pa-
cientes con otros factores de riesgo.
GLUCOPÉPTIDOS
Generalidades
Actualmente se utilizan dos antibióticos dentro de este grupo: la teicoplanina y
la vancomicina (cuadro 12–8).
Antibacterianos 195
Cuadro 12–8. Farmacocinética de la vancomicina y la teicoplanina

Vancomicina Teicoplanina
Absorción oral Mala Mala
Pico sérico (mg/L) vía intravenosa 20 a 50 20 w 120
Valle (mg/L) 5 a 12 4a8
Vida media 6a8h > 70 h
Administración intramuscular No Sí
Unión a proteínas 30% 90%
Eliminación renal 90% 80%
Penetración en tejidos Buena Buena
Penetración en LCR Mala Mala
Penetración ósea 15 a 20% 15 a 20%
LCR: líquido cefalorraquídeo.
Inhiben la síntesis y el ensamblado de la segunda etapa del peptidoglucano de la

pared celular uniéndose a la porción D–alanil–D–alanina del precursor de la pa-
red celular, además de que alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmáti-
ca y la síntesis de RNA. Tienen efecto bactericida.
Se ajusta al peso al inicio y posteriormente se deben monitorear los niveles para

el ajuste de dosis. Se inicia con una dosis de 30 a 60 mg/kg/día dividida en dosis
cada 8 o 12 h. Requiere ajuste en insuficiencia renal. La dosis oral es de 500 mg
a 2 g/día dividido en dosis cada seis horas. La administración IV requiere una di-
lución que no exceda los 5 mg/mL; cada 500 mg se deben administrar en 30 min.
La presentación IV se puede administrar por vía oral diluida en 30 mL de líqui-

dos. Las dosis por vía oral no tienen absorción sistémica. Se deben monitorear
los niveles antes de la siguiente dosis de vancomicina (predosis); generalmente
se miden a la cuarta dosis. Los niveles mayores de 15 mg/mL se consideran tera-
péuticos. Los niveles mayores de 80 g/mL se consideran tóxicos.
Cocos grampositivos —Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, estafi-

lococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina—, Corynebacterium mul-
tirresistente, enterococo resistente a los betalactámicos y aminoglucósidos, es-
treptococos, Bacillus spp. y Clostridium spp.
Indicaciones
Infecciones asociadas a catéter, diarrea por Clostridium difficile (usar vancomici-

na vía oral o en enema rectal), enterocolitis por Staphylococcus aureus (usar van-
comicina vía oral), meningitis bacteriana, neumonía adquirida en la comunidad
en la que se sospeche Staphylococcus aureus, neumonías intrahospitalarias y aso-
ciadas a cuidados de la salud, bacteremias por SAMR, abscesos cerebrales, endo-
carditis en válvula nativa y protésica, endoftalmitis, osteomielitis, artritis séptica,
trombosis séptica de seno venoso e infecciones de la piel y los tejidos blandos.
Efectos adversos
S Síndrome del hombre rojo, que consiste en exantema eritematoso en la cara,

el cuello, el tronco y las extremidades superiores. Se debe disminuir la velo-
cidad de infusión a entre 1.5 y 2 h y aumentar el volumen de dilución. Con
la administración rápida también se puede presenta hipotensión, choque y
paro cardiaco (estos dos últimos son raros).
S Síntomas gastrointestinales.
S Fiebre por fármacos.
S Eosinofilia.
S Neurotoxicidad.
S En menos de 1% se puede presentar nefritis intersticial.
S Ototoxicidad.
S Insuficiencia renal reversible.
S Trombocitopenia.
S Vasculitis.
S Síndrome DRESS.
S Síndrome de Stevens–Johnson.
S Se puede presentar neutropenia en terapias mayores a una semana o dosis
acumulada mayor de 25 g; remite al suspender la vancomicina.
LINCOSAMIDAS
Generalidades
Este grupo incluye la lincomicina y la clindamicina. El de mayor importancia por

su uso actualmente es la clindamicina. Se utiliza en el tratamiento de infecciones
por anaerobios, estafilococos y estreptococos. Este antibiótico cobra importancia
Antibacterianos 197
por su espectro de actividad, porque alcanza niveles altos en el hueso, se acumula

dentro de las células fagocíticas e inhibe la toxina producida por algunas cepas
de estreptococo y estafilococo, involucrada en el síndrome de choque tóxico.
Se une a la subunidad ribosomal 50s e interfiere con la síntesis proteica inhibien-

do la reacción de transpeptidación. La clindamicina potencia la opsonización y
la fagocitosis de bacterias. Tiene efecto posantibiótico. Es bacteriostático.
Estafilococo, estreptococo del grupo Viridans, Streptococcus pyogenes y Strep-

tococcus pneumoniae. Tiene actividad contra anaerobios, como Bacteroides fra-
gilis, Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella melaninogenicus
y Peptostreptococcus spp. No tiene cobertura contra bacterias atípicas, Haemo-
philus influenzae, Neisseria, enterococo y bacilos gramnegativos.
Los estafilococos y los bacteroides presentan resistencia por metilación de la ade-

nina en el RNA ribosomal 23s de la subunidad 50s ribosomal y alteración en el
receptor de la subunidad 50s ribosomal. Estos mecanismos también confieren re-
sistencia a los macrólidos. Los gramnegativos tienen resistencia por baja permea-
bilidad de la membrana celular. Es común la aparición de resistencia de estafilo-
cocos y grupos de estreptococos con la exposición a la clindamicina. La

resistencia en Bacteroides también se ha incrementado hasta 44%.
Farmacología
Se absorben por vía oral, con una biodisponibilidad de 90%. Se distribuyen ade-
cuadamente en varios tejidos del cuerpo. No penetran en el LCR, incluso ante la
presencia de meningitis. Tienen una adecuada penetración en los huesos y absce-
sos, ya que se acumulan dentro de las células del sistema fagocítico. Se metaboli-
zan en el hígado en un compuesto más activo, la N–dimetil–clindamicina. Se ex-
cretan mediante la orina y la bilis. Su vida media es de 2.4 h y se prolonga en
insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
Por vía oral la dosis es de 150 a 300 mg/6 h. Por vía intravenosa la dosis es de
20 a 40 mg/kg/día, divididas en tres o cuatro dosis. Se pueden aplicar por vías
intramuscular y tópica.
Efectos adversos
Predisponen a diarrea por Clostridium difficile, la cual se ha reportado hasta en

10% de los pacientes tratados con clindamicina y se puede presentar varias sema-
nas después de haber completado el tratamiento. Puede haber diarrea por antibió-
ticos hasta en 20%, por lo que se debe evitar su uso en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal. Pueden causar malestar gastrointestinal, sabor metálico,
anorexia, esofagitis y reacciones alérgicas. No se deben combinar con otros fár-
macos que puedan ocasionar bloqueo neuromuscular (macrólidos). Se deben mo-
nitorear la transaminasas y azoados durante su administración, debido al riesgo
de hepatitis e insuficiencia renal.
METRONIDAZOL
Generalidades
Pertenece al grupo de nitroimidazoles. Se considera un fármaco antibacteriano

y antiparasitario por su espectro de actividad. Otro fármaco del mismo grupo es
el tinidazol.
Efecto bactericida. Inhibe las bacterias en fase de crecimiento, interfiriendo en

la síntesis de DNA bacteriano. Para su acción requiere una reacción de reducción
en el interior de la bacteria.
Mutaciones que disminuyen la reducción intracelular del metronidazol, por lo

que no se vuelve activo.
Antibacterianos 199
Farmacología
Adecuada absorción por vía oral. Se distribuye en saliva, bilis, líquido seminal,
hueso, hígado, abscesos, pulmón y secreciones genitales. Cruza la barrera hema-
toencefálica.
Tiene metabolismo hepático y una vida media de 6 a 8 h. Se debe ajustar la
dosis ante enfermedad hepática avanzada y depuración de creatinina menor de
10 mL/min; 80% se excreta a través de la orina sin cambios.
Dosis y vía de administración
Oral o intravenosa en dosis de 500 mg (7.5 mg/kg) cada 6 a 8 h. Por vía oral se
debe tomar con alimentos para disminuir la presencia de malestar abdominal. Se
administra por vía intravenosa en infusión lenta.
Indicaciones
Infecciones intraabdominales por anaerobios e infecciones graves —en combi-

nación con cefalosporinas de tercera generación o quinolonas—, como diverticu-
litis, peritonitis, colangitis y abscesos, así como en amebiasis, colitis seudomem-
branosa por Clostridium difficile (en monoterapia se prefiere por vía oral.
Si se combina con vancomicina por vía oral se puede administrar por vía intra-
venosa) para giardiasis, tratamiento para la erradicación de Helicobacter pylori
de segunda línea, vaginosis bacteriana, enfermedad pélvica inflamatoria (en
combinación con cefalosporina y doxiciclina), profilaxis de cirugía colorrectal,
enfermedad de Crohn y también en infecciones por anaerobios en otros aparatos
y sistemas.
Efectos adversos
Principalmente gastrointestinales, como náusea, anorexia, dolor abdominal, lengua

con sabor metálico, vómito y xerostomía; reacciones del tipo del disulfiram cuan-
do se combina con etanol, reacciones alérgicas, alteraciones neurológicas —ma-
reo, depresión, encefalopatía, crisis convulsivas, ataxia, insomnio, debilidad,
neuropatía periférica y óptica—, congestión nasal, faringitis, artritis, sequedad
vaginal, leucopenia, trombocitopenia y alteraciones de la coagulación. Predispo-
ne a candidiasis.
Se debe tener precaución ante la presencia de insuficiencia hepática e insufi-
ciencia cardiaca.
TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
Generalidades
Es una combinación de antibióticos que actúan de forma sinérgica.
Inhiben de forma secuencial las enzimas involucradas en la síntesis bacteriana

del tetrahidrofolato. El sulfametoxazol es un análogo estructural de PABA (ácido
para–amino–benzoico) y compite con éste en su unión con la sintetasa de dihidro-
pteroato para inhibir la síntesis de dihidrofolato. El trimetoprim se une a la reduc-
tasa de dihidrofolato, evitando la formación de THF. El THF se utiliza en la sínte-
sis de timidina y del DNA bacteriano.
Disminución de la permeabilidad de la membrana celular. Disminución de la afi-

nidad por el sitio de unión. En Pneumocystis existe una mutación de la sintetasa
de dihidropteroato. En Enterococcus faecalis y Campylobacter jejuni se presenta
una mutación en la reductasa de dihidrofolato. Ante Pseudomonas tiene una
bomba de expulsión para TMP–SMX. Es común la aparición de resistencias.
Bacterias aerobias grampositivas (estafilococos, estreptococos, Listeria, Baci-

llus anthracis) y gramnegativas (Neisseria, Haemophilus influenzae, Escheri-
chia coli, Proteus, Enterobacter), Pneumocystis carinii, algunos protozoarios.
Burkholderia cepacia. Stenotrophomonas maltophilia. Serratia marcescens.
Farmacología
El máximo efecto sinérgico se alcanza con concentraciones de TMP:SMX de

1:20; se dispone de presentaciones en una relación 1:5; sin embargo, el mayor
volumen de distribución de TMP permite concentraciones de 1:20. La absorción
por vía oral no se afecta por alimentos u otros medicamentos. Se alcanza una bio-
Antibacterianos 201
disponibilidad de 85%. Se logran concentraciones máximas en 2 a 4 h por VO

y en 1 a 2 h por vía IV. Tiene cinética de primer orden. Su vida media es de 10
a 12 h con una excreción de 50% a nivel renal; el TMP se observa sin cambios
y el sulfametoxazol tiene metabolismo hepático mediante acetilación y conjuga-
ción. Se debe ajustar la dosis con depuración de creatinina menor de 30 mL/min.
La dosis de administración se calcula por peso, con base en el trimetoprim.
Efectos adversos
Se presentan con mayor frecuencia en pacientes VIH positivos. Las reacciones

más comunes son gastrointestinales, con náusea y vómito, y cutáneas, con exan-
tema y prurito. Las reacciones graves incluyen neutropenia, síndrome de Ste-
vens–Johnson, dermatitis exfoliativa y necrólisis epidérmica tóxica. Se presen-
tan hepatitis, hipercalemia por acidosis tubular renal distal e hipoglucemia. Se
debe mantener un adecuado aporte de líquidos durante su administración para
prevenir nefrotoxicidad y cristaluria. Las sulfas tienen reacciones alérgicas cru-
zadas con los diuréticos de asa, las tiazidas y las sulfonilureas. No se debe admi-
nistrar en pacientes con deficiencia de ácido fólico ni en embarazadas. El trata-
miento con ácido fólico no interfiere con la actividad antibacteriana del
trimetoprim. Se contraindica en pacientes con deficiencia de glucosa–6–fosfato
deshidrogenasa, porque puede causar hemólisis.
Indicaciones
Infecciones no complicadas de las vías urinarias y gastrointestinales, y profilaxis

y tratamiento de neumonía por Pneumocystis, y de toxoplasmosis.
LINEZOLID
Generalidades
Pertenece al grupo oxazolidinona.
Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose al RNA ribosomal 23s de la sub-

unidad 50s, evitando la formación del complejo de inicio 70s esencial para el pro-
ceso de traducción. Tiene efecto bacteriostático contra estafilococos y enteroco-

cos. Efecto bactericida contra estreptococos.
Existe en presentación intravenosa y vía oral, lo cual constituye una ventaja en

el manejo de infecciones por SAMR de forma ambulatoria. La dosis habitual es
de 600 mg cada 12 h. La forma intravenosa se administra entre 30 y 120 min. No
requiere ajuste para la función renal.
Cocos grampositivos resistentes a la penicilina, Staphylococcus aureus resistente

a la meticilina, Streptococcus pneumoniae resistente, enterococo resistente a la
ampicilina, enterococo resistente a la vancomicina.
Indicaciones
Infecciones en las que se sospeche SAMR, neumococo multirresistente —neu-

monías adquiridas en la comunidad, neumonías por ventilador y neumonías aso-
ciadas a cuidados de la salud—, infecciones de la piel y tejidos blandos, síndrome
de choque tóxico (el linezolid inhibe la toxina involucrada), absceso cerebral,
empiema subdural, absceso epidural, meningitis, pie diabético con o sin osteo-
mielitis, artritis séptica, trombosis séptica de senos venosos e infecciones por En-
terococcus faecium resistente a vancomicina.
Efectos adversos
Siempre se debe monitorear el tratamiento con biometrías hemáticas, debido al

riesgo de presentar anemia, leucopenia y trombocitopenia. Neuropatía periférica;
estos efectos adversos se presentan tras periodos mayores de dos semanas de ad-
ministración. Otros efectos incluyen cefalea, náusea, vómito, elevación de amila-
sa, pancreatitis, candidiasis, mareo, fiebre, diarrea, elevación de las enzimas he-
páticas, elevación del nitrógeno ureico, reacciones alérgicas, acidosis láctica y
síndrome serotoninérgico (evitar combinaciones con otros serotoninérgicos:
ISRS, antidepresivos tricíclicos). Está contraindicado en pacientes con hiperten-
sión no controlada, feocromocitoma, tirotoxicosis, epilepsia, en combinación
con simpaticomiméticos y dopaminérgicos, y ante síndrome carcinoide.
Antibacterianos 203
DAPTOMICINA
Generalidades
Es un lipopétido cíclico.
Se une a los componentes de la membrana celular, despolarizándola y alterando

la síntesis intracelular de DNA, RNA y proteínas. Es bactericida; su efecto es de-
pendiente de la concentración. Tiene efecto posantibiótico.
Farmacología
Tiene una vida media de 8 a 9 h; 80% se excreta a través de la orina, sin cambios.
Se debe ajustar con depuración de creatinina menor de 30 mL/min.
Daptomicina
Administración Una vez al día

Dosis 4 mg/kg en infecciones de piel y tejidos blandos
6 mg/kg en bacteremias y endocarditis
No administrar en solución glucosada
Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min Ajustar la dosis
No aprobada en neumonías (se inactiva por la pre-
sencia de surfactante pulmonar)

Interacción farmacológica Estatinas
Espectro de acción Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y
la vancomicina, otros estafilococos, estreptoco-
cos, enterococos —incluidos los resistentes a la
vancomicina—, Clostridium perfringens y Pep-
tostreptococcus spp.
Indicaciones
Infecciones de la piel y los tejidos blandos, osteomielitis, endocarditis de válvula

nativa derecha por Staphylococcus aureus sensible o resistente a la meticilina,
bacteremia por estafilococo, infecciones por enterococos resistentes a la vanco-
micina.
Efectos adversos
Gastrointestinales —diarrea, vómito y constipación—, anemia, edema periféri-
co, dolor precordial, hipotensión o hipertensión, insomnio, cefalea, mareo, fie-
bre, ansiedad, neuropatía periférica, reacciones cutáneas, alteraciones de potasio
y fósforo, eosinofilia, prolongación del TP, elevación de enzimas hepáticas, dolor
en las extremidades, debilidad, artralgias, insuficiencia renal, derrame pleural y
disnea.
Puede generar miopatía con elevación de la creatinfosfocinasa (siempre tener
la basal y monitorear en caso de síntomas musculares). El tratamiento se suspen-
de si la creatinfosfocinasa se ha elevado cinco veces por arriba de la basal o si es
mayor de 1 000 unidades/L. Evitar las combinaciones con estatinas.
La neumonía eosinofílica se manifiesta entre dos y cuatro semanas posteriores
al inicio del tratamiento; siempre se debe sospechar ante presencia de fiebre, dis-
nea, dificultad respiratoria e infiltrados radiológicos. El manejo consiste en reti-
rar la daptomicina y administrar esteroides. Puede recurrir si se repite la exposi-
ción.
FOSFOMICINA
Generalidades
Antibiótico con utilidad en infecciones de vías urinarias. Cómodo en el manejo
de infecciones de forma ambulatoria por presentación para vía oral y frecuencia
de administración.
Es un derivado del ácido fosfórico que bloquea la síntesis de la pared bacteriana,
inhibiendo la piruvil transferasa. Tiene efecto bactericida.
Por mutaciones en el transportador de glicerofosfato, vía de entrada de la fosfo-
micina. Las enzimas que inactivan la fosfomicina incluyen FosA, FosB y FosX.
Indicaciones
Infecciones de las vías urinarias, principalmente por Escherichia coli y Entero-
coccus faecalis sensibles.
Antibacterianos 205
Farmacocinética
Absorción oral. Alcanza altas concentraciones en la orina. Tiene una biodisponi-

bilidad de 30 a 37%, con vida media de 4 a 8 h; se elimina en la orina y permanece
ahí durante 48 h.
Presentación en polvo para solución oral. En infecciones no complicadas de las

vías urinarias se administra en dosis de 3 g VO dosis única, diluida en 90 a 120
mL de agua fría. Ante infecciones complicadas de las vías urinarias se administra
en dosis de 3 g cada dos a tres días por tres dosis; en prostatitis las dosis son de
3 g cada tres días por 21 días.
Efectos adversos
Por lo general es muy bien tolerada. Pueden aparecer cefalea, mareo, exantema,
diarrea, náusea, dolor abdominal, vaginitis, dolor lumbar, debilidad y rinitis. El
uso prolongado predispone a infecciones por hongos y diarrea por Clostridium
difficile.
REFERENCIAS
1. Gilbert DN: Aminoglycosides. Principles and practice of infectious diseases. 6ª ed. Nueva
York, Mandell, Churchill Livingstone, 2005:328.
2. Asbel LE, Levison ME: Cephalosporins, carbapenems and monobactams. Infect Dis Clin
N Am 2000;14:435.
3. Zhanel GG, Wiebe R, Dilay L: Comparative review of the carbapenems. Drugs 2007;67:
1027.
4. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS: Diagnosis and management of complicated intra–
abdominal infections in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society
and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50(2):133–164.
5. Van Bambeke F, Tulkens PM: Safety profile of the respiratory fluoroquinolone moxiflox-
acin: comparison with other fluoroquinolones and other antibacterial classes. Drug Saf
2009;32:359.
6. Zuckerman JM: Macrolides and ketolides: azithromycin, clarithromycin, telithromycin.
Infect Dis Clin N Am 2004;18:621.
7. Zhanel GG, Homenuik K, Nichol K: The glycylcyclines: a comparative review with the
tetracyclines. Drugs 2004;64:63.
8. Masters PA, O’Bryan TA, Zurlo J: Trimethoprim–sulfamethoxazole revisited. Arch In-
tern Med 2003;163:402.
9. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Soci-
ety of America for the treatment of methicillin–resistant Staphylococcus aureus infections
in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 2011;52(3):285–292.
10. Hecht DW: Prevalence of antibiotic resistance in anaerobic bacteria: worrisome develop-
ments. Clin Infect Dis 2004;39:92.
11. Bain KT, Wittbrodt ET: Linezolid for the treatment of resistant gram–positive cocci. Ann
Pharmacother 2001;35(5):566–575.
13
Antiarrítmicos
Luis Gerardo Rodríguez Lobato, Alejandra Nieto Jordán,
Moisés Levinstein Jacinto
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las arritmias ha evolucionado abruptamente. Anteriormente se

utilizaban fármacos, pero más tarde se implementó el abordaje quirúrgico y ac-
tualmente se realizan ablaciones por medio de cateterismo radiofrecuencia. La
colocación de desfibriladores implantables ha sido de gran utilidad para tratar las
arritmias ventriculares graves. En algunas ocasiones el tratamiento se basa en
combinaciones de distintas pautas terapéuticas. Los distintos fármacos antiarrít-
micos se deberán elegir dependiendo de la fisiopatología de la arritmia a tratar,
el mecanismo de acción, las interacciones farmacológicas y los efectos adversos
que se pueden presentar.
Aquí se hará una breve descripción del potencial de acción cardiaco, así como
un resumen de los mecanismos de las arritmias, para posteriormente continuar

con la clasificación propuesta por Vaughan–Williams y el Gambito Siciliano,
para terminar con una descripción detalla de cada antiarrítmico.
POTENCIAL DE ACCIÓN CARDIACO
La configuración del potencial de acción cardiaco está determinada por la suma

de las corrientes iónicas establecidas por gradientes electroquímicos durante el
ciclo cardiaco. Los tejidos cardiacos tienen diferentes tipos de canales iónicos,
207
40
Fase 1
20 Fase 2
0
Fase 3
–20
Fase 0
–40
–60 Potencial de Umbral

membrana en
reposo
–80 Fase 4
–100
0 50 100 150 200 250
Tiempo (mseg)
Figura 13–1. Potencial de acción cardiaco. Tomada y modificada de Murphy J, Lloyd

M: Mayo Clinic cardiology concise textbook. 3ª ed.
por lo que el potencial de acción tiene diferentes configuraciones. Existen cinco

fases en el potencial de acción cardiaco en los atrios, los ventrículos y las fibras
His–Purkinje (figura 13–1).
S Fase 4 o diástole, o potencial de membrana en reposo. Los miocitos

atriales y ventriculares se encuentran eléctricamente quiescentes (las co-
rrientes hacia el interior o exterior celular (IK1) son iguales y el potencial de
membrana se aproxima al equilibrio de K+), aunque los tejidos marcapaso
(nodo sinusal, nodo atrioventricular (AV) y fibras de His–Purkinje) mues-
tran despolarización diastólica lenta por la activación de la corriente de K+
If (funny current), las corrientes de Ca2+ y la inactivación de corrientes de
K+. Esta fase es dependiente de la bomba de Na+/K+ ATPasa.
S Fase 0 o despolarización rápida, o ascenso o upstroke. Se debe al incre-
mento en la conductancia de Na+ (apertura de canales de Na+ dependientes
de voltaje), causando la despolarización de la membrana.
S Fase 1 o repolarización rápida temprana. Se debe a la disminución de las
corrientes de Na+ al intracelular al alcanzar el equilibrio electroquímico y
a una activación transitoria de corrientes hacia el exterior de K+ (Ito).
S Fase 2 o meseta, o plateau. Se genera por el balance entre la inactivación
de corrientes Ito, activación de corrientes de canales de Ca2+ tipo L (long las-
ting, large conductance [ICa,L]), corrientes IK y corrientes de intercambio
Na+–Ca2+. En esta fase el potencial de acción se encuentra estable, ya que
las corrientes hacia el interior y el exterior son aproximadamente iguales.
Antiarrítmicos 209
S Fase 3 o repolarización rápida final. Resulta de la activación de las co-

rrientes de IK y la inactivación de las corrientes de Ca2+. La alta conductan-
cia del K+ resulta en una movilización de este ion hacia el exterior, que hi-
perpolariza a la membrana celular.
El nodo sinusal tiene un potencial de reposo inestable. La fase 0 se debe a un in-

cremento en la conductancia de Ca2+, lo que genera una corriente hacia el interior
celular de Ca2+ (diferente a los atrios, ventrículos y His–Purkinje que resulta del
movimiento de Na+). Las fases 1 y 2 no se presentan en el potencial de acción del
nodo sinusal. La fase 3 se caracteriza por un incremento en la conductancia de
K+, lo que genera una corriente hacia el exterior de K+, que causa repolarización
de la membrana. La fase 4 se genera por un incremento en la conductancia de Na+,
que produce una corriente hacia el interior de Na+.
Mecanismos de las arritmias
Existen tres mecanismos principales para la generación de arritmias, los cuales

incluyen la reentrada, el automatismo anormal y la actividad disparada.
1. Reentrada o anormalidades en la conducción del impulso: es el meca-

nismo de arritmia más frecuente. La condición que debe prevalecer es la
presencia de dos vías electrofisiológicamente distintas (diferente velocidad
de conducción y periodos refractarios) y que una de ellas presente bloqueo
unidireccional (circulación de una onda de activación alrededor de un obs-
táculo no excitable, que sea estructural o no). Para iniciar la reentrada debe
haber un estímulo prematuro que se bloquee en la vía de conducción rápida
o periodo refractario más prolongado, por lo que el estímulo se conduce por
la vía del periodo refractario corto o conducción lenta, y después continúa

con la conducción en dirección retrógrada de la vía bloqueada, permitiendo
que cuando el impulso alcance el área de periodo refractario más prolonga-
do el bloqueo se haya recuperado, permitiendo la reentrada. Las taquiarrit-
mias por reentrada se caracterizan por ser inducibles por estimulación eléc-
trica, tener un inicio y término abrupto y contar con un intervalo RR regular
durante la arritmia. Todas las condiciones que disminuyan la velocidad de
conducción y la refractariedad promueven la reentrada. Algunos ejemplos
de reentradas incluyen la taquicardia por reentrada nodal AV, la taquicardia
por reentrada AV utilizando una vía accesoria, el aleteo o flutter auricular
(FTA), y la taquicardia ventricular (TV) posinfarto (> 48 h).
2. Automatismo anormal o alteraciones en el inicio del impulso: se gene-
ran por una despolarización diastólica anormal (fase 4) en los atrios o ven-
trículos, generalmente por tejido dañado o incremento anormal de la activi-

dad de marcapasos en el nodo AV o las fibras His–Purkinje, lo cual genera
un impulso espontáneo, independiente de los impulsos previos o estimula-
ción. Se caracterizan por un periodo inicial de aceleración (warming up),
uno de desaceleración al finalizar (cooling down) y la respuesta a modifica-
ciones autonómicas. Este tipo de taquicardias no son inducibles por estimu-
lación eléctrica. Algunos ejemplos de estas arritmias son la taquicardia au-
ricular, los ritmos idioventriculares acelerados y la TV (relacionada con
isquemia y posterior a reperfusión).
3. Actividad disparada o provocada, o posdespolarizaciones, y automatis-
mo detonado: se presentan por el desarrollo de impulsos anormales como
resultado de impulsos previos. Son muy infrecuentes, aunque potencial-
mente letales. Se dividen en dos tipos:
a. Posdespolarizaciones tempranas: ocurren durante las fases 2 o 3 del
potencial de acción cardiaco (antes de terminar la repolarización). Pue-
den ser generadas por las condiciones que prolonguen el potencial de ac-
ción o el intervalo QT (probable mecanismo que genera torsades des
pointes).
b. Posdespolarizaciones tardías: se generan después de terminada la re-
polarización. Se presentan por un incremento en la concentración de
Ca2+ intracelular; se exacerban en taquicardias y por simpaticomiméti-
cos. Se presentan en toxicidad por digital y arritmias por reperfusión.
CLASIFICACIÓN DE VAUGHAN–WILLIAMS
La clasificación fue creada en 1970 y es la más utilizada en la práctica clínica.

Se basa en el mecanismo de acción primario de los antiarrítmicos de manera indi-
vidual, pero al mismo tiempo es una de sus mayores limitaciones, ya que muchos
de los fármacos tienen un efecto pleiotrópico. Divide a los fármacos en cinco cla-
ses: clase I, que bloquea los canales de Na+; clase II o b bloqueadores; clase III,
que bloquea los canales de K+; clase IV, que bloquea los canales de Ca2+; otras
que no son clasificables, como la adenosina y la digoxina (cuadro 13–1).
CLASIFICACIÓN DE ANTIARRÍTMICOS BASADA EN LA

MODIFICACIÓN DEL PARÁMETRO VULNERABLE Y SEGÚN
EL TIPO DE ARRITMIA. GAMBITO SICILIANO
En 1991 se publicó una nueva clasificación de antiarrítmicos basada en el trata-

miento específico de las arritmias. Es un abordaje más realista que trata de identi-
Antiarrítmicos 211
Cuadro 13–1. Clasificación de Vaughan–Williams

Clase Ejemplos Mecanismo de acción
IA Quinidina Todos los de clase I bloquean los canales rápidos de Na+
Procainamida Deprime la fase 0, disminuye la conducción, prolonga la repolarización
Disopiramida
IB Mexiletina Escaso efecto en fase 0 en tejido normal, deprime la fase 0 en tejido
Fenitoína anormal, acorta la repolarización
Lidocaína
IC Flecainida Depresión marcada en fase 0, disminución marcada en la conducción,
Propafenona escaso efecto en repolarización
II Propranolol Betabloqueadores
Timolol
Metoprolol
III Amiodarona Bloqueo de los canales de K+, prolongan la repolarización. La amioda-
Sotalol rona tiene efecto pleiotrópico
Bretilio
IV Verapamilo Bloqueadores de los canales de Ca2+ lentos
Diltiazem
Nifedipino
Otros Adenosina Mecanismo de acción variable (ver más adelante)
Digoxina
ficar los mecanismos precisos en la formación de las arritmias, para posterior-

mente determinar el parámetro vulnerable más susceptible, con el fin de elegir
el antiarrítmico específico para modificarlo.
Características de los antiarrítmicos
S Farmacogenética: ayuda a entender los diferentes efectos que pueden te-

ner los antiarrítmicos, en cuanto a eficacia y toxicidad. Existen múltiples

vías metabólicas que se encuentran determinadas genéticamente, las cuales
determinarán algunas de las respuestas de los pacientes hacia los fármacos.
Existen varios ejemplos, como la falta de la enzima debrisoquín–4–hidroxi-
lasa, que es necesaria para el metabolismo de la propafenona, los betablo-
queadores y la flecainida; puede producir una disminución de los metaboli-
tos de los fármacos, reduciendo así su efecto antiarrítmico. En el caso de la
procainamida puede inducir síndrome semejante al lupus, con la formación
de anticuerpos antinucleares por la regulación de la actividad de la N–acetil-
transferasa hepática.
S Dependencia de uso: los fármacos que se unen a los canales iónicos abier-
tos o inactivos (poca unión con los canales en estado de reposo) muestran
un mayor efecto a frecuencias cardiacas elevadas. En otras palabras: los fár-
Cuadro 13–2. Clasificación de antiarrítmicos basada en la modificación

del parámetro vulnerable y según el tipo de arritmia. Gambito siciliano
Mecanismo Arritmia Parámetro Fármacos
vulnerable
Automaticidad
Normal incrementada Taquicardia sinusal Fase 4 despolariza- Betabloqueadores
inapropiada, algu- ción Bloqueadores de los
nas TV idiopáticas canales de Na+
Anormal Taquicardia atrial Hiperpolarización Agonista del receptor
Fase 4 despolari- M2
zación Bloqueadores de los
canales de Ca2+ o
Na+ o agonistas M2
Ritmo idioventricular Fase 4 despolariza- Bloqueadores de los
acelerado ción canales de Ca2+ o
Na+
Actividad disparada
Posdespolarización Torsades des pointes Duración del poten- Agonistas betaadre-
temprana (EAD) cial de acción nérgicos, agentes
vagolíticos
Supresión de EAD Bloqueadores de los
canales de Ca2+;
Mg2+; bloqueadores
betaadrenérgicos
Posdespolarización Arritmias inducidas Sobrecarga de Ca2+ Bloqueadores de los
tardía (DAD) por digitálicos Supresión de DAD canales de Ca2+
Bloqueadores de los
canales de Na+
TV del tracto de sali- Sobrecarga de Ca2+ Bloqueadores betaa-
da del VD Supresión de DAD drenérgicos
Bloqueadores de los
canales de Ca2+;
adenosina
Reentrada depen-
diente de canales
de Na+
Brecha excitable lar- Flutter auricular típico Conducción y excita- Antiarrítmicos clase IA,
ga bilidad IC
WPW Conducción y excita- Antiarrítmicos clase IA,
bilidad IC
TV uniforme sosteni- Conducción y excita- Bloqueadores de los
da bilidad canales de Na+
Brecha excitable cor- Aleteo auricular atípi- Periodo refractario Bloqueadores de los
ta co prolongado canales de K+
FA Bloqueadores de los
canales de K+
WPW Amiodarona, sotalol
Antiarrítmicos 213
Cuadro 13–2. Clasificación de antiarrítmicos basada en la modificación

del parámetro vulnerable y según el tipo de arritmia. Gambito siciliano
(continuación)
Mecanismo Arritmia Parámetro Fármacos
vulnerable
TV uniforme y poli- Antiarrítmicos clase
mórfica IA
FV Antiarrítmicos clase
IA; amiodarona
Reentrada depen-
diente de canales
de Ca2+
Taquicardia por reen- Conducción y excita- Bloqueadores de los
trada nodal AV, bilidad canales de Ca2+
WPW, TV sensible
a verapamilo
AV: atrioventricular; VD: ventrículo derecho; FA: fibrilación auricular; FV: fibrilación ventricular; M:
muscarínico; TV: taquicardia ventricular; WPK: síndrome de Wolff–Parkinson–White. Tomado de
The Sicilian gambit: new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their ac-
tions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991;84:1831–1850.
macos generan mejores efectos inhibitorios en la fase 0 del potencial de ac-

ción, con tasas más rápidas y después de periodos más largos de estimula-
ción. Algunos ejemplos de estos fármacos son la clase IC, como la flecainida
y la propafenona. Teóricamente son más efectivos durante la cardioversión
química de las taquiarritmias, ya que el fármaco tiene su mayor efecto ante
frecuencias cardiacas elevadas. En caso de frecuencias cardiacas bajas (in-
cremento de la diástole) una mayor proporción de receptores se encontrarán
libres de fármaco y generarán menos efecto.
S Dependencia de uso reversa: los fármacos que se unen a los canales ióni-
cos que se encuentran en estado de reposo muestran un mayor efecto en fre-

cuencias cardiacas bajas. Los ejemplos más representativos son el sotalol
y la dofetilida. Estos fármacos son más eficaces para prevenir arritmias y
mantener el ritmo sinusal. Producen una mayor prolongación del intervalo
QT en frecuencias cardiacas bajas que en frecuencias cardiacas elevadas.
S Mecanismos de supresión de las arritmias: los antiarrítmicos pueden dis-
minuir la frecuencia de disparo espontánea del marcapasos automático de-
primiendo la pendiente de despolarización diastólica, moviendo el umbral
de disparo por arriba de cero mV o hiperpolarizando el potencial de reposo.
S Bloqueadores de canales lentos, como verapamilo, propranolol y amio-
darona; pueden deprimir la frecuencia de disparo del nodo sinusal.
S Fármacos con efectos vagolíticos, como la disopiramida y la quinidina;
pueden incrementar la frecuencia de disparo del nodo sinusal.
S Los betabloqueadores y los bloqueadores de canales de Ca2+ y Mg2+ pue-

den bloquear los pospotenciales tempranos o tardíos y eliminar la activi-
dad disparada.
S En las reentradas es muy importante la relación que existe entre el perio-
do refractario y la velocidad de conducción. Los antiarrítmicos pueden
detener o prevenir el inicio de este tipo de arritmias y mejorar la conduc-
ción, con lo que se elimina el bloqueo unidireccional, para que no inicie
la reentrada; o bien facilitan la conducción en el haz de reentrada, para
que el impulso regrese muy rápido y encuentre a las células en periodo
refractario. Los fármacos que disminuyen la conducción sin producir un
bloqueo o alargamiento del periodo refractario pueden promover la reen-
trada.
Resumiendo, los fármacos que bloquean los canales de Na+ disminuyen la veloci-
dad de conducción, mientras que los fármacos que bloquean los canales de K+
incrementan la refractariedad y disminuyen la brecha excitable (distancia de te-
jido susceptible de ser estimulado que queda entre la cola y la cabeza del vector
eléctrico de la reentrada).
S Efecto proarrítmico: se presenta en 5 a 10% de los pacientes que consu-
men un fármaco antiarrítmico. Entre los factores de riesgo para el desarrollo
de fibrilación ventricular (FV) se encuentran falla cardiaca, tratamiento con
digitálicos y diuréticos, y un intervalo QT alargado pretratamiento. Los
efectos proarrítmicos se puede presentar con un incremento en la frecuencia
de la arritmia preexistente o mantenimiento de una arritmia previamente no
sostenida, o la aparición de nuevas arritmias. Probablemente se deban a una
prolongación de la repolarización o incremento de la dispersión transmural,
o desarrollo de posdespolarizaciones tempranas y alteraciones en las vías
de reentrada.
S Monitoreo:
S Clase I: estos fármacos disminuyen la velocidad de conducción, por lo
que se pueden monitorear con el intervalo PR, QRS y su duración. En
general el ensanchamiento del QRS no debe exceder 150% del intervalo
pretratamiento.
S Clase III: el incremento en la repolarización se manifiesta con prolonga-
ción del intervalo QT. El QTc (QT corregido) no debe exceder los 520
mseg de duración durante el tratamiento con antiarrítmicos clase III. La
incidencia de torsades des pointes es de 1 a 3%, incrementándose con
frecuencias cardiacas bajas por la dependencia de uso reversa.
Antiarrítmicos 215
ANTIARRÍTMICOS ESPECÍFICOS
Clase 1A
Disopiramida
S Mecanismo de acción: bloquea los canales de Na+, K+ y de receptores mus-

carínicos (efecto vagolítico), pudiendo aumentar la velocidad de descarga
del nodo sinusal y acortar el tiempo de conducción AV nodal y la refracta-
riedad cuando los nodos se encuentran bajo influencia colinérgica.
S Indicaciones: supresión y prevención de los complejos auriculares unifo-
cales y multifocales prematuros, complejos ventriculares prematuros, TV
pareada; es efectivo en la conversión de la FA, el FTA y la taquicardia auri-
cular paroxística a ritmo sinusal normal, y en la prevención de la recurrencia
de estas arritmias después de la cardioversión por otros métodos. También
se utiliza en la prevención de síncope neurogénico y en cardiomiopatía hi-
pertrófica, aunque en esta última no ha sido aprobado.
S Dosis:
S IV: 1 a 2 mg/kg en 15 a 45 min, con dosis de mantenimiento de 1 mg/
kg/h.
S VO:
S < 50 kg: 100 mg/6 h o 200 mg/12 h (liberación prolongada).
S > 50 kg: 150 mg/6 h o 300 mg/12 h (liberación controlada); si no hay
respuesta, aumentar a 200 mg/6 h. La dosis máxima es de 400 mg/6 h.
En los adultos mayores se debe dosificar con precaución, empezando en el
extremo inferior del rango de dosificación.
S Insuficiencia renal: 100 mg (liberación no sostenida) en los siguientes
intervalos, con base en la depuración de creatinina (mL/min). Clcr d 30

a 40 mL/min/8 h, Clcr de 15 a 30 mL/min/12 h, Clcr < 15 mL/min/24 h
o modificar la dosis según lo siguiente: Clcr de 30 a 40 mL/min, reducir
la dosis 50%; Clcr de 15 a 30 mL/min, reducir la dosis 75%. No se requie-
ren dosis suplementarias en diálisis peritoneal (DP) ni en hemodiálisis
(HD).
S Insuficiencia hepática: 100 mg/6 h o 200 mg/12 h (liberación prolonga-
da).
S Efectos adversos
S Cardiacos: puede producir taquiarritmias ventriculares asociadas con la
prolongación del intervalo QT y torsades des pointes. Puede reducir la
contractilidad del ventrículo normal y generar hipotensión, síncope y co-
lapso cardiovascular.
S Otros: están relacionados con potentes propiedades parasimpáticas, in-

cluyendo dificultad para orinar o retención, constipación, visión borrosa,
glaucoma de ángulo cerrado y xerostomía; asimismo, agranulocitosis,
trombocitopenia, hipoglucemia, psicosis, hipocalemia, dificultad respi-
ratoria y evento cerebrovascular.
S Contraindicaciones: choque cardiogénico, bloqueo AV de segundo y ter-
cer grados, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), prolongación congéni-
ta del QT e hipotensión. Se deberá tener cuidado en cardiomiopatía, miocar-
ditis, FA y FTA, síndrome de Wolff–Parkinson–White (WPW), bloqueo de
rama izquierda, hipocalemia, glaucoma y miastenia gravis.
S Interacciones: se debe evitar el uso con fármacos que prolonguen el inter-
valo QT, como fenotiazidas, sales de potasio, quinolonas y antidepresivos
tricíclicos, entre otros.
Procainamida
S Mecanismo de acción: bloquea los canales INa en estado inactivado princi-

palmente, además de que puede bloquear los IKr e IK.ATP. Disminuye la exci-
tabilidad, la velocidad de conducción y la contractilidad miocárdica, al
incrementar el umbral de estimulación eléctrica del ventrículo y el sistema
His–Purkinje. Prolonga el periodo refractario efectivo más que la duración
del potencial de acción, previniendo la reentrada. Su metabolito NAPA
(N–acetil procainamida) bloquea IKr y tiene efecto clase III, prolongando la
duración del potencial de acción de la musculatura ventricular y de las fibras
de Purkinje de manera dependiente de la dosis, por lo que niveles elevados
pueden producir posdespolarizaciones tempranas y torsades des pointes.
S Indicaciones: se utiliza en el tratamiento de arritmias supraventriculares
(SV) y ventriculares, y en la cardioversión de FA y FTA de reciente apari-
ción a ritmo sinusal. También se puede utilizar en el bloqueo de conducción
en las vías accesorias en el síndrome de WPW y en FA con respuesta ventri-
cular rápida. Es más efectiva que la lidocaína para terminar la TV sostenida.
Se recomienda el uso de betabloqueadores o calcioantagonistas para preve-
nir la aceleración de la respuesta ventricular durante el flutter auricular o
FA después del tratamiento con procainamida. Se debe tener precaución en
pacientes con bloqueos de rama. Los niveles terapéuticos van de 4 a 10 mg/
mL de procainamida y de 5 a 30 mg/mL de procainamida más NAPA. Este
fármaco no se encuentra disponible en México.
S Dosis: la procainamida se puede utilizar por vías intramuscular (IM), intra-
venosa (IV) u oral (VO).
S IM: 50 mg/kg/día divididos cada 3 a 6 h o de 0.5 a 1 g/4 a 8 h.
S Bolo: de 15 a 18 mg/kg en 25 a 30 min, o 100 mg/dosis sin exceder
Antiarrítmicos 217
los 50 mg/min; se repite cada cinco minutos según sea necesario, hasta
una dosis total de 1 g.
S TV monomórfica estable o FA preexcitada: bolo de 20 a 50 mg/min
o 100 mg cada cinco minutos hasta que se controle la arritmia, haya
hipotensión o el complejo QRS se ensanche 50%, o bien una dosis to-
tal de 17 mg/kg. Se continúa con infusión de 1 a 4 mg/min. No se reco-
mienda en FV o TV sin pulso.
S Mantenimiento: de 1 a 4 mg/min en infusión continua.
S VO: dosis de carga de 500 a 1 000 mg, con dosis de mantenimiento de
250 a 1 000 mg/4 a 6 h.
S Insuficiencia renal: por VO se administra ClCr de 10 a 50 mL/min/6 a
12 h; < 10 mL/min/8 a 24 h. Por vía IV se administra un bolo inicial, dis-
minuyendo a 12 mg/kg ante insuficiencia renal severa. Como dosis de
mantenimiento se recomienda reducir la dosis a un tercio ante falla renal
moderada y a dos tercios ante falla renal severa. En HD dar suplemento.
En DP no dar suplemento. Se deben monitorear los niveles de procaina-
mida y NAPA.
S Insuficiencia hepática: disminuir la dosis 50%.
S Efectos adversos
S Cardiacos: prolongación del intervalo QT, torsades des pointes, hipo-
tensión.
S Otros: los dermatológicos incluyen rash, urticaria, prurito y angioede-
ma; los gastrointestinales (GI) incluyen diarrea, náusea, alteración en el
sabor y vómito. Ocasiona desarrollo de anticuerpos antinucleares (60 a
70%), lupus–like (< 30%) en uso crónico y acetiladores lentos (serositis,
artralgias, artritis, calosfríos, fiebre, hepatomegalia, mialgias, infiltrados
pulmonares y rash), convulsiones, alucinaciones, trombocitopenia,
agranulocitosis, anemia hemolítica y alteración de las pruebas de funcio-
namiento hepático.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco, bloqueo AV de segun-
do o tercer grados, miastenia gravis, lupus eritematoso generalizado y tor-
sades des pointes. Se debe tener precaución ante alteraciones de la médula
ósea y falla cardiaca.
S Interacciones: se incrementa el riesgo de prolongación del intervalo QT
con cisaprida, amiodarona, dronedarona, otros antiarrítmicos clase IA, fe-
notiazinas, quinolonas, antidepresivos tricíclicos, etc.
Quinidina
S Mecanismo de acción: deprime la fase 0 del potencial de acción y disminu-
ye la excitabilidad y la velocidad de conducción miocárdica, así como la
contractilidad miocárdica, por la disminución del ingreso de Na+ durante
la despolarización y de la salida de K+ en la repolarización; también reduce

el transporte de Ca2+ a través de la membrana celular.
S Indicaciones: conversión de la FA y FTA, prevención de recaídas, supre-
sión de arritmias ventriculares, extrasístoles ventriculares (su uso ha sido
sustituido por agentes antiarrítmicos más eficaces y seguros, como la amio-
darona). Actualmente su mayor uso está en el bloqueo de la corriente Ito en
los síndromes de onda J y en las tormentas eléctricas de Brugada.
S Dosis:
S IV: 200 a 400 mg/dosis diluidos y administrados < 10 mg/min (se pueden
requerir de 500 a 750 mg).
S VO:
S Sulfato: 100 a 600 mg/dosis/4 a 6 h; comenzar con 200 mg/dosis y
ajustar hasta lograr el efecto deseado (dosis máxima diaria de 3 a 4 g).
S Gluconato: de 0.324 a 0.972 g/8 a 12 h.
S Insuficiencia renal: ante ClCr < 10 mL/min administrar 75% de la dosis
normal. En HD se recomienda la dosis complementaria de 200 mg poste-
rior a HD. En DP no es dializable.
S Insuficiencia hepática; puede estar indicada una dosis de carga; dismi-
nuir las dosis de mantenimiento 50% y vigilar de cerca las cifras séricas.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: prolongación del intervalo QT, torsades des pointes, arrit-
mias ventriculares, bloqueo AV completo, síncope, hipotensión y palpi-
taciones.
S Reacciones severas: anemia hemolítica, trombocitopenia, púrpura, agra-
nulocitosis, hepatotoxicidad, desórdenes autoinmunitarios, neuritis óp-
tica y lupus eritematoso.
S Reacciones adversas comunes: náusea, dolor abdominal, mareo, cefa-
lea, palpitaciones, dolor precordial, debilidad, visión borrosa, insomnio,
tinnitus y fotosensibilidad.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad a la quinidina, miastenia gravis,
defectos en la conducción intraventricular y púrpura trombocitopénica.
S Interacciones: su metabolismo es a través del citocromo 3A4 del sistema
P450. Los medicamentos que aumentan el metabolismo (fenitoína y feno-
barbital) incrementan los requerimientos de quinidina. Los fármacos que
disminuyen el metabolismo (cimetidina y verapamilo) aumentan las con-
centraciones plasmáticas de quinidina. La quinidina es un potente inhibidor
de la 2D6 del citocromo P450 que forma la base para una serie de interaccio-
nes con quinidina (aumento de la propafenona o aumento de betabloquea-
dores).
La quinidina reduce el aclaramiento de digoxina, que conduce a un au-
mento significativo en las concentraciones de digoxina.
Antiarrítmicos 219
S Otras: atazanavir, azoles, cisaprida, dextrometorfano, fenotiazida, tacroli-

mus y antidepresivos tricíclicos.
Clase IB
Fenitoína
Se utilizó originalmente para tratar los trastornos convulsivos. Su valor como

agente antiarrítmico sigue siendo limitado.
S Mecanismo de acción: modula el voltaje neuronal dependiente de los ca-

nales de Na+ y Ca2+.
Prolonga el periodo refractario eficaz y suprime la automaticidad del
marcapasos ventricular.
S Indicaciones: se ha utilizado con éxito para tratar las arritmias auriculares
y ventriculares causadas por intoxicación digitálica, pero es mucho menos
eficaz en el tratamiento de arritmias ventriculares en pacientes con cardio-
patía isquémica o con arritmias auriculares que no son causadas por intoxi-
cación digitálica. Puede ser útil en algunos pacientes con síndrome de QT
largo.
S Dosis:
S IV: 100 mg/5 min hasta que la arritmia esté controlada.
S VO: dosis de carga de 1 000 mg el primer día, continuando con 500 mg
el segundo y el tercer días, y de 300 a 400 mg los días siguientes.
S Insuficiencia renal: no se debe administrar dosis de carga. No se admi-
nistra dosis suplementaria en HD y DP.
S Insuficiencia hepática: no se debe administrar dosis de carga
S Se aconseja vigilar las cifras plasmáticas para ajustar la dosis.

S Efectos adversos:
S Cardiacos: FV, hipotensión, bradicardia, colapso cardiovascular y anor-
malidades en la conducción AV (en especial con el uso IV rápido).
S Otros: hepatotoxicidad, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis,
pancitopenia, anemia megaloblástica, síndrome de Stevens–Johnson,
necrosis tisular, linfoma, lupus eritematoso y osteomalacia.
S Reacciones comunes: náusea, vómito, nistagmus, ataxia, dificultad para
hablar, discinecias, visión borrosa, somnolencia, cefalea, linfadenopatía,
hiperglucemia e hiperplasia gingival.
S Interacciones: praziquantel; evitar el uso alternativo con paracetamol, co-
deína, bloqueadores de los canales de calcio, anticonceptivos, dopamina,
ginkgo biloba, anestésicos locales, metotrexato, rivaroxabán y tramadol.
Lidocaína
S Mecanismo de acción: bloquea el inicio y la conducción de impulsos ner-

viosos por disminución de la permeabilidad de la membrana de los canales
de Na+, lo cual resulta en inhibición de la despolarización con bloqueo de
la conducción.
S Indicaciones: tiene eficacia moderada contra las arritmias ventriculares de
diversas etiologías; por lo general es ineficaz contra las arritmias SV y se-
cundarias a manipulación cardiaca. Se puede utilizar en arritmias ventricu-
lares en etapa aguda del infarto agudo del miocardio (< 48 h); sin embargo,
en > 48 h se ha relacionado con un aumento en la mortalidad, ya que el pri-
mero ocurre por actividad desencadenada y el último por reentrada.
S Dosis:
S IV: la dosis inicial va de 1 a 1.5 mg/kg, repitiendo en bolo de 0.5 a 0.75
mg/kg/5 a 10 min por un máximo de tres dosis. La dosis total no debe
exceder de 3 mg/kg. Se debe continuar con infusión continua (1 a 4 mg/
min). Para reaparición de arritmia durante infusión constante la dosis es
de 0.5 mg/kg en bolo, con revaloración de la infusión.
S Insuficiencia renal: no se ajusta y no se debe administrar dosis suple-
mentaria en HD y DP.
S Insuficiencia hepática: reducir la dosis ante hepatitis aguda y cirrosis
descompensada en 50%.
S Efectos adversos: los efectos adversos más reportados dependen de las do-
sis, con manifestaciones de toxicidad del sistema nervioso central.
S Cardiacos: empeoramiento de la arritmia, el bloqueo cardiaco y la bra-
dicardia.
S Otros: convulsiones, paro respiratorio, asma, coma, anafilaxia, metahe-
moglobinemia, mareo, confusión, visión borrosa, tinnitus, ansiedad, eu-
foria, letargo, náusea, vómito, agitación y alucinaciones.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco, síndrome de Stokes–
Adams, síndrome de WPW y bloqueo cardiaco. Se deberá tener precaución
en función cardiaca deteriorada, bradicardia, hipoxia, depresión respirato-
ria severa, hipovolemia, choque, insuficiencia hepática, insuficiencia renal
y pacientes ancianos.
S Interacciones: se debe evitar el uso con paracetamol, amiodarona, nitratos,
nitroprusiato, trimetoprim–sulfametoxazol, propranolol, cimetidina, Aspi-
rinaR con cafeína, epinefrina, flecainida, anestésicos inhalados, sotalol y
succinilcolina.
Antiarrítmicos 221
Mexiletina
S Mecanismo de acción: bloquea los canales rápidos de Na+, estabiliza la

membrana, deprime la fase 0 del potencial de acción e incrementa la relaja-
ción del periodo refractario.
S Indicaciones: moderadamente eficaz para el tratamiento de pacientes con
taquiarritmias ventriculares agudas y crónicas, pero no en taquiarritmia su-
praventricular (TSV). Puede ser muy útil en cardiopatías congénitas y arrit-
mias ventriculares graves. Requiere ajuste de la dosis y seguimiento de la
concentración plasmática.
S Dosis:
S VO: 200 mg/8 h (se puede administrar una dosis de carga de 400 mg si
es necesario); ajustar la dosis cada dos a tres días; la dosis usual es de 200
a 300 mg/8 h; la dosis máxima es de 1.2 g/día.
S Insuficiencia renal: ante ClCr < 10 mL/min disminuir la dosis entre 25
y 50%. No se administra dosis suplementaria en HD ni en DP.
S Insuficiencia hepática: disminuir la dosis entre 25 y 30%.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: arritmias ventriculares, palpitaciones, angina, hipotensión
y bradicardia.
S Otros: temblor, disartria, mareos, parestesias, diplopía, nistagmus, con-
fusión mental, ansiedad, náusea, vómito y dispepsia.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad a la mexiletina, choque cardiogé-
nico, bloqueo AV de segundo o tercer grados (excepto en pacientes con un
marcapasos artificial funcional) y convulsiones.
S Interacciones: se recomienda evitar el uso concomitante con amiodarona,
flecainida, té verde, propafenona y sotalol.
Clase IC
Flecainida
S Mecanismo de acción: deprime los canales de Na+ rápidos. Retarda la con-

ducción en todas las fibras cardiacas y en altas concentraciones inhibe el ca-
nal lento de Ca2+. Dependiendo de las circunstancias podría aumentar o re-
ducir la heterogeneidad eléctrica y crear o suprimir las arritmias. No está
disponible en México.
S Indicaciones: arritmias ventriculares que amenazan la vida y diversas arrit-
mias SV.
S Dosis:
S VO: 100 mg/12 h. Incrementar entre 50 y 100 mg/día (administrada en

dos dosis/día) cada cuatro días; la dosis máxima es de 400 mg/día.
S Insuficiencia renal: ante ClCr < 50 mL/min hay que disminuir la dosis
50%; los incrementos de la dosis deben hacerse con cautela en intervalos
> 4 días y vigilar las concentraciones séricas; no se recomiendan dosis
suplementarias en HD y DP.
S Insuficiencia hepática: se recomienda vigilar las concentraciones plas-
máticas, debido al aumento significativo de la vida media.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: arritmias ventriculares, bloqueo cardiaco, prolongación del
QT, torsades des pointes, paro cardiaco, palpitaciones y angina.
S Otros: colestasis, falla hepática, discrasias sanguíneas, leucopenia, gra-
nulocitopenia, trombocitopenia, mareo, dolor abdominal y trastornos vi-
suales.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad a la flecainida, bloqueo AV de se-
gundo y tercer grados, bloqueo bifascicular, choque cardiogénico, infarto
del miocardio reciente. Se debe tener precaución ante disfunción miocárdi-
ca, prolongación del QT, síndrome del seno enfermo, marcapasos y altera-
ciones hidroelectrolíticas.
S Interacciones: evitar su uso con cisaprida, dextrometorfano, ritonavir, sa-
quinavir, antiarrítmicos clase Ia, bloqueadores de los canales de Ca2+, fluo-
roquinolonas, antidepresivos tricíclicos, macrólidos, fluconazol y antipsi-
cóticos.
Propafenona
S Mecanismo de acción: es un antiarrítmico clase IC. Bloquea los canales

rápidos de Na+ con dependencia de uso y un bloqueador débil de IKr y recep-
tores betaadrenérgicos.
Los efectos son mayores en el tejido isquémico. Disminuye la excitabili-
dad y suprime la automaticidad espontánea y la actividad disparada o pro-
vocada.
Tiene efectos inotrópicos negativos en pacientes con disfunción ventri-
cular izquierda previa e ICC (en FEVI > 40% es bien tolerada).
S Indicaciones: está aprobada para el tratamiento de FA sin daño estructural,
en taquiarritmias ventriculares que ponen en peligro la vida y taquiarritmia
supraventricular paroxística (TSVP).
S Dosis:
S Prevención de FA o FTA paroxístico:
S Tabletas de liberación inmediata: de 150 a 300 mg VO cada 8 h. Ini-
ciar con 150 mg/8 h; incrementar hasta 225 mg/8 h, con una dosis
Antiarrítmicos 223
máxima de 300 mg VO cada 8 h. Los cambios de dosis se realizan cada

tres o cuatro días.
S Tabletas de liberación prolongada: de 225 a 425 mg/12 h. Iniciar
con 225 mg/12 h; incrementar a entre 325 y 425 mg/12 h. El incremen-
to de dosis se realiza en lapsos menores de cinco días.
S Prevención de recurrencias de TSVP y arritmias ventriculares: ini-
ciar con 150 mg VO cada 8 h; se puede incrementar a entre 225 y 300
mg/8 h con cambios cada tres o cuatro días. La dosis máxima es de 900
mg/día.
S Insuficiencia renal: no requiere ajuste y no se administran dosis adicio-
nales con HD o DP.
S Insuficiencia hepática: se disminuye la dosis entre 70 y 80%.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: prolongación del intervalo QT a expensas del QRS, arrit-
mias ventriculares, asistolia, torsades des pointes, falla cardiaca, blo-
queo AV, bradicardia, palpitaciones y dolor torácico.
S Otros: agranulocitosis, exacerbación de la miastenia gravis, mareo, náu-
sea, cambios en el gusto, disnea, fatiga, ansiedad, constipación, edema,
cefalea y visión borrosa.
S Contraindicaciones: falla cardiaca congestiva, choque cardiogénico, blo-
queo AV, bradicardia y broncoespasmo. Se debe tener cuidado con la pro-
longación del QT, la falla hepática y la miastenia gravis.
S Interacciones: incrementa los niveles de digoxina, parafina, propranolol,
metoprolol, teofilina y ciclosporina. Se incrementan los niveles séricos de
propafenona con fenitoína, fenobarbital, rifampicina, quinidina y cimeti-
dina.
Clase II
Propranolol
S Mecanismo de acción: bloqueador adrenérgico b no selectivo; bloquea de
manera competitiva la respuesta a la estimulación adrenérgica b1 y b2, lo
que causa disminución de la frecuencia cardiaca, de la contractilidad mio-
cárdica, la presión arterial y la demanda miocárdica de oxígeno.
S Indicaciones: arritmias SV (FA, FTA y taquicardias de reingreso nodal
AV) y taquicardias ventriculares (arritmias inducidas por catecolaminas y
toxicidad de digoxina).
S Dosis:
S IV: de 1 a 3 mg en dosis lenta; repetir cada 2 a 5 min hasta un total de 5
mg; ajustar la dosis inicial de acuerdo con la respuesta deseada o 0.1
mg/kg divididos en tres dosis divididas equivalentes a intervalos de 2 a

3 min. Se puede repetir la dosis total en dos minutos si es necesario. Ya
que se alcanza la respuesta o se administra la dosis máxima no se deben
suministrar dosis adicionales durante al menos cuatro horas.
S VO: de 10 a 30 mg/dosis cada 6 a 8 h. En los ancianos la dosis inicial es
de 10 mg/12 h; aumentar la dosis cada tres a siete días; el rango de dosis
usual es de 10 a 320 mg administrados en dos dosis divididas.
S Insuficiencia renal: no se ajusta a la función renal; no se deben adminis-
trar dosis suplementarias en HD ni en DP.
S Insuficiencia hepática: puede ocurrir disminución notoria de la fre-
cuencia cardiaca en presencia de hepatopatía crónica con las dosis con-
vencionales; se debe iniciar con dosis bajas y vigilar la frecuencia car-
diaca.
S Efectos adversos
S Cardiacos: angina, aumento de los trastornos de conducción AV, bradi-
cardia, choque cardiogénico, alteración de la contractilidad miocárdica,
hipotensión y síncope.
S Otros: empeoramiento del asma o la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), claudicación intermitente, fenómeno de Raynaud, lu-
pus eritematoso, síndrome de Stevens–Johnson, eritema multiforme, ne-
crólisis epidérmica tóxica, agranulocitosis, depresión, insomnio, púrpu-
ra, alopecia e impotencia.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al propranolol y los betabloquea-
dores, ICC descompensada (a menos que se deba a taquiarritmias, las cuales
se tratan con propranolol), choque cardiogénico, bradicardia sinusal o blo-
queo cardiaco de segundo y tercer grados, y enfermedad grave de las vías
respiratorias (asma o EPOC); hay que evitar la suspensión del medicamento
de forma súbita.
Se debe tener precaución ante enfermedad vascular periférica, cirugía
mayor, diabetes mellitus, trastornos de tiroides, síndrome de WPW, insufi-
ciencia hepática y renal, feocromocitoma y miastenia gravis.
S Interacciones: el propranolol aumenta las concentraciones de los agonistas
a y b, las fenotiazinas, los glucósidos cardiacos, la colchicina, el dabiga-
trán, la insulina, la lidocaína, la midodrina, el rituximab, el rivaroxabán y
las sulfonilureas. Las concentraciones de propranolol se pueden incremen-
tar con inhibidores de la acetilcolinesterasa, amiodarona, fenotiazinas, an-
tagonistas de los canales de Ca2+ no dihidropiridínicos, dipiridamol, disopi-
ramida, dronedarona, inhibidores de la MAO, pentoxifilina, propafenona
y quinidina. Los fármacos, como el alcohol etílico, los barbitúricos, los se-
cuestradores de ácidos biliares y el metilfenidato, pueden disminuir las con-
centraciones de propranolol.
Antiarrítmicos 225
Clase III
Amiodarona
S Mecanismo de acción: tiene efectos clase I (bloquea INa), clase II (b blo-

queador), clase III (bloqueo IK) y clase IV (bloqueo ICa.L.), por lo que teóri-
camente es uno de los mejores antiarrítmicos. Crónicamente prolonga la
duración del potencial de acción y la refractariedad, sin afectar el potencial
de membrana en reposo. En forma aguda prolonga la duración del poten-
cial de acción de la musculatura ventricular, por lo que se acorta en las fibras
de Purkinje. Tiene dependencia de uso, por lo que deprime la conducción
con una mayor efectividad con frecuencias cardiacas elevadas, en compara-
ción con las frecuencias cardiacas bajas. No presenta dependencia de uso
reversa (no prolonga la repolarización en frecuencias cardiacas bajas). Es
un vasodilatador coronario y periférico. Administrado por vía IV disminu-
ye la frecuencia cardiaca, las resistencias vasculares sistémicas y la fuerza
de contractilidad del VI. El umbral para desfibrilación eléctrica es mayor
en pacientes con administración de amiodarona.
S Indicaciones: se utiliza en el tratamiento de taquiarritmias SV y ventricula-
res, incluyendo las del nodo AV, taquicardia del tejido de la unión, FA y
FTA, TV y FV. Se utiliza en arritmias causadas por cardiomiopatía hipertró-
fica, cardiomiopatía dilatada no isquémica, posinfarto y taquiarritmias ven-
triculares durante y después del paro cardiaco. Se puede utilizar antes de
una cirugía cardiaca o en el posoperatorio.
S Dosis:
S Arritmias ventriculares malignas:
S IV: 0.5 mg/min. Iniciar con 150 mg en 10 min, después dar 1 mg/min
en 6 h y luego brindar 0.5 mg/min por 18 h.
S VO: de 200 a 600 mg/día. Iniciar la dosis de impregnación con 800

a 1 600 mg/día durante una a tres semanas.
S FV y TV sin pulso: por vía IV se brindan 300 mg en bolo; si continúa
a pesar de la desfibrilación se debe administrar una dosis suplementaria
de 150 mg. Ya que regresó a la circulación espontánea se continúa con
una infusión de 1 mg/min para seis horas, y continuar con 0.5 mg/min
para 18 h (las dosis > 2.1 g/día se asocian a hipotensión).
S Taquiarritmia con complejo ancho: por vía IV se debe iniciar con 150
mg en 10 min, continuar con 1 mg/min por seis horas y después brindar
0.5 mg/min por 18 h. Las dosis máxima es de 2.2 g en 24 h.
S FA cardioversión:
S VO: en pacientes hospitalizados se administran entre 1.2 y 1.8 g/día di-
vididos hasta 10 g en total. Después de emplean de 200 a 400 mg/día
como dosis de mantenimiento. En pacientes extrahospitalarios se ad-

ministran de 600 a 800 mg/día divididos hasta 10 g total, seguidos de
200 a 400 mg/día como dosis de mantenimiento. En los adultos mayo-
res el mantenimiento es de 100 mg/día. Otros regímenes incluyen 400
mg/8 h durante cinco a siete días, después 400 mg/día durante un mes,
y después 200 mg/día, o bien 10 mg/kg/día durante 14 días y después
300 mg/día durante cuatro semanas, con dosis de mantenimiento de
200 mg/día.
S IV: de 5 a 7 mg/kg entre 30 y 60 min, seguidos de 1.2 a 1.8 g/día en
infusión continua o en dosis divididas orales hasta 10 g totales. Ver la
dosis oral para mantenimiento.
S FA recurrente: la VO inicial implica 10 mg/kg/día durante 14 días, se-
guidos de 300 mg/día durante cuatro semanas, continuando con 200 mg/
día. Otra dosis incluye 400 mg/8 h durante cinco a siete días, seguidos
de 400 mg/día durante un mes, para continuar con 200 mg/día.
S Insuficiencia renal: no se ajusta y no requiere dosis suplementaria en
HD o DP.
S Insuficiencia hepática: tener cuidado y considerar la disminución de la
dosis.
S Efectos adversos (cuadro 13–3):
S Cardiacos: bradicardia severa, bloqueo AV, prolongación del intervalo
QT, torsades des pointes, arritmias ventriculares, ICC, hipotensión y
choque cardiogénico.
S Toxicidad pulmonar: es un efecto adverso grave. Generalmente se pre-
senta con el uso crónico, aunque se ha reportado en forma aguda. Se ma-
nifiesta como una neumonitis intersticial crónica, neumonía organizada
criptogénica (antes BOOP) y síndrome de insuficiencia respiratoria agu-
da. Se recomienda la suspensión de la amiodarona y de esteroides.
S Toxicidad tiroidea: incluye hipotiroidismo, que se presenta en 10% de
los pacientes y depende del tiempo de consumo. La amiodarona dismi-
nuye la conversión periférica de T4 a T3, por lo que se incrementan los
niveles de T4, T3r y TSH, con una disminución de T3 por efecto de Wolff–
Chaikoff. Se puede suspender el uso de amiodarona; si se planea conti-
nuar habrá que administrar hormonas tiroideas. El hipertiroidismo se
presenta en 3% de los pacientes después de tres a cinco años de uso; se
divide en dos tipos: tipo 1, cuando el paciente presenta de base bocio
multinodular o tejido tiroideo autónomo; se genera por efecto de Jod–
Basedow; se puede realizar ultrasonido tiroideo encontrando aumento
del flujo sanguíneo en el Doppler; el tratamiento consiste en metimazol.
Y tipo 2, que es una tiroiditis destructiva; en el Doppler se encuentra una
disminución del flujo sanguíneo y el tratamiento es con esteroides.
Antiarrítmicos 227
Cuadro 13–3. Efectos adversos de la amiodarona

Reacción Incidencia (%) Diagnóstico Tratamiento
Pulmonar 2 Tos y disnea, con opacidades Suspender el fármaco; admi-
locales o difusas en la nistrar corticosteroides en
TCAR y disminución de casos severos
DLCO
GI 30 Náusea, anorexia y constipación Suspensión
15 a 30 Elevación de AST o ALT dos Si se considera hepatitis, se
veces de lo normal descartarán otras etiologías
<3 Hepatitis y cirrosis Considerar la suspensión,
biopsia
Tiroides 4 a 22 Hipotiroidismo L–tiroxina
2 a 12 Hipertiroidismo Corticosteroides, propiltiouraci-
lo o metimazol; se suspen-
derá el fármaco y en ocasio-
nes la cirugía
Piel < 10 Decoloración azul Disminuir la dosis
25 a 75 Fotosensibilidad Evitar la exposición a la luz so-
lar, uso de bloqueador solar,
disminuir la dosis
SNC 3 a 30 Ataxia, parestesias, polineuro- Mejora ajustando la dosis del
patía periférica, alteración fármaco
en el dormir, alteración en la
memoria, temblor
Ocular <5 Visión en halo, especialmente Depósitos corneales; si genera
por las noches neuropatía del nervio óptico,
se suspende el fármaco
<1 Neuropatía óptica Suspender el fármaco
> 90 Fotofobia, visión borrosa, mi-
crodepósitos
Corazón 5 Bradicardia, bloqueo AV Puede necesitar marcapasos
<1 Proarritmia Puede necesitar suspender el
fármaco
GU <1 Epididimitis y disfunción eréctil El dolor se resuelve espontá-
neamente
DLCO: capacidad de difusión del monóxido de carbono; GI: gastrointestinal; GU: genitourinario;
SNC: sistema nervioso central; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución. Tomado y
modificado de Goldschlager N, Epstein A, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B et al.: A practical
guide for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007. Heart Rhythm 2007;4(9):1250–1259.
S Toxicidad cutánea: puede producir fotosensibilidad a la luz solar, por

lo que se recomienda el uso de bloqueadores solares. Se presenta una de-
coloración azul–grisácea de la piel. Ambos son reversibles.
S Toxicidad gastrointestinal: hepatotoxicidad, pancreatitis, náusea, vó-
mito, constipación y anorexia.
S Toxicidad neurológica: neuropatía periférica, cefalea, ataxia, ceguera
y depósitos corneales.
Cuadro 13–4. Estudios paraclínicos recomendados

en pacientes que reciben amiodarona
Tipo de estudio Tiempo de realización
Pruebas de funcionamiento hepático Basal y cada seis meses
Pruebas de funcionamiento tiroideo Basal y cada seis meses
Radiografía de tórax Basal y anual
Evaluación oftalmológica Basal y con la presencia de signos y síntomas
Pruebas de funcionamiento pulmonar, Basal y con la presencia de tos o disnea inexplicable
incluida DLCO si hay anormalidades en la radiografía o si clínica-
mente hay sospecha de toxicidad pulmonar
Tomografía computarizada de alta reso- Cuando existe sospecha clínica de toxicidad pulmo-
lución nar
Electrocardiograma Basal y cuando clínicamente se decida
Tomado y modificado de Goldschlager N, Epstein A, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B et al.: A prac-
tical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: Heart Rhythm 2007;4(9):1250–1259.
S Otros: rabdomiólisis y discrasias sanguíneas.

S Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento o yodo, choque
cardiogénico, disfunción del nodo sinusal severa, bloqueo AV de segundo
y tercer grados, y embarazo. Se deberá tener precauciones en pacientes con
afección pulmonar, tiroides, falla hepática, prolongación del intervalo QT,
hipocalemia e hipomagnesemia.
S Interacciones: incrementa la concentración sérica de warfarina, digoxina
y simvastatina, por lo que se tendrá que disminuir la dosis de estas últimas.
No se administrará con fármacos que prolonguen el intervalo QT, como ci-
saprida, dofetilida, fenotiazinas y quinolonas (cuadros 13–4 y 13–5).
Dronedarona
S Mecanismo de acción: es semejante a la amiodarona por tener un efecto

pleiotrópico, bloqueando los canales de Na+, K+ y Ca2+, y los receptores b.
El bloqueo sobre la corriente de Na+ y los receptores b es más potente que
la amiodarona y tiene un efecto similar en los canales de Ca2+ y K+. Tiene
una menor depresión del nodo sinusal y los umbrales de desfibrilación se
encuentran un poco aumentados.
S Indicaciones: se encuentra aprobada en la prevención de FA persistente o
paroxística o en quienes se intente la cardioversión. Los pacientes que la uti-
licen deberán recibir terapia antitrombótica.
S Dosis: 400 mg/12 h VO.
S Insuficiencia renal: no requiere ajuste; se desconoce en HD o DP.
S Insuficiencia hepática: contraindicada en falla hepática severa; en leve
a moderada no se requiere ajuste de dosis.
Antiarrítmicos 229
Cuadro 13–5. Principales interacciones de la amiodarona

Fármaco Interacción
Digoxina Incrementa la concentración y la depresión sobre el nodo sinusal
y el AV, así como toxicidad gastrointestinal y neurológica
Warfarina Incrementa la concentración y su efecto
Clase IC Incrementa la concentración y efecto, riesgo de torsades des
pointes y taquicardia ventricular
Diltiazem o verapamilo Bradicardia o bloqueo AV
Betabloqueadores Bradicardia o bloqueo AV
Flecainida Incrementa la concentración y el efecto
Fenitoína Incrementa la concentración y el efecto
Anestésicos Hipotensión y bradicardia
Ciclosporina Incrementa la concentración y el efecto
Simvastatina Puede alterar las pruebas de funcionamiento hepático
Tomado y modificado de: Goldschlager N, Epstein A, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B, Collard
H, Murphy E. A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: Heart Rhythm
2007;4(9);1250–1259.
S Efectos adversos
S Cardiacos: falla cardiaca, prolongación del intervalo QT y bradicardia.
S Otros: hepatotoxicidad, enfermedad pulmonar intersticial, elevación de
creatinina, diarrea, astenia, náusea, prurito, rash, dolor abdominal, vó-
mito y dispepsia. Se ha reportado poca toxicidad pulmonar y tiroidea, ya
que no contiene yodo en su estructura.
S Contraindicaciones: FA permanente, historia o falla cardiaca aguda
(NYHA IV), disfunción sistólica del VI, historia de disfunción pulmonar
o hepática asociada al uso de amiodarona, hipersensibilidad al fármaco,
bloqueo AV de segundo o tercer grados sin marcapasos, frecuencia cardiaca
< 50, QTc > 500 ms antes de tratamiento e intervalo PR > 280 mseg. Se debe
descontinuar en pacientes que desarrollen FA durante la terapia.
S Interacciones: se debe tener precaución con fármacos que prolonguen el

intervalo QT.
Sotalol
S Mecanismo de acción: antiarrítmico clase III, por bloquear los canales IKr,
y bloqueador b adrenérgico no específico. Prolonga la repolarización auri-
cular y ventricular al bloquear los canales de K+, prolongando la meseta del
potencial de acción. Tiene dependencia de uso reversa al realizar una mayor
prolongación del potencial de acción con frecuencias cardiacas bajas. Pro-
longa la refractariedad de las aurículas, los ventrículos y el intervalo QT. En
comparación con la amiodarona, el sotalol disminuye el umbral de desfibri-
lación.
S Indicaciones: está indicado en taquiarritmias ventriculares y en FA. Tam-

bién puede ser útil en la prevención de recurrencias de TSV, como FTA.
S Dosis: se debe medir el intervalo QTc y la depuración de creatinina antes
de su uso. El inicio de sotalol deberá ser durante la hospitalización, para mo-
nitorear el ritmo cardiaco.
S Arritmias ventriculares, FA o FTA:
S IV: 75 mg en infusión para 5 a 12 h. Dosis de ajuste: si la frecuencia
de las recaídas no disminuye y si no hay una excesiva prolongación
del intervalo QTc, se puede aumentar a 112.5 mg/12 h. Los incremen-
tos serán cada dos a tres días. La dosis terapéutica usual es de 75 a 150
mg/12 h, con una dosis máxima de 300 mg/12 h. En TV monomórfica
estable se pueden utilizar 1.5 mg/kg en 5 min.
S VO: Iniciar con 80 mg cada 12 h, incrementando gradualmente hasta
240 a 320 mg/día. Los incrementos se realizarán cada tercer día. La
dosis habitual es de 160 a 320 mg/día en dos o tres dosis.
S Conversión de VO a IV: 80 mg VO equivalen a 75 mg IV; 120 mg VO
equivalen a 112.5 mg IV; 160 mg VO equivalen a 150 mg IV.
S Insuficiencia renal: en HD se requiere dosis adicional de 80 mg poste-
rior a HD. En DP no se requiere dosis adicional.
S Arritmias ventriculares: ante ClCr > 60 mL/min/12 h; de 30 a 60 mL/
min/24 h; de 10 a 29 mL/min/36 a 48 h. Ante < 10 mL/min se debe
individualizar.
S FA o FTA: en ClCr > 60 mL/min/12 h; de 40 a 60 mL/min/24 h. Ante
< 40 mL/h está contraindicado.
S Insuficiencia hepática: no requiere ajuste.
S Efectos adversos
S Cardiacos: arritmias ventriculares, prolongación del intervalo QT, tor-
sades des pointes, ICC, bloqueo cardiaco, bradicardia, enfermedad vas-
cular periférica, disnea, dolor torácico y palpitaciones.
S Otros: broncoespasmo, lupus eritematoso generalizado, fatiga, mareo,
astenia, cefalea, náusea, vómito, alteraciones en el dormir, diarrea, sudo-
ración y dispepsia.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco, asma, bradicardia si-
nusal, bloqueo AV de segundo o tercer grados, síndrome de QT largo adqui-
rido o congénito, choque cardiogénico y falla cardiaca descontrolada.
S Interacciones: se tendrá cuidado con los fármacos que prolonguen el inter-
valo QT.
Ibutilida
S Mecanismo de acción: prolonga la repolarización. Aunque es similar a
otros agentes de clase III que bloquean corrientes de K+, la ibutilida también
Antiarrítmicos 231
activa una corriente lenta de Na+ hacia el interior y prolonga el potencial de

acción en la fase 3.
S Indicaciones: uso en episodios de FA y FTA del recién inicio. No está dis-
ponible en México.
S Dosis:
S IV: dosis inicial en pacientes con < 60 kg de 0.01 mg/kg durante 10 min;
en > 60 kg se administra 1 mg/kg durante 10 min. Si la arritmia no con-
cluye en 10 min después de terminar la administración inicial en solución
se puede aplicar una segunda concentración equivalente durante un pe-
riodo de 10 min.
S Insuficiencia renal: no requiere ajuste y no se debe administrar dosis su-
plementaria en HD ni en DP.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: TV polimorfa no sostenida, TV monomorfa no sostenida,
prolongación del intervalo QT, torsades des pointes, bloqueo AV, bradi-
cardia, taquicardia, extrasístoles e hipotensión.
S Otros: cefalea, náusea y lesiones bulosas eritematosas.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad a la ibutilida y TV polimorfa. Se
debe tener precaución en QT > 440 ms, hipocalemia, hipomagnesemia, bra-
dicardia, falla cardiaca e insuficiencia hepática.
S Interacciones: cisaprida, dronedarona, fenotiazinas, quinolonas y saqui-
navir (medicamentos que prolonguen el intervalo QT).
Dofetilida
S Mecanismo de acción: bloqueo del componente rápido de la corriente de

K+ retardado, importante en la repolarización. Este efecto es más prominen-
te en las aurículas que en los ventrículos y prolonga el potencial de acción

en la fase 3.
S Indicaciones: mantenimiento del ritmo sinusal normal en pacientes con FA
crónica o FTA de duración mayor a una semana que se han convertido a rit-
mo sinusal. Conversión de FA y FTA a ritmo sinusal. No está disponible en
México.
S Dosis: el QT o QTc se deben determinar antes de la primera dosis. Si el QTc
es > 440 ms, se debe suspender su administración.
S IV: infusión 2 a 5 mg/kg en infusión.
S VO: 500 mg/12 h. El intervalo QTc se debe medir 2 o 3 h después de la
dosis inicial. Si el QTC > 15% del basal o si el QTc > 500 ms se debe ajus-
tar la dosis. Se deben evaluar el QT y el QTC y la depuración de creatinina
cada tres meses.
S Insuficiencia renal: ante Clcr > 60 mL/min administrar 500 mg/2 veces
al día; en Clcr > 40 a 60 mL/min 250 mg/2 veces al día; en Clcr > 20 a 39
mL/min administrar 125 mg/2 veces al día; en Clcr < 20 mL/min se en-
cuentra contraindicado.
S Insuficiencia hepática: no se requieren ajustes de la dosis en clases A
y B de Child–Pugh. No se ha estudiado en pacientes con insuficiencia
hepática grave.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: el más importante es la prolongación del intervalo QT, torsa-
des des pointes, que se produce en 2 a 4% de los pacientes, dolor precor-
dial, arritmias ventriculares y taquicardia.
S Otros: cefalea, mareos, náuseas, insomnio, dolor de espalda, diarrea,
erupción cutánea y dolor abdominal.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco; no utilizar en pacientes
con síndromes congénitos o adquiridos de QT largo, intervalo QT basal o
QTC > 440 mg, disfunción renal grave, uso concurrente con verapamilo, ci-
metidina, hidroclorotiazida, trimetoprim, itraconazol, ketoconazol, meges-
trol, frecuencia cardiaca < 50 latidos/min y otros fármacos que prolongan
el intervalo QT.
S Interacciones: evitar el uso concomitante con medicamentos que prolon-
guen el QT.
Clase IV
Verapamilo
S Mecanismo de acción: bloqueo de los canales de Ca2+, “canales lentos” o

las áreas sensibles al voltaje seleccionadas del músculo liso vascular y del
miocardio durante la despolarización. Hace más lenta la automaticidad y
conducción del nodo AV.
S Indicaciones: TSV, FA y FTA.
S Dosis:
S IV: 2.5 a 10 mg en 1 a 2 min, mantener con 0.005 mg/kg/min, con un má-
ximo de 20 mg/total. Se puede repetir la dosis de 5 a 150 mg después de
15 a 30 min.
S VO: 80 a 120 mg/6 a 8 h. En FA crónica administrar de 240 a 480 mg/
día/6 a 8 h.
S Insuficiencia renal: precaución y vigilancia adicional por ECG en pa-
cientes con insuficiencia renal. Se recomienda una dosis inicial de 100
mg/día al acostarse. No se da suplemento en HD ni DP.
Antiarrítmicos 233
S Insuficiencia hepática: en cirrosis disminuir la dosis de 20 a 50% en su

administración IV y una disminución de 30% ante disfunción hepática
grave.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: edema periférico, hipotensión, edema pulmonar, bloqueo
AV, bradicardia y rubor.
S Otros: hepatotoxicidad, íleo paralítico, mareo, cefalea y estreñimiento.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al verapamilo, disfunción ventri-
cular izquierda grave, pacientes con síndrome del seno enfermo, bloqueo
AV de segundo y tercer grados, o en síndrome de WPW, uso simultáneo con
betabloqueador en choque cardiogénico, FA o FTA. Se debe tener precau-
ción en bradicardia, falla hepática y renal, distrofia muscular y miastenia
gravis.
S Interacciones: está contraindicado con a2 agonistas o bloqueadores b, do-
fetilida, niacina y simvastatina. Se debe evitar su uso con amiodarona, am-
lodipino, atorvastatina, barbitúricos, cimetidina, macrólidos, flecainida y
quinidina.
Otros
Adenosina
S Mecanismo de acción: es un nucleósido endógeno presente en todo el

cuerpo humano. Actúa a través de su receptor A1 activando los canales de
K+ (IK.Ach, IK.Ade). El incremento en la conductancia de este ion acorta la
duración del potencial de acción de la aurícula, hiperpolariza el potencial
de membrana y disminuye la contractilidad auricular del nodo sinusal y AV,
pero no en His–Purkinje. La adenosina disminuye la tasa de disparo del

nodo sinusal, seguida de un incremento de la misma. No afecta la conduc-
ción en las vías accesorias normales. Los pacientes con trasplantes cardia-
cos muestran una respuesta excesiva a la adenosina.
S Indicaciones: es el tratamiento de elección para TSV agudas. Es útil para
valorar la efectividad de la ablación de las vías accesorias. Sirve para dife-
renciar entre taquiarritmias de QRS angosto, ya que puede revelar el meca-
nismo atrial subyacente (FA y FTA); en raras ocasiones puede terminar las
TV del tracto de salida del VD.
S Dosis:
S TSV: en bolo en 1 a 2 seg por vía periférica. Dosis inicial de 6 mg. Si no
hay respuesta en 1 o 2 min se administrará un bolo de 12 mg y se puede
repetir. Después de cada bolo se administrarán 20 mL de solución salina.
Se reducirá la dosis a 3 mg en pacientes que tomen carbamazepina o dipi-

ridamol, con postrasplantados cardiacos o cuando la administración es
en una línea central.
S Insuficiencia renal: no requiere ajuste. No se administran dosis suple-
mentarias en HD o DP.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: FA en pacientes con WPW, bradicardia, FV, TV, asistolia,
bloqueo AV y opresión torácica.
S Otros: broncoespasmo, flushing, disnea, náusea, cefalea y mareo.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad, bloqueo AV de segundo o tercer
grados, síndrome del seno enfermo, bradicardia sintomática, pacientes con
FA o FTA con WPW, y broncoespasmo.
S Interacciones: las metilxantinas, como la teofilina, son antagonistas com-
petitivos, por lo que pueden bloquear el efecto de la adenosina. Se incre-
mentan los efectos de la adenosina con la administración de dipiridamol y
carbamazepina. La digoxina incrementa los efectos adversos o tóxicos de
la adenosina.
Digoxina
S Mecanismo de acción: inhibe la bomba de Na+–K+ ATPasa incrementando

la concentración de Na+ intracelular, que a su vez aumenta el funciona-
miento del contratransportador Na+–Ca2+, lo cual eleva la concentración de
Ca2+ calcio intracelular, incrementando la fuerza de contracción miocárdi-
ca. Aumenta las resistencias periféricas y el tono venoso, al elevar la con-
centración de Ca2+ en el músculo liso vascular (este efecto no se observa en
falla cardiaca por una activación autonómica elevada). A nivel electrofisio-
lógico tiene un efecto directo en el miocardio e indirecto a través de la acti-
vación parasimpática e inhibición simpática. A niveles terapéuticos dismi-
nuye la automaticidad y la velocidad de conducción en el nodo sinoatrial
y AV. Todos estos cambios generan bradicardia sinusal y prolongación o
bloqueo de la conducción AV. En niveles tóxicos se incrementa la concen-
tración intracelular de Ca2+, aumentando la automaticidad en el tejido car-
diaco, movilizando el potencial de acción de reposo a valores más despola-
rizados, incrementa la fase 4 y puede generar posdespolarizaciones tardías.
S Farmacocinética: la digoxina tiene un biodisponibilidad de 60 a 85%, una
vida media de 36 a 48 h y una eliminación de 70% sin modificaciones a nivel
renal. Para alcanzar niveles séricos estables se requieren cinco vidas medias
(una semana); tiene un volumen de distribución elevado (4 a 7 L/kg). Por
vía IV alcanza su efecto entre 1.5 y 3 h y por VO entre 4 y 6 h.
Antiarrítmicos 235
S Indicaciones: TSVP, FA y FTA: para control de la frecuencia ventricular

rápida en FA crónica, particularmente en pacientes con ICC. Anteriormente
se utilizaba en la cardioversión de TSV a ritmo sinusal, pero ahora es muy
poco utilizada, ya que su tiempo de acción es prolongado, existen nuevos
fármacos más potentes, con menos efectos adversos y sin una ventana tera-
péutica tan estrecha.
Es ineficaz para terminar o prevenir la recurrencia de FA paroxística o
FTA y en el control de la frecuencia ventricular durante las recurrencias.
S Clase I: tratamiento de falla cardiaca sintomática (estadio C) en pacien-
tes con disfunción sistólica del VI en ausencia de contraindicaciones
para el uso de digoxina. Para control de la frecuencia ventricular en FA
que no responda a cardioversión eléctrica o recurra después de periodos
breves de ritmo sinusal, principalmente en pacientes con disfunción ven-
tricular izquierda severa y falla cardiaca.
S Clase IIb: para minimizar la sintomatología de falla cardiaca en pacien-
tes con función ventricular sistólica preservada.
S Clase III: en disfunción ventricular izquierda asintomática (estadio B)
que se encuentra en ritmo sinusal.
S Dosis: al cambiar de VO a IM o IV la dosis se debe reducir entre 20 y 25%.
La dosis se guía dependiendo de la eficacia, la tolerancia y la concentración
sérica (meta: 0.6 a 1.0 ng/mL).
S FA, control de la frecuencia ventricular en pacientes con falla cardia-
ca: dosis de impregnación de 0.25 mg/2 h IV, hasta 1.5 mg en 24 h. Para
situaciones no agudas se inicia con 0.5 mg VO cada 24 h durante dos días,
seguidos de dosis de mantenimiento IV o VO de 0.125 a 0.375 mg/24 h.
S Falla cardiaca: no se recomienda impregnación. Se inicia con dosis de
mantenimiento por VO de 0.125 a 0.25 mg/día. En los pacientes > 70
años, con alteración en la función renal o con bajo peso corporal magro
se administran 0.125 mg/día.

S Control de frecuencia en TSV:
S Impregnación (dosis total): de 0.75 a 1.5 mg VO. De 0.5 a 1 mg IV.
Administrar la mitad como dosis inicial, después 1/4 en las dos subse-
cuentes dosis en intervalos de 6 a 8 h. Se realiza un ECG después de
seis horas de cada dosis.
S Mantenimiento: de 0.125 a 0.5 mg/día VO. De 0.1 a 0.4 mg/día IV.
S Insuficiencia renal:
S Impregnación: en insuficiencia renal crónica terminal se reduce a
50%. En lesión renal aguda, si se requiere el control de la frecuencia,
se debe considerar otra terapia. Si es necesario administrarla se debe
incrementar el volumen de distribución, con lo cual la dosis no se
ajusta.
S Mantenimiento: ante ClCr de 10 a 50 mL/min administrar de 25 a

75% de la dosis cada 36 h. Si es < 10 mL/min, administrar de 10 a 25%
de la dosis cada 48 h.
S No se administran dosis extra en HD o DP.
S Insuficiencia hepática: no está definido su uso.
S Efectos adversos
S Cardiacos: bradicardia sinusal, arresto sinoatrial, taquicardia atrial pa-
roxística, FA, bloqueo AV de segundo y tercer grados, ritmo de la unión,
ritmo acelerado o escape, latido ectópico de la unión, taquicardia de la
unión no paroxística, latidos prematuros (bigeminismo, trigeminismo,
unifocal o multifocal). Los característicos son bloqueo AV de alto grado,
ritmo de la unión acelerado, TV bidireccional, taquicardia auricular ec-
tópica con bloqueo y latidos prematuros ventriculares (los más frecuen-
tes). Los cambios en el segmento ST y en la onda T no representan toxici-
dad (cubeta digitálica).
S Gastrointestinales: anorexia, náusea, vómito e isquemia mesentérica.
S Sistema nervioso central: cefalea, fatiga, malestar general, neuralgia,
agitación, ansiedad, desorientación, confusión, delirium y convulsiones.
S Visuales: escotomas, halos, cambios en la percepción del color (visión
amarillo/verde) y parpadeo.
S Otros: reacciones alérgicas, ginecomastia y disfunción sexual.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco, FV, TV y WPW más
FA (acelera la conducción anterógrada sobre la vía accesoria y precipita
FV). Se debe tener cuidado con enfermedad del nodo, bradicardia, bloqueo
AV, infarto agudo del miocardio, cardiomiopatía obstructiva hipertrófica,
amiloidosis cardiaca, cor pulmonale, pericarditis constrictiva, hipocalemia
y tirotoxicosis.
S Interacciones
S Aumento del efecto/toxicidad:
S Incremento de las concentraciones de colchicina, dronedarona y mi-
dodrina.
S Incremento de la concentración de digoxina con amiodarona, atorvas-
tatina, betabloqueadores, calcitriol, antagonistas de los canales de
Ca2+ (no dihidropiridinas), carvedilol, ciclosporina, dronedarona,
itraconazol, macrólidos, antiinflamatorios no esteroideos, posacona-
zol, quinidina, espironolactona y propafenona.
S Disminución del efecto:
S Disminución de la concentración de antraciclinas.
S Disminución de la concentración de digoxina: acarbosa, 5–ASA, ami-
noglucósidos, antraciclinas, secuestradores de ácidos biliares, penici-
lamina y sucralfato.
Antiarrítmicos 237
S Intoxicación
S Factores de pobre pronóstico: edad avanzada, sexo masculino, hiper-
calemia inicial, cardiomiopatía, enfermedades de conducción y bloqueo
AV avanzado.
S Factores que alteran la sensibilidad miocárdica a los efectos de la di-
goxina: hipocalemia, hipomagnesemia (diuréticos, enfermedades gas-
trointestinales, diabetes mellitus, malnutrición y falla cardiaca con
aldosteronismo secundario prolongado), hipercalcemia (tiazidas), hipo-
xemia aguda, enfermedad pulmonar crónica (hipoxia, hipercapnia, aci-
dosis), insuficiencia renal, hipotiroidismo o hipertiroidismo, masa cor-
poral magra disminuida, incremento del tono simpático (carga con Ca2+),
tono vagal incrementado (bradiarritmias y bloqueo cardiaco), fármacos
con propiedades cronotrópicas y dromotrópicas negativas (amiodarona
y antiarrítmicos clases II y IV) y tipo y gravedad de la enfermedad cardia-
ca de base (enfermedad del nodo sinusal, alteración en la conducción AV,
amiloidosis y miocarditis).
S Tratamiento: depende del grado de intoxicación. Se debe reconocer de
manera temprana, suspender el medicamento y medir los niveles séricos.
Se corrigen las anormalidades subyacentes y se hace un monitoreo elec-
trocardiográfico.
En caso de bradicardia sintomática se administra atropina o se coloca
un marcapasos temporal o anticuerpos Fab antidigoxina.
En caso de TSV inestable se deberá desfibrilar con baja energía, ya
que puede provocar asistolia, TV y FV. En arritmias ventriculares se ad-
ministraran anticuerpos Fab antidigoxina y se podrían utilizar lidocaína,
fenitoína y propranolol.
Vernakalant
S Mecanismo de acción: bloquea las corrientes de Na+ y K+, incluyendo los

canales selectivos auriculares IKur, IK,ACh. Prolonga el periodo refractario
atrial con mínimo efecto en el periodo refractario ventricular.
S Indicaciones: aprobada en Europa para la conversión rápida de FA de re-
ciente aparición (w 7 días de duración sin cirugía y w 3 días de duración
posterior a la cirugía). No está disponible en México.
S Dosis: 3 mg/kg IV en 10 min. Segunda infusión de 2 mg/kg IV en 10 min
después de 15 min de descanso.
S Contraindicaciones: presión sistólica < 100 mmHg, estenosis aórtica se-
vera, falla cardiaca (NYHA III y IV), síndrome coronario agudo en los últi-
mos 30 días, prolongación del intervalo QT, bradicardia grave, bloqueo AV
de segundo o tercer grados, QRS > 140 ms. No administrarlo con antiarrít-
micos clases I y III cuatro horas antes y después de la administración; no

usar ante FEVI < 35%.
S Efectos adversos: disgeúsia, parestesias, mareos, cefalea, hipoestesia, bra-
dicardia, FTA, hipotensión, estornudo, tos, náusea, vómito, sequedad de
boca, prurito, hiperhidrosis, dolor y sensación de calor.
REFERENCIAS
1. Murphy J, Lloyd M: Mayo Clinic cardiology concise textbook. 3ª ed.
2. Voughan WSM: A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new
drugs. J Clin Pharmacol 1984;24:129–147.
3. The Sicilian Gambit: New approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on
their actions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991;84:1831–1850.
4. Bonow RO: Braunwald’s heart disease. 9ª ed. Saunders, Elsevier, 2011.
5. Asensio E, Galindo J et al.: Aproximación práctica a la prescripción de los fármacos anti-
arrítmicos. Med Int Mex 2007;23:59–65.
6. Members of the Sicilian Gambit new approaches to antiarrhythmic therapy. Emerging ther-
apeutics applications of the cell biology of cardiac arrhythmias. Eur Heart J 2001;22:2148–
2163.
7. Langan M: The impact of reception channel science on the development and use of antiarr-
hythmic drugs. Curr Cardiol Rep 1999;1(4):302–207.
8. Stelfox H, Ahmed S, Fiskio J, Bates D: Monitoring amiodarone’s toxicities: recommenda-
tions, evidence and clinical practice. Clin Pharmacol Ther 2004;75:110–122.
9. Ott M, Khoor A, Leventhal J, Paterick T et al.: Pulmonary toxicity in patients receiving
low–dose amiodarone. Chest 2003;123:646–651.
10. Conway E, Musco S, Kowey P: Drug therapy for atrial fibrillation. Cardiol Clin 2009;27:
109–123.
11. Goldschlager N, Epstein A, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B et al.: A practical guide
for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007. Heart Rhythm 2007;4(9);1250–
1259.
12. Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB et al.: Vernakalant hydrochloride for the rapid conver-
sion of atrial fibrillation after cardiac surgery: a randomized, double–blind, placebo–con-
trolled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:652.
13. Roy D, Pratt CM, Torp PC et al.: Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial
fibrillation: a phase 3, randomized, placebo–controlled trial. Circulation 2008;117:1518.
14. Camm AJ, Capucci A, Hohnloser S et al.: A randomized active–controlled study compar-
ing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in recent onset atrial fibrillation.
J Am Coll Cardiol 2011;18:313.
14
Uso de antiinflamatorios no
esteroideos en medicina interna
Paola Estefanía Bermúdez Bermejo, María del Pilar Prieto Seyffert
INTRODUCCIÓN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos más utilizados en

México y el mundo. Una persona toma un promedio de 80 tabletas al año de
AINE, debido a sus efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios, nece-
sarios en todo tipo de padecimientos con dolor crónico, como artritis reumatoide
y osteoartritis; y en padecimientos con dolor agudo, como cefalea, dismenorrea,
lesiones dérmicas y dolor posquirúrgico. La alta prevalencia del uso diario de es-
tos fármacos ocurre también por el bajo costo que tienen en general y el fácil acce-
so a ellos sin necesidad de receta médica.
Antes de hablar de las propiedades de cada uno de estos fármacos es importan-
te recordar el mecanismo de acción de los AINE, el cual se lleva a cabo mediante
la inhibición de la enzima encargada de la producción de prostaglandinas a partir

del ácido araquidónico: la ciclooxigenasa (COX) (figura 14–1).
Dicha enzima tiene dos isoformas: COX–1 y COX–2. La COX–1 es la isofor-
ma activa y la COX–2 es la isoforma producida en respuesta a estímulos inflama-
torios; esta última también es expresada en ciertos tejidos de forma constitutiva
(p. ej., cerebro, riñón y endotelio). Algunos AINE son selectivos para la inhibi-
ción de la COX–1, otros para la COX–2 y otros para ambas.
La inhibición de ambas isoformas evita la síntesis celular de prostaglandinas
que actúan como mediadoras paracrinas y autocrinas. La mayoría de las prosta-
glandinas tienen acción únicamente donde fueron producidas; otras, como la
prostaglandina E2, actúan no sólo en su sitio de síntesis, sino también en los sitios
239
Fosfolípidos de membrana
Ácido araquidónico
COX 1 y 2
PGG2
PGH2
PGD2 PGE2 PGF2 PG12 TxA2
sintetasa isomerasa sintasa sintasa sintasa
PG2D PGE2 PGF2 PG12 TxA2
Figura 14–1.
de notable inflamación. El objetivo de este capítulo es recordar algunas propieda-

des de los AINE, como la selectividad COX–1 y COX–2 de los más usados, así
como sus nombres comerciales, dosis, usos clínicos, reacciones adversas, riesgos
y recomendaciones útiles en la práctica médica del médico internista.
METABOLISMO DE LOS ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS
Para tener un mejor entendimiento de la duración, la vida media y las repercusio-

nes de los AINE es necesario recordar su metabolismo. La mayoría de los AINE
se absorben mediante el tracto gastrointestinal y más de 90% se unen a proteínas
transportadoras; cuando las proteínas plasmáticas se saturan el fármaco libre au-
menta sus concentraciones en plasma. Estos fármacos se metabolizan en el híga-
do a través de la enzima citocromo P–450; sus metabolitos inactivos se excretan
por vía renal.
EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LOS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Como se mencionó, la inhibición de la producción de prostaglandinas es el prin-

cipal mecanismo de los AINE. Este mecanismo los convierte en los fármacos de
Uso de antiinflamatorios no esteroideos en medicina interna 241
elección para el tratamiento de enfermedades con inflamación crónica y dolor,

como osteoartritis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y gota. Estas
enfermedades de evolución crónica son vistas abundantemente en la medicina in-
terna y estos fármacos ayudan a controlarlas; sin embargo, ningún AINE ha de-
mostrado un efecto modificador de la enfermedad. No hay que olvidar el efecto
antipirético, analgésico y antiinflamatorio de los AINE en padecimientos agu-
dos, como infecciones, tendinitis, bursitis, cólicos intestinales y ureterales.
DIFERENCIAS ENTRE LOS ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS
Existen algunas variables que hay que tomar en cuenta al elegir un AINE; entre
ellas se incluyen las siguientes:
S Tiempo de duración de la inhibición de la COX: algunos AINE tienen
un efecto rápido tanto para iniciar la inhibición como para terminarla, como
el ibuprofeno. Otros dependen del tiempo y requieren de segundos a minu-
tos para inhibir el sitio de acción de la COX, como la indometacina y el di-
clofenaco.
S Selectividad a las isoformas COX: la mayoría de los AINE son inhibido-
res de la COX–1 y la COX–2; sin embargo, debido a las diversas reacciones
adversas que se derivan de ellos, de predominio gastrointestinal, se desarro-
llaron nuevos AINE COX–2 selectivos (celecoxib), que disminuyen la inci-
dencia de este tipo de reacciones adversas. El único AINE que es COX–1
selectivo es la AspirinaR, que tiene una mayor selectividad para esta enzi-
ma en las plaquetas. Existe una isoforma COX–3 —acetaminofén (parace-
tamol)—, expresada sobre todo en el cerebro, que inhibe selectivamente
esta isoforma, que provoca un efecto principalmente analgésico y antipiré-
tico pero no antiinflamatorio .

S Interacción AINE–sitio de acción de la COX: la AspirinaR (ácido acetil–
salicílico) es el único AINE que se une de forma covalente e irreversible al
sitio de acción de la COX–1 y la COX–2. Cualquier otro AINE inhibe estas
enzimas compitiendo por su sitio de acción. Es importante tomar en cuenta
la unión covalente de la AspirinaR, sobre todo a nivel plaquetario, porque
para que termine su efecto tendría que terminar la vida de la plaqueta.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS
Los AINE se clasifican de acuerdo con su estructura química, pero la clasifica-

ción que es realmente útil en la práctica médica es de acuerdo con su vida media
y su selectividad COX–1 y COX–2. Los cuadros 14–1 y 14–2 contienen datos

puntuales necesarios para la elección de una terapia a base de AINE.
Uno de los efectos adversos más conocidos de los AINE es la afección gastro-
intestinal. Antes del descubrimiento de los AINE COX–2 selectivos se demostró
que dos fármacos de uso en México tenían menor efecto gastrointestinal: la nime-
sulida y el meloxicam, lo cual se debe a su mayor selectividad COX–2, aunque
no dejan de tener efecto COX–1.
La nimesulida, por ejemplo, tiene 20 veces mayor actividad COX–2; otro fac-
tor a tomar en cuenta con este AINE es su vida media corta de 1.8 a 4.7 h, lo cual
permite que los niveles de prostaglandinas regresen a niveles normales antes de
que sus niveles con efecto protector terminen. La nimesulida ha sido retirada del
mercado en países como Finlandia y España por demostrar su hepatotoxicidad,
por lo que en México debe ser utilizada con precaución y con un estrecho monito-
reo, siempre respetando su dosis máxima .
El meloxicam es el otro fármaco que ha demostrado mayor selectividad
COX–2. Aunque no es exclusivamente anti–COX–2, se ha probado que es 10 ve-
ces más selectivo a esta enzima que a la COX–1, por lo que se usa comúnmente
en padecimientos con inflamación crónica, como osteoartritis, artritis reumatoi-
de y espondilitis anquilosante.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS INHIBIDORES

ALTAMENTE SELECTIVOS DE LA COX–2
Una de las motivaciones que ocasionaron el desarrollo de los AINE COX–2 se-
lectivos fue la toxicidad gastrointestinal que producen los AINE no selectivos.
En México no se cuenta con estadísticas, pero en EUA más de 100 000 pacientes
padecen perforaciones del tracto gastrointestinal, ulceraciones o sangrado cada
año. Ésta fue la razón por la que se buscó un fármaco que conservara las propieda-
des antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas de los AINE no selectivos, pero
que no dañara la mucosa gastrointestinal.
Así fue como se desarrolló en 1991 el celecoxib, que tiene la propiedad de ser
entre 155 y 3 200 veces más selectivo a la COX–2 que el resto de los AINE, por
lo que su uso fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1998
para osteoartritis y artritis reumatoide, y en 2001 para el dolor agudo. Algunos
estudios, como The Celecoxib Long–Term Arthritis Safety Study (CLASS), de-
mostraron la efectividad de este fármaco al disminuir la incidencia de úlceras
pépticas, en comparación con el diclofenaco y el ibuprofeno.
Ahora la preocupación radica en el balance entre la síntesis de prostaciclina
(antitrombótica) y el tromboxano (protrombótico), que puede incrementar los
eventos cardiovasculares en pacientes que usan inhibidores COX–2 altamente

selectivos. Otros AINE COX–2 selectivos han sido desarrollados, como el rofe-
coxib, pero la alta incidencia de eventos cardiovasculares, incluyendo infarto
agudo del miocardio, tromboembolismo venoso y eventos vasculares cerebrales,
ha sido demostrada en estudios como el Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx
(APPROVe) y el VIGOR, por lo que ha sido retirado del mercado.
Es importante mencionar que los inhibidores COX–2 altamente selectivos no
dejan de tener una alta eficacia analgésica, ya que la COX–2 se expresa de forma
constitutiva en el cuerno dorsal de la médula espinal y su expresión aumenta
cuando hay inflamación; este mecanismo puede explicar su eficacia analgésica.
La COX–2 también desempeña un papel importante en la producción de prosta-
glandinas a nivel central, exactamente a nivel del área preóptica del hipotálamo;
su inhibición evita de forma efectiva la producción de fiebre; otros componentes
son inhibidos por la COX–1, por lo que se puede inferir que existen varios meca-
nismos que evitan la producción de fiebre.
BENEFICIOS CARDIOVASCULARES DE LA ASPIRINAR
La FDA ha aprobado la AspirinaR en dosis de 75 a 325 mg/día como prevención

para enfermedad cardiovascular en pacientes con sospecha de infarto del miocar-
dio y en pacientes con enfermedad arterial coronaria. El resultado de un metaaná-
lisis sugiere que el uso de una dosis baja de AspirinaR es benéfico como preven-
ción primaria sólo en pacientes con riesgo coronario anual de 1.5% o más. Por
esta razón se considera el uso concomitante de AspirinaR en dicha dosis con inhi-
bidores altamente selectivos de la COX–2, con el fin de equilibrar el riesgo car-
diovascular, siempre tratando de evitar daños a nivel gastrointestinal.
Al elegir una terapia a base de AINE siempre es importante considerar los ries-
gos cardiovasculares y gastrointestinales (cuadros 14–3 y 14–4).
Cuadro 14–3. Factores de riesgo asociados a una alta incidencia de eventos

adversos gastrointestinales relacionados con antiinflamatorios no esteroideos
Edad avanzada (riesgo sustancial en pacientes > 65 años)
Historia de úlcera péptica o úlcera complicada
Uso prolongado de dosis máxima de antiinflamatorios no esteroideos no selectivos
Uso concomitante de esteroides y anticoagulantes
Comorbilidad significativa (cardiovascular, renal, hepática, diabetes, hipertensión)
Factores de riesgo probables: tabaquismo, alcoholismo, infección por Helicobacter pylori
Adaptado de Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G: Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiin-
flammatory drugs. N Engl J Med 1999;340:1888–1899.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los AINE actúan en diferentes niveles en el organismo. Esto explica las diversas
reacciones adversas que presentan al ser administrados; a continuación se descri-
ben las reacciones adversas más importantes que ocasionan:
1. Tracto gastrointestinal: la inhibición de ambas enzimas COX disminuye

la síntesis de prostaglandina E2 y prostaglandina I1, que actúan como vaso-
dilatadoras para mantener una buena perfusión de los tejidos gastrointesti-
nales, reducen la secreción de ácido en el estómago y secretan moco que
forma una barrera contra el daño de la mucosa gastrointestinal. Este meca-
nismo provoca manifestaciones como dispepsia, úlceras gastroduodenales
(sangrado, perforación y obstrucción), sangrado gastrointestinal y exacer-
baciones de colitis.
2. Renales: los AINE reducen la producción de prostaglandinas que mantie-
nen el flujo sanguíneo renal y disminuyen la excreción renal de sodio, ya
que inhiben el transporte activo del sodio en el asa gruesa ascendente y el
túbulo colector, produciendo retención hídrica, hipertensión, falla cardiaca,
falla hepática, hipoaldosteronismo hiporreninémico y acidosis tubular re-
nal tipo IV con presencia de hipercalemia.
3. Sistema nervioso central: en pacientes mayores que toman AINE se ha
presentado disfunción cognitiva, cefaleas intensas, mareo, confusión, de-
presión, alucinaciones, convulsiones y hasta meningitis aséptica. Esta últi-
ma se asocia más a ibuprofeno, sulindaco y naproxeno.
4. Óseas: las prostaglandinas producidas por los osteoblastos están involucra-
das en el recambio óseo; su inhibición por consumo de AINE ha demostra-
do retardo en el cierre de fracturas.
5. Hepáticas: las enzimas hepáticas deben ser monitoreadas periódicamente

en los pacientes que toman AINE, ya que en 15% de los pacientes tienden
a elevarse más de tres veces el límite normal. Este efecto es más claro con
el sulindaco y el diclofenaco. A pesar de la alteración de las enzimas hepáti-
cas la falla hepática es muy rara.
6. Inmunitarias: los pacientes asmáticos, especialmente los que presentan la
tríada de Samter, que comprende rinitis vasomotora, poliposis nasal y asma,
son entre 10 y 20% más susceptibles de presentar alergia a la AspirinaR.
También pueden presentar exacerbación asmática.
7. Reacciones alérgicas: una gama muy amplia de reacciones adversas cutá-
neas han sido documentadas con el uso de AINE, como vasculitis cutáneas,
eritema multiforme, síndrome de Stevens–Johnson, necrosis epidérmica
tóxica, urticaria/angioedema y reacciones anafilácticas. El celecoxib con-
tiene un grupo sulfonamida activo, por lo que no se debe administrar en los

pacientes alérgicos a las sulfas.
8. Hematológicas: anemia aplásica, agranulocitosis y trombocitopenia son
las reacciones adversas poco frecuentes de los AINE; sin embargo, son una
causa importante de muerte atribuida a estos fármacos.
CONCLUSIÓN
Los AINE son fármacos recetados con frecuencia por los médicos internistas
para padecimientos crónicos o agudos. Se usan como paliativos en enfermedades
de larga evolución y como sintomáticos en padecimientos agudos. Es necesario
conocer bien su mecanismo de acción en múltiples órganos, para tomar en cuenta
las precauciones necesarias al elegir una terapia a base de AINE, sobre todo si
serán usados durante un largo periodo de tiempo, y considerar las reacciones ad-
versas que su uso puede causar.
El uso diario de estos medicamentos no debe ser subestimado, dado que varias
complicaciones pueden ser derivadas de su abuso; una de las más frecuentes es
la nefrotoxicidad, que ocurre tanto en inhibidores COX–1 como en inhibidores
COX–2 selectivos. Otra complicación muchas veces olvidada es la retención hí-
drica que ocasionan estos fármacos, la cual en pacientes hipertensos puede llegar
a tener consecuencias importantes.
El beneficio que se obtiene de los inhibidores COX–2 altamente selectivos al
evitar el daño gastrointestinal debe ser considerado en un paciente con terapia an-
tiinflamatoria crónica, sin olvidar el efecto protrombótico que estos fármacos
también provocan, por lo que hay que tener en consideración las comorbilidades
de cada paciente. Hay que recordar que el inhibidor COX–2 altamente selectivo
es notablemente más caro que el AINE no selectivo, lo cual constituye otro punto
importante a considerar.
Una recomendación para mejorar el apego al tratamiento con AINE en pacien-
tes difíciles es tomar en cuenta la vida media de cada uno, eligiendo así aquel que
se toma una vez al día.
Cada paciente debe ser evaluado de manera individual para elegir el AINE que
más le conviene. Si se toman en cuenta las consideraciones descritas en este capí-
tulo, los AINE seguirán siendo un pilar importante en la terapia antiinflamatoria,
analgésica y antipirética sin causar más riesgos que beneficios.
REFERENCIAS
1. Catella LF, Reilly MP, Kapoor SC et al.: Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet
effects of Aspirin. N Engl J Med 2001;345:1809.
2. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL et al.: COX–3, a cyclooxygenase–1 variant inhib-

ited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and ex-
pression. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:13926–13931.
3. Fries JF: Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti–inflammatory drugs. N Engl J Med
1999;341:1397–1398.
4. Hoppman RA, Peden JG, Ober SK: Central nervous system side effects of nonsteroidal
anti–inflammatory drugs. Aseptic meningitis, psychosis, and cognitive dysfunction. Arch
Intern Med 1991;151:1309.
5. Jakobsson PJ, Thoren S, Morgenstern R et al.: Identification of human prostaglandin E
synthase: a microsomal, glutathione–dependent, inducible enzyme, constituting a potential
novel drug target. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:7220–7225.
6. Macia MA, Carvajal A, del Pozo JG et al.: Hepatotoxicity associated with nimesulide:
data from the Spanish Pharmacovigilance System. Clin Pharmacol Ther 2002;72:596–597.
7. Marnett LJ: Cyclooxygenase mechanisms. Curr Opin Chem Biol 2000;4:545–552.
8. Rostom A, Goldkind L, Laine L: Nonsteroidal anti–inflammatory drugs and hepatic toxi-
city: a systematic review of randomized controlled trials in arthritis patients. Clin Gastroen-
terol Hepatol 2005;3:489.
9. Shah AA, Thjodleifsson B, Murray FE et al.: Selective inhibition of COX–2 in humans
is associated with less gastrointestinal injury: a comparison of nimesulide and naproxene.
Gut 2001;48:339–346.
10. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL et al.: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs.
nonsteroidal anti–inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The
CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxib Long–Term Arthritis Safety Study.
JAMA 2000;284:1247–1255.
11. Simmons DL, Botting RM, Hla T: Cyclooxygenase isozymes: the biology of prostaglan-
din synthesis and inhibition. Pharmacol Rev 2004;56:387–437.
12. Simon LS, Mills JA: Drug therapy: nonsteroidal anti–inflammatory drugs (first of two
parts). N Engl J Med 1980;302:1179.
13. Stone E: An account of the success of the bark of the willow in the cure of ages. Philos Trans
R Soc Lond B Biol Sci 53:195–200.
14. Tanioka T, Nakatani Y, Semmyo N et al.: Molecular identification of cytosolic prostaglan-
din E2 synthase that is functionally coupled with cyclooxygenase–1 in immediate prosta-
glandin E2 biosynthesis. J Biol Chem 2000;275:32775–32782.
15. Yalsh T, Dirig D, Conway C et al.: The acute anti–hyperalgesic action of nonsteroidal, an-
ti–inflammatory drug and release of spinal prostaglandin E2 is mediated by inhibition of
constitutive spinal cyclooxygenase–2 (COX–2) but not COX–1. J Neurosci 2001;21:5847.
16. NSAIDs. En: Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S et al. (eds.):
Kelley’s textbook of rheumatology. 8ª ed.
15
Ansiolíticos
Jessica Calderón Cuevas, Luis Romero Domínguez Gordillo
El tratamiento primario para los desórdenes de ansiedad se basa en inhibidores

selectivos de la recaptura de serotonina (SSRI), inhibidores de la recaptura de se-
rotonina —norepinefrina (SNRI), benzodiazepinas, buspirona y antagonistas be-
taadrenérgicos—; históricamente se usaban los antidepresivos tricíclicos y los in-
hibidores de monoaminooxidasa (IMAO), pero han sido sustituidos por agentes
con menos toxicidad.
El medicamento a elegir se rige por el tipo de desorden de la ansiedad específi-
co y la necesidad clínica del efecto; por ejemplo, las benzodiazepinas y los beta-
bloqueadores son los únicos con un efecto agudo.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTURA DE SEROTONINA
Son considerados fármacos de primera línea de tratamiento para los desórdenes

de ansiedad, a excepción de la ansiedad situacional; son bien tolerados, presentan
buena respuesta para el tratamiento crónico y constituyen el mejor tratamiento
para los pacientes que tienen trastorno de ansiedad y depresión.
S Mecanismo de acción: bloquean la recaptura de serotonina, lo cual resulta

en una neurotransmisión serotoninérgica aumentada, causan estimulación
de los receptores 5HT1a y 5–HT7 en las células del núcleo del rafe, y del
5–HT1d en terminales serotoninérgicas.
251
S Farmacocinética: CYP2D6.
S Efectos adversos: insomnio, aumento de la ansiedad, irritabilidad, dismi-
nución de la libido, náusea, vómito, diarrea, disminución de las habilidades
intelectuales y la concentración, boca seca, sudoración, tremor, secreción
inadecuada de hormona antidiurética, disfunción eréctil, anorgasmia y eya-
culación tardía; los últimos tres están más relacionados con la paroxetina.
S Síndrome de abstinencia: mareo, cefalea, nerviosismo, nausea, insomnio.
S Interacciones: con el tamoxifeno; hay que tener cuidado con la warfarina,
los antidepresivos tricíclicos y el paclitaxel, los antidepresivos tricíclicos
y los IMAO, los cuales pueden causar síndrome serotoninérgico, caracteri-
zado por hipertermia, rigidez muscular, mioclonus, tremor, inestabilidad
autonómica, confusión, irritabilidad y agitación; por ello los SSRI no se de-
ben iniciar antes de 14 días de haber suspendido los IMAO.
Se debe empezar con dosis bajas y progresar lentamente hasta alcanzar las metas
terapéuticas; al inicio del tratamiento se puede presentar sensación de falta de
sueño; existen preocupaciones no sustentadas por estudios acerca de riesgo de
suicidio con el tratamiento con SSRI.
Citalopram
S Indicaciones: síndrome disfórico premenstrual (SDP), trastorno de pánico.

S Dosis y administración: durante la primera semana se recomienda una
sola dosis de 10 mg para después aumentar a 20 mg al día. La dosis podrá
ser aumentada posteriormente hasta un máximo de 60 mg al día, dependien-
do de la respuesta individual del paciente.
S Nombres comerciales: SeropramR, CitoxR.
Escitalopram
S Indicaciones: trastorno de ansiedad generalizado (TAG) y ansiedad aso-

ciada a depresión.
S Dosis y administración: se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis
única de 5 mg diarios durante la primera semana, antes de incrementar la
dosis a 10 mg diarios. Según la respuesta individual del paciente la dosis
diaria puede aumentar hasta un máximo de 20 mg.
S Nombre comercial: LexaproR.
S Comentarios: no se ha demostrado un beneficio adicional si la dosis se au-
menta a 20 mg.
Ansiolíticos 253
Fluoxetina
S Indicaciones: TAG, ataque de pánico, trastorno obsesivo–compulsivo

(TOC), SDP.
S Dosis y administración: 20 mg al día.
S Nombres comerciales: ProzacR, FluoxacR.
S Comentarios: se debe tomar por la mañana.
Fluvoxamina
S Indicaciones: TOC y trastorno de ansiedad social (TAS).

S Dosis y administración: la dosis efectiva diaria usualmente varía entre 100
y 200 mg, y se debe ajustar de acuerdo con la respuesta individual del pa-
ciente hasta un máximo de 300 mg. La dosis de 100 mg se puede administrar
como dosis única, de preferencia en la noche por vía oral.
S Nombres comerciales: LuvoxR, VuminixR.
Paroxetina
S Indicaciones: ataque de pánico, TAS, TAG, síndrome de estrés postraumá-

tico (SDEP), TOC, SDP.
S Dosis y administración: se recomienda la dosis única al día de 20 mg. En
caso necesario se puede aumentar de 10 mg a 50 mg diarios de acuerdo con
la respuesta del paciente. Se recomienda que se administre una vez al día
por las mañanas junto con los alimentos. La tableta se debe deglutir sin mas-
ticar.
S Trastorno obsesivo–compulsivo: la dosis recomendada es de 40 mg dia-
rios. Se deberá comenzar con 20 mg; la dosis se puede aumentar 10 mg cada

semana de acuerdo con la respuesta del paciente; algunos pacientes requie-
ren una dosis máxima diaria de 60 mg.
S Trastorno de pánico: la dosis recomendada es de 40 mg diarios. Se deberá
comenzar con 10 mg diarios y aumentar la dosis 10 mg cada semana según
la respuesta del paciente.
S Nombres comerciales: PaxilR, XerenexR.
S Comentarios: se ha asociado con malformaciones cardiacas congénitas en
el primer trimestre del embarazo.
Sertralina
S Indicaciones: ataque de pánico, TAS, TOC, SDEP.

S Dosis y administración: tratamiento de depresión mayor TOC. La dosis

terapéutica desde el inicio es de 50 mg una vez al día. No obstante, para mi-
nimizar las reacciones adversas se puede iniciar con una dosis de 25 mg, con
una dosis máxima de 200 mg/día.
S Trastornos de estrés postraumático: dosis inicial de 25 mg/día. Después
de una semana incrementar la dosis a 50 mg/día.
S Nombres comerciales: ZoloftR, ArtrulineR, SertexR, AlevalR.
INHIBIDORES DE LA RECAPTURA
DE SEROTONINA
Norepinefrina
S Mecanismo de acción: como su nombre lo indica, inhiben la recaptura de

serotonina y norepinefrina; el bloqueo de la recaptura de la serotonina es
mayor que el de la norepinefrina.
S Efectos adversos: náusea, constipación, insomnio, cefalea, disfunción se-
xual, somnolencia y mareo. Tiene efectos adversos muy parecidos a los ya
mencionados en los SSRI.
S Interacciones: los SNRI se deben iniciar hasta 14 días después de haber
suspendido los IMAO.
Venlafaxina
S Indicaciones: TAG, TAS.

S Dosis y administración: 75 mg/día en dos o tres dosis. Si no hay respuesta,
incrementar hasta una dosis máxima de 375 mg/día. Los incrementos se ha-
rán en intervalos de dos semanas o más, pero no en menos de cuatro días.
Su administración es por vía oral.
S Nombres comerciales: EfexorR, BenolaxeR, OdvenR.
Duloxetina
S Indicaciones: ansiedad, incontinencia urinaria, autismo, desórdenes ali-

mentarios por compulsión, bochornos, síndromes dolorosos, SDP, depre-
sión, fibromialgia y dolor neuropático asociado con neuropatía periférica.
S Dosis y administración: la dosis inicial es de 30 mg/día; la dosis de mante-
nimiento es de 60 mg. Se puede considerar un escalado de la dosis de hasta
Ansiolíticos 255
90 o 120 mg en quienes tienen una insuficiente respuesta a 60 mg (según

respuesta clínica y tolerabilidad).
S Nombre comercial: CymbaltaR.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINA
S Mecanismo de acción: antagonistas de la familia de receptores 5–HT2.

S Interacciones: con los IMAO.
Trazodona
S Indicaciones: insomnio (en dosis bajas de 50 a 100 mg)
S Dosis y administración: de 75 a 150 mg/día por vía oral.
S Comentarios: se ha asociado a priapismo.
Nefazodona
S Indicaciones: depresión, insomnio, ansiedad, SDP, SDEP.
S Dosis y administración: inicia con 50 mg dos veces al día e ir aumentando
progresivamente hasta un máximo de 600 mg/día en dos dosis.
S Nombres comerciales: DuntoninR, MenfazonaR, RulivanR.
S Comentarios: puede ocasionar falla hepática.
Mirtazapina
S Indicaciones: depresión, insomnio.
S Dosis y administración: el tratamiento se debe iniciar con 15 mg al día. La
dosis generalmente requiere ser incrementada para obtener una respuesta

clínica óptima. La dosis diaria efectiva usualmente va de 15 a 45 mg.
S Nombres comerciales: RemeronR, ComenterR.
S Comentarios: bloquea los receptores H1 de histamina; su efecto adverso
principal en más de 10% de los pacientes es somnolencia y aumento del ape-
tito y de peso; también puede ocasionar agranulocitosis (rara vez).
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
S Mecanismo de acción: inhibidores de la recaptura de la serotonina (5–HT)

y en menor proporción de la noradrenalina (NA) en las terminaciones ner-
viosas.
S Efectos adversos: efecto sedativo, alteraciones cognitivas, visión borrosa,

boca seca, taquicardia, constipación, dificultad urinaria, aumento de peso,
arritmias ventriculares y posible aumento del intervalo QT; disminuyen el
umbral para convulsiones; pueden tener efectos parecidos a los de la quini-
dina en la conducción cardiaca, por lo que contraindicas en los pacientes
con enfermedad coronaria.
S Interacciones: SSRI, agentes antipsicóticos, antiarrítmicos clase 1C, anti-
muscarínicos, antihistamínicos; pueden potenciar los efectos de las aminas
simpaticomiméticas, IMAO.
Amitriptilina
S Indicaciones: ansiedad, insomnio, síndromes dolorosos y depresión.

S Dosis y administración: iniciar con 25 mg entre dos y cuatro veces al día
y aumentar en forma paulatina, según la tolerancia, hasta un máximo de 150
mg en 24 h.
S Nombres comerciales: AnapsiqueR, TryptanolR.
S Comentarios: no se puede utilizar en pacientes con glaucoma de ángulo
cerrado, hipertrofia prostática y obstrucción intestinal y urinaria.
Clomipramina
S Indicaciones: depresión, síndromes obsesivo–compulsivos, fobias y ata-

ques de pánico, cataplejía en caso de narcolepsia, estados dolorosos cróni-
cos, enuresis nocturna.
S Dosis y administración: inyección intramuscular. Se inicia con una o dos
ampolletas de 25 mg; después se incrementa la dosis con una ampolleta dia-
ria hasta que el paciente reciba de cuatro a seis ampolletas al día.
S Infusión intravenosa: se inicia el tratamiento con dos o tres ampolletas (50
a 75 mg) diariamente, diluidas y mezcladas con 250 a 500 mL de solución
isotónica o solución glucosada, y se administra en un periodo de 1.5 a 3 h.
Una vez que se observa mejoría el tratamiento por infusión se debe prolon-
gar de tres a cinco días más. Para mantener la respuesta el tratamiento se
debe continuar por vía oral; dos grageas de 25 mg generalmente son equiva-
lentes a una ampolleta de 25 mg.
S Depresiones, síndromes obsesivo–compulsivos y fobias: el tratamiento
se inicia con una gragea de 25 mg dos o tres veces diarias o una gragea de
liberación prolongada de 75 mg una vez al día (de preferencia por la tarde).
La dosis se aumentará gradualmente, por ejemplo, de 25 mg durante unos
Ansiolíticos 257
días (según sea tolerada la medicación) a cuatro o seis grageas de 25 mg o

dos grageas de liberación prolongada de 75 mg durante la primera semana
de tratamiento.
S Ataques de pánico, agorafobia: la dosis diaria requerida varía considera-
blemente de acuerdo con el paciente; puede ser de entre 25 y 100 mg. Si es
necesario se puede incrementar hasta 150 mg. No se recomienda suspender
el tratamiento al menos durante seis meses; en este periodo se sugiere redu-
cir lentamente la dosis de mantenimiento.
S Nombre comercial: AnafranilR.
S Comentarios: antes de iniciar el tratamiento se debe iniciar la hipocalemia.
Las vías de administración pueden ser oral, intramuscular o intravenosa.
Doxepina
S Indicaciones: ansiedad, insomnio, síndromes dolorosos.

S Dosis y administración: para la mayoría de los pacientes con un padeci-
miento que va de leve a moderado se recomienda la dosis inicial de 75 mg.
La dosis óptima usualmente va de 75 a 150 mg diarios. En pacientes grave-
mente enfermos se pueden necesitar dosis mayores con incrementos gra-
duales subsecuentes, hasta alcanzar los 300 mg al día en caso necesario.
S Nombre comercial: SinequaR.
Imipramina
S Indicaciones: ansiedad, depresión, cuadros de hipocondriasis, narcolepsia.

S Dosis y administración: de 25 a 50 mg tres a cuatro veces al día; ajustar
la dosis de acuerdo con la respuesta y las necesidades. La dosis oral inicial

va de 50 a 100 mg/día en dosis única o dividida, con aumentos graduales
hasta llegar a 250 o 300 mg/día.
S Nombres comerciales: TofranilR, TalpraminR.
S Comentarios: en un estudio aleatorizado de control se observó que la res-
puesta a la imipramina fue significativamente mejor que al placebo, con
mejoría de los síntomas hasta en 50% de los casos a las ocho semanas de
tratamiento.
Maprotilina
S Indicaciones: depresión, ansiedad.

S Dosis y administración: dosis de 25 mg una o tres veces al día o de 25 a

75 mg una vez al día, según la gravedad de los síntomas y la respuesta del
paciente. Se administra por vía oral.
S Nombre comercial: LudiomilR.
Manserina
S Indicaciones: depresión y ansiedad.
S Dosis y administración: dosis inicial de 30 mg al día, que se puede incre-
mentar de manera gradual durante varios días para obtener una respuesta
clínica óptima. La dosis eficaz diaria suele estar entre 60 y 90 mg. Se admi-
nistra por vía oral.
S Nombre comercial: TolvonR.
S Comentarios: no se puede administrar en pacientes con manía o hepatopa-
tías.
BENZODIAZEPINAS
Además de su efecto ansiolítico tienen un efecto sedativo, hipnótico, anestésico,

anticonvulsivante y de relajación muscular; son de utilidad en manejos a corto
plazo junto con inhibidores selectivos de recaptura de serotonina hasta que éstos
produzcan su efecto. Son el tratamiento de elección para el ataque de ansiedad,
la ansiedad de anticipación, las fobias y las reacciones de estrés transitorias.
S Mecanismo de acción: aumentan el efecto inhibitorio del ácido gamma–
aminobutírico (GABA).
S Efectos adversos: sedación, alteración leve de la memoria, disminución
del estado de alerta, reacciones lentas —lo cual puede ocasionar acciden-
tes—, déficit visoespacial, dificultad en la búsqueda de palabras, reacciones
amnésicas, riesgo de caídas en los ancianos. Producen tolerancia. El síndro-
me de abstinencia genera aumento de la ansiedad y convulsiones.
Se producen más efectos adversos en los pacientes ancianos. En un estudio alea-
torizado con paroxetina, imipramina y benzodiazepinas se observó que éstas te-
nían el mejor efecto a corto plazo (dos semanas) pero a las ocho semanas eran
menos efectivas.
Alprazolam
S Indicaciones: desorden de ansiedad generalizado, ataque de pánico y an-
siedad situacional.
Ansiolíticos 259
S Dosis y administración: en TAG se administra en dosis de 0.75 a 1.5 mg

diarios divididos en dosis; en trastorno de pánico las dosis son de 0.5 mg
a 1.0 mg a la hora de dormir o de 0.5 mg tres veces al día. Se administra por
vía oral.
S Nombres comerciales: XanaxR, NiravamR, TafilR, AlzamR.
S Comentarios: hay que reducir las dosis en los pacientes ancianos y ante en-
fermedad hepática.
Bromazepam
S Indicaciones: TAG.
S Dosis y administración: de 1.5 a 3 mg hasta tres veces al día.
S Nombres comerciales: LexotanR, OtedramR.
Clonazepam
S Indicaciones: ataque de pánico, TAG, anticonvulsivante.

S Dosis y administración: una dosis oral única para ataques agudos comien-
za a tener efecto dentro de los primeros 30 a 60 min y se mantiene efectiva
durante 6 a 8 h en niños y de 8 a 12 h en adultos. Para evitar reacciones ad-
versas al principio de la terapia es esencial comenzar el tratamiento con
dosis bajas, con comprimidos de 0.5 mg ranurados, lo que permite incluso
iniciar con dosis fraccionadas de 0.25 mg y aumentar la dosis diaria progre-
sivamente hasta que se alcance la dosis de mantenimiento adecuada para
cada paciente de manera individual.
S Nombres comerciales: KlonopinR, RivotrilR, KradexR.
Diazepam
S Indicaciones: desórdenes de ansiedad en general.

S Dosis y administración: supresión sintomática de ansiedad, agitación y
tensión psíquica por estados psiconeuróticos y trastornos situacionales
transitorios. Se administra por vía oral en dosis de 2 a 10 mg entre dos y cua-
tro veces/día.
S Parenteral: para estados de ansiedad de media a grave se administra en do-
sis de 2 a 10 mg por vía intramuscular o intravenosa; repetir a las 3 o 4 h
si es necesario.
S Nombres comerciales: ValiumR, OrtopsiqueR.
S Comentarios: está contraindicado en cualquier enfermedad o estado que

cause dificultad respiratoria, como miastenia gravis.
Lorazepam
S Indicaciones: desórdenes de ansiedad asociados con depresión e insomnio.

S Dosis y administración: manejo a corto plazo de los trastornos de ansie-
dad. La dosis inicial recomendada es de 2 a 3 mg/día, en dosis divididas dos
a tres veces/día. En insomnio asociado con ansiedad la dosis recomendada
es de 0.5 mg a 4 mg/día al acostarse.
S Nombres comerciales: AtivanR, LozamR.
S Comentarios: es efectivo cuando se administra por vías oral, intramuscu-
lar o intravenosa. Se prefiere en pacientes con insuficiencia hepática porque
no tiene metabolitos activos.
Buspirona
S Mecanismo de acción: no se conoce con exactitud el mecanismo de acción

de la buspirona; suprime la actividad serotoninérgica, pero incrementa la
actividad adrenérgica y dopaminérgica de las células.
S Efectos adversos: mareo, cefalea, fatiga, náusea, insomnio.
S Indicaciones: TAG, autismo.
S Dosis y administración: se inicia con 7.5 mg dos veces al día, aumentando
las dosis si fuera necesario a 5 mg cada dos o tres días. La dosis de manteni-
miento usual es de 15 a 30 mg por día, divididos en dos o tres administracio-
nes. Las dosis máximas no deben exceder los 60 mg/día.
S Nombre comercial: BuSparR.
S Comentarios: el objetivo terapéutico se logra hasta después de un mes; se
debe evitar en pacientes con daño renal severo o insuficiencia hepática.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
Casi no se utilizan por su elevada toxicidad e interacciones medicamentosas y ali-

menticias.
S Mecanismo de acción: inhibidores irreversibles de la MAO–A y MAO–B

que están localizados en la mitocondria y metabolizan las monoaminas, in-
cluyendo el 5–HT y la norepinefrina.
Ansiolíticos 261
S Efectos adversos: crisis hipertensivas por interacciones con medicamen-

tos o alimentos (alimentos que contengan tiramina), y hepatotoxicidad.
S Interacciones: quesos añejos, vino tinto, col, frijoles, habas, meperidina,
narcóticos, alcohol y agentes anestésicos. La meperidina y los opioides in-
ducen síndrome serotoninérgico en combinación con IMAO, SSRI y SNRI.
Moclobemida
S Indicaciones: depresión y fobia social.

S Dosis y administración: 600 mg/día, administrada en dos dosis divididas.
El tratamiento con 600 mg/día se debe continuar durante 8 a 12 semanas,
con objeto de evaluar la eficacia del medicamento. Se administra por vía
oral.
S Nombre comercial: AurorixR.
ANTICOMICIALES
S Efectos adversos: somnolencia, mareo, ataxia, fatiga, nistagmus, náusea,

boca seca, constipación, edema, rinitis, faringitis, mialgias, cambios visua-
les.
Gabapentina
Se relaciona con el neurotransmisor GABA, aunque su sitio de fijación todavía

no se ha identificado.
S Dosis y administración: 0.25 mg.

S Nombres comerciales: BabexR, GabapentinR.
Pregabalina
La pregabalina (ácido [S]–3–[aminometil]–5–metilhexanoico) es un análogo del

GABA.
S Indicaciones: TAG, fibromialgia.

S Dosis y administración: en un estudio controlado con placebo las dosis de
600 mg/día de pregabalina fueron más eficaces que las de 150 mg. De igual
forma, en un estudio controlado con placebo vs. lorazepam la pregabalina

en dosis de 600 mg fue similar al lorazepam y superior a las dosis de 150
mg/día y al placebo.
S Nombre comercial: LyricaR.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
S No son fármacos de primera línea.

S Efectos adversos: aumento de peso y diabetes mellitus.
Olanzapina
Es un agente antipsicótico que demuestra poseer un perfil farmacológico amplio

en un número de sistemas de receptores. En los estudios preclínicos la olanzapina
mostró afinidades por los receptores serotoninérgicos 5 —5HT6, dopaminérgicos
D5, muscarínicos–M5, a1 adrenérgicos e histaminérgicos H1.
S Dosis y administración: de 2.5 a 5 mg cada 24 h.
Quetiapina
S Indicaciones: es un antipsicótico atípico que interactúa con afinidad por

los receptores cerebrales de serotonina (5HT2) y de dopamina (receptores
D1 y D2).
S Dosis y administración: 10 mg/día como dosis inicial y hasta 10 mg/día
como dosis de mantenimiento.
S Nombre comercial: SeroquelR.
BETABLOQUEADORES
Se utilizan para reducir los síntomas autonómicos, como taquicardia, rubor y su-
doración, el pánico escénico y la ansiedad social. Los medicamentos se toman 30
min antes de alguna situación que genere ansiedad.
S Efectos adversos: mareo, malestar general.

Ansiolíticos 263
Pindolol
S Indicaciones: pánico escénico.

S Dosis y administración: de 5 a 10 mg/día.
S Nombre comercial: ViskenR.
S Comentarios: se debe evitar en pacientes con insuficiencia cardiaca y en-
fermedad vascular periférica; cuenta con múltiples interacciones farmaco-
lógicas.
Propranolol
S Indicaciones: pánico escénico.

S Dosis y administración: 10 mg/día; se pueden administrar hasta entre 20
y 60 mg/día.
S Nombre comercial: InderaliciR.
S Comentarios: igual que el pindolol.
REMEDIOS NATURALES
Varios estudios clínicos has demostrado la efectividad del uso a corto plazo de
kava–kava, cuyo mecanismo de acción es parecido al de las benzodiazepinas; sin
embargo, su uso a largo plazo se ha asociado a neuropatía periférica y la Food
and Drug Administration (FDA) ha emitido una alerta por hepatotoxicidad, por
lo que ha sido retirado del mercado europeo.
El inositol ha mostrado efectividad en el tratamiento de ataques de pánico y
TOC, pero no se debe usar en combinación con SSRI.

La melatonina ayuda a mejorar los síntomas de los desórdenes en el ciclo del
sueño y del jet lag.
Por los efectos inconsistentes en los estudios, no se recomienda el uso de vale-
riana y flor de la pasión; la primera ocasiona efectos aditivos con depresores del
sistema nervioso central y alcohol.
El tubérculo de St. John (Hypericum perforatum) se utiliza para la depresión
y la ansiedad. Esta hierba contiene hipericina, hiperporina, flavonol y derivados.
La hiperforina es su constituyente principal , el cual ha inhibido la recaptura de
serotonina, dopamina, norepinefrina, ácido aminobutírico y L–glutamato en es-
tudios in vitro; de acuerdo con las guías del ACP y de la Sociedad Americana de
Medicina Interna se puede considerar para el tratamiento a corto plazo de depre-
sión leve aguda únicamente; no está aprobada por la FDA. Tiene como efectos
adversos síntomas gastrointestinales, mareo, confusión, fatiga, boca seca, cefa-

lea y reacciones alérgicas dermatológicas; en cantidades grandes puede causar
efectos fototóxicos; su uso en conjunto con SSRI se ha asociado con síndrome
serotoninérgico.
Embarazo
No existen estudios de control en pacientes embarazadas o en periodo de lactan-

cia. El uso de ansiolíticos y las recomendaciones se basan en estudios observacio-
nales, en los que la buspirona ha demostrado ser la más segura. Las benzodiazepi-
nas están contraindicadas en el primer trimestre debido al riesgo de labio y
paladar hendidos; en el tercer trimestre causan hipotonía neonatal o síndrome de
abstinencia neonatal. El uso de SSRI no parece ser teratogénico; sin embargo, se
han visto reportes de casos de toxicidad neonatal, como parto pretérmino y califi-
cación de APGAR baja.
REFERENCIAS
1. Fricchione G: Generalized anxiety disorder. N Engl J Med 2004;351(7):675–682.
2. Schneier FR: Social anxiety disorder. N Engl J Med 2006;355(10):1029–1036.
3. De Smet PAGM: Herbal remedies. N Engl J Med 2002;345(25):2046–2056.
4. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC: Goodman & Gilman’s the pharmacological
basis of therapeutics. 12ª ed. EUA, McGraw–Hill, 2011. Online edition.
5. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ: Basic & clinical pharmacology. 12ª ed. EUA,
McGraw–Hill, 2011. Online edition.
16
Antiácidos
Sergio Armando Calderón Campas, José Halabe Cherem
Las enfermedades acidopépticas son trastornos en los que el ácido gástrico y la

pepsina son factores patogénicos necesarios pero por lo general insuficientes; es-
tos dos factores implicados no producen daño debido a los mecanismos intrínse-
cos del organismo, pero cuando estos últimos se ven sobrepasados el daño se pro-
duce, dependiente del tiempo y la exposición.
FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA
La secreción gástrica de ácido es un proceso continuo y complejo al que contribu-

yen múltiples factores centrales y periféricos para un punto final común: la secre-
ción de H+ por parte de las células parietales. Algunos factores neuronales (acetil-
colina), como los paracrinos (histamina) y los endocrinos (gastrina), regulan la
secreción de ácido. Sus receptores específicos M3 y H2, y el receptor 2 de acetilco-
lina, se encuentran en la membrana basolateral de las células parietales en el
cuerpo y el fondo del estómago.
Las estructuras más importantes para la estimulación de la secreción gástrica
de ácido por parte del sistema nervioso central son el núcleo motor dorsal del ner-
vio vago, el hipotálamo y el núcleo del tracto del solitario. El sistema nervioso
central está íntimamente relacionado con el sistema nervioso entérico por medio
del nervio vago, haciendo sinapsis con las neuronas posganglionares, y la subsi-
guiente liberación de acetilcolina; la acetilcolina estimula la liberación de ácido
265
por parte de las células parietales al unirse a los receptores M3 de la membrana

basolateral de las células parietales. La acetilcolina también afecta de manera in-
directa las células parietales e incrementa la liberación de histamina por parte de
células parecidas a las enterocromafines en el fondo del estómago y de gastrina
por parte de las células G del antro gástrico; al unirse la histamina a su receptor
H2 se incrementa la secreción de ácido gástrico por parte de las células parietales
dependiendo de adenosín trifosfato (ATP) y de la bomba H+ y K+ ATPasa. La gas-
trina que elaboran las células G antrales es el estímulo más potente para la libera-
ción de ácido gástrico. Múltiples vías estimulan la secreción de gastrina e inclu-
yen activación por parte del sistema nervioso central, así como distensión local
y componentes químicos del contenido gástrico. El efecto más potente de la gas-
trina es estimular las células enterocromafines, con la consiguiente liberación de
histamina.
DEFENSAS GÁSTRICAS CONTRA EL ÁCIDO
La concentración extremadamente alta de H+ en la luz gástrica requiere grandes

mecanismos de defensa para proteger al esófago y el estómago. La principal de-
fensa del esófago es el esfínter esofágico inferior, que impide el reflujo de los
contenidos gástricos al esófago. El estómago se protege a sí mismo del ácido por
varios mecanismos que requieren un flujo sanguíneo adecuado de la mucosa; tal
vez por la actividad metabólica y los requerimientos altos de oxígeno de la muco-
sa gástrica, la defensa fundamental es la secreción de moco que protege las célu-
las epiteliales del estómago. El moco gástrico es soluble cuando se secreta, pero
forma rápidamente un gel insoluble que recubre la superficie de la mucosa gás-
trica, retarda la difusión de iones y protege del daño a la mucosa por macromolé-
culas, como la pepsina; esta estimulación de moco es activada por las prostaglan-
dinas E2 e I2, que también inhiben directamente la secreción de ácido por parte
de las células parietales. En consecuencia, los fármacos que inhiben la produc-
ción de prostaglandinas forman parte directa del daño a la mucosa gástrica y ate-
núan los factores protectores.
FÁRMACOS ANTIÁCIDOS
Inhibidores de la bomba de protones (H+ K+ ATPasa)

Farmacocinética, farmacodinamia y mecanismo de acción
Los supresores más potentes de la secreción gástrica de ácido son los inhibidores
de la bomba de protones. En dosis usuales estos medicamentos disminuyen la
Antiácidos 267
producción diaria de ácido (basal y estimulada) de 80 a 95%. Se dispone para uso

clínico de cinco inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y su isómero S,
esomeprazol, rabeprazol y pantoprazol.
Los inhibidores de protones son profármacos que requieren activarse en un
medio ácido. Una vez que se absorbe en la circulación sistémica el profármaco
se difunde a las células parietales del estómago y se acumula en los canalículos
secretorios de ácido; en este sitio es activado uniéndose de manera covalente con
grupos sulfhidrilo de cisteína en el cotransportador H+ K+ ATPasa, inactivando
de manera irreversible la molécula de la bomba. La secreción de ácido por parte
de estos fármacos es de hasta 24 h, a pesar de que tienen una semivida corta.
A fin de evitar la degradación de los inhibidores de la bomba de protones por
el ácido de la luz gástrica, las fórmulas posológicas orales se proporcionan en di-
ferentes formulaciones:
1. Fármacos con cubierta entérica incluidos en cápsulas de gelatina (omepra-

zol, esomeprazol y lansoprazol).
2. Gránulos con cubierta entérica en polvo para suspensión (lansoprazol).
3. Tabletas con cubierta entérica (pantoprazol, rabeprazol y omeprazol).
4. Fármaco en polvo combinado con bicarbonato de sodio (omeprazol).
Debido a que la activación del fármaco requiere un pH ácido en los canalículos

ácidos de las células parietales, y tomando en cuenta que el alimento estimula la
producción de ácido, el ideal es administrar estos medicamentos alrededor de 30
min antes de las comidas. La administración concurrente de alimento puede redu-
cir un poco el índice de absorción de los inhibidores de la bomba de protones.
La insuficiencia renal crónica no causa acumulación del medicamento si im-
plica una dosificación una vez al día de inhibidores de la bomba de protones. Las
afecciones hepáticas reducen sustancialmente la depuración de esomeprazol y la-
nsoprazol. En consecuencia, se recomienda reducir la dosis de esomeprazol en

pacientes con hepatopatía grave y considerar el lansoprazol.
Efectos adversos e interacciones farmacológicas
Los inhibidores de la bomba de protones suelen causar pocos efectos adversos.

Las reacciones secundarias más comunes son náusea, dolor abdominal, constipa-
ción, flatulencias y diarrea; asimismo, se han publicado miopatía subaguda, ar-
tralgias, cefaleas y exantema cutáneo.
Estos fármacos interactúan con la warfarina, el diazepam, el disulfiram y la
fenitoína por medio de interacciones de la vía del citocromo CYP1A2 y el
CYP2C19. El tratamiento prolongado con esomeprazol disminuye la absorción
de vitamina B12 y la absorción de ketoconazol y sales de hierro.
Es mucho más frecuente y grave la hipergastrinemia con estos fármacos que

con los bloqueadores H2. La hipergastrinemia puede predisponer a hipersecre-
ción de rebote del ácido gástrico cuando se suspende el tratamiento, así como a
aumento del tamaño de los tumores gastrointestinales.
Indicaciones terapéuticas
Se utilizan principalmente para promover la cicatrización de úlceras gástricas y

duodenales y tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, incluida la gastri-
tis esofágica erosiva complicada o que no responde al tratamiento con otra clase
de fármacos. Los inhibidores de la bomba de protones son los fármacos funda-
mentales en el tratamiento de estados hipersecretorios, incluido el síndrome de
Zollinger–Ellison. El lansoprazol está aprobado para el tratamiento y la preven-
ción de la recurrencias de úlcera gástrica relacionada con el uso de fármacos anti-
inflamatorios no esteroideos en pacientes que usan continuamente estos fárma-
cos; además, todos los inhibidores de la bomba de protones están aprobados para
disminuir la recurrencia de úlceras duodenales relacionadas con infección por
Helicobacter pylori.
Uso pediátrico
En niños el omeprazol es seguro y eficaz en el tratamiento de las esofagitis erosi-

vas y la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los pacientes más jóvenes sue-
len tener mayor actividad metabólica, lo que explica la necesidad de dosis más
altas de omeprazol por kilogramo en niños.
Antagonistas de los receptores H2
La supresión del bloqueo selectivo de los receptores H2 de histamina fue un acon-

tecimiento sobresaliente en el tratamiento de la enfermedad acidopéptica. Antes
del advenimiento de estos fármacos el cuidado estándar consistía en neutralizar
el ácido en la luz gástrica, por lo general con resultados inadecuados.
Química, mecanismo de acción
Los antagonistas de los receptores H2 inhiben la producción de ácido por compe-

tencia reversible de la unión de la histamina a sus receptores en la membrana ba-
solateral de las células parietales. Actualmente se dispone de cuatro clases de blo-
queadores de receptores H2, los cuales incluyen la cimetidina, la ranitidina, la
famotidina y la nizatidina.
Antiácidos 269
Estos medicamentos son menos potentes que los inhibidores de la bomba de

protones; no obstante, suprimen la secreción de ácido gástrico alrededor de 70%
en 24 h. Estos medicamentos inhiben de manera predominante la secreción basal
de ácido, lo que explica su eficacia en la secreción de ácido durante la noche. De-
bido a que la cicatrización de las úlceras duodenales ocurre predominantemente
por las noches, el uso de estos fármacos por la noche ha presentado un uso clínico
importante. La ranitidina y la nizatidina también suelen estimular la función gas-
trointestinal, pero se desconoce la importancia clínica de estos efectos.
Se dispone de los cuatro fármacos mencionados para administración oral en
productos para prescripción y sin receta, así como de preparados intravenosos e
intramusculares de cimetidina, ranitidina y famotidina. Cuando no existe la op-
ción de la vía oral o nasogástrica es posible administrar estos medicamentos en
bolos intravenosos, de forma intermitente o mediante venoclisis continua.
Farmacocinética
Los antagonistas H2 se absorben rápidamente después de su administración por

vía oral, alcanzando concentraciones máximas en el transcurso de 1 a 3 h; a dife-
rencia de los inhibidores de la bomba de protones, sólo un porcentaje pequeño
de estos fármacos se unen a proteínas; estos medicamentos se metabolizan en el
hígado y se excretan por los riñones por filtración y excreción renal, por lo que
es importante ajustar la dosis en pacientes con disminución de la tasa de filtración
glomerular. Estos medicamentos no son depurados de forma importante por he-
modiálisis.
Reacciones adversas e interacciones farmacológicas
Estos fármacos suelen ser bien tolerados, con una incidencia baja (menos de 3%)
de efectos adversos. Las reacciones secundarias suelen ser menores e incluyen

diarrea, dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreñimiento; las
menos comunes comprenden las que son predominantemente del sistema nervio-
so central (confusión, delirio, alucinaciones y cefaleas), que ocurren principal-
mente con la administración intravenosa de estos medicamentos o en personas
de edad avanzada.
El uso de cimetidina en dosis altas durante un tiempo prolongado disminuye
la unión de testosterona al receptor de andrógenos e inhibe un receptor que hidro-
xila estradiol. Clínicamente estos efectos pueden causar galactorrea en las muje-
res y ginecomastia, disminución de la cuenta de espermatozoides e impotencia
en los varones.
Estos fármacos cruzan la barrera placentaria y se eliminan mediante la leche
materna.
Uso terapéutico
Las principales indicaciones son promover la cicatrización de úlceras gástricas

y duodenales, tratar la enfermedad por reflujo no complicada y prevenir la apari-
ción de úlceras por estrés.
Tolerancia y rebote de los medicamentos supresores de ácido
Se ha descrito tolerancia a los efectos supresores de ácido de los antagonistas H2,

lo cual quizá explica la disminución de los efectos terapéuticos con la administra-
ción continua del medicamento. Es posible desarrollar tolerancia tres días poste-
riores al inicio del tratamiento y no observar respuesta al incremento de la dosis;
este efecto se ha relacionado con los niveles de gastrina circulantes. Los inhibido-
res de la bomba de protones no causan este fenómeno, a pesar de aumentar aún
más la gastrina que los antagonistas de histamina, tal vez porque su efecto es dis-
tal al efecto de la histamina en la liberación de ácido. La descontinuación de cual-
quiera de estos dos grupos de fármacos puede generar un incremento de rebote
en la secreción de ácido, que indica posiblemente cambios en la función, por lo
que se ha considerado que este grupo de fármacos se deben descontinuar gradual-
mente.
Sucralfato
Química, mecanismo de acción y farmacología
Cuando existe daño inducido por ácido la hidrólisis de proteínas de la mucosa

mediada por pepsina contribuye a erosiones y ulceraciones de la mucosa. Este
proceso se puede inhibir mediante polisacáridos sucralfados. El sucralfato (Cara-
fateR) es el octasulfato de sacarosa, al que se le añadió hidróxido de aluminio;
en un ambiente ácido (pH menos de 4) el sucralfato se somete a un enlace trans-
versal para producir un polímero viscoso y adherente que se fija a las células epi-
teliales y los cráteres de la úlcera hasta por seis horas con una dosis aislada; ade-
más, este fármaco puede estimular la síntesis de prostaglandinas y de factores de
crecimiento epidérmico, y se une a las sales biliares, por lo que su uso se extiende
a gastritis biliares.
Uso terapéutico
En los últimos años el uso de sucralfato ha disminuido para el tratamiento de la

enfermedad acidopéptica; se ha observado que tiene ventaja sobre los otros gru-
Antiácidos 271
pos de fármacos en la prevención de úlceras por estrés, debido a su mecanismo

de acción único; también suele utilizarse para estados inflamatorios y ulceración
de la mucosa que no responde a la supresión de ácido, incluyendo mucositis oral
(úlceras por radiación y aftosas) y gastropatías por reflujo biliar; se ha utilizado
para el tratamiento de proctitis por radiación y úlceras rectales solitarias vía
enema.
Debido a que el sucralfato se activa por ácido, se debe tomar con el estómago
vacío una hora antes de los alimentos; es necesario evitar la administración de
antiácidos en el transcurso de 30 min después de una dosificación.
Dosis
La usual es de 1 g cuatro veces/día (en úlcera duodenal activa) o de 1 g dos veces/

día (para el tratamiento de sostén).
Efectos adversos
El efecto adverso más común es la constipación (2%), ya que suele absorberse

un poco de aluminio. Este medicamento suele evitarse en pacientes con daño re-
nal. Nunca se debe combinar con medicamentos que contengan aluminio. Este
medicamento suele disminuir la absorción de fenitoína, digoxina, cimetidina, ke-
toconazol y fluoroquinolonas, por lo que se debe administrar dos horas antes de
cualquier otro medicamento.
AGONISTAS DE PROSTAGLANDINAS
Misoprostol
Química, mecanismo de acción, farmacología
Las prostaglandinas E2 y las prostaciclinas PGI2 son las principales prostaglan-

dinas que sintetizan la mucosa gástrica. Se unen al receptor EP3 en las células
parietales; pueden prevenir la lesión gástrica por efectos citoprotectores, que in-
cluyen estimulación de mucina y bicarbonato, y aumento de flujo sanguíneo a la
mucosa.
Debido a las NSAID disminuyen la formación de prostaglandinas por inhibi-
ción de la ciclooxigenasa; los análogos sintéticos de la prostaglandina proporcio-
nan una conducta lógica para reducir el daño de la mucosa inducido por NSAID.
El grado de inhibición de ácido por el misoprostol depende de la dosis; las do-
sis orales de 100 a 200 mg inhiben de manera significativa la secreción basal de
ácido o la estimulada por los alimentos. La dosis usual que se recomienda para
la profilaxis de úlceras es de 200 mg cuatro veces/día.
Farmacocinética
El misoprostol se absorbe rápidamente después de su administración oral y a con-

tinuación se deesterifica en forma rápida y extensa para formar ácido de miso-
prostol, el metabolito principal y activo del medicamento. La conversión se da
en las células parietales. Una dosis aislada inhibe la producción de ácido en el
transcurso de 30 min, con un efecto terapéutico máximo a los 60 a 90 min y una
duración de hasta tres horas. El alimento y los antiácidos disminuyen el índice
de absorción del misoprostol, lo que retrasa y disminuye las concentraciones má-
ximas del metabolito activo en plasma.
Efectos adversos
En 30% de los casos se presentan diarrea, dolor abdominal y cólicos; al parecer

se relacionan con la dosis; de manera característica se inician en el transcurso de
las dos primeras semanas después de haber recibido el fármaco y suelen resolver-
se de manera espontánea en el transcurso de una semana. Suele causar activación
de cuadros de enfermedad inflamatoria intestinal y está contraindicado en el em-
barazo por causar aumento de la actividad uterina.
Uso terapéutico
El misoprostol está aprobado por la Food and Drug Administration para prevenir
la lesión de la mucosa inducida por antiinflamatorios no esteroideos. Sin embar-
go, rara vez se utiliza por sus efectos adversos y la inconveniencia de la dosifica-
ción cuatro veces al día. Se utilizan de igual forma los inhibidores de la bomba
de protones y los antagonistas del receptor H2.
Antiácidos
Aunque consagrados por tradición, los antiácidos han sido sustituidos en gran
parte por medicamentos más eficaces y convenientes. No obstante, los pacientes
continúan utilizándolos para una diversidad de indicaciones, y es importante que
tengamos conocimiento de este grupo de fármacos.
Muchos factores, que incluyen buen sabor, determinan la efectividad y la se-
lección del antiácido. Aunque el bicarbonato de sodio neutraliza con efectividad
el ácido, es muy hidrosoluble y se absorbe fácilmente en el estómago, y puede
Antiácidos 273
generar un desequilibrio de cargas entre bicarbonato y sodio, implicando altera-

ciones en pacientes con daño renal. Entre los medicamentos usados más comunes
están el hidróxido de aluminio y de magnesio, los cuales proporcionan una capa-
cidad de neutralización relativamente equilibrada y sostenida, por lo que son los
antiácidos preferidos. El megaldrato es un complejo de hidroximagnesio de alu-
minio, el cual se absorbe mal y, por lo tanto, proporciona un efecto sostenido. Se
ha reportado que el efecto más frecuente con este grupo de fármacos, en particu-
lar con el hidróxido de aluminio y magnesio, es el estreñimiento.
Dosis
En general la administración de este grupo de fármacos se recomienda entre 1 y

3 h después de las comidas y al acostarse.
Los antiácidos se eliminan del estómago vacío en 30 min aproximadamente.
Sin embargo, la presencia de alimento es suficiente para elevar el pH gástrico casi
a 5 en alrededor de una hora y prolongar así los efectos de los antiácidos.
Usos clínicos en enfermedades específicas
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Antagonistas de receptores H2:
S Cimetidina: 400/800 mg dos veces/día.

