Capítulo 1
FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO
PARA O CLÍNICO
Benjamin D. Levine, M.D.
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
CAPTAÇÃO DE OXIGÊNIO E CASCATA DE
OXIGÊNIO
Exercício Submáximo e Estado de Equilíbrio
Máximo
APLICAÇÃO CLÍNICA DE TRANSPORTE
MÁXIMO DE OXIGÊNIO DURANTE TESTE
DE EXERCÍCIO
REGULAÇÃO CARDIOVASCULAR DURANTE
EXERCÍCIO: DO TRABALHO EXTERNO PARA
O INTERNO
REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
DURANTE E APÓS O EXERCÍCIO: O
CONCEITO DE "PRODUTO TRIPLO "
REGULAÇÃO DA FREQÜÊNCIA CARD!ACA
DEMANDA E SUPRIMENTO DE OXIGENIO
MIOCÁRDICO
PERSPECTIVA PESSOAL
Natureza Contínua da Doença Arterial
Coronariana
REFERÊNCIAS
A fisiologia do exercício, aliada à sua aplicação
prática durante o teste de exercício, é um instru-
mento essencial para quantificar a capacidade fun-
cional de pacientes e para avaliar a integridade do
sistema cardiorrespiratório. Como tal, ela desempe-
nha um importante papel para clínicos comprome-
tidos com a melhora da qualidade de vida, inde-
pendentemente de sua habilidade para diagnosticar
a doença arterial coronariana.
CAPTAÇÃO DE OXIGÊNIO E CASCATA
DE OXIGÊNIO
Para realizar um trabalho físico , a captação e o
transporte de oxigênio são necessários à fosforila-
çâo oxidativa e à produção eficiente de trifosfato
de adenosina (ATP) a fim de atender às demandas
metabólicas do corpo.
e
Na Figura 1.1 apresentado um diagrama sim-
plificado dos componentes da "cascata de oxigê-
nio", ou os passos da cadeia respiratória que o
oxigênio eleve percorrer para passar da atmosfera
;) mitocôndria . O diagrama inclui:
1. Pressão atmosft'rica pan:i:,l do oxigênio deter-
minada pdo ambiente.
2. Inte rface entre o ambiente e o corpo via pul-
moes e ventila~;úo.
3, Difusào no sangue pelos capilares pulmonares.
3
 O EXFRCÍCIO
PARTE 1 FI SIOI.OGIA NORi'vl r\L D , ~
·1

Atlético

5 Sistema
circulatório

4
-
"7
.5

-.g'.5 3

2 Músculo

1 Coração

_ _ _ _ _ _ Repouso

Transdução de energia

FIGURA 1.1. A figura da direita é uma representação estilizada dos elementos essenciais da "cascata de oxigênio". O
oxigênio, cuja pressão parcial é determinada pela altitude do ambiente , entra no corpo pela ventilação pulmonar; a
partir daí, difunde-se pelo capilar pulmonar, onde se acopla à hemoglobina e é transportado pelo fluxo total vi.a sistema
cardiovascular; um segundo passo da difusão ocorre no capilar muscular, onde o 0 2 passa para a célula do músculo e
em seguida é transportado, do espaço intercelular às mitocôndrias, para ser usado para a fosfori. lação oxi.dativa e
transdução de energia. O lado esquerdo da figura demonstra a grande variação n a captação de oxigênio (Vo 2) da
posição de repouso (barra da direita) ao exercício de pico , tanto no ser humano sed entário (barra do meio) como no
atleta (barra da esquerda). Observe que a maior parte do aumento na captação de oxigênio durante exercício vem do
músculo esquelético. Fonte: Ref. 1.

4. Fixação alostérica do oxigênio à he moglobina.
S. Transporte da maio r parte do oxigênio através
do siste ma cardiovascular.
6. Difusão no capilar do músculo para dentro do
músculo esquelético.
7 . Oxidação na mitocôndria para produção de
e ne rgia 1.
No re pouso, essa de manda metabólica é de ter-
minada pelas exigências ae róbicas re lativa mente
ahas de tecidos como os cio cére bro, coração e
rins. Para a maio ria cios indivíduos, e m média, a
ta xa me tabólica de repouso é ele aproximadame n-
te 3,5 mi 0 / min/ kg. Essa medida foi chamada ele
1 MET, o u eq11 i va le11te 111etahólico. O músculo es-
quelé tico e m repouso te m uma demanda m etabó-
lica muito baixa e , conseqüe nte me nte, um fluxo
sangüíneo igualme nte baLxo. Entretanto, durante
0
exercício, o músculo esquelé tico te m a capaci-
dade de aume ntar sua d e m anda me tabó lica em
t~ais de 10 vezes (>20 vezes e m atletas de resis-
tencia ; Fig. 1.1), levando a um grande a ume nto no
flux_o sistê mico ele oxigênio.
A medida q ue o trabalho externo realizado pelo
músculo
' esqt1e1et1
- ·co a ume nta (como por exem-
plo , velocidade e graduação ela esteira o u Watts
na. bicicle t·1 ~
' e rgo me• ti.·1ca ) ,· a quantidade ' ele ox1.ge-
nto q ue passa pe la cascata a ume nta e a taxa de
captação ventilató ria de oxigê nio o u VO pode
2
se r medida (Fig. 1. 2 ) _ " ' '
4 PARTE I FISIOLOGIA NORiVlAL DO EXERCÍCIO

Atlético

5 Sistema
circulatório
4

'e::

-.f§ 3

2
Múscu lo

1 Coração

Repouso Mitocôndria

Transdução de energia

FIGURA 1.1. A figura da direita é uma representação estilizada dos elementos essenciais da "cascata de oxigênio". O
oxigênio, cuja pressão parcial é determinada pela altitude do ambiente, entra no corpo pela ventilação pulmonar; a
partir daí, difunde-se pelo capilar pulmonar, onde se acopla à hemoglobina e é transportado pelo fluxo total via sistema
cardiovascular; um segundo passo da difusão ocorre no capilar muscular, onde o 0 2 passa para a célula do músculo e
em seguida é transportado, do espaço intercelular às mitocôndrias, para ser usado para a fosforilação oxidativa e
transdução de energia. O lado esquerdo da figura demonstra a grande variação na captação de oxigênio (\/0 2) da
posição de repouso (barra da direita) ao exercício de pico, tanto no ser humano sedentário (barra do meio) como no
atleta (barra da esquerda). Observe que a maior parte do aumento na captação de oxigênio durante exercício vem do
músculo esquelético. Fonte: Ref. 1.

4. Fixação alostérica do oxigênio à hemoglobina.
5. Transporte da maior parte do oxigênio através
do sistema cardiovascular.
6. Difusão no capilar do músculo para d e ntro cio
músculo esque lético.
7. Ox idação na mitocôndria para produção de
en e rg ia 1.
No repo uso, essa demanda me tabólica é deter-
minada pelas exigências aeróbicas relativamente
altas de tecidos como os do cérebro ' coração e
.,
rins. Para a maioria dos indivíduos, em média , a
taxa metabó lica de repouso é de aproximadamen-
te 3 ,5 mi O / min/ kg, Essa medida foi chamada ele
1 MET, ou equivalente metahólicu, O músculo es-
quelé tico e m repouso tem uma dem anda metabó-
lica muito baixa e , conseqüentemente, um fluxo
san güíneo igua lmente baixo. Entretanto, durante
o exercício, o músculo esqu elético tem a capaci-
dade de aumentar sua demanda m etabólica em
mais de 10 vezes (>20 vezes e m atletas de resis-
tência; Fig, 1.1) , levando a um grande aumento no
fluxo sistêmico ele oxigênio.
À medida que o trabalho externo realizado pelo
músculo esque lé tico aumenta (como por exem-
plo, velocidad e e g raduação ela esteira , o u Watts
na bicicleta ergométrica), a quantidade de oxigê-
nio que passa pela cascata aumenta e a taxa de
captação ventilatória de oxigênio ou VO pode
ser medida (Fig, :t .2). , '
2
'
 CAPÍTULO I
V02 max
-------------- ---------
o
N
'>
Inclinação= "economia "
Taxa de trabalho
FIGURA 1.2. Representação idealizada da relação entre
taxa de trabalho (velocidade e graduação na esteira, Watts
na bicicleta ergométrica) e captação de oxigênio (\To).
Quando a taxa de trabalho é aumentada , a captação de
oxigênio aumenta com uma inclinação igual à economia
da atividade. Quando a taxa de trabalho aumenta , mas a
captação de oxigênio não pode aumentar mais, alcança-
se o Vo 2 max. ·
A inclinação da linha que relaciona o VO 2 à
taxa de trabalho é chamada de economia e varia
conforme o tipo de exercício. Por exemplo, cami-
nhar é bastante econômico, assim como andar de
bicicleta, e a economia dessas duas atividades va-
ria relativamente pouco ele indivíduo para indiví-
duo. Ao contrário, correr é me nos eficiente, e ati-
vidades como natação conseguem converter apenas
10% da produção de energia em trabalho útil. 2·.,
No final , chega um ponto além cio qual maiores
aumentos da taxa ele trabalho não representam
aumentos adicionais na captação de oxigênio. É
esse valor que re presenta o \10 2 max , ou a taxa
máxima de captação ventilatória ele oxigênio. 1
O \10 2 . max é a medida que me lhor avalia o
condicionamento e é um índice ele integrid:1cle da
função cardiovascular ampl:tmenLe usaclo.'i Segun-
do o Princípio de Fiel<, o vol t' o produto cio
débito cardíaco multiplicado pela cliferen~·a do oxi-
gênio arteriovenoso no corpo. Assim , o transporte
sistémico ele oxigênio é determinado tanto por fo -
tores centrais (liberação de oxigênio) corno peri-
FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 5
féricos (extração de oxigênio), fatores que deter-
minam o transporte sistémico de oxigênio. Entre-
tanto, com exceção de alguns estados patológicos
que prejudicam a capacidade de utilização de oxi-
gênio pelo músculo esquelético,6 o único fator im-
portante que limita o VO 2• max em indivíduos nor-
mais no nível do mar é o débito cardíaco máximo. 7
Uma das relações mais íntegras em toda a fisio-
logia cio exercício é a que existe entre a captação
de oxigênio e o débito cardíaco. Independentemente
da idade, do sexo ou da presença de estados pato-
lógicos, em geral há uma demanda de cerca de 6
litros de débito cardíaco para cada litro ele captação
de oxigênio acima de repouso8 (Fig. 1.3). O rompi-
mento dessa relação pode ser um sinal de patolo-
gia oculta grave e de descompensação iminente.
Por exemplo, em pacientes com insuficiência car-
díaca , a despeito de qualquer outra variável clini-
camente medida , a manutenção de uma relação
normal entre débito cardíaco e captação de oxigê-
nio identifica pacientes com bons prognósticos de
curto prazo.9 Ao contrário, quando a relação se
rompe, pode ser necessário um transplante urgen-
te. 9 Assim, a avaliação da capacidade máxima de
exercício, ou V0 2 max , pode servir de substituta
para a avaliação do débito cardíaco máximo.
20
_ 15
e
~
u 10
16 lit<os
·O
5 1 litro
o
o 500 1000 1500 2000
2500
V02 (ml/mln)
FIGURA L3 . I:st,~ figura rep resenta um dos princípios
luncbrncnt:11s ela f1 s10log1a do exercício: a relação cons-
tante cnl rc o aumento da captação de oxigênio (Vo) e 0
au111c1~1n correspondente no débito cardíaco (Qc), que,
na maioria dos casos, é 6/1.
- 1,·{
,1
1

