ZONA MUNICIPIO

EDUCATIVA
ESTADO
ESCOLAR
GUARICO BOLIVARIANO Nº 3

_____________________________________________________________________________
ESCUELA BASICA NACIONAL BOLIVARIANA “WILLIAN LARA”
PLANILLA DE INSCRIPCION DE SISTEMA DE GESTION ESCOLAR 2018-2019
REPRESENTANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: ________________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD: ___________________FECHA DE NACIMIENTO: __________________

ESTADO CIVIL:
SOLTERA(O) _______CASADA(O) ______ESTADO DE NACIMIENTO: _________

NACIONALIDAD:
VENEZOLANO____ EXTRANJERO____
ESTADO DE DOMICILIO: __________________MUNICIPIO DE DOMICILIO: ________________

TIPO DE VIA:
CALLE: _____AVENIDA:_____CARRETERA:_____VEREDA:_____CALLEJON:______

OTROS DATOS DEL REPRESENTANTE:

TELEFONO CELULAR: ____________TELFONO DE HABITACION: ____________ CORREO:
_____________PROFESION:______TELEFONO DE LA EMPRESA:______________________

IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________
CEDULA ESCOLAR: ___________________CEDULA DE IDENTIDAD: ____________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________

NACIONALIDAD: VENEZOLANO: ___EXTRANJERO:___

LATERALIDAD:
DERECHO: ___IZQUIERDO:____AMBIDIESTRO:___ESTATURA:____PESO:___
ESTADO DE NACIMENTO: __________________ESTADO DE DOMICILIO: ________________
MUNICIPIO DE DOMICILIO: _________________TIPO DE VIVIENDA: CALLE:
____AVENIDAD:____CARRETERA:____VEREDA:____CALLEJON:_____

TIPO DE VIVIENDA:
CASA: ____APARTAMENTO:____QUINTA:____RANCHO:____REFUGIO:____
UBICACIÓN DE LA VIVIENDA:
BARRIO: ____SECTOR:____ URBANIZACION: ____CASERIO:_____

CONDICION DE LA VIVIENDA:
ALQUILADA: ____ ANEXO: ____ARRIMADA:_____INVACION:____PRESTADA:____PROPIA
PAGANDOSE: _____PROPIA PAGADA: _____TERRENO:_____

CONDICION DE LA INFRAESTRUCTURA:
DETERIORADA: ____REGULADA:____BUENA:____EXCELENTA:____

OTROS DATOS DEL ESTUDIANTE: BECA: ____ CANAIMA: ____SERIAL CANAIMA: ___TELEFONO
MOVIL: __________________TELEFONO HABITACION: ___________________ CORREO
ELECTRONICO: _______________