S Famotidina: 20/40 mg dos veces/día.
S Nizatidina: 150/300 mg dos veces/día.
S Ranitidina: 150/300 mg dos veces/día.
Inhibidores de la bomba de protones:
S Esomeprazol: 20/40 mg diarios o 40 mg dos veces/día.

S Lansoprazol: 30/60 mg diarios o 30 mg dos veces/día.
S Omeprazol: 20/40 mg diarios o 20 mg dos veces/día.
S Pantoprazol: 40/80 mg diarios o 40 mg dos veces/día.
S Rabeprazol: 20/40 mg o 20 mg dos veces/día.
Recomendaciones para el tratamiento de úlceras gastroduodenales:
S Antagonistas de los receptores H2:

S Cimetidina: 800 mg al acostarse/400 mg dos veces/día en úlcera activa
y 400 mg al acostarse como mantenimiento.
S Famotidina: 40 mg al acostarse en úlcera activa y 20 mg al acostarse

como mantenimiento.
S Nizatidina/ranitidina: 300 mg después de la cena o al acostarse/150 mg
dos veces/día en úlcera activa y 150 mg al acostarse como manteni-
miento.
S Inhibidores de la bomba de protones:
S Lansoprazol: 15 mg diariamente en úlceras duodenales; 30 mg diaria-
mente en úlcera gástrica.
S Omeprazol: 20 mg al día.
S Rabeprazol: 20 mg al día.
También se han utilizado los inhibidores de la bomba de protones en coadyuvan-

cia con otros medicamentos para el tratamiento de la erradicación de Helicobac-
ter pylori como factor de riesgo para enfermedad acidopéptica, úlcera gástrica y
cáncer.
S Tratamiento triple durante 14 días (inhibidor de la bomba de protones más

claritromicina 500 mg más metronidazol 500 mg o amoxicilina 1 g dos ve-
ces/día). Se pueden sustituir el metronidazol o la amoxicilina por tetracicli-
na en dosis de 500 mg.
S Tratamiento cuádruple durante 14 días: inhibidor de la bomba de protones
dos veces al día más metronidazol en dosis de 500 mg tres veces/día más
subcalimilato de bismuto de 525 mg más tetraciclina de 500 mg cuatro ve-
ces/día.
REFERENCIAS
1. Cook D, Guyatt G, Marshall J: Comparison of sucralfate on ranitidine for the prevention

of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian
Critical Care Trial Groups. N Engl J Med 2008;338:791–797.
2. Howden CW, Hunt RH: Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection.
Committee on the Practice Parameters of the American College of Gastroenterology, N Engl
J Med 2009;93:2330–2338.
3. Graham DY: Therapy of Helicobacter pylori in EAP, current status and issues. Gastroente-
rology 2003;118:S2–S8.
4. Dickson EJ, Stuart RC: Genetics of respond to proton pump inhibitory therapy, clinical
implications. Am Pharmacogenomics 2007;3:303–315.
5. Ritcher JE: Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Clin N Am
2006;32:235–261.
6. Wolfe MM, Sachs G: Acid suppression: optimizing therapy for gastroduodenal ulcer heal-
ing, gastroesophageal reflux disease, and stress–related erosive syndrome, Gastroenterolo-
gy 2009;118:59–81.
17
Vértigo: generalidades y tratamiento
Juan Carlos Arana Ruiz, María Rosa Palpacelli
INTRODUCCIÓN
El vértigo, definido en términos sencillos como “sensación de movimiento”, pue-

de ser uno de los síntomas más incapacitantes y molestos que puede experimentar
el paciente, por lo cual es de suma importancia conocerlo para saber brindar el
tratamiento más adecuado. La valoración del paciente con vértigo, una de las mo-
lestias más comunes por las que se busca atención médica, a menudo es estimu-
lante y frustrante para el médico.
Se puede deber a un gran número de patologías de origen central o periférico,
de ahí la trascendencia de un estudio meticuloso del paciente, que siempre inclui-
rá historia clínica, exploración física y exámenes complementarios según la sos-
pecha diagnóstica.
La forma más eficaz de llevar a cabo el tratamiento de una enfermedad es la

etiológica; sin embargo, cuando hay dudas acerca del diagnóstico el tratamiento
etiológico no es posible o resulta ineficaz, por lo que es preciso acudir al trata-
miento sintomático.
MECANISMOS DEL EQUILIBRIO
Los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares proporcionan la principal

fuente de información sobre la posición de la cabeza y el cuerpo en el espacio.
275
Los receptores visuales proporcionan la información necesaria para dar una

imagen retiniana estable durante el movimiento de la cabeza.
Los receptores somatosensoriales proporcionan información referente a la
gravedad, la posición y el movimiento de los músculos y articulaciones.
Los órganos vestibulares se encuentran dentro de los huesos temporales, pró-
ximos a la cóclea. Consisten en tres conductos semicirculares que detectan la ace-
leración angular (mediante crestas), el utrículo y el sáculo, dotados de otolitos,
mediante los cuales detectan la aceleración lineal (incluyendo la gravedad). Esto
es posible mediante la transducción de señales mecánicas vía estimulación de cé-
lulas ciliadas especializadas (semejantes a las cocleares) que convierten dichos
estímulos físicos en impulsos eléctricos. Todo esto produce un movimiento endo-
linfático que induce excitación o inhibición de los nervios aferentes, los cuales
se encuentran “basalmente” estimulados (manteniendo un tono), aumentándose
o disminuyéndose la actividad según la señal transmitida de acuerdo con el estí-
mulo implicado. Los nervios vestibulares poseen su cuerpo celular en el ganglio
de Scarpa, cuyas fibras se distribuyen a través del octavo par craneal, finalizando
en diversos núcleos vestibulares, principalmente en la unión pontomedular. Ade-
más, entablan sinapsis con diversas porciones del cerebelo (omnie lóbulo flocu-
lonodular). A su vez, las eferencias provenientes de dichas regiones envían
impulsos moduladores de regreso a los órganos inicialmente descritos. Las neu-
ronas de segundo orden establecen conexiones importantes con los núcleos vesti-
bulares contralaterales, el cerebelo, las neuronas motoras (médula), los núcleos
autonómicos del tronco y los núcleos oculomotores (con trascendencia para su
examen clínico). Asimismo, algunas fibras hacen relevo en el tálamo y la corteza
cerebral de manera bilateral.
Aunque los síntomas son descritos en forma algo diferente por cada persona,
en general se pueden clasificar en una de cuatro categorías de vértigo, como vérti-
go, presíncope, desequilibrio e inestabilidad o aturdimiento.
El objetivo de este capítulo es brindar un marco general para el diagnóstico y
el tratamiento del vértigo.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
La mayor parte del tiempo los síntomas son episódicos; a veces no existen hallaz-
gos físicos en el momento de la primera evaluación médica. Es importante reali-
zar un interrogatorio eficaz para distinguir entre vértigo (ilusión de movimiento
en el espacio), mareo (presíncope), ataxia (desequilibrio corporal sin verdadero
movimiento en el espacio) y síntomas psicológicos (disociación o a veces dese-
quilibrio).
Vértigo: generalidades y tratamiento 277
El vértigo periférico suele ser mucho más intenso y es más común que se aso-
cie a hipoacusia o sordera y tinnitus, acompañado de cortejo vegetativo. El nis-
tagmus relacionado suele inhibirse mediante la fijación de la mirada.
El vértigo central es generalmente menos intenso y suele acompañarse de otros
signos y síntomas de lesión en el sistema nervioso central. El nistagmus no cede
con la fijación visual y con frecuencia es mayor cuando el vértigo es leve o está
ausente.
TRATAMIENTO
Se puede dividir en tres categorías: específico, sintomático y rehabilitación. Lo

ideal es dirigir el tratamiento al desorden específico.
El tratamiento sintomático puede variar según la intensidad y la temporalidad
del vértigo; incluye fármacos antihistamínicos, anticolinérgicos y ansiolíticos.
Para conocer el mecanismo de acción, las contraindicaciones y los efectos ad-
versos de los fármacos utilizados con más frecuencia consulte el cuadro 17–1.
SÍNDROMES VESTIBULARES COMUNES (PERIFÉRICOS)
Vértigo periférico
Vértigo fisiológico
Sucede en personas sanas e incluye situaciones como movimiento (embarcacio-

nes, temblores, etc.), mal del espacio o vértigo de grandes alturas. En dichas si-
tuaciones el vértigo es mínimo y predominan las manifestaciones autonómicas.

En el vértigo de grandes alturas se pueden presentar ansiedad y pánico. Aquellos
con mal del movimiento o del espacio típicamente desarrollan náusea, vómito,
sialorrea, bostezos y malestar general. La motilidad gástrica está reducida y la
digestión deteriorada. La hiperventilación es común y la hipocapnia puede llevar
a cambios en el volumen vascular predisponiendo a ortostatismo o síncope. Una
variante poco común sucede cuando un individuo sometido al movimiento cons-
tante se establece en un lugar estacionario (mal del desembarque); puede durar
meses. El mal de movimiento se puede suprimir al mirar al horizonte, mientras
que el relacionado con grandes alturas puede aliviarse al sentarse o fijar la mirada
en un objeto estacionario cercano.
Terapia específica: consiste en quitar o evitar la causa desencadenante y dar
sólo manejo sintomático.
Vértigo: generalidades y tratamiento

279
Figura 17–1. Maniobra de Epley. Tomado de http://www.farauzorl.org.ar/info–pacien-

tes–y–medicos/medicos/monografias–carrera–especialistas–uba/vertigo–posicional–
paroxistico–benigno.
Vértigo postural paroxístico benigno (canalitiasis)
Por mucho, es la forma más común de vértigo. El paciente tiene episodios breves
(menos de un minuto) con cambios de posición, característicamente al girar en
la cama, al agacharse, enderezarse o extender el cuello para mirar arriba. Se debe
a la entrada de detritus de los otolitos en los conductos semicirculares, sea tras
traumatismo, infección ótica o, lo más común, de manera espontánea (en ancia-
nos). El examen neurológico es normal, excepto por el nistagmus que se produce
cuando se estimula el plano del canal afectado. La trascendencia de su reconoci-
miento es que se puede curar con sencillas maniobras en la cabecera del paciente.
Si existen síntomas atípicos es importante descartar otras causas, como tumores
o infartos de la fosa posterior.
Terapia específica: se utilizan maniobras de reposición (Epley y Semont) (fi-
guras 17–1 y 17–2).
Vestibulopatía periférica aguda (neuritis vestibular)
Sucede a cualquier edad y se caracteriza por la aparición súbita de vértigo, náusea

y vómito que dura varios días y no se asocia a síntomas neurológicos o auditivos.
Sólo ocasionalmente se relaciona con herpes zoster (síndrome de Ramsay–Hunt,
que consiste en parálisis facial, hipoacusia, acúfenos y defecto vestibular); se in-
dica la administración de prednisona y aciclovir. Muchos pacientes refieren in-
Figura 17–2. Maniobra de Semont. Tomado de http://www.farauzorl.org.ar/info–pacien

tes–y–medicos/medicos/monografias–carrera–especialistas–uba/vertigo–posicional–
paroxistico–benigno.
fección de las vías aéreas superiores entre una y dos semanas previas a su apari-
ción. Ocasionalmente se presenta de forma epidémica o puede afectar a varios
miembros de la misma familia. La mayoría se recuperan del vértigo en una o dos
semanas, pero el mareo y el desequilibrio pueden persistir durante meses.
Terapia específica: se recomienda metilprednisolona (o su equivalente) en
dosis de 1 mg/kg/día durante cinco días, con disminución gradual a lo largo de
15 días.
Enfermedad de Ménière
Representa 10% de los pacientes afectados. Su diagnóstico se basa en episodios

recurrentes de vértigo intenso, el cual suele ser rotatorio y de varias horas de dura-
ción, asociados a niveles fluctuantes de afección auditiva con predominio de fre-
cuencias bajas.
Terapia específica: dieta baja en sal y diuréticos; los más utilizados son la hi-
droclorotiazida en dosis de 25 mg/día y el triamtereno en dosis de 50 mg/día. En
los pacientes con enfermedad de Ménière unilateral es efectiva la inyección intra-
timpánica de gentamicina si no hay respuesta al tratamiento antes descrito.
Otras causas de vértigo periférico
Se pueden asociar a otomastoiditis bacteriana, sea por invasión directa o por ero-
sión del laberinto secundaria a colesteatoma; esto se puede identificar mediante
Cuadro 17–2.
Tratamiento específico Tratamiento sintomático
Vértigo fisiológico +
Vértigo postural paroxístico Maniobras de Epley y Semont +
benigno
Neuritis vestibular Metilprednisolona (o su equi- +
valente)1 mg/kg/día duran-
te cinco días
Síndrome de Ramsay–Hunt Prednisona más aciclovir +
Enfermedad de Ménière Dieta baja en sal, hidrocloro- +
tiazida en dosis de 25 mg/
día o triamtereno en dosis
de 50 mg/día
Ménière unilateral Inyección intratimpánica de +
gentamicina si no hay res-
puesta al tratamiento pre-
vio
Otomastoiditis bacteriana se- Antibióticos más drenaje +
cundaria a erosión por co-
lesteatoma
estudios de imagen. El paciente suele estar febril y tener toxicidad sistémica im-
portante. El manejo incluye drenaje si existe supuración y antibióticos parentera-
les.
La otitis interna autoinmunitaria típicamente resulta en vértigo episódico y ni-
veles fluctuantes de hipoacusia semejantes a los de la enfermedad de Ménière,
pero de naturaleza fulminante y compromiso bilateral. Puede ocurrir de forma
aislada o bien asociada a otras enfermedades autoinmunitarias. Dos tercios tienen
anticuerpos contra la proteína 70 de choque de calor.
Los aminoglucósidos estreptomicina y gentamicina son marcadamente tóxi-
cos a nivel vestibular (laberintitis tóxica); puede ocurrir vértigo agudo si la afec-
ción es asimétrica, pero más comúnmente hay una pérdida gradual y simétrica
que causa más bien desequilibrio que vértigo, constituyendo la ataxia común en
fases tardías. El paciente puede referir osciloscopia. El diagnóstico se puede rea-
lizar en la cabecera con maniobras de ojo de muñeca. Si el fármaco se interrumpe
de forma temprana se puede presentar estabilización o incluso mejoría (cuadro
17–2).
Vértigo central
Migraña
El vértigo es un síntoma común (hasta en un tercio de los pacientes) que se puede
relacionar con dolor o presentarse aisladamente, incluso preceder el ataque. Lla-
Cuadro 17–3. Fármacos comúnmente usados como

profilácticos para el vértigo asociado a migraña
Grupo Fármaco Dosis inicial Dosis deseada total
Antidepresivos Venlafaxina 1/3 de una cápsula de 3.7 mg, con 37.5 a 75 mg
incremento de un tercio cada se-
mana
Anticonvulsivos Topiramato 25 mg iniciales, con un incremento 50 a 100 mg
de 25 mg cada semana
Betabloqueadores Propranolol 60 mg en dosis divididas 120 mg
Calcioantagonistas Verapamilo 120 mg en dosis divididas 2 mg/kg
mado también vértigo paroxístico benigno del niño, suele ser el primer síntoma
de migraña. Un cuarto de los pacientes pueden presentar daño del oído interno,
algunos desarrollan las características del síndrome de Ménière; sin embargo, es
entre 5 y 10 veces más común su asociación a migraña.
Para descartar otras causas se han sugerido criterios de acuerdo con la 2 nd Edi-
tion of The International Headache Classification (ICHD–II), que define como
migraña vestibular a los síntomas vestibulares episódicos con al menos un grado
moderado de intensidad e historia previa de migraña de acuerdo con el ICHD–II,
o bien síntomas migrañosos durante dos o más ataques de vértigo (cefalea migra-
ñosa, fotofobia, fonofobia, aura). La migraña precipita el vértigo en más de 50%
de los ataques y éste responde a la medicación antimigrañosa en más de 50% de
las veces. Se deben descarta otras causas.
Tratamiento específico: es muy importante que el paciente evite los factores
desencadenantes. Los pacientes con ataques frecuentes (más de uno por semana)
o graves requieren profilaxis. Existen tres grupos que pueden ser empleados
(cuadro 17–3), según recomienda el ICHD–II. Todos deben iniciar con la menor
dosis tolerada y someterse a una prueba terapéutica durante dos a cuatro semanas.
El fármaco se cambia si no hay una adecuada respuesta en un mes.
Vértigo postraumático
El trauma craneoencefálico puede estar seguido de vértigo, sordera y tinnitus sin

haber fractura del temporal. Esta situación es conocida como concusión laberín-
tica, dada la fragilidad de la membrana timpánica. Sin embargo, pueden también
ocurrir lesiones semejantes con fracturas temporales transversas, con pérdida
completa de las funciones coclear y vestibular, acompañada de sección del nervio
facial en 50%. Durante el examen timpánico suele observarse hemotímpano.
Como secuela final es común el vértigo postural benigno. Puede ocurrir lesión
de las ventanas oval y redonda con fístula por trauma acústico, buceo de grandes
profundidades, esfuerzo físico extenuante o trauma cerrado sin fractura; todo
esto es resultado de un brusco cambio de presiones, que clínicamente implican

vértigo o sordera súbitos, o ambos. La exploración quirúrgica es necesaria cuan-
do no existe una clara relación de causalidad entre el evento y la aparición de los
síntomas.
Tratamiento específico: no existe uno como tal; sin embargo, en los pacientes
con afección crónica son útiles la meclizina, en dosis de 25 mg/día, y la escopola-
mina transdérmica, en dosis de 0.5 mg cada tres días. Es importante evitar su uso
prolongado.
Síndrome posconcusional
Hace referencia a un mareo vago asociado con ansiedad, dificultad para concen-
trarse, cefalea y fotofobia, todo secundario a concusión cerebral. Ocasionalmente
puede acontecer tras un trauma inicialmente juzgado como leve. La causa es poco
clara, pero los estudios en animales sugieren pequeñas lesiones multifocales (pe-
tequiales) cerebrales, posteriores a la concusión. No tiene tratamiento específico,
por lo que se indica tratamiento sintomático.
Insuficiencia vascular
a. Insuficiencia vertebrobasilar: es una causa común en el anciano. La arteria

basilar irriga el laberinto, el tallo cerebral, el octavo par craneal y el núcleo
vestibular. El vértigo suele tener un inicio abrupto, con duración de varios
minutos, frecuentemente asociado a náusea y vómito. Los síntomas asocia-
dos secundarios a isquemia de la circulación posterior incluyen ilusiones y
alucinaciones, caídas y debilidad, sensaciones viscerales, defectos del cam-
po visual, diplopía y cefalea. Estos ataques son episódicos y se pueden pre-
sentar de forma aislada o con vértigo. La etiología más frecuente es la ate-
rosclerosis de las arterias subclavia, vertebral o basilares. Ocasionalmente

la hipotensión postural puede precipitar dichos ataques o bien crisis de Sto-
kes–Adams, e incluso compresión mecánica por espondilosis cervical. La
resonancia magnética nuclear (RMN) es usualmente normal, debido que el
defecto circulatorio es temporal y existe una función normal entre los episo-
dios. Sin embargo, la angio–RMN puede identificar enfermedad oclusiva,
sobre todo en la unión vertebrobasilar.
Tratamiento específico: el más recomendado es la combinación entre
20 mg de cinerizina con 40 mg de dimenhidrinato (una tableta cada ocho
horas) durante cuatro semanas. También se está utilizando estimulación con
láser CTL–1100.
b. Infarto del tallo encefálico lateral o el cerebelo, o ambos: el diagnóstico sue-
le ser sencillo debido al inicio abrupto y las manifestaciones clínicas rela-
cionadas. Ocasionalmente el infarto o la hemorragia cerebelosos pueden es-

tar seguidos de vértigo intenso, vómito y ataxia, sin asociación a síntomas
y signos del tallo encefálico (que pueden sugerir un vértigo periférico agu-
do). La clave para diferenciarlos es la presencia de signos cerebelosos cla-
ros (ataxia de extremidades y la marcha, nistagmus evocado con la mirada).
Estos pacientes requieren vigilancia estrecha durante varios días debido a
potenciales complicaciones, como disfunción progresiva del tallo cerebral
o herniación por edema cerebeloso.
Tumores del ángulo pontocerebeloso

Son de crecimiento lento, permitiendo la adaptación del sistema vestibular, por
lo que sólo producen una sensación vaga de desequilibrio más que vértigo agudo.
Ocasionalmente se puede presentar vértigo episódico o posicional. Prácticamen-
te todos los pacientes cursan con sordera retrococlear (audiometría). La RMN es
el estudio diagnóstico más sensible.
Tratamiento específico: actualmente existen varias publicaciones que basan
su criterio en expertos en cuanto al manejo de este tipo de tumores, dada su baja
frecuencia, cuyo tratamiento suele realizarse en centros de concentración. Cuan-
do los tumores son menores de 2.5 cm, pero se mantiene una buena audición, se
recomienda un abordaje quirúrgico retrosigmoideo en pacientes jóvenes, así
como radiocirugía en pacientes mayores de 65 años o ante la evidencia de creci-
miento. En los tumores mayores de 3 cm se recomienda un abordaje translaberín-
tico, independientemente de la edad y la capacidad auditiva. Cuando hay una es-
casa audición, independientemente de la edad, se recomienda en general la
observación. La mayoría de estos tumores se mantienen estables durante mucho
tiempo, presentando sólo un tercio un crecimiento agresivo.
Otras causas de vértigo central

Puede ser la primera manifestación de esclerosis múltiple y presentarse de forma
aguda; sin embargo, el porcentaje es pequeño. En dicha enfermedad suele ser
transitorio y asociarse a otros signos de disfunción del tallo encefálico, particu-
larmente la oftalmoplejía internuclear y la disfunción cerebelosa. Puede también
ser manifestación de una encefalomielitis parainfecciosa o rara vez de una poli-
neuritis craneal parainfecciosa. El síndrome de Ramsay–Hunt (herpes del gan-
glio geniculado) incluye vértigo, hipoacusia y parálisis facial periférica; en oca-
siones se asocia a otalgia. Se caracteriza por las típicas lesiones de herpes–zoster
que pueden seguir a la aparición de síntomas neurológicos.
La meningitis granulomatosa o metástasis leptomeníngea, y la vasculitis cere-
belosa o sistémica pueden involucrar el octavo par craneal, produciendo vértigo
como un síntoma temprano.
Algunos pacientes con epilepsia del lóbulo temporal pueden experimentarlo

como aura. El vértigo en ausencia de otros signos neurológicos nunca será causa-
do por epilepsia u otras afecciones de los hemisferios cerebrales.
Misceláneos
Causas sistémicas de vértigo: puede aparecer como un síntoma inespecífico en

pacientes diabéticos o hipotiroideos. Los controles metabólicos y endocrinológi-
cos adecuados suelen ser suficientes para mitigarlo; se presenta más comúnmente
en el paciente diabético que experimenta hipoglucemia (neuroglucopenia).
REFERENCIAS
1. Goldman et al.: Equilibrium–vestibular system. En: Goldman’s Cecil medicine. 24ª ed. MD
Consult, 2011.
2. Marx J et al.: Rosen’s emergency medicine. 7ª ed. Vol. 1. MD Consult, 2009.
3. Cherchi M et al.: Migraine–associated vertigo. Otolaryngol Clin N Am 2011;44(2).
4. Otto V et al.: Treatment of vertebrobasilar insufficiency associated vertigo with fixed com-
bination of cinnarizine and dimenhydrinate. Int Tinnitus J 2008;14(1):57–67.
5. Brackmann D: Vestibular schwannoma (acoustic neuroma). Otolaryngol Clin N Am 2012;
45(2):13–15.
18
Vacunación en el adulto
Roxana García Jones, José Halabe Cherem
INTRODUCCIÓN
La cobertura de vacunación en el adulto en México y el mundo tiene serias difi-

cultades, por no contar con una cultura preventiva en la sociedad mayor de 18
años de edad. La vacunación en adultos es más sencilla que en la población pediá-
trica, ya que el sistema inmunitario maduro del adulto garantiza una mejor res-
puesta a la que se presenta en los pacientes pediátricos.
De los adultos entre los 18 y 49 años de edad en riesgo de sufrir enfermedad
por neumococo, sólo 12% han recibido la vacuna, al igual que sólo 20% de los
pacientes en riesgo de desarrollar influenza. Entre 50 000 y 70 000 adultos mue-
ren anualmente por estas dos enfermedades, las cuales son prevenibles con la va-
cunación.
PRINCIPIOS DE INMUNIZACIÓN
El tipo de inmunización se clasifica en activa y pasiva. La primera se refiere al

desarrollo de anticuerpos por parte del receptor como respuesta a bacterias muer-
tas, virus o bacterias vivas atenuadas o subunidades antigénicas. La inmuniza-
ción pasiva se refiere a la administración de anticuerpos, pero sólo produce una
inmunidad transitoria.
289
Cuadro 18–1. Contraindicaciones para la

administración de vacunas en el adulto3
Precaución Razones para la contraindicación
y acciones recomendadas
Reacción anafiláctica previa Evitar revacunar con la vacuna específica por riesgo de
recurrencia
Historia de anafilaxis al huevo o a Evitar las vacunas contra sarampión, paperas, influenza y
las proteínas del huevo fiebre amarilla (preparación en huevos de pollo; contie-
ne proteína de huevo residual)
Reacción anafiláctica a la neomici- Evitar la de sarampión, paperas, herpes zoster y rubéola
na o la estreptomicina (rastros de neomicina)
Adultos con inmunocompromiso Evitar los virus vivos atenuados, debido a riesgo de repli-
cación viral
Personas en relación estrecha con Evitar la de la poliomielitis oral, pues se puede transmitir la
pacientes inmunocomprometi- enfermedad (si ocurre la enfermedad inducida por la
dos vacuna)
Pacientes embarazadas Evitar todas las vacunas de virus vivos, por riesgo al feto
La mayoría de las vacunas se administran de forma intramuscular o subcutá-

nea, generalmente en la región deltoidea (se recomienda evitar la región glútea,
debido a la disminución de respuesta inmunitaria en dicha zona).
La vacunación es segura de administrar y en general tiene pocos efectos adver-
sos. Las contraindicaciones para su administración son las reacciones de hiper-
sensibilidad (anafilaxis) y las complicaciones neurológicas (cuadro 18–1).
No son contraindicaciones para la vacunación la enfermedad leve con o sin fie-
bre de bajo grado, el uso actual de antibióticos, la reacción local previa —eritema,
edema o fiebre menor de 40.5 _C— ni la historia personal de alergias.
PROGRAMA DE VACUNACIÓN EN ADULTOS SANOS
Especificaciones de las vacunas
Influenza
Vacunación anual. Existen dos presentaciones: la vacuna trivalente inactivada

(TIV) y la vacuna viva atenuada intranasal (LAIV) (figura 18–1).
El personal de la salud en contacto con personas con un severo inmunocom-
promiso y mujeres embarazadas debe recibir la TIV, igual que las personas con
riesgo elevado de complicaciones por influenza, por ejemplo, enfermedades pul-
Vacunación en el adulto 291
Recommended Adult Immunization Schedule–United Satates – 2012

Note: These recommendations must be read with the footnotes that follow
containing number of doses, intervals between doses, and other important infomation
Vacuna B Edad grupo " 19 a 21 22 a 26 27 a 49 50 a 59 60 a 64 w 65 años
ÀÀÀ
Influenza 2 1 dosis anual
ÀÀÀ
Tetanos, difteria, pertussis
(Td/Tdap)3,* Substitute 1–time dose of Tdap for Td booster; then boost with Td every Td/Tdap3
4,*
Varicela 2 dosis
Human papilomavirus (HPV)
Mujer 5,* 3 dosis
Human papillomavirus (HPV)

Hombre 5,* 3 dosis
Zoster 6 1 dosis
Measles, mumps, rubella (MMR) 7,* 1 o 2 dosis 1 dosis
Pneumococcal (polysaccharide)8,9 1 o 2 dosis 1 dosis
Meningococcal10,* 1 o más dosis
Hepatitis A 11,* 2 dosis
ÀÀÀ
Hepatitis B 12,* 3 dosis
ÀÀÀ
For all persons in this Recommended if some Tdap recommended for No recomendado
category who meet the other risk factor is w65 if contact with <
age documentation of present (e.g. on the 12 month old child.
vaccination or have no basis of medical, Either Td o Tdap can be
evidence of previous occupational, lifestyle, used if no infant contact
infection or other indications)
Figura 18–1. Recomendación para vacunación en el adulto por edad y tipo de vacuna.4
monares (incluida el asma), cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, he-

páticas, neurológicas, neuromusculares y metabólicas (incluida la diabetes), así
como los residentes de asilos. También se recomienda en las personas mayores
de 50 años de edad.
En varios estudios se ha demostrado que la vacunación en adultos mayores o
en personas con enfermedades pulmonares reduce las visitas al médico, las hospi-
talizaciones, las complicaciones por influenza y la muerte.
Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas. La eficacia depende

de la relación de las cepas de la vacuna con los virus que circulan en un brote; si
es similar, se espera una protección de 50 a 80%.
Los efectos adversos de la TIV generalmente son locales (en el sitio de la apli-
cación). Se pueden presentar fiebre y síntomas sistémicos leves entre 8 y 24 h
posteriores a la inmunización. La LAIV puede generar congestión nasal, cefalea
y odinofagia. Se debe tener precaución si el paciente se encuentra con enferme-
dad de moderada a severa con o sin fiebre, o si presenta historia de síndrome de
Guillain–Barré seis semanas previas a la vacunación.
Tétanos/difteria/pertusis (Tdap)
Solo 47% de las personas mayores de 20 años de edad de EUA tienen anticuerpos
contra el tétanos y la difteria.
Cuadro 18–2. Manejo de heridas y profilaxis contra el tétanos

Dosis previas Heridas pequeñas o limpias Heridas sucias (contaminadas con
de toxoide tierra, materia fecal y saliva, y por
tetánico punción, avulsiones, aplasta-
miento o quemadura)
Vacuna Inmunoglobu- Vacuna de Inmunoglobu-
de toxoide lina humana toxoide lina humana
tetánico de tétanos tetánico de tétanos
Menos de tres o Sí No Sí Sí
desconoce
Más de tres do- Sólo si última do- No Sólo si la última No
sis sis se dio ha- dosis se dio
ce más de 10 hace más de
años cinco años
Se debe vacunar a toda la población adulta con una dosis de Tdap si no la han
recibido previamente o si desconocen su esquema de vacunación. La vacuna
Tdap se debe aplicar cada 10 años. En los mayores de 65 años de edad se reco-
mienda su aplicación si van a estar en contacto estrecho con niños menores de 12
meses de edad. En las embarazadas se debe aplicar a partir de la vigésima semana
de gestación, además de que se debe aplicar a los trabajadores de la salud (cuadro
18–2).
Varicela
Todos los adultos sin evidencia de inmunidad contra la varicela deben recibir dos
dosis de la vacuna. La evidencia de inmunidad incluye aplicación previa de dos
dosis de la vacuna con una separación de cuatro semanas, historia de varicela o
herpes zoster corroborado por el personal de la salud, confirmación mediante
pruebas de laboratorio de infección por varicela y fecha de nacimiento anterior
a 1980.
Su aplicación se recomienda en adultos seronegativos para virus de varicela
zoster con factores de riesgo por exposición (trabajadores de la salud, universita-
rios, personal militar, personas en contacto con niños, etc.), personas en contacto
con pacientes inmunosuprimidos y mujeres en edad fértil.
Con la vacuna se previene la enfermedad en 42 a 95% de los casos, con preven-
ción de presentaciones severas entre 88 y 100%.
Está contraindicada en pacientes con inmunodeficiencia conocida y en emba-
razadas. El consumo de antivirales se debe suspender 14 días posteriores a la va-
cunación. Los efectos adversos generalmente son locales, con dolor y eritema en
el sitio de la inyección, además de fiebre.
Virus del papiloma humano (VPH)
Para las mujeres existen dos presentaciones: la vacuna bivalente (VPH2) y la cua-
drivalente (VPH4). Para los hombres existe sólo la VPH4. La vacuna VPH4 in-
cluye los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18, mientras que la VPH2 incluye los tipos 16
y 18. Estos últimos causan 70% de los cánceres cervicales y 72% de los cánceres
anales.
En las mujeres se puede aplicar cualquiera de las dos vacunas en tres dosis en-
tre los 11 y los 26 años de edad.
En los hombres la vacunación incluye también tres dosis entre los 11 y los 21
años. De los 22 a los 26 años de edad se recomienda vacunar a los hombres sin
vacunación previa que se encuentran inmunocomprometidos, son VIH positivos
o tienen sexo con hombres.
No se trata de vacunas vivas, por lo que se pueden administrar en personas in-
munocomprometidas. Es más efectiva en individuos que no han sido infectados
con el VPH (antes de iniciar su vida sexual), pero se puede utilizar en personas
sexualmente activas.
Herpes zoster
Se recomienda la vacunación contra herpes zoster a partir de los 50 años de edad

(Food and Drug Administration). La Advisory Committee of Immunization Prac-
tices (ACIP) recomienda su aplicación a partir de los 60 años de edad. Los CDC
recomiendan una dosis en los pacientes mayores de 60 años, sin importar si han
presentado episodios previos de herpes zoster.
Su aplicación en adultos mayores de 60 años de edad reduce la incidencia de
herpes zoster en 51% de los casos, así como de neuralgia posherpética en pacien-
tes que lo presentan en 67%.10 En los adultos entre 50 y 59 años de edad se demos-
tró 70% de reducción de su incidencia.
Se contraindica en pacientes inmunosuprimidos y embarazadas. Los efectos

adversos generalmente son locales (dolor en el sitio de la inyección).
Sarampión, paperas y rubéola
Las personas nacidas después de 1957 que no han recibido la vacuna deben reci-
bir una o más dosis (excepto si tienen inmunidad documentada mediante pruebas
de laboratorio o han padecido sarampión o paperas).
Las mujeres embarazadas que sufren sarampión tienen riesgo de parto prema-
turo y aborto espontáneo. Los adultos con esta enfermedad tienen una mayor
mortalidad que los niños. Si se presenta la enfermedad de paperas existen tam-
bién más complicaciones que en la infancia, con secuelas neurológicas, orquitis
que puede llevar a esterilidad y muerte fetal.
Sarampión/paperas: se debe administrar una segunda dosis a las siguientes

personas: estudiantes en instituciones postsecundarias, trabajadores de la salud
y viajeros al extranjero.
Rubéola: en las mujeres en edad fértil se debe determinar su inmunidad contra
la enfermedad. Si no hay evidencia de inmunidad deben ser vacunadas. Las em-
barazadas sin evidencia de inmunidad deben recibir la vacunación al terminar el
embarazo.
Los efectos adversos más comunes son fiebre, rash y linfadenopatías, pero se
han reportado casos de crisis convulsivas febriles, trombocitopenia y artritis.
Está contraindicada en pacientes con inmunodeficiencia y embarazadas o que
consideran embarazarse en los siguientes 28 días.
Si una persona sin inmunidad fue expuesta a sarampión debe recibir la vacuna
en las primeras 72 h del contacto para prevenir la infección. Si han pasado más
de 72 h pero menos de seis días debe recibir inmunoglobulina intramuscular para
modificar la infección.
Neumococo
La vacuna protege contra enfermedad invasiva por neumococo (bacteremia o

meningitis). Existen datos conflictivos en cuanto a su eficacia para prevenir la
neumonía y su efecto sobre la mortalidad.
Se recomienda en los adultos mayores de 65 años de edad y menores de 65
años que padezcan enfermedad pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, enfisema y asma); enfermedades cardiovasculares crónicas, diabetes
mellitus, enfermedad hepática crónica (incluye cirrosis), alcoholismo, implantes
cocleares, fugas de líquido cefalorraquídeo, inmunodepresión y asplenia anató-
mica o funcional (si se va a realizar una esplenectomía quirúrgica se debe vacunar
dos semanas antes del procedimiento).
Los residentes de asilos, las personas con VIH y los adultos que fuman también
deben recibir la vacuna. Si se va a iniciar un manejo inmunosupresor o un trata-
miento con quimioterapia se recomienda administrar la vacuna dos semanas
antes.
Se recomienda revacunar cinco años después de la primera dosis en pacientes
de 19 a 64 años de edad con falla renal crónica o síndrome nefrótico, asplenia ana-
tómica o funcional, y en condiciones de inmunosupresión.
Las personas que recibieron la vacuna antes de los 65 años de edad deben reci-
bir otra dosis al cumplir los 65 años (con espacio de cinco años entre las dosis).
No son necesarias más dosis después de éstas.
Los efectos adversos se presentan en un tercio de los pacientes, incluyendo do-
lor en el sitio de la inyección, eritema y edema. Duran menos de 48 h. Se pueden
presentar fiebre y mialgias, pero esto es raro.
Hepatitis A
Se recomienda en personas que utilizan fármacos intravenosos, tienen enferme-

dad hepática crónica, reciben concentrados eritrocitarios y viajarán a un país en-
démico para hepatitis.
La vacuna es bien tolerada. Los efectos adversos más comunes son fiebre,
reacción en el sitio de la inyección, rash y cefalea. Se han reportado casos de sín-
drome de Guillain–Barré, elevación de las enzimas hepáticas y púrpura trombo-
citopénica idiopática, pero la relación entre estas afecciones y la vacuna aún no
es clara.
Hepatitis B
La aplicación de la vacuna contra hepatitis B no sólo previene la infección, sino

también las secuelas de la enfermedad. Es el primer ejemplo de cómo una vacuna
puede prevenir el cáncer.
Se recomienda aplicar la vacuna en pacientes sexualmente activos que no se
encuentran en una relación monógama o que acudan al médico por una enferme-
dad de transmisión sexual y utilicen drogas intravenosas.
Se debe aplicar también en trabajadores de la salud que están expuestos a san-
gre o líquidos corporales y en pacientes con diabetes mellitus menores de 60 años
de edad en el momento del diagnóstico, con falla renal, que se encuentran en he-
modiálisis, VIH positivos o con enfermedad hepática crónica. Asimismo, se debe
aplicar la vacuna en personas con contacto estrecho con pacientes con infección
crónica por virus de hepatitis B.
REFERENCIAS
1. Halabe J, Hamui A: Vacunación en el adulto. 3ª ed. México, McGraw Hill, 2007:47–51.

2. Centers for Disease Control and Prevention: Influenza, pneumococcal and tetanus toxoid
vaccination of adults: United States, 1993–1997. MMWR 2000;9(SS–9):39.
3. American College Physicians Task Force on Adult Immunization and Infectious Diseases
Society of America: Guide for adult immunization. Filadelfia, American College of Physi-
cians, 1994.
4. Centers for Disease Control and Prevention: Recommended adult immunization schedule:
United States, 2012. Ann Intern Med.
5. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention and control of influenza with vac-
cines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),
2011. MMWR 2011;60:1128.
6. Nichol KL, Margolis KL, Wouremna J, von Sternberg T: Effectiveness of influenza vac-
cine in the elderly. Veterans Affairs Medical Center and the University of Minnesota Medi-
cal School, Minneapolis, USA. Gerontology 1996;42(5):274–279.
7. Nichol KL, Baken L, Nelson A: Relation between influenza vaccination and outpatient
visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Veterans
Affairs Medical Center and the University of Minnesota Medical School, Minneapolis,
USA. Ann Intern Med 1999;130(5):397–403.
8. Belongia EA, Kieke BA, Donahue JG, Greenlee RT, Balish A et al., Marshfield Influenza
Study Group: Effectiveness of inactivated influenza vaccines varied substantially with anti-
genic match from the 2004–2005 season to the 2006–2007 season. J Infect Dis 2009;199(2):
159.
9. McQuillan GM, Kruszon Moran D, Deforest A, Chu SY, Wharton M: Serologic immu-
nity to diphtheria and tetanus in the United States. Ann Intern Med 2002;136(9):660.
10. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR et al.: A vaccine to prevent herpes zoster and post-
herpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352(22):2271.
11. Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW et al.: Efficacy, safety and tolerability of herpes zos-
ter vaccine in persons aged 50 to 59 years. Clin Infect Dis 2012;54(7):922–928. Epub Jan
30, 2012.
12. Seward JF, Marín M, Vázquez M: Varicella vaccine effectiveness in the US Vaccinating
Program: a review. J Infect Dis 2008;197(Suppl 2):S82.
13. Watson JC, Hadler SC, Dykewicz CA, Reef S, Phillips L: Measles, mumps, and rubella–
vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syn-
drome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immuniza-
tion Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1998;47(RR–8):1.
14. Centers for Disease Control and Prevention: Revised ACIP recommendation for avoiding
pregnancy after receiving a rubella–containing vaccine. MMWR 2001;50(49):1117.
15. Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, Lipman HB, Broome CV et al.: Pneumococcal
polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA 1993;
270(15):1826.
19
Terapia hormonal de reemplazo
en mujeres menopáusicas
Lorena Cid Mena, Mauricio Velázquez Magaña,
Javier Macías Amaya
GENERALIDADES
Las mujeres inician la menopausia después de la pérdida genéticamente progra-

mada de los folículos ováricos; se define como la ausencia de los periodos mens-
truales por un lapso de 12 meses a partir de la fecha de la última menstruación.
Los factores que determinan su presentación son diversos, como el tabaquismo,
la historia reproductiva, la raza y las cuestiones genéticas. Ocurre a una edad pro-
medio de 51 años (95% de ellas entre los 45 y los 55 años de edad). Cuando se
presenta antes de los 40 años se considera la presencia de falla ovárica prematura.
Durante este periodo se presentan síntomas vasomotores, alteraciones del sue-
ño, síntomas genitourinarios y labilidad emocional, por mencionar algunos. La
terapia estrogénica con o sin un progestágeno durante un corto plazo es hasta aho-
ra la terapia actual más efectiva en el manejo de esta sintomatología.

Debido al aumento del número de complicaciones o efectos adversos a largo
plazo, la terapia hormonal de reemplazo se debe indicar durante un periodo no
mayor de cinco años cuando se emplean estrógenos de forma exclusiva y durante
un lapso no mayor de tres años cuando se emplea en asociación algún progestá-
geno.
Actualmente no se debe iniciar el manejo hormonal para la prevención de en-
fermedad cardiovascular ni considerarse de primera línea en el manejo y la pre-
vención de la osteoporosis, como antes se pensaba.
Desgraciadamente, no existe ningún estudio que se pueda extrapolar en todas
las mujeres; sin embargo, la Women’s Health Initiative (WHI) es el único estudio
297
que por su diseño aleatorizado a largo plazo es muy útil para evaluar algunas va-
riables, aunque entre sus limitaciones se incluyen que empleó sólo una vía de ad-
ministración (oral), una formulación de estrógenos (estrógenos conjugados) y
una formulación de progestágeno (acetato de medroxiprogesterona). Dicho estu-
dio evaluó la terapia de estrógenos conjugados con o sin acetato de medroxipro-
gesterona.
INDICACIONES DEL REEMPLAZO HORMONAL
El objetivo primordial es emplear la menor dosis efectiva de progestinas y estró-

genos para disminuir la morbilidad en las mamas y en el sistema cardiovascular.
Se debe usar durante el menor tiempo posible (no mayor de cinco años); única-
mente en las mujeres en quienes no se puede descontinuar la terapia hormonal
sin persistencia de los síntomas se debe considerar la extensión del tiempo de uso.
En pacientes con enfermedad coronaria conocida, cáncer de mama, evento
vascular cerebral (EVC) previo, enfermedad hepática activa o alto riesgo de su-
frir alguna de estas complicaciones está contraindicada la terapia hormonal. Las
mujeres con antecedentes de migraña pueden mejorar sus síntomas, empeorarlos
o no presentar cambios en los mismos, por lo que se debe individualizar su ma-
nejo.
El etinilestradiol en dosis bajas (20 mg) se puede utilizar en mujeres perimeno-
páusicas entre los 40 y los 50 años de edad que presentan síntomas y además de-
sean la anticoncepción. Al llegar a los 50 o 51 años se considera la suspensión
de la píldora anticonceptiva o cambiar a un régimen estrogénico de reemplazo,
ya que el suspender las píldoras anticonceptivas se pueden presentar síntomas va-
somotores.
Síntomas vasomotores
La principal indicación de la terapia hormonal de reemplazo es el alivio de los

síntomas vasomotores de moderados a severos y sus consecuencias, entre las que
se incluyen disminución de la calidad del sueño, irritabilidad, dificultad para con-
centrarse y disminución de la calidad de vida, entre otras.
Todas las formulaciones con estrógenos son útiles, excepto las dosis ultrabajas
en forma de parche aprobadas actualmente para la prevención de la osteoporosis.
Los progestágenos pueden reducir los síntomas, pero no de forma tan eficaz
como los estrógenos. Sin embargo, hay que resaltar que se puede presentar el ries-
go de hiperplasia endometrial, con el consecuente cáncer endometrial a partir de
Terapia hormonal de reemplazo en mujeres menopáusicas 299
los seis meses de terapia estrogénica (TE) de manera aislada en pacientes con úte-
ro, en función de la dosis y el tiempo de exposición.
No se ha establecido si las preparaciones estrogénicas con progestinas natura-
les en lugar de medroxiprogesterona (sintética) o menores dosis de MPA (menos
de 2.5 mg) presentan algún riesgo o beneficio para la paciente, por lo que se debe
individualizar la dosis; no obstante, hay razones para creer que la progesterona
natural proporciona mayor beneficio cardiovascular, pero aún faltan estudios
acerca de su seguridad en pacientes con cáncer de mama o riesgo cardiovascular
elevado.
Tanto el estradiol como los estrógenos conjugados muestran una efectividad
similar en el alivio de los síntomas vasomotores de forma oral o transdérmica.
Aunque hay datos epidemiológicos acerca de que la vía subdérmica presenta me-
nor riesgo de eventos venosos tromboembólicos, no hay estudios clínicos que
apoyen esto.
Síntomas vaginales
La terapia estrogénica es el tratamiento más efectivo para la atrofia vaginal y la

sintomatología vulvar de moderada a severa (resequedad vaginal, dispareunia y
vaginitis atrófica). Para las mujeres con síntomas vaginales leves se recomienda
el uso de lubricantes vaginales y agentes humectantes durante la actividad sexual.
La administración tópica de estrógenos vaginales es una opción efectiva, sobre
todo cuando se utiliza la menor dosis con la menor frecuencia posible para evitar
la absorción sistémica y poder administrarla durante un tiempo prolongado. Las
dosis sistémicas bajas para el manejo de otra sintomatología sistémica pueden ser
inadecuadas y requerir terapia local adicional para lograr los efectos deseados.
Aún no se cuenta con estudios clínicos para evaluar el uso de progestinas y es-
tablecer la seguridad endometrial después de un año de administración de TE tó-

pica. Cualquier sangrado uterino anormal al utilizar estrógenos tópicos siempre
debe ser evaluado.
No existen evidencias suficientes que recomienden el uso de la terapia hormo-
nal de reemplazo para aliviar los síntomas asociados a la disminución de la fun-
ción sexual, incluyendo la disminución de la libido.
Síntomas urológicos
Actualmente hay dos estudios que reportan disminución de las infecciones de las
vías urinarias recurrentes con el uso de estrógenos vaginales; sin embargo, no son
una indicación. La vejiga sobreactiva se puede beneficiar del tratamiento con es-
trógenos de manera local (anillo de estradiol, no disponible en México), aunque

el manejo sistémico puede empeorar los síntomas y provocar incontinencia, ade-
más de que un estudio reportó un aumento de la formación de litos renales.
La terapia hormonal de reemplazo sistémica se asocia con la aparición o el in-
cremento de la incontinencia de urgencia. La administración transdérmica a dosis
ultrabajas no parece asociarse al incremento de la aparición de incontinencia. Un
estudio aleatorizado reportó un incremento de la litiasis renal en las pacientes
bajo terapia hormonal. A pesar de que la administración local de estrógenos pue-
de mejorar la sintomatología urinaria, hasta el momento no está aprobado su uso
para este fin.
Calidad de vida
La terapia hormonal incrementa la calidad de vida sólo en las pacientes sintomá-

ticas. Hasta el momento no está aprobado su uso para este fin.
Osteoporosis
En algunos estudios aleatorizados existen evidencias de que la terapia hormonal

de reemplazo en dosis estándar reduce las fracturas asociadas o no a osteoporosis
durante la menopausia (cadera, columna y otras). La administración de dosis ba-
jas puede mantener o mejorar la densidad mineral ósea. Ninguna terapia hormo-
nal ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis, pero varias prepara-
ciones sistémicas han sido aprobadas para su prevención.
En las pacientes con un riesgo elevado de fractura osteoporótica, en quienes
no es posible emplear las terapias alternativas en contra de la osteoporosis, está
justificada la extensión del uso de la terapia hormonal.
Es importante señalar que una vez suspendida la terapia hormonal (TH) se
debe iniciar otro tratamiento preventivo o terapéutico para la osteoporosis, con
la finalidad de preservar la masa ósea.
En las pacientes con menopausia temprana la TH, a menos que esté contraindi-
cada, es la alternativa de primera elección en lugar de otra terapéutica ósea espe-
cífica, hasta que se alcance la edad promedio de presentación de la menopausia,
que es cuando se debe reevaluar el tratamiento.
Demencia y cognición
Pocos estudios clínicos apoyan la teoría de que el uso de terapia estrogénica tiene
efectos benéficos en la cognición o retraso en la aparición de la demencia. Hasta
ahora los ensayos clínicos no han demostrado efectos en la memoria o en la ejecu-
ción de tareas en el momento de la presentación de la menopausia. Los ensayos
clínicos bien diseñados indican que las mujeres mayores de 65 años de edad no
mejoran su memoria u otras habilidades cognitivas, y que incluso el manejo con
terapia hormonal combinada es dañino para la memoria. En resumen, no hay da-
tos disponibles que indiquen que el uso de reemplazo hormonal temprano en la
menopausia aumenta o disminuye la disminución cognitiva o la demencia poste-
rior. A falta de mayores datos no se debe recomendar a ninguna edad para preve-
nir o manejar el deterioro cognitivo o la demencia.
Enfermedad cerebrovascular
La WHI demostró un aumento de 31% del riesgo de EVC isquémico con la tera-
pia hormonal combinada, en comparación con el placebo; en cambio, no mostró
efectos en el riesgo del EVC hemorrágico o de eventos isquémicos transitorios.
En un metaanálisis que incluyó los estudios HERS, WEST y WHI se observó que
la terapia oral estrogénica se asoció a un aumento de EVC isquémico y que las
pacientes que presentaron EVC tuvieron una mayor tendencia a eventos fatales.
Este riesgo se presentó en todos los grupos de edad y fue independiente de otros
factores conocidos para EVC.
Dosis bajas transdérmicas (< 50 mg) no parecen aumentar el riesgo (RR 0.81)
de EVC en las mujeres posmenopáusicas, a diferencia de las dosis transdérmicas
altas (> 50 mg), con las que el riesgo se elevó (RR 1.89). Las dosis bajas y altas
de terapia hormonal presentaron mayor riesgo que en las mujeres no usuarias (RR
1.28).
Tromboembolismo venoso
Los estudios observacionales previos a la WHI ya habían evaluado la asociación

entre estrógenos y el aumento del tromboembolismo venoso (TEV) en poblacio-
nes susceptibles. El estudio WHI apoyó esta asociación, reportando aproximada-

mente dos veces TEV, en comparación con el placebo. El riesgo fue similar para
tromboembolismo venoso y embolismo pulmonar, particularmente en las muje-
res con un evento previo (HR 3.9). El TEV emergió tempranamente después del
inicio de la TH (terapia hormonal), principalmente en el primer año de tratamien-
to, y persistió durante los cinco años de seguimiento. Las pacientes de mayor
edad, obesas (casi tres veces mayor con índice de masa corporal > 30) y con factor
V de Leiden mostraron un riesgo adicional; sin embargo, las fumadoras, usuarias
de estatinas y AspirinaR, y portadoras de otras mutaciones protrombóticas no
modificaron el riesgo.
Las dosis menores de estrógenos pueden conferir menor riesgo de TEV; sin
embargo, no hay ensayos comparativos. El riesgo con los estrógenos solos, com-
parados con la progestina, fue mayor (OR 1.6). La presentación transdérmica,
que tiene menos efecto en la hemostasis se debería asociar a un menor riesgo (OR
0.9), pero no se ha comprobado dicho riesgo.
El posible mecanismo de aumento de trombosis venosa consiste en un incre-
mento de la resistencia a la proteína C activada, reportada en la terapia estrogéni-
ca sola o combinada.
Enfermedad coronaria
Los datos obtenidos de la WHI muestran que el riesgo de eventos coronarios se
encuentra aumentado con la terapia hormonal combinada (estrógenos–proges-
tina); sin embargo, en el manejo con estrógenos solos no pareció afectar la inci-
dencia de enfermedad coronaria en un seguimiento de 6.8 años. Se sugirió un
efecto protector en las mujeres jóvenes, aunque no fue estadísticamente signifi-
cativo.
Cáncer endometrial y ovárico

La TE en mujeres posmenopáusicas con útero se asocia al aumento de cáncer en-
dometrial en función de la dosis y la duración del tratamiento. Un metaanálisis
reportó un RR de 2.3 en total y de 9.5 si los estrógenos eran utilizados durante
más de 10 años. Este riesgo elevado persiste durante varios años después de des-
continuar el reemplazo hormonal con estrógenos. Dicho riesgo puede disminuir
con el manejo concomitante de alguna progestina. En general el reemplazo hor-
monal no está recomendado en pacientes con historia de cáncer endometrial.
Cáncer de mama
El riesgo de cáncer invasivo de mama fue significativamente mayor en el manejo
hormonal combinado durante un seguimiento promedio de 5.6 años en la WHI.
La terapia estrógeno–progestina (THC) se asoció con un mayor número de casos
primarios en el momento del diagnóstico y un mayor número de nódulos linfáti-
cos positivos, en comparación con el placebo. En contraste con la terapia combi-
nada, la terapia estrogénica sola ha presentado un menor riesgo de cáncer de
mama. Se ha mencionado que el cáncer diagnosticado en el contexto de uso de
reemplazo hormonal ha tenido mejor pronóstico.
TERAPIA HORMONAL EN HIPOTIROIDISMO
Generalidades
El hipotiroidismo es un estado de enfermedad frecuente en la población. Puede
ser originado por numerosas enfermedades tiroideas y centrales (enfermedades
que afectan la hipófisis o el hipotálamo). Según diferentes series, entre 6 y 17%

de la población general padece algún grado de hipotiroidismo, especialmente la
población mayor de 60 años de edad. Las afecciones más frecuentes que produ-
cen hipotiroidismo son todas las que afectan la tiroides (a esto se le conoce como
hipotiroidismo primario), siendo la tiroiditis autoinmunitaria de Hashimoto la
causa más frecuente de hipotiroidismo en el adulto. Otras causas frecuentes de
hipotiroidismo primario son la cirugía de tiroides (hemitiroidectomía o tiroidec-
tomía) y la radiación al cuello, entre otras. En los niños la causa más frecuente
de hipotiroidismo es la atireosis, esto es, el inadecuado desarrollo de la glándula
tiroidea, la cual puede estar ausente en su totalidad o presentar un desarrollo ina-
decuado, dando lugar a glándulas hipoplásicas. Entre las causas más frecuentes
de hipotiroidismo secundario (hipofisario) y terciario (hipotalámico) están los
adenomas hipofisarios, los cuales comprimen y destruyen los tirotropos, que son
las células productoras de hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la adeno-
hipófisis. También se genera hipotiroidismo por compresión o destrucción celu-
lar cuando cualquier otro tipo de tumoración de la región selar o hipotalámica
destruye la adenohipófisis, el hipotálamo o las vías de comunicación que hay en-
tre ellas. Los meningiomas, los germinomas y los craneofaringiomas son causas
frecuentes de estas entidades no adenomatosas de la región selar. Finalmente, la
cirugía empleada para resecar estos tumores y la radioterapia, que es empleada
con frecuencia de manera adyuvante en estas situaciones, son también una causa
común de destrucción de los tirotropos y, por tanto, de hipotiroidismo secunda-
rio. Entre los medicamentos que pueden producir hipotiroidismo se encuentra la
amiodarona (15 a 20% de los usuarios). La alimentación rica en yoduros (algas
marinas) es una causa frecuente de hipotiroidismo, pues la saturación crónica de
la glándula tiroidea con yodo favorece el desarrollo de tiroiditis linfocítica, lo
cual se ha observado sobre todo en Japón. Otros medicamentos que pueden origi-
nar hipotiroidismo son el interferón alfa y el imatinib.
Generalidades fisiológicas y farmacológicas
La glándula tiroidea produce dos formas activas de hormonas tiroideas: la levoti-

roxina o tetrayodotironina (T4), y la triyodotironina (T3). Es cierto que también
produce cantidades mínimas de diyodotirosina (T2) y monoyodotirosina (T1),
pero éstas son restos inactivos (residuos) de T4 y T3, los cuales recicla la glándula
tiroidea para formar más T4 y T3. En la sangre existe hasta 20 veces más T4 que
T3; ambas hormonas viajan predominantemente unidas a proteínas y sólo una pe-
queña fracción de ambas hormonas se encuentran libres (T4L y T3L); son precisa-
mente estas fracciones no unidas a proteínas las que ejercen su actividad sobre
los tejidos diana. Pocos receptores peptídicos se encuentran distribuidos de ma-
nera tan extensa como los receptores intranucleares para las hormonas tiroideas;
así, sus acciones tienen impacto en todos los sistemas del organismo. En compa-
ración con la T4L, la T3L es una molécula 20 veces más afín a sus receptores y,
por lo tanto, hasta 20 veces más potente que la T4L. La existencia de T3 en sangre
se debe primordialmente a la conversión periférica de T4 a T3 mediante la desyo-
dinasa tipo 2, la cual se encuentra en numerosos órganos y tejidos; de hecho, 80%
de la T3 existe gracias a este mecanismo, siendo que la glándula tiroidea solamen-
te produce 20% de la cantidad total de T3. La vida media en sangre de la T4 es de
aproximadamente seis a siete días, mientras que la de la T3 es de un día.
Manifestaciones clínicas
Debido a la gran distribución de receptores para hormonas tiroideas en el orga-

nismo, la deficiencia de hormonas tiroideas afecta a prácticamente todas las fun-
ciones del organismo. Existen diversos grados de manifestación clínica para el
hipotiroidismo, que van desde el hipotiroidismo subclínico, pasando por el hipo-
tiroidismo franco, hasta el coma mixedematoso; el primero es asintomático y el
último cursa en su grado más severo característicamente con acumulación inters-
ticial de mucopolisacáridos hidrofílicos, los cuales conducen al mixedema. Este
estado ocasiona una mortalidad mayor de 50%.
Con frecuencia el hipotiroidismo pasa inadvertido, a menos que se sospeche,
se investigue y se obtenga de manera intencionada un perfil tiroideo. Como se
mencionó inicialmente, se trata de un estado de enfermedad cuya prevalencia es
alta, por lo que siempre se debe descartar ante la menor sospecha. Algunas de las
manifestaciones más comunes, que sugieren descartar la presencia de hipotiroi-
dismo, incluyen aumento de peso, fatiga, depresión, debilidad, disnea de esfuer-
zo, artralgias, mialgias, amenorrea secundaria, constipación, resequedad de piel,
cefalea e intolerancia al frío, entre otras. Durante la exploración física se puede
encontrar bradicardia, uñas delgadas y quebradizas, adelgazamiento del cabello,
edema periférico, edema de parpados y de la cara, resequedad y tinte carotenémi-
co de la piel e hiporreflexia. A menudo los pacientes presentan bocio, el cual pue-
de estar influido por la elevación de TSH en sangre, lo cual genera un efecto trófi-
co sobre la glándula, así como ser debido a la misma patología tiroidea
subyacente (como la tiroiditis de Hashimoto que con frecuencia se asocia a la for-
mación de nódulos y, en consecuencia, a bocio multinodular). El hallazgo durante
la palpación de uno o varios nódulos tiroideos y eutiroidismo o hipotiroidismo
obliga a la realización de un ultrasonido tiroideo y a referir al paciente con el en-
docrinólogo. Como regla general, los nódulos no quísticos mayores de 1 cm de-
ben ser sometidos a biopsia mediante aspiración con aguja fina para descartar la
posibilidad de una neoplasia.
Diagnóstico bioquímico
La mejor prueba para tamizaje de hipotiroidismo y para el seguimiento es la me-

dición de TSH. A menudo la medición de TSH es suficiente como estudio inicial
para identificar un estado de hipotiroidismo en la población general; las excep-
ciones las constituyen los pacientes crónicos (posibilidad de síndrome del euti-
roideo enfermo) y con sospecha de patología hipotalámica o hipofisaria. Por ello
se recomienda solicitar siempre que se sea posible el perfil tiroideo completo, el
cual incluye TSH, T4 total, T3 total, T4 libre y T3 libre.
Los rangos normales de TSH para la población sana empleados en los ensayos
ultrasensibles actuales se ubican generalmente entre 0.5 y 5.0 mU/L y después
de las 48 h posparto; en realidad es poco lo que se modifican los rangos de norma-
lidad de TSH durante la vida extrauterina. Los valores de hormonas tiroideas
(T4T, T3T, T4L y T3L) se modifican ligeramente según el ensayo empleado, por
lo que es importante utilizar los valores de referencia del laboratorio.
En el hipotiroidismo primario la TSH se encuentra elevada; cuando es franco
las fracciones libres de las hormonas tiroideas (T4L, T3L) se encuentran a la vez
disminuidas. Cuando la TSH se encuentra elevada, pero la T4L y T3L se encuen-
tran aún en rangos normales, el paciente presenta un hipotiroidismo subclínico,
lo cual refleja que la TSH es el primer elemento homeostático compensatorio en
el hipotiroidismo y que se ajusta intentando normalizar los valores de hormonas
tiroideas desde etapas en las que incluso los valores de T4L y T3L aún no se en-
cuentran fuera de los rangos “normales”, pero que comienzan a ser insuficientes
para dicho paciente.
La TSH es, por lo tanto, el primero y más sensible mecanismo para reflejar un
estado de deficiencia de hormonas tiroideas.
En el hipotiroidismo secundario y terciario (afección hipofisaria o hipotalá-
mica) la TSH se encuentra clásicamente baja y las hormonas tiroideas también;
sin embargo, dependiendo del grado de funcionamiento residual de las células

tirotropas (qué tantas aún funcionan) y del grado de deficiencia de hormonas ti-
roideas se puede encontrar una TSH en “rangos normales”; ante tal escenario lo
que está ocurriendo es que la TSH se encuentra “inapropiadamente elevada”
(muy poco elevada) para los niveles encontrados de hormonas tiroideas, es decir,
se produce una incapacidad hipotalámica–hipofisaria para elevar la TSH al grado
que debería aumentar para los niveles presentes en sangre de T4 y T3.
Así pues, en sentido estricto, ningún perfil tiroideo se puede analizar de ma-
nera juiciosa dejando de lado la clínica, esto es, sin llevar a cabo un interrogatorio
completo, dirigido a analizar la integridad del eje hipotálamo–hipófisis–tiroideo
en todo paciente en quien se sospeche o se confirme un hipotiroidismo. Siempre
hay que explorar la glándula tiroides y los campos visuales (para descartar la po-
sibilidad de que la causa del hipotiroidismo sea una masa de la región selar; pues
éstas pueden comprimir el quiasma óptico), así como analizar los síntomas por
los que acude el paciente con sus resultados del perfil tiroideo.
Otras pruebas de laboratorio que pueden estar alteradas en el hipotiroidismo
y que deben ser investigadas son las que comprenden el perfil de lípidos —coles-
terol total, colesterol LDL y triglicéridos—; de hecho, el hipotiroidismo es una
causa frecuente de dislipidemia secundaria. Una alteración frecuente que se pue-
de observar en el hipotiroidismo primario es el aumento de prolactina (no hay que
olvidar que una de las causas más frecuentes de hiperprolactinemia es el hipoti-
roidismo primario). La hiperprolactinemia en el hipotiroidismo primario se ori-
gina debido a que ante tal escenario la TRH aumenta su producción para elevar
la síntesis y liberación de TSH, estimulando también los receptores de las células
lactotrópicas de la adenohipófisis (por supuesto con menor afinidad que a los ti-
rotropos), lo cual aumenta los niveles de prolactina. En el hipotiroidismo grave
y el coma mixedematoso se puede observar hiponatremia como resultado de la
disminución en la reabsorción de sodio renal (reducción de la función de la Na/K
ATPasa), constituyendo un diagnóstico diferencial de síndrome de secreción ina-
propiada de hormona antidiurética. También se presenta una mayor tendencia a
la hipoglucemia y la anemia (microcítica o normocítica); en los hombres se puede
presentar alteración en la morfología de los espermatozoides en la espermato-
bioscopia. Debido a que la causa más frecuente de hipotiroidismo primario es
autoinmunitaria por tiroiditis de Hashimoto, ante perfiles tiroideos con hipotiroi-
dismo primario se puede solicitar la medición en sangre de anticuerpos antipero-
xidasa, ya que el hallazgo positivo corrobora el origen autoinmunitario.
Tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas
La mayoría de los pacientes pueden iniciar el reemplazo hormonal con hormonas

tiroideas en la dosis total estimada requerida. Para los adultos la dosis estándar
de levotiroxina sódica es de 1.7 mg/kg/día en una sola toma, resultando para la
mayor parte de las mujeres entre 75 y 100 mg/día y para los hombres de alrededor
de 100 mg/día. Las hormonas tiroideas disponibles en el mercado son las siguien-
tes:
S Levotiroxina sódica (T4) (EutiroxR, KaretR, SynthroidR) de 25, 50 y 100

mg.
S Levotiroxina con triyodotironina (T4/T3) (NovotiralR) de 100/20 mg.
S Triyodotironina (T3) (CynomelR) de 25 mg.
Durante al menos 40 años ha existido controversia acerca de si es mejor hacer la

sustitución con T4 o con la combinación de T4/T3. Se han llevado a cabo numero-
sos estudios de calidad de vida, eficacia y seguridad para intentar responder dicha
cuestión desde el decenio de 1970. Con base en los resultados, una gran cantidad
de diferentes sociedades internacionales de tiroides y endocrinólogos en la déca-
da de 1990 y principios de la década de 2000 concluyeron que es eficaz y más
seguro sustituir con T4 que con la combinación de T4/T3. A favor de sustituir con
levotiroxina sola se argumenta que la concentración es mucho más estable en san-
gre con una sola toma diaria debido a la larga vida media que tiene la T4, en com-
paración con la de la T3, que a lo mucho es de un día y produce picos a las cuatro
horas de administrada, así como que los beneficios en los diferentes sistemas que
se afectan por el hipotiroidismo son muy similares en comparación de sustituir
con T4/T3, mientras que la tasa de efectos adversos (arritmias, desmineralización
ósea) es mayor con las combinaciones que tienen T4/T3. Se argumenta a favor de
administrar levotiroxina aislada que, si bien la tiroides de manera natural produce
tanto T4 como T3, la cantidad de T3 que produce es poca y que las desyodinasas
tipo 2 periféricas “administran” la cantidad adecuada que se requiere convertir
de T4 exógena a T3. Sin embargo, actualmente existe inquietud acerca de si algu-
nos pacientes se pueden beneficiar más con el empleo de T4/T3 en lugar de T4,
sobre todo debido al porcentaje significativo que subjetivamente refiere no mejo-
rar considerablemente tras sustituirse con T4 aislada. Esta inquietud ha retomado
fuerza en los últimos años al analizar la metodología de los estudios previos, que
en su mayoría no es la ideal. Actualmente se sugiere que sobre todo los pacientes
hipotiroideos deprimidos y aquellos cuyos síntomas no han mejorado sustancial-
mente con el uso de levotiroxina aislada podrían beneficiarse más utilizando la
combinación de T4/T3, especialmente si padecen autoinmunidad tiroidea o fue-
ron tiroidectomizados, argumentando la deficiente producción de T3 por parte de
la tiroides. La razón por la que algunos pacientes con estas características podrían
no recibir la sustitución adecuada con T4 únicamente podría estar explicada por
la presencia de polimorfismos en la desyodinasa tipo 2, lo cual haría ineficiente
la conversión tisular de T4 a T3, explicando la persistencia de síntomas.