11· PARTE I FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO

6
1 'i
'. li dam a resposta da freqüência cardíaca ao exercício.
: 11 Estado de equilíbrio máximo
l Ao contrário, patologias que diminuem a reserva
1, i .....,_ freqüência cardíaca diastólica e limitam a capacidade de aumento do

-
1,
.... ventilação
lactato .I 150
volume-contração durante o exercício (ver adiante)
!/; 10 f150
.l também influenciarão a resposta de batimento car-
1, a. ~
8 ;/ díaco, uma vez que a relação entre captação d~
o"'
co
u ,.·, ~
E -~ :'/
100 o
,co
oxigênio e débito cardíaco é relativamente fixa. A
.so "O 100
cii
(.),
medida que a intensidade do exercício vai aumen-
:u 5
·u
u
co -~ / .!2
-~
e tando , chega um momento em que a taxa de au-
0 e I ~
ro
_J ;g; 50
50
mento do batimento cardíaco começa a cair, o que
CY
~ ·" caracteriza a capacidade máxima de exercício. A
LI.. 411••···· ,,_.,,.
.....=-•..:..,..--r-- esse momento se dá o nome de limite da freqüên-
10
o 2 4 cia cardíaca, ou freqüência cardíaca de Conconi. ·' '
Taxa de trabalho (1/min) Outra variável que pode ser avaliada é a venti-
lação (Ve), que é relativamente baixa em níveis
FIGURA 1.4. O gráfico mostra o aumento da freqüên- baixos de exercício. À medida que a intensidade
cia cardíaca , da ventilação e do lactato durante os au- do exercício aumenta, chega-se a um ponto além
mentos na taxa de trabalho. Numa taxa de trabalho fisio- do qual a taxa de aumento do Ve começa a ficar
• ]?
lógica específica, representada pela coluna hachurada , maior do que a taxa de aumento do Vo 2 . - Esse
a taxa de aumento da freqüência cardíaca diminui (ponto ponto é chamado de limiar ventilatório.
de in ílexão da freqüência cardíaca) , a ventilação aumenta
Embora o tema da regulação da respiração du-
desproporcionalmente à captação de oxigênio (limiar de
rante o exercício ultrapasse o objetivo deste capítu-
ventilação) e o lactato começa a se acumular no sangue
(limiar de lactato). Como é impossível manter intensi- lo, alguns pontos merecem comentários. Em pri-
dades de exercício além dessa taxa de trabalho por perí- meiro lugar, há uma reserva substancial no sistema
odos prolongados, ela é chamada de "estado de equilí- pulmonar, tanto no aspecto funcional como estru-
brio máximo ". tural, de modo que, em indivíduos normais, no ní-

Jovem Idoso
12

EXERCÍCIO SUBMÁXIMO E ESTADO 8

DE EQUILÍBRIO MÁXIMO
4
U)
:::::,.
As respostas s ubmáximas ao exercício podem
fornecer indícios importantes sobre a capacidade
o
X o
:J

funcional e a capacidade de desempenhar as tare-

u::
-4
fas do dia-a-dia (Fig.1.4).
A variável mais fácil e mais comum de ava liar é -8
a fr<.'.qüência cardíaca , que aumen ta linearmente com o 2 4 6 o 2 4 6
a capta~·ão de oxigênio. A inclinaç;1o dessa linha Volume (1)
depende de C<.'.rtos fatores , principalmente do con-
dicionamento cardiorrespiratório. Em sujeitos sem FIGURA l.S . Curvas ele volume-fluxo num indivíduo
preparo físico , num:J taxa de trabalho baixa , a fre- Jovem e num idoso , em rrpouso (curva interna pequena)
qüé~cia_ c:1rdíac.1 ,H1men1a mais rapidamente do que e.em excrc1c10 de pico (curva do mcin): ambas são envol-
c:m ind1v1duos com bom condicion:1mc nto, para vidas por uma curva ele vn lumc de fluxo m,\ximo. Obscr-
quem <.:Ss<.: aum<.:nlo (: suhsta nci al1nl'nte mais dl'- ~.~ (!l'.C. P·~'.'ª
º_ indivíduo jnvcm hü uma reserva inspirató-
morado. Al<:m u-11·,.,,.,,> , . ,j, .- l
.,., ' ' 1 I C ,l~;J() J)CJ( (' Sl'r 1l:JSt:Jlll l' 1;,1 e_ ~~p11 ,1l(í1 ia substnnc1al, mesmo em exercício ele pico.
afet1d·1 p .,, ... En11L 1,11110, para a pessoa idosa, h,í uma notável limita-
' or mcu1c1me11tos como lic1:1 -hloq11eado-
res ou bloqueadores do canal de c;í lcio, qtll' ahr:111 - de
,·;lo !luxo, tanto inspiratôrio como expiratório, bem
co 11H1 !luxos de pico se nsivelment e reduzidos.
 CAPÍTULO 1
vel do mar, o sistema pulmonar raramente oferece
qualquer limitação ao transporte de oxigênio.1.13
Na Figura 1.5, o gráfico da esquerda mostra
uma curva típica de volume-fluxo durante repou-
so (curva pequena interna) e durante exercício (cur-
va do meio) num indivíduo normal e saudável.
Esse gráfico demonstra a diminuição do volume
do pulmão no final da expiração e o seu aumento
no final da inspiração, durante o exercício. Tanto
um como outro estão bem dentro da capacidade
de reserva da curva de fluxo-volume máximo (cur-
va externa). Em contraste com esse indivíduo jo-
vem, a curva da direita mostra o que acontece com
um indivíduo idoso durante o exercício. Embora
haja pouca diferença em repouso , durante o exer-
cício o indivíduo idoso não consegue diminuir o
volume do pulmão no final da expiração , por cau-
sa da diminuição do fluxo expiratório máximo e
do volume reduzido do pulmão. Assim , para que
haja um aumento satisfatório de ventilação duran-
te o exercício, o volume do pulmão no final da
inspiração deve ter um aumento acentuado . usa n-
do praticamente toda a reserva de inspiração dis-
ponível e resultando numa sensação ele dispné ia
evidente, ainda que sem hipoxemia . Essas curvas
demonstram uma concepção errônea mu ito comum
entre os clínicos - a de que se a saturação de oxi--
emoglobina arterial estiver normal, então a dispnéia
de exercício não pode ser de origem pulmonar.
Essa conclusão não é verdadeira , e para muitos
pacientes, principalmente os idosos, que sof~e~
de enfisema, ou mesmo pacientes obesos, as hm1-
tações pulmonares à realização de e~erc!~ios tor-
nam-se manifestas e levam a uma dispne,a acen-
tuada_ 14-1 6
De modo semelhante à resposta ventilatória du-
rante exercício, conforme mo stra ª Figura 1. 4, 0
, • o produto do .metabo-
lactato sangümeo, ou seia,
, eis próxllTIOS dos
!ismo glicótico, permanece em mv
. ·d a des moderadas
níveis de repouso com mtens1 .. de
~ d l ctato é equ1hbra-
exercício pois a produçao e a , .
'
da pela desobstrução do museu , lo esquelet1co
, atl-
vo e inativo, bem como d o coraç ão e do, f1gado..
Entretanto durante protoco los de exercic1os mais
' d ~ de ]actato aumenta
fortes, nos quais a pro uçao . d. oní-
mais rapidamente d o que os mecanismos isp d
veis conseguem compensar, alcança-se uma e-
,cio na qua 1a con-
terminada intensidade d e exerci . . ação
st1bir Essa me110
centração de lactato começa ª · t olos de
1 t durante pro oc
na concentração de act~ 0 de liniiar de
exercícios mais fortes e chamac1ª
FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNI CO 7
lactato, ou início de acúmulo de lactato (IAL). O
termo limiar anaeróbico é aplicado a esse nível
de intensidade de exercício e goza de amplo reco-
nhecimento popular. 18 •19 Contudo, os últimos estu-
dos da bioquímica do exercício deixam claro que
não há um "limiar" em que ocorre urna mudança
do metabolismo "aeróbico" para "anaeróbico" .20-22
Em vez disso, em situações de alta demanda ele
energia, a fosforilação básica (produção de ATP
via glicose , creatina cinase, adenilato cinase e
succinil CoA sintetase) desempenha um papel im-
portantíssimo no suprimento de ATP para a fun-
ção contrátil, muito embora a taxa de suprimento
energético via fosforilação oxidativa não seja ex-
cedida. 23·24 Opondo-se a uma mudança dos per-
cursos oxidativos para glicóticos, o limiar de lacta to
durante protocolos de exercícios progressivos ocor-
re por causa (a) da energética da utilização do
substrato , que pela ação média leva ao aumento
da taxa de produção de piruvato e que, inevitavel-
mente, resulta na produção de lactato, uma vez
que ambos são produtos da glicose usados para
oxidação direta por meio da liberação de lactato;
(b) do aumento da taxa do fluxo glicótico à medi-
da que aumenta a intensidade do exercício e (c)
da eficiência dos mecanismos de liberação de
lactato. 25 ·26 Conseqüentemente, da perspectiva de
um sistema de órgãos , o aumento do lactato
sangüíneo fornece informações úteis sobre os me-
canismos de compensação de conjuntos de fun-
ções diferentes mas inter-relacionadas. Deve-se
reconhecer também que os níveis máximos ou pró-
ximos do máximo do fluxo oxidativo continuam,
durante o exercício, em intensidades que se equi-
param, ou até mesmo excedem, a captação máxi-
ma de oxigênio. Além disso, com o início rápido
de exercício de qualquer intensidade, a fosforila-
ção em nível de substrato é necessária para o su-
primento energético. Assim, o conceito de "limiar
anaeróbico" não é correto e deve-se estimular o
uso de uma terminologia mais fisiológica.
. Além da terminologia, entretanto, é importante
17 reconhecer que existe sim um nível de intensida-
. de de exercício para cada indivíduo, que não pode
ser ultrapassado por longos períodos. Por isso, pre-
fere-se o termo estado de equilíbrio máximo quan-
do se trata de um nível clinicamente relevante de
atividade. Essa taxa de trabalho pode ser identificada
por qualquer uma das técnicas mencionadas ant~-
riormente (isto é, freqüência cardíaca de Concom,
limiar ventilatório ou início de acúmulo de lactato)
 8 PARTEI FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO
e representa um substrato fisiológico discreto (barra
hachuracla na Fig. 1.4) que ocorre toda vez que
uma determinada porcentagem ele Gtptaçáo máxi-
ma de oxigênio é alcançacla. 11 ·21 Para a maioria cios
indivíduos normais, isso geralmente ocorre numa
captaçáo máxima ele oxigênio entre 50% e 70%,
embora em atletas ele elite possa chegar a uma
faixa entre 90% e 95% do \10 2 max. O estado ele
equilíbrio máximo é um parâmetro fisiológico im-
portante a se identificar, uma vez que ativida-
des de duração mais longa em pessoas que não
são atletas são realizadas bem abaixo da capacida-
de máxima . Além disso, a maioria dos exercícios
prescritos com propósitos de treinamento para pa-
cientes deve ocorrer em intensidades abaixo do
estado de equilíbrio máximo.
Embora não exista um "limiar anaeróbico", a ca-
pacidade máxima do fluxo glicolítico, ou "capaci-
dade anaeróbica ", que pode ser entendida como a
taxa e a magnitude da quantidade absoluta de ener-
gia disponível na fosforilação em nível de substrato,
desempenha um papel importante em atividades
de alta intensidade com duração de 1 ou 2 minutos.
Ela pode representar uma característica extrema-
mente importante a ser identificada em corredores
de velocidade ou de meio-fundo. Embora ainda se
discuta qual seria o método ideal de avaliar essa
característica, provavelmente a melhor abordagem
é a descrita por Melbo et ai. ,27 que emprega o défi-
cit máximo de oxigênio acumulado. Em essência,
se o exercício de alta intensidade for iniciado re-
pentinamente, e numa intensidade acima daquela
que pode ser supo1tada pela captação máxima de
oxigênio, será necessário gerar ATP para a contra-
ção muscular por meio da fosforilação em nível de
substrato. Sobretudo no primeiro minuto ele exercí-
cio ela será a principal fonte de energia. A diferen-
ça entre a quantidade de energia que seria usada se
todo exercício fosse realizado "aerobicamente", ou
com energia proveniente de fontes oxiclativas e a
'
captação real de oxigênio é denominada dqficit de
oxi!.{ênio. Tal esforço de alta intensidade raramente
consegue ser mantido por mais do que de 2 a 4
minutos, e o d6ficit de oxigênio alcançado durante
esforço exaustivo é denominado capacidade
a_naero-h ica.
. 272< •
· ~ Se (a) a capta\-·ão máxima ele oxigê-
n~o; (h) a economia ; (c) o estado de equilíbrio m;í -
xuno e (d) a capacidade anaeróhict forem calcul:t -
~os, ~ode-se obter uma avaliap1o ahr:tngente da
c:r~c1dad~ (~e desempenho de qualquer atleta , sej;1
gestwa,. se o nível· ele t·1c1nsporte
de co111pct1çao ou ele recreaçi'io.
der o Vo 1 m·tx o ().1 ' - .
APLICAÇÃO CLÍNICA DE TRANSPORTE
MÁXIMO DE OXIGÊNIO DURANTE
TESTE DE EXERCÍCIO
A principal unidade de captação de oxigênio é
0
litro de oxigênio por minuto (1/min) que, em ter-
mos absolutos, é uma função diretamente relacio-
nada ao tamanho do corpo. Entretanto, como me-
dida ele capacidade de trabalho, ou a capacidade
que O ser humano tem de se mover através does-
paço, ela geralmente é convertida em massa corpo-
ral e em sua forma mais familiar é expressa em
mililitros por quilograma por minuto (ml/kg/min).
Clinicamente, o Vo2 é novamente convertido em
equivalentes metabólicos (MET) que, como foi des-
crito anteriormente, representam um valor médio
de gasto energético em repouso de 3,5 ml/ kg/min.
O grau de preparo físico, ou função cardiovascular,
exigido por várias atividades ocupacionais, recrea-
tivas ou de condicionamento pode, então, ser re-
presentado pelo número de equivalentes metabóli-
cos ou pelo transporte sistémico de oxigênio exigido
pela atividade acima do nível de repouso (Tabela
1. 1). Assim, tanto os equivalentes metabólicos atin-
gíveis como os sustentáveis são fatores importan-
tíssimos para determinar a capacidade funcional
de um paciente.
A captação máxima de oxigênio muda confor-
me algumas variáveis, como treinamento, sexo e
idade.5 Em média, o Vo2 max convertido em peso
corporal total diminui cerca de 10% a cada 10 anos
(0,4 a 0,5 ml/min/ kg por ano),3º· 3 1 embora o ritmo
de declínio possa diminuir com a manutenção de
um alto nível ele atividade física e de peso corpo-
1.ª1 1·c1 ea 1•32·33· Q uan d o o Vo,,
· max absoluto for con-
siderado, ou for convertido em massa isenta de
gordura (MIG) , o declínio será muito menor (4% a
5% a cada dez anos, ou 0,2 ml/min/ kg de MIG por
ano). A American Heart Association estabel'e ceu
diretrizes espec'f·1 icas para 1'd ade e sexo que po-
dem ser usadas para avaliar a capacidade funcio-
nal ele _um paciente (Tabela 1.2).
O ~~2 max, ou nível máximo de equivalente
meraboltco , n-,10 "só c onstttu1 • . uma variável impor-
tante para· , ,-1 capac1'd ad e funcional como
determii1·11·
possui inerente relevância clínica (Tabela ; .3). Por
e~emplo, ª maior parte elas atividades do dia-a-
cl,a requer um gasto energético de $ 4 METs _.-HYi
Para. um ()'tciente
' c) .
( m msu t··1ciencia
-~ cardíaca con-
., . ~
(. 1e oxioenio exce-
b
' • ' ogno.st1co ele curto prazo será
j
 CAPÍTULO 1 FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 9

