PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN BP

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Kepatuhan pengisian
dalam rekam medis
pengisian pasien yang
kelengkapan lengkap
rekam media
pasien Jumlah
pasien dalam
1 bulan

2. kesalahan Jumlah
dalam pasien yang
peresepan resep obat
obat salah

Jumlah
pasien dalam
1 bulan
Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :

MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Terjadinya Pengambilan
kesalahan rekam medis
dalam pasien yang
pengambilan salah
status rekam
medis pasien Jumlah
pasien dalam
1 bulan

2. Kelengkapan Jumlah
dan pengisian
ketepatan rekam medis
pengisian yang lengkap
berkas rekam
medis Jumlah
pasien dalam
1 bulan
3 Kesalahan Jumlah
dalam penyimpanan
penyimpanan rekam medis
berkas rekam pasien yang
medis pasien salah
Jumlah
pasien dalam
1 bulan

Keterangan:
kelenkapan dan ketepatan pengisian berkas rekam medis :
kesalahan dalam penyimpanan status pasien :
kesalahan pengambilan status pasien :

MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

BULAN :

TANGGAL
NO. INDIKATOR MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
1. Setiap
tindakan Tindakan
yang disertai yang
informed dilengkapi
consent informed
consent

Jumlah
pasien dalam
1 bulan
Keterangan:
tindakan dengan informed consent :

MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KIA

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Melakukan Pasien ANC

Pelayanan dengan
ANC secara pelayanan
terpadu terpadu

Jumlah
pasien dalam
1 bulan

Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :
 MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Tindakan KB Pasien KB
MKJP oleh MKJP yang
tenaga dilakukan
terlatih oleh bidan
terlatih

Jumlah
pasien dalam
1 bulan

Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :
 MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010

PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN FARMASI

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Kesalahan Jumlah
dalam pasien yang
pemberian menerima
obat obat yang
salah

Jumlah
pasien dalam
1 bulan

2. Waktu Jumlah
tunggu waktu tunggu
peracikan ≤ di farmasi ≤15
15 menit menit

Jumlah
pasien dalam
1 bulan

Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :
 MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Tidak Jumlah
terjadinya pasien yang
kesalahan menerima diit
pemberian yang salah
diit pasien
Jumlah
pasien dalam
1 bulan

2. Pemberian Balita gizi

makanan buruk yang
tambahan mendapatkan
untuk balita PMT
gizi buruk
100 % Jumlah
pasien dalam
1 bulan
Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :

MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KLINIK SANITASI

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Tidak Jumlah
Terjadinya kunjungan
Kunjungan ulang kasus
ulang kasus yang sama
yang sama
Jumlah
pasien dalam
1 bulan

Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :

MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010

PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN TB

BULAN :
NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Tercapainya jumlah pasien

pemberian yang tercapai
OAT pada pemberian
pasien TB OAT nya

Jumlah
pasien dalam
1 bulan

2. Pencapaian Jumlah
angka pasien yang
kesembuhan sembuh dari
TB paru TB
sesuai
indikator Jumlah
nasional 85% pasien dalam
1 bulan

Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :
 MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010

PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABOR

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Ketersediaan Jumlah alat

alat dan atau bahan
bahan yang
dibutuhkan

Jumlah
seluruh alat
dan bahan

2. Kejadian Jumlah
tertukarnya pasien yang
spesimen tertukar
spesimennya

Jumlah
pasien dalam
1 bulan

3 Kecepatan Jumlah hasil

dan yang cepat
ketepatan dan tepat
hasil labor Jumlah
pasien dalam
1 bulan

Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :
 MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN UGD

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Kejadian Jumlah
infeksi pasca pasien yang
tindakan infeksi pasca
jahit tindakan jahit

Jumlah
pasien dalam
1 bulan
Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :

MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Ketepatan Jumlah
tindakan persalinan
sesuai sesuai
partograf partograf

Jumlah
pasien dalam
1 bulan

2. Kejadian Jumlah
kematian ibu kematian ibu
karena karena
bersalin bersalin

Jumlah
pasien dalam
 1 bulan

Keterangan:
kepatuhan dalam pengisian rekam medis pasien :
Kesalahan dalam peresepan obat :

MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Jl. Irigasi Pasar Baru Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota Padang Telp. (0751) 777457 E-Mail : Puskesmaspauh@yahoo.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN IMUNISASI

BULAN :

NO. INDIKATOR MUTU TANGGAL JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Vaksin tidak Vaksin yang

rusak rusak

Jumlah
vaksin dalam
1 bulan

2. Kejadian KIPI Jumlah

kejadian KIPI

Jumlah
pasien dalam
1 bulan
Keterangan:
vaksin tidak rusak :
kejadian KIPI :

MENGETAHUI ;

KOORDINATOR UKP PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

dr .FEBRINA
NIP.19740215200701 2 005 NIP.
KEPALA PUSKESMAS PAUH

dr.DESY SUSANTY
NIP. 19770608 200604 2 010