El uso de T3 aislada para la sustitución hormonal en el hipotiroidismo es prácti-
camente nulo debido a su corta vida media, los picos de concentración que pro-
duce con potencial toxicidad y su disponibilidad frecuentemente limitada en el
mercado. En la actualidad se utiliza solamente para preparar a los pacientes con
cáncer de tiroides para recibir yodo radiactivo terapéutico o diagnóstico en forma
de gammagrama tiroideo. Las formas de T3 de liberación prolongada se encuen-
tran bajo investigación y prometen alimentar la discusión acerca del mejor esque-
ma sustitutivo de reemplazo hormonal tiroideo.
Antes de iniciar el manejo con hormonas tiroideas hay que tener presentes dos
situaciones que contraindican la administración de hormonas tiroideas: la insufi-
ciencia suprarrenal y la enfermedad cardiovascular descompensada. La insuficien-
cia suprarrenal se debe sospechar en el contexto de pacientes con hiponatremia,
hipercalemia, hipoglucemia o choque, sobre todo en aquellos con enfermedad hi-

pofisaria (tumores que originan hipotiroidismo secundario e hipocortisolismo se-
cundario, o también en el síndrome de Sheehan), así como en patología suprarrenal
(destrucción por metástasis, tuberculosis, autoinmunitaria y hemorragia). En los
pacientes con insuficiencia suprarrenal se debe sustituir primero con glucocorti-
coides y después con hormonas tiroideas, mientras que en el caso de la enfermedad
cardiovascular descompensada se debe iniciar con dosis de 25 mg de levotiroxina,
con incrementos mensuales de 25 mg. En los pacientes de edad avanzada, sobre
todo si también existen otras condiciones debilitantes, también se recomienda ini-
ciar con dosis como las mencionadas para la enfermedad cardiovascular.
Seguimiento
La meta del manejo con hormonas tiroideas en el paciente hipotiroideo es norma-
lizar los valores de TSH y hormonas tiroideas (T4L y T3L), y lograr el eutiroidis-
mo clínico. La dosis requerida para lograr estos objetivos varía en cada paciente
y depende de la edad, la absorción intestinal, el volumen de distribución (los pa-
cientes obesos tienen mayor volumen de distribución) y el uso de medicamentos
concomitantes. Las hormonas tiroideas se deben administrar por la mañana, con
agua sola, sin mezclar con alimentos o medicamentos durante al menos 40 min,
para minimizar la variable de la absorción intestinal. Debido a la vida media de
la levotiroxina, se recomienda monitorear la TSH e idealmente todo el perfil tiroi-
deo inicialmente cada cuatro a seis semanas; una vez alcanzada la meta se le pue-
de dar al paciente seguimiento cada seis meses. No se debe sobresustituir a los
pacientes a valores de TSH < 0.4 mU/L, pues esto no conlleva a ningún beneficio
demostrado y sí a los efectos adversos ya mencionados. Solamente los pacientes
con cáncer diferenciado de tiroides (papilar, folicular) deben tener idealmente,
si no existe contraindicación para ello, una TSH < 0.1 mU/L, pues esta medida
ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de recurrencia.
Algunos medicamentos, como la colestiramina, el sulfato ferroso, el sucralfa-
to y el hidróxido de aluminio, interfieren con la absorción de las hormonas tiroi-
deas por hasta cuatro horas, por lo que la toma de levotiroxina se debe realizar
dicho tiempo antes con respecto a estos medicamentos. Otros, como la fenitoína,
la carbamazepina y la rifampicina, aceleran el metabolismo de la levotiroxina,
por lo que es necesario utilizar dosis mayores.
Consideraciones especiales
Hipotiroidismo subclínico
Actualmente no existen dudas en cuanto a que todo paciente hipotiroideo franco
debe ser tratado con terapia hormonal tiroidea de reemplazo. Las diferentes so-
ciedades internacionales aceptan que el hipotiroidismo subclínico debe ser tra-

tado cuando la TSH es mayor de 10 mU/L. También existe controversia entre si
se debe tratar o no a los pacientes con TSH de 5 a 10 mU/L. La mayoría de las
opiniones concuerdan en que el paciente que recibe entre 5 y 10 mU/L puede ser
vigilado, aunque de manera cada vez más aceptada se sugiere sustituir al paciente
en estos rangos cuando presenta otras comorbilidades que potencialmente pue-
dan mejorar al sustituirse con hormonas tiroideas, tales como las dislipidemias
y el síndrome metabólico, así como síntomas como fatiga crónica y constipación.
En todo paciente con hipotiroidismo subclínico es conveniente medir los títulos
de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, ya que se sabe que su presencia incremen-
ta la probabilidad de progresar a hipotiroidismo franco a una tasa de 2 a 4% anual.
Embarazo
El feto depende de la T4 materna para el desarrollo íntegro de su sistema nervioso

central, particularmente en el segundo trimestre de embarazo. El hipotiroidismo
durante el embarazo resulta en niños con disminución del coeficiente intelectual,
aproximadamente siete puntos por debajo de los hijos de las madres eutiroideas.
El seguimiento adecuado de la paciente embarazada exige la medición de TSH
en intervalos de cuatro semanas, con un máximo de seis semanas, buscando la
meta de mantener los niveles de TSH por debajo de 2.5 mU/L. Debido a que la
mujer embarazada produce mayor globulina transportadora de hormonas tiroi-
deas (TBG), el uso de multivitamínicos con hierro y a que existe expresión de
desyodinasas placentarias, existe un incremento en los requerimientos de la dosis
durante el embarazo.
La mayoría requieren incrementos de la dosis de levotiroxina de alrededor de
30%; sin embargo, algunas requieren incrementos mayores. Usualmente los ni-
veles requeridos de levotiroxina vuelven a los niveles previos al embarazo al final
del puerperio.
Pacientes pediátricos
El desarrollo neurológico continúa en la vida extrauterina, de manera que los pa-

cientes con hipotiroidismo congénito no sólo tienen alteraciones dismórficas ca-
racterísticas que se van acrecentando conforme persiste el hipotiroidismo no tra-
tado, sino también graves alteraciones en el desarrollo neurológico y cognitivo.
En el momento del nacimiento se produce una liberación masiva de TSH, que ele-
va la concentración en sangre a niveles de entre 50 y 80 mU/L para caer rápida-
mente en las siguientes 48 h. En México y muchos otros países es obligatoria la
realización del tamiz neonatal, en el cual se busca en el neonato que la TSH se
encuentre en valores normales entre los días 3 y el 5 de nacido (< 20 mU/L por
Cuadro 19–1.
Edad Dosis Edad Dosis
Neonatos 10 a 15 mg/kg/día 1 a 5 años 5 a 6 mg/kg/día
1 a 2 meses 10 a 15 mg/kg/día 6 a 12 años 4 a 5 mg/kg/día
3 a 6 meses 8 a 10 mg/kg/día > 12 años (crecimiento puberal) 2 a 3 mg/kg/día
6 a 12 meses 6 a 8 mg/kg/día Crecimiento concluido (adulto) 1.7 mg/kg/día
inmunoanálisis enzimático o < 10 por técnica de ELISA). Una vez hecho el diag-
nóstico de hipotiroidismo congénito se debe iniciar inmediatamente el reemplazo
hormonal. Los pacientes en edad pediátrica también pueden presentar hipotiroi-
dismo adquirido por diferentes causas, el cual además de bajo rendimiento esco-
lar puede ocasionar talla baja, entre otras alteraciones. El cuadro 19–1 incluye las
dosis pediátricas de levotiroxina empleadas en cualquiera de dichas situaciones.
En los lactantes se tritura y se disuelve la tableta en agua o leche, pero ideal-
mente en agua sola, sin brindar alimento al lactante durante los siguientes 30 min.
Cáncer diferenciado de tiroides
Si bien constituye un apartado extenso cuyos aspectos de manejo integral exce-

den al propósito de este capítulo, se mencionará brevemente que el cáncer dife-
renciado de tiroides (cáncer papilar y cáncer folicular de tiroides), a pesar de re-
presentar células neoplásicas de la tiroides, conserva un grado significativo de
diferenciación. Por lo tanto conservan su capacidad de crecer y reproducirse tras
ser estimulado con TSH. Por tal motivo, y con base en evidencias, la Asociación
Americana de Tiroides recomienda que todo paciente con cáncer diferenciado de
tiroides, sin contraindicaciones cardiovasculares o de otra índole de salud, lleve
a cabo la terapia de supresión hormonal con levotiroxina, para suprimir a niveles
menores a los normales la TSH sérica. Se sugiere mantener apenas por debajo de
0.1 mU/L. Dicha medida ha demostrado una reducción significativa del riesgo
de recurrencias por dicho tipo de neoplasia. El manejo y el seguimiento de este
tipo de cáncer deben estar a cargo de un endocrinólogo u oncólogo, según los li-
neamientos de la institución.
Coma mixedematoso
Si bien el coma mixedematoso es raro, actualmente es un estado muy grave con

alta mortalidad (mayor de 50%), por lo que debe ser manejado en la unidad de
cuidados intensivos. Principalmente se encuentra en los adultos mayores; es de-
sencadenado por patologías precipitantes (infecciones, infarto y evento vascular
cerebral). Las manifestaciones clínicas incluyen —además de las alteraciones en
el estado de alerta— hipotermia, bradicardia, depresión respiratoria y colapso

cardiovascular; requiere también manejo con apoyo ventilatorio, cardiovascular
y neurológico. Se recomienda sustituir idealmente con levotiroxina intravenosa;
sin embargo, en México es difícil encontrar la presentación inyectable. Se prefie-
re la presentación intravenosa a la oral, ya que debido al mixedema la absorción
intestinal de la hormona es inadecuada. Inicialmente se administran 400 mg por
vía intravenosa (IV) en carga y se continúa con 50 a 100 mg diarios IV. En caso
de no disponer de la presentación IV se puede utilizar levotiroxina o levotiroxina/
triyodotironina por vía oral o a través de sonda nasogástrica en las dosis mencio-
nadas. Si el paciente tiene enfermedad cardiaca conocida las dosis deben ser me-
nores. En los pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal se debe sustituir
primero con glucocorticoides; se sugiere el empleo de hidrocortisona en dosis de
50 a 100 mg IV, seguidos de 25 a 50 mg/8 h.
Síndrome del eutiroideo enfermo
Existen estados transitorios de adaptación a la enfermedad en los cuales el eje

hipotálamo–hipófisis–tiroides trabaja a la baja, produciéndose un estado de me-
nor producción de hormonas tiroideas, originado por una menor producción de
hormona liberadora de TSH (TRH) a nivel hipotalámico, con la consecuente re-
gulación a la baja de la función hipofisaria (menor liberación de TSH) y tiroidea
(disminución en la síntesis de T4 y T3), así como mayor formación de T3 reversa
a nivel periférico (forma inactiva de T3) a partir de la T4, la cual es mediada por
la desyodasa tipo 3. Estos pacientes cursan con TSH normal y hormonas tiroideas
en rangos que van de normales a bajos, pudiendo cursar característicamente con
T3L baja, y en su estado más severo incluso con TSH baja. Este estado se denomi-
na síndrome del eutiroideo enfermo, ya que es un estado de eutiroidismo llevado
a otro set point, debido a la presencia de enfermedad, sobre todo ante enfermeda-
des subagudas o crónicas, que refleja adaptación a la enfermedad. Este estado

debe ser distinguido del hipotiroidismo en el paciente enfermo, el cual cursa con
TSH elevada, además de hormonas tiroideas bajas. El síndrome del eutiroideo
enfermo no requiere terapia sustitutiva, pero sí vigilancia, mientras que el hipoti-
roidismo en pacientes enfermos sí requiere tratamiento sustitutivo. Por defini-
ción, el síndrome del eutiroideo enfermo es transitorio y reversible una vez ce-
sado el daño a la salud.
Otras situaciones
No existen evidencias científicas que justifiquen la utilización de terapia hormo-

nal de reemplazo con hormonas tiroideas en problemas clínicos no tiroideos,
como la obesidad, la infertilidad, las irregularidades menstruales, la talla baja y
la fatiga crónica. Su uso, especialmente en dosis elevadas, es riesgoso, por lo que

está contraindica.
CONCLUSIONES
El hipotiroidismo es un estado frecuente de enfermedad que requiere investiga-

ción ante su sospecha. Su apropiado diagnóstico implica no sólo la interpretación
del perfil tiroideo, sino la evaluación de la integridad de todo el eje hipotálamo–
hipófisis–tiroides. Asimismo, es necesario descartar alteraciones en otros siste-
mas que representen complicaciones del hipotiroidismo o que puedan originarlo.
La terapia hormonal de reemplazo es segura en la mayoría de los pacientes. Siem-
pre será importante que todo médico conozca los aspectos fundamentales del hi-
potiroidismo y los que implican su tratamiento.
REFERENCIAS
1. The North American Menopause Society: The 2012 hormone therapy position statement of
North American Menopause Society. Menopause 2012;19(3).
2. The North American Menopause Society: FDA–approved hormones for postmenopausal
use in the United States and Canada. 2011.
3. Barnabei VM, Cochrane BB, Aragaki AK et al., for the Women’s Health Initiative Inves-
tigators: Menopausal symptoms and treatment–related effects of estrogen an progestin in
the Women’s Health Initiative. Obstet Gynecol 2005;105:1063–1073.
4. Maclennan A, Broadbent J, Lester S et al.: Oral estrogen and combine oestrogen/proges-
togen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Sys Rev 2004;4:
CD002978.
5. Barnabei VW, Grady D, Stovall DW et al.: Menopausal symptoms in older women and
the effects of treatment with hormone therapy. Obstet Gynecol 2002;100:1209–1218.
6. Reid SM et al.: Interventions for clinical and subclinical hipothyroidism in pregnancy. Co-
chrane Database Sys Rev 2010;7:CD007752.
7. Liwanpo L et al.: Conditions and drugs interfering with thyrosine absorption. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metabol 2009.
8. Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH: American Thyroid Asso-
ciation guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders. JAMA 1990;263:1529–
1532.
9. Cooper DS: Antithyroid drugs. N Engl J Med 1984;311:1353–1362.
10. Burrow GN: Thyroid function and hyperfunction during gestation. Endocr Rev 1993;14:
194–202.
11. Gavin LA: Thyroid crises. Med Clin N Am 1991;75:179–183.
12. Mandel SJ, Brent GA, Larsen PR: Levothyroxine therapy in patients with thyroid disease.
Ann Intern Med 1993;119:492–502.
13. Sattar A, Asif N, Rehman Z, Aamir M et al.: Euthyroid sick syndrome. J Pakistan Med
Assoc 2003;53(3).
13. Norma Oficial Mexicana NOM–038–SSA2–2002, Para la prevención, tratamiento y con-

trol de las enfermedades por deficiencia de yodo.
14. Norma Oficial Mexicana NOM–034–SSA2–2002, Para la prevención y control de los defec-
tos al nacimiento.
15. LeBeau SO, Mandel SJ et al.: Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin
N Am 2006;35:117–136.
16. Abalovich M, Amino N, Barbour LA et al.: Management of thyroid dysfunction during
pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocri-
nol Metab 2007;92(8 Suppl):S1–S47.
17. Pearce EN, Farwell AP et al.: Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646–2655.
18. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al.: The American Thyroid Association (ATA)
Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
2009;19(11).
19. Singer PA, Cooper DS et al.: Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and
hypothyroidism. JAMA 1995;273(10):808–812.
20. Biondi B, Wartofsky L: Combination treatment with T4 and T3: toward personalized re-
placement therapy in hypothyroidism? J Clin Endocrinol Metab 2012;97(7).
20
Medicamentos oftalmológicos
Jessica Calderón Cuevas, Enrique Robles Gil Ferrari,
José Halabe Cherem
INTRODUCCIÓN
Para que un fármaco oftalmológico sea efectivo tiene que llegar al tejido blanco
en concentraciones elevadas, lo cual no es siempre fácil debido a la anatomía ocu-
lar. Debido a esto existen diversas vías de administración, cada una diseñada para
llevar altas concentraciones de medicamento al sitio anatómico que lo requiere.
Las vías utilizadas en oftalmología son la tópica, la oral, la periocular, la intra-
ocular y la parenteral. La más utilizada es, sin duda, la vía tópica, tanto en oftal-
mología como en otras especialidades. Entre los medicamentos de aplicación tó-
pica se incluyen las soluciones, las suspensiones, los ungüentos y los geles.
Las soluciones y suspensiones son la presentación más común, que incluyen
las gotas y colirios que todos conocemos. La principal diferencia entre ambos es
que las suspensiones tienden a precipitarse, por lo que es necesario agitar el frasco
gotero antes de utilizarlas para asegurar una adecuada dosificación.
La correcta aplicación de gotas oftálmicas sigue los siguientes pasos: después
de un correcto lavado de manos se le pide al paciente que incline la cabeza hacia
atrás o que se recueste. El párpado inferior se tracciona suavemente con un dedo
justo debajo de las pestañas, al tiempo que se le pide al paciente que mire hacia
arriba. Esto permite que se exponga el fondo del saco inferior y la gota se coloca
ahí. Se debe tener cuidado de que el gotero no entre en contacto con el ojo, las
pestañas o los dedos, ya que esto puede contaminar el frasco. Se recomienda colo-
car la gota desde una distancia de 3 cm aproximadamente para evitar el contacto.
315
En general sólo se debe colocar una gota. El fondo de saco inferior tiene la ca-
pacidad de retener 10 mL, mientras que una gota contiene 50 mL. Por lo tanto,
aproximadamente 80% de una gota se derrama en cada aplicación. Colocar más
de una gota sólo hace que se desperdicie medicamento.
Una vez colocada la gota el paciente debe cerrar el ojo suavemente y dejarlo
cerrado algunos segundos. Si se desea aumentar el tiempo de exposición del me-
dicamento y, por lo tanto, su porcentaje de absorción, se pueden ocluir los puntos
lagrimales presionando suavemente con un dedo sobre el canto interno durante
2 a 3 min. Esto también ayuda a disminuir la absorción sistémica. Si se deben apli-
car dos o más gotas diferentes, es necesario esperar de 5 a 10 min entre los medi-
camentos, para evitar la dilución de las mismas.
Los geles y ungüentos funcionan principalmente para aumentar el tiempo de
exposición del ojo a un medicamento. Son útiles cuando el medicamento se apli-
ca antes de dormir, en niños y cuando se requiere parchar el ojo. La forma de apli-
cación es similar a la de las gotas.
Una vez que el paciente está mirando hacia arriba y se ha traccionado el párpa-
do inferior se debe colocar una tira de ungüento dentro del fondo de saco, usual-
mente con una longitud de canto interno a externo, evitando el contacto del apli-
cador con el ojo o el párpado. Posteriormente el paciente debe cerrar el ojo por
un par de minutos. Es común que los pacientes manifiesten visión borrosa des-
pués de la aplicación.
Fuera de algunos antiinflamatorios la mayoría de los medicamentos tópicos
ejercen su función en la superficie ocular o en la cámara anterior. No tienen mayor
efecto en las estructuras posteriores, como la retina, el vítreo y la órbita.
Los efectos adversos sistémicos de los medicamentos oculares no son del todo
raros. Esto se debe a que los medicamentos tópicos se saltan el primer paso del
metabolismo hepático.
Las gotas drenan con la lágrima por el canal nasolagrimal, absorbiéndose a tra-
vés de la mucosa nasal directamente al flujo arterial.
CODIFICACIÓN POR COLORES
Tradicionalmente algunos grupos de medicamentos en oftalmología se han codi-

ficado por colores. Esto ayuda a prevenir aplicaciones erróneas, principalmente
en los pacientes con visión baja que utilizan más de un medicamento. El color está
manifiesto en el empaque y principalmente en la tapa del gotero. No todos los
goteros siguen esta norma, especialmente en los casos de medicamentos genéri-
cos, por lo que es importante siempre revisar el medicamento antes de aplicar una
gota. En el cuadro 20–1 se presentan los colores utilizados comúnmente.
Medicamentos oftalmológicos 317
Cuadro 20–1.
Grupo terapéutico Color
Midriáticos y ciclopléjicos Rojo
Mióticos Verde
Antibióticos Marrón, beige
Betabloqueadores Amarillo o azul, o ambos
Inhibidores de la anhidrasa carbónica Naranja
Análogos de prostaglandinas Verde azulado
a2–agonistas Morado
Antiinflamatorios no esteroideos Gris
Antiinflamatorios esteroideos Rosa
HIPOTENSORES OCULARES
(ANTIGLAUCOMATOSOS)
El glaucoma es una neuropatía óptica isquémica con cambios característicos en

la papila óptica y en los campos visuales que puede o no presentar una presión
intraocular (PIO) elevada. Existen diversos tipos de glaucoma, cuya fisiopatolo-
gía es multifactorial.
La presión intraocular es el único factor que puede ser alterado, por lo que la
terapia médica del glaucoma se enfoca específicamente en reducir la presión in-
traocular.
La PIO está determinada por el balance entre la producción de humor acuoso
(HA) en el cuerpo ciliar y la eliminación del mismo. La PIO se puede reducir dis-
minuyendo su producción o aumentando su salida, o ambos. Los diversos medi-
camentos antiglaucomatosos funcionan de esta manera.
Ya que el glaucoma es una enfermedad crónico–degenerativa, su tratamiento

es usualmente de por vida. Se inicia con un medicamento de primera línea, como
los análogos de prostaglandinas o los betabloqueadores, pero se pueden ir agre-
gando medicamentos hasta alcanzar la PIO deseada.
Se pueden combinar hasta tres o cuatro medicamentos de diferentes grupos;
existen laboratorios que tienen combinaciones de tres medicamentos distintos en
un solo gotero para disminuir costos y mejorar el apego. En estos casos la posolo-
gía es la del principio activo que se aplica más separado.
Si el glaucoma es refractario a tratamiento tópico se suele recurrir al tratamien-
to con láser o quirúrgico.
La mayoría de los fármacos antiglaucomatosos tienen efectos adversos tópi-
cos, como alergia, epitelización del punto lagrimal y conjuntivitis tóxica. En las
siguientes monografías nos enfocaremos en los efectos sistémicos.
Betabloqueadores
Los betabloqueadores funcionan disminuyendo la producción del HA. La poso-

logía es una gota en el ojo afectado cada 12 h. Se dividen en dos grupos: no selec-
tivos y cardioselectivos.
Los no selectivos ejercen su acción en los receptores b1 y b2, incluyendo va-
rios medicamentos. El más utilizado es el timolol. El grupo de los cardioselecti-
vos incluye el betaxolol, que ejerce su mayor efecto en el receptor b2. Este último
es, por lo tanto, la opción en pacientes con problemas pulmonares que no pueden
tolerar los no selectivos.
Los efectos adversos sistémicos más comunes son letargo, disminución de la
libido, cefalea y depresión. Entre los efectos sistémicos más peligrosos se inclu-
yen broncoespasmo, bradicardia, bloqueo en la conducción cardiaca, impotencia
y enmascaramiento de la hipoglucemia.
a2–agonistas
En el pasado se utilizaban alfaagonistas no selectivos, como la apraclonidina,

pero actualmente se utilizan los selectivos por causar menos efectos adversos.
El de uso más común es la brimonidina, que funciona reduciendo la produc-
ción del HA, aumentando su salida; se dice que puede brindar un efecto neuropro-
tector. Su dosificación es de una gota cada 12 h. Los efectos adversos sistémicos
más comunes son cefalea, resequedad oral y letargo.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
El mecanismo de acción de este grupo consiste en disminuir la producción de

HA. Al inhibir la anhidrasa carbónica se reduce la producción de bicarbonato en
el cuerpo ciliar. Para lograr este efecto se debe inhibir 99% de la enzima. En este
grupo existen medicamentos tópicos y también orales e intravenosos.
Entre los tópicos se incluyen la dorzolamida y la brinzolamida. Su posología
implica una gota cada ocho horas. Sus efectos adversos más comunes son sensa-
ción de sabor metálico después de la aplicación y alteraciones corneales. Es raro
que causen pérdida de peso, depresión, parestesias y malestar general.
En casos muy severos de glaucoma que no responde a tratamiento tópico es
posible recetar acetazolamida por vía oral o intravenosa. Los oftalmólogos recu-
rren a esta opción de manera infrecuente, debido a los efectos adversos, principal-
mente en los casos en que se requiere un control rápido de la PIO antes de una
cirugía para tratar el glaucoma u otro tipo de cirugía intraocular que requiera una
menor PIO. Se utilizan dosis de 250 a 500 mg al día.
Los efectos adversos de la acetazolamida incluyen acidosis metabólica, litiasis

renal, hipocalemia, parestesias, letargo, afección gastrointestinal, diarrea, pérdi-
da de la libido, anemia aplásica y síndrome de Stevens–Johnson.
Por último, todo este grupo de medicamentos se derivan de las sulfonamidas,
por lo que no se deben administrar en pacientes con alergias a las sulfas.
Análogos de prostaglandinas
Estos medicamentos ejercen su acción agonista sobre la prostaglandina F2a, au-

mentando la salida del HA. Dado que su vida media en el plasma es de alrededor
de siete segundos, sus efectos adversos sistémicos son básicamente inexistentes.
Los efectos adversos son casi siempre oculares. Destaca su efecto sobre las pesta-
ñas, aumentando su grosor, tamaño y número, lo que ha causado que también se
comercialice de manera cosmética (LatisseR).
Los medicamentos de este grupo incluyen el latanoprost, el bimatoprost, el tra-
voprost y la unoprostona. Su posología indica una gota antes de dormir, ya que
ejercen mejor su efecto hipotensor durante los ciclos de sueño. Según el laborato-
rio, puede ser que se requiera refrigeración para su almacenamiento.
Existen otros grupos de medicamentos que pueden disminuir la PIO. Un grupo
clásico son los mióticos, como la pilocarpina y el ecotiofato. En México ya no
son utilizados como primera línea, pero aún se emplean en otros países.
También existen los agentes hiperosmóticos, usados en casos de glaucomas
agudos y severos que requieren una disminución urgente de la PIO. Estos medi-
camentos aumentan la osmolaridad sérica, sacando fluidos del ojo (deshidratan
el vítreo) y reteniéndolos en el espacio intravascular. Se utilizan por vía intrave-
nosa y tienen importantes efectos adversos. El más utilizado es el manitol a 20%
en dosis de 1 a 2 g/kg en 500 mL, en un tiempo de entre 30 y 60 min. Puede causar
falla cardiaca congestiva, cefalea, náusea, vómito y hemorragia subaracnoidea.
MIDRIÁTICOS Y CICLOPLÉJICOS
Este grupo de medicamentos es especialmente útil en la oftalmología para proce-

dimientos de exploración. Se utilizan sobre todo para realizar la exploración del
fondo de ojo bajo dilatación o midriasis y para realizar refracción bajo cicloplejía
(para paralizar la acomodación y poder manifestar el total de la hipermetropía).
También se utilizan en algunos padecimientos inflamatorios oculares (uveítis).
Con excepción de la fenilefrina, que es puramente midriático, estos medica-
mentos pertenecen al grupo de los fármacos colinérgicos, específicamente a los
antagonistas muscarínicos, y son midriáticos–ciclopléjicos. Sus efectos oculares

son la estabilización de la barrera hematoacuosa, la profundización de la cámara
anterior, la cicloplejía (parálisis de la acomodación) y la midriasis (dilatación pu-
pilar). En este grupo se encuentran la atropina, la homatropina, la escopolamina,
la tropicamida y el ciclopentolato.
La fenilefrina es un fármaco adrenérgico, específicamente un simpaticomimé-
tico alfaagonista. Su efecto sobre el ojo incluye vasoconstricción y midriasis, así
como una leve disminución de la PIO. La fenilefrina está disponible sola o en
combinación con un midriático–ciclopléjico.
La dosis de estos medicamentos varía según su presentación. Cuando se utiliza
una combinación de tropicamida con fenilefrina para revisar el fondo de ojo por
lo general se aplica una gota y se esperan 15 min, para valorar si ya se ha dilatado.
De no ser el caso, se puede repetir la administración de dos gotas más, separadas
por un lapso de 15 min. En caso de requerir cicloplejía para refractar se brinda
el esquema completo (tres gotas en 45 min).
Midriáticos–ciclopléjicos
Estos medicamentos tienen ambos efectos, pero la duración de los efectos es dife-
rente en cada medicamento. Es importante conocer estos tiempos para poder in-
formar correctamente al paciente sobre los efectos que puede esperar y su dura-
ción, así como para poder elegir correctamente el medicamento que se requiere
(cuadro 20–2).
Estos medicamentos están contraindicados en pacientes con glaucoma de án-
gulo cerrado y en pacientes con alergia conocida a los mismos. Mientras perma-
nezcan con midriasis pueden presentar intolerancia a la luz; mientras permanez-
can en cicloplejía no podrán acomodar (ajustar la visión entre objetos lejanos y
cercanos) y su visión cercana será borrosa, por lo que se recomienda que en este
tiempo no conduzcan ni realicen tareas peligrosas.
Cuadro 20–2. Midriáticos–ciclopléjicos

Midriasis Cicloplejía
Fármaco Efecto máximo Duración Efecto máximo Duración
(min) (min)
Atropina 30 a 40 7 a 10 días 60 a 180 6 a 12 días
Ciclopentolato 30 a 60 24 h 25 a 75 24 h
Homatropina 40 a 60 1 a 3 días 30 a 60 1 a 3 días
Escopolamina 20 a 30 3 a 7 días 30 a 60 3 a 7 días
Tropicamida 20 a 40 3a6h 20 a 35 3a6h
Se debe tener cuidado en los pacientes ancianos, pediátricos, lactantes y con

retraso mental o déficit neurológico, en especial con la tropicamida y el ciclopen-
tolato, ya que pueden presentar mayores efectos adversos, en especial los infan-
tes, mostrando psicosis y cambios conductuales.
Los efectos adversos sistémicos más comunes son resequedad oral, cefalea,
taquicardia, efectos parasimpáticos, somnolencia y alucinaciones visuales.
Cuando se presentan reacciones severas por lo general se manifiestan como hipo-
tensión y depresión respiratoria progresiva. En casos raros se puede presentar la
muerte.
El antídoto en casos de intoxicación incluye fisostigmina en dosis de 0.5 mg
IV en infantes y de 2 mg en adultos, repitiendo de ser necesario a los 5 y 20 min,
respectivamente (dosis máxima en infantes de 2 mg).
Fenilefrina
La fenilefrina tiene un efecto únicamente midriático. Su efecto máximo y su du-
ración dependen de la concentración. Se puede encontrar en concentraciones des-
de 0.12 hasta 10%. Por lo general no se recomienda su uso en concentraciones
mayores de 2.5%, debido a los importantes efectos adversos que puede presentar.
Está contraindicada en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, alergia a
la fenilefrina, prematuridad y en algunos casos de enfermedad aterosclerótica
(cardiovascular o cerebrovascular). En concentración de 10% está contraindica-
da en pacientes pediátricos, así como en pacientes con diabetes insulinodepen-
diente e hipertensión, entre otros. Los efectos adversos más importantes son car-
diacos, pudiendo presentar hipertensión, taquicardia, arritmias, palpitaciones,
bradicardia refleja y hasta la muerte por reacciones cardiovasculares. También
se pueden presentar sudoración, cefalea, mareo, náusea e hiperglucemia.
En caso de utilizarse para causar vasoconstricción y tratar ojo rojo, por lo gene-
ral causa hiperemia conjuntival refleja posterior a su efecto máximo.

En el caso de las embarazadas, ambos grupos de medicamentos pertenecen a
la categoría de riesgo C, por lo que se recomienda no utilizarlos, a menos que sea
absolutamente indispensable. En cuanto a la lactancia, aún no se encuentran evi-
dencias que determinen su contraindicación, por lo que se debe considerar si son
necesarios o se puede omitir su uso.
ANTIALÉRGICOS
Abarcan un grupo amplio de medicamentos utilizados para tratar la conjuntivitis

alérgica principalmente, pero algunos son utilizados para tratar el ojo rojo. Se di-
viden en grupos según su mecanismo de acción.
Vasoconstrictores
En este grupo se incluyen la nafazolina, la tetrahidrozolina y la oximetazolina,

que son simpaticomiméticos. Su principal efecto es la vasoconstricción, por lo
que son usados para disminuir el ojo rojo y se pueden encontrar en muchas pre-
sentaciones en combinación con un lubricante. No se dispone de todos ellos en
México. En el cuadro 20–2 se muestran únicamente los de uso frecuente.
Están contraindicados en casos de hipersensibilidad al fármaco en los menores
de 12 años de edad, en el embarazo y en la lactancia.
Sus principales efectos adversos son ardor, náusea y vómito, conjuntivitis tó-
xica y midriasis. Un efecto importante es el rebote, que se presenta cuando se
usan de manera crónica, causando una vasodilatación importante al pasar el efec-
to vasoconstrictor, empeorando el ojo rojo e iniciando un ciclo de dependencia.
Estabilizadores de mastocitos
En este grupo se incluye el cromolín, el cual reduce la permeabilidad de los mas-

tocitos, disminuyendo la degranulación; también inhibe la liberación de histami-
na, pero no evita su producción, por lo que es útil para el manejo del padecimiento
crónico, pero no para el manejo sintomático agudo.
Antihistamínicos (bloqueadores H1)
Son antagonistas específicos de los receptores H1. Se unen a los receptores de

histamina e inhiben el prurito y la hiperemia. Son útiles para el manejo agudo de
los síntomas. Se incluyen en este grupo la levocabastina y la emedastina.
Bloqueadores H1 más estabilizadores de mastocitos
Brindan ambos efectos, estabilizando los mastocitos y uniéndose al H1 para dis-

minuir el prurito. También se unen levemente al H2, disminuyendo la hiperemia.
Este grupo está compuesto por la olopatadina, con empleo en el tratamiento cró-
nico de la conjuntivitis alérgica; su dosificación actual incluye una gota al día.
Estabilizadores de mastocitos más supresores de eosinófilos
La lodoxamida funciona igual que el cromolín, además de que inhibe la activa-

ción de los eosinófilos. Es 2 500 veces más potente que el cromolín.
Bloqueadores H1 más estabilizadores de

mastocitos más antiinflamatorios no esteroideos
Es el grupo más grande, incluyendo el nedocromil, el pemirolast, el ketotifeno,

la azelastina y la epinastina. Su dosificación es de dos a tres veces al día. Su triple
acción brinda un gran control del prurito y los síntomas agudos.
La mayoría de los antialérgicos presentan resistencia con el uso prolongado,
por lo que se recomienda rotar diferentes medicamentos de diferentes grupos.
Usualmente se receta un medicamento de acción rápida, como la azelastina, junto
con uno para el control crónico, como la olopatadina.
En cuanto a los efectos adversos de todos los grupos, con excepción de los va-
soconstrictores, suelen ser únicamente locales. Pertenecen a la categoría C de
riesgo en el embarazo y la lactancia. No se cuenta con datos fehacientes de terato-
genicidad en los seres humanos, pero deben ser utilizados sólo si son totalmente
necesarios.
ANTIINFLAMATORIOS
En oftalmología los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los esteroides son

utilizados para controlar la inflamación, tanto por vía tópica como local y oral.
Antiinflamatorios no esteroideos
Su mecanismo de acción mediante la inhibición de la vía de la ciclooxigenasa es

bien conocido. Son utilizados para controlar el dolor posoperatorio en cirugía de
catarata, procedimientos con láser para glaucoma y a veces después de cirugía
refractiva. También se utilizan para controlar la conjuntivitis alérgica y en algu-

nos casos de uveítis.
Los que se encuentran comúnmente en presentación en gotas pertenecen al
grupo de los ácidos acéticos (diclofenaco, ketorolaco, nepafenaco y bromfenaco)
y al de los ácidos fenilalcanoicos (suprofeno y flurbiprofeno, utilizados también
para ayudar a mantener la midriasis durante la cirugía de catarata, aunque todos
confieren este efecto en diferentes magnitudes). La dosis usual es de una gota en-
tre tres y cuatro veces al día durante una o dos semanas. En casos en los que se
desea utilizar de manera profiláctica antes de cirugía de catarata se pueden iniciar
de uno a tres días antes de la cirugía y continuar de una a dos semanas después.
El bromfenaco y el nepafenaco se deben aplicar únicamente dos veces al día.
Están contraindicados en caso de alergia a los AINE y se deben utilizar con
cuidado en pacientes con sensibilidad al ácido acetilsalicílico, ya que existen
reportes de reacción cruzada. El diclofenaco y el ketorolaco también están con-

traindicados en usuarios de lentes de contactos blandos, ya que pueden inducir
queratitis.
Todos pertenecen al grupo de riesgo C, por lo que se debe valorar si es necesa-
rio su uso en embarazadas. También se encuentran en la leche materna, por lo que
se recomienda no usarlos en la lactancia.
Los efectos adversos sistémicos son raros. Fuera de la hipersensibilidad, pue-
den alargar los tiempos de coagulación en casos extraños, principalmente en ciru-
gía oftalmológica. Tienen más efectos adversos tópicos, como queratitis, ojo seco
y depósitos corneales.
Esteroides
El efecto inmunosupresor y antiinflamatorio de los esteroides se logra inhibiendo
la fosfolipasa A2 y, por lo tanto, previniendo la liberación de ácido araquidónico.
Además, inhiben la liberación de enzimas lizosimales, previenen la migración de
macrófagos, interfieren con la función de los linfocitos, disminuyen la actividad
de los fibroblastos, inhiben la neovascularización y reducen la permeabilidad ca-
pilar. En oftalmología los esteroides son utilizados de manera tópica principal-
mente, pero hay intraoculares, paraoculares y para administración por vía oral y
parenteral. La aplicación subconjuntival y paraocular aumenta el tiempo de ex-
posición. En cuanto a la vía oral, una dosis de 7.5 mg de dexametasona es sufi-
ciente para lograr niveles terapéuticos en el vítreo.
En el caso de los tópicos, la preparación determina su penetración en el globo
ocular y, por lo tanto, su uso para padecimientos de superficie o intraoculares. Los
fosfatos son hidrofílicos y no penetran bien en el epitelio corneal. Los alcoholes
son bifásicos y tienen mejor penetración. La mejor penetrancia la tienen los ace-
tatos, por ser más bifásicos.
Los esteroides comúnmente utilizados en oftalmología por vía tópica son la
prednisolona, la fluorometolona, la dexametasona, la rimexolona y el lotepred-
nol. En el caso de los paraoculares y subconjuntivales se utilizan dexametasona,
metilprednisolona, prednisolona, triamcinolona y betametasona. La triamcinolo-
na también es utilizada de forma intraocular (cuadro 20–3).
Cuadro 20–3. Potencias relativas de los esteroides (contra hidrocortisona, 1)

Hidrocortisona 1 Dexametasona 25 a 30
Cortisona 0.8 Betametasona 25 a 30
Prednisona 4 Fluorometolona 40 a 50
Triamcinolona 4 Fluocinolona 240
Prednisolona 4
Las indicaciones de los esteroides son muchas. Se utilizan en conjuntivitis,

queratitis, escleritis, epiescleritis, uveítis, hipema, edema macular, trasplantes
corneales, blefaritis, heridas quirúrgicas y endoftalmitis aséptica.
Entre sus contraindicaciones relativas se encuentran las queratitis infecciosas.
No se deben utilizar en queratitis micóticas ni por herpes simple; su uso en quera-
titis bacterianas debe ser monitoreado por un especialista, debido a sus efectos
inmunosupresores. También se debe manejar con cuidado en glaucoma o hiper-
tensión ocular, como se explica más adelante.
Los efectos adversos sistémicos son bien conocidos: insuficiencia adrenal, au-
mento de peso, hiperglucemia, hipertensión, úlcera péptica, osteoporosis y dis-
minución en la cicatrización, entre otras. En el caso de los esteroides tópicos, to-
das ellas son muy raras. Son más comunes en el caso de los paraoculares, pero
aun así son más raras y menos severas que si se administran de forma sistémica.
Los efectos adversos más importantes en oftalmología se presentan a nivel lo-
cal. Aparecen principalmente por la administración tópica, pero la sistémica tam-
bién puede causarlos.
El más conocido y estudiado es el aumento de la PIO. Todos los esteroides au-
mentan la PIO, aunque el grado de elevación depende de la sensibilidad del pa-
ciente y de la penetración del esteroide (y no tanto de su potencia). Se considera
que después de seis semanas de tratamiento con dexametasona 42% de los pa-
cientes presentarán una PIO arriba de 20 mmHg (lo normal es de 10 a 21 mmHg)
y 6% tendrán presiones mayores de 31 mmHg. Es por esto que todos los pacientes
que están siendo tratados con esteroides tópicos deben haber sido sometidos a una
toma de la PIO previa al inicio del tratamiento, además de que se deben apegar
al régimen instituido de manera estricta, con controles regulares de la PIO en caso
de ser un tratamiento crónico.
Son abundantes los casos de glaucoma secundario a esteroides causados por
uso indiscriminado de esteroides tópicos, especialmente en pacientes jóvenes.
Los esteroides que más aumentan la PIO son la dexametasona y luego la predni-
solona. Los que menos la incrementan son la fluorometolona, la rimexolona y el
loteprednol.
Otro efecto adverso importante es la activación de las colagenasas en la cór-
nea. Esto cobra importancia en las heridas corneales, en especial en las quemadu-
ras químicas. En ellas es importante tratar con esteroides durante los primeros
días para limitar la respuesta inflamatoria. Sin embargo, si se usan durante un
tiempo prolongado se activaran las colagenasas y el efecto será el contrario, cau-
sando lisis corneal. En casos de quemadura corneal los esteroides tópicos no se
deben utilizar más de siete días.
Otros efectos adversos locales importantes son la formación de cataratas sub-
capsulares posteriores, el retraso en la reepitelización corneal y las infecciones
secundarias por inmunodepresión.
En el caso del embarazo forman parte de la categoría C de riesgo cuando se

aplican de manera tópica y de la D cuando se aplican de forma intraocular, por
lo que la aplicación intraocular en el embarazo está contraindicada. En cuanto a
la lactancia, no se cuenta con estudios definitivos sobre los esteroides tópicos, por
lo que se recomienda precaución en su uso.
La dosificación varía mucho según la enfermedad a tratar. Por lo general se
utiliza una gota cada cuatro horas durante el día por una o dos semanas cuando
se trata de presentaciones combinadas con antibióticos que se utilizan en infec-
ciones leves o de manera posquirúrgica. En casos de uso crónico se deben suspen-
der de manera reductiva, igual que los sistémicos, para evitar el rebote. En enfer-
medades agudas y severas, como rechazo corneal, se puede requerir su uso hasta
cada 30 min en terapias que duran meses. Las presentaciones en ungüento se pue-
den utilizar más espaciadas, cada ocho horas, por ejemplo, debido a su mayor per-
manencia sobre la superficie ocular.
LUBRICANTES
Los lubricantes, o lágrimas artificiales, pertenecen a un grupo enorme de medica-

mentos utilizados para complementar o sustituir la función de la lágrima. La lá-
grima tiene tres capas: una mucinosa directamente sobre el epitelio corneal, una
acuosa que conforma 90% del espesor de la lágrima y que se encuentra entre las
otras dos capas, y una lipídica, que es la más externa. Los lubricantes suplen la
función de una o más de estas capas. Existen muchísimas sustancias que son utili-
zadas como lubricantes, así como muchas clasificaciones.
Algunas de las características que determinan la función de un lubricante u
otro son su viscosidad, su retención sobre la superficie ocular y su capacidad para
mezclarse con otras sustancias.
Entre las presentaciones disponibles para los lubricantes existen las solucio-
nes, los geles y los ungüentos. Existen dos tipos de soluciones: las que tienen sus-
tancias preservadoras y las que son libres de preservadores. Estas segundas por
lo general se presentan en ampolletas “monodosis”, con una duración de 12 a 24
h una vez que son abiertas. Las cajas incluyen varias ampolletas plásticas. Los
ungüentos y los geles tienen la ventaja de permanecer sobre la superficie ocular
más tiempo, aunque ocasionan una visión borrosa. Se utilizan por lo general en
la noche o en casos severos de ojo seco. Los geles ocasionan menos visión borro-
sa que los ungüentos.
Una de las clasificaciones de los lubricantes los divide según su composición
química en ocho grupos. Las presentaciones comerciales pueden tener sólo un
lubricante de un grupo o dos o más del mismo o diversos grupos. El primer grupo
es el agua, que está presente en todas las formulaciones.
Otro grupo es el de las soluciones salinas, en el que se incluyen el cloruro y

el fosfato de sodio, entre otros muchos. El grupo del glicerol, los monosacáridos
y los disacáridos incluye la dextrosa y el glicerol.
El grupo de los polisacáridos incluye los mucilagos (metilcelulosa, hidroxietil
celulosa y carboximetilcelulosa, entre otros), los dextranos y los mucopolisacári-
dos (hialuronato de sodio y condroitín 6–sulfato). Éste es el grupo usado con más
frecuencia.
El grupo de los polímeros sintéticos incluye el polivinil alcohol y el ácido po-
liacrílico. Otros grupos menos usados son el de los lípidos y el de las gelatinas.
Por último está el grupo de los fluidos biológicos, en el que se encuentra el suero
autólogo, utilizado en casos de ojo seco severo por enfermedades reumáticas. En
este grupo de pacientes también se puede utilizar la ciclosporina (RestasisR).
Los efectos adversos de los lubricantes son mínimos. Se limitan a efectos tópi-
cos y por lo general son alergias a los componentes activos o a los conservadores.
En algunos casos pueden originar depósitos corneales y conjuntivitis químicas.
En los pacientes que usan lentes de contacto blandos se recomienda administrar
únicamente lubricantes libres de conservadores para evitar depósitos sobre el
lente.
La dosificación es variable y depende de la gravedad del ojo seco. Por lo gene-
ral se acepta que una gota en cada ojo cada cuatro horas es más que suficiente,
pero se pueden ajustar las dosis, incluyendo desde el uso libre en momentos de
atención (durante la lectura o el uso de la computadora) hasta una gota cada hora
o más. Los geles se indican usualmente cada 12 o 24 h antes de dormir.
Vale la pena mencionar el cuidado de la superficie ocular en los pacientes hos-
pitalizados. Si serán sometidos a una cirugía se recomienda colocar una gota de
lubricante viscoso, como hipromelosa, y luego parchar el ojo. Una vez en piso,
o en el caso de los pacientes hospitalizados, se debe valorar la capacidad del pa-
ciente para parpadear. En los pacientes inconscientes, en coma o con alteraciones
neurológicas diferentes es importante cuidar la superficie ocular con una gota de

lubricante cada 2 a 4 h, para evitar una queratopatía por exposición. En casos más
graves o crónicos se puede colocar un gel cada 12 h, especialmente antes de dor-
mir.
ANTIINFECCIOSOS
Los grupos de antibióticos, sus espectros terapéuticos y sus efectos adversos son
bien conocidos y se tratan en los capítulos correspondientes. En oftalmología
todo esto no cambia, pero sí es importante mencionar que los efectos sistémicos
son mucho más raros, aunque las contraindicaciones conocidas se deben respetar.
En esta sección nos enfocaremos más en los antibióticos disponibles para aplica-
ción tópica, haciendo los comentarios pertinentes para cada uno.
Antibióticos
Los antibióticos tópicos se utilizan en oftalmología principalmente para conjun-

tivitis, queratitis y blefaritis. Se emplean también de manera profiláctica en ciru-
gía oftalmológica, de párpados y de la vía lagrimal. Los antibióticos se pueden
presentar en soluciones solos o combinados usualmente con esteroides. También
se encuentran en ungüento solos o combinados con esteroides. Estos últimos se
utilizan básicamente para el tratamiento de blefaritis y orzuelo, pero también se
utilizan para aumentar la exposición, por ejemplo, en niños que lloran y no retie-
nen el medicamento.
Las dosis normales consisten en una gota cada cuatro horas durante 7 a 10 días.
En el caso de los ungüentos lo más común es aplicarlos cada 6 u 8 h. Estos regíme-
nes pueden cambiar según la gravedad del paciente. Por ejemplo, en una úlcera
bacteriana severa se pueden aplicar uno o más antibióticos de manera tan frecuen-
te como cada 30 min, ajustando la dosis según la respuesta.
A continuación se enumeran los medicamentos disponibles en México, orde-
nados por grupos, con los comentarios pertinentes:
S Sulfonamidas: incluyen la sulfacetamida, utilizada en blefaritis, conjuntivi-

tis y toxoplasmosis.
S Inhibidores de la síntesis de la pared celular no betalactámicos: abarcan la
polimixina B y la bacitracina, utilizadas en infecciones leves, que usual-
mente son combinadas con neomicina.
S Aminoglucósidos: este grupo contiene la neomicina, la gentamicina y la to-
bramicina. Esta última es de las más utilizadas en oftalmología y común-
mente se combina con un esteroide. Recientemente se introdujo en el mer-
cado la netilmicina, con un perfil de resistencia bastante bajo, para los casos
resistentes. Estos fármacos se emplean para conjuntivitis, queratitis y blefa-
ritis.
S Macrólidos: incluyen la eritromicina, que se utiliza para conjuntivitis, ble-
faritis y para Chlamydia, por lo que es uno de los fármacos utilizados en la
conjuntivitis neonatal.
S Cloranfenicol: se usa en blefaritis, conjuntivitis e infecciones por Chlamy-
dia.
S Fluoroquinolonas: son fármacos de segunda generación, como la ciproflo-
xacina, empleada para queratitis y conjuntivitis. Entre los medicamentos de
cuarta generación están el gatifloxacino y el moxifloxacino, que se usan
para tratar úlceras corneales, infecciones resistentes y últimamente como

profilaxis prequirúrgica, principalmente en cirugía de catarata.
Antimicóticos
El único antimicótico en presentación tópica es la natamicina (del grupo de los

polienos), que se utiliza en casos de queratitis micótica, principalmente por As-
pergillus y Fusarium. Su actividad contra Candida es limitada. Este medicamen-
to no tiene buena penetración, por lo que se recomienda la desepitelización para
mejorar su penetración. Se aplica en dosis de una gota cada 30 min por los prime-
ros tres a cuatro días, con reducción según la respuesta.
El ketoconazol y la anfotericina B no están disponibles para uso tópico, pero
es posible diluir la presentación vía oral para aplicación tópica, lo cual debe ser
hecho por un especialista.
Antivirales
En México se cuenta con el aciclovir en gel en presentación oftálmica; en ocasio-

nes se puede conseguir ganciclovir en gel oftálmico. En EUA es posible encon-
trar idoxuridina, vidarabina y trifluorotimidina en presentación oftálmica. Se uti-
lizan para el tratamiento de la queratitis herpética, sea por herpes simple o por
herpes zoster. Usualmente se aplica cinco veces al día durante un periodo de cua-
tro o más semanas. Se debe tener cuidado, ya que son fármacos epiteliotóxicos
y pueden dañar la córnea en algunos casos.
REFERENCIAS
1. Ophthalmic drug facts. 21ª ed. St. Louis, Wolters Kluwer Health, 2010:414.
2. Friedman NJ, Kaiser PK, Trattler WB: Review of ophthalmology. Filadelfia, Elsevier
Saunders, 2005:21–33.
3. Rhee DJ: Glaucoma: color atlas & synopsis of clinical ophthalmology–Wills Eye Hospital.
EUA, McGraw–Hill, 2005:103–123.
4. Tien yin Wong: The ophthalmology examinations review. Singapur, World Scientific,
2008:74–76.
5. Ehlers JP, Shah CP (eds.): The Wills eye manual: office and emergency room diagnosis
and treatment of eye disease. 5ª ed. Filadelfia, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wil-
kins, 2008:402–414.
6. PLM: Diccionario de especialidades oftalmológicas. 20ª ed. México, 2012:218.
21
Intoxicaciones medicamentosas
Alejandro Montaño Jiménez, Juvenal Franco Granillo
Las intoxicaciones por medicamentos de prescripción son un problema cada vez

más común en los servicios de emergencias, las cuales se pueden presentar por
varias causas. Entre los principales medicamentos involucrados se encuentran
los siguientes:
S Analgésicos.
S Sedantes/hipnóticos.
S Antidepresivos.
S Medicamentos cardiovasculares.
S Anticomiciales.
Las causas de intoxicación pueden ser diversas: sobredosis intencionada, errores

en la prescripción, error en la administración e interacciones con otros medica-

mentos que afectan el metabolismo.
Debido a que muchos de los efectos tanto deseados como adversos de los me-
dicamentos pueden generar síntomas parecidos a enfermedades, es importante
siempre tener en mente la posibilidad de que los síntomas sean causados por me-
dicamentos. Durante la evaluación hay que tener en cuenta medicamentos que
tome el paciente por prescripción o alternativos, la dosis, la vía de administra-
ción, las posibles interacciones o alteraciones en el metabolismo y eliminación,
así como la posible sobredosis, sea intencionada o accidental. En este capítulo se
hace una revisión de los principales medicamentos que causan intoxicación, sus
síntomas y su manejo.
331
INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
El paracetamol es uno de los analgésicos antipiréticos de uso más común y uno

de los principales agentes de intoxicación en sobredosis voluntaria y accidental.
La dosis máxima recomendada es de 4 g/día; la dosis tóxica se considera ma-
yor de 150 mg/kg o de 7.5 a 10 g.
Se presenta en cuatro fases:
S Estadio 1: preclínico (24 h), con náusea, vómito, diaforesis y letargo; algu-
nos pacientes pueden cursar asintomáticos. Los resultados de laboratorio se
encuentran en rangos normales, aunque se pueden elevar las transaminasas.
S Estadio 2: daño hepático (24 a 72 h). Suele presentarse mejoría de los sínto-
mas iniciales, con dolor agregado en el cuadrante superior derecho y hepa-
tomegalia. Se presenta elevación de las aminotransferasas hepáticas y se
pueden elevar el tiempo de protrombina y bilirrubinas.
S Estadio 3: falla hepática (72 a 96 h). Se presenta un pico en la alteración
de las pruebas de función hepática de hasta 10 000, así como alargamiento de
los tiempos de coagulación e hiperamonemia. Reaparecen los síntomas del
estadio 1 y se agregan ictericia y encefalopatía hepática (confusión). Los
signos de mal pronóstico incluyen prolongación del tiempo de protrombi-
na, hipoglucemia, acidosis láctica e insuficiencia renal.
S Estadio 4: recuperación (cuatro días a dos semanas). En los pacientes que
sobreviven a la falla hepática los síntomas y los valores de laboratorio pre-
sentan una mejoría paulatina que puede tardar semanas.
Evaluación
Se debe intentar establecer la dosis total y el tiempo de ingestión. Entre 4 y 24

h se debe tomar la medición sérica de paracetamol; este nivel se compara con el
normograma de Rumack–Matthew para ubicar al paciente en el grupo de proba-
ble toxicidad, de posible toxicidad o de no toxicidad. Se ha desarrollado otro nor-
mograma más conservador, que disminuye el umbral 25%, llamado normograma
150 (cuadro 21–1). Además, se deberán evaluar pruebas de función hepática,
coagulograma, química sanguínea y gasometría, para valoración de gravedad y
complicaciones.
Intoxicaciones medicamentosas 333
Cuadro 21–1. Normograma 150

Tiempo a partir del consumo (h) Concentración sérica (mg/mL)
4 > 150
6 > 100
8 > 80
10 > 50
12 > 30
14 > 20
16 > 10
18 >7
20 >6
22 >5
24 >4
Se debe administrar N–acetilcisteína cuando las concentraciones séricas sean superiores al punto
de corte, según el tiempo transcurrido a partir de la ingestión.
Manejo
Se emplea carbón activado y se hace lavado gástrico en caso de que se presente
en las primeras 1 o 2 h posteriores a la ingestión. Se debe emplear un antídoto
específico, como la N–acetilcisteína (NAC), cuya eficacia máxima es antes de
las ocho horas, posteriormente va disminuyendo conforme pasa el tiempo; no
suele utilizarse después de 24 h.
Se debe administrar NAC cuando se encuentren niveles séricos en rango de
hepatotoxicidad según el normograma de Rumack–Matthew. Se puede utilizar
por vía oral (VO) o por vía (IV); se cuenta con varios esquemas de administra-
ción. En el cuadro 21–2 se incluyen las opciones para administración por VO e
IV.
Se deberá brindar medidas de soporte, que incluyen antieméticos en caso de
náusea; para la falla hepática es necesario vigilar la hipoglucemia y los tiempos
Cuadro 21–2.
N–acetilcisteína por vía oral N–acetilcisteína por vía intravenosa
Dosis inicial: 140 mg/kg diluidos a 5% en Dosis inicial: 150 mg/kg en 250 mL de SG a 5% a
un líquido pasar en 1 h
Dosis posteriores: 70 mg/kg a la misma Dosis posteriores: 50 mg/kg en 500 mL de SG a
concentración cada 4 h, con un total de 5% a pasar en 4 h
17 dosis
Dosis total administrada: 1 330 mg/kg 100 mg/kg en 500 mL de SG a 5% a pasar en 16 h
Duración del tratamiento: 72 h Dosis total administrada: 300 mg/kg
Duración del tratamiento: 21 h
SG: solución glucosada.
de coagulación. Del mismo modo, se debe brindar soporte en casos de insuficien-

cia renal aguda. En algunos casos de falla hepática fulminante se puede requerir
trasplante renal.
INTOXICACIÓN POR SALICILATOS
Forman un grupo importante de analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios; el

principal medicamento es el ácido acetilsalicílico. La AspirinaR ha sido uno de
los principales analgésicos; aunque su uso ha disminuido debido al desarrollo de
otros analgésicos, continúa siendo importante su uso, además de que tiene un
gran valor en los padecimientos cardiovasculares.
La AspirinaR afecta en varios sitios. A nivel del sistema nervioso central
(SNC) estimula el centro respiratorio induciendo hiperventilación y alcalosis res-
piratoria, así como vómitos de origen central. Inhibe el ciclo de Krebs y desacopla
la fosforilación oxidativa, con lo cual genera ácido láctico y acidosis metabólica.
La inhibición de la ciclooxigenasa resulta en disminución de prostaglandinas y
tromboxanos, generando disfunción plaquetaria y lesión de la mucosa gástrica.
La sobredosis menor de 150 mg/kg no suele provocar manifestaciones, la de 150

a 300 mg/kg genera síntomas de leves a moderados, la de 300 a 500 mg/kg ocasio-
na síntomas graves y las dosis mayores de 500 mg/kg pueden ocasionar la muerte.
Entre las manifestaciones iniciales se incluyen hiperpirexia, náusea y vómito,
sudoración y tinnitus con o sin hipoacusia. Posteriormente se puede sumar cefa-
lea, vértigo, sordera e hiperventilación; en caso más graves se puede presentar
encefalopatía con confusión y agitación. En cuanto al equilibrio ácido–base, ini-
cialmente se presenta alcalosis respiratoria, que puede ser seguida por acidosis
metabólica en casos moderados, la cual podrá compensar parcial o totalmente la
alcalosis respiratoria. En casos severos se puede presentar acidosis respiratoria
o mixta, lo cual implica un mal pronóstico. También se puede presentar hipoglu-
cemia si se agotan las reservas de glucagón.
Evaluación
Los niveles séricos de salicilatos no se correlacionan con la toxicidad, pues se ele-

van seis horas después de la ingestión, por lo que a partir de entonces se debe to-
mar una muestra inicial y repetir cada cuatro horas hasta que los niveles empiecen
a disminuir. El estudio se debe complementar con gasometría y seguimiento de
glucosa, creatinina, potasio y lactato.
Manejo
Si se encuentra en las primeras horas se puede realizar lavado gástrico y adminis-

trar carbón activado.
Medidas de soporte
Vía aérea: el soporte ventilatorio no se recomienda para la taquipnea, salvo que

exista falla respiratoria, ya que puede empeorar la toxicidad. Se presenta hipoglu-
corraquia, por lo que se debe administrar un suplemento de glucosa si se presenta
alteración neurológica, a pesar de que no exista hipoglucemia.
La alcalización sérica y de orina disminuye la reabsorción renal y la toxicidad
en el SNC. Se inicia con bicarbonato de sodio en dosis de 1 a 2 mEq/kg en bolo
y se continúa con infusión de 100 a 150 mEq en agua o solución glucosada, hasta
lograr un pH urinario de 7.5. Se deberá reponer el potasio para una adecuada alca-
linización.
En casos graves se puede recurrir a la hemodiálisis (alteración del estado men-
tal, edema pulmonar, insuficiencia renal, sobrecarga de fluidos).
INTOXICACIÓN POR ÁCIDO VALPROICO

El ácido valproico es uno de los principales anticomiciales, además de que se usa

en otras patologías, como migraña y trastorno bipolar.
Los niveles séricos terapéuticos se encuentran entre 50 y 100 mg/mL, con una
vida media de 7 a 15 h.
La alteración fundamental es la depresión del SNC, la cual puede comprender

desde letargo hasta coma; otras alteraciones son depresión respiratoria, hipoten-
sión, náusea, vómito, diarrea, acidosis metabólica, hipernatremia, miosis, agita-
ción, tremor, hepatotoxicidad y trombocitopenia.
Evaluación
Verificar los niveles séricos de ácido valproico en caso de sospecha de intoxica-

ción o toxicidad; debido a que el pico sérico se alcanza después de varias horas,
se recomienda hacer mediciones seriadas. Se debe incluir electrocardiograma,
medición de electrólitos y pruebas de función hepática, y descartar la presencia
de hipoglucemia y de otras causas de depresión del SNC.
Manejo
Incluye medidas de soporte. En caso de depresión importante del SNC se puede

requerir soporte ventilatorio; en caso de convulsiones se deben administrar ben-
zodiazepinas.
Se puede utilizar naloxona (00.1 mg/kg) en algunos casos; su eficacia es cues-
tionable, pero presenta bajo riesgo, por lo que se puede recomendar su uso. La
L–carnitina se administra en dosis de 150 a 500 mg/kg/día hasta 3 g al día por vía
IV o 2 g por VO al día; presenta potenciales efectos antiedema y antihepatotoxici-
dad.
INTOXICACIÓN POR BENZODIAZEPINAS
Las benzodiazepinas son sedantes hipnóticos usados para el manejo de ansiedad,

convulsiones, insomnio y agitación. Su uso se encuentra muy extendido, por lo
que es común la presencia de sobredosis, la cual en muchas ocasiones es intencio-
nal.
Existen muchas formulaciones con diferentes vidas medias, que van desde
menos de 12 h hasta más de 24 h. Los inhibidores de la CYP 3A4 pueden prolon-
gar los efectos; entre ellos se incluyen los macrólidos, el diltiazem, los inhibido-
res de proteasa y el jugo de toronja.
La sobredosis de benzodiazepinas sin coingestión de fármacos generalmente no

causa toxicidad significativa. Se presenta como depresión del SNC (disartria y
ataxia); el paciente suele permanecer reactivo, con los signos vitales normales.
El compromiso respiratorio es poco frecuente, generalmente por estar acompa-
ñado de la ingestión de otros sedantes o depresores (alcohol) o, en caso de coad-
ministración, por procedimientos de sedación vía intravenosa.
Evaluación
Existen pruebas de detección de benzodiazepinas en orina; se pueden medir los

niveles séricos, aunque no se correlacionan con la clínica. Es importante descar-
tar otras causas de depresión del SNC, así como la coingestión, sobre todo si se
presenta afección respiratoria. Se deberá evaluar la saturación de oxígeno y prac-
ticar una gasometría en caso de que haya datos de afección respiratoria; se debe
tomar una radiografía de tórax si se sospecha broncoaspiración.
Manejo
Medidas de soporte según el estado clínico. No se recomienda el uso de carbón

activado y lavado gástrico, debido al riesgo de broncoaspiración.
El flumazenil es un antagonista competitivo que revierte los efectos sedativos.
Es seguro para revertir la sedación de anestesia, pero en pacientes con uso crónico
puede precipitar convulsiones; su uso se reserva para evitar procedimientos inne-
cesarios, por ejemplo intubación o pruebas de diagnóstico de causas de depresión
del SNC. La dosis es de 0.2 mg IV en 30 seg, con repetición de la dosis hasta un
máximo de 1 mg; su efecto se espera entre 1 y 5 min. Presenta una vida media
corta (0.7 a 1.3 h), pero, dado que la vida media de las benzodiazepinas es más
larga, es usual que se presente sedación nuevamente; para esto se puede usar infu-
sión continua de 0.1 a 0.5 mg/h.
INTOXICACIÓN POR OPIOIDES
Son medicamentos usados principalmente como analgésicos, aunque esta fami-

lia presenta un importante uso recreacional. Las intoxicaciones por estos medica-
mentos pueden ser debidas a su uso como fármacos de abuso, pero también como
sobredosis de medicación o por coingestión con otros medicamentos. Estas into-
xicaciones generan un gran problema de morbimortalidad.
Alteración del estado mental, que puede variar desde ansiedad hasta coma; la dis-
minución de la frecuencia respiratoria es el signo más característico, además de
que se presenta disminución de los volúmenes respiratorios. Otros signos inclu-
yen pupilas mióticas, disminución de peristalsis, hipotensión y urticaria locali-
zada.
Evaluación
Se debe evaluar la presencia de coingestión con otros fármacos, así como descar-
tar otras causas de alteración del estado mental. No es necesaria una prueba toxi-
cológica, ya que puede resultar negativa con algunos compuestos sintéticos y
sólo indicaría uso mas no intoxicación.
Manejo
El manejo debe iniciar con medidas de soporte, como apoyo de la vía aérea. Es
importante una buena vigilancia de la función respiratoria, así como el soporte
ventilatorio en caso necesario.
El antídoto específico es la naloxona, la cual se administra en dosis de 0.8 a
2 mg en bolo y se repite cada 2 o 3 min hasta llegar a 10 mg; si no presenta respues-
ta con 10 mg se debe buscar otra causa. Se persigue mantener una ventilación ade-
cuada, con una frecuencia mínima de 12; cuando se consiga se puede continuar
con infusión calculada, como dos tercios de la dosis requerida inicialmente, en
infusión para una hora. En personas con dependencia crónica se recomiendan do-
sis más bajas (0.05 mg) para evitar el síndrome de abstinencia, siempre y cuando
presenten una adecuada ventilación.
INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Los antidepresivos tricíclicos (ADT) tienen una importante transcendencia en el

ámbito clínico, dado que son una importante causa de intoxicaciones y la princi-
pal causa de muerte por antidepresivos. Actúan inhibiendo la recaptura de nora-
drenalina, dopamina y serotonina, con lo cual mejoran la depresión, pero generan
efectos adversos, además de bloqueo de los receptores muscarínicos, histamíni-
cos y a1 adrenérgicos, y de los canales de sodio y potasio miocárdicos, produ-
ciendo depresión de la conducción cardiaca.
Taquicardia, ansiedad, agitación y náusea, sequedad de boca por el bloqueo mus-

carínico, constipación, retención urinaria, midriasis y visión borrosa, pudiendo
ocasionar alucinaciones, agitación y convulsiones. Se genera somnolencia por la
histamina y vasodilatación e hipotensión por el efecto adrenérgico, que se puede
agravar por la toxicidad cardiaca, siendo éste el efecto más relacionado con mor-
talidad. Se presenta cardiotoxicidad generalmente con ensanchamiento del QRS;
se pueden prolongar los segmentos PR y QT, y presentarse bloqueos de conduc-
ción (bloqueo de rama derecha principalmente).
Evaluación
Se considera como dosis tóxica la que es superior a 20 mg/kg y como dosis grave
la de 40 mg/kg. Con respecto al nivel plasmático presenta una gran variabilidad;
aun así, se considera tóxico si es superior a 1 mg/mL.
Se debe realizar un electrocardiograma para descartar alteraciones de la con-
ducción; cuando el QRS es mayor de 100 ms se presenta riesgo tóxico y de convul-
siones y arritmias. Por arriba de 160 ms el riesgo de arritmias es de hasta 50%. La
onda R en AVR mayor de 3 mm constituye un marcador de riesgo de toxicidad.
Hay que valorar y descartar otras causas de alteración neurológica, como hipo-
glucemia y coingestión de medicamentos.
Manejo
Todo paciente debe contar con monitoreo electrocardiográfico. Se encuentra

contraindicado el jarabe de ipecacuana. Es necesario brindar medidas de soporte,
de las cuales la más frecuente es la intubación. En caso de hipotensión se debe
administrar solución salina. El bicarbonato de sodio disminuye la toxicidad car-
diaca; se debe administrar si el QRS > 100 ms; se suele utilizar en bolos hasta con-
seguir un pH de 7.55, con una paO2 normal y estrechamiento del QRS. En caso
de arritmias se deben evitar los antiarrítmicos clase IA y IC (quinidina, procaina-
mida y propafenona); el principal tratamiento consiste en bicarbonato, pero tam-
bién es posible utilizar lidocaína y magnesio.

En caso de hipotensión refractaria a líquidos se puede utilizar norepinefrina
o dopamina. En caso de crisis convulsivas se indican las benzodiazepinas y el bi-
carbonato. Se deberá mantener la vigilancia electrocardiográfica y de los signos
vitales hasta por 6 a 12 h en todo paciente y entre 12 y 24 h si requirió tratamiento.
INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES SELECTIVOS

DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA
Con respecto al perfil toxicológico, son más seguros que los ADT y los inhibido-
res de la monoaminooxidasa.
La intoxicación produce síntomas leves y no suele presentar riesgo, excepto

en los casos en que hay coadministración con otros fármacos.
Los efectos más usuales son náusea, vómito y temblor. Algunos pacientes pueden
presentar cefalea, agitación y convulsiones. La dosis tóxica es de 1.5 g. El síndro-
me serotoninérgico normalmente es secundario a la suma de otros fármacos que
afecten estas vías; en ese caso se puede encontrar clonus, agitación, diaforesis,
tremor, hiperreflexia y rigidez muscular.
Evaluación
En general las mediciones séricas no brindan información útil; se deben descartar

otras causas de alteración del estado mental. En caso de síndrome serotoninérgico
se deberán evaluar la creatinfosfocinasa, la mioglobina, las creatinina y las ami-
notransferasas.
Manejo
Se puede utilizar carbón activado para descontaminación; se debe mantener la

vigilancia, brindar soporte según se requiera y valorar la presencia de arritmias
cardiacas. Dado que suele presentar baja toxicidad la meta consiste en dar medi-
das de soporte.
INTOXICACIÓN POR BETABLOQUEADORES
Son fármacos muy utilizados; aunque su intoxicación es poco frecuente, presen-

tan una importante morbilidad.
Los datos característicos incluyen bradicardia acompañada de hipotensión; en

grado severo se puede presentar choque cardiogénico. A nivel neurológico se ob-
servan somnolencia, agitación y alucinaciones. El bloqueo adrenérgico puede
generar broncoespasmo e hipoglucemia.
Es posible encontrar alteraciones en el electrocardiograma entre 20 min y 3 h,

presentando alargamiento del QRS o del intervalo QT, los cuales constituyen da-
tos de gravedad. En casos severos se puede presentar cualquier bradiarritmia, que
puede progresar a asistolia. Asimismo, es posible encontrar acidosis láctica, hi-
percalemia y citólisis hepática.
Manejo
Se puede utilizar medidas de descontaminación como el carbón activado, sobre

todo en presentaciones de liberación prolongada. Se mantendrá observación y
monitoreo cardiaco mínimo por 12 h. Para la bradicardia asintomática se puede
mantener en observación Si el intervalo QT es largo se puede utilizar isoprenalina
a 2 a 4 mg/kg/min En caso de hipotensión se debe utilizar atropina y fluidos IV
isotónicos; en caso refractario se puede utilizar marcapasos.
En caso de que el manejo sea refractario a aminas y marcapasos se utiliza glu-
cagón 3 mg en un minuto y luego si es necesario 5 mg, continuando con perfusión
continua con 5 mg/h.
INTOXICACIÓN POR DIGOXINA
La intoxicación por digoxina es frecuente debido a su uso extendido y su estrecho

rango terapéutico.
Inhibe la ATPasa de membrana disminuyendo el automatismo y la conducción
nodal, y prolongando el periodo refractario. La intoxicación suele deberse a insu-
ficiencia renal; la hipocalemia potencia el efecto de la digoxina. La dosis tóxica
se considera con un consumo superior a 0.05 mg/kg, presentando niveles séricos

mayores de 2.5 mg/dL.
Inicialmente síntomas digestivos como náusea, vómito y diarrea; neurológicos

como mareo, cefalea, síncope, alucinaciones, visión alterada percibiendo el bor-
de de los objetos con coloración amarilla.
En las intoxicaciones agudas son más frecuentes los síntomas digestivos,
mientras que en las crónicas los neurológicos. La toxicidad cardiaca se observa
con bradicardia (bloqueo auriculoventricular o fascicular), aunque puede produ-
cir taquiarritmias y cubeta digitálica.
Evaluación
Se debe realizar electrocardiograma y pruebas de función renal y de electrólitos

séricos, así como medir los niveles séricos de digoxina. La presencia de niveles
elevados no siempre indica presencia de toxicidad.
Manejo
Se puede utilizar carbón activado y hacer un lavado gástrico, además de las medi-
das de soporte, para optimizar la función renal, el pH y el potasio. En caso de bra-
diarritmias o bloqueo auriculoventricular completo se utiliza atropina y se coloca
marcapasos. En caso de arritmias ventriculares se emplean fenitoína, lidocaína
o magnesio. Se permite utilizar anticuerpos antidigital en caso de TV/FV, bradi-
cardia o bloqueo AV refractario, y paro cardiaco.
REFERENCIAS
1. Litovitz TL, Klein SW, Rodgers GC Jr, Cobaugh DJ, Youniss J et al.: Annual report of
the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System.
Am J Emerg Med 2002;20(5):391.
2. Singer AJ, Carracio TR, Mofenson HC: The temporal profile of increased transaminase
levels in patients with acetaminophen–induced liver dysfunction. Ann Emerg Med 1995;26
(1):49.
3. Heard KJ: Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med 2008;359:285–
292.
4. McQuade DJ, Dargan PI, Keep J, Wood DM: Paracetamol toxicity: what would be the
implications of a change in UK treatment guidelines? Eur J Clin Pharmacol 2012.
5. O’Malley GF: Emergency department management of the salicylate–poisoned patient.
Emerg Med Clin N Am 2007;25(2):333–346.
6. Stolbach AI, Hoffman RS: Mechanical ventilation was associated with acidemia in a case
series of salicylate–poisoned patients. Acad Emerg Med 2008;15(9):866–869.
7. Leikin JB: Substance–related disorders in adults. Dis Mon 2007;53:313–335.
8. Clarke SFJ, Dargan PI, Jones AL: Naloxone in opioid poisoning: walking the tightrope.
Emerg Med J 2005;22:612–616.
9. Hoffman JR, Schriger DL, Luo JS: The empiric use of naloxone in patients with altered
mental status: a reappraisal. Ann Emerg Med 1991;20(3):246.
10. Kerr GW, McGuffie AC, Wilkie S: Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg
Med J 2001;18:236–241.
11. Osés et al.: Intoxicaciones medicamentosas. I. Psicofármacos y antiarrítmicos. An Sis San
Navarra 2003;26(Supl).
12. Munné P et al.: Intoxicaciones medicamentosas. II. Analgésicos y anticonvulsivantes. An
Sis San Navarra 2003;26(Supl 1).
13. Tintinalli JE et al.: Tintinalli’s emergency medicine. A comprehensive study guide. 7ª ed.
McGraw–Hill, 2011.
22
Insulina
Paola Osoyo Fernández, Gabriela Martínez Elizondo
INTRODUCCIÓN
La insulina es un péptido de 51 aminoácidos secretado por las células beta de los

islotes de Langerhans pancreáticos. Consiste en dos cadenas (alfa y beta) conec-
tadas por puentes disulfuro. Sus principales funciones consisten en la estimula-
ción de la utilización de la glucosa por los tejidos y la supresión hepática de la
gluconeogénesis con el objetivo de mantener la homeostasis glucémica.
La regulación de la glucosa plasmática requiere de transportadores que facili-
ten la movilización de glucosa al interior de las células para reducir las concentra-
ciones plasmáticas en respuesta a la estimulación de insulina. Se conocen dos
principales transportadores de glucosa: transportadores dependientes de sodio y
transportadores independientes de sodio. El último consiste en múltiples isofor-
mas que facilitan la movilización de la glucosa; se han identificado siete isofor-

mas que van de Glut 1 a Glut 7. De ellos, Glut–4 es el transportador que se encuen-
tra en mayor concentración en tejidos sensibles a insulina.
La señalización de la insulina ocurre a través de una compleja vía, integrada
por vías intracelulares que se encargan del control del metabolismo, el crecimien-
to y la diferenciación celular.
El receptor de la insulina es una proteína de transmembrana con actividad en-
zimática intrínseca que actúa sobre una amplia variedad de proteínas que origi-
nan una cascada de respuestas; entre ellas se encuentra el sustrato del receptor de
la insulina (IRS). La cantidad de receptores celulares depende del tipo de célula.
343
El receptor de la insulina es una glicoproteína tetramérica compuesta por dos

subunidades alfa y dos subunidades beta unidas por puentes disulfuro. Al unirse
la insulina las subunidades beta son autofosforiladas a través de su actividad de ti-
rosincinasa, y una vez fosforilado atrae y fosforila a distintas familias de proteínas;
entre ellas se encuentra la familia de proteínas IRS (insulin receptor substrate).
Posteriormente se inicia la activación de una compleja cascada de respuestas
compuesta por dos vías: una vía metabólica (vía AKT) y una vía mitogénica (vía
ERK), vías encargadas de la translocación de los transportadores celulares de
glucosa (dependientes de sodio e independientes, Glut).
La insulina facilita la ultimación de la glucosa al aumentar el número de trans-
portadores en las membranas celulares. La estimulación de la insulina en las célu-
las moviliza los transportadores de los compartimentos intracelulares a la mem-
brana plasmática con el fin de facilitar el transporte de glucosa.
La diabetes mellitus se caracteriza por disminución de la tolerancia a la glu-
cosa que surge a partir de la deficiencia de insulina o de la falta de sensibilidad
a la hormona.
INSULINAS
La insulina exógena fue por primera ves utilizada en 1920 y ha revolucionado el

tratamiento de la diabetes. En un inicio se obtenía a partir de ganado bovino y
porcino, actualmente se obtiene a partir de mutaciones del DNA de cepas no pató-
genas de Escherichia coli.
Existen dos grandes grupos de insulinas en la actualidad, las preparaciones que
contienen la misma secuencia de aminoácidos que la insulina endógena, que por
lo tanto se nombran insulinas humanas ,y aquellas en las que la secuencia de ami-
noácidos es intencionadamente modificada con el objetivo de modificar la absor-
ción, el inicio y la acción de la insulina, siendo éstos los análogos de la insulina.
Dentro de estos grupos, existen diversos tipos de insulina, las cuales se clasifi-
can de acuerdo al curso de acción en cuatro categorías principales.
1. Insulina de acción rápida; incluye análogos de la insulina: lispro, aspart

y glulisina. Estos tres análogos de la insulina modificadas genéticamente
se caracterizan por tener un inicio rápido y una duración corta al ser inyecta-
dos por vía subcutánea. Tienen características farmacocinéticas similares.
Son estériles, acuosos, incoloros y tienen un pH neutro.
2. Insulina de corta acción; incluye a la insulina regular o R. Esta insulina
tiene el más rápido inicio y menor duración de acción que otras preparacio-
nes, con inicio a los 30 o 60 min y duración de dos a tres horas. Existe varia-
bilidad individual.
Insulina 345
3. Insulina de acción intermedia; incluye la insulina NPH (también cono-

cida como insulina isófona). La insulina NPH utiliza protamina para exten-
der su acción. Existe en presentación sola o combinada con insulinas de ac-
ción corta.
4. Insulina de larga duración; incluye análogos de las insulinas glargina y
detemir, e insulina ultralenta. La insulina glargina es un análogo cuya prin-
cipal característica es que es una solución completamente soluble en un pH
de 4. Al ser inyectada por vía subcutánea en donde el pH fisiológico es de
7.4, la solución se neutraliza, lo que lleva a la formación de microprecipita-
dos que son lentamente liberados a la circulación. No tiene pico de acción
y tiene una duración de hasta 24 h. La insulina detemir es un análogo de du-
ración prolongada (24 h), esto es gracias a que la absorción al ser inyectada
es lenta, ya que se encuentra fuertemente unida a albúmina.
Algunas de las ventajas que ofrecen los análogos de insulina sobre las insulinas
humanas son: perfil de acción mas fisiológico (semejan las dos fases de secreción
de insulina), mejor control de hiperglucemia posprandial y tiempo de aplicación
de la dosis, ya que pueden ser administrados hasta 5 a 10 min previos a los alimen-
tos (las insulinas de acción corta: lispro, aspart y glulisina). La principal desven-
taja de los análogos de la insulina es el costo, el cual es superior a las insulinas
humanas. La potencia de la insulina es medida en unidades; 1 mg de insulina
equivale a 27.5 unidades de actividad. La mayoría de las presentaciones contie-
nen 100 U/mL.
Insulinas premezcladas
Son mezclas estables de insulina regular y NPH, suspensión de insulina lispro

protamina y lispro, suspensión de insulina aspart protamina y aspart. Estas mez-

clas contienen ya sea 70% de NPH o aspart protamina y 30% de insulina regular
o aspart, llamadas 70/30, 75% de aspart lispro con 25% de lispro llamada 75/25
y 50% NPH con 50% de insulina regular llamada 50/50.
La absorción de la insulina es influenciada por múltiples factores, por lo que
existe variabilidad individual.
Uno de estos factores es el sitio de inyección. La absorción es mayor al ser in-
yectada en el abdomen y posteriormente en el brazo, nalgas y muslos, esto debido
al flujo sanguíneo de cada región. El sitio de inyección será elegido de acuerdo
al estilo de vida del paciente y el régimen utilizado.
La actividad física que se realiza posterior a la aplicación de la insulina es otro
factor de importancia. El ejercicio aumenta el flujo sanguíneo y, por lo tanto, au-
menta la absorción. El paciente debe evitar aplicar la insulina en el sitio que se
Cuadro 22–1.
Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción Duración
Acción rápida
Insulina lispro 5 a 15 min 30 a 90 min 3a5h
Insulina aspart 5 a 15 min 30 a 90 min 3a5h
Insulina glulisina 5 a 15 min 30 a 90 min 3a5h
Acción corta
Insulina regular 30 a 60 min 2a3h 5a8h
Acción intermedia
Insulina NPH 2a4h 4 a 10 h 10 a 16 h
Acción prolongada
Ultralenta 6 a 10 h 10 a 16 h 18 a 24 h
Insulina glargina 2a4h No hace pico 20 a 24 h
Insulina detemir 2a4h 6 a 14 h 16 a 20 h
ejercitará. Otros factores que modifican la absorción son la temperatura, el ciga-

rro y dar masaje en el sitio de inyección.
La insulina se encuentra en tres presentaciones distintas:
S Frascos o viales: la insulina que se encuentra en frascos y viales se aplica

en el tejido celular subcutáneo por medio de jeringas en escalas de unidades.
Existen cuatro tipos de jeringas: 0.25, 0.03, 0.05 y 1 mL (las jeringas de 0.25
mL están graduadas para contener 25 unidades, 0.03 para 30 unidades, 0.05
para 50 unidades y 1 mL para 100 unidades.
S Plumas: dispositivo parecido a un bolígrafo que contiene un cartucho con
insulina que puede ser aplicada por vía subcutánea a través de una aguja.
Existen dos tipos: las recargables y las desechables. Su mecanismo de dosi-
ficación es a partir de una perilla con intervalos de 0.5, 1.0 y 2.0 unidades.
La ventaja que ofrecen es una mejor precisión al administrar la dosis de-
seada.
Cuadro 22–2.
Insulina premezclada Inicio de acción Pico de acción Duración
Insulina 70/30 30 a 60 min Dual 10 a 16 h
50% NPH, 50% regular
50% NPH, 50% lispro
Insulina 347
S Bomba de infusión: dispositivo que contiene un reservorio para insulina

y que es insertado al tejido subcutáneo a través de un catéter. Administran
insulina continuamente, lo cual asemeja el aporte fisiológico.
Generalidades del tratamiento con insulina
El objetivo del tratamiento con insulina es la prevención del desarrollo de com-

plicaciones microvasculares y macrovasculares, para lo cual se han establecido
metas de control glucémico, las cuales regirán los ajustes y cambios en la dosis
de insulina. Las metas son:
a. Glucosa en ayuno 80 a 100.