TABELA_ 1.1. QUANTIDADE EXIGIDA DE CAPTAÇÃO DE OXIGÊNIO/PRODUÇÃO DE ENERGIA

PARA VARIAS ATIVIDADES

Cuidados Pessoais ou Condicionamento

Categoria Domésticos Profissionais Recreativas Físico
Muito leve Tomar banho, barbear-se, Trabalho sentado Shuffleboard Caminhada (3,2 km/min)
< 3 METs vestir-se
(escritório, reunião) Lançamento de ferradura Bicicleta ergométrica
< 10 ml/kg/min Trabalho de escritótio, Trabalho em pé Pesca simples (resistência muito
< 4 kcal escrever
(vendedor, barman) Bilhar baixa)
Lavar louça Ginástica calistênica
Dirigir caminhão Arco e flecha
Dirigir carro muito leve
Operar guindaste Golfe (carrinho)
Leve Limpar janelas Reposição de estoque Dança (social ou Caminhada
3-5 METs Varrer folhas (objetos leves) quadrilha) (4,8-6,4 km/h)
11-18 Capinar Soldagem leve Golfe (a pé) Ciclismo
ml/kg/min Aparar grama (cortador Carpintaria leve (9 ,6-12 ,8 km/h)
Vela
4-6 kcal motorizado) Montagem de Ginástica calistênica
Cavalgar
Encerar o chão (lentamente) máquina Voleibol leve
Pintar Reparo de automóveis Tênis (duplas)
Carregar objetos Aplicação de papel de
(7 ,5-15 kg) parede

Moderado Cavar o jardim levemente Carpintaria (constru- Badmínton Caminhada

5-7 METs Aparar a grama (cortador ção de exteriores) Tênis (simples) (7,2-8 ,0 km/h)
18-25 manual) Cavar (leve) Esqui na neve (descida) Ciclismo
ml/kg/min Subir escadas (devagar) Operação de ferra- Caminhada longa com (14 ,5-16,0 km/h)
6-8 kcal Carregar objetos (15-25 kg) mentas pneumáticas mochila Natação (nado peito)
Basquete
Futebol americano
Patinação (gelo/rodas)
Cavalgada (galope)

Forte Serrar madeira Cuidar de fornalha Canoagem Jogging (8 ,0 km/h)

7-9 METs Cavar (pesado) Cavar valas Escalada Natação (nado crawl)
25-32 Subir escada (mod.) Trabalho com picareta Esgrima Máquina de remo
ml/kg/min Carregar objetos (25-40 kg) e pá Paddle Ginástica calistênica
8-10 kcal Touch Football pesada
Ciclismo (19 km/h)

Subir escada ~om peso Cortar lenha Handebol Corrida (mais de

Muito Forte
Carregar objetos(> 40,0 kg) Mão-de-obra pesada Squash 10 km/h)
> 9 METs
Subir escada (rápido) Esqui Ciclismo (mais de
> 32 ml/kg/min
Basquete vigoroso 21 km/h ou subida
> 10 kcal Cavar neve pesada
íngreme)
Cavar com pá por 10 min
Pular corda
(7,2 kg)

. . E·spec1.i 1·st·ts menor que 2ºA>ao :mo. i- Uma capacidade máxima

extremamente negativo J
1· '· em trnnsplan-
.·,
. _. de exercício ele 13 METs, independentemente de
, 1 110 cletermmante
te cardíaco usam esse nive coi ic, > . outras comorbidades ou da presença de isquemia
. . . ' 1 • tr'l11Sj11ante .· I OI
para a necessidade 11rnnente e e ' · . ., e sua extens;1o, permite um prognóstico de curto
. . . ·om card1opat1,1
outro lado, para um paciente e ~ . 1 ·10 MI~1-·s prazo também excelente.
, rc1c10 e e_ .· , . ~. ·_
. . d e., d e., exe
coronariana, a capac1cla Assim, urna avaliaç:1o precisa da capacidade de
grupo ele 1isco ex
sem isquemia coloca-o num su 1J - , . , __ , exercício é essencial para um teste de tolerância
, X'l ele mort,1 1JC1.ice 1
tremamente baixo, com uma t'1 '
 PARTE I FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO
10

de exerctcto. Infelizmente, o hábito e o aspecto

TABELA 1.2. DIRETRIZES QUE CARACTERIZAM econômico têm conspirado para reduzir a precisão
A CAPACIDADE FUNCIONAL da maior parte dos testes clínicos, com base no
Classificação da Aptidão Cardiorrespiratória uso disseminado do protocolo de Bruce para teste
Captação Máxima de Oxigênio (1111/min/kg)
de tolerância ele exercício. Desenvolvido no final
da década de 196038 por Robert Bruce, na Univer-
Idade sidade de Washington, as velocidades e a gradua-
Baixo Médio Normal Bom Alto
(anos)
ção nele utilizadas não foram determinadas por uma
Mulheres análise racional, nem por princípios fisiológicos,
24-30 31-37 38-48 49+ mas por marchas fixas disponíveis na esteira usada
20-29 < 24
30-39 < 20 20-27 28-33 34-44 45+ para o desenvolvimento e validação iniciais do con-
40-49 < 17 17-23 24-30 31-41 42+ ceito. O problema maior do uso do protocolo de
50-59 < 15 15-20 21-27 28-37 38+ Bruce para testar pacientes com doença cardiovas-
60-69 < 13 13-17 18-23 24-34 35+ cular são os aumentos relativamente grandes da
demanda de Vo 2 na transição dos primeiros estágios.
Homens Por que essa questão é importante?
20-29 < 25 25-33 34-42 43-52 53+ Na medicina e na ciência há um princípio que
30-39 < 23 23-30 31-38 39-48 49+ diz que a freqüência de amostragem de qualquer
40-49 < 20 20-26 27-35 36-44 45+ medida determina a resolução máxima do instru-
50-59 < 18 18-24 25-33 34-42 43+ mento de medida (limite Nyqvist). Um exemplo bem
60-69 < 16 16-22 23-30 31-40 41+ conhecido desse fenômeno aparece na Figura 1.6,
que mostra a capacidade de resolução visual do
Adaptado com permissão da American Hean Association: Exercise Testing olho humano para determinar a direção do movi-
and Training of Apparently Healthy Individuais: A Handbook for Physicians,
1972 , p. 15.
mento da hélice de um avião.
À medida que a rotação da hélice aumenta até
o ponto em que ela realiza menos do que uma
rotação completa durante um único período de
amostragem Cl/35 s para o olho humano, pontos
5-6), a hélice parece mudar de direção. Esse pro-
cesso é chamado de aliasing e representa a perda
TABELA 1.3. NÍVEL MÁXIMO DE
do poder discriminatório da técnica.
EQUIVALENTE METABÓLICO PARA
Para o teste de exercício, uma das informações
DETERMINAR A CAPACIDADE FUNCIONAL
clínicas mais importantes vem da capacidade de
MET Capacidade Funcional discriminar aumentos de pelo menos 1 MET na
Repouso capacidade funcional. Principalmente em níveis bai-
Caminhada plana a 3,2 km/h xos de ª:ividade física , 1 MET pode representar
Caminhada plana a 6,4 km/h uma fraçao substancial da capacidade aeróbica de
Prognóstico fraco ; limite usual imediatamente um paciente. Exemplos simplificados de alguns
após IM ; custo máximo de atividades básicas do Protocol os cl'mteos
· comuns são apresentados na
dia-a-dia Figura 1.7_3s
•10 Prognóstico com terapia médica tão bom Dentre todos, o protocolo de Bruce se destaca
quanto a cirurgia de bypass de artéria
porque inicia com cerca de 4 METs e vai aumen-
Prognóstico excelente independentement e ele
outras respostas de exercício taJ1c.lo progressivamente as exigências aeróbicas em
1
•
MFTs ~ · '
-1 c-tcl- 3
' d
·
minutos, ' meio do aumento
por
Atletas de resistência
Atletas de nível internacional da _velocidade e ela graduaçüo da esteira. A pri-
1~1e~·a mudança ele estágio implica a quase dupli-
IM , infano do miocárdio . Gl~.~~o da exigência de trabalho (partindo de 4 a 7
MI..,. l ·s) e n-10 - ·1
AEdap_tadoScomdpedrmissão de Fletcher GF, Balady G, Froelicher VP ri ,,1 ' e<, 111 u1't o ut1 para determinar a verda-
xerc1se Lan ar 5 • A t t fh •
American Hean ~s ..5 a emenL .º ea 1thca re professionals frnm Lhe cl~i~:a capacidade funcional no nível que muitos
1997. oc1at1on . Wnung Group. Circulalion 20:684-696,
pacientes com cardiopatia vascular podem alcan-
çar. Os protocol os ªIternat1vos · mostrados na figu-
 CAPÍTULO 1 FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 11

