Anamnesis

 Identificación:
Nombre completo del niño(a)…………………………………………………………..………………………………………..………………………………………………………
Fecha de nacimiento...………………….……….........................Edad…………………………........................................................
Nacionalidad...……………..…………...…………..………….………..………………...........................................................................
Dirección...……………..…………...…………..………….………………Comuna…………………………...……….………..…………………………………………………..
Establecimiento………………………………………….……………..…Curso………………………………………………………………………………………………………………
Número teléfono apoderado. _____________________________________________________________________________

 Antecedentes Familiares

- Antecedentes del Padre:

Nombre…….…………………………………….…………………………..Edad……………….………………………………………………………………………………………
Nivel de escolaridad……………………………………..……………………………………Ocupación……………………………………………………………………………

- Antecedentes de la Madre:
Nombre…….…………………………………….……………………..……Edad………………………….……………………..……………………………………………………
Nivel de escolaridad…………………………………..…………………………………Ocupación………………………………………………………………………………..
Número de Hijos………………………………………………………….Lugar que ocupa el niño(a)……………………………………………………………………….

Personas con quienes vive el niño(a)

Nombre Edad Parentesco Ocupación

Persona responsable del niño(a)……………………………..………………………………………………………………………….…

Algún familiar con antecedentes de enfermedades mentales o trastornos de la conducta ¿quién?

………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cómo es la relación del niño (a) con sus padres: ___________________________
Es hijo único: _______________________________________________________
Qué número de hijo es: _______________________________________________
Cómo es la relación del niño (a) con sus hermanos (as):_____________________
Cómo es la relación de los padres con los demás hijos: _____________________
Existen celos o rivalidad entre el niño (a) y sus hermanos (as):________________
Cuál es la razón: ____________________________________________________

¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? No Sí (especificar)

Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:
Neurología: Otro:

 Antecedentes escolares
Año inicio de escolaridad……………………………………………… Asistió a Jardín infantil……………..……………………………………………..
Edad de inicio de escolaridad……………………………………………………….….Curso……………………………..…………..…………………………..
Repitencia/s…………….………………………………………………………Edad…………………………………..………Curso…………………….………..…..
Motivo de repitencia……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….
Nº de colegios en que ha estudiado: Modalidad de enseñanza
Regular Especial Técnica :
Motivo de los cambios:

 Antecedentes Prenatales:
Edad de la madre, en el periodo de embarazo……………………………………………………………………………………….
Enfermedades de la madre durante el embarazo…………………………………………………….…….………….………………….…………………………
Medicamentos (cuáles)……………..……….…………………...……………………………………………………………………..………………………………………………
Caídas (mes)……………………………………..……………Síntomas de aborto (mes)…………………………………………………………………………………………
Estado Nutricional……………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
Estado Emocional………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Antecedentes perinatales (parto):
Tuvo asistencia médica durante el parto? SI - NO
Parto natural, normal o cesaría, fórceps, inducido ………………………………………………………………………………………………………………………….
Peso……………………………………….. Talla…………………………………………..APGAR……………………………………………………………………………………….
Problemas durante el parto (cuáles)………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Antecedentes postnatales (después del parto)
Tratamientos posteriores al parto…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Enfermedades importantes…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Operaciones-Hospitalizaciones (tiempo)……………………………………………………………………………………….………………………………………………
Ha sufrido:
Pérdida de conciencia…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Problemas de visión……………………………………..¿Cuál?...................................................................................................
Usa anteojos…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Problemas de audición…………………………………¿Cuál?................................................................................................

Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:
Desnutrición Sí No Traumatismos Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No

Fiebre alta Sí No Enfermedad Sí No Otra(s)

respiratoria
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalizaciones Sí No Especifique motivos y duración:

Se realizaron controles Sí No Vacunas Si No

periódicos de salud

 Desarrollo psicomotor coloque ¿a qué edad o mes?

Controló la cabeza…………………….…………...……………………….…………Se sentó sólo/a ………………..…………………………….
Se paró…………………………………………………………………………………………Caminó sin apoyo…………………………………………….
Controló esfínter diurno…………………………………….… Controló esfínter nocturno……………………………………………………
Se viste solo:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A qué edad avisó para orinar: __________________________________________
A qué edad avisó para defecar: ________________________________________
Qué métodos utilizó para avisar: _______________________________________
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfínteres (ir al baño): _____________________
De qué tipo: ________________________________________________________
Cuanto tiempo duraron esas dificultades: _________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia:

normal activo hiperactivo hipoactivo normal hipertónico hipotónico
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al Sí No Caídas Sí No Dominancia lateral Sí No
caminar frecuentes
En relación con su motricidad fina el niño (a) logra:
Garra Sí No Prensión Sí No Pinza Sí No
Ensarta Sí No Dibuja Sí No Escribe Sí No
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a)
Reacciona a voces o caras familiares Sí No Manipula y Explora objetos Sí No
Demanda objetos y compañía Sí No Comprende prohibiciones Sí No
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o Sí No Posee evidente descoordinación Si No
señala ojo-mano