b. Glucosa posprandial a las dos horas < 140.
c. Hemoglobina glucosilada < 7%.
Indicaciones del tratamiento con insulina:
1. Pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

S En el momento del diagnóstico.
2. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
S Aquellos en los que no se consiguen metas a los tres meses, aun con trata-
miento con hipoglucemiantes a dosis máximas.
S Episodios de descontrol agudo (infecciones, cirugías).
S Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales.
S Embarazo.
En todo paciente al que se le inicie insulina se deberá revisar el plan de nutrición,

lograr que el paciente cuente con un medidor de glucosa y plan de automonitoreo,
y finalmente explicar los síntomas de hipoglucemia y su manejo.
Regímenes de insulina
Existen múltiples regímenes cuyo principal objetivo es simular la secreción fisio-

lógica, secreción basal con la que se regula la producción hepática de glucosa,
manteniendo en equilibro con la utilización basal de órganos consumidores obli-
gados de glucosa (cerebro) y la secreción pulsátil durante los alimentos, la cual
estimula la utilización periférica y el almacenamiento.
a. Terapia con insulina preprandial. Este régimen se utiliza con el fin de

imitar la secreción fisiológica de insulina posprandial y se logra mediante
Rápida o corta
NPH
Desayuno Comida Cena
Rápida o corta
Glargina
Detemir
Desayuno Comida Cena
Figura 22–1. Régimen basado en la administración de insulina basal NPH en la mañana

y en la noche acompañado por la administración de insulina preprandial (tres dosis).
Esquema 2. Régimen basado en la administración de insulina basal glargina o detemir
en una sola dosis (detemir podrá ser administrada en la mañana o noche, glargina en
la noche), acompañado por administración de insulina preprandial.
la administración de insulinas de acción corta (lispro, aspart o glulisina) o

rápida antes de cada comida, siendo de elección las de acción corta por el
inicio de acción. Las unidades de insulina administradas deberán basarse
en el contenido de carbohidratos de la comida.
b. Terapia con insulina basal. Se imita la secreción de la insulina basal a par-
tir de la administración de una o dos dosis de los análogos de insulina de
acción prolongada, dos dosis de insulina NPH (en la mañana y en la noche)
o mediante bomba de infusión continua.
c. Terapia combinada: insulina preprandial con insulina basal.
Existen múltiples regímenes que pueden ser modificados de acuerdo a las necesi-
dades de cada paciente (figura 22–1).
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1

La dosis inicial en un paciente que se encuentre entre el 20% de su peso ideal, en
ausencia de infecciones interrecurrentes o periodos de inestabilidad será de 0.3
Insulina 349
a 0.1 unidad por kilogramo de peso. La dosis requerida en el periodo de luna de

miel suele ser menor, ya que el paciente continua secretando insulina endógena
continua, la cual es ineficaz para mantener el control glucémico.
S Terapia con insulina preprandial. La secreción preprandial de insulina se

logra mediante la administración de insulinas de acción rápida preprandia-
les. Cada dosis deberá ser ajustada individualmente para administrar la can-
tidad de insulina necesaria de acuerdo a la cantidad consumida. La dosis de-
berá ser paralela al tamaño de la comida, en especial basándose en el
contenido de carbohidratos. El uso de este esquema permite la total flexibi-
lidad en cuanto a cantidad de comida. Los análogos de insulina de acción
corta (lispro, aspart y glulisina) se administran inmediatamente antes de la
comida, la insulina rápida deberá administrarse entre 30 y 40 min previos
a los alimentos.
S Terapia con insulina basal. La insulinemia basal se consigue a partir de
la administración de análogos de insulina de acción prolongada (glargina
o detemir) una o dos veces al día. Ambas insulinas tienen acción de hasta
24 h, por lo que pueden administrase una vez al día; como consecuencia de
la disminución de su efecto a lo largo del día, es preferible dividir la dosis
en dos tomas.
Aproximadamente 50% de la insulina administrada será para cubrir los requeri-

mientos basales.
Los programas que incluyen insulina basal/preprandial en múltiples dosis son
los regímenes mas utilizados en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 1.
Los ajustes se realizarán de acuerdo a las metas de control glucémico y en los es-
tados intercríticos (hospitalización, infecciones).
Los pacientes tendrán un plan de acción para modificar la dosis, serán guiados
a partir de las mediciones de glucosa en ayuno y para las dosis de insulina pre-
prandial el ajuste dependerá de los siguientes cuestionamientos que tendrá que
realizar el paciente: ¿Nivel de glucosa actual? ¿En qué consistirá la comida?
¿Qué actividades se realizaran posterior a la inyección?
Diabetes mellitus tipo 2
Al igual que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, el objetivo del trata-
miento será imitar la secreción fisiológica de la insulina a partir de insulinas de
acción prolongada o intermedia (secreción basal) y de acción rápida (secreción
preprandial).
En su gran mayoría en los pacientes con diabetes tipo 2 la administración de
insulina basal es suficiente para un adecuado control glucémico, ya que la secre-

ción endógena controlará la hiperglucemia posprandial.
Insulinización oportuna en el paciente diabético tipo 2
La insulinización oportuna en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 se refiere

al inicio de la insulina en pacientes que no logran llegar a las metas de control en
un lapso de tres meses a pesar de recibir tratamiento con hipoglucemiantes orales
a dosis máximas.
Deberá ser considerado iniciar insulina al momento del diagnóstico en pacien-
tes que se presenten con hemoglobina glucosilada mayor de 10%, glucosa en ayu-
no mayor de 250 mg/dL, glucosa al azar mayor de 300 mg/dL, cetonuria y pérdida
de peso no planeada asociada con hiperglucemia.
a. Inicio de insulina en pacientes con hipoglucemiantes orales. Al paciente

diabético tipo 2 en el que se decide iniciar insulina como terapia combinada
con hipoglucemiantes orales se recomienda iniciar con insulina intermedia
o de acción prolongada como dosis única por la noche a una dosis de 10 uni-
dades o 0.2 unidades por kilogramo de peso. Se deberá medir la glucosa en
ayuno todos los días y se realizarán ajustes periódicamente (aproximada-
mente cada tres días). El paciente deberá conocer el método de ajuste. El
cuadro 22–3 es utilizado para las modificaciones de la dosis de acuerdo a
la glucosa en ayuno. Si se requiere agregar al tratamiento insulina prepran-
dial la dosis óptima dependerá de los siguientes factores: valores de glucosa
basales y deseados, contenido de carbohidratos en la dieta y la actividad fí-
sica. La dosis de inicio suele ir de cuatro a seis unidades y se incrementará
la dosis cada tres días hasta llegar a la meta de insulina posprandial (180 mg/
dL).
b. Insulina como monoterapia. En pacientes con hiperglucemia persistente a
pesar de tratamiento óptimo con hipoglucemiantes como monoterapia o en
combinación con insulina se podrá suspender el medicamento e iniciar insu-
Cuadro 22–3.
Glucosa en ayuno Modificación
100 a 120 mg/dL + 2 unidades
> 180 mg/dL + 8 unidades
Insulina 351
lina como monoterapia. La dosis de inicio será, al igual que en terapia com-
binada, 10 unidades o 0.2 unidades por kilogramo de insulina prolongada
(detemir o glargina) o NPH. Ajustar de acuerdo a metas establecidas. Los
regímenes de una dosis al día de insulina suelen ser suficientes al inicio del
tratamiento; sin embargo, la concentración de insulina en un periodo de 24
h será más estable en pacientes que contengan preparaciones con NPH o de-
temir.
c. Régimen intensivo de insulina. El uso de regímenes intensivos (similares
a los usados en el paciente con diabetes tipo 1) resultará en concentraciones
séricas de insulina mayores y, por lo tanto, mejor control glucémico. Un
problema que se ha observado con este tipo de terapia es el aumento de peso,
lo que favorece la poca adherencia al tratamiento, en especial en mujeres.
Estos regímenes se basaran en la administración de insulina basal e insulina basal

en una o dos dosis e insulina preprandial (tres dosis).
La terapia se debe ajustar dependiendo del grado de hiperglucemia del pacien-
te, el riesgo asociado a hipoglucemia, comorbilidades y la habilidad de adherirse
a una rutina de tratamiento, y además tener en cuenta el costo del mismo.
La terapia de aumento es efectiva en pacientes con función residual pero insu-
ficiente de la célula beta pancreática, que se hace manifiesta en el descontrol de
la hemoglobina glucosilada.
El aumento de la dosis deberá de ser cada tres días o cada semana, usando el
promedio de las determinaciones de glucosa en ayuno. El cuadro 22–3 muestra
una manera de ajustar las dosis. El paciente deberá ser capacitado para realizar
ajustes, aumentará o disminuirá la insulina en dosis de dos unidades de acuerdo
con los parámetros expuestos en el cuadro 22–3.
En cuanto al régimen de única dosis en comparación con el de dosis fracciona-
das, se sabe que el segundo produce menos fluctuaciones glucémicas posprandia-
les, niveles mas bajos de hemoglobina glucosilada y mayor ganancia de peso.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de la insulina son hipoglucemia, lipodistrofia,

resistencia a la insulina y alergias.
El efecto adverso mas común es la hipoglucemia, la cual se caracteriza por ni-
veles de glucosa en sangre menores de 50 mg/dL y la presencia de manifestacio-
nes neurológicas (somnolencia, confusión, visión borrosa) y manifestaciones
adrenérgicas (diaforesis, palpitaciones, temblor y piel fría). El paciente y sus fa-
miliares deberán saber reconocer un estado de hipoglucemia y cómo manejarlo.
REFERENCIAS
1. Powers A, D’Alessio D et al.: Endocrine pancreas and pharmacotherapy of diabetes melli-
tus and hypoglycemia. En: Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeu-
tics. 12ª ed.
2. Kirkman M, Korytkowski M et al.: Therapy for diabetes mellitus and related disorders.
5ª ed. American Diabetes Association, 2009:24:273–289.
3. Kirkman M, Dunbar S et al.: Intensive diabetes management. American Diabetes Asso-
ciation. 4ª ed. 2009:70–107.
4. Vigneri R, Squatrito S et al.: Insulin and its analogs: actions via insulin and IGF receptors.
Acta Diabetol 2010;47:271–278.
5. Yépez A, Ramírez C et al.: Recomendaciones para el uso de insulina. Sociedad Mexicana
de Nutrición y Endocrinología, 2009:1–100.
6. Kuri P, Álvarez C et al.: Uso de insulina en el tratamiento de diabetes mellitus tipos 1 y
2. Rev Cardiol 2007;18(2):57–86.
7. Restrepo P, Sandoval J: Aproximación práctica a la insulinoterapia. MedUNAB, 2006:1–
8.
8. Licea M: Análogos de insulina. Rev Cub Endocrinol 2006;17(3):1–20.
23
Uso clínico de glucocorticoides
y mineralocorticoides
Alonso Turrent Carriles, Antonio Jordán Ríos,
Joaquín Gerardo Joya Galeana
INTRODUCCIÓN
Existen tres tipos principales de hormonas producidas en las glándulas suprarre-

nales: los glucocorticoides (cortisol y corticosterona), los mineralocorticoides
(aldosterona y desoxicorticosterona) y los esteroides sexuales (andrógenos).
Hoy en día el uso clínico de los glucocorticoides es sumamente frecuente, ya
que han mostrado beneficio por su acción antiinflamatoria en múltiples padeci-
mientos, además de que se utilizan de forma sustitutiva en caso de una disminu-
ción de la función suprarrenal.
El uso de mineralocorticoides principalmente es sustitutivo en casos de defi-
ciencia de su producción endógena.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La anatomía de las glándulas suprarrenales fue descrita hace más de 400 años por
Bartolomeo Eustaquio, mientras que la función endocrina de las mismas fue des-
crita por Thomas Addison en 1855, mediante el reporte de 11 casos de enferme-
dad de Addison. En la década de 1940 a 1950 Kendall y Reichstein aislaron la
cortisona. En 1943 Li, Evans y Simpson aislaron la hormona adrenocorticotrópi-
ca en ovejas, pero fue hasta 1981 cuando Harris describió el control neurológico
de su secreción por parte del factor liberador de corticotropina.
353
FISIOLOGÍA HORMONAL SUPRARRENAL
Anatomía y desarrollo
La corteza suprarrenal se origina de células provenientes del mesodermo inter-

medio. A las cuatro semanas de gestación es posible visualizar un primordio
adrenogonadal y a las ocho semanas el desarrollo del primordio adrenocortical,
que se divide en dos capas: la zona fetal interna y la zona definitiva externa. Des-
de la vida fetal hasta los 12 meses de edad existen las dos capas mencionadas; la
zona definitiva forma la glándula adulta. La zona definitiva contiene la zona fas-
ciculada y la zona glomerulosa externa. A los dos años de edad se desarrolla la
capa más profunda, la zona reticular. La diferenciación de las capas tiene conse-
cuencias funcionales de suma importancia.
La glándula adulta tiene forma piramidal, mide 2 cm de ancho por 5 cm de lon-
gitud y tiene un peso de 5 g en promedio. Se la puede localizar inmediatamente
por encima del polo superior de los riñones. La zona glomerular, más externa,
ocupa aproximadamente 15% de la corteza. La zona fascicular, intermedia, for-
ma 75% de la corteza, y la capa más interna o zona reticular conforma el resto.
Cada glándula es irrigada principalmente por arterias provenientes de la aorta y
de las arterias renales. El drenaje venoso es complejo, con una red sinusoidal que
llega a una vena central. La vena suprarrenal derecha es corta y drena a la vena
cava inferior, mientras que la izquierda drena a la vena renal izquierda.
Secreción hormonal
El precursor de todos los esteroides suprarrenales es el colesterol proveniente de

la circulación, en forma de LDL. El colesterol intracelular es transportado al in-
terior mitocondrial; por medio de una serie de diversas enzimas del grupo del ci-
tocromo P450 se obtienen las diferentes hormonas esteroideas.
La secreción de las diferentes hormonas es selectiva de las diferentes zonas de
la corteza adrenal:
1. La zona glomerular es encargada de producir mineralocorticoides y secreta

de 100 a 150 mg/día de aldosterona.
2. La zona fasciculada secreta de 10 a 20 mg/día de cortisol.
3. La zona reticular secreta andrógenos suprarrenales en cantidades de más de
20 mg al día.
Esta producción zonificada se debe a que las células de cada zona producen dis-
tintas enzimas, cambiando la configuración química final de cada hormona.
Uso clínico de glucocorticoides y mineralocorticoides 355
Hipotálamo
CRH
Hipófisis Angiotensinógeno
Renina
POMC
(ACTH) Angiotensina I
ECA
Adrenal Adrenal Angiotensina II
Cortisol Aldosterona
Estimulación
Inhibición
Figura 23–1. Control de la secreción de cortisol y aldosterona.
Secreción de glucocorticoides y regulación por

parte del eje hipotálamo–hipófisis–suprarrenal
La síntesis y secreción de glucocorticoides suprarrenales se encuentra bajo con-
trol por la regulación hipotalámica e hipofisaria, como se muestra en la figura
23–1. La hormona adrenocorticotrópica o corticotropina (ACTH) es la principal
hormona que estimula la producción de cortisol. La ACTH tiene 39 aminoácidos,
y es sintetizada en la adenohipófisis a partir de la proopiomelanocortina (POMC)
de 241 aminoácidos.
La secreción de ACTH es estimulada por la hormonal liberadora de corticotro-
pina (CRH), producida por las neuronas de los núcleos paraventriculares hipota-
lámicos. LA CRH es una hormona peptídica que cuenta con 41 aminoácidos; es
secretada a la circulación portal hipotálamo–hipófisis y en la adenohipófisis esti-
mula al corticotropo por medio del receptor de CRH tipo I, el cual, al incrementar
el adenosín monofosfato cíclico por medio de segundos mensajeros, promueve
la transcripción de genes de POMC. Otro factor que potencia la secreción de
ACTH es la arginina vasopresina (AVP), u hormona antidiurética, mediante su
receptor V1B.
El estrés es un potente estímulo para la secreción de ACTH y CRH; se sabe
que las citocinas proinflamatorias, como las interleucinas 1 y 6 y el factor de ne-
crosis tumoral, incrementan su secreción. El estrés físico, el estrés quirúrgico, las
quemaduras, la hipoglucemia, la hipotensión y el ejercicio son ejemplos de facto-
res que incrementan la producción final de cortisol.
La secreción de ACTH y, por lo tanto, de glucocorticoides, tiene un patrón pul-

sátil con ritmo circadiano; los niveles incrementan durante la madrugada para
presentar un pico en la mañana al despertar; la secreción va disminuyendo du-
rante el día hasta llegar a su nadir a media noche. Este ritmo circadiano es genera-
do en el núcleo supraquiasmático, el cual proyecta aferentes neuronales al núcleo
paraventricular y regula la secreción de CRH.
Uno de los aspectos importantes del control de secreción de ACTH y CRH es
un asa de contrarregulación negativa secundaria al estímulo mismo por los gluco-
corticoides, los cuales inhiben la transcripción de genes de POMC y la secreción
de CRH y AVP hipotalámicos. Este efecto inhibitorio es secundario al receptor
de glucocorticoides en la hipófisis y el hipotálamo, y va a depender de la dosis,
la potencia y la vida media del glucocorticoide administrado.
La ACTH secretada a la circulación general actúa en las glándulas suprarrena-
les por medio de la unión a su receptor, receptor de melanocortina–2 (MC2R),
que se encuentra acoplado a la proteína Gs. La ACTH provoca efectos agudos y
crónicos; entre los agudos se encuentra la esteroidogénesis y entre los crónicos
el incremento de receptores LDL y HDL, así como el aumento del tamaño y del
peso suprarrenal (figura 23–1).
Secreción de mineralocorticoides y regulación

por el eje renina–angiotensina–aldosterona
La aldosterona es el principal mineralocorticoide suprarrenal. Es producida en

la zona glomerular debido a la expresión zonal de la aldosterona sintetasa. Su se-
creción se encuentra bajo el control de tres estímulos; los principales y más im-
portantes son la angiotensina II y los niveles de potasio circulantes, mientras que
el efecto de ACTH es mínimo (< 10%). La regulación se ilustra en la figura 23–1.
El eje renina–angiotensina–aldosterona se encarga del mantenimiento del vo-
lumen extracelular. El estímulo inicial es la secreción de renina, la cual se desen-
cadena por la disminución de flujo tubular renal y cuando existe disminución de
cloruro de sodio tubular; otro estímulo secretor es la disminución de la presión
arterial sensada por los barorreceptores en la arteriola aferente glomerular, segui-
do de la estimulación betaadrenérgica. La renina es una enzima que se encarga
de la producción de angiotensina I al fragmentar el angiotensinógeno previamen-
te producido en el hígado. Posteriormente la angiotensina I es transformada en
angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina, principalmente en los
capilares pulmonares. La angiotensina II actúa estimulando la producción y se-
creción de aldosterona de la zona glomerular o glomerulosa suprarrenal.
Los niveles de potasio circulantes estimulan la secreción de aldosterona de for-
ma independiente al eje previamente mencionado, ya que este ion despolariza las
membranas celulares provocando la apertura de canales de calcio; posteriormen-

te el incremento de calcio intracelular provoca la secreción de aldosterona. Tanto
el efecto de angiotensina II como los niveles de potasio estimulan la secreción
de aldosterona, incrementando la transcripción enzimática del CYP11B2.
CIRCULACIÓN Y METABOLISMO
DE LOS CORTICOSTEROIDES
Una vez secretado el cortisol su vida media es de 60 a 120 min. Más de 90% del
cortisol circulante está unido a proteínas (75% unido a la globulina fijadora de
corticosteroides, 15% unido a albúmina) y el 10% restante circula de forma libre.
Solamente la fracción libre circulante es activa biológicamente. Su metabolismo
es sobre todo hepático; además, a nivel renal la enzima 11 beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2 (HSD11B2) convierte el cortisol a cortisona, que es bioló-
gicamente inactiva, evitando que el cortisol ocupe el receptor renal de mineralo-
corticoides.
La aldosterona es metabolizada en el hígado y excretada posteriormente en la
orina como derivados de tetrahidroaldosterona 3–glucurónido; la aldosterona no
es afectada por la HSD11B2 renal.
RECEPTOR DE CORTICOSTEROIDES
Y SUS EFECTOS MOLECULARES
Tanto el cortisol como la aldosterona ejercen sus efectos al estar libres en plasma
y unirse a sus receptores intracitoplásmicos; dichos receptores son el receptor de

glucocorticoides (GR) y el receptor de mineralocorticoides (MR), respectiva-
mente. Los receptores de glucocorticoides se encuentran como proteínas inacti-
vas intracitoplasmáticas formando parte de un complejo proteico conformado
por la proteína de choque de calor 90 (HSP–90), la proteína de choque de calor
70 (HSP–70) y una inmunofilina de 56 kDa.
La unión del esteroide a su receptor provoca la separación del receptor de las
HSP–90, las HSP–70 y la inmunofilina, por lo que únicamente el esteroide con
el receptor se translocan al interior del núcleo donde interactúan con secuencias
cortas de DNA, llamadas elementos de respuesta a glucocorticoides, iniciando
la transcripción génica. La interacción entre el GR con dos factores de transcrip-
ción específicos es de suma importancia para ejercer los efectos antiinflamato-
rios.
La proteína activadora 1 o AP1 tiene dos subunidades Fos y Jun; es un factor

de transcripción proinflamatorio inducible por citocinas; la unión del GR–ligan-
do con c–Jun previene su unión con el sitio AP1, haciendo que los glucocorticoi-
des tengan efectos transrepresivos también. De forma similar al factor nuclear
kappa B (NFkB), el cual es un factor de transcripción que activa genes involucra-
dos en el desarrollo linfocítico, la respuesta inflamatoria, la inmunidad del hués-
ped y la apoptosis, el complejo GR–ligando interactúa físicamente con el NFkB
y lo mantiene en el citoplasma unido a la proteína inhibitoria IkB.
Otros efectos de los glucocorticoides se conocen como efectos no genómicos;
éstos son secundarios a la señalización de glucocorticoides por medio de recepto-
res asociados a la membrana celular y segundos mensajeros. En cuanto a los efec-
tos antiinflamatorios, existen consecuencias rápidas del efecto glucocorticoide;
uno de los más estudiados es la activación de la óxido nítrico sintetasa endotelial.
Los mineralocorticoides tienen una función mucho más limitada, principal-
mente la estimulación de transporte epitelial de sodio en la nefrona distal, el colon
distal y las glándulas salivales. Su acción es mediada por la inducción del canal
apical de sodio y la subunidad a–1 y b–1 de la bomba Na/K ATPasa basolateral.
Otras acciones de la aldosterona son la inducción de fibrosis cardiaca y cambios
inflamatorios en la vasculatura renal. Además, al igual que los glucocorticoides,
la aldosterona provoca efectos no genómicos que aún no se han caracterizado por
completo.
EFECTOS BIOLÓGICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
El efecto glucocorticoide se puede observar en prácticamente todos los tejidos

del organismo, ya que sus receptores se encuentran en todos los órganos. Se esti-
ma que alrededor de 20% del genoma humano es afectado por supresión o sobre-
estimulación por el efecto glucocorticoide.
En el cuadro 23–1 se mencionan los efectos en órganos y sistemas de los gluco-
corticoides.
FARMACOLOGÍA DE LOS ESTEROIDES SINTÉTICOS
Desde la década de 1950, al demostrarse el importante efecto antiinflamatorio de

los glucocorticoides, se han desarrollado un gran número de corticosteroides sin-
téticos para uso terapéutico. En general se utilizan por su efecto antiinflamatorio
e inmunitario.
Cuadro 23–1. Efecto de los glucocorticoides en los órganos y sistemas

Órgano o sistema Efecto glucocorticoide
Metabolismo intermedio S Incremento en glucosa sérica por gluconeogénesis, lipólisis
S Resistencia a la insulina
S Diferenciación de adipocitos y adipogénesis
Piel, tejido conectivo, músculo S Catabolismo cutáneo, muscular y del tejido conectivo
S Inhibición de síntesis de colágeno
Hueso y metabolismo mineral S Inhibición de osteoblastos
S Aumento de reabsorción ósea
S Osteoporosis
S Necrosis avascular
S Inhibición de absorción de calcio intestinal
S Aumento de excreción renal de calcio
Sistema cardiovascular S Aumento del gasto cardiaco
S Incremento del tono vascular periférico
S Retención renal de sodio y agua libre
Sistema nervioso central S Muerte neuronal en el hipocampo
S Déficit cognitivo
S Alteración en la memoria
S Cambios conductuales
Sistema endocrino, crecimiento S Inhibición del crecimiento lineal
S Maduración pulmonar fetal
S Inhibición de secreción de TSH
S Inhibición en conversión periférica de T4 a T3
S Inhibición de secreción de GnRH y, por lo tanto, de FSH y LH
Ojo S Incremento en la presión intraocular
S Glaucoma
Sistema gastrointestinal S Incremento de enfermedad acidopéptica
S Control de transporte iónico en el colon
Sistema inmunitario S Bloqueo de genes proinflamatorios
S Síntesis de productos antiinflamatorios (IkB, lipocortina1)
S Inhibición de síntesis de citocinas
S Disminución de adhesión endotelial de leucocitos
S
Reducción de eosinófilos circulantes

S Reducción de linfocitos, predominantemente linfocitos T
S Inhibición de migración de neutrófilos
S Inhibición de presentación y expresión de antígenos
S Degradación de bradicinina por la ECA
S Inhibición de fosfolipasa A2
S Supresión de ciclooxigenasa 2
S Disminución crónica de la producción de IgA e IgG
TSH: tirotropina; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; FSH: hormona foliculoestimulante;
LH: hormona luteinizante; ECA: enzima convertidora de angiotensina.
La alteración de la estructura química de los corticosteroides ha hecho que

existan glucocorticoides con mínima actividad mineralocorticoide y potencia an-
tiinflamatoria. Los glucocorticoides exógenos tienen poca o nula afinidad por la
Cuadro 23–2. Características farmacodinámicas de

los principales glucocorticoides sintéticos
Nombre Dosis Poten- Poten- Poten- Vida Dura- Unión a
de sus- cia del cia del cia de media ción de proteí-
titución gluco- minera- supre- plasmá- acción nas
(mg) corti- locorti- sión, eje tica (h) en
coide coide H–H–S horas
Hidrocortisona/ 20 1 1 1 0.5 8 a 12 +++
cortisol
Prednisona/pred- 5 4 0.75 4 2.1 a 3.8 18 a 36 ++
nisolona
Metilprednisolona 4 6.2 0.5 4 > 3.5 18 a 36 –
Triamcinolona 4 5 0 4 2a5 18 a 36 ++
Dexametasona 0.75 26 0 17 3 a 4.5 36 a 72 ++
Betametasona 0.6 25 0 – 3a5 36 a 54 ++
Fludrocortisona – 12 125 12 – 12 a 36 –
Eje H–H–S: eje hipotálamo–hipófisis–suprarrenal.
globulina transportadora de esteroides, y pueden circular unidos a albúmina o li-

bres. La vida media de cada uno de los compuestos es variable y depende de su
unión a proteínas y en parte a la velocidad del metabolismo del individuo tratado.
Existen corticoides sintéticos que se pueden utilizar en múltiples presentacio-
nes, con varias vías de administración: oral, intravenosa y tópica (ocular, cutánea,
rectal e inhalada).
Al tratar con corticosteroides a un paciente es importante tomar en cuenta el
fármaco a elegir dependiendo de la supresión del eje hipotalámico–hipofisario–
suprarrenal, ya que al suspender el tratamiento se podría presentar insuficiencia
suprarrenal. En el cuadro 23–2 se presentan las características principales de los
corticosteroides más utilizados en la clínica.
SITUACIONES ESPECIALES A CONSIDERAR

EN EL TRATAMIENTO CON CORTICOSTEROIDES
La farmacocinética de los corticosteroides sintéticos varía con distintas patolo-

gías y estados fisiopatológicos.
En los pacientes con fibrosis quística existe una disminución de la vida media
de los glucocorticoides en 50%, por lo que es importante la dosificación más fre-
cuente. En los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal es importante
considerar que el tratamiento con hemodiálisis remueve una buena proporción
de los fármacos y se reduce la vida media en aproximadamente 32%; en los pa-
cientes en diálisis peritoneal no es necesario modificar las dosis. La eliminación

de la prednisona se encuentra incrementada en presencia de hipertiroidismo. En
los pacientes con obesidad se ha encontrado que la eliminación de los glucocorti-
coides disminuye alrededor de 40%, en comparación con los pacientes con un
peso ideal. En los pacientes con enfermedad hepática severa la activación de la
prednisona puede estar disminuida, afectando la efectividad del tratamiento.
En el embarazo es importante considerar que la placenta protege al feto de la
exposición a glucocorticoides exógenos, ya que sus células producen 11b–hidro-
xiesteroide deshidrogenasa, que al inactivar el cortisol y otros glucocorticoides
no permite su efecto en el feto. La dexametasona tiene poca afinidad por esta en-
zima, por lo que pasa a la circulación fetal sin ser afectada su estructura química.
Por lo tanto, en caso de buscar tratamiento para la madre se debe elegir predni-
sona, prednisolona o metilprednisolona; si se requiere tratar al producto se debe
utilizar betametasona o dexametasona. Debido a que se ha encontrado una rela-
ción débil del uso de glucocorticoides en dosis altas con la presencia de paladar
hendido, se debe evitar en lo posible su uso en el primer trimestre del embarazo.
Durante la lactancia se considera que la prednisolona y la prednisona se excre-
tan en la leche materna en pequeñas cantidades, por lo que la lactancia no se en-
cuentra contraindicada; para evitar que el niño ingiera la escasa cantidad excreta-
da se recomienda evitar la lactancia en las cuatro horas siguientes a la toma del
fármaco.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Ciertos fármacos, como los barbitúricos, la fenitoína y la rifampicina, incremen-

tan el metabolismo de los glucocorticoides, aumentando la hidroxilación hepáti-
ca, lo cual induce la actividad del citocromo P450 isoenzima 3A4.

De forma opuesta, los fármacos que inhiben el citocromo P450 3A4, como el
ketoconazol, disminuyen la eliminación y provocan mayor probabilidad de efec-
tos adversos.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
DE LA FUNCIÓN SUPRARRENAL
En casos de insuficiencia suprarrenal es de gran importancia la sustitución de cor-

ticosteroides. La insuficiencia suprarrenal o deficiencia de corticosteroides pue-
de ser primaria o secundaria. La primaria es resultado de un daño directo a la cor-
teza suprarrenal y la secundaria de la deficiencia de ACTH o CRH. La

insuficiencia suprarrenal primaria afecta la producción de glucocorticoides y mi-
neralocorticoides, pudiendo llevar a la muerte al paciente si no es tratado adecua-
damente. Las causas más comunes de la variedad primaria son enfermedad au-
toinmunitaria o enfermedad de Addison, y tuberculosis; existen causas menos
comunes, como hemorragia, fármacos y otras infecciones. Las causas secunda-
rias y terciarias comúnmente son resultado de la suspensión abrupta del trata-
miento con glucocorticoides; la deficiencia de ACTH puede ser secundaria a ade-
nomas hipofisarios, cirugía y radiación. La insuficiencia suprarrenal terciaria se
debe la deficiencia de secreción de CRH. La insuficiencia suprarrenal secundaria
y terciara sólo provocan deficiencia de cortisol, no así de aldosterona.
Las manifestaciones más comunes de insuficiencia primaria son fatiga, anore-
xia, pérdida de peso, hiperpigmentación cutánea y de mucosas (sólo en la prima-
ria), hiponatremia, acidosis metabólica, hipercalemia e hipoglucemia.
El diagnóstico incluye tres pasos: establecer el diagnóstico, diferenciar si es
primaria o secundaria y estudiar la causa. Para realizar el estudio de diagnóstico
se debe hacer la medición del cortisol plasmático a las 8 AM; en caso de ser menor
de 3 mg/dL se confirma el diagnóstico; los valores por arriba de 15 prácticamente
descartan el diagnóstico. El mayor reto es diagnosticar a los pacientes con niveles
entre 3 y 15 mg/dL; ellos deben ser estudiados mediante una prueba de cosintropi-
na. En los pacientes con sospecha de insuficiencia secundaria se deben realizar
las pruebas de tolerancia a la insulina y de metirapona. Después de realizar el
diagnóstico se debe medir el nivel de ACTH; en caso de encontrarse elevada se
realiza el diagnóstico de insuficiencia primaria, mientras que los niveles norma-
les o bajos son consistentes con insuficiencia secundaria o terciaria.
Para determinar la causa en caso de un diagnóstico bioquímico de insuficien-
cia primaria es necesario realizar una tomografía de las glándulas suprarrenales;
su aumento de tamaño sugiere infección, sangrado o metástasis. En caso de diag-
nóstico bioquímico de insuficiencia secundaria y terciaria se debe realizar una
resonancia magnética de la glándula hipofisaria para valorar la anatomía de la
misma.
El tratamiento debe ser de por vida, con reposición de glucocorticoides y mi-
neralocorticoides. Se debe iniciar con la dosis mínima para tratar la sintomatolo-
gía; se administra hidrocortisona en dosis de 12.5 mg en la mañana y de 2.5 a 5
mg en la tarde; en caso de tratar con otro glucocorticoide se deben utilizar las do-
sis equivalentes mostradas en el cuadro 23–2. Diariamente se debe reponer con
fludrocortisona en dosis de 0.05 a 0.2 mg. Las dosis se deben ajustar con base en
el estado clínico del paciente.
Los pacientes con insuficiencia secundaria o terciaria sólo requerirán sustitu-
ción glucocorticoide. Es importante saber que durante enfermedades menores fe-
briles la dosis se debe duplicar de dos a tres días. En casos de cirugía menor se
deben aplicar 75 mg/día de hidrocortisona y en cirugías mayores dosis de 150 a

200 mg/día.
La crisis suprarrenal es una emergencia por insuficiencia suprarrenal aguda.
Se presenta con náusea, vómito, dolor abdominal y choque; se pueden presentar
dolor abdominal y fiebre. El tratamiento debe ser urgente; en caso de sospecha
o diagnóstico previo de insuficiencia suprarrenal se debe aplicar un bolo de hi-
drocortisona de 100 mg por vía intravenosa (IV). En caso de no haber historia de
insuficiencia suprarrenal se deben medir el cortisol y la ACTH, y posteriormente
aplicar hidrocortisona de 100 mg IV, seguida de 50 mg IV cada ocho horas, en
espera de los resultados de laboratorio.
La insuficiencia suprarrenal en el paciente crítico es un tema de frecuente dis-
cusión entre los expertos. Se ha reportado insuficiencia suprarrenal en pacientes
críticos en menos de 10% de ellos, pero hasta en 50% de los pacientes con choque
séptico. En estos pacientes se ha considerado el término insuficiencia suprarrenal
relativa. Se debe considerar en los pacientes que están en unidades de cuidados
intensivos con inestabilidad hemodinámica a pesar de una adecuada reanimación
hídrica. En estos pacientes se debe realizar una medición de los niveles de cortisol
sérico al azar; las cifras menores de 15 mg/dL sugieren insuficiencia suprarrenal.
En los pacientes con niveles limítrofes se debe dar un curso de dos a tres días glu-
cocorticoides en dosis de estrés. El tratamiento adecuado en los pacientes en
quienes se confirme el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal debe incluir hi-
drocortisona intravenosa en dosis de 50 mg/6 a 8 h; el tratamiento debe continuar
hasta dos o tres días después de lograr estabilidad hemodinámica. La función su-
prarrenal debe ser evaluada después de la recuperación clínica del paciente.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Es importante mencionar que la decisión de instituir un tratamiento con glucocor-

ticoides exige consideración de los riesgos y beneficios para el paciente.
Los glucocorticoides son utilizados en la clínica para el tratamiento de pacien-
tes con enfermedades inflamatorias, alérgicas e inmunitarias.
Es importante seleccionar la dosis adecuada para el paciente; según su poten-
cia antiinflamatoria, se consideran las dosis mencionadas en el cuadro 23–3.
Cuadro 23–3. Dosis de glucocorticoides

Dosis bajas > 7.5 mg de prednisona o su equivalente por día
Dosis intermedias > 7.5 mg pero < 30 mg de prednisona o su equivalente por día
Dosis altas > 30 mg pero < 100 mg de prednisona o su equivalente por día
Dosis muy altas > 100 mg de prednisona o su equivalente por día
Terapia en pulsos > 250 mg de prednisona o su equivalente por día durante uno a tres días
Cuadro 23–4. Ejemplos de indicaciones

y dosis de corticosteroides
Grupo Ejemplos Dosis
(prednisona o equivalente)
Reumatología Lupus eritematoso generalizado 1 mg/kg/día
Poliarteritis nodosa 1 mg/kg/día
Arteritis de células gigantes 1 mg/kg/día
Poliangeítis con granulomatosis 1 mg/kg/día
(Wegener)
Artritis reumatoide 5 a 40 mg/día
Nefrología Glomerulonefritis con síndrome 1 a 2 mg/kg/día
nefrótico
Enfermedad de cambios mínimos 1 a 2 mg/kg/día por seis semanas
Alergología Alergias severas Metilprednisolona de 125 mg IV
cada 6 h
Neumología Exacerbación asmática, EPOC Metilprednisolona de 60 a 120
exacerbado mg/6 h; reducir a prednisona de
30 a 60 mg VO
Ginecoobstetricia Maduración pulmonar fetal Dexametasona de 6 mg IM cada
12 h por cuatro dosis
Infectología Neumonía por Pneumocystis jiro- 40 mg/12 h por cinco días; seguir
vecii con 40 mg/24 h por cinco días y
continuar con 20 mg/24 h hasta
terminar el tratamiento
Oftalmología Enfermedades de la cámara ante- Gotas tópicas
rior
Enfermedades del segmento pos- Prednisona de 30 mg/día más de-
terior xametasona de 0.1%/4 h y un-
güento a 0.05% en las noches
Evitarlos después de dos sema-
nas y ante queratitis herpética
Dermatología Enfermedades eccematosas típi- Hidrocortisona en ungüento a 1%
cas cada 12 h
Enfermedades dermatológicas Prednisona de 40 a 120 mg/día
graves
Gastroenterología Enfermedad inflamatoria intestinal Hidrocortisona de 100 mg en ene-
(CUCI) ma de retención o prednisona
de 10 a 30 mg/día
Hepatología Hepatitis autoinmunitaria Prednisona de 40 a 60 mg/día,
con reducción a dosis de sos-
tén de 7.5 a 10 mg/día
Encefalopatía hepática Prednisona de 40 mg/día por cua-
tro semanas
Misceláneos Sarcoidosis 1 mg/kg/día
Púrpura trombocitopénica inmuni- 0.5 a 1 mg/kg/día
taria
Anemia hemolítica autoinmunitaria 1 mg/kg/día
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IV: intravenoso; VO: vía oral; CUCI: colitis ulce-
rativa crónica inespecífica.
Las aplicaciones terapéuticas son múltiples; en el cuadro 23–4 se mencionan

los ejemplos más comunes por grupo o especialidad médica.
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO

CON CORTICOSTEROIDES
Debido a la gran diversidad de sitios y mecanismos de acción, y la gran frecuencia

del uso de corticosteroides sintéticos hoy en día, no es una sorpresa que con fre-
cuencia se presenten efectos adversos. La mayoría de los efectos adversos no son
previsibles; sin embargo, muchos de ellos dependen de la dosis y del tiempo de
tratamiento, por lo que al utilizar las dosis más bajas posibles y el menor tiempo
se minimiza la cantidad de los mismos. En el cuadro 23–5 se mencionan los efec-
tos adversos más frecuentes en órganos y sistemas.
MONITOREO DEL TRATAMIENTO

CON CORTICOSTEROIDES
Una vez que se inicia el tratamiento con corticosteroides se deben utilizar de la

forma más efectiva y segura posible.
Se debe hacer una evaluación inicial previa al inicio del tratamiento, en la cual
se incluya la toma de tensión arterial, la búsqueda de datos clínicos sugerentes
de insuficiencia cardiaca, la evaluación de los medicamentos que utiliza el
paciente para evitar interacciones medicamentosas, la historia personal de enfer-
medad acidopéptica, los antecedentes familiares de glaucoma, el historial de alte-
ración en las cifras de glucemia y los factores de riesgo de osteoporosis. Poste-

riormente se debe realizar la medición de un perfil de lípidos y glucosuria.
Durante el tratamiento el paciente debe ser evaluado con frecuencia depen-
diendo de la dosis del corticosteroide y de los factores de riesgo del paciente; en
cada consulta se debe medir la tensión arterial y hacer una exploración física
completa que incluya la búsqueda de signos de insuficiencia cardiaca y una valo-
ración del perfil de lípidos, glucosa sérica, electrólitos séricos y glucosa urinaria.
Se debe medir la presión ocular en los pacientes con historia familiar de glaucoma
y en los pacientes con dosis altas de glucocorticoides.
Como prevención de la osteoporosis, en todos los pacientes se debe hacer una
densitometría ósea basal; ante una densidad mineral ósea disminuida se debe ini-
ciar un tratamiento con bifosfonatos. Todos los demás pacientes deben recibir vi-
tamina D, un esquema de ejercicio aeróbico y evitar el tabaquismo.
Cuadro 23–5. Efectos adversos más frecuentes con el uso de corticosteroides

Órgano o sistema Efecto adverso
Cambios morfológicos Redistribución del tejido adiposo (cambios cushingoides), obesidad
central, facies de luna llena, giba de búfalo
Sistema endocrino Incremento de la gluconeogénesis hepática y disminución de la utili-
zación periférica de glucosa, provocando hiperglucemia (desarrollo
de DM o descontrol)
Incremento de LDL, VLDL, colesterol total y triglicéridos
En suspensión de tratamiento de insuficiencia suprarrenal aguda
Infeccioso Alteración de la respuesta inmunitaria celular y humoral
Mayor riesgo de infección por organismos oportunistas (micosis inva-
sivas y virales)
Cicatrización Alteración de la cicatrización y retraso en la curación de heridas
Cicatrices con menor fuerza tensil
Musculosquelético Osteoporosis por balance negativo óseo
Osteonecrosis por cambios vasculares e isquemia ósea
Miopatía con debilidad proximal predominante en las extremidades
inferiores; en la biopsia se documenta atrofia de las fibras tipo II sin
inflamación
Ojos Formación de cataratas
Incremento de la presión intraocular
Miopía
Exoftalmos
Papiledema
Coriorretinopatía serosa central
Hemorragias subconjuntivales
Piel Síndrome de Stevens–Johnson
Equimosis frecuentes
Atrofia cutánea
Estrías violáceas
Acné pustuloso
Tiña incógnito
Gastrointestinal Enfermedad acidopéptica en combinación con AINE
Pancreatitis aguda
Candidiasis esofágica
Enmascaramiento de cuadros de abdomen agudo
Cardiovascular Edema
Hipertensión arterial
Arritmias por desequilibrio electrolítico
Descompensación de falla cardiaca por retención hídrica
Incremento de aterosclerosis
Psiquiátricos Psicosis
Trastornos del estado de ánimo (depresión, manía, irritabilidad, in-
somnio, ansiedad, alteración cognitiva)
LDL: lipoproteína de baja densidad; HDL: lipoproteína de alta densidad; AINE: antiinflamatorios no
esteroideos.
Los pacientes que utilizan antiinflamatorios no esteroideos deben recibir de

preferencia inhibidores COX–2 y considerar la suma de un inhibidor de bomba
de protones.
Como se mencionó en cuanto al tratamiento sustitutivo de la función suprarre-
nal, es importante que los pacientes aprendan a utilizar dosis de estrés preoperato-
ria y ante la presencia de infecciones.
En caso de que se decida suspender o disminuir las dosis es importante tomar
en cuenta la supresión del eje eje hipotálamo–hipófisis–suprarrenal y realizar un
esquema de reducción. Existen múltiples esquemas de reducción gradual de glu-
cocorticoides. Para pacientes que se encuentren en tratamiento por más de tres
semanas con dosis mayores de 5 mg de prednisona al día o su equivalente se reco-
mienda inicialmente disminuir 10 mg/día cada una a dos semanas de una dosis
equivalente mayor de 60 mg de prednisona al día; disminuir cada una a dos sema-
nas en dosis equivalentes a entre 20 y 60 mg de prednisona al día; disminuir 2.5
mg/día cada una a dos semanas en caso de dosis equivalentes de 10 a 20 mg de
prednisona al día; o disminuir 1 mg/día cada una a dos semanas cuando se hayan
utilizado dosis equivalentes a entre 6 y 10 mg de prednisona al día.
REFERENCIAS
1. Schimmer B, Funder J: ACTH, adrenal steroids and pharmacology of the adrenal cortex.
En: Brunton L, Chabner B, Knollmann B (eds.): Goodman & Gilman’s the pharmacologic
basis of therapeutics. 12ª ed. McGraw–Hill, 2011:1587–1610.
2. Czock D, Séller F, Rasche FM, Häussler U: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
systemically administered glucocorticoids. Clin Pharmacokinet 2005;44:61–98.
3. Rhen T, Cidlowski JA: Anti–inflammatory action of glucocorticoids. New mechanisms
for old drugs. N Engl J Med 2005;353:1711–1723.
4. Sam S, Frohman L: Normal physiology of hypothalamic pituitary regulation. Endocrinol
Metab Clin N Am 2008;37:1–22.
5. Poetker D, Reh D: A comprehensive review of the adverse effects of systemic corticoste-

roids. Otolaryngol Clin N Am 2010;43:753–768.
6. Nicolaides N et al.: The human glucocorticoid receptor: molecular basis of biologic func-
tion. Steroids 2010;75:1–12.
7. Glucocorticoid therapy. En: Firestein G, Budd R, Harris E et al.: Kelley’s textbook of rheu-
matology. 8ª ed. Tomo I. EUA, Saunders Elsevier, 2009:863–878.
24
Uso clínico de hipoglucemiantes orales
María Teresa Villanueva Gómez Crespo, Oded Stempa Blumenfeld
INTRODUCCIÓN
El tratamiento actual de la diabetes mellitus es muy complejo, por lo que debe

incluir educación, evaluación y prevención de las complicaciones microvascula-
res y macrovasculares, así como minimización de los factores de riesgo cardio-
vascular y normalización de la glucemia. La mayoría de los pacientes diabéticos
requieren un tratamiento continuo para lograr esto. Este capítulo abordará el tema
de los hipoglucemiantes orales, medicamentos que logran el adecuado control
glucémico mediante tres mecanismos principalmente: aumento de la secreción
de insulina, aumento de su respuesta y la disminución de la absorción de los car-
bohidratos.
Alcanzar las metas de control glucémico ha demostrado una reducción de las
complicaciones microvasculares y macrovasculares en pacientes con diabetes

mellitus tipo 1 y las complicaciones macrovasculares en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2, por lo que los hipoglucemiantes orales desempeñan un papel
esencial en el manejo de estos últimos.
Sin embargo, es importante señalar que, aunque este capítulo se enfocará prin-
cipalmente en el tratamiento farmacológico, el tratamiento de la diabetes incluye
cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio, suspensión de tabaquismo), cirugía
en algunos casos, control de la presión arterial y de los lípidos, asesoramiento psi-
cológico, etc.
369
FISIOLOGÍA
La función pancreática es esencial en la homeostasis de la glucosa, aunque el pán-

creas no es el único que participa en ella, sino que hay varios tejidos que intervie-
nen en su regulación, como el hígado, a través de su liberación, la absorción a
través del tubo digestivo y la captura y utilización de la glucosa en el músculo y
el tejido adiposo. Es en todos estos tejidos en los que podemos encontrar blancos
terapéuticos para el manejo de la diabetes mellitus.
Páncreas
Al páncreas endocrino lo constituyen aproximadamente un millón de islotes pan-

creáticos, en los cuales están presentes las siguientes hormonas: glucagón, produ-
cido por las células a (20%), insulina, péptido C y amilina, producidas por las
células b (75%), somatostatina producida por las células d (3 a 5%), y otras, como
la gastrina y el péptido pancreático. La insulina es la hormona anabólica por exce-
lencia; la amilina tiene un papel en la modulación del apetito, el vaciamiento gás-
trico y la secreción de insulina/glucagón; el glucagón es una hormona contrarre-
guladora de la insulina que moviliza el glucógeno almacenado; la somatostatina
inhibe varias células secretoras y la gastrina y el péptido pancreático facilitan
diversos procesos digestivos. La acción de estas hormonas puede ser modificada
por otras hormonas, como la GH, la epinefrina y el cortisol.
Por su distribución anatómica las células a y d se exponen a altas concentra-
ciones de las hormonas secretadas por las células b, lo que contribuye a la inhibi-
ción de la liberación de glucagón. La sangre venosa del páncreas drena principal-
mente a la vena porta, de ahí que el hígado sea el principal blanco de los efectos
fisiológicos de las hormonas pancreáticas; una vez metabolizadas por vía hepáti-
ca estas hormonas entran en la circulación sistémica.
Los islotes pancreáticos también reciben inervación parasimpática (acetilco-
lina, VIP, péptido pituitario activador de adenilato–ciclasa y péptido liberador de
gastrina), simpática (norepinefrina, galanina y neuropéptido Y) y de los nervios
somáticos. La activación vagal estimula la secreción de insulina, glucagón, so-
matostatina y polipéptido pancreático, en tanto que la estimulación simpática in-
hibe la secreción de insulina dependiente de glucosa y la liberación de somatosta-
tina; asimismo, estimula la secreción de glucagón y polipéptido pancreático.
La liberación de insulina es pulsátil y rítmica a lo largo del día, pero alcanza
un pico en respuesta a la elevación plasmática de glucosa y aminoácidos. La glu-
cosa es el principal estímulo para la liberación de la insulina de las células b, ejer-
ciendo un efecto permisivo de otros moduladores de la secreción de insulina:
péptido parecido al glucagón tipo1 (GLP–1), somatostatina y epinefrina. La se-
Uso clínico de hipoglucemiantes orales 371
Cuadro 24–1.
Efectos metabólicos Estimula Inhibe
Metabolismo de los carbo- Transporte de glucosa en el Glucogenólisis en el músculo y
hidratos tejido adiposo y el músculo el hígado
Glucólisis en el tejido adiposo
y el músculo
Síntesis de glucógeno en el te-
jido adiposo, el músculo y el
hígado
Metabolismo de los lípidos Síntesis de ácidos grasos y Lipólisis en el tejido adiposo, re-
triacilglicerol en tejidos duciendo los niveles plasmáti-
Almacenamiento de triglicéri- cos de los ácidos grasos
dos en el tejido adiposo y el Oxidación de los ácidos grasos
músculo en el músculo y el hígado
Síntesis de colesterol en el hí- Cetogénesis
gado
Metabolismo de las proteí- Transporte de aminoácidos a Degradación de las proteínas en
nas los tejidos músculo
Síntesis de proteínas en el Formación de urea
músculo, el tejido adiposo,
el hígado y otros tejidos
creción de insulina mediada por glucosa es bifásica, teniendo un aumento inicial

en los primeros minutos y otro en la primera hora. Los efectos fisiológicos de esta
hormona se resumen en el cuadro 24–1.
Los efectos a largo plazo de la insulina incluyen procesos mitogénicos y esti-
muladores del crecimiento. Estos efectos aún siguen siendo estudiados, pero se
ha observado que la hiperinsulinemia está asociada a un riesgo aumentado de
ciertos tipos de cáncer (colon, endometrio, mama y riñón).
La fisiopatología de la diabetes mellitus se debe a la ausente o inadecuada pro-
ducción de insulina o a un defecto en su acción.
Hígado y músculo
Los niveles de glucosa plasmática se determinan por la cantidad de glucosa que

entra en el torrente sanguíneo y la cantidad de glucosa que abandona la circula-
ción. Los principales determinantes son la ingesta dietética, la tasa de entrada ha-
cia las células musculares, el tejido adiposo y otros tejidos, y la actividad glucoes-
tática del hígado.
Aproximadamente 5% de la glucosa ingerida se convierte en glucógeno en el
hígado y de 30 a 40% se convierte en grasa. El resto se metaboliza en músculo
y otros tejidos. El glucógeno hepático se cataliza durante el ayuno y la glucosa
se libera a la circulación; en ayunos más prolongados el glucógeno se depleta y

aumenta la gluconeogénesis proveniente de los aminoácidos y diacilglicerol en
el hígado. La glucosa plasmática puede llegar a 60 mg/dL, pero generalmente no
se presenta hipoglucemia, debido a que existe la gluconeogénesis.
El almacenamiento del glucógeno ocurre principalmente en el hígado, el mús-
culo y, en menor cantidad, en el cerebro. El contenido de glucógeno es mayor a
nivel hepático que muscular, pero, debido a que la masa muscular de un individuo
es considerablemente mayor que la masa hepática, aproximadamente 75% del
glucógeno total del organismo se encuentra en el músculo.
La función del glucógeno en el hígado es proveer de glucosa a los tejidos extra-
hepáticos, mientras que en el músculo sirve de combustible metabólico para su
funcionamiento. Los músculos carecen de la enzima glucosa–6–fosfatasa y no
pueden liberar glucosa a partir del glucógeno. El glucógeno se sintetiza a partir
de la glucosa por la glucogénesis y se desintegra mediante la glucogenólisis. La
insulina actúa inhibiendo la glucogenólisis y estimulando la glucogénesis.
Tubo digestivo
Como se mencionó, la homeostasis de la glucosa depende de complejas interac-

ciones entre múltiples hormonas: insulina y amilina, producidas por las células
b; glucagón, producido por las células a; y péptidos gastrointestinales, que inclu-
yen el péptido parecido al glucagón tipo 1 (GLP–1), así como otros péptidos de-
pendientes de glucosa, como el péptido inhibitorio gástrico (GIP). Una regula-
ción anormal en éstos puede contribuir a la presentación de la diabetes.
El papel del GLP–1 en la regulación de la glucosa ilustra perfectamente el
efecto incretina, en el cual se observa que la glucosa oral tiene un efecto estimula-
dor en la secreción de insulina, mayor que la glucosa intravenosa. El GLP–1 se
produce en las células L del intestino delgado en respuesta a los nutrientes. Los
niveles de este péptido se encuentran disminuidos en la diabetes tipo 2. Su efecto
es estimular la secreción de insulina y restaurar la primera y la segunda fases de
secreción en respuesta a la glucosa. También retarda el vaciamiento gástrico, in-
hibe la liberación inapropiada de glucagón posprandial y reduce la ingesta de ali-
mentos.
En modelos animales el GLP–1 estimula la proliferación de células b y su dife-
renciación; este efecto puede ser promisorio en el manejo actual de la diabetes.
El GLP–1 tiene una vida media corta (de 1 a 2 min) debido a su degradación
mediada por la enzima dipeptidilpeptidasa IV (DPP–IV). Es por ello que en el
campo de la farmacología se ha intentado sintetizar análogos GLP–1 resistentes
a la acción de esta enzima o bien otros agentes que incrementen GLP–1 por inhi-
bición de la DPP–IV.
En cuanto a su papel en la absorción de los carbohidratos, el tubo digestivo

cumple con varias funciones. En la boca el bolo alimenticio es expuesto a las en-
zimas salivales a–amilasa. En el intestino delgado las amilasas pancreáticas y
salivales actúan sobre los polisacáridos ingeridos y los convierten en oligosacári-
dos y disacáridos, así como polímeros de glucosa. Posteriormente éstos entran
en contacto con otras oligosacaridasas para convertirlas en monosacáridos absor-
bibles. La deficiencia (o la inhibición farmacológica) de estas enzimas produce
diarrea, distensión y flatulencia posterior a la ingestión de carbohidratos.
La insulina tiene poca participación en el transporte intestinal de la glucosa,
similar a lo que ocurre en la reabsorción a través de tubo contorneado proximal
en el riñón. La absorción de glucosa a nivel intestinal es normal en pacientes dia-
béticos, pero puede ser inhibida con ciertos medicamentos. La tasa máxima de
absorción de glucosa es de aproximadamente 120 g/h.
Tejido adiposo
Como se sabe desde hace algún tiempo, el panículo adiposo, además de constituir
un depósito de almacén energético, funciona como un órgano endocrino al secre-
tar varios mediadores inflamatorios y adipocinas. Algunas de las adipocinas se-
cretadas por el tejido adiposo son la leptina, la adiponectina y la resistina.
La leptina se secreta en proporción a la masa grasa del individuo; actúa a nivel
hipotalámico proporcionándole información acerca de la cantidad de energía al-
macenada, por lo que posteriormente se envían señales que limitan la ingestión
de alimentos. Contrario a lo que se cree, la leptina no está disminuida en las perso-
nas que padecen obesidad, sino que se encuentra aumentada, pero se ha visto que
existe una resistencia a la acción de la leptina que a su vez está relacionada con
la resistencia a la insulina. Se requieren más estudios para determinar si la leptina
desempeña un papel importante en la regulación de la función y la masa de la cé-

lula b, y si hay anormalidades en su receptor en los islotes pancreáticos que favo-
rezcan la obesidad relacionada con la diabetes tipo 2.
La adiponectina reduce los niveles de ácidos grasos libres y se ha asociado a
mejoría en el perfil de lípidos y en el control glucémico, así como a menor infla-
mación. Sus niveles se relacionan inversamente con la aparición de diabetes, la
hiperinsulinemia y los factores inflamatorios, como TNF–a. En pacientes obesos
los niveles de adiponectina se encuentran bajos. La adiponectina y sus receptores
constituyen un posible blanco terapéutico en el manejo de la diabetes.
La resistina es una molécula de señalización que disminuye el almacenamien-
to de la glucosa mediado por insulina a los adipocitos, aumenta la producción de
glucosa independientemente de los cambios en las hormonas glucorreguladoras
y desempeña un papel importante en la resistencia a la insulina.
Cuadro 24–2.
Secretagogos Sulfonilureas Reducción en la HbA1c
S Primera generación: clorpropamida, 1 a 2%
tolbutamida 1.5%
S Segunda generación: glibenclamida
S Tercera generación: glicazida
S Metiglinidas: repaglinida, nateglinida
Sensibilizantes Biguanidas: metformina, fenformina* 1.5%
Tiazolidinedionas: pioglitazona, rosigli- 0.5 a 1.4%
tazona
Análogos de la amilina Pramlintida**
Inhibidores de la a–glu- Acarbosa 0.5 a 0.8%
cosidasa Miglitol
Incretinas Inhibidores de la DPPIV: saxagliptina, 0.5%
sitagliptina 1%
Agonistas GLP–1:** exenatida, liraglu-
tida
Inhibidores de lipasa Orlistat***
* La fenformina ha caído en desuso por el riesgo de acidosis láctica, por lo que no se mencionará
en este capítulo.
** No son hipoglucemiantes orales como tales, ya que su presentación no es por vía oral; sin embar-
go, vale la pena su mención dentro de este capítulo. La pramlintida no está disponible en México.
*** Hasta el momento no está aprobado como tratamiento de la diabetes mellitus; sin embargo, es
de cierta utilidad en el manejo de la obesidad, que se asocia a mayor resistencia a la insulina.
MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL GLUCÉMICO
La terapia farmacológica es de vital importancia en el control de la diabetes melli-

tus, y muchas veces no se inicia tan temprano como se requiere. Se debe iniciar
el tratamiento farmacológico para el control de la glucosa en el momento en que
se realiza el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
Los medicamentos para el tratamiento de la hiperglucemia se dividen de
acuerdo con su mecanismo de acción (cuadro 24–2).
Otra manera de dividir a estos medicamentos es de acuerdo con su control de
la glucemia preprandial o posprandial, lo cual es de ayuda en la elección del medi-
camento en algunas situaciones clínicas (cuadro 24–3).
Sulfonilureas
Son la clase más vieja de medicamentos utilizados como hipoglucemiantes. Su

efectividad es moderada y reducen los niveles de HbA1c de 1 a 2% inicialmente;
posteriormente esta disminución es menor (debido al agotamiento de la reserva
pancreática).
Cuadro 24–3.
Glucemia preprandial Glucemia posprandial
Sulfonilureas +++ +
Glinidas + +++
Metformina +++ +
Pioglitazona +++ +
Acarbosa – +++
Pramlintida + +++
Inhibidores de la DPPIV + +++
Agonistas GLP–1 + +++
La sulfonilurea se une a su receptor en la célula b, lo cual hace que se despola-

rice y exista una entrada rápida de calcio, con lo que hay estimulación de la secre-
ción de insulina. El efecto neto es una respuesta aumentada de las células b a los
secretagogos (glucosa y aminoácidos), lo que resulta en una mayor concentra-
ción sérica de insulina, secretada independientemente del nivel de glucemia. Es-
tos fármacos son útiles solamente cuando aún se tienen células b funcionales. Se
cree que las sulfonilureas también poseen otros efectos extrapancreáticos, como
el aumento de la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos, aunque la impor-
tancia de este efecto es mínima.
Su efecto adverso más importante es la hipoglucemia, riesgo que se incremen-
ta con las sulfonilureas de acción prolongada. Los factores de riesgo que incre-
mentan la hipoglucemia son la edad, el consumo de alcohol, la desnutrición y la
falla renal. Las sulfonilureas de acción corta, como la glipizida y la glicazida (ter-
cera generación), causan menos hipoglucemia y son las de elección en pacientes
ancianos principalmente (se deben evitar las de primera generación y la gliburi-
da). Otro efecto indeseable de la terapia con sulfonilureas es la ganancia de peso,
aunque debido a este último están indicadas en los pacientes con bajo peso o cetó-
sicos (a pesar del aporte calórico adecuado).
Otros efectos indeseables de este grupo, que se presentan de manera menos
frecuente, son náusea, rash, fotosensibilidad y alteración en las pruebas de fun-
ción hepática. La clorpropamida tiene dos efectos particulares: causa flushing
posterior al consumo de alcohol y puede causar hiponatremia por SIADH. En
comparación con los pacientes que reciben tratamiento con metformina, las sul-
fonilureas parecen presentar un mayor riesgo asociado a mortalidad cardiovascu-
lar.
La elección de la sulfonilurea depende principalmente del riesgo de hipoglu-
cemia, el costo y la disponibilidad, ya que la eficacia en todas ellas es similar. En
pacientes que no son candidatos a la metformina se sugiere iniciar el tratamiento
con una sulfonilurea de acción corta.
Meglitinidas
La repaglinida y la nateglinida son medicamentos de acción corta que actúan de

manera similar a las sulfonilureas, aunque son ligeramente menos eficaces en la
reducción de la HbA1c. Son farmacológicamente distintas a las sulfonilureas y
actúan es diferentes receptores, por lo que pueden ser utilizadas en pacientes alér-
gicos a las sulfas. Confieren un riesgo parecido en cuanto a la ganancia de peso
y un riesgo ligeramente menor de provocar hipoglucemia. De cualquier manera,
son considerablemente más caras que las sulfonilureas y no tienen una ventaja
terapéutica tan importante.
La nateglinida se metaboliza en el hígado y se excreta en el riñón, por lo que
en casos de insuficiencia renal debe de ser usada con cautela. Menos de 10% de
la repaglinida es excretada por el riñón, por lo que no se necesita realizar un ajuste
de la dosis a la función renal. Asimismo, la repaglinida tiene un efecto ligeramen-
te mayor en la reducción de la HbA1c, en comparación con la nateglinida, por lo
que la recomendación general es utilizar repaglinida como terapia inicial en pa-
cientes con insuficiencia renal que son intolerantes a sulfonilureas.
Debido a que se trata de medicamentos de acción corta, pueden ayudar más
que otros secretagogos en el control de la glucemia posprandial. No se ha evalua-
do el riesgo cardiovascular de las metiglinidas; sin embargo, al actuar de manera
similar a las sulfonilureas se cree que este riesgo también se encuentra incremen-
tado, en comparación con los pacientes que utilizan metformina.
Metformina
La metformina, en ausencia de contraindicaciones, es el medicamento de primera

elección como tratamiento oral de la diabetes mellitus tipo 2. Reduce general-
mente en 1.5% los niveles de HbA1c; al contrario que otros medicamentos hipo-
glucemiantes, promueve una pérdida modesta de peso o, en su defecto, la estabili-
zación de éste. Asimismo, en el estudio UKPDS se observó una reducción de la
mortalidad debida a cualquier causa con el uso de metformina, en comparación
con las sulfonilureas.
La metformina sólo es efectiva en presencia de insulina; su principal efecto se
debe a la disminución de la producción hepática de glucosa. Asimismo, incre-
menta la utilización de glucosa en el hígado y el músculo posterior a su ingesta,
y tiene un efecto antilipolítico que impide la liberación de ácidos grasos libres,
reduciendo el sustrato para la gluconeogénesis. Como resultado del control glu-
cémico la concentración de insulina también se reduce. También se sabe que la
metformina incrementa la utilización intestinal de glucosa mediante procesos no
oxidativos. Los mecanismos moleculares mediante los cuales logra su acción no
se conocen del todo, pero aparentemente se debe a la activación de AMP protein-

cinasa y LKB1 (gen tumor supresor), lo cual se ha sido asociado a un riesgo me-
nor para presentar algunos tipos de cáncer.
El efecto adverso más temido de la metformina es la acidosis láctica, la cual
ocurre con muy baja frecuencia y solamente en personas con factores de predis-
posición, tales como falla renal (Cr = 1.5 mg/dL), hipoperfusión por inestabilidad
hemodinámica, infecciones, hepatopatía concurrente o abuso de alcohol y falla
cardiaca. Los pacientes que vayan a recibir contraste yodado o se someterán a una
cirugía no deben ser manejados con metformina, sino hasta que se asegure una
adecuada perfusión renal y no exista compromiso hemodinámico.
Los efectos adversos más comunes de la metformina son gastrointestinales,
incluyendo sabor metálico, anorexia, náusea, dolor abdominal, incremento de los
movimientos intestinales y diarrea. Estos síntomas generalmente son leves, tran-
sitorios y reversibles con el ajuste de la dosis.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas, la rosiglitazona y la pioglitazona reducen la glucosa plas-

mática, incrementando la sensibilidad a la insulina. La troglitazona, que fue la
primera de esta clase, fue retirada del mercado debido a hepatotoxicidad, la cual
aparentemente no ocurre de igual manera con las dos primeras. De cualquier ma-
nera, se ha cuestionado la seguridad de la rosiglitazona en relación con el riesgo
incrementado de infarto agudo del miocardio y la de la pioglitazona en relación
con la aparición de cáncer de vejiga.
Como monoterapia, las tiazolidinedionas son discretamente menos eficaces
que la metformina, reduciendo la HbA1c de 0.5 a 1.4%. También se ha visto un
incremento mayor en la ganancia ponderal y la retención de líquidos, y son consi-
derablemente más caras. Están contraindicadas en pacientes con falla cardiaca.

Su mecanismo de acción no se conoce por completo; se sabe que se unen y acti-
van los receptores activados de proliferación de peroxisomas (PPAR). La PPAR–
g se encuentra principalmente en el tejido adiposo, las células b, el endotelio, los
macrófagos y el sistema nervioso central (SNC). La PPAR–a se expresa en el hí-
gado, el corazón y el músculo esquelético. Las diferentes tiazolidinedionas ac-
túan en ambos, y su selectividad por alguno podría explicar el efecto que tienen
estos fármacos en el perfil de lípidos.
La concentración de PPAR–g en pacientes diabéticos es mayor, lo cual se co-
rrelaciona con la concentración sérica de insulina; parece ser que las tiazolidine-
dionas incrementan la respuesta a la insulina en el músculo esquelético, facilitan-
do el transporte de glucosa y aumentando la síntesis de glucógeno, mientras que
en el tejido adiposo favorecen la producción de citocinas y reducen los factores
de inflamación, y en el sistema nervioso central promueven la ganancia de peso

por aumento de apetito. Existen nuevas tiazolidinedionas que están siendo inves-
tigadas como agonistas PPAR duales, con la esperanza de que constituyan un tra-
tamiento efectivo para el tratamiento de la dislipidemia y la hiperglucemia.
En conclusión, no están indicadas como primera línea y su uso se reserva para
utilizarse en combinación y sinergizar la acción de otros hipoglucemiantes.
Inhibidores de la a–glucosidasa
Debido a que actúan de manera distinta, los inhibidores de la a–glucosidasa, la

acarbosa y el miglitol pueden tener un efecto hipoglucemiante aditivo en los pa-
cientes que reciben otros hipoglucemiantes orales o insulina. Esta clase de medi-
camentos son menos potentes y reducen la HbA1c de 0.5 a 0.8%.
Al ser ingeridos estos medicamentos inhiben las enzimas gastrointestinales
superiores (a–glucosidasas) que convierten los polisacáridos complejos en mo-
nosacáridos. Disminuyen y enlentecen la absorción de glucosa, lo que es benéfi-
co en el pico de glucosa posprandial. Se ha visto también que la acarbosa puede
incrementar discretamente la sensibilidad a la insulina.
Los efectos adversos que limitan su aceptación son la diarrea y las flatulencias.
No deben ser utilizados como monoterapia ni tratamiento de primera elección.
Incretinas
Inhibidores DPPI–V
La dipeptidil peptidasa IV es una enzima que se expresa en las superficie de la

mayoría de las células y desactiva una gran variedad de péptidos, que incluyen
GIP y GLP–1, por lo que la inhibición de esta enzima puede afectar la regulación
de la glucosa, favoreciendo la acción de estos péptidos. Estos medicamentos (a
diferencia de los análogos GLP–1) pueden ser administrados vía oral.
Esta clase de medicamentos aumentan la proporción de GLP–1 activo de entre
10 y 20% a casi 100%. En general son bien tolerados, no hay ningún efecto signi-
ficativo en el peso corporal ni riesgo de hipoglucemia; de cualquier manera, su
seguridad no se ha establecido del todo, ya que se desconocen los efectos de la
inhibición de la DPP–IV en relación con otros sustratos y se tiene preocupación
por el posible efecto deletéreo a nivel inmunitario.
Se ha observado una asociación con un aumento de episodios de nasofaringi-
tis, hipertensión y dolor de espalda, y se han reportado algunos efectos adversos
gastrointestinales, siendo la pancreatitis el más grave (pero poco frecuente). Asi-
mismo, se ha observado alteración en las pruebas de función hepática; se aconse-

ja suspender el medicamento si la AST o la ALT aumentan tres veces su límite
normal. También se han reportado algunos efectos cutáneos (incluyendo síndro-
me de Stevens–Johnson), aunque esto se ha reportado con dosis superiores a las
recomendadas.
La sitagliptina y la saxagliptina están aprobadas como terapia farmacológica
inicial para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2; sin embargo, por su costo,
su baja eficacia para disminuir significativamente los niveles de glucosa y la es-
casa experiencia son más comúnmente agregadas cuando los pacientes no res-
ponden a monoterapia. Se pueden indicar como primera elección cuando existan
contraindicaciones para el uso de otro (p. ej., insuficiencia renal).
La linagliptina, la vildagliptina y la alogliptina son nuevos compuestos perte-
necientes a este grupo. La sitagliptina y la alogliptina son inhibidores competiti-
vos de la DPP–4, mientras que la saxagliptina y la vildagliptina se unen a la enzi-
ma de manera covalente. Pueden darse en combinación con metformina,
presentando un efecto aditivo.
Agonistas GLP–1
Los tratamientos basados en análogos GLP–1 controlan la glucosa a través de va-

rios mecanismos, que incluyen aumento de la secreción de insulina dependiente
de glucosa, retardo en el vaciamiento gástrico, regulación del glucagón pospran-
dial y reducción de la ingesta. Generalmente no causan hipoglucemia, a menos
que se utilicen en combinación con otros fármacos. Su eficacia es superior a la
de las tiazolidinedionas, sin observarse ganancia de peso; más bien se ha probado
que reducen la ingestión de alimentos y que existe una pérdida de peso asociada
a su uso, que va de 2.5 a 4 kg. También se ha observado (en ratas diabéticas) que
tienen un efecto regenerador de las células b pancreáticas.
Sus efectos adversos son gastrointestinales, principalmente náusea y vómito

(debido al retardo en el vaciamiento gástrico) y falla renal (riesgo que aumenta
si se presenta vómito, escasa ingesta hídrica y tratamiento concomitante con
IECA); debido a esta última están contraindicados en pacientes con una tasa de
filtrado glomerular menor de 30 mL/min. La liraglutida presentó una asociación
con cáncer de tiroides de células C en ratas, riesgo que hasta ahora no se ha obser-
vado en seres humanos, pero hasta el momento la recomendación es que no se
prescriba en pacientes con historia familiar de cáncer de tiroides.
Los análogos del péptido parecido al glucagón tipo 1 (GLP–1) que se encuen-
tran disponibles en el mercado son la exenatida y la liraglutida. Ambas se admi-
nistran por vía subcutánea, y su indicación hasta el momento es en pacientes que
no se controlan adecuadamente con intervenciones en el estilo de vida y otros
agentes orales.
Cuadro 24–4.
Medicamento Presentación Dosis máxima Efectos adversos
Sulfonilureas Tabletas de 5 mg 20 mg/día Hipoglucemia, diarrea,
S Glibenclamida Tabletas de 5 y 10 40 mg/día constipación, náusea,
S Glipizida mg 8 mg/día agranulocitosis, an-
S Glimepirida Tabletas de 2 y 4 mg 120 mg antes de ca- gioedema, anafilaxia,
Meglitinidas Grageas de 60 y da comida colestasis
S Nateglinida 120 mg 4 mg antes de cada Cefalea, hipoglucemia,
S Repaglinida Comprimidos de 0.5 comida (16 mg/d) IVRS, flu–like
y 2 mg
Biguanidas Tabletas de 500 y 2 550 mg/día Efectos gastrointestinales,
S Metformina 850 mg 45 mg/día debilidad muscular
Tiazolidinedionas Tabletas de 15 mg 8 mg/día Exacerbación de falla car-
S Pioglitazona Tabletas de 4 y 8 mg diaca debido a reten-
S Rosiglitazona ción de líquidos, flu–
like, cefalea
La pioglitazona probable-
mente aumente el ries-
go de fracturas y cán-
cer de vejiga
La rosiglitazona se asocia a
un incremento de ries-
gos cardiovasculares
Inhibidores de la a– Tabletas de 50 mg 600 mg/día Diarrea, dolor abdominal
glucosidasa Tabletas de 100 mg 300 mg/día y flatulencia
S Acarbosa
S Miglitol
Inhibidores de la Tabletas de 25 y 100 100 mg/día Efectos gastrointestinales,
DPP–IV mg 5 mg/día edema
S Sitagliptina Tabletas de 2.5 mg 20 mg/día Cefalea, efectos gastroin-
S Saxagliptina 5 mg en una dosis 1.8 mg/día testinales, incremento
Agonistas inyectable en infecciones del trac-
GLP–1* Solución inyectable to urinario, edema
S Exenatida de 6 mg/mL Náusea, vómito, diarrea,
S Liraglutida reflujo, ansiedad
Náusea, diarrea, vómito,
constipación, hiperbili-
rrubinemia
Análogos de amilina
La pramlintida es un hipoglucemiante inyectable que modula los niveles de glu-
cosa posprandial y preprandial. Se administra en adición a la insulina en pacien-
tes que no logran un adecuado control posterior a los alimentos. Su mecanismo
de acción consiste en suprimir la liberación de glucagón, retarda el vaciamiento
gástrico y tiene efectos anorexigénicos a nivel del sistema nervioso central. Se
metaboliza y excreta por vía renal; sin embargo, no es necesario realizar ajuste
para esta función.
Se inyecta de manera subcutánea justo antes de comer; su posología es de 15

a 120 mg. Se debe iniciar con dosis bajas, debido al riesgo de hipoglucemia. Otros
efectos adversos incluyen síntomas gastrointestinales, náusea, vómito y anorexia
(cuadro 24–4).
REFERENCIAS
1. United Kingdom Prospective Diabetes Study 24: A 6–year, randomized, controlled trial
comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patients with newly diagnosed
type 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy. United Kingdom Prospective
Diabetes Study Group. Ann Intern Med 1998;128:165.
2. Effect of intensive blood–glucose control with metformin on complications in overweight
patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Lancet 1998;352:854
3. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes–2012. Diabetes
Care 2012;35(Suppl 1):S11.
4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al.: Management of hyperglycemia in type 2 dia-
betes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus state-
ment from the American Diabetes Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963.
5. Powers AC, D’Alessio D: Endocrine pancreas and pharmacotherapy of diabetes mellitus
and hypoglycemia. En: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC (eds.): Goodman & Gil-
man’s the pharmacological basis of therapeutics. 12ª ed. Cap. 42. 2011.
6. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M et al.: European Diabetes Working Party for Older Peo-
ple 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Me-
tab 2011;37(Suppl 3):S27.
7. Neumiller JJ, Setter SM: Pharmacologic management of the older patient with type 2 dia-
betes mellitus. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:324
8. Karagiannis T, Paschos P, Paletas K et al.: Dipeptidyl peptidase–4 inhibitors for treat-
ment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta–analysis.
Br Med J 2012;344:e1369.
25
Antihipertensivos
Enrique Cházaro Estañol, Laura Jáuregui Camargo
La hipertensión es la causa mas común de enfermedad cardiovascular, con una

prevalencia que avanza conforme a la edad. Afecta a 25% de la población adulta
a nivel mundial y se estima que su prevalencia se incremente 60% para 2025. La
hipertensión arterial esencial o primaria es causa de 95% de las causas de hiper-
tensión.
La siguiente definición de hipertensión se sugirió en 2003 en el séptimo repor-
te de la Joint National Committee (JNC 7), con base en la medición adecuada en
dos o más visitas en el sondeo inicial:
S Presión sanguínea normal sistólica < 120 mmHg y diastólica < 80 mmHg.
S Prehipertensión: sistólica de 120 a 139 mmHg o diastólica de 80 a 89
mmHg.
S Hipertensión:
S Etapa 1: sistólica de 140 a 159 mmHg o diastólica de 90 a 99 mmHg.
S Etapa 2: sistólica w 160 o diastólica w 100 mmHg.
La hipertensión sistólica aislada se considera mayor o igual a 140/< 90; la presión

sistólica es el mayor factor de predicción de riesgo cardiovascular en pacientes
en entre 50 y 60 años de edad.
Se han identificado los siguientes factores de riesgo:
S Actividad simpática neural incrementada con respuesta betaadrenérgica

aumentada.
383
S Actividad incrementada de la angiotensina II y exceso de mineralocorticoi-

des.
S Uno o ambos padres hipertensos.
S Pertenecer a la raza negra.
S Consumo excesivo de sodio.
S Consumo excesivo de alcohol.
S Obesidad y ganancia ponderal.
S Presencia de dislipidemia independientemente de la hipertensión.
S Inactividad física.
S Personas con determinados tipos de personalidad, como actitud hostil e im-
paciencia.
S Deficiencia de vitamina D.
S Tabaquismo.
Para su estudio según su etiología, la hipertensión se divide en:
HIPERTENSIÓN PRIMARIA O ESENCIAL
Se presenta en 95% de los pacientes por interacciones complejas entre factores

genéticos y ambientales; por lo general la aparición se da entre los 25 y los 55
años de edad.
Se puede presentar por las siguientes causas:
S Hiperactividad del sistema nervioso simpático.