Freqüência da amostragem

F~35 amostras/s

FIGURA 1.6. Demonstração do princípio de aliasing de uma hélice de avião, conforme descrito no texto. Quando a
velocidade da rotação da hélice excede o intervalo de amostragem do olho humano , de modo que mais da metade da
rotação esteja completa antes da amostra seguinte , a hélice parece girar para trás. Essa figura demonstra a importância
da freqüência de amostragem (deve ser maior do que duas vezes o intervalo de interesse) em respeito à capacidade do
instrumento de medida para observações científicas.

ra começam com intensidades e velocidades de trabalho específica ou uma porcentagem prevista

caminhada diferentes , com aumentos na gradua- ele freqüência cardíaca máxima.40 Essa última é
ção que acrescentam aproximadamente 1 MET a muito variável, com um desvio-padrão de ±. 10
cada 2 minutos. Tais protocolos devem ser uma batimentos por minuto e , portanto, inútil para pa-
regra e não uma exceção, a menos que o p:c~ente cientes individuais. 4°Critérios específicos para cada
seja jovem, tenha bom condicionamento flsico : paciente, tais como fadiga , dispnéia , hemodinâmi-
uma expectativa clínica de capacidade de exerci- ca , desenvolvimento de sinais ou sintomas de
. supenor. a 10 METs • Os testes para atletas de isquemia ou de arritmias são pontos terminais mais
c10
apropriados, alterando o limiar conforme a situa-
competição devem obedecer a mesma co_n~t'.ta.
d eve-se esc olher uma velocidade m1cial ção clínica específica.
.
Ass1m, f ,
. .
que deve refletir um ntmo e 1d t •ei·namento con ·or-
,
tavel (como por exemp 1o, 14 ,5 ae 16 , O km/ h para
. , . . 1~
REGULAÇÃO CAR,DIOVASCULAR
.
corredores univers1tanos e e me io-funclo com um DURANTE EXERCICIO: DO TRABALHO
Vo max de 65 a 75 ml/kg/ min), com aum~ntos
2 • ri•, · . protocolos 1nva- EXTERNO PARA O INTERNO
graduais de 2% a cada 2 m111. ,us
. , , ·ta- dentro de 10 a
navelmente resultam cm exaus 0 As seções anteriores deste capítulo concentra-
· , r~ ele teste para 0
12 min e fornecem um am L)le11 e · , ram-se nas respostas integradas e sistêmicas do
J,
11
--y1cklade rna -
atleta.39Finalmente, uma vez que d Cc · ' , . . .,- corpo durante o exercício, com ênfase na capta-
. e , ·ões cl1111cas 1.10
xima de trabalho fornece m1ormaç · ção de oxigênio. A maior parte do aumento da
, · clínicos nunca
importantes os testes de exercicto . . demanda de oxigênio durante o exercício se origi-
' . ·b· . iamente po1 seu
devem ser interrompidos ª 1 itt ar ·l na no músculo esquelético, 1. 41 que deve ser aten-
. como uma taxa e e
f
administrador em pontos 1xos,
12 PARTEI FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO

16

- Bruce
14 ........ Mod Balke (3,4 mph) 4,3mph, 16%

- - . Balke (3 mph)
12 _ .. Naughton (2 mph)
3,4mph, 14%
10 10%
~ 1
w 8% ! 12,5% 1
2 8 2,5mph, 12% 6% 10% : - -1;;. - -,
-------t--
.. % 7,5% 1
------r-
13,5% .
·-·-
6 - - - · ------t·- ·-·-
1,7mph, 10% 2% i 5% 1 10% ,
----:------t·---·~
0% j 2,5% _ -..:.. . ..27-_. _;
4
- - '!_%_ - .L ...!:~~ . j
2 __ .,!~_.J
o 1 1 1 1 1 1

o 2 4 6 8 10 12

Tempo

FIGURA 1. 7. Representação idealizada de protocolos clínicos comuns. O protocolo de Bru~e se desrnca na medida
em que a taxa de trabalho aumenta bruscamente (pela alteração da velocidade e da graduaçao da esteira) , de modo
que em pacientes destreinados , a capacidade máxima de trabalho é rapidamente ultrapassada. _O utros protocolos
estabelecem uma velocidade básica de esteira que aumenta aproximadamente 1 MET a cada 2 mmutos apenas com
o aumento na graduação da esteira .

dida por aumentos apropriados no transporte de
oxigênio ao longo da cascata de oxigênio. As pró-
ximas seções tratarão dos mecanismos específicos
pelos quais o sistema cardiovascular intermedeia
esse aumento do transpo1te de oxigênio, tanto para
o músculo esquelético como para o cardíaco. Me-
canismos neurais, mediados pelo sistema nervoso
autônomo, e mecanismos locais, mediados pela
função mecânica do coração e pela regulação re-
gional da resistência vascular, são essenciais para
essa resposta coordenada. Uma visão geral dares-
posta cardiovascular ao exercício é apresentada
na forma de diagrama na Figura 1.8.
Durante exercício dinâmico, envolvendo con-
trações rítmicas de grandes grnpos musculares (tais
como corrida , natação ou ciclismo) , a resposta
cardiovascular ao exercício é iniciada por centros
de comando mais elevados do cérebro, chamados
de comando central.12·11 Com a continuidade do
exercício, tanto os sinais mecânicos como os me-
tabólicos do músculo esquelético ativo fornecem
feedhack aos centros cardiovasculares do cérebro
para uma combinação precisa entre a liberação de
oxigênio sistêmico e a demanda metabólica .4; ·46 A
resistência vascular diminui para facilitar aumen-
tos da perfusão muscular e o débito cardíaco au-
menta proporcionalmente à captação de oxigênio,
o que permite a manutenção e até mesmo o au-
mento da pressão arterial média .
As respostas cardiovasculares ao exercício di-
nâmico e estático são muito diferentes: o exercí-
cio estático (contrações musculares prolongadas e
de alta intensidade que limitam o fluxo sangüí-
neo , como levantamento de peso ou exercício
isométrico) é associado a aumentos menores na
captação de oxigênio, no débito cardíaco e no vo-
lume-contração do que o exercício dinâmico, mas
com aumentos equivalentes na pressão sangüínea47
(Fig. 1.9).
Muitas atividades, como remo, ciclismo de alta
resistência, ou esportes de salto, incluem uma com-
binação ele exercício estático com exercício dinâ-
mico . Nelas , os aumentos da pressão arterial po-
dem ser particularmente drásticos18 •49 (Fig. 1. 1O).
 CAPÍTULO 1 FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 13

Ergorreceptores do
Medula ventrolateral músculo esquelético
(Centro cardiovascular) (mecanorreceptores
metaborreceptores)

Mecanorreceptores Mecanorreceptores
arteria is/ca rótida/aorta cardíacos

Reflexos
cardiopu\monares

Rim e Vasconstrição
vasoconstrição muscular
do leito
esplâncnico
Função
cronotrópica e
Modulação do inotrópica do
tônus vasomotor coração

FIGURA 1.8. Representação pictográfica da resposta cardiovascular ao exercício. O comando central inicia a resposta
vasoconstritora do exercício , que é mantida e aumentada via Jeedbach a partir de barorreceptores cardiorrespiratórios e
arteriais , bem como por estimulação de receptores musculoesqueléticos mecânica e metabolicamente sensíveis. Depois
da integração no cérebro , as respostas eferentes via sistemas nervosos parassimpático (vaga!) e simpático resultam em
aumento da freqüência cardíaca , vasoconstrição do músculo esquelético inativo e vasodilatação dos leitos musculares
ativos mediados pela liberação de substâncias vasodilatadoras locais ("simpatólise funcional ")

REGULAÇÃO D~ PRESSÃO ~RTERIAL A gravidade desempenha um papel importan-

DURANTE E APOS O EXERCICIO: O
CONCEITO DE "PRODUTO TRIPLO"
A pressão arterial 6 uma função do produto
triplo de freqüência cardíaca X volume-contra ção
(isto é débito cardíaco) X resistê ncia perif6rica
)
total.5° Os aumentos tanto na freqüência cardíaca
como no volume-contração contribuem para o
aumento do débito cardíaco, muito embora a pos-
tura corporal influencie sobremaneira a importân-
cia relativa das alterações no volume-contração.
tíssimo na determinaçào da distribuiçào da pres-
são e do volume dentro cio sistema cardiovascu-
lar. '1 Na posiçào ereta , o volume-contraç,10 é
apenas ;1 metade do que st>ria n:i posição supina ,
por causa do acúmulo perif(·rico e da reclui;ào do
volume diastólico final ve ntricular esq uerdo. No
início do exercício, a ac,;;1o de bombeamento cio
músrnlo esquelélico (Fig. 1. Jl) trabalha para au-
mentar de modo substancial o retorno venoso,5253
e o volume-contração normalmente aumenta > 500/4
por meio do mecanismo de Starling.5·1

J
 Rl\i1AL DO EXERCÍCIO
14 PARTE I FISIOLOGIA NO

Dinâmico Estático

-
O)
.Y
e 60
.E
:::::::- 40
E 20
N
o 0,0 0,5 1,0 1,5 2 ,0
·> o
e 20

-
·O
E 15
10
5
5
e

O ,5 ,O
' '

E 200
Q_
...o 150
uLL 100
50 0,0 0,5 1,0 1,5 2 ,0

o... • o 9
• •
~
a: 20
=:)

10
o 3 6 9 12 0,0 0,5 1,0 1,5 2 ,0

- -
":j::,

E
cu
...o
120
100
80.
/_. --
u • o
• • • •
> 60 1

o 3
. 6
1

9
. 12 0,0 0,5 1,0 1,5 2 ,0
PSS

. . ----:=:.~:
O)
250 PSS

~
::r::
E 200
E 150 •·····•······
•···••"····• PSD •········ • o •
~ 100
• • • • • • • PSD
50
o 3 6 9 12 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

(Intensidade) Minutos

FIGURA 1.9. Respostas hemodinâmicas a exercício dinâmico (contraçâo rítmica regular ele grandes grupos muscula-
res) e estático (contração isométrica ou ele longa duração ele alta intensidade) . Fonte : Ref. 47 .
 CAPÍTULO l FJSIOLOGJA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 15

Levantamento de peso
(O
(l) leg press 90% 1 RM
-~
,::,
400
---
oi-
e Ol 300
co I
(/) E 200 -
,g
(/)-
E 100 :
(/)
(l)

o:: o-
Remo
cü 200 -
-~ -
t:'. Ol
co I
,g E 100 -
(/)
(/)-
E
(l)

o::

(O
e>
~
o
lL -!:o
ui
(l)
"O
(l)
12]
o-

1 5s

Figura 1.10. O gráfico superior mostra a enonne hipertensão (pressão sistólica 300-400 mmHg) que ocorre durante o
levantamento de peso a 90% de uma extensão de perna com repetição única máxima (lRM) . (Fonte : Ref. 48.) O gráfico
mfenor mostra uma hipertensão semelhante , com pressões sangüíneas médias de aproximadamente 200 mmHg, que
ocorre durante cada contração num ergõmetro de remada . Fonte: Ref. 49 .