Mano que utiliza más: ________________________________________________

Visión - Audición:
Se interesa por los estímulos visuales Sí No Se interesa por los estímulos auditivos Sí No
(colores, formas, movimientos, etc.) (ruidos, voces, música, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o Sí No Reacciona o reconoce voces o sonidos Sí No
llorosos familiares
Presenta dolores frecuentes de cabeza Sí No Gira la cabeza cuando se le llama o ante un Sí No
ruido fuerte
Se acerca o aleja demasiado los objetos a la Sí No Acerca los oídos a la TV, radio o fuente de Sí No
vista (frunce el ceño) sonido.
Sigue con la vista el desplazamiento de los Sí No En ocasiones se tapa o golpea los oídos Sí No
objetos o personas
Presenta movimientos oculares “anormales” Sí No Presenta frecuentes dolores de oídos Sí No
Manifiesta conductas “erróneas” (tropiezos, Sí No La pronunciación oral es adecuada Sí No
choques)
Presenta diagnóstico médico de miopía, Sí No Presenta diagnóstico médico de otitis Sí No
estrabismo, astigmatismo, u otro. crónica, hipoacusia u otra.

 Desarrollo del lenguaje coloque ¿a qué edad o mes?

A qué edad o mes Dijo primeras palabras……………………………………………………Dijo frases……………………………………………….……
Hablo espontáneamente…………………………………………………………………………………………….……….……………….
Comprendió instrucciones……………………………………………………………………………………………………………………
El niño (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Características del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o señas)/emite Sí No Emite/produce frases Sí No
sonidos
Vocaliza/realiza gestos o señas Sí No Relata experiencias Sí No
aisladas
Emite palabras/produce señas Sí No La emisión / pronunciación/ Sí No
producción es clara

Características del lenguaje comprensivo

Identifica objetos Sí No Sigue instrucciones simples Sí No
Identifica personas Sí No Sigue instrucciones complejas Sí

Comprende conceptos Sí No Sigue instrucciones grupales Sí No

abstractos

Responde en forma coherente Sí No Comprende relatos, noticias, Sí No

preguntas de la vida diaria cuentos cortos

Manifestó pérdida del lenguaje

oral (especifique edad y
motivos):

Ha necesitado evaluación:
-Psicológica……………………………………………… ¿Cuándo?..................................................................................
-Psicopedagógica…………………………………….. ¿Cuándo?..................................................................................
-Neurológica……………………………………………. ¿Cuándo?..................................................................................
-Psiquiátrica…………………………………………….. ¿Cuándo?.................................................................................
-Psicopedagógica……………………………………… ¿Cuándo?.................................................................................
¿Ha sido hospitalizado?____________________________ razón: _______________________________________________
¿Por cuanto tiempo?____________________________________________________________________________________
Accidente grave que haya sufrido________________________________________________________________________
Enfermedades que ha padecido___________________________________________________________________________

Desarrollo Social
Se relaciona espontáneamente con las Sí No Se relaciona en forma colaborativa Sí No
personas de su entorno natural.
Explica razones de sus Sí No Respeta normas sociales Sí No
comportamientos y actitudes
Participa en actividades grupales Sí No Respeta normas escolares Sí No
Opta por trabajo individual Sí No Muestra sentido del humor Sí No
Presenta lenguaje ecolálico Sí No Movimientos estereotipados Sí No
Exhibe dificultad para adaptarse a Sí No Pataletas frecuentes Sí No
situaciones nuevas

Ante los siguientes estímulos su reacción es:

Luces: Sonidos: Personas extrañas:
natural desmesurada natural desmesurada natural desmesurada

 Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al día Sí No Trastorno motor Sí No
Epilepsia Sí No Problema bronco-respiratorio Sí No
Problemas cardiacos Sí No Enfermedad infecto-contagiosa Sí No
Paraplejia Sí No Trastorno emocional Sí No
Pérdida auditiva Sí No Trastorno conductual Sí No
Pérdida visual Sí No Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentación: normal “malo/a” para comer “bueno/a” para comer Otro (especifique)
Peso (apreciación del informante): normal bajo peso obesidad
Sueño: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos Duerme: solo acompañado
sonambulismo despierta de buen humor (Especifique):
Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual)
alegre juguetón/bromista risueño(a) triste serio rebelde apático violento(a)
Otro:

 Situación actual
Dificultad de Sí No Dificultad para Sí No Conducta Sí No
aprendizaje participar disruptiva
Asiste Sí No Asiste con Sí No Apoyo Sí No Amigos (as) Sí No
regularmente agrado familiar
en tareas

 Actitud de la familia
¿Cómo evalúa el desempeño escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos)………………………………………………………………………………………………….

¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?

apoyo castigo indiferencia compasión tensión otra …………………………………………………………………

¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?

apoyo indiferencia otra ……………………………………………………………………………………………………………

Especifique el tipo de refuerzos o premios:

expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)………………...………………

¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ………………………………………...…………

¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye sólo madre/padre) baja (no incluye a ningún miembro)

¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?

Ambos Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad) Sólo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)