S Desarrollo anormal renal o cardiaco.
S Actividad del sistema renina–angiotensina.
S Defectos en la natriuresis.
S Aumento del calcio y sodio intracelular.
S Factores exacerbantes (obesidad, apnea del sueño, consumo excesivo de al-
cohol, bajo consumo de potasio).
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Se pueden identificar las causas de hipertensión en aproximadamente 5% de los

pacientes. Se debe sospechar en pacientes con aparición en edad temprana, en pa-
cientes que desarrollan hipertensión después de los 50 años de edad y en pacien-
tes previamente controlados que se volvieron resistentes al tratamiento.
Antihipertensivos 385
Se puede presentar por las siguientes causas:
S Apnea del sueño.

S Inducida por fármacos.
S Aldosteronismo primario.
S Enfermedad renovascular.
S Tratamiento a largo plazo con corticoides y síndrome de Cushing.
S Coartación aórtica.
S Enfermedad de la tiroides o la paratiroides.
S Hipertensión asociada con el embarazo.
FARMACOTERAPIA
En general existen siete grupos terapéuticos propuestos por diversos comités de

expertos para el tratamiento de la hipertensión arterial, los cuales incluyen los
diuréticos, los betabloqueadores, los alfabloqueadores, los bloqueadores alfa
más beta, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los
antagonistas o bloqueadores de los canales de calcio (AC) y los antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARAII).
Diuréticos
Por su mecanismo de acción se dividen en tres grupos principales:
S Diuréticos de asa, que actúan en la porción gruesa del asa ascendente de

Henle.
S Diuréticos tiazídicos, que actúan en el túbulo distal y el segmento conector.
S Ahorradores de potasio, que actúan en las células principales sensibles a al-
dosterona en la zona cortical del túbulo colector (cuadro 25–1).
Cada segmento de la nefrona tiene una o más porciones en las que hay un meca-
nismo único de entrada para el sodio; tomando esto en cuenta, la habilidad de
cada diurético para inhibir la resorción en cada porción es lo que determinará su
potencia.
Diuréticos tiazídicos
Inhiben la resorción de sodio por transporte en el túbulo distal y en el segmento
conector del túbulo distal y posiblemente en la cortical del túbulo colector. Estos
diuréticos provocan menos resorción que los diuréticos de asa, por lo que tienen
Cuadro 25–1. Diuréticos utilizados en tratamiento de la hipertensión

Fármaco Dosis Rango Efectos Comentarios
inicial de dosis adversos
Tiazidas y diuréticos relacionados
Hidroclorotia- 12.5 a 25 mg/ 12.5 a 50 mg/ ± K+, ± Mg2+, ° Las dosis bajas
zida día día Ca2+, ± Na+, ° son efectivas en
ácido úrico, ° pacientes sin
Clortalidona 12.5 a 25 mg/ 12.5 a 50 mg/ glucosa, ° LDL anormalidades
día día colesterol, ° tri- metabólicas
rash
glicéridos; rash,
Indapamida 2.5 mg/día 2.5 a 5 mg/día
disfunción eréctil
Diuréticos de asa
Furosemida 20 mg dos ve- 40 a 320 mg en Iguales que los tia- La furosemida cau-
ces al día dos o tres zídicos, pero sa corta dura-
dosis con mayor ries- ción del efecto;
go de diuresis se debe reser-
excesiva y des- var para pacien-
equilibrio hidroe- tes con enfer-
lectrolítico medad renal o
retención de lí-
quidos. Escaso
antihipertensivo
Bumetanida 0.25 mg/día 0.5 a 10 mg en
dos o tres
dosis
Torasemida 2.5 mg una vez 5 a 10 mg una La torasemida es
al día vez al día un antihiperten-
sivo efectivo en
dosis bajas
Bloqueadores de los receptores de aldosterona
Espironolac- 12.5 a 25 mg/ 12.5 a 100 mg/ Hipercalemia, aci- Puede ser útil co-
tona día día dosis metabóli- mo terapia aña-
Amilorida 5 mg/día 5 a 10 mg/día ca, ginecomas-
i dida
did y en hiper-
hi
Eplerenona 25 mg/día 25 a 100 mg/ tia resisten
tensión resisten-
día te
un menor efecto natriurético, y cuando se utilizan en dosis máximas impiden la

resorción de sodio en casi 3 a 5% del sodio filtrado.
Efectos adversos
Los diuréticos tiazídicos también provocan disminución de la tolerancia a la glu-
cosa, mediante un mecanismo que no está completamente descrito, cuestión que
se debe tomar en cuenta en los pacientes diabéticos. También se han observado
elevaciones en los niveles de colesterol de baja densidad (LDL) y triglicéridos.
En el estudio ALLHAT se observó la efectividad terapéutica de la clortalidona
con una dosis inicial de 12.5 mg, incrementada posteriormente a 25 mg/día, con
un seguimiento de casi cinco años, en comparación con el amlodipino, el lisino-

pril y la doxazocina, cuyas metas de control antihipertensivo fueron < 140/90 en
75% de los pacientes.
Diuréticos de asa
Actúan en el área cortical y medular de la porción ascendente gruesa del asa de
Henle, en las que la entrada de sodio está mediada por el transportador Na–
K–2Cl.
En dosis máxima los diuréticos de asa pueden llegar a provocar hasta entre 20
y 25% del sodio filtrado. Tienen también efecto en la resorción de calcio, debido
a que la resorción de éste en el asa de Henle se da por transporte pasivo por gra-
diente de concentración creado por el NaCl, por lo cual hay un incremento en su
excreción.
Efectos adversos
Existen tres tipos de efectos adversos relacionados con los diuréticos de asa: rela-
cionados con la diuresis y reacciones de hipersensibilidad y ototoxicidad.
S Relacionados con la diuresis: incluyen hipocalemia, alcalosis metabólica

y signos de hipoperfusión (hipotensión y elevación de urea y creatinina séri-
cas).
S Reacciones de hipersensibilidad: dado que la furosemida, la bumetanida
y la torasemida son sulfonamidas, se pueden presentar rash y nefritis inters-
ticial. Hay evidencia mínima de reacciones cruzadas en pacientes alérgicos
a las sulfonamidas.
S Ototoxicidad: puede ser permanente; por lo general se asocia a altas dosis
intravenosas o a dosis bajas en pacientes con falla renal o tratamiento con-

comitante con aminoglucósidos.
Bloqueadores de los receptores de aldosterona
Actúan en las células principales en el túbulo colector cortical; la entrada de sodio
en estos segmentos se da por canales de sodio sensibles a la aldosterona. La resor-
ción del catión de sodio sin un anión crea un gradiente eléctrico negativo, lo cual
favorece la excreción de potasio y iones de hidrógeno.
La inhibición de la resorción de sodio a este nivel puede llevar a hipercalemia
y acidosis metabólica, por la disminución de la excreción de potasio y iones hi-
drógeno.
Efectos adversos
Ginecomastia y disfunción eréctil. En combinación con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y digoxina se presenta riesgo de hipercalemia y
arritmias cardiacas asociadas.
Agentes betabloqueadores
Estos agentes son efectivos en el tratamiento de la hipertensión, ya que disminu-
yen el ritmo y el gasto cardiaco, así como la liberación de renina; son más útiles
en pacientes con actividad incrementada de la renina plasmática. Son útiles por
sus efectos cardioprotectores en pacientes con angina pectoris, pacientes con in-
fartos previos, insuficiencia cardiaca congestiva estable, migraña y manifesta-
ciones somáticas de ansiedad.
Estos agentes tienen efectividad antihipertensiva similar; se diferencian por su
especificidad para los receptores b1 (cardioselectivos) y por su actividad sobre
los receptores b2 (bronquios y vasculatura) y liposolubilidad, que determinará
su paso y acción sobre el sistema nervioso central y la vía de eliminación (cuadro
25–2).
Disminuyen la contractilidad, la frecuencia y el gasto cardiacos. Se da un bloqueo
a nivel del aparato yuxtaglomerular, reduciendo la secreción de renina, lo cual
disminuye la producción de angiotensina II. Dependiendo de las características
propias de cada uno de los tipos de betabloqueadores varían sus efectos farmaco-
lógicos: selectividad por el receptor b1, agonismo parcial o actividad simpatico-
mimética intrínseca, y capacidad vasodilatadora. En general la reducción de la
presión arterial se da por una disminución persistente del gasto cardiaco y posi-
blemente por reducción de la resistencia vascular periférica.
Efectos adversos
S Cardiovasculares: bradiarritmias potencialmente fatales en pacientes con
bloqueos parciales o completos auriculoventriculares (AV).
S Pulmonares: broncoespasmo en pacientes asmáticos, sobre todo en los no
cardioselectivos.
S Del sistema nervioso central: fatiga, somnolencia y trastornos del sueño
(pesadillas, insomnio).
S Metabólicos: el bloqueo adrenérgico en pacientes diabéticos puede alterar
el reconocimiento de hipoglucemia, así como retardar la recuperación ante
hipoglucemia inducida por insulina.
Un metaanálisis de 13 estudios (incluidos ASCOT y CONVINCE) con 105 951
pacientes incluyó estudios hechos con múltiples betabloqueadores (sobre todo
Antihipertensivos
389
atenolol), observando una mayor incidencia de apoplejía en el grupo de betablo-

queadores. En el estudio MRC con 8 700, pacientes se comparó el propranolol
con los diuréticos tiazídicos; se apreció también un incremento en el índice de
apoplejía, en especial en los pacientes fumadores.
Agentes que bloquean la producción

o la acción de la angiotensina
En este grupo se incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de angioten-

sina (IECA), los antagonistas de los receptores AT–1 de angiotensina II y los más
recientes inhibidores directos de la renina. Si bien estos agentes tienen caracterís-
ticas en común, se discutirá en qué constan las diferencias entre ellos (cuadro
25–3).
Los IECA se utilizan como medicamento inicial en el tratamiento de hipertensión
de leve a moderada. Actúan principalmente inhibiendo el sistema renina–angio-
tensina–aldosterona, aunque también inhiben la degradación de bradicininas; es-
timulan la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y a veces reducen la activi-
dad del sistema simpático. Son más eficaces en pacientes jóvenes de raza
caucásica.
Efectos adversos
Hipotensión asociada a mareo y síncope, y reducción de la tasa de filtración glo-
merular, sobre todo en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal, nefros-
clerosis hipertensiva, falla cardiaca, enfermedad de riñón poliquístico o enferme-
dad renal crónica. También se puede presentar hipercalemia por bloqueo de la
angiotensina II; se ha descrito tos hasta en 20% de los pacientes; no se conoce
bien el mecanismo pero se asocia a elevación de quininas, sustancia P, prostaglan-
dinas y tromboxano. En el estudio ONTARGET se observaron también casos de
angioedema.
En el estudio ALLHAT se comparó la efectividad de la clortalidona, el amlodi-
pino y el lisinopril, observándose una similar protección para muerte por enfer-
medad coronaria e infarto del miocardio en pacientes con hipertensión arterial y
riesgo cardiovascular.
Bloqueadores de los canales de calcio
Teniendo en cuenta la premisa de que el incremento del tono vascular periférico
aumenta la presión arterial y que la contracción del músculo liso vascular es de-
Cuadro 25–3. Inhibidores de la renina, IECA, inhibidores

de los receptores de angiotensina II
Fármaco Dosis Rango de dosis Efectos Comentario
inicial adversos
IECA
Captopril 25 mg 50 a 450 mg en Tos, hipotensión, ma- El captopril y el lisino-
dos dos o tres do- reo, disfunción re- pril son activos sin
veces sis nal, hipercalemia, metabolizarse. El
al día angioedema, altera- captopril, el enala-
Enalapril 5 mg/d 5 a 40 mg en ciones
i en ell gusto y pril,
il ell lisinopril
li i il y ell
una o dos do- rash (más frecuente quinapril están
sis con el captopril); ra- aprobados para su
Lisinopril 5 a 10 5 a 40 mg/día ra vez se presentan uso en insuficiencia
mg/d proteinuria y discra- cardiaca congestiva
sia sanguínea; se
Quinapril 10 mg/d 10 a 80 mg en
contraindican en el
una o dos do-
embarazo
sis
Ramipril 2.5 mg/d 2.5 a 20 mg en
una o dos do-
sis
Bloqueadores del receptor angiotensina II
Candesartán 16 mg/d 8 a 32 mg/día Hipercalemia, disfun- El losartán tiene una
cilexetilo ción renal (rara), curva de respuesta
Eprosartán 600 mg/d 400 a 800 mg angioedema;
i d se plana;
l ell valsartán
l tá y
en una o dos contraindica en el el irbesartán tienen
dosis embarazo rangos más amplios
de dosis–respuesta
Irbesartán 150 mg/d 150 a 300 mg/d
y una duración de
Losartán 50 mg/d 25 a 100 mg en acción más larga; la
una o dos do- adición de dosis ba-
sis jjas de diurético se-
Olmesartán 20 mg/d 20 a 40 mg/día parado o combinado
Telmisartán 40 mg/d 20 a 80 mg/día permite un aumento
Valsartán 80 mg/d 80 a 320 mg/día d la

de l respuestat
Inhibidores de la renina
Aliskiren 150 mg/ 150 a 300 mg/ Angioedema, hipoten- Probablemente es me-
día día sión, hipercalemia; tabolizado por
está contraindicado CYP3A4. Su absor-
en el embarazo ción es inhibida por
alimentos altos en
contenido graso
pendiente de la concentración libre de calcio intracelular, la inhibición del paso

de calcio a través de la membrana celular por canales de voltaje sensibles al calcio
disminuye la concentración intracelular de éste, relajando la musculatura vascu-
lar lisa arteriolar.
Los calcioantagonistas también presentan efectos sobre la célula cardiaca, te-

niendo un efecto inotrópico negativo (cuadro 25–4).
Efectos adversos
Todos pueden presentar cefalea, mareo, flushing y edema periférico probable-
mente inducido por vasodilatación, principalmente con verapamilo, lo cual se ha
observado hasta en 25% de los pacientes. También se han presentado efectos so-
bre la función cardiaca, observados principalmente con el verapamilo y, en me-
nor medida, con el diltiazem, como son disminución de la contractilidad miocár-
dica y enlentecimiento de la conducción, por lo que están contraindicados en
pacientes bajo tratamiento con betabloqueadores, disfunción sistólica grave del
ventrículo izquierdo, síndrome del seno enfermo y bloqueo AV de segundo y ter-
cer grados.
En el estudio INSIGHT, que estudió a más de 6 000 pacientes, se comparó la
efectividad del nifedipino contra la hidroclorotiazida más amilorida, observán-
dose resultados similares en ambos grupos, sin diferencias en las metas prima-
rias.
Otros
En este apartado se discuten los bloqueadores de los receptores alfa, los simpati-
colíticos de acción central y los vasodilatadores directos (cuadro 25–5).
Bloqueadores de los receptores a1
Este grupo de fármacos tienen la propiedad de bloquear los receptores a1 sin
afectar los receptores a2, provocando así reducción de la resistencia arteriolar y
aumento de la capacitancia venosa. Dependiendo del volumen plasmático estos
fármacos causan distintos grados de hipotensión postural, además de que han de-
mostrado una reducción de los niveles plasmáticos de triglicéridos y colesterol
LDL, y aumento de los niveles de colesterol HDL.
Efectos adversos
En el estudio ALLHAT se observó un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia
cardiaca congestiva con el uso de doxazosina como monoterapia en hipertensión.
Otra precaución es la aparición del evento llamado “de primera dosis”, en el que
se observa ortostatismo entre 30 y 90 min después de la primera dosis o aumento
de ésta. Este fenómeno se observa hasta en 50% de los pacientes.
Antihipertensivos
393
Cuadro 25–5. Bloqueadores de los receptores alfa,

simpaticolíticos y vasodilatadores
Fármaco Dosis inicial Rango Efectos Comentarios
de dosis adversos
Bloqueadores del receptor a1

Prazosina 1 mg por la 2 a 20 mg en Síncope con la prime- Pueden ° el coleste-
noche dos o tres ra dosis, hipoten- rol HDL y ± LDL,
dosis sión postural, ma- pueden dar alivio a
reo, palpitaciones, corto plazo de sín
sín-
Terazosina 1 mg por la 1 a 20 mg en cefalea, debilidad, tomas prostáticos;
noche una o dos somnolencia, dis- son menos efecti-
dosis función sexual, vos que los diuréti-
efectos anticolinér- cos en la preven-
Doxazosina 1 mg por la 1 a 16 mg/día
gicos, incontinencia ción de eventos
noche
urinaria vasculares
Simpaticolíticos centrales
Clonidina 0.1 mg dos 0.2 a 0.6 mg Sedación, boca seca, Puede ocurrir un re-
veces al en dos do- disfunción sexual, bote hipertensivo
día sis cefalea, bradiarrit- incluso después
Guanabenz 4 mg dos ve- 8 a 64 mg en mias, dermatitis de
mias de su retiro gra
gra-
ces al día dos dosis contacto con el par- dual
che de clonidina; la
Guanfacina 1 mg/día 1 a 3 mg/día metildopa puede
Metildopa 250 mg dos 500 a 2 000 causar hepatitis,
veces al mg en dos anemia hemolítica y
día dosis fiebre
Vasodilatadores directos
Hidralazina 25 mg dos ve- 50 a 300 mg Trastornos gastroin- Puede empeorar o
ces al día en dos a testinales, taquicar- precipitar angina
cuatro do- dia, cefalea, con-
sis gestión nasal, rash,
síndrome lupus–like
Simpaticolíticos de acción central

Metildopa
La metildopa es un antihipertensivo de acción central que actúa a través de un
metabolito activo que se metaboliza en el sistema nervioso central (SNC). Se me-
taboliza hasta convertirse en alfa metilnorepinefrina, la cual se acumula en las
vesículas secretoras de las neuronas adrenales, actuando a su vez a nivel del SNC,
con lo que atenúa la secreción de norepinefrina, inhibiendo las señales adrenérgi-
cas vasoconstrictoras en el sistema nervioso simpático periférico. Es un fármaco
de elección para hipertensión en el embarazo, debido a su seguridad en la madre
y el feto y a su efectividad.
Efectos adversos
La metildopa produce sedación, depresión, xerostomía, disminución de la libido,
parkinsonismo, hiperprolactinemia, ginecomastia y galactorrea; puede precipitar
bradicardia severa. También se relacionan la hepatotoxicidad, la fiebre y la ane-
mia hemolítica hasta en 1 a 5% de los pacientes, así como síndrome lupus–like.
Clonidina, guanabenz y guanfacina
Estos fármacos estimulan el subtipo a2A de los receptores a2 adrenérgicos en el
tallo cerebral, lo cual resulta en una reducción del flujo simpático del SNC y una
disminución directa de las concentraciones de norepinefrina, reduciendo así la
tensión arterial. Estos fármacos disminuyen la tensión arterial al disminuir el gas-
to cardiaco y la resistencia vascular periférica.
Efectos adversos
Los pacientes se quejan comúnmente de sedación, xerostomía, sequedad ocular,
inflamación de las parótidas y otros efectos menos comunes, como hipotensión
postural, disfunción eréctil, trastornos del sueño, sueños vívidos, pesadillas y de-
presión. Los efectos farmacológicos que pueden presentarse son bradicardia y
trastornos en la conducción en pacientes con bloqueos AV.
Hidralazina
La hidralazina provoca relajación directa del músculo liso arteriolar; no se sabe
exactamente a través de qué mecanismo, pero sí que que disminuye la concentra-
ción intracelular de calcio. La reducción de la presión arterial se relaciona con

disminución de la resistencia vascular en las circulaciones coronaria, renal y ce-
rebral, y en menor medida en la piel y el músculo. Puede ser útil en el tratamiento
de la hipertensión en pacientes embarazadas, sobre todo con preeclampsia.
Efectos adversos
Ocurren dos principales efectos adversos durante el empleo de hidralazina. El
primero es una extensión de sus efectos farmacológicos, incluidos, cefalea, náu-
sea, flushing, hipotensión, palpitaciones, taquicardia, mareo y angina pectoris.
Puede ocurrir isquemia cardiaca al aumentar la demanda de oxígeno por el reflejo
estimulante del sistema simpático mediado por barorreceptores.
El segundo efecto adverso se da por reacción inmunitaria, en la que se puede
observar un síndrome lupus–like.
REFERENCIAS
1. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP et al.: Treatment of hypertension in the prevention
and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart
Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Car-
diology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007;115:2761.
2. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A et al.: 2007 Guidelines for the management of
arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2007;28:1462.
3. Turnbull F, Neal B, Algert C et al.: Effects of different blood pressure–lowering regimens
on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of
prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165:1410.
4. MRC Trial of Treatment of Mild Hypertension: principal results. Medical Research Council
Working Party. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291:97.
5. Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults: principal
results. MRC Working Party. Br Med J 1992;304:405.
6. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U: Are beta–blockers efficacious as first–line ther-
apy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998;279:1903.
7. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L et al.: Effect of angiotensin–converting enzyme
inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality
in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial. Lancet 1999;
353:611.
8. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: The
Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major out-
comes in high–risk hypertensive patients randomized to angiotensin–converting enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid–Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981.
26
Fijadores de calcio
Mariana Monroy Saint–Martin, Ingmar Buffo Sequeira,
José Halabe Cherem
HOMEOSTASIS DE CALCIO Y FÓSFORO
La homeostasis del calcio es esencial para muchos procesos biológicos, entre los
que se incluyen el automatismo cardiaco y el acoplamiento excitación–contrac-
ción en el miocardio y en los músculos liso y esquelético, la coagulación de la
sangre, la conducción neuronal, la transmisión sináptica, la secreción de hormo-
nas y la división mitósica celular.
Además, el calcio es un importante mensajero intracelular necesario para la
función celular normal, que es requerido por muchas enzimas para su actividad
total y para el mantenimiento del tono vascular.
Los adultos tienen en promedio de 1 000 a 1 300 g de calcio, del cual casi su
totalidad se encuentra en los huesos y los dientes. El calcio constituye el principal
catión bivalente extracelular; la concentración normal de calcio en los adultos es

de 8.5 a 10 a 4 mg/100 mL (4.25 a 5.2 mEq/L), incluyendo tres formas químicas
diferentes: el ionizado (50%), el ligado a proteínas (40%) y como parte de com-
plejos (10%).
El gran porcentaje de la ingesta alimenticia del calcio proviene de la leche y
de los productos lácteos. La ingesta diaria recomendada en los adultos es de 1 g.
El calcio se absorbe en la primera porción del duodeno por transporte activo, que
depende de la vitamina D; sin embargo, en todo el resto del intestino se puede
absorber por difusión facilitada.
El fósforo es un ion que se absorbe en el estómago y el intestino. El transporte
desde el interior del intestino es regulado por la vitamina D, que estimula su ab-
397
sorción, la cual se realiza por transporte activo. Cerca de 66% del fósforo ingerido
se excreta a través de la orina.
Hormona paratiroidea y calcitriol
La hormona paratiroidea (PTH) y la 1,25–dihidroxivitamina D (calcitriol) inter-

actúan con los iones de calcio y fósforo y regulan la homeostasia de minerales
al actuar en los riñones, los intestinos y los huesos. La función primaria de la hor-
mona paratiroidea es conservar la concentración constante de calcio ionizado en
el líquido extracelular. Los fenómenos principales regulados son la absorción de
dicho mineral mediante los riñones y la movilización del calcio de los huesos. El
calcio ionizado plasmático constituye el principal factor que regula la secreción
de hormona paratiroidea. Al disminuir la concentración del calcio aumenta la se-
creción de la hormona. En el hueso intensifica la resorción ósea y con ello incre-
menta la llegada de calcio al líquido extracelular; en los riñones intensifica la efi-
ciencia de la resorción de calcio ionizado e inhibe la resorción tubular de fosfato,
estimulando la conversión de vitamina D en su forma biológicamente activa (cal-
citriol).
La vitamina D sintetizada por mecanismos endógenos debe ser modificada
para que se torne biológicamente activa. El metabolito primario activo es la
1a–dihidroxivitamina D, que es el producto de dos hidroxilaciones sucesivas de
la vitamina; ésta intensifica la absorción y retención de calcio y fosfato. También
interviene en la conservación de la concentración del calcio y el fosfato en el plas-
ma al facilitar su absorción en el intestino delgado, al interactuar con la hormona
paratiroidea para acrecentar su movilización desde el hueso y al disminuir su ex-
creción a través de los riñones.
TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL HUESO
Osteoporosis
En la osteoporosis existe disminución de la masa ósea y pérdida de la microarqui-

tectura de los huesos que originan fracturas por acción del más mínimo traumatis-
mo. Entre 30 y 50% de las mujeres y de 15 a 30% de los hombres presentan alguna
fractura vinculada con la osteoporosis (cuadro 26–1).
Hay que recordar que hay causas primarias y secundarias de la presencia de
osteoporosis. La primaria incluye dos entidades separadas: una vinculada con la
pérdida de estrógenos en la menopausia y otra vinculada con el envejecimiento.
También la osteoporosis primaria se puede dividir en:
Fijadores de calcio 399
Cuadro 26–1. Causas secundarias de osteoporosis

Posible causa de osteoporosis Examen de laboratorio
Deficiencia de vitamina D Medición de 25–hidroxivitamina D
Hiperparatiroidismo primario Calcio y niveles de PTH séricos
Enfermedad celiaca Ac antigliadina, Ac antiendomisio y niveles de IgA total.
Biopsia
Hipercalciuria idiopática Medición de excreción de calcio urinario en 24 h posteriores
a la suspensión de los suplementos de calcio
Hipertiroidismo Niveles de TSH y T4
Mieloma múltiple Inmunoelectroforesis sérica y urinaria
PTH: hormona paratiroidea; Ac: anticuerpos; TSH: hormona estimulante de la tiroides.
a. Tipo I: caracterizada por pérdida de hueso trabecular, causada por la falta

de estrógenos en la menopausia.
b. Tipo II: tiene como características la pérdida de la cortical y del hueso tra-
becular en los hombres y las mujeres por la remodelación ineficiente duran-
te largo tiempo.
La osteoporosis secundaria es consecuencia de alguna enfermedad sistémica o

terapias, como el uso de glucocorticoides o fenilhidantoína.
Enfermedad de Paget
Es una enfermedad que se caracteriza por uno o varios focos de remodelación de-
sordenada del hueso.
No se ha identificado la causa del problema, pero algunas teorías sugieren la
vinculación de esta enfermedad con infección por el virus del sarampión (un vi-
rus que pertenece a la familia de los paramixovirus).

Se ha visto que es una enfermedad que afecta a entre 2 y 3% de la población
mayor de 60 años de edad.
La anormalidad primaria es la mayor resorción de hueso, seguida de la forma-
ción exuberante de hueso nuevo. Sin embargo, este último se encuentra desorga-
nizado, por lo que es un tipo de hueso de mala calidad, que se fractura con fre-
cuencia por fatiga o sobrecarga e incluso por inflamación de las articulaciones
que se encuentran junto a él.
Debido a que en esta enfermedad los huesos se engruesan progresivamente se
inician síntomas secundarios vinculados con esto, como sordera, compresión de
la médula espinal, insuficiencia cardiaca de gasto alto y dolor.
Una de las complicaciones más temidas de esta enfermedad es la degeneración
cancerosa hasta la forma de osteoma osteógeno, pues es una complicación letal.
Osteodistrofia renal
La osteopatía es una complicación frecuente de la insuficiencia renal crónica y

de la diálisis. En la imagen histopatológica las lesiones son típicas de hiperparati-
roidismo (osteítis fibrosa) o deficiencia de vitamina D (osteomalacia), o una
combinación de ambas.
Esta enfermedad se explica por la conversión de vitamina D a nivel renal, así
como la excreción y reabsorción de los iones calcio y fosfato, como se ha explica-
do previamente.
USOS TERAPÉUTICOS DE LOS FIJADORES DE CALCIO
Vitamina D
Los principales usos de la vitamina D se dividen en cuatro categorías:
a. Profilaxis y cura del raquitismo de origen nutricional.

b. Tratamiento del raquitismo metabólico y la osteomalacia, particularmente
en casos de insuficiencia renal crónica.
c. Tratamiento del hipoparatiroidismo.
d. Prevención y tratamiento de la osteoporosis.
Los efectos tóxicos primarios que surgen con el uso de la vitamina D3 (calcitriol)
reflejan su potente efecto para intensificar la absorción de calcio y fosfato en el
intestino, junto con la posibilidad de movilizar el calcio y el fósforo de los huesos.
La vitamina D entre 400 a 800 UI/día suprime el remodelado de hueso, protege
la masa ósea y aminora la incidencia de fracturas.
Actualmente, debido a las actividades laborales de las personas, la exposición
al sol es insuficiente, por lo que muchos pacientes tienen deficiencia de vitamina
D3, lo cual conlleva también al riesgo de osteoporosis. Las personas que se en-
cuentran con alto riesgo de presentar niveles bajos de vitamina D3 (calcitriol) in-
cluyen las que habitan en países nórdicos, utilizan factor de protección solar alto,
tienen un bajo consumo de alimentos ricos en vitamina D, trabajan en oficinas
o presentan inversión del ciclo sueño–vigilia.
A pesar de que en los últimos años la atención en la vitamina D se ha enfocado
en sus efectos extraóseos, se sabe desde hace muchos años que su uso es crítico
para la mineralización. Un reporte canadiense de 15 estudios reportó que los ni-
veles bajos de vitamina D3 se asocian a fracturas, caídas, alteración en la marcha,
pérdida del equilibrio, depresión posparto y mayor incidencia de algunos tipos
de cáncer.
También se ha demostrado que las mujeres posmenopáusicas que reciben 700

UI de vitamina D3 tienen un riesgo menor de fracturas que las que únicamente
consumen calcio.
A pesar de que se ha reportado intoxicación por exceso de vitamina D, la dosis
tóxica es muy amplia. Se sugiere tomar una muestra sérica anual para revalorar
la dosis.
Hormona paratiroidea
El efecto continuo de la hormona paratiroidea origina desmineralización ósea y

osteopenia. Sin embargo, la administración intermitente de PTH estimula el cre-
cimiento de los huesos.
Desde el decenio de 1970 Selye y col. observaron el efecto anabólico a nivel
óseo de esta hormona; de esta manera surgió la teriparatida, un sintético de la
PTH, que se usa en el tratamiento de la osteoporosis intensa.
La teriparatida se administra en inyección subcutánea en dosis de 20 mg una
vez al día. Con esto las concentraciones séricas de PTH alcanzan niveles máxi-
mos a los 30 min, que disminuyen a niveles no detectables a las tres horas, en tan-
to que la concentración de calcio sérico alcanza un pico máximo de 4 a 6 h des-
pués de administrado.
Se ha observado que la administración de este medicamento en mujeres pos-
menopáusicas con osteoporosis incrementa la densidad mineral ósea y aminora
el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.
Entre los candidatos para recibir teriparatida están las mujeres con el antece-
dente de alguna fractura por osteoporosis, las que tienen múltiples factores de
riesgo de presentar fracturas o las que muestran ineficacia de los tratamientos he-
chos contra la osteoporosis o intolerancia a ellos.
Entre los efectos adversos de este medicamento se observaron aumento de la

incidencia de tumores óseos, incluido el osteosarcoma. Otros efectos adversos
han incluido la exacerbación de nefrolitiasis y el incremento de los niveles séricos
de ácido úrico.
Bifosfonatos
Este grupo lo constituyen fármacos análogos del pirofosfato, que contiene dos
grupos fosfonato unidos a un carbono central que sustituye al oxígeno en el piro-
fosfato. Forma una estructura tridimensional capaz de quelar cationes divalentes,
como el calcio, por lo que estos fármacos tienen mayor afinidad por el hueso y
se orientan a superficies óseas con una remodelación ósea constante.
Algunos de los usos de los bifosfonatos incluyen:
a. Osteoporosis primaria o secundaria.

b. Enfermedad de Paget.
c. Osteólisis vinculada con un cáncer.
d. Neoplasia de mama y próstata.
e. Hipercalcemia.
La utilidad de los bifosfonatos radica en que inhiben directamente la resorción

ósea. Los bifosfonatos se dividen en tres generaciones. Los de primera genera-
ción (medronato, clodronato y etidronato) son potentes y en algunos casos pue-
den causar desmineralización ósea. Los de segunda generación (alendronato y
pamidronato) son de 10 a 100 veces más potentes que los de primera generación.
Pero son los bifosfonatos de tercera generación (risedronato y zoledronato o áci-
do zoledrónico) los que muestran mayor potencia por alteraciones en su estructu-
ra química y son hasta 10 000 veces más potentes que los agentes de primera ge-
neración. Los datos recientes sugieren que pueden ser antineoplásicos eficaces.
Los bifosfonatos se concentran en el sitio de remodelado activo, se incorporan
a la matriz ósea por endocitosis y siguen en la matriz hasta que el hueso es remo-
delado; después son liberados en un entorno ácido de las lagunas de resorción por
detrás del osteoclasto. Por esta razón, los bifosfonatos reducen las fracturas al
disminuir la resorción ósea.
El alendronato y el risedronato han demostrado eficacia en la reducción de
fracturas de cadera y son recomendados en los pacientes que no tienen contraindi-
cación para la toma de estos fijadores de calcio por vía oral. En el caso de los fár-
macos por vía intravenosa el ácido zoledrónico también ha demostrado reducción
en las fracturas de cadera.
En caso de que la densidad ósea a nivel de la cadera se encuentre normal o dis-
cretamente reducida, los expertos sugieren el uso de ibandronato por vía intrave-
nosa u oral.
Absorción, biotransformación y excreción
Todos los bifosfonatos después de ingeridos casi no son absorbidos en el intestino

y su biodisponibilidad es muy pequeña (menos de 1%).
Se debe recordar que los bifosfonatos orales deben ser tomados en ayuno, se-
manal o mensualmente, dependiendo del fármaco. El paciente debe permanecer
sentado o caminando durante al menos 30 min después de la toma del medica-
mento, para disminuir el riesgo de esofagitis secundario a reflujo gastroesofági-
co. Para optimizar su absorción se deben evitar otro tipo de líquidos, fármacos o
comida durante cuatro minutos, para esperar un adecuado vaciamiento gástrico.
Contraindicaciones
Los bifosfonatos se encuentran contraindicados en pacientes que han presentado
una reacción alérgica a cualquier fármaco dentro de este grupo, así como en los
pacientes que presentan una depuración de creatinina de 35 mL/min o menos.
Los niveles de 25–hidroxivitamina D deben ser mayores de 30 ng antes de ini-
ciar la terapia con bifosfonatos. La osteomalacia y la hipocalcemia también son
contraindicaciones.
Los bifosfonatos orales no se pueden administrar en pacientes con desórdenes
esofágicos, como acalasia, varices esofágicas o reflujo gastroesofágico, así como
tampoco en los pacientes con problemas para la deglución.
Efectos adversos
Como se comentó, los bifosfonatos de primera generación, como el etidronato,
se pueden acompañar de osteomalacia.
El alendronato y el risedronato han sido tolerados satisfactoriamente, pero al-
gunas personas presentan esofagitis, aunque si se ingiere en la forma recomenda-
da disminuye en gran medida dicho efecto.
La primera dosis de pamidronato se puede acompañar de fiebre y molestias
leves, lo cual quizá se debe a la liberación de citocinas. Los síntomas rara vez apa-
recen en las nuevas administraciones. Este efecto se ha vinculado en hasta 20%
de los pacientes.
El zoledronato se ha relacionado con efectos tóxicos en los riñones, deterioro
de la función renal y posible progreso de insuficiencia de este órgano. Por esta
razón, el goteo endovenoso se hará como mínimo durante 15 min y la dosis no
debe exceder de 4 mg. En toda persona que reciba zoledronato se sugiere practi-
car estudios de función renal antes y periódicamente durante el tratamiento para
identificar el deterioro de la función renal, en caso de que aparezca.
La hipocalcemia leve transitoria es una complicación rara de los bifosfonatos

por vía intravenosa y pudiera requerir la interrupción del tratamiento.
La temida osteonecrosis mandibular es rara, pero es una complicación seria del
uso de bifosfonatos a largo plazo; puede aparecer de manera espontánea o bien
posterior a la realización de un procedimiento quirúrgico dental. Hasta 95% de los
pacientes con este efecto recibieron ácido zoledrónico o pamidronato para el tra-
tamiento de mieloma, cáncer de mama o de próstata, pues las dosis en estos casos
son de 10 a 12 veces más altas que las usadas para el tratamiento de la osteoporosis.
Calcimiméticos: cinacalcet
Los calcimiméticos son medicamentos que remedan el efecto estimulante del cal-
cio para inhibir la secreción de PTH por las paratiroides. Este fármaco disminuye
la concentración de calcio en la cual queda suprimida la secreción de hormona

paratiroidea.
La Food and Drug Administration aprobó en EUA el uso de cinacalcet para
el tratamiento de hiperparatiroidismo secundario causado por nefropatía crónica
y en hipercalcemia vinculada con carcinoma paratiroideo. El cinacalcet disminu-
ye los niveles séricos de PTH en personas con función renal normal o ligeramente
disminuida.
La reacción adversa principal del cinacalcet es la hipocalcemia, por lo que no
se debe utilizar si la concentración sérica inicial de calcio es menor de 8.4 mg/100
mL. Es importante medir al término de siete días las concentraciones séricas de
calcio y fósforo, y posteriormente a las cuatro semanas de haber terminado el tra-
tamiento, así como los niveles de hormona paratiroidea.
También es importante tomar en cuenta que puede surgir osteopatía adinámica
si el nivel de PTH es menor de 100 pg/mL; se debe interrumpir el tratamiento o
reducir la dosis del fármaco si el nivel de dicha hormona disminuye a menos de
150 pg/mL.
Las tiazidas, a pesar de que no son productos contra la resorción de calcio, dismi-
nuyen la excreción de este ion mediante la orina y frenan la pérdida de hueso en
personas con hipercalciuria.
La hidroclorotiazida en dosis de 25 mg una o dos veces al día puede disminuir
sustancialmente la excreción de calcio a través de la orina.
Estrógenos
En la fisiopatología de la osteoporosis se ha advertido una relación muy precisa

entre la disminución de estrógeno y la aparición de esta enfermedad. En las muje-
res posmenopáusicas o con deficiencia de esta hormona a cualquier edad se incre-
menta significativamente el riesgo de osteoporosis y fracturas.
Debido a los riesgos de cardiopatía y cáncer de mama el criterio de uso tera-
péutico se encuentra limitado.
Actualmente el consenso de los expertos es reservar la terapia hormonal de re-
emplazo para mujeres con síntomas vasomotores que aparecen con la menopau-
sia, durante un periodo corto. En el caso de las mujeres con osteoporosis se otorga
este tratamiento únicamente a quienes muestran notables síntomas vasomotores
activos y no están expuestas a un mayor peligro de mostrar enfermedad cardio-
vascular. En estas pacientes se deberá realizar una revaloración al año de iniciado
el tratamiento para individualizar el riesgo–beneficio.
Moduladores selectivos del receptor estradiol
El principal representante es el raloxifeno, que actúa como agonista de estrógeno

en los huesos y el hígado. No tiene actividad a nivel uterino, pero sí actividad anti-
estrogénica a nivel de la glándula mamaria. Se ha utilizado para manejar la osteo-
porosis y se ha demostrado que este fármaco aminora el peligro de fractura por
compresión vertebral, mejorando modestamente la densidad mineral ósea.
El raloxifeno se prefiere sobre la terapia de restitución hormonal, porque ami-
nora el peligro de fracturas vertebrales, cáncer de mama y problemas coronarios.
El inconveniente principal del uso de raloxifeno podría ser que empeora los sínto-
mas vasomotores.
OTRAS TERAPIAS ANABÓLICAS EN EL

TRATAMIENTO PARA LA OSTEOPOROSIS
Durante la última década se han presenciado grandes desarrollos en el diagnósti-

co y manejo de la osteoporosis y terapias anabólicas para la misma. Los agentes
antirresortivos han sido los fármacos más desarrollados, aunque hay una nueva
clase de fármacos en desarrollo, llamados anabólicos.
Los agentes anabólicos tienen el potencial de reconstruir las pérdidas óseas y
estimular el proceso y el mecanismo de formación de hueso. La hormona parati-
roidea es el prototipo de este grupo con el que se cuenta actualmente, aunque se
debe conocer que hay otros fármacos en estudio y desarrollo, aunque todavía no
se han encontrado los mecanismos exactos mediante los cuales estos nuevos fár-
macos funcionan. Algunos de los agentes que se están investigando son la hormo-
na de crecimiento y el factor de crecimiento I similar a la insulina (IGF–I), el re-
nelato de estroncio y los receptores específicos de andrógenos.
REFERENCIAS
1. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP et al.: Ten years’ experience with alendronate for
osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004;350:1189–1199.
2. Brunton L, Lazo JS, Keith LP: Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of thera-
peutics. 11ª ed. 2007:1647–1677.
3. Canalis E, Giustina A, Bilezikian JP: Mechanisms of anabolic therapies for osteoporosis.
N Engl J Med 2007;357:905–916.
4. Dawson Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE: Effect of calcium and vitamin D sup-
plementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med
1997;337:670–676.
5. Licata A: Discovery, clinical development and therapeutic uses of biphosponates. Ann
Pharmacother 2005;39:668–677.
6. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL et al.: Harrison’s principles
of internal medicine. 18ª ed. McGraw–Hill, 2008:3096–3144.
7. Murray JF: Biphosphonates for osteoporosis. N Engl J Med 2010;363:2027–2035.
8. Rosen C: Vitamin D insufficiency. N Engl J Med 2011;364:248–254.
9. Stokstad E: Nutrition. The vitamin D deficit. Science 2003;113:1577–1587.
27
Fármacos inductores del sueño
Benjamín Valente Acosta, Paul David Uribe Jaimes
FÁRMACOS INDUCTORES DEL SUEÑO
Los trastornos del sueño aquejan a una alta proporción de la población general,
siendo el insomnio la principal afección a la que se enfrenta el médico internista.
La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño establece tres cate-
gorías principales de estas alteraciones: disomnias, parasomnias y trastornos aso-
ciados a enfermedades psiquiátricas o condiciones médicas. Cuando un paciente
acude a consulta quejándose de problemas al dormir es imprescindible distinguir
a cuál de dichos problemas corresponden sus síntomas. Las disomnias son altera-
ciones intrínsecas en el patrón temporal normal del sueño: inicio, duración y
mantenimiento del sueño. Las parasomnias, en cambio, consisten en alteraciones
conductuales que ocurren durante el sueño (cuadro 27–1).
El insomnio primario corresponde al grupo de las disomnias. Sus característi-

cas fundamentales parten de dos ejes: dificultad para iniciar o mantener el sueño,
y que el sueño no sea “reparador”. Aunado al hecho de no poder conciliar el sue-
ño, el insomnio trae consigo problemas, como fatiga diurna, somnolencia, ansie-
dad, problemas de memoria y atención, que sin duda deterioran la calidad de vida
del individuo al reflejarse directamente en las áreas sociales y laborales.
Existen diversas condiciones que pueden causar dificultad para conciliar el
sueño, como son el abuso de sustancias o las situaciones de estrés emocional y
físico (laboral, familiar, salud). Sin embargo, para el diagnóstico de insomnio pri-
mario se deben tomar en cuenta los criterios diagnósticos expuestos en el cuadro
27–1.
407
Cuadro 27–1. Criterios diagnósticos para insomnio primario–criterios DSM IV

A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sue-
ño reparador durante al menos un mes
B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significa-
tivo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el
trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una
parasomnia
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium)
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancias (p. ej., drogas,
fármacos) o de una enfermedad médica
Es importante recalcar que existen también trastornos secundarios del sueño,

como el insomnio asociado a enfermedades neurológicas (epilepsia y enfermeda-
des de Parkinson y Alzheimer), el insomnio asociado a enfermedades psiquiátri-
cas (depresión, esquizofrenia y trastorno de pánico) y el insomnio asociado a
otras enfermedades médicas (insuficiencia cardiaca, asma, enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica e insuficiencia renal crónica).
El equipo terapéutico con el que se cuenta para el tratamiento del insomnio,
sin duda, es vasto; sin embargo, se debe iniciar por mejorar los hábitos higiénicos
de sueño,1 que se muestran en el cuadro 27–2.
Cuando dichas medidas higiénicas no surten efecto es necesario utilizar fár-
macos inductores del sueño, generalmente durante poco tiempo para mejorar los
síntomas causados por la alteración en el dúo sueño/vigilia.
Los grupos de fármacos clave en el tratamiento están encabezados por las ben-
zodiazepinas, los sedantes no benzodiazepínicos y los agonistas de la melatonina.
Se debe tener muy en cuenta el contexto clínico del paciente antes de prescribir
dichos fármacos, ya que pueden traer consigo riesgos; por ejemplo, durante el
embarazo algunos fármacos incrementan el riesgo de malformaciones fetales.
Asimismo, en los pacientes con nefropatía o hepatopatía el metabolismo de los
fármacos puede estar alterado, incrementando las concentraciones séricas y pro-
vocando un excesivo efecto sedativo.
Cuadro 27–2. Medidas de higiene del sueño

Despertarse y acostarse todos los días a la misma hora
Limitar el uso de la cama para el tiempo necesario de sueño
Realizar ejercicio
Evitar siestas durante el día
Suprimir el consumo de sustancias con efecto estimulador del sistema nervioso (como café)
Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (luz, sonido y temperatura)
Fármacos inductores del sueño 409
Cuadro 27–3. Benzodiazepinas

Principio activo Nombre comercial Tipo Dosis
(presentación)
Triazolam (tabletas de HalcionR Duración corta 0.125 mg a 0.250 mg
0.125 mg y 0.250 mg) antes de ir a dormir
Brotizolam (tabletas de LindorminR Duración corta 0.250 mg antes de ir a
0.250 mg) dormir
Estazolam (tabletas de TasedanR Duración intermedia 1 a 2 mg antes de ir a
2 mg) dormir
Lorazepam (tabletas de AtivanR Duración intermedia 0.5 a 4 mg antes de ir
1g y 2 mg) a dormir
Flunitrazepam (tabletas RohypnolR Duración intermedia 0.5 a 1 mg antes de ir
de 1 mg) a dormir
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son un grupo de fármacos que actúan a través de la activa-

ción de los receptores tipo A del ácido gammaaminobutírico (GABA) a nivel del
sistema nervioso central. Como inductores del sueño acortan el tiempo para el
comienzo del sueño y prolongan la fase II del sueño y en general el tiempo total
del sueño.2
Existen una variedad de fármacos en este grupo, siendo la principal diferencia
entre ellos la duración de acción del fármaco. En el cuadro 27–3 se muestran las
benzodiazepinas más comunes usadas como inductores del sueño.
El diazepam y el clonazepam no están recomendados para el tratamiento del
insomnio, ya que, a pesar de ser inductores del sueño, su efecto es de larga dura-
ción, lo que provoca una mayor incidencia de efectos adversos.3
Los efectos adversos más comunes de las benzodiazepinas incluyen sedación
diurna, somnolencia, mareo, dificultad para concentrarse, ataxia y dependencia.

Algunos efectos poco comunes son sonambulismo, amnesia anterógrada (en
especial cuando se combina con alcohol) y comportamiento agresivo.
Sedantes no benzodiazepínicos
Estos fármacos actúan en el receptor tipo A de GABA con mayor especificidad

que las benzodiazepinas, por lo que tienen una menor función ansiolítica y anti-
convulsiva. Su efecto consiste en aumentar la calidad del sueño, con lo que dismi-
nuyen la cantidad de veces que las personas despiertan, asegurando no solamente
la inducción del sueño, sino también su mantenimiento. Los fármacos pertene-
cientes a este grupo se muestran en el cuadro 27–4.
Cuadro 27–4. Sedantes no benzodiazepínicos

(presentación)
Zolpidem (tabletas StilnoxR Hipnótico de corta duración 10 mg antes de ir
de 10 mg) (vida media de 1.5 a 2.4 h) a dormir
Zolpidem de libera- Stilnox CRR Hipnótico de corta duración 6.25 a 12.5 mg
ción prolongada (misma vida media, pero el antes de ir a
(tabletas de 12.5 fármaco se libera continua- dormir
y 6.25 mg) mente)
Zopiclona (tabletas ImovaneR Hipnótico de duración interme- 7.5 mg antes de
de 7.5 mg) dia (vida media de 5 a 7 h) ir a dormir
La ventaja definitiva de este grupo de fármacos es que no tienen efectos de su-

presión y no producen falta de sueño como rebote por la suspensión del fármaco.
El tratamiento con estos fármacos debe ser de corta duración, puesto que no
está recomendado su empleo durante más de cuatro semanas. Los efectos adver-
sos más comunes son cefalea, mareo y somnolencia; con zopiclona los pacientes
pueden experimentar un sabor metálico.4
Agonistas de la melatonina
Se trata de nueva clase de fármacos encabezados por el ramelteon, un agonista

de los receptores de melatonina, principalmente expresados en el núcleo supra-
quiasmático. El ramelteon tiene una vida media de 1.5 a 5 h. Se puede administrar
en una dosis de 4 a 16 mg antes de ir a dormir. Aún no está disponible en México.
Melatonina
La melatonina es un péptido producido por la glándula pineal. Ha sido usada

como tratamiento del insomnio; sin embargo, la evidencia científica sólo confir-
ma dicha terapéutica en pacientes con niveles disminuidos de melatonina sérica.5
En México es comercializada en forma de tabletas sublinguales; la dosis reco-
mendada es de 3 a 5 mg antes de ir a dormir.
Antidepresivos
Algunos antidepresivos tienen efecto sedante por sus efectos anticolinérgicos y

antihistamínicos, por lo que pueden ser de utilidad en pacientes con insomnio
asociado a depresión. Dichos fármacos se muestran en el cuadro 27–5. Los efec-
tos adversos más comunes son sequedad de boca, visión borrosa, constipación,
Fármacos inductores del sueño 411
Cuadro 27–5. Antidepresivos con acción sedante

(presentación)
Amitriptilina (tabletas de AnapsiqueR Antidepresivo tricíclico 25 mg/24 h
25 y 50 mg)
Doxepina (cápsulas de SinequanR Antidepresivo tricíclico 25 mg/8 h
25 mg)
retención urinaria, somnolencia diurna e hiponatremia por secreción inapropiada

de hormona antidiurética.
Antihistamínicos
La difenhidramina es un antihistamínico H1 con efecto sedante, por lo que puede

ser usada como inductor del sueño. En estudios clínicos controlados no existe
evidencia de su utilidad en el tratamiento del insomnio de una manera clínica-
mente objetiva.6 La dosis es de 50 mg antes de ir a dormir; puede causar efectos
adversos, como somnolencia, delirium, boca seca, visión borrosa, retención uri-
naria, constipación e incremento en la presión intraocular.
Valeriana
La valeriana se ha utilizado para tratar el insomnio; sin embargo, la evidencia

científica de su efecto es limitada, además de que es potencialmente hepatotó-
xica.7 En México diversos laboratorios venden el extracto de Valeriana officina-
lis en forma de tabletas; generalmente la dosis es de 500 mg media hora antes de

dormir.
Elección del fármaco
El mejor fármaco inductor del sueño dependerá del caso clínico específico del
paciente en quien será usado. En general los pacientes con dificultad para el inicio
del sueño se verán beneficiados por un medicamento de corta duración como el
zolpidem o el triazolam.
Los pacientes que tienen dificultad para mantener el sueño continuo se verán
beneficiados por un fármaco de duración intermedia, como las tabletas de libera-
ción prolongada de zolpidem, zopiclona o lorazepam.
REFERENCIAS
1. Stepanski EJ, Wyatt JK: Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Med Rev
2003;7(3):215.
2. Krystal AD: A compendium of placebo–controlled trials of the risks/benefits of pharmaco-
logical treatments for insomnia: the empirical basis for U. S. clinical practice. Sleep Med
Rev 2009;13(4):265–274.
3. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, Ancoli IS, Buysse DJ et al.: Evidence–based recommen-
dations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Ger-
iatr Soc 2009;57(5):761.
4. Lieberman JA: Update on the safety considerations in the management of insomnia with
hypnotics: incorporating modified–release formulations into primary care. Prim Care Com-
panion J Clin Psychiatry 2007;9(1):25.
5. Van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG: The use of exogenous melatonin in delayed
sleep phase disorder: a meta–analysis. Sleep 2010;33(12):1605.
6. National Institutes of Health, National Institutes of Health State of the Science: Conference
statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults, June 13–15,
2005. Sleep 2005;28(9):1049.
7. Fernández San Martín MI, Masa FR, Palacios SL, Sancho GP, Calbó CC et al.: Effec-
tiveness of valerian on insomnia: a meta–analysis of randomized placebo–controlled trials.
Sleep Med 2010;11(6):505.
28
Fármacos antimigrañosos
Ana Cecilia Lozada Navarro, Marco Antonio Alegría Loyola
Los pacientes con migraña refieren episodios recurrentes de cefalea de moderada

a severa intensidad, los cuales pueden ser unilaterales o pulsátiles, con una dura-
ción que va de unas horas a tres días, asociados a síntomas gastrointestinales y
limitación de las actividades diarias. Los pacientes se encuentran libres de sínto-
mas entre una crisis y otra.
Los criterios de diagnóstico para migraña sin aura de la International Head-
ache Society incluyen:
A: por lo menos cinco crisis que cumplan los criterios B y D.

B: crisis de cefalea con duración de 4 a 72 h (sin tratamiento o sin tratamiento
efectivo).
C: cefalea con al menos dos de las siguientes características:
1. Localización unilateral.
2. Dolor tipo pulsátil.
3. Dolor con intensidad de moderada a severa.
4. Limitación de las actividades diarias o agravamiento con ciertas activi-
dades rutinarias, como caminar o subir escaleras.
D: durante la cefalea se presentan al menos uno de los siguientes:
1. Náusea o vómito, o ambos.
2. Fotofobia y fonofobia.
E: no atribuible a otra enfermedad (el interrogatorio o examen físico no sugie-
ren cefalea secundaria o se descartan por estudios apropiados, y no ocurren
en relación temporal con la otra enfermedad).
413
Figura 28–1. Patofisiología de la migraña. Adaptada de: Pharmacologic treatment of mi-

graine. Part 1. Pathophysiology and clinical features. Pharmacology corner. http:// phar-
macologycorner.com/pharmacologic–treatment–migraine–pathophysiology–clinical–
features/.
La migraña con aura afecta a un tercio de los pacientes con migraña. Los síntomas
son progresivos, con una duración de 5 a 60 min previos a la aparición de cefalea.
Por lo general son visuales, los cuales consisten en hemianopsia transitoria, esco-
tomas y en algunos casos datos focales, como parestesias de mano, brazo o cara,
o disfasia (todas las manifestaciones se presentan en relación con un solo hemis-
ferio cerebral).
El objetivo del tratamiento de la migraña debe consistir en el control de los sín-
tomas para lograr disminuir en lo posible el impacto de la enfermedad en la vida
y el estilo de vida del paciente (figura 28–1).
La teoría más aceptada propone que al comienzo de una crisis se liberan pépti-
dos vasoactivos de las terminales nerviosas sensitivas que inervan los vasos me-
níngeos. Estos péptidos activan los nervios trigeminales perivasculares, provo-
cando dilatación de las arterias en las meninges e inflamación perivascular y
extravasación de proteínas del plasma. Las neuronas de primer orden terminan
en el núcleo trigeminal caudal, en el tallo cerebral; activan las neuronas de segun-
do orden que ascienden al tálamo, desde donde se proyectan las neuronas de ter-
cer orden hasta centros corticales superiores. Si este proceso se lleva a cabo sin
interrupción el proceso provoca dolor y puede llevar a hiperalgesia y alodinia. La
activación del sistema nervioso provoca náusea, vómito y otros síntomas autonó-
micos.
La sensibilidad a la luz, al sonido y del olfato teóricamente resulta en altera-
ción en la modulación de información sensitiva. El aura es causada por depresión
Fármacos antimigrañosos 415
cortical, la cual es más común en el área occipital, explicando el predominio de

datos visuales en el aura.
TRATAMIENTO DE ATAQUES AGUDOS DE MIGRAÑA
En general la decisión terapéutica debe ser acorde a la necesidad del paciente y

su respuesta al tratamiento. Se ha propuesto un “manejo en escalera”, en el cual
se inicia el tratamiento con los fármacos más seguros, económicos y de eficacia
conocida. Se sugiere progresar al siguiente fármaco cuando haya falta de respues-
ta al tratamiento prescrito en tres ocasiones (cuadro 28–1).
Paso 1
Analgésico más antiemético (hasta cuatro dosis en 24 h).
S AspirinaR en dosis analgésicas de 600 a 900 mg o ibuprofeno de 400 a 600 mg.

S Metoclopramida o domperidona.
La metoclopramida puede provocar efectos extrapiramidales. Existen presenta-

ciones de antiinflamatorios no esteroideos combinados con antieméticos en la
misma tableta o sobre.
Paso 2
Analgésico más antiemético rectal. Se pueden usar supositorios de diclofenaco

de 100 mg (hasta 200 mg en 24 h) y supositorios de domperidona de 30 a 60 mg
(hasta 120 mg en 24 h). Algunos pacientes no aceptan los supositorios, además
de que no deben ser administrados en caso de úlcera gástrica o duodenal, diarrea

o enfermedad intestinal.
Paso 3
Antimigrañosos específicos, que incluyen los triptanos y la ergotamina.
Triptanos
Son agonistas serotoninérgicos con alta afinidad por los receptores 5–HT1B y
5–HT1D. Originalmente se pensaba que provocaban alivio de los síntomas debi-
do a vasoconstricción por medio de la acción postsináptica de 5–HT1B en el mús-
culo liso de los vasos sanguíneos. Actualmente existe la teoría de que los tripta-
Cuadro 28–1. Dosis y vía de administración de los medicamentos

utilizados para el tratamiento de la migraña en ataque agudo
Medicamento Vía de Dosis
administración
Triptanos (agonistas serotoninérgicos)
Sumatriptán (ImitrexR inyectable) Subcutánea 6 mg, repetir en 2 h (máximo dos
dosis/día)
Sumatriptán (ImitrexR) Oral 25 mg, 50 mg, repetir en 2 h (máxi-
mo 200 mg/día)
Sumatriptán (ImitrexR nasal) Aerosol nasal 5 mg, 20 mg, repetir en 2 h (máximo
40 mg/día)
Zolmitriptán (ZomigR/Zomig Rapi- Oral 1.25, 2.5 mg, 5 mg, repetir en 2 h
meltR) (máximo 10 mg/día)
Zolmitriptán (ZomigR) Aerosol nasal 5 mg, repetir en 2 h (máximo 10 mg/
día)
Zolmitriptán Orodispersable 2.5, 5 mg, repetir en 2 h (máximo 10
tabletas mg/día)
Naratriptán (AmergeR) Oral 1 mg, 2.5 mg, repetir en 4 h (máxi-
mo 5 mg/día)
Rizatriptán (MaxaltR/Maxalt MLTR) Oral 5 mg, 10 mg, repetir en 2 h (máximo
30 mg/día)
Almotriptán (AxertR) Oral 6.25 mg, 12.5 mg, puede repetir en
2 h (máximo 25 mg/día)
Eletriptán (RelpaxR) Oral 20 mg, 40 mg, puede repetir en 2 h
(máximo 80 mg/día)
Frovatriptán (FrovaR) Oral 2.5 mg, puede repetir en 2 h (máxi-
mo 7.5 mg/día)
Preparaciones con ergotamina
Ergotamina y cafeína (ErcafR/ Oral 2 tabletas, puede repetir una tableta
MigraineR) cada 30 min (máximo seis al día)
Ergotamina y cafeína Rectal 1 supositorio, repetir en 1 h (máximo
dos al día)
Ergotamina (ErgomarR) Sublingual 1 tableta, repetir en 1 h (máximo
dos al día)
Dihidroergotamina (MigranalR na- Intramuscular 0.5 a 1.0 mg, repetir dos ocasiones
sal/DHE–45) Subcutánea con 1 h de intervalo (máximo 3
Intravenosa mg por ataque)
Aerosol nasal
Acetaminofén Oral 2 tabletas, repetir en 6 h (máximo
8/día, AspirinaR más cafeína)
Naproxeno (AleveR/AnaproxR/ge- Oral 550 a 750 mg, repetir en 1 h (máxi-
nérico) mo tres veces/semana)
Meclofenamato Oral 100 a 200 mg, repetir en 1 h (máxi-
mo tres veces/semana)
Cuadro 28–1. Dosis y vía de administración de los medicamentos utilizados

para el tratamiento de la migraña en ataque agudo (continuación)
Medicamento Vía de Dosis
administración
Ibuprofeno (AdvilR/MotrinR/Nu- Oral 200 a 300 mg, repetir en 1 h (máxi-
prinR, genérico) mo tres veces/semana)
Antieméticos
Proclorperazina (CompazineR/ge- Oral 1 a 25 mg
nérico)
Rectal 2.5 a 25 mg (supositorio)
Intramuscular 5 a 10 mg
Clorpromazina (genérico) Oral 10 a 25 mg
Rectal 50 a 100 mg (supositorio)
Intravenosa Hasta 35 mg
Rectal 200 mg
Metoclopramida (Reglan/genérico) Oral 5 a 10 mg
Intramuscular 10 mg
Intravenosa 5 a 10 mg
Modificado de Wiederholt WC: Neurology for non–neurologists. 4ª ed. Filadelfia, W. B. Saunders,
2000. Peter J, Goadsby, Neil H: Cefalalgia. En: Fauci A, Kasper D, Longo D et al.: Harrison princi-
pios de medicina interna. 17ª ed. México, McGraw–Hill, 2008:100.
nos también bloquean la liberación de péptidos vasoactivos de neuronas trigemi-

nales perivasculares por medio de los receptores presinápticos 5–HT1D en las
terminales nerviosas. Además, la unión de los triptanos al receptor 5–HT1D pre-
sináptico en las astas posteriores bloquea la liberación de neurotransmisores que
activan las neuronas de segundo orden que ascienden al tálamo.
Los triptanos deben administrarse al inicio de la cefalea (cuando aún es de baja
intensidad). El uso de triptanos no ha demostrado ser efectivo durante el periodo
de aura.
Los triptanos varían entre ellos en cuanto a costo y eficacia, además de varia-
ciones individuales impredecibles en respuesta a los diferentes triptanos. Alrede-
dor de 30% de los pacientes tienen mala respuesta a algún triptano por mala ab-
sorción, mal uso del medicamento o dosis inadecuada.
Idealmente se debe usar el mismo triptano en tres crisis de migraña antes de
considerar la falta de respuesta al mismo. Si no hay respuesta se pueden conside-
rar otro triptano y otra vía de administración. El tratamiento se puede iniciar con:
S Sumatriptán: por vía oral, nasal o subcutánea.

S Zolmitriptán: tabletas orodispersables.
Una limitación del uso de triptanos es que de 20 a 50% de los pacientes que toma-
ron triptanos tienen reincidencia de cefalea durante las siguientes 48 h.
Otros triptanos incluyen los siguientes:
S Rizatriptán: su metabolismo se afecta con el propranolol, por lo que se de-

ben administrar 5 mg, con una dosis máxima de 10 mg en estos casos.
S Naratriptán: tiene menor eficacia y un inicio tardío de acción. Recomen-
dado cuando se presentan efectos secundarios a otros triptanos.
S Almotriptán: ha presentado la misma eficacia que el sumatriptán en dosis
de 100 mg; es bien tolerado.
S Eletriptán: ha demostrado ser eficaz en dosis de 20 a 80 mg. La dosis de
20 mg se puede utilizar en casos de insuficiencia renal de leve a moderada
y efectos adversos con dosis altas.
S Frovatriptán: triptano de vida media más larga (26 h), aunque no ha de-
mostrado un menor riesgo de recaídas. En estudios comparativos ha demos-
trado menor eficacia que el sumatriptán.
Ergotamina
En ensayos clínicos ha presentado bajas tasas de reincidencia de cefalea, debido

quizá a su prolongado tiempo de acción. Hay mayor riesgo de toxicidad que con
triptanos. Se puede combinar con cafeína, pero no se debe administrar junto con
triptanos y no se debe utilizar en las primeras 12 h posteriores al uso de cualquier
triptano.
Contraindicaciones para el paso 3:
a. Pacientes con hipertensión descontrolada.

b. Factores de riesgo para enfermedad coronaria o cerebrovascular: antece-
dente familiar o personal, y edad avanzada. En casos de duda se debe inter-
consultar a cardiología y realizar una prueba de esfuerzo.
c. La ergotamina combinada con betabloqueadores disminuye el flujo sanguí-
neo de la piel y puede provocar gangrena digital.
Paso 4
Combinaciones. Se deben revisar detalladamente el diagnóstico y los medica-

mentos utilizados de manera intrahospitalaria y extrahospitalaria, y considerar la
profilaxis.
La combinación de sumatriptán con naproxeno ha demostrado ser superior a
cualquiera de las dos como monofármaco. Otras combinaciones efectivas consis-
ten en los medicamentos del paso 1 más el paso 3, seguidos del paso 2 más el paso
3.
En los casos de recaída dentro del mismo cuadro de migraña, el cual respondió
en un principio a la dosis administrada, se puede repetir la dosis hasta la dosis má-
xima posible en 24 h, con dos horas de diferencia entre dosis (cuadro 28–1).
Estatus migrañoso
Se define como migraña con una duración mayor de tres días. También hay casos
con recaídas frecuentes dentro del mismo cuadro, posteriores a tomas repetidas
de triptanos.
MIGRAÑA ASOCIADA A LA MENSTRUACIÓN
Se realiza el diagnóstico cuando los ataques de migraña ocurren de forma regular

en el primer día de menstruación " 2 días. Se confirma con tres periodos mens-
truales con el mismo patrón. El tratamiento es igual que en los casos de crisis agu-
das no relacionadas con la menstruación.
En caso de embarazo y lactancia se ha utilizado el sumatriptán sin complica-
ciones, pero aún no se tiene la completa certeza de la seguridad del uso de tripta-
nos, por lo que no se recomienda su uso. La ergotamina y la dihidroergotamina
están contraindicadas. Se pueden utilizar paracetamol y antiinflamatorios no es-
teroideos.
No se deben usar derivados de opioides para el tratamiento de la migraña, ya
que aumentan la náusea y tienen un potencial efecto adictivo (cuadro 28–2).
PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA
Los estudios epidemiológicos sugieren que aproximadamente 38% de los pa-

cientes con migraña necesitan tratamiento preventivo, pero sólo de 3 a 13% lo
utilizan.
El tratamiento profiláctico está indicado generalmente cuando las crisis de mi-
graña se presentan más de una vez a la semana o cuando el tratamiento sintomáti-
co no ha sido efectivo o está contraindicado. La profilaxis es más efectiva si se
inicia en un periodo sin cefalea. La profilaxis se debe mantener por lo menos tres
meses antes de pensar en falla al tratamiento (cuadro 28–3).
Los fármacos utilizados para prevención de la migraña se pueden clasificar
según el nivel de evidencia:
S Nivel A: eficacia establecida para la prevención de la migraña (más de dos

estudios clase I).
Cuadro 28–2. Fármacos utilizados para el tratamiento de crisis agudas

Fármaco Mecanismo Efectos Contraindicaciones
de acción adversos
Antiinflamatorios Inhibición de las cicloo- Dispepsia e irrita-
no esteroideos xigenasas del ácido ción intestinal
araquidónico, lo que Nefropatías agudas
equivale a inhibición por disminución
de la síntesis de del flujo renal
prostaglandinas, Hipersensibilidad
tromboxano A2 y Hematológicos:
prostaciclinas. Como anemia aplásica,
analgésicos también trombocitopenia,
actúan en el sistema agranulocitosis,
nervioso central inhi- anemia hemolíti-
biendo respuestas ca
mediadas por ami- Hepáticos: aumento
noácidos excitadores de las transami-
nasas
Metoclopramida/ Antagonistas de los re- Extrapiramidalismo
domperidona/ ceptores dopaminér- Raros: discinesia
clorpromazina/ gicos tardía y galacto-
proclorperazina No sólo tienen efecto rrea
antiemético, sino que
además restablecen
la motilidad gástrica y
facilitan la absorción
de los analgésicos
Triptanos Agonistas selectivos de Pueden causar pa- Antecedentes de arterio-
los receptores seroto- restesias, fatiga, patía coronaria de
ninérgicos 5HT1B/ rubor, sensación origen isquémico o
5HT1D de presión, som- vasoespástico, enfer-
nolencia, hiper- medad cerebrovascu-
tensión, mareos, lar o hipertensión
náusea, dolor to- descontrolada y vas-
rácico, del cuello cular periférica
y la mandíbula
Ergotamina/dihi- Agonistas no selectivos Puede aumentar la Mayor riesgo que con
droergotamina de los receptores de náusea, sobre to- los triptanos en pa-
serotonina 5–HT1 do con dosis al- cientes con riesgo
tas cardiovascular
Con cafeína: en teoría,
para potenciar la ab-
sorción de la ergota-
mina y posiblemente
ejercer una actividad
vasoconstrictora adi-
cional
Fuente: Brunton L, Lazo J, Parker K: Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéu-
tica. 11ª ed. México, McGraw–Hill.
Cuadro 28–3. Fármacos utilizados para la profilaxis

de la migraña según el nivel de evidencia
Nivel A Nivel B Nivel C Nivel U Otros
Antiepilépticos Divalproex Carbamaze- Gabapentina Lamotrigina
sódico pina Oxcarbaze-
Valproato de pina
sodio
Topiramato
Betabloquea- Metoprolol Atenolol Nebivolol Bisoprolol
dores Propranolol Nadolol Pindolol
Timolol
Triptanos Frovatriptán Naratriptán
Zolmitriptán
Antidepresivos Amitriptilina Fluoxetina
Venlafaxina Fluvoxamina
IECA y ARA II Lisinopril Telmisartán
Candesartán
Alfaagonistas Clonidina
Guanfacina
Antihistamíni- Ciprohepta-
cos dina
Calcioantago- Nicardipino
nistas Nifedipino
Verapamilo
Preparaciones Extracto de Magnesio Co–Q10 Omega 3
herbales, vi- petasita Riboflavina Estrógenos
taminas, mi-
nerales
AINE Naproxeno Ácido mefe- AspirinaR
Ketoprofeno námico Indometacina
Ibuprofeno
Fenoprofeno
Antitrombóticos Acenocuma-
rol
Picotamida
Warfarina
Relajantes de Ciclandelato
músculo liso
Histamínicos Histamina
subcutánea
Antagonista del Montelukast
receptor de
leucotrienos
Otros Oxígeno hi-
perbárico
IRCA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: receptores de la angiotensina
II. Adaptado de: Guías de profilaxis AAN 2012.
S Nivel B: probablemente efectivos; deben ser considerados para la preven-

ción de la migraña (un estudio clase I o dos estudios clase II).
S Nivel C: posiblemente efectivos; se pueden considerar como prevención de
la migraña (un estudio clase II).
S Nivel U: información inadecuada o confusa para apoyar o refutar el uso de
un medicamento.
S Otros: posiblemente infectivos para la prevención de la migraña.
Farmacocinética y farmacodinamia
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

y antagonistas de los receptores de angiotensina II
El lisinopril y el candesartán probablemente son efectivos para la prevención de

migraña.
Histamínicos, antihistamínicos y antagonistas

del receptor de leucotrienos
Antes de 2000 no existían estudios acerca del uso de este tipo de medicamentos
para la prevención de migraña. A partir de ese año se han realizado diversos estu-
dios con histamina, ciproheptadina y montelukast. Se ha establecido que la hista-
mina a base de inyecciones subcutáneas quizá es efectiva para la prevención de
la migraña.
El único efecto adverso reportado ha sido irritación local en la zona en que se
aplica la inyección. Posiblemente la ciproheptadina es efectiva para la preven-
ción de migraña y quizá igual de efectiva que el metoprolol.
El montelukast no ha demostrado ser efectivo en la prevención de la migraña.
Es posible que sean eficaces para prevenir la migraña. No se han realizado estu-
dios recientes para su utilización con este fin. El naproxeno sódico, el ketoprofe-
no, el flurbiprofeno y el ácido mefenámico mostraron mayor beneficio que el res-
to. Hasta el momento no se conoce la efectividad exacta de la AspirinaR para este
fin.
Por otro lado, el uso diario o regular de antiinflamatorios no esteroideos para
el tratamiento de crisis recurrentes de migraña puede exacerbar la cefalea debido
a una condición llamada cefalea por abuso de medicamentos. Por lo tanto, el uso
de antiinflamatorios podría provocar confusión en la interpretación diagnóstica.
Antiepilépticos
El valproato de sodio y el divalproex sódico continúan recomendándose para la
prevención de la migraña. La desventaja de estos medicamentes es el aumento
de peso que se ha observado con su uso a largo plazo. Asimismo, se debe llevar
un seguimiento estrecho y la realización de pruebas para prevenir el riesgo de
pancreatitis, falla hepática y teratogenicidad.
El topiramato ha demostrado ser efectivo para prevenir la migraña e igual de
eficaz que propranolol y valproato de sodio.
Los efectos adversos más comunes reportados con el uso de topiramato inclu-
yen parestesias, pérdida de peso, somnolencia e intolerancia gástrica. Hasta 15%
de los pacientes en tratamiento con topiramato experimentan alguno de estos
efectos.
La gabapentina, la lamotrigina y la oxcarbazepina no han demostrado ser efec-
tivas para la profilaxis de la migraña.
Antidepresivos
La venlafaxina y la amitriptilina son los fármacos que probablemente sean más
efectivos para la prevención de la migraña. La amitriptilina se ha comparado con
la venlafaxina y el topiramato, encontrando la misma efectividad para prevenir
la migraña.
Se ha reportado que 14% de los pacientes en tratamiento con venlafaxina pre-
sentan efectos adversos, como náusea, vómito y mareo. Los efectos adversos en-
contrados con el uso de amitriptilina son hipersomnolencia, boca seca y dificul-
tad para concentrarse.
Aún faltan evidencias para afirmar que la fluoxetina sea efectiva para el trata-
miento preventivo en estos pacientes.
Betabloqueadores
El metoprolol y el propranolol han demostrado ser eficaces para la prevención
de migraña. Se han reportado efectos adversos con el propranolol, como altera-
ciones del sueño, fatiga, boca seca y aumento de peso. Se ha comparado la efecti-
vidad del metoprolol con nebivolol y AspirinaR para la prevención, encontrando
posiblemente la misma efectividad. El propranolol es quizá igual de efectivo que
la ciproheptadina para la prevención de la migraña.
Bloqueadores de los canales de calcio

No hay evidencias suficientes para recomendar el uso de bloqueadores de los ca-
nales de calcio, como la nimodipina o el verapamilo, para la profilaxis de la mi-
graña.
En cuanto a los relajantes directos de músculo liso, se ha estudiado el ciclande-

lato, pero aún no se puede definir exactamente su eficacia para prevenir la mi-
graña, debido a que hay estudios que favorecen su uso y estudios que no muestran
cambios en relación con el placebo.
Triptanos
Diversos estudios han demostrado la eficacia del frovatriptán para la prevención

a corto plazo de la migraña asociada al periodo menstrual. El zolmitriptán y el
naratriptán probablemente son también efectivos para la migraña perimenstrual.
Aún se está decidiendo si la indicación de los triptanos mencionados será única-
mente para la migraña asociada a la menstruación.
Otros fármacos
Se está estudiado el uso de acetazolamida para la prevención de la migraña, pero

aún no se cuenta con resultados específicos.
Vitaminas, preparaciones herbales,

minerales y otras intervenciones
El extracto de petasita ha demostrado ser efectivo para prevenir la migraña. En

algunos estudios se ha demostrado una reducción de 48 a 60% en la frecuencia
de las crisis, en comparación con el placebo. No se han reportado efectos adver-
sos. Quizá la riboflavina y el Co–Q10 son efectivos. El Co–Q10 puede provocar
alergia cutánea en algunos casos. También el uso de magnesio puede ser eficaz.
El estradiol percutáneo es tal vez efectivo, sobre todo para la prevención de
la migraña relacionada con la menstruación, dado que existe riesgo de recurren-
cia después de descontinuarlo. Aún no está clara la eficacia de los omega 3 y de
las cámaras hiperbáricas con oxígeno para la prevención de migraña.
Siempre hay que tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, los efec-
tos adversos de cada fármaco antimigrañoso y el tiempo de duración del trata-
miento profiláctico para poder valorar la efectividad del tratamiento.
REFERENCIAS
1. British Association for the Study of Headache (BASH): Guidelines for all healthcare pro-
fessionals in the diagnosis and management of migraine, tension–type, cluster and medica-
tion overuse headache. 2010. www.bash.org.uk.
2. Sprenger T, Goadsby PJ: Migraine pathogenesis and state of pharmacological treatment
options. BMC Med 2009;7:71
3. Loder E: Triptan therapy in migraine. N Engl J Med 2010. www.nejm.com.