O volume-contração máximo é alcançado em insuficiência cardíaca congestiva apresentam re-

níveis relativamente baixos ele intensidade ele exer-
cício (aproximadamente 50% cio \10 2 max) , uma
vez que a restrição pericárclica se1ve para limitar o
volume diastólico fina l ventricula r esquerdo. Indí-
cios que apóiam esse conceito podem ser encon-
trados durante o exercício de supino, quando o
volume diastólico final ventricu lar esq uerdo e , con-
seqüentemente , o volume-contração (VC) perma-
51
necem os mesmos durante exercício forte . · Além
disso , em experimentos com animais c uj o
pericárdio fora removido c irurgicamente , foi pos-
sível aume ntar o volume-contr;1~;;1o e o d ébito car-
díaco m áximos , além da cap1a1.-·;10 m{1xima de oxi -
gên io.5~ Atletas de elite aprese ntam um aumento
notável na capacidade de usar o mecanismo de
Starling durante excrcício.~r, Trnta-sc ele uma im-
portante adaptaçúo para permitir ca ptações ele
oxigênio e débitos cardíacos muito superiores em
atletas de elite . Por o utro lado, os pacientes com
dução da reserva cliastólica com aumento insufi-
ciente do volu me-contração, mesmo durante exer-
cício ereto.57
Em taxas de trabalho muito altas. com envolvi-
mento de uma grande quantidade de massa mus-
cu lar ativa , a capacidade ele vasoclilataç;lo muscu-
lar pode exceder a capacidade ele bombeamento
cardíaco e a pressão arterial pode cair. a menos
que no músculo ativo. be m como em outros leitos
vasculares , ocorra a vasoconstriç:lo mediada pelo
sistema ne rvoso simpático.".s~.w Se o exercício e a
contrac.;:1o muscular cessarem repentinamente , a
a<;;1o de bombeame nto do músculo esquelético se
perderá , apesar ele uma vasoclilataçélo persistente
(Fig. 1.12).
A import:1ncia dessa redistribuição cio débito
cardíaco cm capacidade venosa foi reconhecida
h:1 mais de :300 anos por Lower, que em 1669 es-
creveu em De Core/e.
 16 PARTE I FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO

BOMBA MUSCULAR, o "Segundo Coração"

120 200 ::::-200+ 200 O a neg. 200

mrHg mrHg rmi-lg nni-lg rmi-lg rmi-lg

6P=8011'1Tttg 6 P =200 nntlg

Repouso Contração Pós-contração

passivo ereto muscular imediata

FIGURA 1.11. Na posição ereta , existem amplos graus de mudança hidrostática nos membros inferiores, com uma
pressão de perfusão de aproximadamente 80 mmHg no músculo esquelético da perna. Durante a contração muscular,
as veias são temporariamente obstruídas , resultando numa elevação de pressão (figura do m eio) ; quando o músculo
relaxa, as válvulas venosas intactas levam a uma pressão negativa nas veias, aumentando significativamente a pressão
real de perfusão. Fonte: Ref. 8.

