EQUIPO PSICOPEDAGÓGICO Avda.

Champagnat, 121-133
Escuela Universitaria “Luis Vives” 37007 Salamanca

Nº de HISTORIA CLÍNICA: Fecha de Entrevista:

1. Datos Personales:

Apellidos: Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad actual:
Domicilio: Teléfono:

2. Datos Familiares:

Nombre de la madre: Edad: Profesión:

Nombre del padre: Edad: Profesión:
Número de hijos: Edades:

Otras observaciones:

CATEGORIZACIÓN DEL PROBLEMA

3. Motivo de consulta

¿Cuál es el problema?

¿Viene derivado por alguien?

¿Qué opina la tutora del problema?

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 4. Antecedentes Evolutivos

4.1. Embarazo:
- Edad de la madre:
- ¿Hubo complicaciones?

4.2. Parto:
- ¿Fue a término?
- Recibió asistencia médica o de matrona:
- Peso aproximado del niño al nacer:
- Problemas durante el parto:
↪¿Vueltas de cordón?
↪ Duración anormal
↪ Incubadora:
↪ Otros:

4.3. Enfermedades:

- ¿Qué enfermedades ha padecido?:

- Intervenciones quirúrgicas:

- Hospitalizaciones:

- Caídas con pérdidas de conciencia:

4.4. Alimentación/ sueño:

- ¿Tiene problemas de alimentación?

- ¿Duerme sin dificultades?:

4.5. Desarrollo motor:

- ¿A qué edad comenzó a andar?:

- ¿Se cae con frecuencia?
- ¿Es un niño torpe?
- ¿Tiene definida la Lateralidad?

4.6. Desarrollo lingüístico

- Edad de inicio de las primeras palabras:
- Primeras frases
- ¿Cómo fue el desarrollo posterior?

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 4.7. Desarrollo social:
- ¿Se viste solo?
- ¿Come solo?
- Control de esfínteres; edad en que lo consiguió:
o De día
o De noche
- ¿Han tenido o tienen alguna dificultad especial en la educación de su
hijo/ a?
- ¿Rabietas o conductas extrañas?

4.8. Aspectos sensoriales:

- Tiene problemas de audición: Exploraciones como consecuencia de

otitis u otros problemas.

- ¿Tiene problemas visuales?

5. ESCOLARIZACIÓN

5.1. Currículo escolar:

- Asistió a guardería:
- ¿Cursó preescolar?
- Curso actual: Nombre tutor/ a:
- Ha repetido algún curso:
-
5.2. Alteraciones de la Escolaridad:
- Presentó alguna dificultad cuando empezó la escuela (negativismo,
lloros)?

- Ha tenido enfermedades que le impidieron la asistencia normal:

- ¿Cambios de Colegio?

- ¿Cambios de Profesor?

5.3. Procesos de Aprendizaje:

5.3.1. General:
- ¿Tiene especial dificultad con algún área?
- Adaptaciones curriculares

- ¿Qué áreas se le dan mejor o le gustan más?

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 - ¿ Alguna dificultad en el cálculo, problemas matemáticos?

5.3.2. De Lectoescritura:
- ¿Quién le enseñó a leer?
- ¿Qué edad tenía ¿
- ¿Recuerda el método que se empleó?
- ¿Qué actitud tiene ante la lectura?

- ¿Le gusta leer?

- ¿Tiene interés por aprender?

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

- De problemas del lenguaje:

- De problemas específicos de lectoescritura:

7. ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE EL PROBLEMA

- A qué atribuyen el problema:

- ¿Hasta qué punto están preocupados por el problema de su hijo?

- ¿Han pensado cómo ayudarle?

- ¿Qué hacen para ayudarle?

- Clases particulares
- Entrenamiento con padres
- Ayuda de un especialista
- Riñas o castigos:
- Otros

- ¿Hasta qué punto están dispuestos a hacer algo para ayudarle?

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