4. Limmroth V, Katsarava Z, Diener HC: Acetylsalicylic acid in the treatment of headache.
Cephalalgia 1999;19:545–551.
5. Dodick D: Triptan nonresponder studies: implications for clinical practice. Headache
2005;45:156–162.
6. Olesen J, Diener HC, Schoenen J, Hettiarachchi J: No effect of eletriptan administration
during the aura phase of migraine. Eur J Neurol 2004;11:671–677.
7. Ryan R, Géraud G, Goldstein J, Cady R, Keywood C: Clinical efficacy of frovatriptan:
placebo–controlled studies. Headache 2002;42(Suppl 2):S84–S92.
8. Tfelt Hansen P, Saxena PR, Dahlof C, Pascual J, Lainez M et al.: Ergotamine in the acute
treatment of migraine–a review and European consensus. Brain 2000;123:9–18.
9. Smith TR, Sunshine A, Stark SR, Littlefield DE, Spruill SE et al.: Sumatriptan and na-
proxen sodium for the acute treatment of migraine. Headache 2005;45:983–991.
10. International Headache Society Classification Subcommittee: The International Classifica-
tion of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1–160.
11. Holland S, Silberstein SD, Freitag F, Dodick DW, Argoff C et al.: Evidence–based guide-
line update: NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention
in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neu-
rology and the American Headache Society. Neurology 2012;78:1346–1353.
12. Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C et al.: Evidence–based guide-
line update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of
the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Am-
erican Headache Society. Neurology 2012;78:1337–1345.
13. Ferri F: Headache, migraine. En: Ferri’s medical advisor. 2012.
14. Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sant T, Bovim G: Prophylactic treatment of migraine
with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:65–
69.
15. Freitag FG, Collins SD, Carlson HA et al.: A randomized trial of divalproex sodium ex-
tended–release tablets in migraine prophylaxis. Neurology 2002;58:1652–1659.
16. Ashtari F, Shaygannejad V, Akbari M: A double–blind, randomized trial of low–dose to-
piramate vs. propranolol in migraine prophylaxis. Acta Neurol Scand 2008;118:301–305.
17. Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, Yucel B, Ertas M et al.: The efficacy and safety of
venlafaxine in the prophylaxis of migraine. Headache 2005;45:144–152.
18. Keskinbora K, Aydinli I: A double–blind randomized controlled trial of topiramate and

amitriptyline either alone or in combination for the prevention of migraine. Clin Neurol
Neurosurg 2008;110:979–984.
19. Tuchman MM, Hee A, Emeribe U, Silberstein S: Oral zolmitriptan in the short–term pre-
vention of menstrual migraine: a randomized, placebo–controlled study. CNS Drugs 2008;
22:877–886.
20. Silberstein SD, Olesen J, Bousser MG et al., International Headache Society: The Interna-
tional Classification of Headache Disorders: revision of criteria for medication–overuse
headache [erratum in 2006;26:360]. Cephalalgia 2005;25:460–465.
21. Lipton RB, Gobel H, Einhaupl KM, Wilks K, Mauskop A: Petasites hybridus root (but-
terbur) is an effective preventive treatment for migraine. Neurology 2004;63:2240–2244.
22. Aurora SK, Barrodale PM, McDonald SA, Jakubowski M, Burstein R: Revisiting the
efficacy of sumatriptan therapy during the aura phase of migraine. Headache 2009;49:
1001–1004.
23. Rao BS, Das DG, Taraknath VR, Sarma Y: A double–blind controlled study of proprano-
lol and cyproheptadine in migraine prophylaxis. Neurol India 2000;48:223–226.

24. Brandes JL, Visser WH, Farmer MV et al.: Montelukast for migraine prophylaxis: a ran-
domized, double–blind, placebo–controlled study. Headache 2004;44:581–586.
25. MacGregor EA, Frith A, Ellis J, Aspinall L, Hackshaw A: Prevention of menstrual
attacks of migraine: a double–blind placebo–controlled crossover study. Neurology 2006;
67:2159–2163.
26. Maizels M, Blumenfeld A, Burchette R: A combination of riboflavin, magnesium, and
fever for migraine prophylaxis: a randomized trial. Headache 2004;44:885–890.
27. Rao BS, Das DG, Taraknath VR, Sarma Y: A double–blind controlled study of proprano-
lol and cyproheptadine in migraine prophylaxis. Neurol India 2000;48:223–226.
28. Diener HC, Krupp P, Schmitt T, Steitz G, Milde K et al., on behalf of the Study Group:
Cyclandelate in the prophylaxis of migraine: a placebo–controlled study. Cephalalgia
2001;21:66–70.
29. Siniatchkin M, Gerber WD, Vein A: Clinical efficacy and central mechanisms of cyclan-
delate in migraine: a double–blind placebo–controlled study. Funct Neurol 1998;13:47–56.
30. Brandes JL, Poole A, Kallela M et al.: Short–term frovatriptan for the prevention of diffi-
cult–to–treat menstrual migraine attacks. Cephalalgia 2009;29:1133–1148.
31. Gupta P, Singh S, Goyal V, Shukla G, Behari M: Low–dose topiramate versus lamotri-
gine in migraine prophylaxis (the Lotolamp study). Headache 2007;47:402–412.
32. Silberstein SD, Saper J, Berenson F, Somogyi M, McCague MA et al.: Oxcarbazepine
in migraine headache: a double–blind, randomized, placebo–controlled study. Neurology
2008;70:548–555.
29
Fármacos antiespasmódicos
César Daniel Hernández López, Esteban de Icaza del Río
Los agentes antiespasmódicos relajan el músculo liso del intestino y reducen su

contractilidad. Los agentes anticolinérgicos, los bloqueadores de los canales de
calcio y los antagonistas opiáceos pueden actuar como antiespasmódicos, aunque
sólo los agentes anticolinérgicos tienen esta indicación.
Los antiespasmódicos relajantes del músculo liso son más eficaces que el pla-
cebo (mejoría del dolor en 53 vs. 41%). Los estudios recientes confirmaron la efi-
cacia en la terapia de corta duración de estos agentes; asimismo, se encontraron
beneficios estadísticamente significativos con diciclomina, pinaverio, trimebuti-
na y aceite de hierbabuena.
En la práctica clínica los agentes antiespasmódicos que son administrados 30
min antes de las comidas pueden inhibir sustancialmente el reflejo gastrocólico,
reduciendo así los espasmos y la urgencia posprandial, que se presentan princi-
palmente en pacientes con síndrome de intestino irritable.

Estos fármacos pueden ser administrados según se presenten los síntomas, an-
tes de ingerir alimentos que puedan producir síntomas o cuando los síntomas pos-
prandiales sean relativamente inconvenientes.
ANTICOLINÉRGICOS
Estos fármacos se unen al receptor colinérgico muscarínico, bloqueando las ac-

ciones de la acetilcolina. Los receptores muscarínicos poseen diversos efectos.
En el tracto gastrointestinal sus principales acciones son la disminución de las se-
creciones y la intervención en la motilidad intestinal.
427
Los efectos adversos anticolinérgicos son comunes, pero generalmente son le-
ves y de corta duración; incluyen boca seca, visión borrosa y fatiga. Estos fárma-
cos están contraindicados en los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado y re-
tención urinaria.
Diciclomina (BentylR)
Se emplea para los trastornos de la motilidad gastrointestinal de origen funcional,

como el síndrome de intestino irritable. Su eliminación es por vía renal.
Dosis: 10 mg cuatro veces al día. Dosis máxima de 160 mg/día.
Efectos adversos: boca seca, piel seca, retención y titubeo urinario, constipa-
ción, taquicardia, sedación, mareo y náuseas.
Contraindicaciones: en pacientes con hipersensibilidad, glaucoma de ángulo
cerrado, uropatía obstructiva (hiperplasia prostática; se deben usar con precau-
ción en pacientes con uropatía obstructiva parcial) y miastenia gravis. Se debe
emplear con precaución en pacientes con infección gastrointestinal, debido a que
al disminuir la motilidad se pueden prolongar los síntomas al retener el organis-
mo o toxina causal. También está contraindicada en pacientes con obstrucción del
tracto gastrointestinal (acalasia, íleo paralítico, colitis ulcerativa severa, esteno-
sis pilórica y atonía intestinal, especialmente en ancianos o personas debilitadas).
Interacciones: efectos aditivos con la administración concomitante de fenotiazi-
das, amantadina, fármacos antiparkinsonianos, meperidina, antidepresivos tricí-
clicos, relajantes musculares, antiarrítmicos con actividad anticolinérgica (quini-
na, procainamida), meclezina, carbamazepina, antihistamínicos H1 (astemizol,
cetirizina) y analgésicos opioides (aumentan el riesgo de constipación severa).
Hiosciamina (LevsinR)
Se usa ante la presencia de trastornos funcionales de la motilidad gastrointestinal.

Dosis: de 0.15 a 0.3 mg/4 h, sin exceder de 1.5 mg en 24 h.
Efectos adversos, contraindicaciones e interacciones: similares a los de la dici-
clomina.
ANTIESPASMÓDICOS ANTICOLINÉRGICOS
EN EL ANCIANO
Este tipo de antiespasmódicos son escasamente tolerados en este grupo etario, de-
bido a sus efectos anticolinérgicos, sedación y debilidad. Además, su efectividad
Fármacos antiespasmódicos 429
en dosis toleradas en los ancianos es cuestionable. Por estas razones, la hioscia-

mina y la diciclomina se consideran inaceptables para su uso en personas ancia-
nas.
Butilhioscina
Es otro fármaco anticolinérgico que tiene la ventaja de que no cruza la barrera

hematoencefálica, evitando así los efectos adversos, como sedación y alteracio-
nes de las funciones mentales, característicos de este grupo de medicamentos.
Puede ser útil tanto en dolor gastrointestinal como en el dolor de origen biliar y
el dolor de tipo cólico de origen urinario. Su metabolismo es hepático y renal.
Dosis: 10 mg tres veces al día. Se pueden administrar hasta 80 mg/día.
Contraindicaciones, interacciones y efectos adversos: los mismos que otros
fármacos anticolinérgicos, exceptuando los relacionados con el sistema nervioso
central.
Pargeverina (PlidanR)
Pertenece al grupo de los fármacos anticolinérgicos. Se administra en pacientes

con dolor abdominal tipo cólico de origen gastrointestinal, biliar y de las vías uri-
narias. En comparación con otros fármacos del mismo grupo, en dosis efectivas
posee menores efectos anticolinérgicos.
Dosis: 10 mg tres veces al día.
Interacciones: las propias de este grupo de medicamentos. Los antiácidos dis-
minuyen su absorción.
Efectos adversos: son infrecuentes ante el empleo de dosis terapéuticas.
Trimebutina (LibertrimR)
Este fármaco posee actividad antiserotoninérgica, especialmente en los recepto-

res M. Induce una regulación de la actividad espontánea intestinal y no altera la
motilidad normal, pero sí regula la motilidad intestinal anormal.
Debido a su efecto modulador, es utilizado tanto para aliviar el espasmo como
para promover la motilidad intestinal.
Dosis: 200 mg tres veces al día.
Efectos adversos: boca seca, diarrea, dispepsia, fatiga, mareo y cefalea.
Contraindicaciones: hipersensibilidad.
Interacciones: no se han reportado.
Pinaverio (DicetelR, Alevian DuoR)

Es un bloqueador de los canales de calcio. Se administra tanto en dolor espasmó-
dico gastrointestinal como en dolor originado en la vía biliar, además de que dis-
minuye la distensión abdominal. Es altamente selectivo de los canales de calcio
que se encuentran en el músculo liso gastrointestinal. Disminuye la hipersensibi-
lidad visceral al bloquear las acciones de la colecistocinina y la sustancia P. Regu-
la la motilidad intestinal, por lo que se ha implicado un mecanismo antagonista
de la serotonina. Se metabolismo es hepático.
Dosis: 50 mg tres veces al día, con una dosis máxima de 300 mg/día
Efectos adversos: constipación, dispepsia, náusea, cefalea, vértigo y angioe-
dema. Puede producir irritación de la mucosa esofágica, por lo que se debe admi-
nistrar con abundantes líquidos y en compañía de alimentos, evitando su inges-
tión antes de dormir o en personas encamadas. Debido a que contiene galactosa
se debe evitar su uso en pacientes intolerantes a este compuesto.
Contraindicaciones: hipersensibilidad.
TERAPIAS EN DESARROLLO
Estos fármacos no son estrictamente antiespasmódicos, pero comparten caracte-

rísticas e indicaciones similares.
Antagonistas 5–HT3
En este grupo se incluyen el alosetrón, el cilansetrón, el ondansetrón y el granise-
trón. Modulan la actividad aferente visceral del tracto gastrointestinal, reducien-
do el dolor. Los estudios con alosetrón y cilansetrón en pacientes con síndrome de
intestino irritable demuestran un beneficio en el mejoramiento global del síndro-
me de intestino irritable, del dolor abdominal y de la sensación de incomodidad.
El alosetrón fue desarrollado para terapia en el síndrome de intestino irritable,
debido a sus efectos en la motilidad y la secreción colónicas. En estudios clínicos
se observó que el fármaco fue más efectivo en mujeres en quienes la diarrea era
el síntoma predominante. Sin embargo, el alosetrón se asoció a eventos de colitis
isquémica y efectos adversos severos relacionados con constipación, por lo que
su uso debe de ser estrictamente vigilado.
Agonistas 5–HT4
El tegaserod es un agonista parcial del receptor de serotonina tipo 4. La peristalsis
es coordinada por neuronas del sistema nervioso entérico, las cuales liberan di-
Fármacos antiespasmódicos 431
versos mediadores después de la activación de los receptores de serotonina tipo

4. Este agente produce una disminución de los síntomas de dolor y la constipa-
ción.
Los efectos adversos del tegaserod son generalmente leves, siendo la diarrea
de corta duración el más importante (se presenta en 10% de los pacientes). Se ha
reportado un pequeño número de eventos cardiovasculares (infarto agudo del
miocardio, angina inestable y evento vascular cerebral) en pacientes que han reci-
bido este fármaco, por lo que el tegaserod se debe reservar para pacientes con sín-
drome de intestino irritable, con predominio de la constipación, que no hayan res-
pondido a otros agentes antiespasmódicos.
Linaclotida
Es un agonista de la guanilato ciclasa que estimula la secreción y el tránsito intes-

tinal. Un estudio de fase II, que incluyó 420 pacientes con síndrome de intestino
irritable, encontró una mejoría en el dolor abdominal de dichos pacientes.
Ketotifeno
Es un estabilizador de los mastocitos. Su uso en el dolor abdominal se basa en la

teoría de que los mastocitos están relacionados con la hipersensibilidad visceral.
No obstante, se ha sugerido una mejoría en los síntomas con el uso de este medi-
camento. Los resultados en estudios aleatorizados no han sido estadísticamente
significativos.
Aceite de hierbabuena
En estudios recientes de pacientes con síndrome de intestino irritable se eviden-

ció que la cápsula de liberación prologada de aceite de hierbabuena mejora el do-

lor abdominal, además de que se observó mejoría en la distensión abdominal y
disminución de la frecuencia de las evacuaciones, borborigmos y flatulencias.
REFERENCIAS
1. Mertz HR: Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003;349:2136–2146.
2. Walsh: Palliative medicine. 1ª ed. Saunders, 2008.
3. Bruton L et al.: Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11ª ed.
McGraw–Hill, 2006.
4. Videlock EJ: Irritable bowel syndrome: current approach to symptoms, evaluation and
treatment. Gastroenterol Clin N Am 2007;36:665–685.
5. Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K: Pharmacologic treatment of the irritable bowel syn-
drome: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2000;133(2):
136–147.
6. Zarowitz B: Pharmacologic consideration of commonly used gastrointestinal drugs in the
elderly. Gastroenterol Clin N Am 2009;38:547–562.
7. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ et al.: Bulking agents, antispasmodics and antide-
pressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011:
CD003460.
8. Andresen V, Montori VM, Keller J et al.: Effects of 5–hydroxytryptamine (serotonin)
type 3 antagonists on symptom relief and constipation in non–constipated irritable bowel
syndrome: a systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials. Clin
Gastroenterol Hepatol 2008;6:545.
9. Merat S, Khalili S, Mostajabi P et al.: The effect of enteric–coated, delayed–release pep-
permint oil on irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2010;55:1385.
10. American College of Gastroenterology: Task Force on Irritable Bowel Syndrome. Am J
Gastroenterol 2009;104:S1–S35.
30
Diuréticos
Julio César Arriaga García Rendón, Fernando Magaña Campos
INTRODUCCIÓN
Las anormalidades en el volumen y el equilibrio de electrólitos en el organismo

son problemas clínicos importantes que han sido motivo de estudio a lo largo de
la historia.
En 1950 surgió la acetazolamida como primer medicamento vía oral para au-
mentar el flujo urinario; sin embargo, fue hasta 1957 cuando se dispuso de un diu-
rético práctico y potente —las tiazidas (clorotiazida)—, derivado de sulfonami-
das; posteriormente, en la década de 1960, apareció la furosemida como
prototipo de los diuréticos de asa.
El desarrollo de nuevas investigaciones en farmacología ha ampliado el cono-
cimiento de los diuréticos y el estudio de su efecto en proteínas de transporte de
membrana en las células epiteliales renales, además de que nos ha permitido co-
nocer los efectos osmóticos que previenen la reabsorción de agua en la nefrona
y también descubrir sitios de inhibición enzimática o de receptores hormonales
específicos como mecanismo de acción de algunos de ellos.
Los diuréticos son herramientas de gran eficacia terapéutica para el médico in-
ternista; a continuación se presenta una revisión del mecanismo de acción, indi-
caciones más frecuentes y efectos adversos de los diuréticos, así como recomen-
daciones para su uso en el contexto clínico de situaciones especiales.
433
DEFINICIONES
Diuréticos proximales
El prototipo de estos diuréticos es la acetazolamida. Son derivados sustituidos de

sulfonamida que se desarrollaron cuando se encontró que las sulfonamidas bacte-
riostáticas causaban diuresis alcalina y acidosis metabólica hiperclorémica.
Los diuréticos proximales actúan sobre la anhidrasa carbónica, la cual se en-
carga de reabsorber bicarbonato y sodio en el túbulo proximal; el bicarbonato
(HCO3) que se filtra en el glomérulo se une a iones hidrógeno (H+) secretados por
las células del túbulo proximal (TP) formando H2CO3. Éste a su vez se disocia
en CO2 + H– en la luz tubular y regresa a las células del TP mediante difusión pa-
siva.
Los diuréticos proximales inhiben la anhidrasa carbónica y aumentan la secre-
ción de bicarbonato y sodio (Na+HCO3– y NaCl) hasta 60%. Sin embargo, son
diuréticos débiles porque la mayor parte del sodio que no se reabsorbe en el TP
lo hace en porciones más distales de la nefrona.
Este tipo de diuréticos induce acidosis metabólica debido a la secreción de bi-
carbonato, ya que disminuye la cantidad de bicarbonato que se filtra en el glomé-
rulo y en el TP (figura 30–1).
Diuréticos de asa
Su principal función es inhibir la reabsorción de sodio en la porción ascendente

del asa de Henle y en las células de la mácula densa de la porción inicial del túbulo
contorneado distal (TCD) al competir por el sitio del cloro del cotransportador
Na+/K+/2Cl–.
Se consideran los diuréticos más potentes, ya que inhiben 25% la reabsorción
de sodio y la capacidad de reabsorber el exceso de sodio en las porciones más dis-
tales de la nefrona es limitada (figura 30–2).
El prototipo de este grupo es la hidroclorotiazida. Este tipo de diuréticos surgie-

ron durante los intentos por sintetizar inhibidores más potentes de la anhidrasa
carbónica. Inhiben la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal, el seg-
mento conector y la porción proximal del túbulo contorneado cortical, al compe-
tir por el sitio del cloro del cotransportador Na+/Cl–.
Diuréticos 435
NaHCO3 filtrado
CAI CA
H2CO3 Na K
Na
HCO3 H NHE3 NBC1 Na
H 3HCO3
H2CO3
CA PT
CO2 H2O
CAI
Figura 30–1. Mecanismo de los diuréticos proximales. La anhidrasa carbónica acelera

la disociación de H2CO3 en CO2 + H2O en el borde apical de las células del TP y cataliza
la formación de bicarbonato a partir de OH–y CO2 en el interior de las células, el cual se
reabsorbe junto con sodio mediante el transportador Na+/HCO3, localizado en la porción
basolateral de las células del TP. Nota: la inhibición de la anhidrasa carbónica enlentece
dichas reacciones, resultando en una disminución de la reabsorción de HCO3– (y de
sodio) de hasta 80% en el túbulo proximal. Por consiguiente, esto provoca un aumento
de la bicarbonaturia y de la natriuresis.
Na
2Cl NKCC2
Na
K K
Diurético
de asa
Cl CIC–KB
ROMK K
10 mV
Na TAL
Mg
Ca
Figura 30–2. Mecanismo de los diuréticos de asa. Nota: al inhibir el cotransportador

Na+/K+/2Cl los diuréticos de asa reducen la reabsorción de NaCl y también disminuyen
el potencial positivo normal de la luz que se deriva de la recirculación de K+. Este poten-
cial eléctrico impulsa la reabsorción de cationes en el asa (Mg+ y Ca+). El uso prolongado
de diuréticos de asa puede provocar hipomagnesemia y no suelen causar hipocalcemia,
ya que el calcio se reabsorbe de forma activa en el túbulo contorneado distal.
Algunas tiazidas, como la clortalidona, inhiben parcialmente la anhidrasa car-

bónica en el TP; sin embargo, esto no le confiere mayor potencia, puesto que la
inhibición de la reabsorción de sodio en la nefrona proximal se compensa con la
reabsorción del mismo en el asa de Henle.
Las tiazidas se consideran diuréticos de potencia moderada porque inhiben 5%
la reabsorción del sodio filtrado en el TCD y porque parte del sodio que no reab-
sorbe en esta zona lo hace posteriormente en el túbulo cortical.
Diuréticos ahorradores de potasio
Estos diuréticos antagonizan los efectos de la aldosterona en el túbulo colector

cortical y en la porción terminal del túbulo distal. El túbulo cortical (TC) reab-
sorbe una pequeña fracción del sodio filtrado a través de un canal específico de
sodio.
Es importante mencionar que la reabsorción de sodio en ausencia de un anión
hace que la luz tubular se vuelva negativa, lo que favorece la secreción concomi-
tante de cationes, como potasio o hidrógeno. La aldosterona que se produce en
respuesta a la hipercalemia o a la angiotensina II estimula la reabsorción de sodio
en las células principales del túbulo cortical.
El mecanismo de acción de los diuréticos ahorradores de potasio incluye dos
mecanismos diferentes:
S La espironolactona y la eplerenona disminuyen la expresión de canales de

sodio al inhibir la aldosterona (antagonismo de receptores de mineralocorti-
coides).
S La amilorida y el triamtereno bloquean los canales de sodio directamente.
En ambos casos se produce un aumento de la secreción de sodio sin pérdida con-

comitante de potasio o hidrógeno, lo que resulta en hipercalemia y acidosis meta-
bólica.
Este tipo de diuréticos se consideran de potencia débil porque inhiben la reab-
sorción de sodio en sólo 2% del sodio filtrado (figura 30–3).
Diuréticos osmóticos
Se considera la sustancia que se filtra en el glomérulo y no se reabsorbe en los

túbulos, ocasionando un aumento en la excreción de agua por efecto osmótico a
lo largo del TP; reduce el gradiente de concentración responsable de la reabsor-
ción de sodio en el segmento grueso del asa de Henle.
Diuréticos 437
Na Cl Cl
KCC4 KCC4
NCC K NCC
Cl K
Cl CIC–KB Cl CIC–KB
Diuréticos TCD
ROMK K Na ~ K Na
~
K
DCT1 DCT2
–10 mV
Na
NCC
Cl Diuréticos túbulo Cl
Cl colector cortical KCC4
K K
Na Cl CIC–KB Cl CIC–KB
ENaC Na ENaC
~ ~
ROMK K Na K ROMK Na K
DCT2 CNT/CCD
–30 mV
A B
Figura 30–3. Mecanismo de los diuréticos tiazídicos y ahorradores de potasio. A. Las

tiazidas aumentan la reabsorción de Ca+ en el túbulo contorneado distal. Se ha sugerido
que este aumento es resultado de la disminución intracelular de Na+ por el bloqueo del
ingreso de este ion. El Na+ celular más bajo puede aumentar el intercambio Na+/Ca+ en
la membrana basolateral, aumentando la reabsorción global de Ca+. B. Los diuréticos
ahorradores de potasio reducen la absorción de sodio en los túbulos y canales colecto-
res. La absorción de Na+ (y secreción de K+) en este sitio es regulada por la aldosterona.
La diuresis que inducen contiene más agua libre que sodio o potasio. El ejem-
plo característico es el manitol, un polisacárido no reabsorbible (figura 30–4,
cuadro 30–1).
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A LOS DIURÉTICOS
Debemos tener en cuenta ciertos aspectos que determinan la respuesta a la admi-

nistración y el metabolismo de los diuréticos.
Diuresis inicial
Para que se produzca una pérdida constante de sodio se requiere repetir la dosis
de diurético de acuerdo con su farmacocinética, aumentar la dosis del mismo o
3. Túbulo contorneado distal 5%

6. Túbulo cortical 2%
G
4. TCD2
1. Túbulo proximal
65%
5. Túbulo conector 3%
2. Porción gruesa del asa

de Henle 25%
1. Inhibidores de anhidrasa carbónica y 5. Diuréticos ahorradores de potasio,

diuréticos osmóticos antagonistas de mineralocorticoides e
2. Diuréticos de asa y diuréticos osmóticos inhibidores de anhidrasa carbónica
3. Diuréticos del túbulo contonerado distal 6. Diuréticos ahorradores de potasio,
(tiacidas) antagonistas de mineralocorticoides,
4. Diuréticos del túbulo contorneado distal inhibidores de anhidrasa carbónica y
(tiazidas) y diuréticos ahorradores de antagonistas del receptor de
potasio vasopresina
Figura 30–4. Diagrama de la nefrona que muestra los sitios de acción de las diferentes
clases de diuréticos y la fracción aproximada de sodio reabsorbido en cada uno de ellos.
disminuir el consumo de sal, ya que al activarse mecanismos compensadores de

depleción de volumen el efecto de una sola dosis inicial se pierde a lo largo del
tiempo.
Restablecimiento del balance de sodio

Los trastornos hidroelectrolíticos asociados al uso de diuréticos ocurren en las
primeras dos a tres semanas de tratamiento, mientras ocurre un balance entre la
ingesta y la excreción de éstos y se regulan los efectos principalmente sobre el
sodio y el potasio. Es importante conocer que la máxima respuesta al diurético
ocurre después de la primera dosis, ya que la activación de mecanismos de reten-
ción de sodio limita la respuesta a la segunda dosis y a las subsecuentes.
Alcance de la luz tubular

Los diuréticos deben alcanzar la luz tubular mediante filtración glomerular y se-
creción tubular para que puedan fijarse e inhibir los transportadores o canales ió-
Diuréticos
439
nicos que son sensibles a su acción; por ejemplo, los diuréticos de asa alcanzan
la luz tubular a través de secreción en el TP, ya que, debido a su alta afinidad a
proteínas plasmáticas, sólo una pequeña fracción alcanza la luz tubular mediante
filtración glomerular.
Transporte y efecto neto del diurético
Otro aspecto que se debe considerar es que la capacidad de los diuréticos para
inhibir la reabsorción de sodio depende de su concentración a nivel del sitio de
acción en el túbulo. Las dosis más altas de diurético se asocian con una mayor
concentración del mismo en los túbulos y, en consecuencia, con una mayor na-
triuresis.
Dosis de diurético
Si se administran dosis bajas de diurético la concentración que alcanza en los tú-

bulos es insuficiente para producir una natriuresis significativa. Si se aumenta la
dosis del diurético, de modo que rebase el umbral de secreción tubular, hay una
relación directa entre la excreción del diurético y la excreción de sodio. Por ejem-
plo, en una persona sana el grado máximo de diuresis se produce tras la adminis-
tración de 40 mg de furosemida intravenosa, mientras que la dosis oral es el doble
(80 mg), porque sólo se absorbe la mitad de la dosis administrada vía oral.
Sitio de acción
El sitio de acción del diurético determina la cantidad de sodio cuya reabsorción

puede ser inhibida, así como la magnitud de la natriuresis y de la diuresis. Los
diuréticos de asa producen más natriuresis que las tiazidas y que los diuréticos
ahorradores de potasio, porque inhiben la reabsorción de una fracción mayor del
sodio filtrado y porque la capacidad de la nefrona distal de reabsorber el exceso
de sodio es limitada. En cambio, aunque los diuréticos proximales inhiben la re-
absorción de sodio hasta 60%, producen menor natriuresis porque la mayor parte
del sodio que no se absorbe en el TP se reabsorbe en el asa de Henle y, en menor
medida, en el TCD y el TC.
Mecanismos compensadores de la depleción de volumen
Los diuréticos pueden inducir hipovolemia debido a un aumento de la natriuresis.

La hipovolemia activa mecanismos compensadores, como el sistema nervioso sim-
Diuréticos 441
Cuadro 30–2. Indicaciones de diuréticos y aplicaciones terapéuticas

Tipo de diurético Indicaciones más frecuentes
Inhibidores de la an- Estados edematosos acompañados de alcalosis metabólica (p. ej., en
hidrasa carbónica pacientes con insuficiencia cardiaca que reciben dosis altas de diuré-
ticos de asa)
Glaucoma, epilepsia
Diuréticos de asa Edema pulmonar agudo
Estados edematosos
Sobrecarga de volumen secundaria a insuficiencia renal
Hiponatremia secundaria a secreción inadecuada de ADH
Hipercalcemia
Tiazidas Hipertensión arterial sistémica
Estados edematosos
Edema refractario (generalmente en combinación con diuréticos de
asa)
Diabetes insípida nefrogénica
Nefrolitiasis recurrente asociada a hipercalciuria
Diuréticos ahorrado- Ascitis debida a cirrosis hepática
res de potasio Edema refractario (generalmente en combinación con diuréticos de
asa)
Hipocalemia secundaria al uso de diuréticos de asa o tiazidas
Hipocalemia secundaria a hiperaldosteronismo primario
Diabetes insípida nefrogénica debida a litio (amilorida)
Insuficiencia cardiaca severa (espironolactona)
Diuréticos osmóticos Edema cerebral e hipertensión endocraneal
Necrosis tubular aguda oligúrica (controvertida)
Rabdomiólisis y mioglobinuria
pático, el sistema renina–angiotensina–aldosterona y el balance tubuloglomeru-

lar, que mediante la inducción de vasoconstricción y de un aumento de la reabsor-
ción de sodio y agua intentan aumentar la presión arterial y mantener una perfu-
sión tisular adecuada.
USO DE DIURÉTICOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
Hipertensión arterial
El objetivo específico en este padecimiento es inducir hipovolemia leve sin que

se produzcan las complicaciones metabólicas e hidroelectrolíticas asociadas con
estos medicamentos. Las tiazidas son de elección en pacientes con función renal
normal y en aquellos con insuficiencia renal crónica de leve a moderada (cuadro
30–3).
Cuadro 30–3. Efecto de los diuréticos en

el tratamiento de la hipertensión arterial
Efecto de los diuréticos Disminuyen el volumen plasmático
Disminuyen la poscarga
Disminuyen el gasto cardiaco
Comentarios Tiazidas: si la función renal es aceptable, incluso la clortalidona
disminuye la hipertrofia ventricular izquierda
Diuréticos de asa: eficaces incluso con función renal disminuida
Ahorradores de potasio: asociados con los diuréticos anteriores para
evitar la hipocalemia
Contraindicaciones
Se han reportado casos de muerte súbita en pacientes con hipertensión que reci-
ben tiazidas, especialmente en aquellos con hipertrofia del ventrículo izquierdo,
ya que estos fármacos favorecen el desarrollo de arritmias y de enfermedad arte-
rial coronaria.
En pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada (depuración de creati-
nina menor de 30 mL/min) las tiazidas son ineficaces, a menos que se administren
en dosis muy altas.
Insuficiencia renal
La administración de diuréticos en insuficiencia renal crónica está indicada para

disminuir el edema, controlar la hipertensión arterial y corregir otras complica-
ciones, como la acidosis metabólica y la hipercalemia. Los diuréticos de asa son
de elección porque son los más potentes. Se requieren dosis más altas, ya que la
llegada del diurético al riñón está disminuida, debido a que el flujo sanguíneo re-
nal está reducido.
También la llegada del diurético a la luz tubular es menor, debido a la disminu-
ción de la filtración glomerular por la reducción en el número de nefronas funcio-
nantes y de la secreción tubular (ya que algunas sustancias, como la urea, compi-
ten con el diurético por su secreción en el TP).
Debido a que la farmacocinética y la farmacodinamia de los diuréticos de asa
están alteradas en este grupo de pacientes, se requieren dosis altas que podrían
asociarse a un mayor riesgo de ototoxicidad, debido a inhibición del transporta-
dor Na+/K+/2Cl en las células productoras de endolinfa en el oído. Por ello se re-
comienda que las dosis altas de furosemida se administren en infusión intraveno-
sa de 20 a 60 min (cuadro 30–4).
Diuréticos 443

el tratamiento de la insuficiencia renal
Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular Diuréticos de asa: furosemida a dosis altas
aguda) intravenosa
Osmóticos: manitol/vía intravenosa
Insuficiencia renal crónica Diuréticos de asa: furosemida o torasemida a
dosis altas
Síndrome nefrótico
Debido a la alta fijación de los diuréticos a las proteínas plasmáticas, la hipoalbu-

minemia severa aumenta el volumen de distribución y, por lo tanto, la dispersión
del diurético fuera del espacio intravascular, lo que disminuye la cantidad de diu-
rético de asa que llega al riñón.
La hipoalbuminemia estimula la formación del metabolito inactivo (glucuró-
nido) de la furosemida, lo que reduce la llegada de este diurético al riñón. Asimis-
mo, una vez que el diurético alcanza la luz tubular tiende a unirse a proteínas
anormalmente filtradas por el glomérulo, lo que disminuye la fracción activa del
mismo en el sitio de acción en la nefrona.
Para aumentar la eficacia de los diuréticos con síndrome nefrótico e hipoalbu-
minemia severa (menor de 2 g/dL) se recomienda la administración de diurético
junto con albúmina baja en sal.
Insuficiencia cardiaca
Los diuréticos están indicados en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica

o diastólica para controlar síntomas de congestión pulmonar y edema periférico.

Varios factores causan resistencia al efecto de los diuréticos en estos pacientes,
incluyendo una menor llegada del fármaco al riñón por disminución del flujo san-
guíneo renal y un aumento de la reabsorción de sodio en la nefrona distal.
Se recomienda empezar con restricción de sal en la dieta y diuréticos de asa,
por ejemplo, de 20 a 40 mg de furosemida o su equivalente. En pacientes con in-
suficiencia renal se pueden requerir dosis de hasta 160 a 200 mg de furosemida
o su equivalente. Es importante mencionar que el uso concomitante de inhibido-
res de la enzima convertidora de angiotensina puede potenciar el efecto de los
diuréticos debido a disminución de los niveles de angiotensina II y aldosterona
(cuadro 30–5).
Se ha demostrado que en pacientes con clase funcional grave III o IV (New
York Heart Association) la administración de espironolactona redujo la mortali-

el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Efecto de los Disminuyen el volumen plasmático
di éti
diuréticos Disminuyen el retorno venoso al corazón
Disminuyen la precarga
Disminuyen la congestión pulmonar
Disminuyen el edema periférico
Comentarios Diuréticos de asa: se recomiendan vía intravenosa para diuresis más efectiva
Tiazidas: para disminuir el volumen extracelular en IC de leve a moderada
dad 30%. Esto podría asociarse a una menor frecuencia de hipocalemia (arrit-
mias) y al bloqueo del efecto de la aldosterona en el desarrollo de hipertrofia y
fibrosis cardiaca.
Edema refractario
Si no se alcanzan metas de diuresis con dosis máxima de diuréticos se deben bus-

car factores que intervengan en la respuesta limitada, como ingestión excesiva
de sodio, edema de la mucosa gástrica y disminución de la motilidad y del flujo
sanguíneo gastrointestinal.
Es importante mencionar que la infusión intravenosa de diuréticos se asocia
con niveles más estables y una excreción renal más constante, por lo que se reco-
mienda esta vía de administración en pacientes que responden a dosis máxima
de diuréticos, pero no tienen una respuesta sostenida.
Un aumento de la reabsorción de sodio en segmentos distales al sitio de acción
del diurético en la nefrona puede ser una causa de falta de respuesta a diuréticos,
por lo que en ocasiones se pueden utilizar combinaciones que incluyan tiazidas
o ahorradores de potasio (si no hay hipercalemia).
Cirrosis hepática
En pacientes con cirrosis existe una resistencia al efecto de los diuréticos debido
a la acumulación de sustancias, como sales biliares, que compiten por la secre-
ción de diuréticos en el túbulo proximal; asimismo, la hipoalbuminemia dismi-
nuye la llegada del diurético al riñón. La espironolactona es el diurético de elec-
ción en estos pacientes, ya que no es necesaria su secreción a la luz tubular, dado
que actúa en el citoplasma de la célula, donde compite con el receptor de aldoste-
rona. Se inicia con dosis de 100 mg de espironolactona (dosis máxima de 400 mg)
Diuréticos 445

el tratamiento de edema y cirrosis hepática
Efecto de los diuréticos Disminuyen la reabsorción de sodio
Aumento de la diuresis
Disminuyen el volumen plasmático
Disminuyen el edema periférico
Disminuyen ascitis y perímetro abdominal
Comentarios Ahorradores de potasio: espironolactona iniciando a dosis bajas
y restricción de sodio; si no hay respuesta se añaden 40 mg de furosemida (dosis

máxima 160 mg). El objetivo es conseguir balances negativos de 300 a 500 mL
diariamente en pacientes con ascitis y edema periférico (cuadro 30–6).
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURÉTICOS
Es importante conocer los principales efectos adversos en los pacientes que reci-
ben diuréticos, así como las contraindicaciones de los mismos.
Depleción de volumen y azotemia prerrenal
En ocasiones las dosis iniciales de diuréticos provocan depleción de volumen,

causando debilidad, mareo e hipotensión ortostática, entre otros síntomas. Asi-
mismo, una disminución grave del flujo renal puede desencadenar azotemia pre-
rrenal, caracterizada por una elevación del nitrógeno de la urea.
Hipocalemia
Es una complicación frecuente de los diuréticos de asa y las tiazidas, ya que de-
bido a su mecanismo de acción hacen que aumente la llegada de sodio al túbulo
cortical, provocando un intercambio por potasio e hidrógeno a este nivel. Se pue-
de inducir un hiperaldosteronismo secundario a la depleción de volumen por diu-
réticos, lo que estimula la reabsorción de sodio y la posterior secreción de potasio
e hidrógeno en las células principales del TC.
Para evitar la hipocalemia se recomienda utilizar dosis baja de tiazidas o bien
administrar suplementos de potasio o combinar diuréticos de asa o tiazidas con
ahorradores de potasio.
Alcalosis metabólica
Se produce por un aumento de la secreción de hidrógeno por activación de la H+

ATPasa de las células intercaladas del TC por la aldosterona. Además, la hipoca-
lemia estimula el paso de potasio intracelular al espacio extracelular; la salida de
potasio intracelular se acompaña de entrada de hidrógeno al interior de la célula
para mantener el equilibrio iónico, lo que disminuye la concentración de hidróge-
no extracelular, perpetuando la alcalosis. La alcalosis metabólica se trata median-
te corrección de la hipocalemia con potasio, reducción o retiro de los diuréticos,
y en ocasiones la administración de volumen para corregir la hipovolemia.
Hipercalemia y acidosis metabólica
Se puede observar con los diuréticos ahorradores de potasio, ya que disminuyen

la secreción de potasio e hidrógeno en el TC. Este tipo de diuréticos no se deben
usar en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave; se deben emplear
con cautela en quienes reciben inhibidores de la enzima convertidora de la angio-
tensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina o antiinflamatorios no
esteroideos. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica también se asocian a aci-
dosis metabólica.
Hiponatremia e hipernatremia
Se puede observar en pacientes con edema, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepá-

tica o hipertensión arterial que reciben tratamiento con diuréticos del tipo de las
tiazidas principalmente. La hiponatremia se induce por consumo excesivo de
agua en presencia de secreción de hormona antidiurética aumentada por la deple-
ción de volumen, causada por los diuréticos. La hiponatremia se produce más por
las tiazidas que por los diuréticos de asa, debido a que las primeras no interfieren
en el mecanismo de concentración de la orina.
La hipernatremia es una complicación de los diuréticos osmóticos, como el
manitol, ya que la diuresis que produce contiene más agua libre que sodio y pota-
sio, lo que resulta en deshidratación del espacio extracelular e hipernatremia.
Hipocalcemia e hipercalcemia
La mayor parte del calcio filtrado se reabsorbe de manera pasiva gracias al gra-
diente generado por la reabsorción de NaCl y agua en el TP y en el segmento grue-
Diuréticos 447
so del asa de Henle. Los diuréticos de asa inhiben la reabsorción de sodio y calcio
en el segmento grueso del asa de Henle. El aumento de la calciuria inducido por
los diuréticos de asa puede generar nefrocalcinosis o nefrolitiasis.
Las tiazidas pueden producir hipercalcemia, debido a que estimulan la reab-
sorción de calcio en el TCD. El efecto terapéutico que provocan al disminuir la
excreción urinaria de calcio se observa en pacientes con hipercalciuria idiopática
y en aquellos con nefrolitiasis recurrente.
Hiperuricemia
Se produce por un aumento de la reabsorción de urato que acompaña a la reabsor-

ción de sodio en el TP, en respuesta a la activación de los mecanismos compensa-
dores de la depleción de volumen. La hiperuricemia generalmente es asintomáti-
ca y no requiere tratamiento. Rara vez se asocia con el desarrollo de gota o daño
renal crónico por precipitación de cristales.
Alteraciones del magnesio
Hasta 60% del magnesio filtrado se reabsorbe pasivamente, debido al gradiente

eléctrico generado por la reabsorción de sodio en la porción cortical del asa de
Henle y en el TCD. Los diuréticos de asa pueden producir hipomagnesemia al
inhibir la reabsorción de sodio y, en consecuencia, de magnesio, en el segmento
grueso del asa de Henle. Las tiazidas producen hipomagnesemia crónica debido
a que la hipocalemia que inducen inhibe directamente la captación de magnesio
en las células del TCD.
Hiperglucemia e hiperlipidemia
Las tiazidas y, en menor medida, los diuréticos de asa —como la furosemida y

el ácido etacrínico— pueden producir intolerancia a la glucosa e hiperglucemia.
El efecto de las tiazidas sobre el metabolismo de la glucosa depende de la dosis.
Es probable que la intolerancia a la glucosa pueda tener relación con la hipocale-
mia inducida por los diuréticos, lo cual hace que las células beta respondan menos
al estímulo hiperglucémico.
El efecto de las tiazidas sobre los lípidos depende de la dosis. Por ejemplo: las
dosis altas de tiazidas (50 mg) producen un aumento de 5 a 10% del colesterol
total y de la fracción LDL, así como un incremento menor de los triglicéridos.
Las dosis menores (12.5 mg) no afectan los niveles de lípidos. Los diuréticos de
asa ocasionalmente elevan la fracción VLDL y el colesterol total.
Ototoxicidad
La administración de dosis altas de diuréticos de asa en forma de bolo intravenoso

puede causar ototoxicidad y sordera permanente, ya que la elevación súbita de
la concentración plasmática del diurético resulta en inhibición del cotransporta-
dor Na+/K+/2Cl– de las células productoras de endolinfa del oído. El ácido etacrí-
nico tiene el máximo grado de ototoxicidad, por lo que no se recomienda en pa-
cientes alérgicos a diuréticos derivados de las sulfonamidas, como las tiazidas y
otros diuréticos de asa.
Otras complicaciones
S El triamtereno es potencialmente nefrotóxico y puede formar cristales e in-

ducir insuficiencia renal aguda debido a obstrucción intratubular.
S La espironolactona puede causar disminución de la libido, irregularidades
menstruales y ginecomastia, la cual puede llegar a ser dolorosa, ya que au-
menta la aromatización de la testosterona a estradiol y la conversión de tes-
tosterona a androstenediona, disminuye la producción de testosterona por
parte de los testículos y actúa como un importante antiandrógeno.
Cuadro 30–7. Reacciones adversas frecuentes

asociadas al tratamiento con diuréticos
Tipo de diurético Reacciones adversas
Diuréticos proxima- Debilidad, letargo, alteraciones del gusto, parestesias, molestias gas-
les trointestinales, disminución de la libido; acidosis metabólica en ancia-
nos, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica; nefrolitiasis–ace-
tazolamida; reacciones alérgicas, hepatitis, discrasias sanguíneas;
osteomalacia cuando se combinan con fenitoína o fenobarbital
Diuréticos osmóticos Efecto inicial: hiponatremia hipertónica hipoclorémica
Efecto tardío: acidosis metabólica e hipercalemia
Expansión del volumen extracelular, sobrecarga hídrica, hiponatre-
mia, edema pulmonar y depresión del sistema nervioso central que
requiera diálisis urgente
Diuréticos de asa Hipocalemia, hiponatremia, debilidad, arritmias, hipotensión, náusea,
vómito, diarrea, confusión mental, ototoxicidad, hiperglucemia e hipe-
ruricemia
Tiazidas Hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia, alcalosis metabólica, náu-
sea, vómito, púrpura trombocitopénica, leucopenia
Diuréticos ahorrado- La hipercalemia es la complicación más común, seguida de acidosis
res de potasio metabólica, ginecomastia, disminución de la libido, impotencia, irre-
gularidades menstruales, hirsutismo. Los niveles de amilorida y
triamtereno se acumulan en los pacientes con enfermedad renal. El
triamtereno se acumula ante la presencia de cirrosis
Diuréticos 449
Cuadro 30–8. Diuréticos por grupo y dosificaciones

Presentación/dosis
Inhibidores de anhidrasa carbónica
Acetazolamida 250 mg
Diclorfenamida 50 mg
Metazolamida 50 mg
Diuréticos de asa
Ácido etacrínico 50 a 200 mg
Bumetanida 0.5 a 2 mg
Furosemida 20 a 80 mg
Torasemida 2.5 a 20 mg
Bendroflumetiazida 2.5 a 10 mg
Benzotiazida 25 a 100 mg
Clorotiazida 0.5 a 1 g
Clortalidona 50 a 100 mg
Hidroclorotiazida 25 a 100 mg
Hidroflumetiazida 25 a 100 mg
Indapamida 2.5 a 10 mg
Meticlotiazida 2.5 a 10 mg
Metolazona 2.5 a 10 mg
Politiazida 1 a 4 mg
Quinetazona 50 a 100 mg
Triclormetiazida 2 a 8 mg
Diuréticos ahorradores de potasio
Espironolactona 25 mg
Triamtereno 50 mg
Eplerenona 25 a 50 mg
Amilorida 5 mg
S Los diuréticos de asa y las tiazidas rara vez causan pancreatitis; no se cono-
ce este mecanismo, pero se cree que podría deberse a un efecto tóxico di-
recto.
S Los diuréticos pueden causar reacciones alérgicas, náusea, vómito, diarrea,
constipación y anorexia. En algunos casos se han reportado discrasias san-
guíneas con el uso de tiazidas y triamtereno (cuadros 30–7 y 30–8).
REFERENCIAS
1. Taal M: Brenner and Rector’s the kidney. 9ª ed. Elsevier, 2011:1879–1907.
2. Katzung B: Farmacología básica y clínica. 9ª ed. México, El Manual Moderno, 2005:241–
256.
3. Treviño A: Tratado de nefrología. Tomo I. México, Prado, 2003:331–353.

4. Clayton JA: Thiazide diuretic prescription and electrolyte abnormalities in primary care.
Br J Clin Pharmacol 2006;61:87.
5. Anthony S: Harrison principios de medicina interna. 17ª ed. McGraw–Hill, 2011:c271.
6. Miller R: The Johns Hopkins Internal Medicine Board Review 2010–2011. 3ª ed. Elsevier,
2010:253–259.
31
Hipolipemiantes
Rafael Saavedra Pérez, Moisés Levinstein Jacinto
INTRODUCCIÓN
Las lipoproteínas son complejos macromoleculares que transportan lípidos (co-

lesterol, triglicéridos y vitaminas liposolubles) a través de los fluidos corporales
desde y hacia los distintos tejidos. Se dividen en cinco clases dependiendo de su
densidad: quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipopro-
teínas de densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y li-
poproteínas de alta densidad (HDL). La mayoría de los triglicéridos plasmáticos
se transportan en quilomicrones o VLDL y la mayor parte del colesterol plasmáti-
co se transporta en LDL o HDL.
Existen dos vías de transporte de lípidos en el organismo. La vía exógena
transporta los lípidos ingeridos en la dieta, los cuales son absorbidos en el intes-
tino delgado proximal y empaquetados en forma de quilomicrones que viajan a

través del sistema circulatorio hacia los diversos tejidos corporales para final-
mente ser metabolizados en el hígado. En la vía endógena el hígado secreta partí-
culas VLDL ricas en triglicéridos que son metabolizadas en los tejidos periféri-
cos para crear IDL, que a su vez son remodeladas por la lipasa hepática,
resultando en la formación de LDL.
Por otra parte, en el hígado y en el intestino se sintetizan HDL, las cuales ad-
quieren colesterol de los tejidos periféricos, el cual es transportado al hígado,
donde es metabolizado y puede ser excretado del cuerpo a través de líquido biliar
o el lumen intestinal.
451
DISLIPIDEMIA Y SU RELACIÓN CON

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La hipercolesterolemia es una causa importante de aterosclerosis y de sus com-

plicaciones, como cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral y enfer-
medad vascular periférica. La dislipidemia, que incluye la hiperlipidemia con
niveles bajos de HDL, incrementa el riesgo aterogénico. Tanto las alteraciones
genéticas como el estilo de vida (sedentarismo, dietas altas en calorías, grasas sa-
turadas y colesterol) contribuyen al desarrollo de dislipidemias. Existen pruebas
que indican que la resistencia a la insulina, que tiene como consecuencia aumento
en los niveles plasmáticos de triglicéridos y LDL con disminución en la concen-
tración de HDL, es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad vascular peri-
férica, enfermedad vascular cerebral y cardiopatía isquémica.
Se ha demostrado que las terapias hipolipemiantes disminuyen las complica-
ciones de la enfermedad aterosclerótica cardiovascular. Aunque para muchos in-
dividuos las modificaciones en el estilo de vida tienen un gran potencial para dis-
minuir el riesgo de enfermedad vascular, el número de pacientes que son
candidatos a tratamiento con hipolipemiantes se ha incrementado en los últimos
tiempos. El diagnóstico y el manejo apropiados de las dislipidemias son de gran
importancia en la práctica de la medicina actual.
En estudios clínicos controlados en los que se utilizaron regímenes farmacoló-
gicos que redujeron los niveles de LDL entre 30 y 40%, tanto los eventos cardio-
vasculares fatales como los no fatales y la enfermedad vascular cerebral se redu-
jeron entre 30 y 40%. Existen evidencias que demuestran que en los pacientes con
niveles normales de LDL y niveles bajos de HDL un tratamiento adecuado que
normalice los niveles de HDL reduce los eventos cardiovasculares entre 20 y
35%.
La hipertrigliceridemia grave (niveles de triglicéridos mayores de 1 000 mg/
dL) requiere tratamiento para evitar la aparición de pancreatitis. Aún no existe
evidencia de que la hipertrigliceridemia sea un factor de riesgo independiente de
desarrollo de enfermedad cardiovascular. La hipertrigliceridemia moderada (ni-
veles entre 150 y 400 mg/dL) a menudo se presenta como parte del síndrome me-
tabólico, el cual incluye resistencia a la insulina, obesidad, hipertensión, niveles
bajos de HDL, estado procoagulante y un riesgo elevado de desarrollar enferme-
dad cardiovascular. En estos pacientes la dislipidemia aterogénica se caracteriza
por LDL pequeñas y densas.
Los factores de riesgo cardiovascular convencionales incluyen LDL elevado,
HDL bajo, tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, edad avanzada y
antecedentes familiares de eventos cardiovasculares en hombres menores de 55
años o mujeres menores de 65 años de edad. Los factores de riesgo modificables
Hipolipemiantes 453
son de especial importancia; se ha demostrado que implican hasta 85% del riesgo
adicional al que tiene cualquier individuo sin factores de riesgo. Cuando el nivel
de colesterol total se encuentra debajo de 160 mg/dL el riesgo cardiovascular se
atenúa de forma importante, aun en presencia de otros factores de riesgo.
Con el advenimiento de fármacos hipolipemiantes eficaces se ha logrado de-
mostrar que la disminución del nivel de colesterol total y LDL previene eventos
cardiovasculares, reduce la mortalidad total y previene eventos vasculares cere-
brales.
PACIENTES EN RIESGO
El objetivo principal del tratamiento en la mayoría de los pacientes es prevenir

eventos asociados con aterosclerosis: enfermedad cardiovascular, enfermedad
vascular cerebral y enfermedad vascular periférica con todas las complicaciones
que implican. El tratamiento se basa en el hecho de que los niveles elevados de
LDL se asocian con aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares; al
disminuir los niveles de LDL se reduce el riesgo en prevención primaria y secun-
daria.
Aunque el beneficio proporcional de disminuir los niveles de LDL parece ser
similar en todo el rango de valores de LDL, la disminución en el riesgo absoluto
depende del riesgo cardiovascular basal de cada individuo.
Por lo anterior, la intensidad del tratamiento dependerá del riesgo cardiovascu-
lar de cada paciente. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar eventos car-
diovasculares son aquellos que han presentado un evento previo (infarto del mio-
cardio, síndrome coronario agudo, ataque isquémico transitorio, evento vascular
cerebral o claudicación) y quienes padecen diabetes mellitus tipo 2. Todos los an-
teriores requieren un manejo intensivo.
VALORACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO
Después de un periodo de 10 a 12 h de ayuno se deben medir los niveles de coles-

terol total, triglicéridos, LDL, HDL, colesterol no HDL y glucosa. Se debe calcu-
lar el LDL [colesterol total – HDL – (triglicéridos/5) = LDL], por lo que no es
necesario medirlo directamente. En todo paciente con LDL elevado se deben des-
cartar causas de dislipidemia secundaria (diabetes, hipotiroidismo, colestasis, in-
suficiencia renal crónica, fármacos) antes de iniciar el tratamiento hipolipemian-
te. Posteriormente se deben clasificar los niveles de lípidos de acuerdo con el
cuadro 31–1.
Cuadro 31–1.
Colesterol total
< 200 Deseable
200 a 239 Limítrofe alto
> 240 Alto
HDL
< 40 en hombres
< 50 en mujeres Bajo
> 60 Alto
LDL
< 70 Óptimo para pacientes con muy alto riesgo
< 100 Óptimo
100 a 129 Cercano al óptimo
160 a 189 Alto
w 190 Muy alto
Triglicéridos
< 150 Normal
200 a 499 Alto
w 500 Muy alto
Posteriormente cada individuo requiere una evaluación para determinar la

presencia de factores de riesgo cardiovascular: edad, antecedentes familiares de
eventos cardiovasculares, tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y
obesidad.
Se debe calcular el riesgo que tiene el paciente de desarrollar un evento cardio-
vascular durante los próximos años; esto se puede realizar utilizando modelos
como el del Framingham Heart Study, el cual puede ser calculado en http://hp
2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Las evidencias indican que los niveles elevados de LDL son una causa mayor de
enfermedad cardiovascular, así como que el tratamiento que disminuye los nive-
les de LDL reduce dicho riesgo.
Por lo anterior, el objetivo principal del tratamiento hipolipemiante consiste
en la disminución de los niveles de LDL.
El tratamiento hipolipemiante se iniciará dependiendo de los niveles de LDL
del paciente y los factores de riesgo que tenga (cuadro 31–2).
Hipolipemiantes 455
Cuadro 31–2.
Categoría de riesgo Objetivo de LDL Nivel de LDL para Nivel de LDL para
(mg/dL) iniciar cambios en el iniciar tratamiento
estilo de vida farmacológico
(mg/dL) (mg/dL)
Enfermedad cardio- < 100 w 100 w 130
vascular o equiva-
lentes
Riesgo a 10 años ma- < 70 en pacientes con w 70 en pacientes Opcional de 100 a
yor de 20% muy alto riesgo con muy alto riesgo 119
Dos o más factores < 130 w 130 Riesgo a 10 años
de riesgo entre 10 y 20%
Riesgo a 10 años w 130
v 20%
Riesgo a 10 años
menor de 10%
w 160
0 o 1 factor de riesgo < 160 w 160 w 190 Opcional entre
160 y 189
POBLACIONES ESPECIALES
Tanto hombres como mujeres con o sin antecedentes de enfermedad cardiovascu-

lar se benefician del tratamiento hipolipemiante. Las estatinas son el tratamiento
de primera línea para disminuir los lípidos y prevenir eventos cardiovasculares
en pacientes posmenopáusicas.
La edad mayor de 45 años en hombres y mayor de 55 años en mujeres es consi-
derada un factor de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado que en los pacientes
mayores de 65 años el beneficio del tratamiento hipolipemiante es igual que en
los pacientes jóvenes.
Los niveles de colesterol sérico se correlacionan con el riesgo de evento vascu-

lar cerebral isquémico. El tratamiento hipolipemiante disminuye la aparición de
éstos. Tan pronto como se diagnostica cardiopatía isquémica se debe iniciar un
tratamiento hipolipemiante, con el objetivo de disminuir el LDL a menos de 70
mg/dL. La adherencia al tratamiento se incrementa si se inicia durante la estancia
hospitalaria.
TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE
Medidas generales
Como parte de la prevención primaria para los pacientes con trastornos de los lí-
pidos el tratamiento de primera línea incluye cambios en el estilo de vida, que
comprenden actividad física y terapia nutricional. Se recomienda un abordaje

razonable al acondicionamiento físico con programas de ejercicio de al menos
30 min de actividad física de moderada intensidad cuatro a seis veces por semana.
Las actividades sugeridas incluyen caminata, bicicleta estacionaria, ejercicios
aeróbicos en agua y otros deportes.
Se recomienda una dieta baja en calorías que consista en frutas y verduras (cin-
co o más porciones por día), granos (seis o más porciones por día), pescado y car-
nes magras. La ingestión de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol
debe ser limitada, mientras que el consumo de macronutrientes que disminuyen
el LDL debe incluir estanoles y esteroles vegetales, así como fibra soluble (10 a
25 g/día).
Por otra parte, se debe alentar al paciente a suspender el tabaquismo; se ha de-
mostrado que el tabaquismo tiene un efecto negativo sustancial en el HDL y en
la relación HDL–LDL. La suspensión del tabaquismo tiene efectos benéficos en
el HDL a partir de los primeros 30 días posteriores a la suspensión.
Fármacos
En general se recomienda un tratamiento agresivo para disminuir los niveles de

LDL al nivel deseado, dependiendo del grupo de riesgo al que cada paciente per-
tenece. Se considera prudente iniciar el tratamiento a un nivel suficiente para al-
canzar una disminución de 30 a 40% del LDL.
Estatinas
Las estatinas fueron aisladas a partir del hongo Penicillium citrinum. En 1976 se
identificó su función como inhibidoras de la síntesis de colesterol. La primera es-
tatina que se utilizó en humanos fue la lovastatina, la cual se aisló del Aspergillus
terreus. Algunas otras de las estatinas que se utilizan son compuestos sintéticos
estructuralmente distintos a la anterior.
Las estatinas inhiben de forma competitiva la enzima hidroximetilglutaril–coen-
zima A reductasa (HMG–CoA reductasa). Por lo tanto, las estatinas inhiben la
síntesis de colesterol en el hígado, lo cual produce un aumento en la expresión
de los genes del receptor de LDL, así como una menor degradación de dichos re-
ceptores. El aumento en los receptores de LDL en la superficie de los hepatocitos
resulta en un aumento en la eliminación de partículas LDL de la sangre, lo cual
genera una disminución de aproximadamente 20 a 55% en los niveles séricos. La
disminución en las cifras de LDL depende de las dosis. Mediante la disminución
en la síntesis de colesterol las estatinas reducen la producción hepática de VLDL,
Hipolipemiantes 457
Cuadro 31–3. Estatinas

Nombre Dosis diaria inicial Rango de dosis Existe presentación
genérica
Lovastatina 20 mg 10 a 80 mg
Pravastatina 40 mg 10 a 80 mg Sí
Simvastatina 20 a 40 mg 5 a 80 mg Sí
Fluvastatina 40 mg 20 a 80 mg No
Atorvastatina 10 a 20 mg 10 a 80 mg Sí
Rosuvastatina 10 mg 5 a 40 mg No
mecanismo por el cual producen una disminución en los niveles séricos de trigli-
céridos (35 a 45% de disminución). Las estatinas generan un incremento modesto
en las cifras de HDL (alrededor de 5 a 10%).
Aunque las estatinas claramente disminuyen el riesgo cardiovascular a través
de sus efectos en el perfil de lípidos, se han descrito múltiples efectos potencial-
mente cardioprotectores de este grupo farmacológico. Las estatinas incrementan
la producción de óxido nítrico, lo cual conduce a una mejor función endotelial,
independientemente de los cambios en los niveles de colesterol sérico.
Las estatinas fomentan la estabilidad de la placa de ateroma in vitro, aunque
esto aún no se ha podido confirmar in vivo. También tienen un efecto antiinflama-
torio, el cual se demuestra con la disminución en los niveles de proteína C reacti-
va. La rosuvastatina ha demostrado disminución de los eventos tromboembólicos
venosos (cuadro 31–3).
Farmacocinética
Las estatinas se absorben en el intestino delgado en un grado variable (30 a 85%).
Debido a un metabolismo de primer paso importante, la biodisponibilidad de las
estatinas y sus metabolitos varía entre 5 y 30%. En el plasma más de 95% se unen
a las proteínas, con excepción de la pravastatina y sus metabolitos (sólo 50%).
La concentración máxima se alcanza entre 1 y 4 h después de su administración
oral, con una vida media que varía entre 12 y 20 h; las de mayor vida media son
la atorvastatina y la rosuvastatina. Su metabolismo es principalmente hepático
(aproximadamente 70%) con eliminación a través de las heces. La inhibición o
inducción del CYP3A4 promueve interacciones medicamentosas con las estati-
nas.
Efectos adversos
Desde el inicio de la comercialización de las estatinas se ha encontrado que pro-
ducen una elevación mayor de tres veces el valor normal de las transaminasas he-
páticas entre 1 y 3% de los pacientes en tratamiento con dicho medicamento. La

hepatotoxicidad seria es rara, entre 1987 y 2000 se reportaron 30 casos de falla
hepática asociada al uso de estatinas. Por lo anterior, es razonable medir la ALT
basal al inicio del tratamiento y posteriormente cuando esté clínicamente indi-
cado.
El mayor efecto adverso del uso de estatinas es la miopatía. Entre 1987 y 2001
se reportaron 42 muertes por rabdomiólisis asociada a estatinas. El riesgo de mio-
patía por esteroides aumenta en proporción directa con la dosis y las concentra-
ciones plasmáticas del fármaco. Por lo tanto, los factores que inhiben el catabo-
lismo de las estatinas tienen mayor riesgo de miopatía. Los factores de riesgo para
desarrollar rabdomiólisis son la edad mayor de 80 años, la falla hepática o renal,
el periodo posoperatorio, la enfermedad multiorgánica, el tamaño corporal pe-
queño y el hipotiroidismo sin tratamiento sustitutivo. El uso concomitante de me-
dicamentos —fibratos, macrólidos y antifúngicos— se asocia con un aumento
del riesgo de desarrollar miopatía de hasta 60%.
Uso en el embarazo
Hasta ahora no se ha determinado la seguridad del uso de estatinas en el embara-
zo, por lo que no se deben utilizar en dicho periodo ni durante la lactancia.
Consideraciones especiales
La síntesis hepática de colesterol tiene un pico de acción a las 2 AM, por lo que
las estatinas de vida media corta (todas menos atorvastatina y rosuvastatina) de-
ben ser administradas en la noche. Aunque no es necesario ajustar la dosis, se de-
ben utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal crónica y con in-
suficiencia hepática.
La elección de la estatina indicada para cada paciente se debe basar en su efica-
cia para disminuir el LDL y en su costo. Una vez que se inicia el tratamiento gene-
ralmente continúa por tiempo indefinido. Se debe realizar una determinación de
aminotransferasas al inicio del tratamiento y a los tres a seis meses; en caso de
ser normales se podrán repetir cada 12 meses. A menos que el paciente tenga un
alto riesgo de presentar miositis, no es necesario medir la creatinfosfocinasa
(CPK).
SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES (RESINAS)
Constituyen el grupo de hipolipemiantes más antiguo y más seguro, ya que no se

absorben en el intestino. Debido a que las estatinas generalmente son eficaces
Hipolipemiantes 459
como monoterapia, las resinas se usan como un segundo agente cuando las estati-
nas no son suficientes para alcanzar las metas de LDL. Cuando se usan en combi-
nación con estatinas generalmente se emplean en dosis bajas. Las resinas existen-
tes en el mercado son la colestiramina, el colestipol y el colesevelam.
Las resinas son moléculas con cargas eléctricas positivas, por lo que se unen a los
ácidos biliares (que tienen cargas negativas). Debido al gran tamaño molecular
de las resinas no se absorben en el intestino, y cuando están unidas a los ácidos
biliares son excretadas por las evacuaciones. Normalmente más de 95% de los
ácidos biliares son reabsorbidos en el intestino; al interrumpir este proceso se
reduce la reserva hepática de ácidos biliares y se incrementa su síntesis. El resul-
tado es una mayor producción de receptores hepáticos de LDL, lo cual produce
una disminución en los niveles séricos de LDL. Como consecuencia, existe una
mayor actividad de la enzima HMG–CoA reductasa para incrementar la síntesis
de colesterol —la inhibición de esta enzima con una estatina aumenta la efectivi-
dad de las resinas.
El incremento en la producción de ácidos biliares generado por las resinas se
acompaña de un aumento en la síntesis hepática de triglicéridos, especialmente
en pacientes con niveles séricos de triglicéridos mayores de 250 mg/dL.
La disminución de los niveles de LDL producida por las resinas depende de
la dosis. Las dosis de 8 a 12 g de colestiramina o de 10 a 15 g de colestipol se
asocian con una disminución de 12 a 18% del LDL. Las dosis de colesevelam de
3 a 3.75 g reducen el LDL entre 9 y 19%. Las dosis máximas (24 g de colestirami-
na o 30 g de colestipol) llegan a disminuir el LDL hasta 25%, pero causan efectos
adversos gastrointestinales importantes, por lo que son poco toleradas. El efecto
máximo se observa una a dos semanas después de haber iniciado el medicamento.
En combinación con una estatina, pueden disminuir el LDL hasta 60%.
Efectos adversos, interacciones y contraindicaciones
Se consideran medicamentos seguros, ya que no se absorben en el tracto digesti-

vo. Los niveles altos de triglicéridos constituyen una contraindicación para el uso
de resinas. Los efectos adversos más comunes son dispepsia, distensión abdomi-
nal y flatulencia. Pueden producir constipación, la cual es prevenible con la in-
gestión de líquidos y fibra. Debido a que su presentación clínica es como sales
de cloro, se han reportado casos de acidosis hiperclorémica.
Las resinas interfieren con la absorción de múltiples fármacos, como las tiazi-
das, la tiroxina, la digoxina, la warfarina y las estatinas en algunos casos. En ge-
neral se recomienda administrar cualquier otro fármaco por vía oral una hora an-
tes o cuatro horas después de la administración de la resina.
Uso terapéutico
La colestiramina se administra en dosis de 4 g una a dos veces por día; se puede

incrementar la dosis en periodos mayores de un mes; la dosis máxima es de 24
g/día. No se ajusta la dosis a la función renal, pero se debe utilizar con precaución,
ya que puede causar acidosis hiperclorémica. No es necesario ajustar la dosis a
la función hepática.
El colestipol se administra en dosis iniciales de 5 g una o dos veces por día;
se puede incrementar la dosis cada uno a dos meses. No es necesario ajustar la
dosis con la función renal o hepática.
El colesevelam se encuentra disponible como tableta de 0.625 g o como polvo
en paquetes de 1.875 o 3.75 g. La dosis inicial es de tres tabletas dos veces al día.
Se debe ingerir con abundante líquido; nunca se debe ingerir el polvo sin diluirse
en agua. No es necesario ajustar la dosis a la función renal o hepática.
NIACINA (ÁCIDO NICOTÍNICO)
La niacina es uno de los fármacos más antiguos para tratar la dislipidemia, ya que
favorece prácticamente todos los parámetros lipídicos. Es el mejor agente dispo-
nible para incrementar los niveles de HDL (hasta 40%), además de que disminu-
ye los triglicéridos entre 35 y 45%, así como el LDL entre 20 y 30%. También
reduce los niveles de lipoproteína A de forma significativa.
La niacina inhibe la lipólisis de triglicéridos en el tejido graso por medio de una

lipasa sensible a hormonas, lo cual disminuye el transporte de ácidos grasos libres
al hígado y reduce la síntesis de triglicéridos hepáticos. La niacina inhibe la enzi-
ma adenilciclasa en los adipocitos, con lo cual se bloquea la lipólisis.
En el hígado reduce la síntesis de triglicéridos al inhibir tanto la producción
como la esterificación de ácidos grasos, por lo que también se reducen los niveles
de VLDL y LDL. El incremento del HDL es mediado por la disminución en la
depuración hepática de HDL unido a apolipoproteína A.
En dosis de 2 a 6 g/día hay una reducción de triglicéridos de 35 a 50%, con un
efecto máximo entre cuatro y siete días posteriores. La reducción en LDL tarda
de tres a seis semanas para alcanzar su máximo efecto.
Hipolipemiantes 461
Su absorción intestinal es casi completa, con concentraciones plasmáticas má-

ximas alcanzadas a los 30 a 60 min. La vida media de la niacina es de 30 a 60 min,
por lo que se debe administrar dos o tres veces al día.
Efectos adversos
La niacina tiene efectos adversos importantes que la convierten en un medica-

mento mal tolerado en algunos casos. Los efectos cutáneos incluyen enrojeci-
miento o rubor y prurito en la cara y la porción superior del cuerpo. Estos efectos
son mediados por las prostaglandinas. El rubor se produce con mayor frecuencia
cuando se ingieren bebidas calientes o alcohólicas. Los efectos adversos gastro-
intestinales incluyen náusea, vómito, diarrea y reactivación de úlceras pépticas.
Entre los efectos adversos importantes se encuentra la hepatotoxicidad, mani-
festada por elevación de las transaminasas, y disminución en los niveles séricos
de albúmina y de LDL (una disminución de LDL mayor o igual a 50% debe ser
vista como un signo de toxicidad por niacina).
Puede producir hiperglucemia, por lo que debe ser utilizada con precaución
en los pacientes diabéticos. También puede elevar los niveles de ácido úrico y
reactivar la gota. Se han reportado casos de taquiarritmias y fibrilación auricular,
especialmente en los pacientes de edad avanzada.
Uso en el embarazo
El uso de niacina se ha asociado con alteraciones congénitas, por lo que su uso

durante el embarazo está contraindicado.
Uso terapéutico
Está indicada en la hipertrigliceridemia y la dislipidemia con elevación de LDL

y disminución de HDL. Para evitar los efectos adversos se debe iniciar con dosis
bajas (100 mg dos veces al día). Se puede incrementar la dosis cada siete días has-
ta llegar a una dosis máxima de 2 g/día. Después de dos a cuatro semanas se debe
realizar una determinación de transaminasas, albúmina, glucosa y ácido úrico,
los cuales deben ser monitoreados cada tres a seis meses.
Debido a que la niacina en combinación con estatinas puede provocar miopa-
tía, las estatinas se deben usar a 25% de su dosis máxima.
La niacina no se debe ajustar a la función renal, pero está contraindicada en
los pacientes con disfunción hepática significativa, enfermedad hepática activa
o elevación persistente de las transaminasas.
FIBRATOS
Los fibratos se encuentran disponibles como hipolipemiantes desde 1967. Por

mucho tiempo fueron los hipolipemiantes más utilizados. Se ha demostrado que
disminuyen los eventos cardiovasculares sin un incremento en la mortalidad. Los
fibratos disponibles en el mercado son el clofibrato, el gemfibrozil, el fenofibra-
to, el ciprofibrato y el bezafibrato.
A pesar de múltiples estudios realizados en humanos, no se ha esclarecido por

completo el mecanismo mediante el cual los fibratos disminuyen los niveles de
lipoproteínas e incrementan el HDL. Recientemente se ha encontrado que los
efectos son mediados por la interacción con los receptores proliferadores activa-
dos de peroxisomas (PPAR). De los tres isotipos de PPAR que existen, los fibra-
tos se unen al tipo alfa. Reducen los niveles de triglicéridos al estimular la oxida-
ción de ácidos grados, incrementar la síntesis de lipoproteinlipasa y reducir la
expresión de la apolipoproteína 3C. El incremento en los niveles de HDL es me-
diado por la estimulación de las apolipoproteínas A1 y A2.
Los niveles de LDL se pueden incrementar en pacientes tratados con gemfi-
brozil. Con el resto de los fibratos se pueden reducir los niveles de LDL, especial-
mente con fenofibrato, bezafibrato o ciprofibrato. Los fibratos disminuyen la
concentración plasmática de partículas LDL pequeñas y densas.
En pacientes con hipertrigliceridemia leve los fibratos llegan a reducir los tri-
glicéridos hasta 50% e incrementan el HDL hasta 15%. Los fibratos de segunda
generación (fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato) disminuyen los niveles de
LDL entre 15 y 20%.
Efectos adversos, interacciones y contraindicaciones
Los efectos adversos se presentan entre 5 y 10% de los pacientes. Los efectos gas-
trointestinales —dolor abdominal, constipación y náuseas— se presentan hasta
en 5%. Otros efectos adversos reportados son rash, urticaria, alopecia, mialgias,
fatiga, cefalea, impotencia y anemia. Se han reportado elevaciones leves de las
transaminasas y fosfatasa alcalina. El clofibrato, el bezafibrato y el fenofibrato
incrementan la acción de los anticoagulantes orales, por lo que se debe tener un
monitoreo más estrecho del tiempo de protrombina.
Hasta 5% de los pacientes pueden sufrir miopatías, especialmente cuando se
combinan con estatinas. Para disminuir el riesgo de miopatías la dosis de estatina
Hipolipemiantes 463
debe ser reducida cuando se utilice en combinación con fibratos. Los pacientes
que toman dicha combinación deben ser monitoreados cada tres meses con deter-
minación de CPK.
Todos los fibratos aumentan la litogenicidad biliar. El clofibrato incrementa
el riesgo de desarrollar colelitiasis.
Tanto la insuficiencia renal como la hepática son contraindicaciones relativas
para el uso de fibratos. Se debe evitar el uso combinado de estatinas y fibratos
en pacientes con insuficiencia renal.
Uso en el embarazo
El uso de fibratos en la infancia y durante el embarazo está contraindicado.
Uso terapéutico
Los fibratos son los fármacos de elección en el tratamiento de la hipertrigliceride-
mia. Tienen un rol importante en los pacientes con hipertrigliceridemia y niveles
de HDL disminuidos. Cuando se utilizan fibratos se deben monitorear los niveles
de LDL; en caso de que se incrementen se debe agregar una estatina al trata-
miento.
La dosis inicial de fenofibrato es de 40 a 50 mg/día; existen múltiples presenta-
ciones, cada una con una dosis máxima diferente; en general las dosis máximas
van de 120 a 200 mg/día. El uso de fenofibrato está contraindicado cuando la tasa
de filtración glomerular es menor de 30 y cuando existe insuficiencia hepática.
La dosis inicial de bezafibrato es de 400 mg/día. En pacientes con depuración
de creatinina menor de 60 mL/min o con creatinina mayor de 1.5 su uso está con-
traindicado, así como en pacientes con insuficiencia hepática.
La dosis inicial de gemfibrozil es de 600 mg dos veces al día; en pacientes con
creatinina > 2 su uso está contraindicado, así como en pacientes con insuficiencia
hepática.
EZETIMIBA
Es el primer fármaco desarrollado para disminuir el LDL al inhibir la absorción

de colesterol mediante los enterocitos en el intestino delgado.
Inhibe la absorción luminal de colesterol en los enterocitos del yeyuno al impedir
el transporte de la proteína NPC1L1. En seres humanos reduce la absorción de
colesterol hasta 54% sin afectar la absorción intestinal de triglicéridos.
La reducción en la absorción de colesterol produce un menor aporte de coleste-

rol al hígado, lo cual estimula la expresión de receptores de LDL hepáticos, au-
mentando la depuración de moléculas LDL (disminución de 15 a 20%). El uso
de ezetimiba como monoterapia en pacientes con LDL elevado se reduce al grupo
de pacientes que no toleran las estatinas.
La acción de la ezetimiba es complementaria con la de las estatinas, ya que al
inhibir la síntesis de colesterol éstas aumentan la absorción intestinal del mismo.
Actualmente está aprobado el uso de ezetimiba en combinación con simvasta-
tina, la cual produce una disminución del LDL de hasta 60%.
Efectos adversos
Los únicos efectos adversos que se han reportado son reacciones alérgicas. No
se ha establecido su seguridad durante el embarazo. Debido a que las estatinas
están contraindicadas en el embarazo y la lactancia, las combinaciones de ezeti-
miba con estatinas no deben ser usadas en mujeres en edad fértil, a menos que se
encuentren en un régimen anticonceptivo.
Uso terapéutico
La ezetimiba se debe administrar en dosis de 10 mg/día; no se debe tomar en con-

junto con resinas, ya que inhiben su absorción. No es necesario ajustar la dosis
ante insuficiencia renal. En insuficiencia hepática Child A no es necesario ajustar
la dosis, en Child B–C no se recomienda la administración de ezetimiba.
REFERENCIAS
1. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on De-
tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III) final report. Circulation 2002;106(25):3143–3421.
2. Review: statins reduce mortality and cardiovascular (CV) morbidity in patients with low
CV risk. Ann Intern Med 2012;156(8):JC407.
3. Balk EM, Lau J, Goudas LC, Jordan HS, Kupelnick B et al.: Effects of statins on non–
lipid serum markers associated with cardiovascular disease: a systematic review. Ann Intern
Med 2003;139(8):670–682.
4. Calderón RM, Cubeddu LX, Goldberg RB, Schiff ER: Statins in the treatment of dyslipi-
demia in the presence of elevated liver aminotransferase levels: a therapeutic dilemma.
Mayo Clin Proc 2010;85(4):349–356.
5. Davidson MH, Armani A, McKenney JM, Jacobson TA: Safety considerations with fi-
brate therapy. Am J Cardiol 2007;99(6A):3C–18C.
Hipolipemiantes 465
6. Franssen R, Monajemi H, Stroes ES, Kastelein JJ: Obesity and dyslipidemia. Endocri-
nol Metab Clin N Am 2008;37(3):623–633, viii.
7. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR III, Leiter LA et al.: Effects of com-
bination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362(17):1563–1574.
8. Hankey GJ: Review: statins prevent stroke and reduce mortality. ACP J Club 2008;149(1):
7.
9. Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE, Ganda O, Handelsman Y et al.: American Associ-
ation of Clinical Endocrinologists’ guidelines for management of dyslipidemia and preven-
tion of atherosclerosis. Endocr Pract 2012;18(0):1–78.
10. Joy TR, Hegele RA: Narrative review: statin–related myopathy. Ann Intern Med 2009;150
(12):858–868.
11. Kopin L, Lowenstein C: In the clinic. Dyslipidemia. Ann Intern Med 2010;153(3):ITC21.
12. Nair AP, Darrow B: Lipid management in the geriatric patient. Endocrinol Metab Clin N
Am 2009;38(1):185–206.
13. Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ, Chapman MJ, Erbel RM et al.: Effect of two
intensive statin regimens on progression of coronary disease. N Engl J Med 2011;365(22):
2078–2087.
14. Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI et al.: ACC/
AHA/NHLBI Clinical advisory on the use and safety of statins. Circulation 2002;106(8):
1024–108.
15. Santos RD: ACP Journal Club. Review: Fibrates reduce risk for cardiovascular outcomes.
Ann Intern Med 2010;153(10):JC5–JC11.
16. Rader DJ, Hobbs HH: Disorders of lipoprotein metabolism. En: Longo DL, Fauci AS,
Kasper DL et al. (eds.): Harrison’s principles of internal medicine. 18ª ed. Chapter 356.
Nueva York, McGraw–Hill, 2012.
17. Bersot TP: Drug therapy for hypercholesterolemia and dyslipidemia. En: Brunton LL,
Chabner BA, Knollmann BC (eds.): Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of
therapeutics. 12 ª ed. Cap. 31. Nueva York, McGraw–Hill, 2011.
Índice alfabético
Números aciclovir, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 47,