A pulsação deficie nte e o ânimo abatido são seqüelas da

super-dilatação dessas veias - dilatação venosa em qual-
quer parte do corpo diminui sensivelme nte o movimento
ax)+ do coração, desviando o devido suprimento e influxo san-
120
güíneos."º
rm1-tJ rm1-tJ
Não eleve causar surpresa, portanto, a queda de
pressão arterial nessas circunstâncias, e a síncope é
relativamente comum em atletas ou em indivíduos
praticantes ele exercício que inten-ompem brusca-
mente a atividade logo após uma série de exercí-
cios intensos , como uma corrida ele fundo. ou que
param para cobrar um lance livre durante uma par-
tida ele basquete. Originalme nte descrito por Gordon
em 1907,61 esse processo de hipotens~"\o pós-exercí-
~p =00 rm1-tJ cio foi investigado de maneira sistemática pela pri-
Após exercício meira vez na década de 1940, por LuLh:vig Eichna.
Ele realizou estudos com sole.lados logo após mar-
cha e exercícios de esteira, no Armored Medical
FIGURA 1.12. Durnntc o exe rcício , h,\ uma redi stribui -
lkse:irch Lahoratory em Fort Knox, reserva militar
ção marcant e do dé bito ca rdíaco ao 111úsc ulo csquclét ico
no L'St:1do de Ke ntucky .(,2 Suas principais obserua-
devido à vasodilatac,:ào 1rn: tabóli ca . Depoi s do cxl'.rcícin,
sem a bomba muscular para aumentar o retorno vcnosn , ~ú!s foram :
o conteúdo ca rdíaco pode cair dra sticamente devido a
uma redução do VDFVE e do VS , levando il hipntensüo e I. Pouco m:1is de SOºAi dos soldados apresentaram
síncope. hipotcns:10 ortostática pós-esforço.
 CAPÍTULO l FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO
2. Desses, um adicional de 50% (27% cio total)
desenvolveu síncope e foram incapazes ele per-
manecer em posição inclinada durante 5 minu-
tos .
3. A repetiçào ele testes em indivíduos suscetíveis
revelou síncope e hipotensão ortostática du-
rante um período médio ele 1 e 2 horas , res-
pectivamente - em um paciente a hipotensão
ortostática ainda perdurou por 12 horas após
uma caminhada de 58 km.
4. Manobras simples como movimento elas per-
nas foram suficientes para restaurar a pressão
arterial durante hipotensão aguda , demonstran-
do a importância da redistribuição periférica do
volume sangüíneo e da bomba muscular.
Estudos feitos por Holtzhausen e Noakes63 an-
tes e depois de uma ultramaratona de 80 km reve-
laram que 68% dos corredores apresentaram hipo-
tensão ortostática durante o tempo em que ficaram
parados em pé. Embora nenhum dos sujeitos ti-
vesse sofrido síncope , 23% apresentaram pressões
arteriais abaixo de 90 mmHg e sintomas de tontu-
ra e náusea. É interessante notar que a magnitude
da hipotensão ortostática pós-corrida não pode ser
relacionada ao volume de plasma perdido duran-
te a corrida , apesar de os corredores terem perdi-
do em média cerca ele 5% do peso corporal. As-
sim, embora a desidratação provavelmente tenha
contribuído para reduzir o conteúdo ventricular e
a hipotensão ortostática, parece plausível que ou-
tros fatores reguladores da distribuição elo débito
cardíaco, como a termorregulação , sejam mais
impo1tantes. Durante estresse grave causado pelo
calor, aproximadamente um terço do débito cardía-
co pode ser redirecionado à pele para facilitar o
esfriamento .M
REGU~AÇÃO DA FREQÜÊNCIA
CARDIACA
Em nívds baixos dc: e xercício , : 1 freqü ê ncia ctr-
díaca aumenta quase que exclusiv:11nenll' pL'la :ths-
tinência vagai , com poucos sin;ib dc: :tllll1L'nlos sis-
temáticos na atividadl' do sístl'll1:t lll'rvosu
simpático enquanto a intensidack do exl'rdcio n:'10
alcance ou ultrapasse o estado de equilíhrio m:íxi -
mo.65·66 Em contraste com a atividade do sistema
nervoso simpático e a regulaç,ào da resistência vas-
cular sistêmica, que é adaptada de acordo com o
17
./eedhacle de metaborreceptores musculares ,4:i o
comando central desempenha um papel essencial
no aumento da freqüência cardíaca durante o exer-
cício. Três (extensas) linhas de indícios apóiam
esse paradigma. Em primeiro lugar, a aceleração
cardíaca realmente precede o início da contração
muscular durante o exercício voluntário .42 ·67 Em
segundo, quando agentes bloqueadores neuromus-
culares como o curare são administrados para re-
duzir a força muscular e a estimulação metabólica ,
mas os sujeitos são instruídos a tentar manter a
força (aumento de esforço e comando central mas
Jeedback reduzido elo músculo em exercício), a
resposta ela freqüência cardíaca aumenta.4468 Ter-
ceiro , se em exercícios um manguito ele pressão
arterial for inflado até os níveis supra-sistólicos de
pico e o paciente interromper o exercício, pren-
dendo metabólitos e mantendo a estimulação do
metaborreceptor mas eliminando o comando cen-
tral e a estimulação mecanorreceptora, a freqüên-
cia cardíaca retorna imediatamente à linha básica,
enquanto a pressão arterial e a atividade do siste-
ma nervoso simpático permanecem elevadas. 69
O principal determinante da magnitude da res-
posta ele freqüência cardíaca e pressão arterial ao
exercício é a intensidade relativa- isto é , a fração
ela contração voluntária máxima para exercício es-
tático, ou a porcentagem de \/0 2 max para exercí-
cio dinâmico ,70 bem como a quantidade absoluta
ele massa muscular envolvida. 70 - 1 Por exemplo. con-
sidere dois indivíduos diferentes: um de 30 anos
de idade e um executivo sedentário de 50. Se os
dois fizerem jogging - o maratonista a 16 km/ h e
o executivo a 8krn/ h - e.levem estar correndo a
70% e.lo \/02 max e com urna freqüê ncia cardíaca
ele 150, ou 85% ela freqü ê ncia rn{1xima. Em con-
traste, se o executivo tentasse correr a 16 km/ h.
alcançaria facilmente sua freqü ê ncia cmlíaca rn:.í.-
xima ele 180 e 11{10 seria capaz de manter ess:1 taxa
de trabalho absoluta por mais do que alguns se-
gundos. D:1 mesma 111:meir:1, se o maratonista cor-
resse a 8 km/ h, seu l'sfot\'O percl'hido seria míni-
mo , L' :1 ux:1 de trabalho ficll'i:1 pouco acima da
crn1<.lic.::'10 dl' rl'pouso. Além clis:-;o, :-;e o executivo
rL·:1li1.:1ssl' trl'in:llllL'nlo de exercício por 6 meses
ele aument:1ri:1 seu Vu 2 max e :-;eria capaz ele cor-
rer em velocidades substancialmente mais altas ,
;tinda que sua freqüência cardíaca permanecesse
em 150, ou 7O°/t, do \/0 2 max. Um exemplo seme-
lhante poderia :-;er dado com o exercício estático.
Um fisirnlturisrn de 113,25 kg é capaz de levantar
 18 PARTE I FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO
um peso de 230 kg com uma contraç.1o voluntária
máxima (CVM) , enquanto o mesmo executivo con-
seguiria levantar apenas 69 kg. Entretanto, a 30%
do CVM (69 kg para o fisiculturista , 20 ,7 kg para o
executivo), a resposta de freqüência cardíaca e
pressão arterial seria essencialmente a mesma. O
treinamento com halteres reduziria o estresse
cardiovascular relativo em qualquer carga ele tra-
balho absoluta , ele modo semelhante ao treina-
mento de resistência mencionado anteriormente.
DEMANDA E SUPRIMENTO DE
OXIGÊNIO MIOCÁRDICO
A magnitude da resposta cardiovascular ao exer-
cício determinará a magnitude cio aumento do flu-
xo sangüíneo ao coração necessário para atender
suas exigências de oxigênio, independentemente
do nível absoluto de trabalho externo que está sen-
do realizado. A captação ele oxigênio miocárclico
(i10) , ou trabalho interno cio coração, dependerá
da extensão cio aumento cios fatores determinantes
elas exigências de oxigênio miocárdico durante o
exercício (Fig. 1.13). É importante ressaltar que é o
Á1o2 , e não o Vo 2 , que detennina para quanto deve
aumentar o fluxo sangüíneo miocárdico durante
o exercício.
Embora seja difícil obter medidas diretas do
ii1o 2, elas podem ser calculadas por meio do uso
de parâmetros clínicos simples durante os testes
DETERMINANTES DE DEMANDAS
DE OXIGÉNIO DO MIOCÁRDIO (Mo)
ESTRESSE DE PAREDE (PRESSÃO DO VE • VOLUME DO VE)
ESPESSURA DA PAREDE
FREQÜ ÊNCIA CARDIACA
CONTRATILIDADE
FIGURA 1.13. Principais deLerminantes de demandas
de oxigênio do miocárdio , incluindo Lensão da parede
logo antes do início da contração (pré-carga), logo após e
durame a contração (pós-carga), freqüência cardíaca (tra-
balho cronoLrópico) e contratilidade.
ele exercício rotineiros. A Figura 1.14 mostra a de-
rivação elo "produto pressão freqüência", que for-
nece uma boa estimativa elo ii10/ 2 e que influencia
bastante a contribuição ela freqüência cardíaca e
do trabalho cronotrópico, mas também incorpora
a contribuição significativa do trabalho inotrópico,
ele pressão e volume do coração.
Uma forma da equação de Fick, semelhante à
da captação sistémica ele oxigênio, ressalta que a
captação niiocárdica ele oxigênio (MJ2) é uma fun-
ção do fluxo sangüíneo miocárdico multiplicado
pela diferença do oxigênio arteriovenoso no ou-
tro lado do coração. Entretanto, o coração é úni-
co, no sentido em que extrai a maior parte do
oxigênio que recebe , mesmo em repouso. Assim,
a capacidade que ele tem de aumentar a utilização
cio oxigênio para atender a crescente demanda
energética deve ser atendida principalmente pelo
aumento do fluxo sangüíneo.
Normalmente , a corrente sangüínea coronaria-
na pode aumentar pelo menos cinco vezes pela
vasodilatação de pequenas arteríolas de resistên-
cia periférica, bem como pela vasodilatação das
artérias de grande conduto mediada pelo fluxo.
Esse processo é chamado de reserva do fluxo co-
ronariano, e é o principal fator fisiológico para
determinar se o exercício resultará em isquemia
miocárdica em pacientes com aterosclerose. Quan-
do a aterosclerose envolve os vasos epicárdicos,
tanto a função condutora como a responsividade
vascular podem ser prejudicadas. Um efeito de
PIP = FC m a x * PSS
I ni ax
FC * (Ôc * RPT)
.-L-,
FC * (FC *VS) * PT
PIP = FC 2 * VS ·~ RPT
FIGURA 1.14. Derivaçüo do prnduto do índice de pres-
sr1n (PIP) como índice do consumo miocárdico de oxigê-
nio durante exercício. FC == freqüência cardíaca; PSS ==
prcssí1o sangüínea sisLólica ; RPT == resistência periférica
tola! ; Qc == débito cardíaco . Assim, o PIP tende a favore-
cer o trabalho cronotrópico, mas também inclui compo-
nentes que reíletem tanto o trabalho da pressão como do
volume do coração.
 CAPÍTULO l
cascata começa a se tornar fisiologicamente im-
portante quando a área total ela seçào transversal
cio lúmen for reduzida em aproximadamente 75%
(> 50% cio diâmetro ela seção transversal) ?~ Além
disso, até mesmo níveis modestos ele aterosclero-
se podem prejudicar a vasodilatação normal elas
artérias coronarianas, levando à vasoconstrição e
não à vasodilatação durante o exercício, confor-
me mostra a Figura 1.15. 74
Finalmente, se a capacidade de aumentar o flu-
xo sangüíneo coronariano for insuficiente parasa-
tisfazer as demandas de oxigênio do miocárdio
em um dado nível de trabalho tanto sistêmico como
miocárdico , haverá isquemia. O ponto fraco da
interpretação de um teste clínico de exercício é
provavelmente o fato de ele usar um fenômeno
indireto e relativamente não específico para de-
tectar a presença de isquemia - alterações no seg-
mento ST do eletrocardiograma (ECG). 35 Tais alte-
rações dependem de um padrão diferencial de
repolarização entre o endocárdio e o epicárdio,
que resulta em alterações do segmento ST que
podem ser detectadas na superfície do coração.
Entretanto, é importante enfatizar que essas alte-
rações ocorrem num nível mais elevado e são pro-
porcionais ao desequilíbrio entre o M0 2 e o supri-
mento de 0 2 do miocárdio. 35 Uma isquemia mais
grave e intensa levará a alterações maiores no seg-
Angiograf icamente normal
120
E 100
Q)
5l gi
~ ~ 80
ou
-ao
2 o. 60
-Q) -o
<O
E Q)
:~ 0 40
Op
e
-ª 20
Repouso do exerclcio ACH
FIGURA 1.15. Mudança no diâmclro da arLéria cornrníria duranlc artcriognüia, nos mcsnws pacientes que apresentaram
segmentos que pareciam angiograficamcnlc normais (grálkn e.la esquerda) e segmentos co1nprometido_s por aterosclerose
(gráfico da direita). Nos segmenLos aparcnLcmcnlc normais, limlo o cxcrclcio como a infusão de aceulcolma (ACH, um
vasodilatador dependente de endotélio) resuharnm em vasodilatação; nos segmentos obviamente doentes, eles causaram
vasoconsLrição. Fonte: Ref. 74.
FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA. O CLÍNICO 19
mento ST do ECG .7 ' Assim , não há nenhuma "má-
gica" associa ela aos critérios clínicos padrões da
depressão ele 1 mm cio segmento ST É apenas
uma medida ele conveniência , inicialmente deter-
minada pelo fato de o impresso apresentar incre-
mentas de 1 mm e depender totalmente do ponto
no qual o teste de exercício é interrompido. Esse
ponto crítico também tem uma relevância clínica
direta.
Por exemplo, o conceito de análise bayesiana
do teste de tolerância de exercício, no qual a pro-
babilidade pré-teste de doença é um determinante
específico da probabilidade pós-teste (ver Capítu-
lo 4 para uma análise mais detalhada), é citado
com freqüência como uma limitação do teste de
exercício. Entretanto, essa moldura conceituai exi-
ge que um teste de exercício seja '·positivo·' ou
"negativo" com base em uma análise discreta do
ECG de exercício (positivo , depressão do ST > 1
mm; negativo, depressão do ST < 1 mm) . O fato
de que , além da análise em grupo de todos os
testes com desvios de segmento ST > 1 mm. tam-
bém são realizadas análises separadas de desvios
do segmento ST com aumentos de 0,5 mm, é fre-
qüentemente negligenciado na descrição original
da análise bayesiana do ECG76 de exercício.
Essa abordagem está reproduzida na Figura 1.16
e confirma a natureza contínua ela resposta do ECG
Segmentos doentes
100 -
E
o~ 80
(/)
~e
<O
Q)
ou
-o o 6o
e o.
-Q) -o
<O
E Q) 40
~~ o
Op
e
-ª 20
Repouso do exercício ACH
20 PARTE I FISIOLOG IA NO RMAL DO EXE RCÍCI O

durante o exercício. Nessa aná lise , a probabilid a-
de pós-teste de d oe nça na s artéri as coron aria nas
angiograficamente sig nifi ca ti vas será rad ica lme nte
difere nte se ho uve r uma d e pressão do seg me nto
ST e ntre 1,0 e 1,5 mm, co mpa rada a um a d e pres-
são do segme nto ST > 2,0 mm o u d esce nd e nte .
Mesmo pa ra uma probabilidade pré-teste baixa com
um res ultad o d e 20% a 30%, um teste co m um
segmento ST > 2,0 mm o u d esce nd e nte provave l-
me nte de monstra ri a lesões corona rian as > 50%. Na
verdade , há ma is d e 20 anos , a co nclusão fu nd a-
m e nta l dessa apresentação o ri g in a l el e anúlise
bayesiana fo i d e que "os termos 'p ositi vo ' e 'nega-
tivo' não e ra m a pro pri ados p a ra d escreve r a m a ior
parte d os res ultad os ci os testes ele estresse . Em vez
di sso , e la deve ri a se r inte rpre tad a e m termos de
um continuum ele risco baseado na cxtens:1o cb
de pressão cio seg me nto sT·.-<>
PERSPECTTVA PESSOAL: NA DIRl:'(,'ÀO l)f:' {!,\ /
USO RACIONAL DO TES7E Df:' 1:Xl:HCÍC!CJ ,\ >1
ADMINISTRAÇÃO DE PAC/1:N'fl::S COM !)CJ/:·,\ {.'.-1
ARTél?JAL COR ONARJANA
Na d écad a passada ho uve uma mu cl:tn r: 1 1101 :·1-
ve l na administ ração ele pac ie nLes co m c:1rd iop:1-
ti a co ronariana . A tera p ia mé d ica e :1 rev:1scul:tri-
zação p e rcutâ nea e ci rCi rgi c a també m melh o rar:1111
muito , incluindo a te rapia d e rccl u ~:ào :1grcssiv: ,
cios lipíd ios , a ng io pl as ti a e sten ts coro n:1ri:m os ,
a lé m ele n ovas estra tégias ele re clu ç:10 d e risco e
a um e nto ela eficúc ia ela cirurgia ele l~)'/XAss. Essa
revolução na acl minis tr:1ç;10 da d oe nça d eve-se , c m
p a rte , a a lte rações funcl :1ment:iis n:1 compn~c ns:1o
ela fis io1x u o logia e atualme nte :1 bi o logia da :llc-
roscle rose , que levou :1 :tlte ra çôes na le r:1p i:1 b:1sc-
aclas e m m eca n is m os .
Ao co ntr:í ri o elo traume nto , :is cstr:1tégi:1s para
avali;1 ç:1o d o pa cie nte n,1o tive ram o m es m o pro-
g resso da ciê nc ia b ásica e da te r:1pia . Uma cbs
r:1z(>es dessa cliscrcpâ nc i:1 é :1 pre fe rê nci:1 cb m:i iori:1
dos méd icos por um te ste que se j:1 pre lo e branco ,
co m rcs ult :1dos pos it ivos o u nega i ivos , e co nsc-
qCtcntcmc nt c um a doen ça qu e seja "prese n te " <>li
":1U SL' t1tc ". Em b ora essa es tratégi:1 p ossa se r Citil
p:1r:1 comlic./>cs visive lm e nt e d isc re tas , :1 :1ho rcl :1-
gc111 poc.lc ~c r rn :1is compl ictd a no célso d e d istC1r-
h io ~ C()I1lO :1 c:1rd io pat ia a te roscle rótica.
A lL·nd ê nc i:1 :'1 :111 (tl ise d isc rcla ele prohlcrnéls c lí-
n ico-.. SL' c.lcs1:1 c 1 na v:i lo rizac;ão ele termos co mo
se11sihilidr1de e e.,jJec !ficidade ra ra a in terpreta~ão
dL· lL·~t c ~ c:1rd iov:1sc ularcs .n-KO teste el e exercício
,·L·111 .-. L·nd () us: 1<.10 h(t ma is el e 70 anos para ava lia -
c:10 de p:1 c ie ntcs com ca rdi opa tia coro nariana .7'J
Torn()u -sc um dos tes tes ele d iag n ósti cos ma is us a-