49, 281, 283, 329
5–fluorocitosina, 95, 96, 99, 105 ácido
acetilsalicílico, 241, 243, 323,
334
A araquidónico, 239, 240, 324, 420
dihidrofólico, 76
abacavir, 66 etacrínico, 447, 449
abdomen agudo, 366 fólico, 73, 77, 122, 201
aborto espontáneo, 293 fosfórico, 204
absceso, 199 gástrico, 84, 92, 265, 266, 268,
cerebral, 196, 202 269
epidural, 202 láctico, 334

hepático, 74, 75 mefenámico, 421, 422
Absidia, 98 nalidíxico, 184, 185
spp., 102 nicotínico, 460
acalasia, 403, 428 paraaminobenzoico, 73, 76
acarbosa, 374, 375, 378, 380 poliacrílico, 327
acebutolol, 389 siálico, 53
acenocumarol, 421 úrico, 51, 60, 401, 439, 461
acetaminofén, 241, 416 valproico, 120, 156, 335, 336
acetazolamida, 318, 319, 424, 433, zoledrónico, 402
434, 448, 449 acidosis, 237
467
468 El ABC de la medicina interna 2014 (Índice alfabético)
hiperclorémica, 459, 460 a las penicilinas, 176

láctica, 62, 65, 202, 332, 341, a las sulfas, 244
377 cutánea, 424
metabólica, 126, 319, 334, 335, aliskiren, 391
362, 386, 434, 436, 442, 446, almotriptán, 416, 418
448 alogliptina, 379
hiperclorémica, 434 alopecia, 79, 80, 125, 224, 462
respiratoria, 334 alosetrón, 430
tubular renal, 192, 201, 247 alprazolam, 142, 258
Acinetobacter, 183, 187 alteración
baumannii, 182, 194 cognitiva, 366
acné, 192 de la coagulación, 199
pustuloso, 366 hematológica, 191
actinomicosis, 192 Alternaria, 98, 112
Actinomyces spp., 192 alucinación visual, 321
adefovir, 61, 63 amantadina, 52, 53, 428
dipivoxil, 61, 62 amebiasis, 74, 199
adenoma hepática, 75
hepático, 155 amikacina, 188, 190
hipofisario, 303, 362 amiloidosis, 237
adenopatía, 176 cardiaca, 236
adenosina, 210, 211, 233, 234 amilorida, 386, 392, 436, 439, 441,
adenovirus, 49 448, 449
agorafobia, 137 aminocandina, 98
agranulocitosis, 74, 91, 136, 216, amiodarona, 169, 211, 212, 213,
217, 218, 219, 223, 224, 248, 217, 218, 220, 221, 224, 225,
255, 279, 380, 420 227, 228, 233, 236, 237, 303
albaconazol, 98, 114 amitriptilina, 130, 132, 138, 139,
albendazol, 79 156, 256, 411, 421, 423
albuminuria, 78 amlodipino, 233, 387, 390, 393
albuterol, 26, 28 amnesia anterógrada, 409
alcalosis amodiaquina, 74
hipocalémica, 176 amorolfina, 96, 97
metabólica, 387, 441, 446, 448 amoxapina, 139
respiratoria, 334 amoxicilina, 177, 179, 274
alcoholismo, 245, 294 ampicilina, 176, 177, 179, 202
aldosteronismo, 237, 385 amprenavir, 66
alendronato, 402, 403 anafilaxia, 220, 380
alergia, 89, 90, 317, 351 anafilaxis, 90, 176
a la AspirinaR, 247 anemia, 48, 60, 76, 78, 79, 164,
a la fenilefrina, 321 167, 170, 202, 204, 462
Índice alfabético 469
aplásica, 74, 248, 319, 420 ventricular, 207, 216, 218, 219,
hemolítica, 51, 91, 191, 217, 218, 220, 221, 222, 223, 226, 230,
394, 395, 420 232, 237, 256, 342
autoinmunitaria, 364 maligna, 225
inmunitaria, 177 arteriopatía coronaria, 420
microangiopática, 43 arteritis de células gigantes, 364
macrocítica, 60 artesunato, 74
megaloblástica, 77, 219 artralgia, 59, 67, 90, 204, 267, 304
microcítica, 306 artritis, 176, 199, 217, 294
normocítica, 306 reumatoide, 150, 239, 241, 242,
normocrómica, 104 364
anfotericina B, 45, 95, 96, 97, 98, séptica, 196, 202
99, 100, 102, 103, 105, 115, 329 artropatía, 186
angina, 221, 222, 224, 394 ascariasis, 81
inestable, 431 ascitis, 62, 441, 445
pectoris, 389, 395 asistolia, 223, 234, 341
angioedema, 90, 176, 217, 247, asma, 25, 26, 27, 29, 30, 31, 32, 33,
380, 390, 391, 430 34, 36, 37, 53, 85, 86, 93, 220,
angor pectoris, 393 224, 230, 247, 291, 294, 408
anidulafungina, 98, 115 bronquial, 90, 278
anorexia, 198, 227, 362, 449 Aspergillus, 98, 101, 106, 329
anorgasmia, 136, 252 flavus, 109, 114, 115
ansiedad, 135, 220, 251, 254, 255, fumigatus, 109, 114, 115
256, 257 nidulans, 109
situacional, 251 niger, 109, 115
social, 262 spp., 102, 109, 112, 113
ántrax, 192 terreus, 109, 114, 115, 456
apixabán, 165 AspirinaR, 36, 168, 220, 241, 243,
apnea del sueño, 385 245, 246, 301, 334, 415, 416,
apoplejía, 390 421, 422, 423
apraclonidina, 318 asplenia, 294
arformoterol, 29 astemizol, 92, 188, 428
argatrobán, 168 astenia, 230
arritmia, 35, 48, 59, 91, 92, 207, ataque
209, 210, 211, 213, 214, 217, de pánico, 253, 256, 259
231, 307, 321, 339, 366, 442, isquémico transitorio, 453
444, 448 ataxia, 75, 136, 199, 219, 227, 261,
auricular, 219 276, 336
cardiaca, 75, 104, 279, 340, 388 atazanavir, 66, 219
por reperfusión, 210 atenolol, 389, 390, 421
supraventricular, 216 aterosclerosis, 285, 366, 452, 453
atireosis, 303 bigeminismo, 236

atonía intestinal, 279, 428 bimatoprost, 319
atorvastatina, 233, 236, 393, 457, Bipolaris, 98
458 bisoprolol, 421
atovaquona, 74, 77 bivalirudina, 167, 168
atrofia Blastomyces, 109
cutánea, 366 dermatitidis, 102, 112
óptica, 78 blefaritis, 325, 328
vaginal, 299 bocio, 304
atropina, 237, 279, 280, 320, 341, multinodular, 226, 304
342 Bordetella pertussis, 187
autismo, 254, 260 Borrelia
azelastina, 323 burgdorferi, 192
azitromicina, 186, 187 recurrentis, 192
azoospermia, 45 bradiarritmia, 237, 341, 342, 388
azotemia prerrenal, 445 bradicardia, 125, 168, 219, 220,
aztreonam, 184 221, 223, 224, 226, 227, 229,
230, 231, 233, 234, 236, 237,
238, 304, 318, 340, 393, 395
B refleja, 321
sinusal, 224, 230, 234, 236
Bacillus bretilio, 211
anthracis, 200 brimonidina, 318
spp., 195 brinzolamida, 318
bacitracina, 328 brofaromina, 130
bacteremia, 203, 294 bromazepam, 259
por estafilococo, 203 bromfenaco, 323
Bacteroides fragilis, 179, 180, 182, bromfeniramina, 88
192, 197 bromuro de ipratropio, 31
Basiodiobolus, 102 broncoaspiración, 337
beclometasona, 33 broncoconstricción, 27, 29
bencilamina, 133 broncoespasmo, 27, 28, 29, 31, 32,
bendroflumetiazida, 449 34, 35, 37, 51, 223, 230, 234,
benzimidazol, 95, 107 318, 340, 388
benzodiazepina, 258 bronquiolitis, 51
benzofurano, 95 brotizolam, 409
benzotiazida, 449 Brucella spp., 192
betametasona, 324, 360, 361 brucelosis, 192
betaxolol, 318 Brugia malayi, 80
bezafibrato, 462, 463 budesonida, 33
bifonazol, 96, 97 bulimia, 136
nerviosa, 137 folicular de tiroides, 310

bumetanida, 386, 387, 449 invasivo, 154
bupropión, 131, 132, 136, 138, 139, de mama, 302
156 ovárico, 155, 302
Burkholderia, 182 papilar, 310
cepacia, 200 candesartán, 391, 421, 422
pseudomallei, 192 Candida, 98, 101, 109, 329
bursitis, 241 albicans, 106, 115
buspirona, 141, 142, 251, 260, 264 dubliniensis, 98
butenafina, 97 glabrata, 98, 109, 112, 115
butilhioscina, 429 guilliermondii, 102
butoconazol, 97 krusei, 98, 109, 112, 115
lipolytica, 102
lusitaniae, 102
C parapsilosis, 98, 109, 112, 115
spp., 102, 112, 113, 114, 115
cafeína, 220, 416, 418, 420 tropicalis, 98, 102, 109, 112, 115
calcitriol, 236 candidiasis, 105, 188, 199, 202
calciuria, 447 esofágica, 366
Calymmatobacterium granulomatis, invasora, 115
192 mucocutánea, 101
Campylobacter orofaríngea, 33
fetus, 192 captopril, 391
jejuni, 185, 187, 200 carbamazepina, 111, 113, 119, 120,
canalitiasis, 281 122, 123, 124, 125, 127, 142,
cáncer, 21, 154, 274, 295, 377, 402 156, 188, 234, 308, 421, 428
anal, 293 carbenicilina, 177
cervical, 293 carbinoxamina, 88
cervicouterino, 153 carboxiprimaquina, 73

colorrectal, 155 carcinoma
de endometrio, 155 hepatocelular, 59, 155
de mama, 153, 302, 403, 404, paratiroideo, 404
405 cardiomiopatía, 30, 216, 237
de ovario, 155 dilatada no isquémica, 225
de próstata, 403 hipertrófica, 215, 225
de seno, 148 obstructiva hipertrófica, 236
de tiroides, 379 cardiopatía
de vejiga, 377, 380 congénita, 221
del tracto reproductivo, 148 isquémica, 452, 455
diferenciado de tiroides, 310 cardiotoxicidad, 136, 339
endometrial, 298, 302 carvedilol, 236, 389
caspofungina, 98, 111, 112, 113 pneumoniae, 185

cataplejía, 256 spp., 192
catarata, 33, 125, 366 trachomatis, 185, 192
subcapsular posterior, 325 Chlamydophila, 192
cefaclor, 180 choque, 220, 308, 363
cefadroxilo, 180 cardiogénico, 216, 221, 222, 223,
cefalea, 34, 35, 43, 48, 59, 60, 62, 224, 226, 228, 230, 233, 340
72, 73, 75, 76, 80, 86, 87, 104, ciclandelato, 421, 424
110, 113, 138, 165, 168, 188, ciclesonida, 33
202, 218, 219, 223, 227, 230, ciclizina, 88, 91
231, 232, 233, 234, 236, 238, ciclodextrina, 110
239, 252, 254, 264, 267, 269, cicloguanil, 74
285, 291, 295, 304, 318, 319, ciclopentolato, 320, 321
321, 334, 380, 392, 393, 413, ciclopirox, 97
414, 417, 422, 429, 430, 462 cicloplejía, 320
migrañosa, 284 ciclosporina, 45, 188, 223, 229,
por abuso de medicamentos, 422 236, 327
cefalexina, 180 cidofovir, 45, 49, 50, 104
cefalotina, 180 cilansetrón, 430
cefazolina, 180 cilastatina, 182
cefdinir, 181 cimetidina, 111, 142, 218, 220, 223,
cefepima, 179, 181 232, 233, 268, 269, 271, 273
cefixima, 181 cinacalcet, 403, 404
cefoperazona, 177, 179, 181 cinchonismo, 72
cefotaxima, 180 cinerizina, 285
cefotetán, 177, 180 ciprofibrato, 462
cefoxitina, 180 ciprofloxacina, 185, 186, 328
cefpodoxima, 181 ciproheptadina, 88, 421, 422, 423
cefprozilo, 180 cirrosis, 60, 227, 233, 294, 448
ceftazidima, 179, 181, 184 descompensada, 220
ceftibutén, 181 hepática, 441, 444, 445, 446
ceftizosima, 180 cisaprida, 217, 219, 222, 228, 231
ceftobiprol, 181 cispentacina, 115
ceftriaxona, 179, 180 cisplatino, 104
cefuroxima, 180 cisticercosis, 81
ceguera, 45, 227 ocular, 81
celecoxib, 241, 242, 247 citalopram, 131, 132, 137, 138, 142,
Cephalosporium, 178 252
cervicitis, 153 citólisis hepática, 341
cetirizina, 88, 89, 90, 428 Citrobacter spp., 194
Chlamydia, 187 claritromicina, 169, 186, 187, 274
claudicación, 453 vascular, 279

intermitente, 224 colchicina, 224, 236
clavulanato, 179, 182 colecistitis, 148
clindamicina, 72, 77, 196 colelitiasis, 463
clioquinol, 97 cólera, 192
clodronato, 402 colesevelam, 459, 460
clofibrato, 462, 463 colestasis, 188, 222, 380, 453
clomipramina, 132, 138, 142, 256 colesteatoma, 282
clonazepam, 123, 125, 259, 409 colestipol, 459, 460
clonidina, 279, 394, 395, 421 colestiramina, 308, 459, 460
clonoconazol, 97 cólico, 272
cloranfenicol, 174, 328 intestinal, 241
clordiazepóxido, 156 ureteral, 241
clorfenamina, 88 colitis, 46, 247
clorimipramina, 130 isquémica, 430
cloroquina, 72 por Clostridium difficile, 176
clorotiazida, 433, 439, 449 seudomembranosa, 199
clorpromazina, 156, 417, 420 ulcerativa, 428
clorpropamida, 374, 375 crónica inespecífica, 364
clortalidona, 386, 390, 436, 439, coluria, 75
442, 449 coma, 59, 136, 137, 141, 176, 220,
Clostridium, 192 335, 337
difficile, 192, 196, 198, 199, 205 mixedematoso, 304, 306, 310
perfringens, 197, 203 concusión
spp., 195 cerebral, 285
tetani, 192 laberíntica, 284
clotrimazol, 95, 97, 107 condiloma acuminado, 67
cloxacilina, 177 congestión
clozapina, 156 nasal, 199

coágulo, 161 pulmonar, 443, 444
hemostático, 160 Conidiobolus, 102
sanguíneo, 159 conjuntivitis, 90, 325, 328
coartación aórtica, 385 alérgica, 90, 321, 322, 323
cocaína, 121 neonatal, 328
Coccidioides, 101, 109 química, 327
immitis, 102, 109, 112 tóxica, 317, 322
spp., 114 constipación, 91, 134, 254, 267,
codeína, 219 271, 304, 380
colangitis, 199 cor pulmonale, 236
colapso coriorretinopatía serosa central, 366
cardiovascular, 215, 219, 311 cortisol, 360
cortisona, 324 de insulina, 344

Corynebacterium, 187, 195 de vitamina
Coxiella burnetii, 192 D, 384, 399, 400
craneofaringioma, 303 D3, 400
craniosinostosis, 122 K, 177
crecimiento parasitario, 75 déficit
criptosporidiosis, 76 cognitivo, 359
crisis de ácido fólico, 74, 125
asmática, 28 neurológico, 32
convulsiva, 35, 48, 73, 77, 121, degeneración cancerosa, 399
135, 176, 182, 199, 339 delavirdina, 66
febril, 294 delirio, 54, 269
epiléptica, 120, 127 delirium, 236, 411
hipertensiva, 134, 138, 142, 261 demeclociclina, 190, 192
postraumática, 124 demencia, 300, 301
suprarrenal, 363 depresión, 59, 129, 130, 155, 247,
cristaluria, 201 255, 256, 260, 261, 408
cromoglicato de sodio, 26, 29, 33 miocárdica, 72, 138
cromolín, 85, 322 respiratoria, 220, 311, 335
Cryptococcus, 98, 101, 109 progresiva, 321
neoformans, 102, 106, 109, 112, dermatitis
114 alérgica, 90
spp., 114 atópica, 86, 90
Curvularia, 98 de contacto, 394
exfoliativa, 126, 201
pruriginosa, 78
D dermografismo, 87
derrame
dabigatrán, 169, 170, 224 pericárdico, 193
daño pleural, 204
gastrointestinal, 248 desequilibrio
renal, 61, 74, 78 corporal, 276
crónico, 447 electrolítico, 366
dapoxetina, 131 desipramina, 130
dapsona, 73 desirudina, 167
daptomicina, 203, 204 desloratadina, 34, 88
darunavir, 66 desmineralización ósea, 307, 401,
debilidad muscular, 194 402
deficiencia desnutrición, 375
de ácido fólico, 201 desogestrel, 147, 151
de corticosteroides, 361 desoxicolato, 102
desvenlafaxina, 131 eréctil, 227, 252, 386, 388, 395

deterioro cognitivo, 301 hepática, 125, 170, 229, 233
dexametasona, 113, 324, 325, 360, miocárdica, 222
361, 364 plaquetaria, 334
dextrometorfano, 142, 219, 222 por ticarcilina, 177
dextrosa, 327 pulmonar, 229
diabetes, 21, 96, 124, 148, 245, 291, renal, 232, 391
372 sexual, 135, 138, 236, 254, 394
gestacional, 148 disgeúsia, 238
insípida nefrogénica, 192, 441 dislipidemia, 136, 306, 309, 378,
mellitus, 129, 148, 224, 237, 262, 384, 452, 460, 461
294, 344, 349, 369, 370, 371, aterogénica, 452
374, 376, 379, 448, 453, 454 familiar, 148
diazepam, 123, 156, 259, 267, 278, dismenorrea, 43, 239
409 disomnia, 407
diciclomina, 427, 428, 429 disopiramida, 211, 213, 215, 224,
diclofenaco, 241, 242, 243, 247, 279
323, 324, 415 dispareunia, 299
diclorfenamida, 449 dispepsia, 170, 221, 229, 230, 247,
dicloxacilina, 177 420, 429, 459
didanosina, 66 distensión abdominal, 459
dietilcarbamazina, 80 distimia, 134
difenhidramina, 88, 89, 278, 411 distonía, 279
difteria, 291 distrofia muscular, 233
digoxina, 188, 192, 210, 211, 218, disulfiram, 75, 199, 267
223, 228, 229, 234, 235, 236, diuresis alcalina, 434
271, 341, 459 divalproex, 421, 423
dihidroergotamina, 416, 419, 420 diverticulitis, 199
diloxanida, 74, 75 dofetilida, 213, 228, 231, 233

diltiazem, 211, 229, 336, 392, 393 dolor
dimenhidrinato, 88, 91, 278, 285 abdominal, 43, 67, 76, 80, 113,
dipiridamol, 224, 234 188, 194, 199, 205, 218, 222,
diplopía, 91, 125, 126, 221, 285 229, 232, 267, 272, 363, 377,
disartria, 221, 336 380, 429, 430, 431, 462
discinesia, 219 agudo, 239, 242
discrasia sanguínea, 125, 126, 222, crónico, 133, 239
228, 391, 448, 449 de cabeza, 269
disfonía, 33 de espalda, 232, 378
disfunción gastrointestinal, 429
cerebelosa, 286 lumbar, 205
cognitiva, 247 muscular, 269
neuropático, 93, 124, 254 Eikenella corrodens, 192

posoperatorio, 323 elefantiasis, 80
posquirúrgico, 239 eletriptán, 416, 418
precordial, 204, 218, 232 elvitegravir, 67
torácico, 223, 230, 420 embarazo ectópico, 152
domperidona, 415, 420 embolismo
dopamina, 131, 219, 339 pulmonar, 301
doripenem, 182, 183 sistémico, 165
dorzolamida, 318 emedastina, 322
doxazosina, 387, 392, 394 empiema subdural, 202
doxepina, 139, 257, 411 emtricitabina, 66
doxiciclina, 72, 74, 190, 191, 192, enalapril, 391
199 encefalitis, 39, 42, 54
dronedarona, 217, 224, 228, 231, encefalomielitis parainfecciosa, 286
236 encefalopatía, 80, 176, 199, 334
drospirenona, 149 fetal, 78
duloxetina, 131, 132, 136, 137, 254 hepática, 332, 364
endocarditis, 203
endoftalmitis, 98, 196
E aséptica, 325
enfermedad
eberconazol, 96 acidopéptica, 92, 265, 268, 270,
econazol, 95, 96, 97, 107 274, 359, 365, 366
ecotiofato, 319 alérgica, 90
edema, 26, 124, 223, 261, 294, 366, arterial coronaria, 148, 442
380, 393, 442, 445 aterosclerótica, 321
cerebral, 441 cardiovascular, 452
de la cara, 304 autoinmunitaria, 21, 283, 362
de la mucosa gástrica, 444 cardiaca, 237
de la vía aérea, 27 cardiovascular, 245, 291, 297,
de párpados, 304 383, 404, 452, 453, 454, 455
facial, 125 crónica, 294
laríngeo, 176 descompensada, 307, 308
macular, 325 celiaca, 399
periférico, 62, 165, 204, 233, cerebrovascular, 148, 301, 418,
304, 392, 443, 444, 445 420
pulmonar, 233, 335, 448 coronaria, 302, 390, 418
agudo, 441 de Addison, 353, 362
refractario, 441, 444 de Alzheimer, 93, 408
efavirenz, 65, 66, 113 de Chagas, 77, 78
eflornitina, 78 de Crohn, 199
de loa loa, 80 tiroidea, 141

de Lyme, 179, 192 tromboembólica, 148, 159
de Ménière, 91, 282, 283 vascular
de Paget, 399, 402 cerebral, 452, 453
de Parkinson, 408 periférica, 224, 230, 452, 453
de riñón poliquístico, 390 viral, 21
de transmisión sexual, 152, 185, enfisema, 294
295 enfuvirtide, 66
del nodo, 236 Entamoeba histolytica, 192
sinusal, 237 entecavir, 62, 63
del sueño, 77 enteritis, 46
del suero, 90, 176 Enterobacter, 178, 180, 200
dermatológica, 364 spp., 194
gastrointestinal, 237 Enterobius vermicularis, 79, 81
hepática, 59, 62, 199, 243, 244, Enterococcus
259, 291, 298, 461 faecalis, 182, 200, 204
crónica, 294, 295 faecium, 182, 202
hidatidiforme, 80 spp., 193
inflamatoria intestinal, 272, 364 enterocolitis, 196
intestinal, 74, 75, 415 eosinofílica, 81
por citomegalovirus, 46 eosinofilia, 79, 106, 177, 196, 204
metabólica, 291 pulmonar tropical, 80
multiorgánica, 458 epidermodisplasia verruciforme, 67
neurodegenerativa, 21 epididimitis, 227
neurológica, 291 epiescleritis, 325
neuromuscular, 291 epigastralgia, 91
pélvica inflamatoria, 192, 199 epilepsia, 93, 119, 124, 127, 135,
por citomegalovirus, 46 156, 202, 279, 408, 441
por neumococo, 289 epinastina, 323

por reflujo, 270 epinefrina, 26, 28, 29, 85, 90, 220
gastroesofágico, 268, 273 eplerenona, 386, 436, 449
psiquiátrica, 77, 124, 407 eprosartán, 391
pulmonar, 290, 294 equimosis, 366
crónica, 237 ergotamina, 415, 416, 418, 419, 420
intersticial, 229 eritema, 294
obstructiva crónica, 25, 37, multiforme, 176, 224, 247
224, 294, 364, 408 eritromicina, 186, 187, 328
renal, 244, 291 ertapenem, 182, 183
crónica, 390 erupción cutánea, 60, 232
renovascular, 385 Escherichia coli, 180, 185, 187,
reumática, 327 194, 200, 204, 344
escitalopram, 131, 132, 137, 138, cerebrovascular, 216

252 isquémico transitorio, 301
escleritis, 325 tromboembólico, 167
esclerosis múltiple, 57, 286 venoso, 457
escopolamina, 279, 280, 285, 320 trombótico, 167
escotoma, 236 vascular cerebral, 121, 124, 152,
esofagitis, 46, 192, 198, 403 165, 245, 298, 310, 431, 453
erosiva, 268 isquémico, 152
esomeprazol, 267, 273 venoso tromboembólico, 299
espectinomicina, 188 exacerbación asmática, 247
espina bífida, 122 exantema, 106, 113, 125, 126, 176,
espironolactona, 236, 386, 436, 194, 201
441, 443, 444, 448, 449 cutáneo, 110, 267
espondilitis anquilosante, 242 morbiliforme, 176
espondilosis cervical, 285 exenatida, 374, 379, 380
espongistatina, 99 Exophiala jeanselmei, 112
esporofungina, 96 eyaculación tardía, 252
esquistosomiasis, 81 ezetimiba, 463, 464
esquizofrenia, 93, 155, 408
estatus migrañoso, 419 F
estavudina, 65, 66
estazolam, 409 falla
esteatosis hepática, 60, 65 cardiaca, 75, 214, 217, 223, 229,
estenosis 231, 234, 235, 237, 247, 366,
aórtica, 237 377, 380, 389, 390
pilórica, 428 congestiva, 223, 319
esterilidad, 152 descontrolada, 230
estibogluconato de sodio, 79 hepática, 136, 222, 223, 228,
estradiol, 299, 424 233, 247, 255, 332, 333, 423,
estreptomicina, 188, 280, 283, 290 458
estrongilosis, 80 fulminante, 334
etanol, 199 ovárica prematura, 297
etidronato, 402 renal, 43, 45, 47, 61, 62, 123,
etinilestradiol, 298 217, 233, 243, 295, 375, 377,
etonorgestrel, 146 379, 458
etosumide, 120 crónica, 294
etosuximida, 120, 124, 126 respiratoria, 80, 335
eutiroidismo, 304 famciclovir, 43
evento famotidina, 268, 269, 273, 274
cardiovascular, 245, 452, 454, faringitis, 199, 261
462 felbamato, 119
felodipino, 393 flunitrazepam, 409

fenelzina, 130 fluocinolona, 324
fenfluramina, 142 fluorocitosina, 98
fenformina, 192, 374 fluorometolona, 324, 325
fenilefrina, 319, 320, 321 fluoxetina, 131, 132, 135, 137, 138,
feniletilamina, 133 139, 142, 156, 253, 421, 423
fenilhidantoína, 399 flupirtina, 119
fenitoína, 111, 113, 119, 122, 123, flurbiprofeno, 323, 422
124, 125, 142, 211, 218, 219, fluticasona, 30, 33
223, 229, 237, 267, 271, 308, flutrimazol, 96, 97, 107
342, 361, 448 fluvastatina, 457
fenobarbital, 122, 123, 124, 125, fluvoxamina, 131, 132, 135, 137,
142, 218, 223, 448 138, 139, 142, 156, 253, 421
fenofibrato, 462, 463 fobia, 256
fenoprofeno, 421 social, 137, 261
fenotiazida, 88, 219 fondaparinux, 163, 164
fenticonazol, 97 fonofobia, 284, 413
fentolamina, 135 formoterol, 26, 27, 28, 29
feocromocitoma, 202, 224 foscarnet, 41, 44, 45, 48, 50, 104
fexofenadina, 88, 90 fosfomicina, 204
fibrilación fotofobia, 227, 284, 285, 413
auricular, 165, 170, 213, 461 fotopsia, 110
ventricular, 213, 214 fotosensibilidad, 176
fibrinólisis, 159 fractura, 300, 398, 400
fibromialgia, 137, 254, 261 de cadera, 402
fibrosis cardiaca, 358, 444 del temporal, 284
fiebre osteoporótica, 300
amarilla, 290 temporal transversa, 284
de Blackwater, 72 vertebral, 405

de Lassa, 52 frovatriptán, 416, 418, 421, 424
del heno, 90 fungemia, 98
filariasis, 80 furosemida, 386, 387, 433, 439,
fisostigmina, 321 440, 442, 443, 445, 447, 449
flebitis, 47, 113, 188, 194 Fusarium, 98, 102, 109, 329
flecainida, 211, 213, 220, 221, 222, spp., 109, 112, 114
229, 233 Fusobacterium spp., 197
flucitosina, 97, 104, 106
fluconazol, 96, 97, 98, 99, 105, 107, G
108, 110, 111, 114, 115, 222
fludrocortisona, 360, 362 gabapentina, 119, 120, 122, 123,
flumazenil, 337 126, 261, 421, 423
galactorrea, 269, 395, 420 gripe, 59

ganciclovir, 44, 45, 46, 48, 49, 50, griseofulvina, 95, 96, 97
184, 329 guanabenz, 394, 395
gangrena digital, 418 guanfacina, 394, 395, 421
Gardnerella vaginalis, 75
gastritis, 46 H
biliar, 270
esofágica erosiva complicada, Haemophilus
268 influenzae, 176, 178, 179, 180,
gastroenteritis, 279 182, 185, 187, 189, 197, 200
gastropatía por reflujo biliar, 271 spp., 184
gatifloxacino, 328 halofantrina, 74
gemfibrozil, 462, 463 haloperidol, 142
gemifloxacino, 185, 186 haloprogina, 97
gentamicina, 188, 190, 280, 282, Helicobacter pylori, 92, 187, 192,
283, 328 199, 274
germinoma, 303 hemorragia, 308, 362
gestodeno, 147, 151 subaracnoidea, 123, 319
giardiasis, 75, 199 subconjuntival, 366
ginecomastia, 236, 269, 386, 388, heparán sulfato, 166
395, 448 heparina, 159, 161, 162, 166, 168
Glarea lozoyensis, 111 de bajo peso molecular, 162, 163,
glaucoma, 33, 126, 138, 139, 216, 165
317, 318, 323, 325, 359, 365, de ultrabajo peso molecular, 164
441 no fraccionada, 162, 163
agudo, 319 hepatitis, 55, 110, 126, 201, 227,
de ángulo cerrado, 216, 428 394, 448
glibenclamida, 374, 380 A, 295
gliburida, 375 aguda, 220
glicazida, 374, 375 autoinmunitaria, 364
glicerol, 327 B, 47, 60, 295
glimepirida, 380 crónica, 57
glioma anaplásico, 79 C, 51, 58, 63
glipizida, 375, 380 crónica, 57
glomerulonefritis, 176, 364 D, 57
glositis, 77 fulminante, 65
gota, 241, 447, 461 por hipersensibilidad, 176
granisetrón, 430 viral, 59
granulocitopenia, 222 hepatomegalia, 62, 217, 332
granuloma inguinal, 192 hepatopatía, 125, 258, 377
granulomatosis, 364 crónica, 110, 224
hepatotoxicidad, 186, 218, 219, hiperhidrosis, 238

227, 229, 333, 335, 389, 393, hiperinsulinemia, 371, 373
458, 461 hiperlipidemia, 65, 67, 447, 452
alérgica, 67 hipernatremia, 335, 446
herida corneal, 325 hiperparatiroidismo, 399, 400
herniación por edema cerebeloso, hiperpigmentación cutánea, 362
286 hiperpirexia, 334
herpes hiperplasia
genital recurrente, 44 endometrial, 298
labial, 43 gingival, 219
recurrente, 42 prostática, 428
neonatal, 39, 42 tiroidea, 75
hexalamina, 97 hiperprolactinemia, 306, 395
hidralazina, 394, 395 hiperreflexia, 135, 136, 176, 340
hidroclorotiazida, 232, 282, 283, hipertensión, 76, 78, 110, 136, 148,
386, 392, 404, 434, 449 152, 204, 245, 247, 321, 325,
hidrocortisona, 311, 324, 360, 362, 378, 383, 384, 420, 452, 454
363, 364 arterial, 366, 383, 385, 441, 446
hidroflumetiazida, 449 sistémica, 150, 152, 441
hidroxizina, 88 craneal, 192
hiosciamina, 428, 429 descontrolada, 420
hipema, 325 endocraneal, 441
hiperaldosteronismo, 441, 445 ocular, 325
hiperamonemia, 332 hipertermia, 141, 252
hiperbilirrubinemia, 380 hipertiroidismo, 226, 227, 237, 278,
hipercalcemia, 237, 402, 404, 441, 361, 399
446, 447 hipertricosis, 125
hipercalciuria, 441 hipertrigliceridemia, 452, 461, 463
idiopática, 399 hipertrofia prostática, 139, 256,

hipercalemia, 149, 201, 237, 341, 278, 279
362, 386, 390, 391, 436, 442, hiperuricemia, 447, 448
444, 446, 448 hiperventilación, 334
hipercapnia, 237 hipoacusia, 277, 280, 281, 283, 286
hipercolesterolemia, 452 hipoalbuminemia, 443, 444
hipercortisolismo, 33 hipoaldosteronismo hiporreniné-
hiperemia, 322 mico, 247
conjuntival refleja, 321 hipocalcemia, 48, 123, 194, 403,
hipergastrinemia, 268 404, 435, 441, 446
hiperglucemia, 31, 62, 76, 78, 123, hipocalemia, 31, 104, 216, 228,
186, 219, 321, 325, 350, 351, 231, 236, 237, 319, 341, 387,
366, 374, 378, 447, 448, 461 442, 444, 445, 446, 447, 448
hipocapnia, 277 capsulatum, 102, 109, 112, 114

hipocondriasis, 257 homatropina, 320
hipocortisolismo, 308 Hyalohyphomycetes, 98
hipoestesia, 238
hipoglucemia, 76, 78, 123, 186, I
194, 201, 216, 287, 306, 308,
318, 332, 333, 334, 335, 336, ibandronato, 402
339, 340, 347, 351, 355, 362, ibuprofeno, 241, 242, 243, 247,
372, 375, 376, 379, 380, 388 415, 417, 421
inducida por insulina, 388 ibutilida, 230, 231
hipoglucorraquia, 335 icofungipen, 115
hipomagnesemia, 104, 123, 188, ictericia, 194, 279, 332
228, 231, 237, 435, 447 colestásica, 138
hiponatremia, 123, 194, 306, 362, hepatocelular, 135
375, 441, 446, 448 obstructiva del embarazo, 148
hipertónica hipoclorémica, 448 idoxuridina, 40, 329
hipoparatiroidismo, 400 idrabiotaparinux, 164
hipopotasemia, 104, 110, 188 idraparinux, 163, 164
hipoproteinemia, 194 íleo paralítico, 233, 279, 428
hipotensión, 59, 85, 87, 124, 168, imatinib, 303
169, 176, 196, 204, 215, 216, imipenem, 45, 174, 182, 183
218, 219, 221, 224, 225, 226, imipramina, 130, 132, 133, 138,
229, 231, 233, 238, 291, 335, 139, 156, 257, 258
340, 355, 387, 389, 391, 395, imiquimod, 68
448 impotencia, 224, 318, 448, 462
ortostática, 134, 135, 138, 445 incontinencia
postural, 67, 285, 395 de urgencia, 300
hipotiroidismo, 141, 226, 227, 237, urinaria, 254
302, 303, 304, 305, 306, 308, indacaterol, 30
312, 453, 458 indapamida, 386, 449
congénito, 310 indinavir, 66
hipotonía, 50 indometacina, 241, 421
neonatal, 264 inestabilidad hemodinámica, 363
hipotrombinemia, 177 infarto
hipovolemia, 220, 440, 446 agudo, 151
hipoxemia aguda, 237 del miocardio, 148, 220, 236,
hipoxia, 220, 237 245, 377, 431
hirsutismo, 448 cerebral, 121, 124
hirudina, 167, 168 de la fosa posterior, 281
histamina, 36 del miocardio, 170, 222, 245,
Histoplasma, 101 390, 453
infección 217, 218, 219, 220, 221, 222,

abdominal, 185, 190 223, 224, 226, 228, 230, 231,
cutánea, 98, 194 232, 233, 234, 260, 280, 458,
de la piel, 185 463, 464
de vías urinarias, 299 renal, 103, 115, 123, 125, 131,
digestiva, 185 176, 179, 189, 194, 195, 196,
extracolónica, 46 197, 204, 215, 217, 218, 219,
fúngica invasiva, 102 220, 221, 222, 223, 224, 226,
gastrointestinal, 46 228, 230, 231, 232, 234, 235,
genital, 41, 43 237, 280, 332, 335, 341, 376,
intraabdominal, 182, 194 379, 418, 441, 442, 463, 464
mucocutánea, 42 aguda, 334, 443, 448
osteoarticular, 185 crónica, 126, 149, 267, 400,
por Chlamydia, 153 408, 441, 443, 448, 453
por gonococo, 179 terminal, 235
por Helicobacter pylori, 245, 268 respiratoria, 53, 125, 279
por hepatitis B crónica, 62 aguda, 226
por influenza, 55 suprarrenal, 307, 311, 360, 361,
por Plasmodium, 71 362
por varicela, 42 aguda, 363, 366
por virus vascular, 285
de hepatitis, 55 vertebrobasilar, 285
de influenza, 55 insulina, 224
respiratoria, 52, 185 aspart, 344, 345, 348, 349
rinocerebral, 98 detemir, 345, 349, 351
urinaria, 182, 185 glargina, 345, 349, 351
viral, 36 glulisina, 344, 345, 348, 349
infertilidad, 311 lispro, 344, 345, 348, 349
inflamación crónica, 241 interferón, 56, 67

influenza, 50, 52, 53, 59, 289, 290 alfa, 303
inositol, 263 intolerancia a la glucosa, 65, 447
insomnio, 91, 168, 199, 252, 255, intoxicación
256, 257, 260, 407, 409 digitálica, 219
insuficiencia medicamentosa, 331
adrenal, 325 por ácido valproico, 335
cardiaca, 123, 125, 199, 365, por antidepresivos tricíclicos,
399, 408, 441, 443, 446 338
congestiva, 216, 388, 389, por antihistamínicos, 91
391, 392, 393 por benzodiazepinas, 336
hepática, 103, 115, 123, 125, por betabloqueadores, 340
126, 131, 193, 197, 199, 215, por digoxina, 341
por medicamentos, 331 spp., 194

por opioides, 337
por paracetamol, 332
L
por salicilatos, 334
iodoquinol, 74, 75 L–carnitina, 336
ipratropio, 31 laberintitis tóxica, 283
iprindol, 131 labetalol, 389
iproniazida, 129 lamivudina, 60, 61, 62, 63, 66
irbesartán, 391 lamotrigina, 119, 120, 122, 123,
irritabilidad, 135 124, 125, 156, 421, 423
irritación lanoconazol, 96, 97, 107
conjuntival, 60 lansoprazol, 267, 268, 273, 274
gastrointestinal, 72 latanoprost, 319
intestinal, 420 Legionella, 187
isocarboxazida, 130, 139 pneumophila, 185
isoconazol, 96, 97, 107 spp., 192
isoniazida, 129, 130 leishmaniasis, 78, 79
isoprenalina, 341 lepirudina, 167
isoproterenol, 26, 28 Leptospira, 192
Isospora belli, 77 lesión
isquemia, 210 bulosa eritematosa, 231
cardiaca, 395 dérmica, 239
mesentérica, 236 gástrica, 271
ósea, 366 genital, 42
itraconazol, 92, 96, 97, 98, 99, 107, renal aguda, 235
108, 109, 110, 111, 114, 232, 236 vascular, 159, 160, 161
ivermectina, 78, 80 leucemia
de células peludas, 57
mieloide, 87
K leucopenia, 76, 78, 79, 104, 106,
126, 199, 202, 219, 222, 448
kala azar, 78, 79 leucoplasia vellosa oral, 40
kanamicina, 188 levetiracetam, 119, 120, 122, 123,
kava–kava, 263 124, 126
ketoconazol, 92, 96, 97, 98, 107, levocabastina, 322
169, 232, 267, 271, 329, 361 levofloxacino, 185, 186
ketoprofeno, 243, 421, 422 levonorgestrel, 151
ketorolaco, 243, 323, 324 levotiroxina, 308, 309, 310
ketotifeno, 34, 323, 431 lidocaína, 89, 211, 216, 220, 224,
Klebsiella, 178, 185 237, 339, 342
pneumoniae, 180 linaclotida, 431
linagliptina, 379 manía, 59, 258, 366

lincomicina, 196 manitol, 319, 437, 443, 446
linezolid, 201, 202 manserina, 258
linfadenopatía, 219, 294 Mansonella streptocerca, 80
linfoma, 219 maprotilina, 131, 132, 133, 138,
folicular, 57 257
lipodistrofia, 351 maraviroc, 65, 66, 67
liraglutida, 374, 379, 380 mareo, 91, 276
lisinopril, 387, 390, 391, 421, 422 mastocitosis sistémica, 87
lisis corneal, 325 mebendazol, 80
Listeria, 178, 180, 182, 187, 193, meclezina, 428
200 meclizina, 88, 91, 278, 285
monocytogenes, 192 meclofenamato, 416
litiasis medronato, 402
renal, 300, 319 medroxiprogesterona, 146, 151,
urinaria, 126 298, 299
litio, 140, 192, 441 mefloquina, 73, 74
lito renal, 300 megaldrato, 273
lodoxamida, 322 megestrol, 232
lopinavir, 66 melanoma maligno, 57
loratadina, 34, 88, 90 melarsoprol, 78
lorazepam, 123, 260, 262, 409, 411 melatonina, 263
losartán, 391 meloxicam, 242
loteprednol, 324, 325 meningioma, 303
lovastatina, 456, 457 meningitis, 178, 182, 197, 202, 294
lupus aséptica, 247
eritematoso, 218, 219, 224 bacteriana, 179, 196
generalizado, 217, 230, 364 granulomatosa, 286
sistémico, 126, 241 química, 104

inducido por fármacos, 193 mepartricina, 97
por fármacos, 176 meperidina, 142, 261, 428
meropenem, 174, 182, 183
metadona, 279
M metahemoglobinemia, 73, 220
metástasis, 308, 362
mal del sueño, 78 cerebral, 124
malaria, 71, 72, 74 leptomeníngea, 286
malformación metazolamida, 449
cardiaca congénita, 253 metformina, 374, 375, 376, 377,
fetal, 408 379, 380
malnutrición, 237 meticilina, 187, 192, 194, 202, 203
meticlotiazida, 449 mioglobinuria, 441

metildopa, 394, 395 miomatosis uterina, 148, 150
metilfenidato, 139, 141, 142, 224 miopatía, 33, 204, 366, 393, 458,
metilprednisolona, 282, 283, 324, 461
360, 361, 364 subaguda, 267
metimazol, 226, 227 miopía, 366
metoclopramida, 415, 417, 420 transitoria, 191
metolazona, 449 miosis, 335
metoprolol, 211, 223, 389, 421, miositis, 458
422, 423 mirtazapina, 132, 134, 136, 137,
metotrexato, 192, 219 138, 139, 255
metronidazol, 74, 75, 198, 274 misoprostol, 271, 272
mexiletina, 211, 221 mixedema, 304, 311
mialgia, 59, 78, 137, 217, 261, 294, moclobemida, 130, 132, 138, 261
304, 462 modafinil, 156
mianserina, 131, 132, 133, 138 mometasona, 33
miastenia gravis, 126, 186, 188, mononucleosis infecciosa, 40
216, 217, 218, 223, 224, 233, montelukast, 35, 421, 422
260, 279, 428 Moraxella, 184
micafungina, 98, 114 catarrhalis, 185, 187
miconazol, 95, 96, 97, 107, 108 morfina, 85
micosis, 95, 107, 114 morfolina, 96
invasiva, 366 moxifloxacino, 185, 186, 328
invasora, 98, 105 Mucor, 98
sistémica, 105 spp., 102
viral, 366 mucositis oral, 271
Microsporum spp., 114 Mycobacterium
midazolam, 123 avium complex, 185, 187
midodrina, 224, 236 marinum, 192
midriasis, 32, 319, 320, 322, 323, Mycogra, 115
338 Mycoplasma, 187
mieloma, 403 hominis, 185
múltiple, 399 pneumoniae, 185
miglitol, 374, 378, 380
migraña, 124, 147, 148, 152, 283, N
298, 335, 388, 414, 416, 417,
419, 421, 422, 423, 424 N–acetilcisteína, 333
vestibular, 284 nadolol, 421
minociclina, 190 nafazolina, 322
miocarditis, 216, 237 nafcilina, 177
mioclonía, 136 naftifina, 96, 97
naloxona, 336, 338 neticonazol, 97

naproxeno, 243, 247, 416, 418, 421, netilmicina, 188, 328
422 neumocandina, 96
naratriptán, 416, 418, 421, 424 neumocitosis, 76
narcolepsia, 256, 257 neumonía, 33, 76, 77, 98, 176, 203
nasofaringitis, 43, 378 adquirida en la comunidad, 179,
natamicina, 97, 329 182, 194, 196, 202
nateglinida, 374, 376, 380 eosinofílica, 204
nebivolol, 389, 421, 423 intrahospitalaria, 194, 196
necrólisis epidérmica tóxica, 176, nosocomial, 190
201, 224 organizada criptogénica, 226
necrosis por Pneumocystis jirovecii, 364
epidérmica tóxica, 247 por ventilador, 202
hepática, 65 neumonitis, 42, 51
tisular, 104, 219 intersticial crónica, 226
tubular aguda, 47, 184 por citomegalovirus, 46
oligúrica, 441 neuralgia, 236
nedocromil, 29, 85, 323 posherpética, 42, 293
sódico, 34 neuritis
nefazodona, 138, 139, 255 aguda, 42
nefritis intersticial, 47, 176, 186, óptica, 190, 218
196, 387 vestibular, 281, 283
nefrocalcinosis, 447 neuroblastoma, 79
nefrolitiasis, 401, 447, 448 neurocisticercosis, 80
recurrente, 441, 447 neuroglucopenia, 287
nefropatía neuropatía
crónica, 404 óptica, 199, 227
por cristales, 47 isquémica, 317
nefrosclerosis hipertensiva, 390 periférica, 60, 63, 65, 72, 75, 78,
nefrotoxicidad, 47, 59, 191, 201, 190, 199, 202, 204, 227, 254,
248 263
Neisseria, 178, 184, 192, 197, 200 neurotoxicidad, 176
gonorrhoeae, 182, 187 neutropenia, 43, 45, 46, 177, 201
nelfinavir, 66 nevirapina, 66, 113
neomicina, 188, 290, 328 niacina, 233, 460, 461
neoplasia nialamida, 130
cerebral, 123, 124 nicardipina, 393, 421
de mama, 402 nicotina, 156
de próstata, 402 nifedipino, 211, 392, 393, 421
hepática, 155 nifurtimox, 78
nepafenaco, 323 nimesulida, 242
nimodipina, 423 ortostatismo, 277, 389, 392

nistagmus, 219, 221, 261, 277, 281 orzuelo, 328
nistatina, 95, 96, 97, 100, 105 oseltamivir, 52, 53, 54
nitazoxanida, 76 osteítis fibrosa, 400
nitroprusiato, 220 osteoartritis, 239, 241, 242
nizatidina, 268, 269, 273, 274 osteodistrofia renal, 400
Nocardia, 192 osteólisis, 402
spp., 192 osteoma osteógeno, 399
noradrenalina, 131, 133 osteomalacia, 219, 400, 403, 448
norepinefrina, 131, 251, 254, 260, osteomielitis, 196, 202, 203
339, 394, 395 por gramnegativos, 190
noretindrona, 146 osteonecrosis, 366
noretisterona, 151 mandibular, 403
norfloxacino, 185, 186 osteopatía, 400
norgestimato, 151 adinámica, 404
norgestrel, 146 osteopenia, 401
nortriptilina, 130, 132, 138 osteoporosis, 33, 297, 298, 300,
325, 359, 365, 366, 398, 399,
400, 402, 403, 404, 405
O osteosarcoma, 401
otitis interna autoinmunitaria, 283
obesidad, 93, 311, 373, 374, 384, otomastoiditis bacteriana, 282, 283
452, 454 ototoxicidad, 188, 196, 387, 448
obstrucción oxacilina, 177
intestinal, 256 oxcarbazepina, 119, 120, 122, 123,
pilórica, 279 124, 156, 421, 423
urinaria, 256 oxiconazol, 96, 97
odinofagia, 291 óxido nítrico, 86, 389, 457
ofloxacino, 185 oximetazolina, 322
oftalmoplejía internuclear, 286
olanzapina, 141, 156, 262 P
olmesartán, 391
olopatadina, 322, 323 paciente
omalizumab, 36 alérgico
omeprazol, 111, 267, 268, 273, 274 a las sulfas, 248, 376
omoconazol, 97, 107 a las sulfonamidas, 387
oncocercosis, 78, 80 asmático, 36, 247, 388
ondansetrón, 430 con alergia
opresión torácica, 234 a las sulfas, 319
orlistat, 374 a proteínas de la leche, 54
orquitis, 293 con angina
inestable, 168 crónica, 110

pectoris, 388 con hipercalciuria idiopática, 447
con arritmia auricular, 219 con hipercalemia, 308
con ascitis, 445 con hiperglucemia, 350
con cáncer con hipertensión, 442
de mama, 298, 299 arterial, 390
de tiroides, 307 descontrolada, 418
diferenciado de tiroides, 308, con hipertrigliceridemia, 462,
310 463
con cardiopatía isquémica, 219 con hiponatremia, 307
con choque séptico, 363 con hipotiroidismo, 309
con cirrosis, 444 congénito, 309
con daño renal, 260, 271, 273 con infección gastrointestinal,
con depresión, 137 428
con diabetes, 349 con influenza A H1N1, 55
insulinodependiente, 321 con inmunocompromiso, 41, 43,
mellitus, 295, 347 55
con disfunción hepática, 169, 461 con insomnio, 410
con edema, 446 con insuficiencia
con enfermedad cardiaca, 263, 441, 443
alérgica, 363 hepática, 114, 232, 260, 463
arterial coronaria, 245 renal, 114, 169, 170, 232, 376,
coronaria, 256, 298 443, 446, 463
de Ménière, 282 crónica, 442, 458
hepática, 62, 165, 361 terminal, 360
inflamatoria, 363 suprarrenal, 308
intestinal, 198 con meningitis, 177
inmunitaria, 363 con migraña, 413, 414, 419
renal, 49, 386, 448 con nefropatía, 408

vascular periférica, 263 con obesidad, 361
con epilepsia, 136, 278, 287 con retinitis, 48, 50
focal, 120 con riesgo
con falla cardiovascular, 420
cardiaca, 235, 377 coronario, 245
renal, 41, 165, 387 con SIDA, 48, 67
con fibrilación auricular, 165, con síndrome
169 coronario agudo, 168
con fibrosis quística, 360 de intestino irritable, 427, 430,
con glaucoma de ángulo cerrado, 431
256, 320, 321, 428 del seno enfermo, 233
con hepatopatía, 136, 267, 408 con trasplante
cardiaco, 233 parálisis

de médula ósea, 42, 46 de Todd, 121
hepático, 62 espástica, 81
con trombocitopenia inducida facial, 281
por heparina, 168 periférica, 286
con vértigo, 275 parasomnia, 407
con VIH, 40, 43, 45, 48, 49, 50, parestesia, 78, 227, 238, 319, 448
61 pargeverina, 429
crítico, 363 parkinsonismo, 395
depresivo, 141 paro
deprimido, 140 cardiaco, 196, 222
diabético, 287, 369, 373, 377, respiratorio, 220
386, 388, 461 paromomicina, 74, 75, 188
embarazada, 290 paroxetina, 131, 132, 135, 136, 137,
esquizofrénico crónico, 130 138, 139, 140, 142, 252, 253,
fumador, 390 258
hipertenso, 248 Pasteurella multocida, 192, 194
hipotiroideo, 287, 307, 308 pemirolast, 323
inmunocomprometido, 41, 42, penciclovir, 43
45, 290 penicilamina, 236
obeso, 308, 373 penicilina, 173, 176, 178, 202
oncológico, 110 G, 177, 179
pediátrico, 289, 309, 321 Penicillium, 106
posmenopáusica, 455 marneffei, 109
paclitaxel, 252 spp., 109
paladar hendido, 361 pentamidina, 48, 78, 104
pamidronato, 402, 403 pentoxifilina, 224
pamoato de pirantel, 81 Peptostreptococcus spp., 197, 203
pancitopenia, 219 peramivir, 52, 55
pancreatitis, 60, 65, 76, 78, 188, perforación del tracto gastrointesti-
194, 202, 227, 378, 449, 452 nal, 242
aguda, 366 pericarditis constrictiva, 236
pánico escénico, 262 peritonitis, 199
pantoprazol, 267, 273 Phaeohyphomycetes, 98
paperas, 290, 293, 294 picotamida, 421
papiledema, 366 pie diabético, 202
papilomatosis laríngea, 67 pilocarpina, 319
paracetamol, 219, 241, 332, 419 pinaverio, 427, 430
Paracoccidioides brasiliensis, 102, pindol, 141
109 pindolol, 263, 389, 421
paragonimiasis, 81 pioglitazona, 374, 375, 377, 380
piperacilina, 177, 179, 182 presíncope, 276

piperazina, 88 Prevotella melaninogenicus, 197
piperidina, 88 priapismo, 255
pirexia, 80 primaquina, 73
piridona, 95 primidona, 123, 125
pirimetamina, 73, 74, 77 probenecid, 45, 49, 50
Plasmodium procainamida, 211, 216, 339, 428
falciparum, 71, 72, 73, 74 proclorperazina, 278, 279, 417, 420
malariae, 71 proctitis por radiación, 271
ovale, 71, 73 progesterona, 147, 151
spp., 192 progestina, 147
vivax, 71, 73 proguanil, 73, 74
Pneumocystis, 200, 201 prometazina, 88, 89, 91, 279
carinii, 98, 200 propafenona, 211, 213, 218, 221,
jiroveci, 76, 78 222, 223, 224, 236, 339
poliangeítis, 364 propiltiouracilo, 227
poliarteritis nodosa, 364 propofol, 123
polimixina B, 328 propranolol, 211, 213, 220, 223,
polineuritis craneal parainfecciosa, 224, 237, 263, 284, 389, 390,
286 418, 421, 423
polineuropatía prostatitis, 185, 205
periférica, 227 proteinuria, 391
sensitiva, 125 Proteus, 178, 180, 200
poliomielitis, 290 mirabilis, 180
poliposis prurito, 87, 113, 201
adenomatosa familiar, 79 Pseudallescheria, 114
nasal, 247 boydii, 102
politiazida, 449 Pseudomonas, 177, 178, 181, 182,
porfiria, 72, 123, 125 183, 185, 187, 189, 190, 200
posaconazol, 98, 113, 236 aeruginosa, 174, 180, 181, 184
poxvirus, 49 mallei, 192
pramlintida, 374, 375, 380 psicosis, 124, 126, 216, 321, 366
pravastatina, 457 tóxica, 72
praziquantel, 81, 219 púrpura, 126, 218, 224
prazosina, 394 trombocitopénica, 59, 218, 448
prednisolona, 324, 325, 360, 361 idiopática, 295
prednisona, 32, 281, 283, 324, 360, inmunitaria, 364
361, 363, 364, 367
preeclampsia, 395 Q
pregabalina, 119, 120, 126, 261,
262 quemadura, 96, 355
corneal, 325 gástrico, 278

química, 325 gastroesofágico, 402, 403
queratitis, 40, 324, 325, 328 repaglinida, 374, 376, 380
bacteriana, 325 resfriado común, 90
herpética, 329, 364 resistencia
infecciosa, 325 a la insulina, 87, 124, 149, 351,
micótica, 325, 329 359, 373, 374, 452
queratoconjuntivitis, 39 al oseltamivir, 55
queratopatía por exposición, 327 al zanamivir, 55
quetiapina, 262 retención
quinapril, 391 hídrica, 247, 248, 366
quinetazona, 449 urinaria, 135
quinidina, 72, 142, 211, 213, 217, retinitis, 46, 47, 48
218, 223, 224, 233, 236, 256, por citomegalovirus, 45, 48, 50
339 retinopatía, 72
quinina, 72, 73, 428 Rhizomucor, 98
quiste Rhizopus spp., 102, 112
hidatídico, 79 Rhodotorula, 98
mamario, 150 ribavirina, 50, 51, 52, 58, 59, 60
riboflavina, 421, 424
Rickettsia, 187, 192
R spp., 192
riesgo
rabdomiólisis, 228, 441, 458 aterogénico, 452
rabeprazol, 267, 273, 274 cardiovascular, 148, 152, 245,
radiculitis, 104 246, 299, 369, 380, 390, 453,
raloxifeno, 405 454, 455, 457
raltegravir, 64, 66, 67 de acidosis láctica, 374
ramelteon, 410 de broncoaspiración, 337
ramipril, 391 de cáncer de mama, 154, 302
ranitidina, 268, 269, 273, 274 de cardiopatía, 404
raquitismo metabólico, 400 de crisis convulsiva, 45, 136
ravuconazol, 98, 114 de enfermedad cardiovascular,
reacción 452, 453
alérgica, 198, 199, 247, 449, 464 de epilepsia, 124
cutánea, 186 de esofagitis, 402
dermatológica, 264 de evento
anafiláctica, 37, 85, 90, 104, 247 coronario, 302
reboxetina, 131, 132, 134, 137, 138 trombótico, 151
rechazo corneal, 326 vascular cerebral isquémico,
reflujo, 266, 380 455
de fractura, 380, 401 rubéola, 293, 294

de glaucoma, 32 rustimicina, 99
de hepatitis, 198
de hipercalemia, 388 S
de hipocalcemia, 48
de hipoglucemia, 375, 378, 381 Saccharomyces, 98
de insuficiencia renal, 198 salbutamol, 26, 28, 31
de miopatía por esteroides, 458 salmeterol, 26, 27, 29, 33
de nefrotoxicidad, 189 Salmonella spp., 187
de osteoporosis, 400, 404 sangrado
de ototoxicidad, 442 gastrointestinal, 247
de pancreatitis, 423 rectal, 136
de parto prematuro, 293 uterino, 299
de replicación viral, 290 vaginal, 148
de sangrado, 163, 164, 168 saquinavir, 66, 222, 231
de suicidio, 252 sarampión, 279, 290, 293, 294, 399
de toxicidad, 27, 339 sarcoidosis, 364
de tromboembolismo, 147 sarcoma de Kaposi, 57
gastrointestinal, 245, 246 saxagliptina, 374, 379, 380
trombótico, 151 Scedosporium
rifabutina, 111, 188 apiospermum, 112, 114
rifampicina, 111, 113, 142, 169, prolificans, 114
188, 223, 308, 361 spp., 109
rigidez muscular, 252 Scopulariopsis, 98
rilpivirina, 66 sepsis bacteriana, 78
rimantadina, 52, 53 septicemia, 190
rimexolona, 324, 325 serositis, 176, 217
rinitis, 86, 90, 205, 261 serotonina, 131, 133, 254
Serratia marcescens, 194, 200
alérgica, 89, 90
vasomotora, 247 sertaconazol, 96, 97, 107
risedronato, 402, 403 sertralina, 131, 132, 135, 137, 138,
risperidona, 141 139, 142, 253
ritonavir, 66, 67, 111, 142, 222 seudocolelitiasis por ceftriaxona,
rituximab, 224 176
rivaroxabán, 164, 165, 219, 224 seudotumor cerebral, 194
rizatriptán, 416, 418 Shigella spp., 187
rofecoxib, 245 sialorrea, 125, 277
roflumilast, 35 sibutramina, 142
rosiglitazona, 374, 377, 380 SIDA, 76, 110
rosuvastatina, 457, 458 simvastatina, 228, 229, 233, 457,
roxitromicina, 188 464
síncope, 215, 224 DRESS, 196

neurogénico, 215 epiléptico, 120, 121, 122
síndrome metabólico, 124, 309, 452
carcinoide, 202 nefrótico, 294, 364, 443
coronario agudo, 165, 170, 237, obsesivo–compulsivo, 256
453 posconcusional, 285
de abstinencia, 123, 252, 258, pulmonar por hantavirus, 52
338 serotoninérgico, 136, 142, 202,
neonatal, 264 252, 261, 264, 340
de choque tóxico, 197, 202 tiramínico, 134
de Churg–Strauss, 36 uretral agudo, 192
de Cushing, 385 sinusitis, 98
de estrés postraumático, 253 sitagliptina, 374, 379, 380
de Fanconi, 192 sonambulismo, 409
de Guillain–Barré, 291, 295 sordera, 79, 277, 284, 334, 399, 448
de intestino irritable, 428, 430 retrococlear, 286
de lipodistrofia, 65 sotalol, 211, 212, 213, 220, 221,
de Ménière, 284 229, 230
de microangiopatía trombótica, Sporothrix, 102
43 schenckii, 114
de muerte repentina infantil, 279 Staphylococcus
de Ramsay–Hunt, 281, 283, 286 aureus, 176, 179, 181, 185, 187,
de retiro, 140 192, 194, 195, 196, 202, 203
de Samter, 36 epidermidis, 194
de secreción inapropiada de hor- status epilepticus, 123
mona antidiurética, 306 Stenotrophomonas maltophilia, 182,
de Sheehan, 308 194, 200
de Stevens–Johnson, 65, 76, 77, Streptococcus
78, 110, 156, 176, 196, 201, pneumoniae, 197, 202
219, 224, 247, 319, 366, 379 pyogenes, 192, 197
de Stokes–Adams, 220 spp., 194
de Tako Tsubo, 30 viridans, 190, 192
de Wolff–Parkinson–White, 213, Streptomyces, 100
216 nodosus, 101
de Zollinger–Ellison, 268 noursei, 101
del eutiroideo enfermo, 305, 311 spp., 178
del hombre rojo, 85, 196 Strongyloides stercoralis, 80
del seno enfermo, 222, 234, 392 succinilcolina, 85, 220
depresivo, 130 sucralfato, 236, 270, 271, 308
disfórico premenstrual, 252 sulbactam, 179
doloroso, 254, 256, 257 sulconazol, 97
sulfacetamida, 328 telmisartán, 391, 421

sulfadoxina, 73, 74 tendinitis, 186, 241
sulfametoxazol, 76, 200, 201, 220 tenofovir, 61, 62, 63, 66
sulindaco, 247 teofilina, 25, 26, 34, 121, 184, 188,
sumatriptán, 416, 417, 418, 419 223, 234
suprofeno, 323 terazosina, 394
suramina, 78 terbinafina, 96, 97
terbutalina, 28
terconazol, 97, 107
T terfenadina, 92, 188
teriparatida, 401
tabaquismo, 151, 152, 245, 297, tetania, 48
365, 369, 384, 452, 454, 456 tétanos, 291
tacrolimus, 113, 219 tetraciclina, 190, 193, 274
tamoxifeno, 252 tetrahidrozolina, 322
tapón plaquetario, 160 tiagabina, 119, 120, 122, 123, 124,
taquiarritmia, 213, 224, 233, 341, 126
461 ticarcilina, 176, 177, 179, 182
por reentrada, 209 tigeciclina, 193, 194
supraventricular, 221 timolol, 211, 318, 389, 421
paroxística, 222 tinidazol, 198
ventricular, 215, 221, 222, 225, tinnitus, 220, 277, 284
230 tiocarbamato, 95
taquicardia, 30, 113, 135, 138, 209, tioconazol, 96, 97
231, 232, 256, 262, 321, 338, tioperamida, 93
428 tiotropio, 31, 33
atrial, 212 tipranavir, 66
paroxística, 236 tiramina, 134, 261
auricular, 210 tiroiditis, 226

ectópica, 236 autoinmunitaria, 59
paroxística, 215 de Hashimoto, 303
sinusal, 212 de Hashimoto, 304, 306
ventricular, 76, 78, 209, 213, linfocítica, 303
223, 229 tirotoxicosis, 202, 236
taquifilaxia, 31 tiroxina, 459
taquipnea, 335 tobramicina, 188, 190, 328
tazobactam, 179, 182 tolbutamida, 374
tegaserod, 430, 431 tolciclato, 97
teicoplanina, 194, 195 tolnaftato, 97
telbivudina, 62, 63 topiramato, 119, 120, 122, 123, 124,
telitromicina, 186, 187, 188 126, 156, 284, 421, 423
torasemida, 386, 387, 439, 443, 449 trauma

torsades des pointes, 212, 214, 216, acústico, 284
217, 218, 222, 223, 226, 229, craneoencefálico, 284
230, 231, 232 traumatismo, 96, 124, 281
toxicidad craneoencefálico, 121, 123
cardiaca, 341 travoprost, 319
cardiovascular, 339 trazodona, 132, 138, 139, 255
cutánea, 227 Treponema
gastrointestinal, 186, 227, 242 pallidum, 192
hematológica, 45, 186 spp., 192
hepática, 106, 107, 165 triamcinolona, 324, 360
neonatal, 264 triamtereno, 282, 283, 436, 439,
neurológica, 227, 229 448, 449
por digital, 210 triazolam, 409, 411
por niacina, 461 Trichosporon, 102
pulmonar, 226, 228, 229 asahii, 112
renal, 107 spp., 109
sistémica, 283 Trichuris trichiura, 79, 81
tiroidea, 226, 229 triclormetiazida, 449
Toxoplasma gondii, 76 tricomoniasis, 75
toxoplasmosis, 76, 77, 201, 328 Tricophyton spp., 114
tramadol, 137, 219 trifluorotimidina, 329
tranilcipromina, 130 trifluridina, 40
trasplante, 59 trigeminismo, 236
corneal, 325 trimebutina, 427, 429
de médula ósea, 52 trimetoprim, 76, 200, 201, 220, 232
de órganos, 23, 96 tripanosomiasis, 77, 79
sólidos, 47, 52 africana, 78
renal, 334 hemolinfática, 78
trastorno troglitazona, 377
bipolar, 140, 155, 335 trombocitopenia, 43, 45, 62, 76, 77,
convulsivo, 219 78, 79, 106, 125, 164, 194, 196,
de ansiedad social, 253 199, 202, 216, 217, 218, 219,
de pánico, 252, 253, 259, 408 222, 248, 294, 335, 420
del sueño, 93, 388 asociada a heparina, 166, 167
depresivo, 124, 131 inducida por heparina, 164
hidroelectrolítico, 48, 438 inmunitaria, 177
metabólico, 121 tromboembolia pulmonar, 150, 163
obsesivo–compulsivo, 137, 253 tromboembolismo, 148
por déficit de atención e hiperac- venoso, 245, 301
tividad, 93 trombofilia, 151
tromboflebitis, 48, 101, 104, 113 Ureaplasma urealyticum, 185, 192

trombosis, 168 uretritis, 192
inducida por heparina, 165 uropatía obstructiva, 279, 428
séptica urticaria, 86, 87, 90, 247, 278, 462
de seno venoso, 196, 202 aguda, 90
venosa, 302 crónica, 90
profunda, 148, 150, 151, 163 solar, 85
tromboxano, 390 uveítis, 319, 323, 325
tropicamida, 320, 321 anterior, 50
Trypanosoma
gambiense, 78
V
rhodesiense, 78
tubercidina, 96 vacuna contra hepatitis B, 295
tuberculosis, 129, 308, 362 vaginitis, 205
tularemia, 192 atrófica, 299
tumor, 281 vaginosis bacteriana, 199
carcinoide, 87 valaciclovir, 43
cerebral, 121 valeriana, 263
del ángulo pontocerebeloso, 286 valganciclovir, 44
gastrointestinal, 268 valproato, 119, 120, 122, 123, 124,
hepático, 148 421
óseo, 401 de sodio, 423
valsartán, 391
vancomicina, 85, 193, 194, 195,
U 196, 199, 202, 203
varicela, 42, 279, 292
úlcera, 92, 270, 272 varices esofágicas, 403
bacteriana, 328 vasculitis, 196
corneal, 329 cerebelosa, 286

duodenal, 268, 269, 270, 271, cutánea, 247
274, 415 por hipersensibilidad, 176
esofágica, 192 venlafaxina, 131, 132, 133, 136,
gástrica, 268, 270, 274, 415 137, 138, 139, 140, 254, 284,
gastroduodenal, 247, 273 421, 423
genital, 48 verapamilo, 169, 211, 213, 218,
péptica, 87, 242, 245, 278, 325, 229, 232, 233, 284, 392, 393,
461 421, 423
por estrés, 270, 271 vernakalant, 237
por radiación, 271 verruga
rectal, 271 anogenital, 68
unoprostona, 319 genital, 50, 67
vulgar, 67 D3, 400, 401

vértigo, 91, 275, 276, 286, 430 K, 125, 159, 163, 168, 169
agudo, 283 voriconazol, 96, 98, 99, 108, 109,
central, 277, 283 110, 111
episódico, 283
fisiológico, 277, 283
paroxístico benigno del niño, 284 W
periférico, 277
agudo, 286 warfarina, 142, 165, 228, 229, 252,
postraumático, 284 267, 421, 459
postural Wuchereria bancrofti, 80
benigno, 284
paroxístico benigno, 281, 283
vestibulopatía periférica aguda, 281 X
Vibrio
Xanthomonas, 192
cholerae, 187, 192
xerostomía, 32, 135, 199, 216
parahaemolyticus, 192
vulnificus, 192
vidarabina, 39, 42, 49, 329 Y
vigabatrina, 119, 120, 124, 126
VIH, 47, 50, 60, 61, 62, 63, 64, 153, Yersinia, 187
293, 294 pestis, 192
VIH/SIDA, 21 yoduro potásico, 95
vilazodona, 131
vildagliptina, 379
viloxazina, 131 Z
virazol, 59
viremia, 62 zafirlukast, 35
virus zalcitabina, 66
de hepatitis B, 60, 62, 295 zanamivir, 52, 53, 54
de la inmunodeficiencia humana, zidovudina, 45, 48, 51, 59, 65, 66,
39, 64 105
de Lassa, 50 zileuton, 36
del papiloma humano, 49, 57 zoledronato, 402, 403
sincicial respiratorio, 50 zolmitriptán, 416, 417, 421, 424
visión borrosa, 135 zolpidem, 410, 411
vitamina zonisamida, 119, 120, 124, 126
B12, 267 zopiclona, 410, 411
D, 125, 365, 397, 398, 400 Zygomycetes, 98
www.librosmedicospdf.tk

El ABC de La Medicina Interna 2014 (Librosmedicospdf - Net) PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

El ABC de La Medicina Interna 2014 (Librosmedicospdf - Net) PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

EL ABC DE LA MEDICINA

Dr. José Halabe Cherem

Dra. María Rosa Palpacelli

Dr. Francisco Moreno Sánchez

Todos los derechos reservados por:

Dr. Marco Antonio Alegría Loyola

Dr. Enrique Cházaro Estañol

Dra. Laura Jáuregui Camargo

Dra. Paola Osoyo Fernández

Dr. Paul David Uribe Jaimes

25. Antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

dico aprende a “escribir” estas experiencias puede realizar obras maestras de la

Yo no quiero más epitafio... que diga: yo enseñé a los

DEFINICIÓN DE AMBIENTE Y DE APRENDIZAJE

IMPORTANCIA DE LOS AMBIENTES

Se pueden destacar cuatro aspectos de los ACA: el material, que se refiere a

el aprendizaje situado incluyen:

de residentes de menor jerarquía y asumen el rol de entrenadores además del de

INSTRUMENTOS PARA MEDIR LOS

ticas de las interacciones en contextos clínicos posibilita las comparaciones en

vas a los servicios o departamentos clínicos, y rasgos propios de los estudiantes.

vos del sistema de salud mexicano. No obstante, al analizarlos había reactivos

ASPECTOS QUE INTERVIENEN EN UN

Con el fin de diseñar y validar el ACA–UNAM–MEX se organizaron reuniones

* El protocolo Ambientes Clínicos de Aprendizaje en las Especialidades Médicas está

tiene su propia opinión. A continuación se definen las cuatro dimensiones de aná-

Cuadro 1–1. Relaciones interpersonales

lud, transmiten una gran cantidad de información al estudiante. A través de la ob-

objetivo es la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para su apli-

Se refiere al conjunto de disposiciones ideológicas (normas, reglas, esquemas)

Cuadro 1–2. Aspectos curriculares del ambiente clínico de aprendizaje

Los residentes están sujetos a distintas presiones e influencias y norman su

Cuadro 1–3. Cultura institucional

Dinámica del servicio

El servicio en cada especialidad es el marco donde se organizan las actividades

cambios en el contexto social y organizacional, que son más difíciles de imple-

Cuadro 1–4. Dinámica educativa del servicio

siempre mente ocasiones nunca

Al interpretar la dinámica de un ACA se considera la interrelación de las cuatro

lidad. Cambiar los aspectos materiales de un ACA es relativamente fácil y

1. Isba R, Boor K: Creating a learning environment. En: Dornan T, Mann K, Scherpbier A

Uno de los rubros de mayor importancia en el Sector Salud es el de los productos

FOOD AND DRUG ADMINISTRATION

La Food and Drug Administration (FDA) es una agencia del Departamento de

Las funciones de la FDA se extienden a fomentar la innovación de productos

S Alimentos: aditivos alimenticios, fórmulas infantiles, suplementos dietéti-

1. Centro para la Evaluación e Investigación de Productos Biológicos: re-

7. Centro Nacional de Investigación Toxicológica: apoya a los centros de

European Medicines Agency

La European Medicines Agency (EMEA) es una agencia descentralizada de la

S Todos los medicamentos de uso humano y veterinario, incluyendo aquellos

las enfermedades autoinmunitarias y de inmunodeficiencia, las enfermeda-

La EMEA mantiene una red de farmacovigilancia para la evaluación constante

S Comité de productos medicinales para uso humano.

La EMEA no evalúa todos los medicamentos en uso en la Unión Europea, sino

Comisión Federal para la Protección

La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)

S El control y la vigilancia de los establecimientos de salud.

S La prevención y el control de los efectos nocivos de los factores ambienta-

cia científica disponible para la formulación de las políticas que adopta

S Comisión de Fomento Sanitario: su objetivo es formular, promover y

Los fármacos broncodilatadores disponibles para el tratamiento del asma y la en-

Son los fármacos con mayor poder broncodilatador disponibles en la actualidad;