ST em incli nação descenden te

1,0
------=--
2.0- ~
- --:-,.
-~ _'~ .... •· ;;; -
/"" . ;.,. - / . J:/
1

0,8

Õ'
-.;;;.
e.a.
0,8 -
l ·<::-7. ~ 1··
0,4 ·
, .. •
r
/. ( 1) <(~/~;; ,' <0,5nYn
/ : , / (0.21)

0,2-I/
'
I ~
.:::::- , , .,,,,.-
•' ( l = Índ ice de probabi li dade

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

p
L
FIGURA 16. Representação gráfi ca do teorema de Bayes demonstra nd o a re la ão entr .. .
teste (P, denvado de prognósticos clín icos) e a probal l d d d d _ ç e a probabil1dade de doença pre-
uma lesão de pelo menos 50% numa artéria coronár~1 a fe e oe nça pos-Leste l(P (D/0) , determinada pela presença de
J

a con onn e ang1ograf1a] e como ela - . íl .d 1

segmento ST de ampla magnitude durame O teste cl . . U e 111 uenc1a a pe a depressão cio
d . d e exerc1c10. m valor de 1 no índ· d b b ·J·d . .
epois o Leste, não há diferença entre a probabiliclad d cl _ . ice e pro a 1 1 ade 111d1ca que,
e e oe nça pre-LesLe e pos-Leste. Adaptad o da Ref. 76.
 CAPÍTULO l
F l SIOLociA Do. EXERctc10 PAR'\ o
· ·
..
CL1 N ICO 21
dos em medicina dínic3. - .\ ..
800 000 . . . ' conta ) l1izando mais de
. p1ocedirnentos por ano E . pode. se r ráp ida e catastrófica d · _
liz::icão do t . d . . . · ntr eta nto. a rea - •• • , _ • A , cau san o alteraçoes
= ,, - e~te _e exercic10 sem o auxílio de tes- rctp1das no chametro dos vasos ocl11sa~o va l
·111 f · · · seu a r e
tes ha::,eados em trnaoens tem 51 -·d - , ano do miocá rdio. Na verdacle , a 1na1.o n.a d os
literatun ~) A 1 •r _ • . 0
0
i eprovada pela eventos_ corona
A d. · · ª~ ~ ise cntica d o TrE (teste de tole-
• ,
_ rianos ocorre · em vasos• ,5 ,angu...meos
ranc1a e exercicio) envolYe ndo 14- d . que nao estao necessariamente este nosados.86,s,
de ?4 000 . t estt1 os e ffla1s Ass im, não deve causar surpresa a ineficácia do
- •· . pacientes que fizeram. tanto testes de
e xercic10 n1onitorados por ECG . teste ele exercício projetado para revelar isquemia
. como angiografia
na detecção de lesões que não sejam fisiologica-
coronan~na demonstrou que a sensibilidade rela-
mente significativas, mas que possam levar à rup-
tada Yanou de 23% a mais de 90%, dependendo
tu ra de p laca e à trombose. .
d~ população estudada , com uma sensibilidade mé-
dia _de 68% -s i _s2. A espec1·r·ici·dade fo1· levem.e nte su- Essa limitação também se faz presente em qua-
se todos os testes d iagnósticos disponíveis na me-
penor, c~m uma média de 77% .8i & Esse desempe-
d icina cardiovascu la r. O desempenho do teste de
nho relativamente fraco levou a lguns investigadores
exercício ten1 sido freqüentemente comparado à
a afirmarem que o teste de exercício é quase inútil angiografia co ronarian a como "padrão ouro" para
para a ad1ninistraçào de pacientes com coronario- dete rminar a p resença ou a ausência da doença . .
patia.80
Entretanto , a an giografia coronariana descreve ape-
Entretanto. para adotar essa abordagem, dois nas o lú m e n dos vasos sangüíneos coronarianos e
pru1.cípios devem ser aceitos : (a) o de q u e o teste n ão n os p e rmite uma con clusão precisa sobre a
de exercício seja positivo ou negativo e (b) o da p resen ça o u a ausência de aterosclerose, confor-
presença ou ausência da coronariopatia. Nas seções me m ostra a Figura 1 .18 .
anteriores , deve ter ficado evidente q u e, partin do Alé n1 disso, a m a io r parte dos artigos que ana-
de uma compreensão abrangente da fisio logia d o lisam o d ese mpe n ho do teste de exercício ba-
exercício , o primeiro princípio é in suste ntável, e seia -se e m inte rpre tações visua is do angiograma
as respostas de exercício são variáveis contínuas coro n a ria n o p a ra dete rminar a importân cia da le-
q u e descartam caracterizações discre tas e simples. são, uma técnica n o to ria m ente falha. Em p rimei-
A compreensão modern a d o dese n volv ime nto e ro lu gar, h á p o u ca variabilidade inter e intra-ob-
do progresso da cardiopatia coron a rian a ta mbé m serva d o r n a avaliação de estenoses coronarianas
fornece indícios de que a aterosclerose é u m pro- realizad a p e la inte rpre tação visu a l de angiogra-
cesso contínuo. m as.88 Adem a is, mesmo qua n do a porcentagem
d o di â m e tro fo r detenTlinada pela angiografia
q u a ntitativa , a correlação entre a gravidade da
NATUREZA CONTÍNUA DA DOENÇA ARTERIAL
este n ose d o a n giograma e a m agnitude de seus
efe itos sobre a limitação da reserva de fluxo co-
CORONARIANA
ro n a ria n o é fraca (Fig. 1.18) .89 Sobretu do em pa-
c ie ntes com d oen ça multiarterial. nem a porcen-
O processo de ate roscle rose com eça muito
tage m do d iâ m e tro da seção tra nsversal e nem. a
cedo . Estudos anterio res reali zad os com n7ortos
p o rce ntage m da á rea estenosada são eficazes para
na Guerra da Coré ia revelara m q u e um n~1111ero
d e tecta r reserva d e flu xo coron a ria no anormal.
su rpreendentemente a lto d e j~ve n s a m e ri can o~ e mbora O diâm etro lumin al mínimo poss;;\ ser mais
com idades entre 18 e 20 a n os ja a presentava1_n os , e l .'Jº T·lis
.· . , . . d e go rd u ra- e d e p lacas ftbro- co n I:·1av • , medidas~ oa t
recem ser mais ·p reci-1
9
pnmciros vcst1g1os · _ . , _ . ·l _, .• _ sas q u:1nclo a co ro n ,trio p atia é menos exte nsa .
, t ·•nsf<·)rma1·i'un e m lesoes <1 te 1osc e1o p o rqu e a p orcetage n.1 ele área este_nosad:1 : e flete
sas que se r.:.. · ' , . . . ..
. 1. .7 'thnnge n te d e v 1t1m tts d e tn a is precisame nte o diâ 1ne tro lum1nal rnmtrno. A
ticas .K:'., Uma ava iaçao ' e • , ' •• 1' .
. - ' i:: •tr dos 1 ]n idns co nfm nou l.SS,\ ( cs-
ac1dentes nos 1 ,s a · .. ., . _ prese nç,1 d e lesões e xc€: ntsicas, l~)n ga_s o u_ com~
0 p· ., 1 17Ks ,1n rese n ta rnos um i cs u
coberta,l-1 Na igu 1a . . , t· . .. , , . - )lcxas p o d e complica r :~inda 11:ais a _1: lª? º . e n -
- · l ·nt'··1
m.0 d a atua . 1 , , . ·p ret· 1ção sobre " n a tu 1cz,1 d ,1 p i o l . ~. . ·ogrf\liC'l e a 1mpo 1tctnC1a f1s10
' ... trc :i a p a re n c1a a ng1 ' • /.
g r essão d a coro n ari o p atia • . . \ó •ic 1 d e u n, a ksào (Tabe \~1 lA). . ,
~.Essa f.ig ura e• nl:"t·1za.... .
CJ\..te n ão ap e n as a :ite.1os-
_, , gUrn dos artigos in ais impo rtantes q u e a1udd
a a
,. -d.·. \e f <) 1· 111· 1 lenta e con t1n u.1, . c1· , .· J, d e entre resulta os
d orogr e li e - , exp licar a a pa re nte isp ,uK a . " ele ca rdiopa·-
cle ro se p o e .t . . . l , lesões que ca u -
desenvolv rme nto eu , -- d e testes d e ex ercício e a "presençt1
le v a n d o ao b. qu e su a progressa o
sam isque 1nia, mas tam . e m .
22 PARTE I FISIOLOGIA NORMAi. DO EXERCÍCIO

FASE 4

FASE 1 FASE 2 FASE 5

0 8
Síndromes agudas
Infarto do miocárdio
Angina instável
Morte súbita por isquemia
8
FASE 3 FASE 5

Sem sintomas
0 8

Angina de peito Processo oclusivo

agudo silencioso

FIGURA 1.17. Representação pictórica da interpretação atual sobre a progressão da aterosclerose , que começa em
idade precoce com depósito progressivo de placa aterosclerótica (fase 1) e fissura de placa intermitente (fase 2) , que não
são oclusivas mas levam a alterações mais rápidas no tamanho da placa . A angina de peito desenvolve-se quando o grau
de oclusão é suficiente para prejudicar o fluxo miocárdico (fase 3) ; síndromes coronarianas agudas desenvolvem-se
quando o vaso sangüíneo está realmente obstruído , o que pode ocorrer repentina e rapidamente, mesmo que a estenose
não seja grave (fase 4). Adaptado da Re f. 85 .

tia coronariana p ela angiografia foi publicado e m
1991 por Wilson et ai. , naCirculation. 92 Esses pes-
quisado res estudaram 40 pacientes com coronario-
patia vasc ular única , com ECG de repouso normal
e sem hipemofia de ventrículo esquerdo (HVE)
ou anteccxJente de infarto do miocárdio. Todos os
pacientes foram submetidos a testes progressivos
de exercícios na esteira com monitoramento ele
ECG e de arteriografia. Houve avalia~:ào de gravi -
dade da lesão tanto pela angiografia coronariana
quantitativa como pela an{tlise da reserva do fluxo
coronariano por meio do uso de um catcter
Doppler depois de injeção de pap,tverina intraco-
ronariana (aumento normal da velocidade do llu -
xo > 3,5 acima <le repouso). Conforme estudos
anteriores feitos por esse grupo, nenhuma avalia -
ção estática da gravidade da lesão (diâmetro per-
centual ou área percentual) consegue fazer um
prognóstico adequado ele pacientes com clepres-
são de segmento ST durante exercício ou reserva
ele fluxo coronariano . Entretanto , a grande maio-
ria cios pacie ntes sem depressão de segmento ST.
ou com uma depressão mínima durante exercício,
apresentou reserva de fluxo coronariano normal
(Fig. 1.19) indepe nde nteme nte da gravidade da
lesão. Isso confirma a capacidade que a circulação
coronariana te m ele aumentar o fluxo para com-
pensar os aume ntos e.lo ~,101 durante exercício . Em
contraste , :.1 maiori:1 e.los pacientes com depress,1o
anormal de segmento ST apresentou reserva de
fluxo :111ormal (Fig. 1.20). Além disso, 100% dos
p ,tcientes com rcduçúo grave de reserva de fluxo
( velocidac.le m:íxima/ vclocic.lade em repouso < 2,5)
apresentaram c.lepress:1o significativa de segmento
ST durante exercício (Fig. 1.21). Embora esse es-
tudo tenha envolvido uma população de pacien-
tes relativamente seleta, ele confirma que a de-
pressão cio segmento ST durante exercício está
 CAPÍTULO 1 FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 23

Análise angiográfica (diâmetro)

' " /'. - o
d•, " 25%
- 50%

Diâmetro mín . Diâmetro mín.

Diâmetro máx.
= 75% J, do = 88% J, do
= 50% J, do
normal mas normal mas
normal
50% J, do 75% J, do
diâmetro máx. diâmetro máx.
Análise histológica (diâmetro) em segmento
adjacente

75% J, diâm . 50% ..1, diâm. = 75% J, diâm . = 88% J, diâm. =

Normal Efeito de 50% J, diâm .
75% ..1, área 95% área da 75% ..1, área da 95% J, área da 98% J, da área da
Glagov
seção seção seção transversal seção transversal
" lúmen da seção
transversa l transversa l transversal (20% J, da área da (23% J, da área
normal "
(Área máxima) seção transversal) máxima da seção
transversal)

FIGURA 1.18. Demonstração da diferença entre a análise angiográfica de um lúmen coronariano e a análise patológica
do vaso sangüíneo inteiro. A análise angiográfica pode subestimar totalmente a carga aterosclerótica total devido ao
efeito de Glagov, que induz a remodelação vascular em estágios iniciais da aterosclerose. Além disso , a angiografia pode
ser dificultada pela exigência de comparar uma lesão a um vaso vizinho que pode ou não ser envolvido difusamente
com aterosclerose. Fontes: Refs. 89 , 90.

diretamente relacionada à reserva de fluxo coro-
nariano prejudicada , e que a reserva de fluxo co-
ronariano normal , independente da gravidade da
lesão, normalmente está associada à ausência ele
isquemia detectável pelo ECG ele superfície.
A importância clínica dessa análise é grande. Por
exemplo, há casos em que os pacientes apresen-
tam depressão substancial do segmento ST durante
exercício, mas lesões ele menos ele 70% cio diâme-
tro ele seção transversal pela angiografia. Em ge ral ,
o resultado cio teste de exercício destes pacientes
era considerado "um falso positivo" . Uma outra in-
terpretação poderia ser, entretanto, que o angiogra -
ma subestimou a importância fisiológica ela lesão
(particularmente comum com doença difusa) ou
que, durante o exercício, a disfunção endotelial pro-
vocou vasoconstrição coronariana em vez de vaso-
dilatação. Eu consideraria esses pacientes como ten-
do um cateterismo "falso negativo". Do mesmo
modo, alguns pacientes não apresentam evidência
de depressão do segmento ST durante o e xercício.
mas a angiografia revela este nose < 50%. Tradicio-
nalmente , o resultado do teste ele exercício destes
pacientes em geral tem sido considerado falso ne-
gativo. Uma outra alte rnativa seria tais pacientes
TABELA 1.4. PROBLEMAS COM A ANGIOGRAFIA
Pouca variabilidade inter e intra-observador (principal-
mente com lesões intermediárias de 30%-60%)
Lesücs excêntricas
Doença diíusa
Medição estática e em repouso
24 PARTE I FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO

9,8 9,8
0- o
,ro o
N U)
8,4 · r •-0,25 o DAE
ro ::, 8,4 ·
-=-ro o
o.
• Ramo diagonal
□ ACD, principal
e a, 7,2 ·
o 7,2. ■ ACD , ramo marginal
ro ~ o
·e: o o
ro u
§ ·o. 8,0 · 8,0 ·
'- Q)
8 "O o
o
ro
>
U) 4,8 · lf 4,8 ·
·....,
- "O
Q)
ro º8º □ o 8 ■
ro -o 3,8 · 3,8 · o
Q) · -

ro o
u
ºo ~ 8
• o o
■

E~ 2,4 · 2,4 ·
8 o §º o o ·cP
~ Q)
o
Q)
o.
'-
e 1,2 . 1,2. • ij i § ºº • o
::i: a,
0,0 _....__ _...__ __ 0,0 _.__......_ _....__....... ~ _ _.__ ___,
ACD DAE o 20 40 80 ao 10
Normal Doença arterial coronariana
(% de estenose diametral)

FIGURA 1.19. Reserva de vasodilatador medida a partir da hiperemia reativa (com um cateter Doppler numa artéria
coronariana) após infusão de papaverina . Uma razão entre velocidades de pico/repouso de 3 ,5 ou mais, refletindo o
aumento de pico na velocidade do fluxo sangüíneo comparado a um valor de controle, é considerada normal , confor-
me mostra o gráfico da esquerda. O gráfico da direita mostra que interpretações visuais comuns de um angiograma para
avaliação de doença arterial coronariana a partir da porcentagem de estenose diametral não prevêem adequadamente a
reserva de vasodilatador na circulação coronariana , um fator importante que determina se haverá ou não isquemia
durante o exercício . Fonte : Ref. 89.

apresentarem reserva de fluxo normal , com uma 7.

o
estimativa exagerada da gravidade anatômica da
o o
lesão (o que é especialmente comum na interpreta- o o
ção visual de angiogramas coronarianos). Eu consi- o
deraria essa situação como um falso positivo no
cateterismo. É possível também que o teste tenha
sido interrompido antes da hora adequada , numa
freqüência cardíaca ou taxa de trabalho fixa, ou- o
que simplesmente não houyesse isquemia nas ta-
xas de trabalho sistêmico e miocárdico alcançadas
no teste de exercício específico. 1 .

Em resumo , as Tabelas 1.5 e 1.6 apresentam

o .1.---------"------
uma lista das metas de um teste ele exercício que < 0.1 ~ 0.1

são ou não alcançáveis. Depressão do segmento ST (mV)

Por fim , em dias de experiências clínicas de larga
escala como padrão de avaliação do cuidado médi-
co, não se deve esquecer que a teoria estatística não
permite a aplicação de estatísticas baseadas na po-
pulação para casos individuais. Assim , a avaliação
cuidadosa de um paciente, com base em conheci-
mento fisiológico sólido, tanto da fisiologia do exer-
cício como da cardiopatia coronariana , continua sen-
do um instrumento essencial para o médico, que
deve administrar seus 11acientes individualmente.
FIGURA 1.20. Essa figura mostra que os pacientes com
depressão de segmento ST < 0,1 mV durant e um teste
de exe rcício quase sempre apresentam uma reserva de
fluxo coronariano normal , como indica a razàú de 3.5
entre as reservas ele fluxo de pico/re pouso (linha ponti-
lhada) . Em contraste , pacientes com depressão do seg-
mento ST ~ O, 1 rnV quase sempre apresentam rese rva
ele rluxo cnronariann anormal, inclcpcndcntementc da
anatomia cnronariana. Fonte: Rd. 92.
 CAPÍTULO 1 FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 25

TABELA 1.6. METAS DO TESTE DE EXERCÍCIO

~~
ro
E ro
= O teste de exercício não pode:
ro E
o
O)
o e
'6 ro Determinar a estrutura e a composição de uma placa
m.º
(.)
o--
(.)
aterosclerótica (isto é, carregada de lípides e propensa
~(.)

â> ID
- X
à ruptura versus placa rígida e resistente à ruptura por
UJ Q)
calcificação).

< 2,5 2,5-3,4 ~ 3,5

Identificar a presença de placas ateroscleróticas que se
Reserva de fluxo coronariano
romperão e causarão infarto do miocárdio .
(velocidade de pico/repouso)

FIGURA 1.21. Relação quantitativa entre a magnitude Prever a presença ou a ausência de isquemia em taxas
do dano na reserva de fluxo coronariano e a presença de de trabalho superiores às alcançadas no teste.
depressão ST de pelo menos 0,lmV num eletrocardio-
grama de exercício. Observe que praticamente 100% dos
pacientes com reserva de fluxo coronariano seriamente
comprometida demonstram depressão significativa do ST
durante exercício. Fonte: Ref. 92.

AGRADECIMENTOS
Gostaria de expressar meus agradecimentos a
George Brooks, PhD., Loren Bertocci, PhD. , Tony
Babb, PhD. ejeraniie Hinojosa, M.S. , pela leitura
cuidadosa deste capítulo e pelas valiosas sugestões.
TABELA 1.5 METAS DO TESTE DE EXERCÍCIO
O teste de exercício pode:
Determinar a capacidade funcional.
Avaliar as funções hemodinãmica e cardiovascular
globais durante atividade física .
Fornecer um cenário previsível e objetivo para a
avaliação de sintomas (dor no peito, dispnéia , fadiga)
de etiologia questionável.
Detectar a presença de isquemia miocárdica durante
aumento ele Mo 2 s uficiente para causar uma mudança
no segmento ST cio ECG .
Identificar um limiar ele taxas ele I rabalho sislêmicas e
miocárdicas além do qual pode ocorrer isquemia .
Fornecer informações clínicas importanles que podem
auxiliar na estimativa de prognóslico (principalmente
pela identificação de subgrupos ele pacientes de baixo
risco com cardiopatia isquêmica) .
REFERÊNCIAS
1. Hoppeler H, Weibel ER: Limits for oxygen and
substrate transport in mammals. J Exp Biol
201:1051-1064, 1998.
2. van Ingen Schenau GJ, Cavanagh PR: Power equa-
tions in endurance sports. J Biomech 23:865--881,
1990.
3. Baudinette RV: The energetics and cardiorespira-
tory correlates of mammalian terrestrial locomo-
tion. J Exp Biol 160:209-231 , 1991.
4. Mitchell JH, Blomqvist G: Maximal oxygen up-
take. N Eng/ J Med 284: 1O18-1022, 1971.
5. Snelf PG, Mitchell JH: The role of maximal oxy-
gen uptake in exercise performance. Clin Chest
Med 5:51--62 1984.
6. Lewis SF, Haller RG: Skeletal muscle disorders
and associated factors that limit exercise perform-
ance. Exerc Sport Sei Rev 17:67-113, 1989.
7. Saltin B: Hemodynamic adaptations to exercise.
Am J Cardiol 55:42D-47D, 1985.
8. Rowell LB: Human Circulation: Regulation
During Physical Stress. 1st ed. New York: Oxford
University Press; 1986.
9. Chomsky DB, Lang CC, Rayos GH, et ai:
Hemodynamic exercise testing: A valuable tool in
the selection of cardiac transplantation candidates.
Circulation 94:3176-3183, 1996.
10. Conconi F, Ferrari M, Ziglio PG, et al:
Determination of the anaerobic threshold by a
noninvasive field test in mnners. J App/ Physiol
52:869-873, 1982.
11. Conconi F, Grazzi G, Casoni I, et ai: The Conconi
test: Methodology after 12 years of application
[see comments]. Int J Sports Med 17:509-519,
1996.